Neuropsicologia de las praxias

F.A. Ignacio Wettling

Bases del movimiento

Motrices
Sensoriales

Cognitivos Sociales
Emocional

Movimiento
Manifestacin ltima de todos los procesos psicolgicos de un individuo (sin l no habra conducta). Control adaptativo del movimiento superior est formada por 2 componentes:
Contenido (Conocimiento del movimiento aprendido y habilidad para organizar dicho conocimiento en lo requerido en un contexto en particular) Tiempo (Habilidad para determinar cundo un movimiento o secuencia debe ser ejecutado)

A travs de estos componentes, se establecen 3 dimensiones de anlisis: ejecucin, tcticas y estrategia del movimiento (progresivamente ms globales).

Principios bsicos del movimiento:

1.- El movimiento normal no es aislado Los movimientos se realizan en series complejas = padrones 2. Un movimiento normal requiere:
controlar la fuerza, estabilizar el segmento controlar la distancia alcanzada

3. Requiere de una secuencia organizada de las contracciones musculares involucradas

Control adaptativo del movimiento:

Contenido
Conocimiento del movimiento aprendido Habilidad para organizar dicho conocimiento en el movimiento requerido en un contexto particular

Tiempo
Habilidad para determinar cuando un movimiento en general o una serie de movimientos debe ser ejecutado

Ejecucin Tcticas Estrategia del movimiento

Organizacin del movimiento

Movimientos reflejos y rtmicos son producidos por patrones estereotipados de contraccin muscular Movimientos dirigidos: orientados a una finalidad. Mejoran con la prctica como resultado de
Mecanismos de retroaccin Mecanismos de accin anticipadora

 Los movimientos voluntarios obedecen a principios psicofsicos

Poseen ciertas caractersticas invariables gobernadas por programas motores El tiempo de reaccin vara con la cantidad de informacin procesada Renuncian a la velocidad en beneficio de la precisin

Los Sistemas motores estn organizados jerrquicamente

Sistema Sensoriomotor
Organizado Jerarquicamente Segregacin funcional Vas descendentes paralelas Retroalimentacin sensorial Aprendizaje cambia la naturaleza y el lugar del control sensoriomotor

Bases neurofisiolgicas
C. Primaria C. Motora Suplementaria C. Premotora
Cerebelo

SNC
Ganglios basales

Sistema Vestibular

Medula Espinal
Vas aferentes y eferentes

SNP

Msculos y receptores

Corteza de Asociacin
C.A. Parietal Posterior:
Integra informacin de 3 sistemas sensoriales que intervienen en localizacin espacial del cuerpo y objetos externos Salidas a CAPFDL, CM2 y campo visual frontal, que controla movimientos oculares Lesion provoca apraxia (izq) y negligencia contralateral (der).

C.A. Prefrontal dorsolateral:

Recibe de CAPP y enva CM2, CM1 y campo visual frontal Decisin de comenzar una respuesta voluntaria (mas rapidas en responder)

Corteza Prefrontal
Representa nivel superior del control del movimiento voluntario. Integracin de representaciones del mundo externo (desde corteza posterior) y representaciones del estado interno (desde estructuras lmbicas). De ah surgen planes de largo plazo y estrategias de accin, as como la capacidad de revisin y modificacin a la luz de la retroalimentacin concerniente a las consecuencias de las conductas generadas.

Corteza Motora Secundaria

Reciben de C. Asociacion y envian gran parte CM1 Motora Suplementaria (mov. Autogenerados), Premotora (mov. Generados externamente), Areas motoras cinguladas. Anatomicamente: envian y reciben axones a CM1, Conexiones reciprocas, axones directos a circuitos motores del troncoencefalo. Funcionalmente: estimulacin electrica provoca movimientos complejos, responden antes y durante respuestas motoras voluntarias, movimientos unilaterales asociados frecuentemente a activacin de CM2 en ambos Hemisferios. Intervendran en planificacin y programacin de los movimientos. Estudios centrados en las diferencias.

CM2 (Area Premotora y Area Motora Suplementaria)

Interfase entre planes y estrategias y acciones especficas. Preparan al sistema motor para movimiento organizado y secuencias de movimiento. Lneas de evidencia (no existe claridad cmo: )

Perturbacin selectiva de secuencias de Movimiento tras lesiones de stas areas. Neuronas en AMS ms activas durante recuerdo y ejecucin de secuencias, que durante ejecucin de movimientos simples. Neuronas en APM ms activas en preparacin para movimiento direccionado, pero no durante el movimiento mismo.

