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TEMA 7.

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

NDICE DE CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Concepto de autismo y Asperger. 3. Desarrollo psicolgico del nio con autismo y Asperger. 4. Problemas logopdicos habituales. 5. Evaluacin logopdica. 6. Intervencin logopdica en autismo y Asperger. 7. Bibliografa especfica. 8. Enlaces.

Lectura complementaria: instrumentos habituales para la evaluacin (PDF)

IMPORTANTE: este tema incluye dos casos prcticos para practicar la evaluacin y planificacin del tratamiento logopdico. Puedes encontrarlos en la seccin de Casos prcticos del men principal.

1. INTRODUCCIN

El trmino autismo (autism en ingls) es muy conocido en la poblacin general para referirse al trastorno sufrido por muchos nios que parecen vivir en su propio mundo. Desde una perspectiva cientfica, fue utilizado por el Dr. Leo Kanner en 1943 para hacer referencia a un trastorno caracterizado por (a) un inicio temprano, (b) una afectacin profunda del funcionamiento, y (c) un desinters por el mundo externo. Por otro lado, el sndrome de Asperger fue descrito por el mdico suizo Hans Asperger en 1944, y consiste en otro tipo de trastorno generalizado del desarrollo que combina (a) caractersticas sociales y comportamentales similares a las del autismo, pero con (b) una ausencia de retraso mental en capacidades abstractas, y (c) una ausencia de retraso en el lenguaje a nivel estructural. Aunque ambos trastornos son problemas descritos y conocidos hace bastante tiempo, ha sido desde la dcada de 1990 cuando ha surgido un autntico inters por el estudio del autismo y el Asperger, de manera que en la actualidad se publican numerosos artculos y libros sobre los mismos, y se celebran distintas conferencias y ponencias cientficas. Igualmente, en el campo logopdico y educativo, los recursos de atencin a los nios con este tipo de problemas son numerosos; por ejemplo, en la Regin de Murcia existe un EOEP especfico para trastornos

generalizados del desarrollo, que atiende a la poblacin autista tanto a nivel de diagnstico como de recursos para el tratamiento. Sin embargo, un examen cuidadoso del estado de la cuestin revela que, en su mayor medida, el concepto de autismo y Asperger no est sujeto a una definicin precisa, sino que ms bien se mantienen importantes polmicas que afectaran incluso a cuestiones tan bsicas como: Una definicin comn e internacional de los trastornos. Una distincin respecto a trastornos similares. La ausencia de criterios diagnsticos claros. El desconocimiento exacto de una etiologa. La falta de estudios controlados sobre la efectividad de los tratamientos. Estas polmicas son las que provocan que bajo la etiqueta de nio autista o "nio con Asperger" caigan casos muy diversos, con dficits muy diferentes, y con multitud de problemas desde el punto de vista logopdico. Teniendo estas dificultades y limitaciones muy en cuenta, aqu trataremos de exponer el estado actual sobre ambos trastornos en lo que se refiere a su definicin, evaluacin y tratamiento, siguiendo para ello el marco conceptual que establecen tanto la American Psychological Association (APA) como la American Speech-Hearing Association (ASHA), que viene a ser el ms difundido a nivel internacional tanto a nivel clnico como de investigacin.

2. CONCEPTO DE AUTISMO Y ASPERGER En las clasificaciones internacionales de trastornos, tanto el autismo como el sndrome de Asperger se incluyen dentro de una categora denominada "trastornos generalizados del desarrollo" o TGD. Esta categora se utiliz por primera vez en los aos 80 para describir un conjunto de alteraciones del desarrollo con las siguientes caractersticas comunes: Dficits en mltiples reas de desarrollo y funcionamiento (social, lingstico, cognitivo, psicomotor, etctera). Dificultad en la interaccin social y la actividad imaginativa. Problemas en la comunicacin verbal y no verbal. Nmero limitado de actividades e intereses, que tienden a ser repetitivos. Tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 (que son las dos clasificaciones de trastornos ms importantes a nivel internacional, como vimos en el Tema 3) se distinguen los siguientes trastornos dentro de los TGD: Sndrome autista. Sndrome de Rett. Trastorno desintegrativo de la infancia. Sndrome de Asperger. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. De ellos, el autismo y el sndrome de Asperger son los ms relevantes por su mayor frecuencia y por haber recibido mayor atencin por parte de la comunidad cientfica, por lo que sern los que se examinen en mayor detalle en este tema. Tal y como ocurra con el TEL, a la hora de definir el sndrome autista y el sndrome de Asperger nos encontramos con el problema de que, en la actualidad, no hay ninguna base biolgica o fisiolgica clara que explique los dficits

presentes. Y de nuevo, la definicin se basa en la adopcin de criterios internacionales, lo que lgicamente abre la puerta a la polmica, las opiniones divergentes, etctera.

