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VIGILANCIA DE ACCIDENTES BIOLGICOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID AO 2011

Servicio de Salud Laboral

D.G. de Ordenacin e Inspeccin Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

CONTENIDOS
Pg.

Informacin general ........................................................................ 3 Informacin sobre el trabajador accidentado .......................... 4 Informacin sobre el entorno donde ocurri el accidente ...... 6 Circunstancias en torno al accidente........................................ 10 Los accidentes producidos por material de seguridad .......... 18 Estado serolgico de la fuente.................................................... 22 Serologa basal del accidentado ............................................... 23 Factores contribuyentes en el accidente ................................. 24 Fuentes de informacin ................................................................ 31 Propuestas de mejora ................................................................... 31

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INFORMACIN GENERAL
Se evaluaron todas las notificaciones correspondientes a los accidentes ocurridos en el ao 2011, con fecha de exposicin comprendida entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2011, y que haban sido registradas en NOTAB a 7 de febrero de 2012. En total se han contabilizado 2.801 notificaciones.

Mes del accidente


Mes enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre Total n 239 232 250 195 236 227 247 240 241 221 255 218 2801 % 8,5 8,3 8,9 7,0 8,4 8,1 8,8 8,6 8,6 7,9 9,1 7,8 100,0

Tipo de Lesin: el 75,8% se trat de punciones.


Tipo de lesin Puncin Cutneo - Mucosa Corte Rasguo Otra Total n 2122 364 187 102 26 2801 % 75,8 13,0 6,7 3,6 0,9 100,0

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Localizacin de la lesin: el 83,4% se produjeron en las manos o dedos de los accidentados.


Localizacin de la lesin Mano / Dedo Ojos Brazo / Antebrazo Muslo / Pierna / Pi Cara Otra Boca / Nariz Cabeza (excepto cara) Total n 2336 292 79 46 21 14 11 2 2801 % 83,4 10,4 2,8 1,6 ,7 ,5 ,4 ,1 100,0

Los fluidos/material contaminante implicados en los accidentes fueron, principalmente, sangre y/o derivados (incluidas soluciones diluidas con sangre visible) en un 91,6% orina en un 1,2%. En un 87,9% de los accidentes cutneo-mucosos, la zona expuesta fue piel intacta, seguida por la conjuntiva (10,2%).

INFORMACIN SOBRE EL TRABAJADOR ACCIDENTADO


La distribucin de los accidentes por sexo es de 2.201 (78,6%) en mujeres y de 592 en hombres, desconocindose este dato en 8 accidentes. La edad media del accidentado/a fue de 37,211,6 aos, siendo el grupo de edad de 25 a 34 aos en el que han ocurrido un mayor nmero de accidentes (43,2%) (Figura 1).
Figura 1. AB notificados a Notab por Edad. Ao 2011

25_34 43%

<24 9% >65 1% 55_64 10%

35_44 20% 45_54 17%

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La antigedad profesional media del personal accidentado es de 12,3 10,8 aos (en un 55,0% no se notific la antigedad laboral), siendo la antigedad media en el puesto de trabajo de 7,27,7 aos (no se aport informacin sobre esta variable en el 61,9% de los accidentes).

Categora laboral Auxiliar de enfermera Bilogo /a Celador/a Conductor / Ayudante Enfermera/o Estudiante Auxiliar de Enfermera Estudiante de enfermera Estudiante de medicina Estudiante Matrona Farmacutico/a Fisioterapeuta Higienista dental Matrona Mdico residente - becario/a Mdico/a MIR1 MIR2 MIR3 MIR4 MIR5 Odontlogo /a Otra Personal de Administracin Personal de Limpieza Tcnico alumno Tcnico especialista Total

n 277 5 49 2 1226 20 99 6 5 2 3 5 38 29 515 113 91 93 84 26 7 14 1 22 2 67 2801

% 9,9 0,2 1,7 0,1 43,8 0,7 3,5 0,2 0,2 0,1 0,1 0,2 1,4 1,0 18,4 4,0 3,2 3,3 3,0 0,9 0,2 0,5 0,0 0,8 0,1 2,4 100,0

