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Consecuencias clnicas a corto, medio y largo plazo, de fumigaciones o insecticidas en lugares de trabajo Carme Valls- Llobet

Directora del programa Mujer, salud y Calidad de Vida del CAPS

Antecedentes del problema. Existen en la literatura numerosos antecedentes de intoxicaciones agudas, por organofosforados y organoclorados, en lugares de trabajo, sobre todo entre trabajadores de la agricultura que han sido sometidos por accidente o por mala manipulacin de estos insecticidas a una afectacin masiva inhaladora o por contacto a travs de la piel en su lugar de trabajo. Estas intoxicaciones masivas, han dado lugar a una afectacin del sistema nervioso central con alteraciones perifricas polineuropatas y procesos de degeneracin y de desmielinizacin de los troncos perifricos y tambin problemas respiratorios a corto, medio y largo plazo. En algunos antecedentes de la literatura tambin hemos encontrado (Ilina), que se haba descrito entre trabajadoras de la agricultura, que trabajaban con organofosforados, alteraciones en el ciclo menstrual y la presencia ms aumentada de fibromas, miomas y metrorragias, adems de un incremento en la incidencia de abortos espontneos y cncer de mama. En animales de experimentacin, que haban sido sometidos al contacto con organofosforado paroxon, tambin se haba descrito alteraciones crnicas en el sistema nervioso central hipotalmico, con un exceso de parasimpticotonia y un incremento crnico de la hormona de crecimiento y no de otros parmetros del sistema endocrinolgico hipofisario. El problema detectado en Catalunya En agosto de 1994, al menos 19 trabajadoras y trabajadores del Servicio de Microbiologa del Hospital del Valle Hebrn resultaron intoxicados en su lugar de trabajo por insecticidas ambientales, piretroides y organofosforados. Despus de un largo periodo de tiempo que dur aproximadamente un ao y medio, en que las personas afectadas no se les reconoci la intoxicacin por parte de los servicios mdicos de la empresa y otros servicios clnicos, ocho afectadas pidieron ayuda a travs de CCOO, al Centro de Programas y Anlisis Sanitarios, CAPS, que constituy un grupo de trabajo formado por epidemilogos, higienistas y mdicos clnicos, que realizaran un anlisis de estas pacientes y un informe que se concluy en diciembre del 96, a la vez que gestion el tratamiento mdico, neurolgico, psicolgico y endocrinolgico, de las personas afectadas.

La exposicin intensa y repetida es el primer factor de riesgo Las caractersticas de este primer accidente, fueron determinantes tambin en la afectacin clnica posterior, por lo que pasamos a describirlos brevemente. El accidente ocurri en verano del 94, aparecieron hormigas en un laboratorio de microbiologa, y se hizo una primera fumigacin el 8 de Agosto y en este caso las afectadas no tuvieron ningn problema, pero al volver a presentarse la plaga de hormigas, el 22 de Agosto del 94, se realiz otra fumigacin solo en los lugares donde persistan las hormigas. Al da siguiente, el 23 de Agosto, el ambiente al iniciar el trabajo era totalmente irrespirable y cuando las trabajadoras entraron en el lugar de trabajo se empezaron a sentir mal con sensaciones locales de irritacin de ojos, nariz y garganta, as como una tos irritativa de la que no pudieron mejorar ni saliendo de la habitacin. Dado que las caractersticas del edificio, edificio cerrado, las ventanas estaban cerradas y no se podan abrir, sino era con un permiso y tcnica especial. Las trabajadoras tuvieron que trabajar durante una semana con este ambiente irrespirable y sin poder ventilar por lo que acudieron varias veces a los servicios de medicina preventiva, que neg la posibilidad de que los productos fueran txicos y que por lo tanto no acept las quejas de las pacientes, alegando que eran personas hipersensibles o muy nerviosas. A partir de la semana de trabajar en este ambiente, tambin observaron las pacientes una sensacin de hormigueo en labios, extremidades inferiores y superiores, con parestesias y sensacin de acorchamiento de la punta de los dedos de manos y pies. Aunque las trabajadoras fueron cambiadas de habitacin y el utillaje fue trasladado tambin a otra dependencia del mismo centro, se realiz una limpieza a fondo con una mquina de vapor, con vapor caliente, que increment la sintomatologa de las trabajadoras que trabajaban en otras habitaciones en el piso superior e inferior. Posteriormente se comprob que el organofosforado Diazinon se haba aplicado incluido dentro de microbolitas de cera, que con el calor de la mquina, aument la diseminacin del txico por medio del sistema de aire acondicionado. Aunque CCOO que detect el problema hizo una gran divulgacin del tema y se consigui un acuerdo parlamentario que instaba el gobierno a hacer una normativa y obligar a cumplirla para evitar la aplicacin de productos txicos en los lugares de trabajo en presencia de personas usuarias o trabajadores. Las exposiciones se repiten A partir del estudio de esta primera exposicin se ha constatado un incremento de casos en Catalua. En estos momentos unos 184 que han sido expuestos a insecticidas ambientales en el lugar de trabajo, sin que se respetaran los plazos de 48 horas que marca la normativa de aplicacin. En dependencias de la Generalitat de Catalunya, del Departamento de Enseanza, Justicia, Sanidad y Trabajo, se han producido ms de 50 casos de afectacin grave y moderadamente grave, pero tambin se han constatado casos por aplicacin de insecticidas en oficinas privadas, hoteles, universidades, supermercados y servicios de atencin geritrica. Las personas ms afectadas aparte del grupo inicial, que fue reexpuesto durante varios das, y el de ms trabajadoras de un centro de formacin de enseanza, que convivieron con aplicaciones peridicas de insecticidas durante ms de cuatro aos, han sido las empleadas de limpieza, debido a que al aplicar productos de limpieza, sobre el suelo y los rincones en que se acumula el insecticida han provocado muchos ms problemas de salud, con alteraciones respiratorias, asma, y destruccin del parnquima pulmonar