2.1. DEFINICIN DEL SNDROME AUTISTA Entre las caractersticas del sndrome autista destacan las siguientes: 1. La aparicin del trastorno es siempre temprana (antes de 30/36 meses). 2. Hay alteraciones y problemas en la relacin social del nio, que se manifiestan en cuestiones como: Alteraciones en conductas no verbales (contacto ocular, expresin facial, posturas corporales, gestos, etctera). Dificultades para desarrollar relaciones sociales con iguales o adultos. Ausencia de conductas destinadas a la comunicacin, como sealar o compartir objetos de inters. Ausencia o falta de reciprocidad emocional. 3. Son frecuentes los problemas cualitativos de la comunicacin. Por ejemplo: Ausencia de lenguaje oral, o retraso significativo en la adquisicin del mismo. Escasa capacidad para iniciar o mantener una conversacin. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje. Falta de imitacin y de juego social. 4. Los nios presentan patrones de conducta o actividad repetitivos y estereotipados: Preocupacin excesiva por un tema de inters o por partes de objetos. Seguimiento de rutinas y rituales inflexibles e ilgicos. Estereotipias motoras repetitivas y autoestimuladas. Comportamientos disruptivos (destinados a interrumpir aquello que no les resulta agradable o interesante). 5. En la mayor parte de los casos, los nios autistas son diagnosticados con retraso mental. Sin embargo, existe una polmica sobre si realmente tienen limitaciones intelectuales, o ms bien sus problemas de lenguaje y de interaccin les hacen puntuar mal en las pruebas de diagnstico. En general, se entiende que la categora de autismo es homognea y en las clasificaciones internacionales no se distinguen subtipos de autismo. No obstante, son muchos los autores que hablan de tipos especficos (por ejemplo, los autistas de alto funcionamiento) y que consideran que el trmino es muy amplio y que es necesario ser mucho ms especfico.

2.2. DEFINICIN DEL SNDROME DE ASPERGER Entre las principales caractersticas de los nios con sndrome de Asperger podemos destacar: 1. Falta de empata. 2. Alteraciones en la interaccin social, similares a las del autismo. 3. Pocas habilidades sociales.

4. Conversaciones repetitivas y pedantes, con dificultades a nivel pragmtico. 5. Pobre comunicacin no verbal (gestos, contacto ocular, etctera). 6. Fijacin en determinados temas y rituales compulsivos. 7. Movimientos torpes, poco coordinados y con posturas extraas 8. No hay deficiencias estructurales en el lenguaje. Formalmente es muy correcto, pero hay problemas en aspectos complejos y en la pragmtica: dobles sentidos, lenguaje pedante, formulaciones excesivamente complejas. 9. La inteligencia es normal para aspectos abstractos (inteligencia fra) e incluso muy brillante respecto a ciertas habilidades. Como vemos, el sndrome de Asperger comparte con el trastorno del espectro autista los dficits en interaccin social y los comportamientos extravagantes, pero se diferencia en los aspectos intelectuales y lingsticos.

2.3. SON TRASTORNOS DISTINTOS? En la actualidad, tampoco hay acuerdo sobre si el autismo y el Asperger constituyen trastornos independientes, o son un mismo problema expresado con dficits distintos. Por un lado, tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 aparecen por separado, recogiendo una postura que los entiende como alteraciones distintas. Pero por otro, la concepcin de los trastornos del espectro autista los sita como extremos de un mismo continuo. Pero por el otro, en la actualidad son numerosas las voces dentro de la comunidad cientfica que propugnan por considerar que el sndrome autista, el sndrome de Asperger, el sndrome de Rett, el sndrome desintegrativo infantil y el TGD no especificado son, en realidad, distintas manifestaciones dentro de un mismo continuo de alteraciones y dficits. Es decir, que en realidad son problemas equivalentes que se diferencian por los dficits concretos que los nios muestran. Por eso, se ha propuesto sustituir la categora de trastornos generalizados del desarrollo por el trmino de TEA o trastornos del espectro autista (autistic spectrum disorders en ingls) para hacer referencia a una misma dimensin clnica en la que se sitan los distintos trastornos, de manera que en la parte ms baja y ms grave del espectro se encontrara el autismo de bajo funcionamiento o autismo de Kanner, mientras que en la parte ms alta (y por lo tanto, menos grave) del espectro nos encontraramos con el sndrome de Asperger. Aunque no hay unanimidad al respecto, el concepto de TEA es bastante utilizado en la actualidad y parece que va a seguir siendo utilizando en el estudio del campo que nos ocupa, por lo que es necesario que los logopedas sepan a qu hace referencia.