Turno de trabajo Guardias Jornada partida (maana y tarde) Maana/Noche Maana/Tarde Maanas Maanas/Guardias Noches Otro Rotatorio / Correturnos Tarde/Noche Tardes Turno Especial de 12 hrs. Turno Especial de 24 hrs. Total Situacin Laboral Contrata Estudiante Fijo Interino/a Otro Temporal / Eventual Voluntario/a Total

n 8 5 287 69 934 717 84 11 68 255 302 40 21 2801

% 0,3 0,2 10,2 2,5 33,3 25,6 3,0 0,4 2,4 9,1 10,8 1,4 0,7 100,0

57 109 999 451 37 1147 1 2801

2,0 3,9 35,7 16,1 1,3 40,9 0,0 100,0

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En relacin a la categora laboral, en el 43,8% de los AB ocurrieron en personal de enfermera. Segn el turno de trabajo, destacan los accidentes en turno de Maanas (33,3%). Respecto a la situacin laboral, los accidentes ocurrieron principalmente entre el personal temporal/eventual (40,9%) y personal fijo (35,7%)

INFORMACIN SOBRE EL ENTORNO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

Analizando la distribucin de accidentes por mbito de trabajo, destaca la Atencin Especializada (89,1%) con una frecuencia similar entre las especialidades Mdicas (42,2%) y las quirrgicas (40,4%).

mbito de Trabajo Atencin Especializada Atencin Primaria Servicios Generales Urgencias Extrahospitalarias / PAC Total

n 2495 243 32 31 2801

% 89,1 8,7 1,1 1,1 100,0

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rea de Trabajo No informaron Administracin Atencin Primaria: Distrito Rural Atencin Primaria: Distrito Urbano AE: Especialidades Mdicas AE: Especialidades Quirrgicas AE: Esterilizacin AE: Farmacia hosp. / Farmacologa clnica AE: Hospital de da AE: Investigacin / Experimentacin animal AE: Limpieza AE: Otro servicio/especialidad AE: Otros Servicios Generales Total

n 31 1 29 214 1183 1133 11 3 16 6 13 143 18 2801

% 1,1 0,0 1,0 7,6 42,2 40,4 0,4 0,1 0,6 0,2 0,5 5,1 0,6 100,0

Por Servicios de atencin especializada destacan: Ciruga general y digestiva (9,3%), Obstetricia y Ginecologa (8,0%), Traumatologa y Ciruga Ortopdica (7,8%), Urgencias Hospitalarias (6,2%) y Medicina Interna (5,9%). No se recogi informacin sobre el servicio donde ocurri el accidente en 242 casos (8,6%).

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Servicios Alergia / Inmunologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesia / Reanimacin Atencin a la mujer Atencin domiciliaria Banco de Sangre Cardiologa Ciruga Cardiov. / Hemodinmica Ciruga de cavidad Oral / Mxilofacial Ciruga General y Digestiva Ciruga Mayor Ambulatoria Ciruga Peditrica Ciruga Plstica, Est., Reparadora Ciruga Torcica Consulta Enfermera Dermatologa Digestivo Endocrinologa / Nutricin Enfermedades Infecciosas Fisioterapia Geriatra Hematologa / Hemoterapia Medicina del Trabajo / P.R.L. Medicina General

n 6 33 41 102 1 13 18 77 60 29 260 15 10 44 21 113 53 34 6 3 1 13 34 3 78

% 0,2 1,2 1,5 3,6 0,0 0,5 0,6 2,7 2,1 1,0 9,3 0,5 0,4 1,6 0,7 4,0 1,9 1,2 0,2 0,1 0,0 0,5 1,2 0,1 2,8