(bullas y/o bronquisectarias), y graves problemas de afectacin fsica, neurolgica y mental. La divulgacin de la sintomatologa nos ha permitido detectar al cierre de este artculo la afectacin de diez trabajadoras de limpieza de un centro geritrico de Huesca, que durante aos han aplicado habitualmente organofosforados como si de un aerosol de limpieza se tratara, sin ningn tipo de proteccin. Este hecho nos confirma que es probable que estos casos no se estn diagnosticando correctamente por la falta de antecedentes, y porque la clnica puede parecer inicialmente no clara, e insidiosa y porque las personas afectadas son habitualmente del sexo femenino. Por ello hemos hecho un esfuerzo para clasificar la clnica en sndromes fisiopatolgicos que han permitido una mejor orientacin de las exploraciones analticas. Los sndromes clnicos por afectacin por insecticidas ambientales El grupo seguido clnicamente de manera integral hasta el mes de julio de 1999, s de unas 53 personas afectadas que presentan una sintomatologa y alteraciones analticas que se pueden agrupar en seis grandes sndromes:

1. 2. 3. 4. 5.

SNDROME RESPIRATORIO de vas altas y bajas SNDROME NEUROPSICOLGICA SNDROME HIPERESTROGNICO con alteraciones del ciclo menstrual SNDROME DE ESTIMULACIN DE LA AUTOIMMUNIDAD SNDROME PARASIMPATICOTONA HIPOTALMICA, hipersecrecin de la hormona del crecimiento 6. SNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD QUMICA En estos cuadros se puede observar una sntesis de la sintomatologa y de las exploraciones propuestas:

SNDROME RESPIRATORIO de vas altas y bajas


Tomando al 40% de afectadas de forma constante y 75% cuando entran en contacto con productos organoclorados oplaguicidas o aerosoles SNTOMAS Tos irritativa Dolor al tragar Disnea (sibilantes) Irritacin mucosa bucal i lengua Irritacin mucosa farngea y nasal Mucosidad nasal, farngea y bronquial Lagrimeo Hiperosmia EXPLORACIONES Faringe roja Hiperactividad bronquial Test metacolina +

Tratamiento: Evitar reexposiciones y anticolinrgicos

SNDROME NEUROPSICOLGICO
SNTOMAS Prdida de memoria Confusin Cefalea frontal Reflejos disminuidos Parestesias en extremidades Prdida de fuerza Astenia EXPLORACIONES Potenciales evocados cognitivos y visuales enlentecidos EEG con irritabilidad Sndrome neuropsicolgico frontal Flico B12 sricos

Tratamiento: Evitar reexposiciones. Simpaticotnicos. Apoyo psicolgico. Rehabilitacin

SNDROME POR EXCESO DE ESTRGENOS CONALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL


SNTOMAS Ciclos menstruale ms cortos Metrorragias Cogulos Incremento sndrome premenstrual Incremento fibromiomas uterinos Increment mastopatia fibroqustica Impotencia masculina EXPLORACIONES Dficit fase lutenica en curva temperatura basal 17Beta estradiol augmentado Progesterona disminuida Anemia y ferropenia

Tratamiento: Evitar reexposiciones. Progesterona natural. Piridoxina (B6)

SNDROME de ESTIMULACIN DE LA AUTOINMUNIDAD


SNTOMAS EXPLORACIONES

Aparicin o incremento de anticuerpos antinuclears (ANA) Colagenosis Aparicin o incremento de anticuerpos antitiroidals Hipo o Hipertiroidisme TSH Anticuerpos anticitomegalovirus +++ Anticuerpos anti Epstein-Barr Tratamiento: De los cuadros clnicos.Vitamina D como moduladora de autoinmunidad

SNDROME DE AFECTACIN HIPOTALMICA

Hipersecrecin De hormona de crecimiento GH (sin incremento de IGF1)(Parasimpaticotonia) Resonancia magntica: Aumento de la medida de la hipfisis Desmielinizacin sustancia blanca

Tractament: Simpaticotnics (B1) Bromoergocriptina

SNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD QUMICA


No pueden utilizar sprays ni aerosols No pueden ir a cines o espectculos pblicos No pueden estar en las reas de los supermercados de productos de limpieza Disnea al circular por calles con mucho trnsito de vehculos

Como podemos deducir y a parte de los sntomas respiratorios iniciales producidos por una irritacin local en ojos, nariz y garganta por la misma toxicidad directa del producto, la fisiopatologa de la sintomatologa se basa en la neurotoxicidad directa y a largo plazo de los organofosforados (Braun, Jamal, Edrobichou, Rodrguez-Ferrer) que al inhibir el enzima acetilcolinesterasa en las terminales y conexiones nerviosas, determina una hiperestimulacin duradera de la transmisin nerviosa parasimptica (colinrgica, central y perifrica). Por ello en primer lugar aparecer la sintomatologa local por exceso de parasimpticotoma, nuseas, vmitos, lagrimeo, salivacin, congestin nasal, edema farngeo y bronquial, tos disnea, fatiga, sensacin de debilidad y confusin mental. Despus de los sntomas respiratorios y neurolgicos, y dado que los organofosforados (que muchas veces se aplican con organoclorados, o en frmulas mixtas) efercen un efecto xenoestrognico, incrementan los sntomas hiperestrognicos (metrorragias, miomas, alteraciones del ciclo menstrual) y tambin un incremento de los sntomas autoinmunes (como las tiroiditis o las colagenosis). En los casos ms graves se ha observado un incremento continuado de hormona de crecimiento debido a la hiperestimulacin parasimpaticotmica hipotalmica que ha conducido a hiperplasias hipofisarias, y en un caso a la extirpacin de la hipfisis por compresin ya del quiasma ptico. En ms de un 90% de los casos, las pacientes presentan un sndrome de hipersensibilidad qumica mltiple que les impide realizar una vida y un trabajo normal. De todas formas la invalidez permanente y absoluta la motiva la afectacin neurolgica, ya que adems de la neuropata inicial el organofosforado desarrolla, por motivos fisiopatolgicos todava no aclarados, una axonopata perifrica diferida que provoca debilidad muscular, astenia, y dificultades cognitivas progresivas y graves. Por todo ello creemos que es muy importante la prevencin primaria de este problema (que se cumpla la normativa al aplicar insecticidas en lugares de trabajo), y la prevencin secundaria o tratamiento precoz, que debera aplicarse en los servicios de urgencia y en los centros de atencin primaria, donde debera difundirse un protocolo de diagnstico y tratamiento. Por todo ello, el Grupo Parlamentario Socialista-Ciutadanos para el Cambio, del Parlament de Catalunya, junto con el Grupo IC-V, ha promovido una mocin que fue votada en el Parlament de Catalunya, el da 27 de Abril del ao

2000, y que adjuntamos en este Quadern, un programa de gobierno completo sobre la prevencin de efectos secundarios de las fumigaciones en el lugar de trabajo y nuestra aspiracin es que se cumpla en su totalidad. Seguiremos de cerca su aplicacin y cumplimiento.