3. DESARROLLO PSICOLGICO DEL NIO CON AUTISMO Y ASPERGER Teniendo en cuenta que tanto el sndrome autista como el Asperger forman parte de los "trastornos generalizados del desarrollo", es lgico suponer que el desarrollo de los nios con estos problemas est severamente afectado a la mayora de los niveles: motores, sociales, de inteligencia, lingsticos, etctera. Estos dficits son adems muy variables entre casos, por lo que es difcil encontrar a dos nios con autismo que tengan un desarrollo similar. Sin embargo, los estudios demuestran que la mayor afectacin del desarrollo incide, principalmente, sobre las siguientes reas: Comportamientos prerrequisitos para el aprendizaje: para poder aprender, los nios deben poseer unos comportamientos mnimos como son (a) habilidades comunicativas bsicas, (b) atencin, (c) imitacin verbal y (d) seguimiento de instrucciones. Los nios con autismo muestran dificultades con estos comportamientos prerrequisitos, por lo que sus aprendizajes posteriores se ven severamente limitados por la incapacidad de aprovecharlos. Comportamientos disruptivos: debido a los problemas que tienen para comunicarse con los dems y a la frustracin que eso produce, es frecuente que los nios con autismo y Asperger muestren comportamientos como tirar cosas, gritar, tirarse al suelo, autoagredirse, etctera. De esta manera consiguen acabar con situaciones que les resultan aversivas como interactuar con los dems, el colegio, aprender, etctera. Inteligencia: en muchas ocasiones, los nios con autismo puntan por debajo del nivel de retraso mental en pruebas de inteligencia, y como tal son diagnosticados con este tipo de problemas. No obstante, muchos autores plantean si realmente estos nios tienen este tipo de dficits, o si las pruebas que se emplean no son las ms adecuadas para medir inteligencia en sujetos con mltiples problemas a nivel conductual, de prerrequisitas, de atencin, etctera. Aspectos psicomotores: este rea de desarrollo puede verse afectada de dos maneras distintas. Primero, algunos nios con autismo muestran un retraso importante en su evolucin motora, con una torpeza general, lentitud de movimientos, etctera. Y segundo, otros nios pueden mostrar movimientos espasmdicos, tics faciales, excesiva movilidad, etctera. Comunicacin: si recuerdas la asignatura de Adquisicin y Desarrollo del Lenguaje, la comunicacin es algo que atrae poderosamente la atencin de los nios pequeos; si hablamos a un beb de pocos meses, es habitual que nos mire e intente efectuar algn tipo de intercambio con nosotros. Sin embargo, los casos de autismo y Asperger se caracterizan por una falta de inters en la comunicacin, as como por la ausencia de una intencionalidad en la misma. Lenguaje: relacionado con lo anterior, tanto del desarrollo como el uso del lenguaje es uno de los aspectos ms afectados en estos trastornos. En el siguiente punto del tema se describen los principales problemas a nivel logopdico. Teora de la mente y toma de perspectiva: una de las lneas de investigacin ms interesantes en la actualidad sobre los problemas evolutivos de los nios con autismo y Asperger es la relacionada con la denominada "Teora de la Mente". Esta capacidad es la que nos permite atribuir estados mentales (creencias, intenciones, deseos, pretensiones, etctera) tanto a nosotros mismos como a otros, entender que las personas tienen creencias, deseos e intenciones que son diferentes de los de uno mismo, y comprender que los estados mentales pueden influir en el comportamiento de los dems; los datos recogidos sealan que su desarrollo se encuentra severamente afectado en estos nios. Se ha propuesto que las

dificultades en adquirir una teora de la mente son un problema evolutivo que afecta severamente al nio, ya que le dificulta entender sus propios sentimientos, sensaciones, etctera, as como entender el efecto que provoca en los dems, dficits que constituyen algunas de las limitaciones ms habituales en estos problemas. Dificultades de aprendizaje: de manera general, los nios diagnosticados con TEA tienen problemas para el aprendizaje, necesitando mucho ms tiempo y correcciones que los nios de su grupo de edad que tienen un desarrollo normalizado. Afectividad y aspectos sociales: una de las caractersticas ms habituales en los casos de autismo y Asperger es el escaso inters por el contacto social, siendo nios que incluso con pocos meses no muestran juego con adultos ni una interaccin normalizada. Este retraimiento social suele ser severo y afecta el desarrollo de la afectividad y los comportamientos de socializacin. Rendimiento acadmico: por supuesto, los nios con TEA tienen un rendimiento acadmico muy pobre, necesitando una atencin especfica y muy especializada para avanzar en la adquisicin del currculum. De cualquier forma, debemos recordar aqu lo que expusimos al hablar de los problemas del desarrollo asociados a la sordera y al TEL: la idea de que el autismo conlleva determinados problemas evolutivos debe tomarse con mucha precaucin, ya que es plausible que dichos problemas no sean una consecuencia necesaria del trastorno, sino que estn causados y/o mediados por mltiples factores como la educacin, la familia, las relaciones sociales, la forma en que se interacta con los nios, etctera. As y repitiendo lo que se afirm en el tema anterior no hay que asumir la existencia de determinados problemas de desarrollo en nios con autismo y Asperger como algo inevitable, sino como una posibilidad que habr de explorarse en la evaluacin correspondiente.

4. PROBLEMAS LOGOPDICOS HABITUALES A continuacin aparece un listado de problemas a nivel logopdico que han sido descritos en este tipo de casos. Como se ha mencionado ms arriba, la variedad de los dficits en los casos diagnosticados como autismo o sndrome de Asperger es muy elevada, y como consecuencia, la variabilidad de los problemas logopdicos asociados tambin es muy importante. Esto va a provocar que dos nios que hayan recibido el mismo diagnstico puedan presentar alteraciones muy distintas en la comunicacin y el lenguaje. 4.1. DIFICULTADES LOGOPDICAS EN AUTISMO Nivel fonolgico y del habla Ausencia total de lenguaje expresivo sin causa explicable (mutismo). Emisiones sin sentido ni significado. Dificultades en la pronunciacin de fonemas. Alteraciones de la prosodia, el ritmo y la fluidez del habla. Dificultades para la discriminacin de fonemas. Nivel lxico-semntico Limitaciones en el vocabulario expresivo y receptivo. Dficits en el establecimiento de relaciones semnticas entre palabras del vocabulario.

Nivel morfo-sintctico Pobreza gramatical. Dificultades con todos los elementos morfosintcticos. Problemas para seguir rdenes sencillas. Dificultades para comprender enunciados. Nivel pragmtico Ausencia de comunicacin. Escasa atencin al lenguaje (incluso al nivel de sordera central). Ecolalias: repeticiones de palabras y frases sin sentido comunicativo. Dificultades para sealar o pedir con gestos. Falta de intencionalidad. Unidireccionalidad en las conversaciones. Alteraciones en el lenguaje no verbal. Dificultades en los usos del lenguaje (frases hechas, frmulas sociales, etctera). Problemas para comprender la intencin del lenguaje. Como puede verse, una caracterstica esencial del autismo es que adems de problemas de lenguaje a nivel estructural (pronunciacin, falta de construcciones adecuadas, etctera), el nivel pragmtico est muy afectado, generalmente por un escaso inters comunicativo y la presencia de emisiones no funcionales.