Servicios Medicina Intensiva Medicina Interna Microbiologa / Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa O.R.L. Obstetricia / Ginecologa Odontologa / Hig. dental Oftalmologa Oncologa Otro Pediatra Pediatra gral / Neonatologa Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y Ciruga Ortopdica Urgencias Hospitalarias Urologa No informaron Total

n 103 165 15 62 18 41 23 65 224 14 72 42 14 9 57 31 52 11 6 218 175 74 242 2801

% 3,7 5,9 0,5 2,2 0,6 1,5 0,8 2,3 8,0 0,5 2,6 1,5 0,5 0,3 2,0 1,1 1,9 0,4 0,2 7,8 6,2 2,6 8,6 100,0

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Lugar del accidente: destacan los quirfanos (34,1%) y la habitacin del paciente (20,6%).

Lugar del accidente Quirfano Habitacin del paciente Boxes de exploracin Consultas externas Control / Consulta enfermera Otro Sala de Partos / Paritorio Sala Procedimientos intervencion Sala de Extracciones Sala de Curas Domicilio del paciente UVI / UCI Dilisis Pasillo Laboratorio Anatoma Patolgica Laboratorio Hematol / Bioqumica Unidad Crticos / G. Quemados Banco de sangre Laboratorio Microbiologa Unidad de Endoscopias Sala de Autopsias S. Generales, Instalaciones Centrales Laboratorio Urgencias Lavandera zona sucia Animalario Cocina Unidad Mvil / Ambulancia Calle Lavandera zona limpia Unidad de Toxicologa Total

n 954 578 196 164 159 131 88 88 80 68 49 38 33 31 30 21 19 16 15 11 9 6 4 4 2 2 2 1 1 1 2801

% 34,1 20,6 7,0 5,9 5,7 4,7 3,1 3,1 2,9 2,4 1,7 1,4 1,2 1,1 1,1 0,7 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 100,0

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CIRCUNSTANCIAS EN TORNO AL ACCIDENTE

En el 70,0% de los accidentes, el accidentado manipulaba el objeto en el momento del accidente; en el 14,6% de los casos, el accidentado fue lesionado cuando el objeto lo manejaba otro trabajador (Figura 2).

Figura 2. Circunstancias en torno al accidente.

100% 840 75% 2393 50% 1961 25% 408 0%

Si

No

Manipulaba Material Causante

Inoculado por Otro

Analizando esta circunstancia en cada uno de los servicios, se observa que la lesin ocasionada cuando el objeto lo manipulaba otro trabajador, tuvo un mayor peso porcentual en servicios como Psiquiatra (38,7%), Enfermedades Infecciosas (33,3%), Urologa (28,4%), Ciruga cavidad Oral / Mxilofacial (27,6%) y Obstetricia y Ginecologa (26,8%), entre otros. Es de destacar que de los tres accidentes ocurridos en el servicio de Medicina del Trabajo / PRL, en el 66,6% ha intervenido otro compaero.

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% accidentes Servicio No especifican Alergia / Inmunologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesia / Reanimacin Atencin a la mujer Atencin domiciliaria Banco de Sangre Cardiologa Ciruga Cardiov. / Hemodinmica Ciruga cavidad Oral / Maxilofacial Ciruga General y Digestiva Ciruga Mayor Ambulatoria Ciruga Peditrica Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora Ciruga Torcica Consulta Enfermera Dermatologa Digestivo Endocrinologa / Nutricin Enfermedades Infecciosas Fisioterapia Geriatra Hematologa / Hemoterapia Medicina del Trabajo / P. R. L. Medicina General Medicina Intensiva Medicina Interna Microbiologa / Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa O.R.L. Obstetricia / Ginecologa Odontologa / Hig. dental Oftalmologa Servicio de Salud Laboral provocados por otros 8,3 0,0 3,0 7,3 12,7 0,0 7,7 5,6 6,5 10,0 27,6 23,1 13,3 20,0 25,0 19,0 8,8 15,1 5,9 16,7 33,3 0,0 0,0 5,9 66,7 5,1 10,7 4,8 0,0 8,1 11,1 17,1 4,3 18,5 26,8 0,0 22,2 242 6 33 41 102 1 13 18 77 60 29 260 15 10 44 21 113 53 34 6 3 1 13 34 3 78 103 165 15 62 18 41 23 65 224 14 72 Total accidentes