Corteza Motora Primaria

Giro precentral Principal punto de convergencia y principal punto de partida de seales sensoriomotoras. Organizacin somatotpica: *Red neuronal en lugar de la mano Zonas controlaran grupos musculares Actividad neuronal relacionada con direccin del movimiento Lesiones alteran movimientos independientes de otras partes del cuerpo, astereognosia y reduce velocidad, precisin y y fuerza de los movimientos, pero no produce paralisis

Corteza Motora Primaria (CM1)

+ involucrada en movimiento que cualquier otra area cortical Importancia Sugerida por:
CM1 tiene umbral ms bajo para movimiento por estimulacin cortical Neuronas CM1 disparan antes y durante el movimiento Tasa de disparo de neuronas CM1 asociado a la fuerza de contracciones de msculos asociados.

Neuronas CM1 codifican direccin del movimiento, actividad de poblaciones neuronales (protege a los mecanismos de los ruidos del sistema)

Cerebelo y Ganglios Basales

Interaccionan con distintos niveles y coordinan y modulan su actividad Cerebelo contiene ms del 50% de las neuronas del encefalo
Recibe CM1 y 2, descendentes de nucleos del tronco y retroalimentacion somatosensorial y vestibular Corrige movimientos en curso Fundamental en aprendizaje motor. Intervendra tambien en aprendizaje cognitivo

Ganglios con estructura heterogenea de nucleos interconectados:

Modula salida motora a travs del tlamo a la corteza motora Intervendra en diversas funciones cognitivas (concordante con proyecciones a regiones corticales conocidas por sus funciones cognitivas)

Cerebelo
Regulador de aspectos tcticos del movimiento:
Compara salidas de APM, AMS y CM1, con el movimiento en curso, y en base a esto: Ajusta salida motora cortical y mecanismos motores perifricos.

Lesiones producen deficiencias en precisin y coordinacin del movimiento.

Ganglios Basales
Canalizan extensa actividad cortical hacia Corteza Prefrontal y otras reas corticales que estn ms involucradas en el movimiento. Importantes para el inicio y el mantenimiento del movimiento voluntario (Evidencia en Hipo o Acinesia en Enfermedad de Parkinson por Dao en Sustancia Nigra) Filtraran movimientos indeseados (evidencia en hipercinesia de Huntington y Balismo)

Vias motoras descendentes

Tractos Corticoespinal dorsolateral y Corticorubroespinal dorsolateral: decusan, respectivamente, luego de las piramides y luego de sinaptar en el nucleo rojo del mesencefalo. Controlaran musculatura distal de extremidades. Tracto Corticoespinal ventromedial y vias mediales del troncoencefalo: Descenso ipsilateral con ramificacin a interneuronas segmentarias y a red de estructuras del troncoencefalo, respectivamente. Con la ltima ineractuan el tectum (situacion espacial auditiva y visual), nucleo vestibular (equilibrio), formacion reticular (programas motores para relaizacion de movimientos complejos), y nucleos motores de los nervios craneales que controlan musculos de la cara. Son ms difusos

Programas sensoriomotores centrales

Pueden desarrollarse sin experiencia Practica puede originar programas motores centrales:
Agrupamiento de la respuesta Transferencia del control a niveles inferiores.

Estudios de imgenes y aprendizaje motor:

Confirman procesamiento paralelo y segregacin funcional, que vara entra conductas nuevas y ya practicadas

Apraxias
1870 Huglings-Jackson describi paciente con dificultad para realizar movimientos orales y torcicos ante rdenes verbales, pero poda hacerlo en la vida cotidiana. 1871 Seinthal acu trmino Apraxia para describir trastorno del movimiento no debido a deterioro motor o sensorial primario. Liepmann inici primer gran estudio de grupo dirigido en Neuropsicologa, para investigar sistemticamente la apraxia, intentando formular una base terica.
Caracteriz ms precisamente la apraxia como trastorno del movimiento propuesto no explicado por disfuncin Motora Primaria o deterioro del reconocimiento de objetos. Conceptualiz formulas del movimiento contenidas en el Hemisferio Izquierdo.

Apraxia
Acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecucin de un fin, involucrando diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepcin del programa de informacin sensorial, seguida de un plan general que influye las operaciones lgicas y finaliza con los programas de inervacin motora.

Apraxia Oral v/s Extremidades

Acciones especficas a partes del cuerpo es coherente con organizacin somatotpica del sistema. Primer paciente descrito por Huglings-Jackson. Apraxia oral ha sido documentada como deterioro altamente selectivo (dao oprculo central izquierdo e nsula). Apraxia de extremidades es ms frecuente, en particular las manos, sin comprometer boca o lengua. Independencia de movimientos de todo el cuerpo, ms axiales (Parietal izquierdo) Deterioro unilateral (mano no dominante se afecta con ms frecuencia.
Dao en el cuerpo calloso, que muestra importancia de conexin entre rea PreMotora Izquierda y Derecha.