4.2. DIFICULTADES LOGOPDICAS EN ASPERGER Nivel fonolgico y del habla Alteraciones en la prosodia. Alteraciones en el tono de la voz. Dificultades para la discriminacin auditiva de fonemas. Nivel lxico-semntico Limitaciones en el vocabulario expresivo y receptivo. Invencin de palabras. Nivel morfo-sintctico Pobreza gramatical en los primeros aos de desarrollo del lenguaje, que se suele normalizar entre los 5-6 aos. Nivel pragmtico Escaso inters por el lenguaje de los dems. Unidireccionalidad en las conversaciones. Lenguaje pedante y con largas conversaciones. Problemas para comprender la intencin del lenguaje. Dficits en los usos del lenguaje (frases hechas, frmulas sociales, etctera). Dificultades en el lenguaje no verbal. Por tanto, a nivel logopdico los problemas tpicos del Asperger son muy distintos a los del sndrome autista. As, el lenguaje suele estar bien construido tanto a nivel fonolgico como morfo-sintctico, pero sin embargo las dificultades pragmticas van a provocar dificultades para utilizarlo de manera correcta, siendo habituales las largas conversaciones con lenguaje

pedante e incluso inventado que resultan unidireccionales y divagan sobre temas de inters sin importar demasiado la otra persona con la que se est conversando.

5. EVALUACIN LOGOPDICA Debido a que se trata de problemas que entra en la categora de trastornos generalizados del desarrollo, la evaluacin tanto del autismo como del Asperger es muy compleja y tiene que abarcar prcticamente todas las capacidades y habilidades relacionadas con el lenguaje y su adquisicin. 5.1. REAS DE EVALUACIN RECOMENDADAS En la mayora de trabajos sobre el tema se recomienda evaluar las siguientes reas: Estado general del nio Como siempre, una prctica necesaria en la evaluacin de las alteraciones logopdicas consiste en determinar el estado general del nio; es decir, conocer su grado de funcionamiento en general. De esta forma, podremos obtener una imagen amplia de sus capacidades y/o limitaciones, y evitaremos el error de centrarnos exclusivamente en el problema sin tener en consideracin las circunstancias del mismo. Por ejemplo, se puede recoger informacin sobre: el grado de desarrollo, la inteligencia, la existencia de posibles problemas neurolgicos, el nivel de funcionamiento diario, el rendimiento escolar/laboral, y el nivel de interaccin social. Caractersticas autistas En este punto se deben evaluar las caractersticas tpicas del autismo o del sndrome de Asperger, para lo que se pueden emplear instrumentos de evaluacin especficos del autismo. Nivel de competencia lingstica Por supuesto, el grueso de la evaluacin logopdica de un posible caso de autismo debe centrarse en el nivel de competencia lingstica que muestra el nio

5.2. INSTRUMENTOS HABITUALES PARA LA EVALUACIN En la lectura complementaria que acompaa a este tema, tienes un listado con algunos de los instrumentos de uso ms habitual en nuestro pas para evaluar los problemas lingsticos y de la comunicacin de casos de trastornos de espectro autista.

6. INTERVENCIN LOGOPDICA EN AUTISMO Y ASPERGER En cuanto a las tcnicas de intervencin logopdica que se han empleado con mayor asiduidad en estos problemas, se centran en ocho aspectos fundamentales: 1. 2. 3. 4. 5. Atencin a las familias. Adquisicin de requisitos bsicos para el lenguaje. Enseanza de sistemas alternativos de comunicacin. Nivel fonolgico del lenguaje. Nivel lxico-semntico del lenguaje.

6. 7. 8. 9.

Nivel morfosintctico del lenguaje. Nivel pragmtico del lenguaje. Enseanza de la lectoescritura. Atencin escolar.

Como siempre, la inclusin o no de estos aspectos en un programa de tratamiento depender de los problemas y dficits a nivel lingstico de cada caso (y que estarn relacionados con los dficits asociados al TEA o al sndrome de Asperger y que son establecidos en la evaluacin inicial).

6.1. ATENCIN A LAS FAMILIAS Considerando que la mayora de los casos de autismo tienen como protagonistas a nios de pocos aos, un aspecto que debera formar parte de todos los programas de intervencin logopdica es el trabajo sobre la familia y sobre sus necesidades, lo que generalmente incluye la informacin sobre el tema y las consecuencias que el problema puede tener en el futuro, el apoyo emocional y el soporte profesional, o el establecimiento de estrategias comunicativas eficaces para interactuar con el nio. As, al igual que en otros tipos de trastornos vistos anteriormente en la asignatura, el trabajo del logopeda con la familia suele concretarse en dos tipos de actuaciones habituales: Informacin a la familia en el momento del diagnstico y durante el tratamiento. Cuando se produce el diagnstico de autismo, es comn que las familias experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre y que muestren muchas dudas sobre el trastorno y sus futuras implicaciones, mxime teniendo en cuenta la imagen social sobre el problema. Por tanto, el logopeda deber proporcionar informacin apropiada sobre el trastorno y servir como punto de referencia. Adems, es importante que este trabajo de informacin se siga produciendo durante todo el periodo en que se est interviniendo sobre el lenguaje del nio. Entrenamiento de la familia como agente en la intervencin. Debido a que los nios con autismo muestran sus deficiencias comunicativas en todo momento, y a que la mayor parte del tiempo lo pasan con sus familias, una prctica recomendable sera la de (a) instruir a las familias a comunicarse de manera efectiva, e (b) instarles a emplear actividades lingsticas no estructuradas que permitan al nio practicar los comportamientos correctos. Estas actividades no podran considerarse como una intervencin propiamente dicha, sino que van a aprovechar las situaciones naturales que se vayan produciendo en el funcionamiento diario del nio.