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Oncologa Otro Pediatra Pediatra general / Neonatologa Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y Ciruga Ortopdica Urgencias Hospitalarias Urologa

2,4 0 0,0 24,6 38,7 11,5 9,1 16,7 18,8 12,6 28,4

42 14 9 57 31 52 11 6 218 175 74

Conocimiento del estado serolgico de la fuente antes del accidente: En el 63,4% de los AB no se conoca el estado serolgico de la fuente.

Conocimiento previo del estado serolgico de la fuente? No consta No S Total El accidentado conoca el estado serolgico de la fuente? No consta No S Total

n 685 1776 340 2801 n 907 1626 268 2801

% 24,5 63,4 12,1 100,0 % 32,4 58,1 9,6 100,0

Motivo de utilizacin del material: Los motivos ms frecuentes de utilizacin del material causante de la

lesin fueron: la inyeccin IM o SC, la sutura y la intervencin quirrgica.

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Motivo de utilizacin del material Inyeccin IM SC Sutura Intervencin quirrgica Otra Extraccin venosa No procede (Exp. Cutneo Mucosa) Obtencin de fluido o muestra de tejido Insercin de catter EV Puncin EV Puncin dedo, taln, lbulo oreja Lavado de material No se conoce Tcnicas de exploracin Extraccin arterial Conectar lnea EV Heparinizacin /lavado con S. fisiol. de va Electrocauterizacin Lavado del paciente Total

n 499 441 385 379 221 194 165 106 90 74 53 51 43 38 26 19 10 7 2801

% 17,8 15,7 13,7 13,5 7,9 6,9 5,9 3,8 3,2 2,6 1,9 1,8 1,5 1,4 0,9 0,7 0,4 0,2 100,0

Objeto del accidente: los objetos corto-punzantes que causaron ms accidentes fueron las agujas macizas de suturas (18,8%) y las agujas subcutneas de pequeo calibre (15,4%). Objeto del accidente segn mbito de trabajo: observando la distribucin de los accidentes destacan en A. Especializada Mdicas la aguja hueca subcutnea (21,3%), en A. Especializada Quirrgicas la aguja maciza de sutura (36,9%), en A. Especializada Otros la aguja hueca subcutnea (15,2%), en Atencin Primaria la aguja hueca subcutnea (19,8%) y en Servicios Generales la aguja hueca subcutnea (19,4%). Analizando los accidentes donde no consta el Servicio implicado en el accidente, destacan aquellos en los que estaba implicada una aguja hueca Intramuscular/precargada (17,4%).

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Objeto del accidente Aguja Hueca > Grueso Calibre Cateterismo Arterial Cateterismo Central Cateterismo EV Epidural Puncin Medular Trocar Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre Intradrmica Intramuscular / Precargada Jeringa gasometra Palomilla Subcutnea Aguja Maciza > Biopsia > Sutura Astilla sea / dental Bistur Cuchilla afeitar / rasurar Electrocauterizador Fresa Grapas Lanceta Pinzas Pipeta Sierra para huesos Tijeras Tubo de ensayo Tubo de vaco Vial de medicacin Otro No Procede (Acc. cutneo-mucoso) Desconocido Total

18 16 99 7 4 17 260

0,6 0,6 3,5 0,2 0,1 0,6 9,3

77 177 23 179 431 11 526 4 204 8 8 7 9 50 28 3 5 11 5 2 3 245 356 337 2801

2,7 6,3 0,8 6,4 15,4 0,4 18,8 0,1 7,3 0,3 0,3 0,2 0,3 1,8 1,0 0,1 0,2 0,4 0,2 0,1 0,1 8,7 11,9 12,0 100,0