Alteracin en
Errores temporales Secuenciacin Velocidad Ocurrencia Errores espaciales Amplitud Configuracin interna Uso de parte del cuerpo como objeto Errores de contenido Perseverativos Relacionados o asociados a otros No relacionados Otros Concretizacin Omisin de la respuesta Movimiento no reconocible

Configuracin Sin utensilio externa/orientacin Movimiento

Clasificacin de Liepmann

Apraxia

Comprensin de una accin

Realizacin de una accin

Modelos de apraxia
Apraxia ideacional

Apraxia ideomotora

Apraxia ideatoria

Apraxia ideomotora ?

Apraxia ideatoria

Secuenciacin

Reconocimiento

Apraxia conceptual

Procesos subyacentes comunes?

Apraxia Conceptual
Desempea bien una secuencia de movimientos que no corresponde a la situacin solicitada (usar martillo como sierra, por ej.) Perturbacin estara en conocimiento conceptual de la correspondencia objeto-movimiento, ms que en la programacin de secuencias. Modelo de Heilmann: Disociabilidad de Deterioro en la comprensin del movimiento, y en la ejecucin:
Observacin de frecuencia de deficiencias de ejecucin en lesiones frontales.

Engramas Visocinestsicos o Praxiconos.

Otras funciones Parietales relacionadas con el movimiento

Apraxia de Construccin:
Dibujar requiere procesamiento espacial. Dificultades en la interfase entre habilidades motoras y ejecutivas Lesiones de Lbulo Parietal en uno u otro hemisferio. mal uso en HD?: lo alterado es procesamiento espacial, no movimiento.

SUMMARY:
a= apraxia de disociacin; b=apraxia conceptual; c= apraxia ideomotora; d= apraxia cintica de extremidad; e = apraxia conduccin
b SMA Premotor Cortex c c Action-Tool Semantics a Motor Cortex Convexity Premotor Cortex d d d c Movement Formula a Lexical Semantics

Object Recognition Units

e V-5

Modelo standard de praxis de extremidades

Estimulo verbal Anlisis fonolgico Lexicon input fonolgico Estimulo visual objeto Anlisis visual Sistema descripcin estructural Sistema accin semntica Lexicon de output de acciones Mecanismo conversin visomotor Lexicon input accin Estimulo visual gesto

Buffer gestual

Roth y cols. (1991)

Respuesta

Alcances al modelo
Disociaciones Significado Reconocimiento/Realizacin Frente a orden/Imitacin

Vas semnticas/no semnticas

Modelo revisado de praxis de extremidades, en la cual representaciones del esquema corporal interactan con representaciones almacenadas de acciones aprendidas
Estimulo verbal Estimulo objeto visual Estimulo gesto visual

Conocimiento del movimiento caracterstico de herramientas

Transformaciones espacio motoras de codificacin retinotpica a codificacin intrnseca basada en el cuerpo

Porcin guardada de representacin gestual

Modelo dinmico del cuerpo codificado en coordenadas espaciales intrnsecas (esquema corporal)

Buxbaum y cols. (2000)

Respuesta

Neuronas espejo
rea F5 crtex premotor

Activacin al observar una accin

Discusin existencia input/output

Correlatos de lesin de apraxia: interhemisfrico

HI>HD Imitacin acciones cara (superior/inferior) Imitacin pantomima: Dificultad HD Verbal Dificultad HD HI: Demostrada por examinador HD: Rol en imitacin y reconocimiento de acciones no sig.

HI: Representacin acciones como conocimiento del sobre estructura del cuerpos humano HD: Anlisis visoespacial de gestos (importancia acciones nuevas)

Correlatos de lesin de apraxia: intrahemisfrico

Reconocimiento o realizacin de pantomimas Impedimentos en reconocimiento e imitacin de pantomima

Sulcus intraparietal Gyrus frontal medial

Imitacin de acciones

Imgenes funcionales y praxis

HI: Discriminacin perceptual de gestos no sig. excepto frente a posturas de dedos Parietal inferior izq.: Reconocimiento de acciones trans

Acciones representadas somatotpicamente

EEG: Actividad descendida en cortes frontal medial y parietal en pctes. con Apraxia ideomotora

Apraxia de Disociacin
Patrones de disociacin no son raros, ha sido postulado como una clase especfica de Apraxias. Sugiere que representacin cerebral para movimiento producido por entrada visual y tctil puede no estar confinada al H.I.,al contrario de los programas motores verbalmente activados.

Glosario
Apraxia bucofacial Apraxia conceptual Apraxia de la extremidad Apraxia cintica del miembro Apraxia ptica Apraxia orofacial Apraxia del habla Apraxia tctil Apraxia de modalidad especfica

Evaluacin