6.2. ADQUISICIN DE REQUISITOS BSICOS PARA EL LENGUAJE Debido a las dificultades y dficits en numerosas reas de funcionamiento que suelen mostrar los nios con autismo, es habitual que en muchos casos (a) haya una falta de habilidades y comportamientos bsicos para el aprendizaje y la comunicacin, y (b) estn presentes muchos comportamientos que dificultan la interaccin con el nio, como rabietas, movimientos repetitivos, conductas autoestimuladas, etctera. Por ello, todos los tratamientos logopdicos deberan comenzar estableciendo una serie de bases previas para asegurar que el nio podr aprovechar la intervencin que se va a llevar a cabo y que sta podr ser efectiva. Entre estas bases destacan:

Existencia de conductas prerrequisitas para el aprendizaje Constituyen los comportamientos bsicos implicados en el aprendizaje; si bien la mayora de los nios los adquieren rpidamente, los dficits de los autistas pueden hacer que esto no se as, en cuyo caso debern ensearse explcitamente. Entre los requisitos bsicos ms importantes se encuentran: Habilidades comunicativas bsicas. Por ejemplo la atencin conjunta, la adaptacin a los turnos de una actividad interactiva, etctera. Si el nio tiene dficits a este nivel, es conveniente comenzar reforzando y atendiendo cualquier intento comunicativo, para progresivamente ir dando ms importancia a la comunicacin verbal apropiada. Atencin. A menudo se encuentran nios con autismo cuya atencin es casi inexistente. En esos casos es necesario realizar un trabajo previo para mejorarla. En un primer momento, el objetivo sera conseguir que el nio est en situacin apropiada para el aprendizaje, controlando sus propias reacciones (en este sentido, es frecuente que el logopeda tenga que controlar fsicamente al nio para que ste pueda centrarse en los estmulos presentados). A continuacin, se debe conseguir que el nio sea capaz de escuchar y atender a unas instrucciones mnimas, actuando de forma conjunta. Para ello se suelen utilizar tareas manipulativas (puzzles, construcciones, dibujos, etctera) que progresivamente se van haciendo ms complejas. Por ltimo, debe ensearse a que el nio controle cundo y cmo dejar la actividad que est realizando, en funcin de lo que los dems demanden de l; de nuevo, es comn recurrir a una interrupcin fsica que progresivamente se va retirando. Imitacin verbal. El objetivo sera poner la imitacin verbal bajo control; es decir, conseguir que el nio repita modelos verbales con la mayor exactitud posible, as como que aprenda a repetirlos espontneamente. Para ello, se utilizan tareas de repeticin de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para posteriormente ir pasando a elementos lingsticos de complejidad creciente. Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sera ayudar al nio a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario bsico que el nio comprenda y que sea significativo, pasando entonces a ensear al nio a responder a instrucciones que incorporen el vocabulario aprendido. Y paulatinamente, se irn aadiendo nuevas palabras y rdenes cada vez ms complejas. Control de conductas disruptivas Se definen como disruptivas todas aquellas conductas del nio que resultan socialmente inadecuadas y son incompatibles con las situaciones de aprendizaje. Por ejemplo levantarse de la mesa, romper el papel, pegar a otras personas, autolesionarse, tirar los materiales al suelo, etctera. Lgicamente, para que el nio con autismo pueda beneficiarse de las actividades de lenguaje es necesario que su nivel de comportamiento disruptivo sea bajo . Y para ello, son necesarias dos actuaciones complementarias: Reducir la frecuencia de las conductas inadecuadas (disruptivas). Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas (no disruptivas).

Es decir, que no slo es necesario indicar al nio lo que no tiene que hacer, sino tambin reforzarle cuando se comporte de manera adecuada (para as indicarle claramente lo que se espera de l). En la siguiente tabla aparecen algunas de las tcnicas de modificacin de conducta ms elementales, que pueden emplearse para el control de comportamientos disruptivos. TCNICAS BSICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA TCNICAS PARA REDUCIR COMPORTAMIENTOS: 1. Instaurar normas claras: es importante que el nio sepa cmo tiene que comportarse, y que estas normas sean claras y estn visibles todo el tiempo. 2. Interrupcin: consiste en la detencin fsica de la conducta disruptiva cuando se est produciendo. 3. Prevencin de respuesta: es la detencin de la conducta fsica cuando se detecte que va a producirse. 4. Tiempo fuera: implica que cuando el nio se comporta de manera disruptiva, se interrumpe la actividad que estuviera llevando a cabo y se le sita en un ambiente poco atractivo (el rincn de pensar, otra habitacin, etctera). 5. Atencin diferencial: consiste en proporcionar atencin e interaccin exclusivamente cuando no se producen comportamientos disruptivos, dejando de prestar atencin cuando stos aparecen 6. Costo de respuesta: es una tcnica en la que la aparicin de conductas disruptivas supone que el nio pierde una serie de privilegios o reforzadores (determinadas actividades, caramelos, etctera) 7. Castigo: implica aplicar estimulacin aversiva despus de un comportamiento disruptivo (cachete, decir no fuertemente, etctera). 8. Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar apropiadamente, etctera.