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A. Especializada Mdicas n (%) Aguja Hueca Grueso Calibre * Cateterismo Arterial * Cateterismo Central * Cateterismo EV * Epidural * Puncin Medular * Trcar Aguja Hueca Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca Pequeo Calibre * Intradrmica * Intram /Precargada * Jeringa gasometra * Palomilla * Subcutnea Aguja Maciza * Biopsia * Sutura Astilla sea / dental Bistur Capilar Cuchilla afeitar / rasurar Electrocauterizador Fresa Grapas Lanceta Pinzas Pipeta Sierra para huesos Tijeras Tubo de ensayo Tubo de vaco Tubo de medicacin Otro No Procede (Ac. Cutn-muc) Desconocido TOTAL 2 (0,2) 78 (6,6) 1 (1,1) 65 (5,5) 1 (1,1) 6 (0,5) 1 (0,1) 0 (0) 1 (1,1) 8 (0,7) 4 (0,3) 3 (0,3) 1 (0,1) 3 (0,3) 2 (0,2) 2 (0,2) 3 (0,3) 77 (6,5) 173 (14,6) 5 (0,4) 1183 (100) 36 (3,0) 72 (6,1) 20 (1,7) 115 (9,7) 252 (21,3) 148 (12,5) 11 (0,9) 13 (1,1) 60 (5,1) 4 (0,3) 4 (0,3) 10 (0,8)

A. Especializada Quirrgicas n (%)

A. Especializada Otros n (%)

Atencin Primaria n (%)

Servicios Generales n (%)

No consta n (%)

4 (0,4) 1 (0,1) 17 (1,5) 3 (0,3) 0 (0) 7 (0,6)

3 (1,8) 2 (1,2) 10 (6,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 6 (2,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 1 (3,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

0 (0) 0 (0) 5 (10,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

62 (5,5)

20(12,2)

27 (11,1)

2 (6,5)

1 (2,2)

27 (2,4) 49 (4,3) 1 (0,1) 21 (1,9) 95 (8,4) 6 (0,5) 418 (36,9) 3 (0,3) 111 (9,8) 1 (0,1) 2 (0,2) 6 (0,5) 6 (0,5) 8 (0,7) 8 (0,7) 19 (1,7) 0 (0) 3 (0,3) 8 (0,7) 1 (0,1) 0 (0) 0 (0) 119 (10,5) 120 (10,6) 8 (0,7) 1133 (100)

2 (1,2) 10 (6,1) 1 (0,6) 12 (7,3) 25 (15,2) 3 (1,8) 23 (13,9) 0 (0) 7 (4,2) 0 (0) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 0 (0) 3 (1,8) 1 (0,6) 0 (0) 1 (0,6) 0 (0) 1 (0,6) 0 (0) 0 (0) 17 (10,3) 18 (10,9) 3 (1,8) 165 (100)

10 (4,1) 37 (15,2) 1 (0,4) 28 (11,5) 48 (19,8) 0 (0) 5 (2,1) 0 (0) 18 (7,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 29 (11,9) 2 (0,8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 16 (6,6) 15 (6,2) 1 (0,4) 243 (100)

1 (3,2) 1 (3,2) 0 (0) 1 (3,2) 6 (19,4) 0 (0) 1 (3,2) 0 (0) 2 (6,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3,2) 0 (0) 0 (0) 4 (12,9) 4 (12,9) 6 (19,4) 31 (100)

1 (2,2) 8 (17,4) 0 (0) 2 (4,3) 5 (10,9) 0 (0) 1 (2,2) 0 (0) 1 (2,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (4,3) 1(2,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 12 (26,1) 7 (15,2) 1 (1,9) 46 (100)

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Cuando ocurri el accidente: El 69,3% de los accidentes se produjeron durante el procedimiento y el 20,4% despus del procedimiento, antes de desechar el material.