TCNICAS PARA INCREMENTAR COMPORTAMIENTOS 1. Alabanzas verbales: es importante decirle al nio lo que ha hecho bien. Se utilizan frmulas verbales como "Bien, [describir el comportamiento] es lo correcto". 2. Reforzar lo correcto: siempre debemos recordar que el nio tiene que ser reforzado cuando haga lo que se espera de l. 3. Acceso a reforzadores: cuando se comporte de manera no disruptiva, podr acceder a reforzadores como comida, juguetes, etctera. 4. Evitar lo molesto: consiste en situar al nio en un ambiente poco agradable del que slo va a salir cuando realice el comportamiento correcto. 5. Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar apropiadamente, etctera. 6. Premack: el principio de Premack consiste en que el nio podr realizar aquellas actividades que le gustan una vez que haya realizado otras menos agradables. Por ejemplo, podr jugar con su coche si ha terminado toda la tarea.

Control de conductas autoestimuladas Por ltimo, otro requisito bsico est relacionado con las conductas autoestimuladas, que son aquellos comportamientos que los nios repiten una y otra vez y parecen estar controladas por su propia actividad: balancearse, mover los brazos, etctera. Aunque el control de este tipo de conductas es complicado, un psiclogo americano llamado Brian Iwata llev a cabo un cuidadoso estudio en el que se determin la existencia de dos tipos de autoestimuladas: Autoestimuladas mantenidas socialmente: seran aquellas que perduran en el tiempo por la atencin que reciben los nios. Por ejemplo, en los casos en que los nios rompen el papel que se les pone delante y automticamente su profesor se pone a hablar con ellos, les razona, etctera. En estos casos, los tratamientos ms efectivos son la atencin diferencial, el tiempo fuera, la extincin y el eeforzamiento de conductas incompatibles. Autoestimuladas "puras": seran aquellas en las que la atencin social no es relevante, y estn mantenidas simplemente por aspectos propioceptivos o cinticos. Aqu, el hecho de prestar atencin o no es irrelevante, y las actuaciones deben dirigirse a disminuir la estimulacin que mantiene el problema, mediante la disminucin fsica de la estimulacin y el reforzamiento de conductas incompatibles.

6.3. ENSEANZA DE SCA En los ltimos aos, ha crecido la implementacin de sistemas alternativos de comunicacin como herramientas para facilitar la comunicacin de los nios autistas, destacando el empleo de sistemas basados en pictogramas (SPC, Bliss), sistemas gestuales (Comunicacion total de Schaeffer) o sistemas informticos porttiles. La lgica que sustenta la utilizacin de estos sistemas es que, ya que el nio autista tiene dificultades para comunicarse de manera normal con los dems, podra beneficiarse de sistemas que se encargan de suplementar la produccin del lenguaje. Sin embargo, son numerosos los autores que apuntan que el empleo de sistemas alternativos de comunicacin en casos de autismo resulta poco natural y tiene mayor sentido en casos en los que no existe otra solucin comunicativa, por ejemplo, en parlisis cerebral, donde se producen alteraciones motoras y morfolgicas de los rganos bucofonatorios. Por tanto, desde una perspectiva que busca maximizar la naturalidad y minimizar la intrusividad de la intervencin, tenemos que desaconsejar la utilizacin generalizada de sistemas alternativos de comunicacin en casos de autismo. No obstante, eso no significa que no haya algn caso muy especfico en el que el nio pueda beneficiarse de ellos, pero debe evitarse utilizar estos sistemas como una intervencin para todos los casos. E incluso en los casos de autismo en los que s sea recomendable implementar un sistema alternativo de comunicacin, ste debera considerarse no com una solucin permanente sino ms bien como una herramienta o ayuda temporal, que posteriormente ser sustituida por el habla oral natural. En palabras de Mac Monfort: Esto no significa que esos nios van a utilizar [los sistemas alternativos] durante varios aos y menos durante toda su vida. Es probable que para la mayora de ellos se trate slo de un empujn provisional.

6.4. NIVEL FONOLGICO DEL LENGUAJE Como se indic al exponer las caractersticas del autismo, algunas de las alteraciones ms frecuentes afectan a la produccin del lenguaje. A continuacin figuran las tcnicas habituales ordenadas en funcin de los problemas ms frecuentes a este nivel: Alteraciones articulatorias Son muy frecuentes las alteraciones a nivel articulatorio, que pueden trabajarse con ejercicios como: 1. Manipulacin directa de los rganos de la articulacin. 2. Aparatos de biofeedback. 3. Imitacin de fonemas y palabras. 4. Lectura de slabas, palabras, frases y textos. 5. Denominacin de tarjetas que contienen dibujos o acciones. 6. Lotos fonticos. 7. Bingos fonticos. 8. Juegos con fonemas. 9. Canciones populares y poesas. 10. Role-playing en el que se representan papeles apropiados. 11. Scripts. 12. Gua fsica de los rganos fonadores. 13. Empleo de modificadores de la articulacin (depresores, bolas, etctera). 14. Imitacin del logopeda. 15. Visualizadores de voz (Speech Viewer). Alteraciones prosdicas Tambin son comunes las alteraciones en tono de voz, acentos, pausas, etctera. Por ejemplo, se pueden emplear actividades como: 1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y luego ms largas. 2. Imitacin. 3. Realizar emisiones con distintas prosodias. 4. Ensear a la persona a escucharse. 5. Empleo de visualizadores de la voz. Dificultades en el habla y la voz En muchos casos el habla resulta lenta, irregular y entrecortada, con dificultades en el control de la intensidad. Para mejorarla, algunos ejercicios apropiados seran: 1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente ms largas. 2. Ensear a la persona a escucharse. 3. Imitacin. 4. Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes. 5. Empleo de modificadores de la voz. 6. Utilizacin de visualizadores de la voz. 7. Metrnomos. 8. Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etctera. 9. Entrenamiento en habla rtmica. 10. Modificacin del ritmo de la respiracin. 11. Discriminacin y enseanza de estructuras rtmicas sencillas. 12. Canciones infantiles.

Trabajo sobre las ecolalias Consisten en la repeticin de palabras o frases emitidas por el propio sujeto o por otras personas de forma mecnica y sin ninguna intencin comunicativa. El trabajo sobre estas emisiones suele implicar, por un lado, la interrupcin inmediata de las mismas cuando se produzcan, y por otro, la sustitucin por emisiones ms apropiadas. Para ello se pueden emplear las mismas tcnicas mencionadas anteriormente al hablar de la necesidad de reducir las conductas disruptivas: 1. Interrupcin. 2. Prevencin de respuesta. 3. Atencin diferencial. 4. Costo de respuesta. 5. Reforzamiento de conductas incompatibles. 6. Tiempo fuera.

6.5. NIVEL LXICO-SEMNTICO DEL LENGUAJE Los nios con autismo suelen tener un vocabulario muy pobre (tanto a nivel expresivo como comprensivo) y tambinpresentan limitaciones a nivel semntico, de ah que sea comn que el logopeda intervenga sobre estos aspectos centrndose en dos objetivos: Aumentar el vocabulario Tanto a nivel comprensivo como productivo. Para ello, algunos ejercicios apropiados podran ser: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Imaginar historias sobre temas generales y especficos. Imitacin. Juegos de semejanzas y diferencias. Juegos de sinnimos y antnimos. Tareas de evocacin. Sacar objetos de una bolsa y describirlos. Detectar errores cometidos al leer un cuento. Juego del veo-veo. Responder a rdenes. Sealar imgenes al decir su nombre. Evocar palabras que faltan en una serie. Reconocer el objeto que corresponde a una determinada descripcin.

Mejorar las relaciones lxicas entre palabras del vocabulario Adems de mejorar el vocabulario, es necesario trabajar sobre la construccin de relaciones temticas y jerrquicas, ms que sobre una simple acumulacin de palabras. Ejercicios adecuados podran ser los siguientes: 1. Preguntas sobre vocabulario (qu es, por qu, para qu) 2. Juegos de semejanzas y diferencias. 3. Analogas. 4. Preguntas directas (dime cosas que puede hacer un pjaro o un avin? qu animales pueden volar? dnde se puede encontrar pan?. 5. Elegir dos palabras al azar y tratar de relacionarlas. 6. Ejercicios de polisemia. 7. Inventar adivinanzas.

6.6. NIVEL MORFOSINTCTICO DEL LENGUAJE Es comn que el nivel sintctico se encuentre alterado y que el nivel gramatical sea bastante pobre, pudiendo incluso llegar a un habla tipo telegrfico. Algunos ejercicios para su mejora seran: Empleo de elementos sintcticos y gramaticales Se utilizan actividades como las que figuran a continuacin, en las que se trabajaran aquellos elementos con los que el nio presente problemas (plurales, pronombres, verbos, preposiciones, futuros, etctera). As, se suelen emplear actividades y ejercicios como los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas. Contar el contenido de una lmina con dibujos. Corregir errores u omisiones. Corregir las frases que un mueco dice. Ordenar palabras. Construir frases que contengan los elementos problemticos. Unir partes de enunciados. Crear historias imaginarias y cuentos. Canciones infantiles. Imitacin. Role-playing. Scripts.

Estructura de las oraciones Habr que tener en cuenta la edad del nio y la secuencia evolutiva de adquisicin del lenguaje, para disear ejercicios que permitan palabras solas a combinaciones de dos palabras de los tipos ms frecuentes (agente-accin, accin objeto, agente-objeto, etctera) y de ah a primeras frases. Estos ejercicios podran implicar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Imitacin. Ordenacin de historietas. Reconocer frases correctas. Completar oraciones. Corregir oraciones desordenadas. Descripcin de eventos. Invencin de historias. Role-playing. Scripts.

Comprensin de oraciones Para trabajar sobre este rea, se emplean ejercicios como: 1. Seguimiento de rdenes individuales. Por ejemplo, coge un lpiz, dame la goma, dibuja una casa o pinta un rbol de color rosa. 2. Seguimiento de rdenes complejas. Por ejemplo, coge un lpiz y da un salto, dame la goma que tiene dibujada una estrella, dibuja una casa que tenga el tejado verde o delante de la casa, pinta un rbol de color rosa pero que sea ms bajito que la casa. 3. Producir oraciones semejantes.

6.7. NIVEL PRAGMTICO DEL LENGUAJE Muchas veces existen problemas con los aspectos pragmticos del lenguaje, que resultan ms complicados, de manera que a las personas con autismo les cuesta entender las intenciones de los dems hablantes y expresar con propiedad. Por ejemplo se podran emplear actividades como las siguientes: Comunicacin general Una actuacin fundamental para los nios autistas consiste en favorecer su contacto con otras personas, buscando la realizacin de actividades sociales en las que tengan que relacionarse con otros nios (tanto autistas como con desarrollo normal). Entre las actividades ms habituales se encuentran: 1. Asistencia a asociaciones. 2. Talleres de tiempo libre. 3. Juegos y actividades deportivas. 4. Musicoterapia. 5. Terapias alternativas. 6. Sesiones de intervencin grupal. Desarrollo de la intencionalidad El objetivo sera facilitar que el nio inicie el intercambio lingstico y lo haga de manera consciente e intencional. Algunos ejercicios pertinentes seran: 1. Describir lo que se hace mientras se ejecuta alguna actividad. 2. Describir lminas de historias. 3. Canciones. 4. Dibujar y contar historias. 5. Completar dibujos inacabados e inventar historias con ellos. 6. Role-playing. 7. Utilizacin de scripts. 8. Historietas en las que falta informacin que el nio debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia Pablo se dej la ventana del cuarto abierta mientras dorma por la noche. Al da siguiente no pudo ir a clase y se hacen preguntas como Qu le pasa? Es invierno o verano? Qu dira su madre?. Desarrollo del discurso A travs de actividades como: 1. Contar experiencias personales. 2. Describir eventos que hayan ocurrido o estn ocurriendo. 3. Hablar de temas conocidos. 4. Contar historias que impliquen sentimientos. 5. Conversar por telfono imaginariamente con otras personas. 6. Juegos de semejanzas y diferencias. 7. Role-playing. 8. Utilizacin de scripts. 9. Historietas en las que falta informacin que el nio debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia Pablo se dej la ventana del cuarto abierta mientras dorma por la noche. Al da siguiente no pudo ir a clase y se hacen preguntas como Qu le pasa? Es invierno o verano? Qu dira su madre?. Gestualidad

En general, el autista utiliza la modalidad gestual del lenguaje de manera muy limitada, de forma que muchas veces ha de enserseles gestos sociales tan simples como la sonrisa o el abrazo, y con frecuencia el lenguaje hablado no vaya acompaado por gestos apropiados que complementen el mensaje. Para ello se emplean tareas como: 1. Prctica de distintos gestos. 2. Control de los gestos durante el habla. 3. Imitacin. 4. Imitacin guiada. 5. Role-playing. 6. Scripts. Comunicacin no-verbal Por ltimo, dentro del nivel pragmtico suelen existir dificultades a nivel de comunicacin noverbal, especialmente en lo referente a la postura y al contacto ocular. Para mejorar la comunicacin no-verbal, se pueden emplear actividades como: 1. Prctica de distintas expresividades. 2. Control de los gestos durante el habla. 3. Imitacin. 4. Imitacin guiada. 5. Role-playing. 6. Scripts.

6.8. ENSEANZA DE LA LECTOESCRITURA Al igual que ocurra en los casos de TEL, si el nio diagnostico con autismo alcanza la edad apropiada (6-7 aos, dependiendo del colegio), sigue en tratamiento para superar el retraso lingstico y dispone de las habilidades previas necesarias, sera apropiado que el logopeda trabaje con los profesores para disear un programa de enseanza de lectoescritura apropiado y ajustado a cada caso.

6.9. ATENCIN ESCOLAR Ya se ha mencionado en temas anteriores que la legislacin actual en Espaa permite diversas modalidades educativas para las personas con dificultades en el aprendizaje, y que generalmente se tiende a polticas de inclusin en centros ordinarios o centros ordinarios de integracin. El problema en relacin al autismo surge porque los estudios que han revisado la efectividad de las intervenciones muestran claramente que la escolarizacin en escuelas especiales resulta mucho ms beneficiosa que en centros ordinarios, lo que probablemente se explica atendiendo a las necesidades continuas que tienen los nios con autismo y que generalmente no se pueden ver satisfechas en el marco de una clase con muchos ms alumnos y un slo profesor. Lgicamente, la solucin a este problema debera pasar por el establecimiento de aulas o unidades que permitieran una respuesta educativa apropiada en los colegios ordinarios, pero hasta entonces la labor del logopeda en el contexto escolar deber dividirse entre la participacin en proyectos educativos pertenecientes a centros de educacin especial, y la perteneciente a centros ordinarios. En cualquier caso, en ambas situaciones el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele concretar en dos actuaciones principales:

Realizar adaptaciones del currculum educativo: comprenderan la modificacin de aspectos como los contenidos y objetivos, la metodologa, las actividades, el modo de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etctera. Contribuir a una adecuada formacin del profesorado: generalmente, este profesorado no cuenta con informacin especfica sobre este tipo de problemticas que estn basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para interactuar con los nios y dirigir sus aprendizajes. Entre dichas pautas, podemos sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la atencin a las familias.

7. BIBLIOGRAFA ESPECFICA Acosta, V.M. y Moreno, A.M. (1999). Dificultades del lenguaje en ambientes educativos. Barcelona: Masson. Gallego, J.L. (1999). Calidad en la intervencin logopdica. Estudio de casos. Mlaga: Aljibe. Lovaas, O.I. (1990). Enseanza de nios con trastornos del desarrollo. Barcelona: Martnez Roca. Lovaas, O.I. (1991). El nio autista. Madrid: Debate. Luciano, M.C (1997). Manual de Psicologa Clnica Infantil. Valencia: Promolibro. Moreno, J.M., Surez, A., Martnez, J.D. y Garca-Baamonde, M.E. (2004). Retrasos en la adquisicin y desarrollo del lenguaje. Estudio de casos. Madrid: EOS. Pea Casanova, J. (2006). Manual de logopedia. Barcelona: Masson Puyuelo, M. (2005). Casos clnicos en Logopedia (volumen 2). Barcelona: Masson.