Figura 3. Momento en el que se produce el Accidente Biolgico. Ao 2011


Durante el procedimiento 1941

De forma desconocida 18 No consta 17

Despus del procedimiento, antes desechar material Durante o despus 571 desechar material 254

500

1000 n AB

1500

2000

En relacin al momento en el que ocurri el accidente destaca el contacto involuntario con material contaminado (17,2%) y la manipulacin del objeto corto punzante (15,1%). El objeto del accidente se encontraba en lugar inusual en 74 accidentes (2,6%).Figura 4

Figura 4. Lugares de abandono del objeto punzante (n=74). Ao 2011 Otros lugares inusuales; 14 Bolsillos/entre la ropa; 4 Camas/camilla s; 6 Suelo; 8

Mesas/bandeja s; 25

Basura; 14 Lavandera; 3

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16

Momento en que ocurri el accidente Contacto involuntario con material contaminado Mientras manipulaba el objeto corto/punzante Por exposicin directa al paciente (salpicaduras de sangre, vmitos, etc.) Suturando Mientras retiraba el objeto corto/punzante Choque con el objeto corto/punzante Choque con el objeto corto/punzante despus del procedimiento Otra Mientras insertaba el objeto corto/punzante Cuando se iba a desechar Colisin con compaero u otros Objeto corto/punzante en lugar inusual Colocando el objeto cortopunzante en el contenedor Movimiento del paciente que desplaza o golpea el dispositivo Reencapuchando Manipulando el material en una bandeja o puesto Durante la limpieza Desconocido Otro Pasando o recibiendo el material Aguja abandonada Desensamblando el dispositivo o equipo Mientras se manipulaba el contenedor Pasando o transfiriendo el material Abriendo un envase Contenedor lleno, por encima de su lmite de seguridad De forma desconocida Cada del objeto corto/punzante despus del procedimiento Cada del objeto corto/punzante Realizando la incisin Por rotura del envase Palpando/explorando Procesando muestras Pasando una muestra al contenedor de muestras Cada de la capucha despus de reencapuchar Contenedor agujereado / puntas sobresaliendo Rotura de envase Al abrir el envase Total Servicio de Salud Laboral

n 483 423 217 210 155 138 135 118 102 98 85 74 73 68 62 46 40 35 33 33 19 19 15 14 13 13 13 11 10 9 8 7 7 6 3 3 2 1 2801

% 17,2 15,1 7,7 7,5 5,5 4,9 4,8 4,2 3,6 3,5 3 2,6 2,6 2,4 2,2 1,6 1,4 1,2 1,2 1,2 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0 100,0

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LOS ACCIDENTES PRODUCIDOS POR MATERIAL DE SEGURIDAD


En 841 accidentes, de los 2801 notificados, estuvo implicado un objeto con dispositivo de seguridad y en el 6,8% de estos se indic como causa del accidente a un posible fallo de dicho dispositivo.

Los objetos con dispositivo de seguridad implicados en los accidentes fueron principalmente Entre el material de seguridad implicado en los accidentes percutneos destacan por su frecuencia, las agujas subcutneas (26,9%), las agujas de mediano calibre (20,5%) y las palomillas (17,2%).

Objeto con dispositivo de seguridad Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Subcutnea Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Palomilla Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Jeringa gasometra Lanceta Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Central Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Arterial Aguja Maciza > Sutura Aguja Hueca > Grueso Calibre > Epidural Aguja Hueca > Grueso Calibre > Trcar Aguja Maciza > Biopsia Bistur Vial de medicacin Otro Total

n 226 172 145 128 75 37 19 6 5 4 4 2 1 1 1 1 9 841

% 26,9 20,5 17,2 15,2 8,9 4,4 2,3 0,7 0,6 0,5 0,5 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 1,1 100,0

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A continuacin se reproducen los literales emitidos por los notificadores en relacin a estos accidentes producidos por material de seguridad. Aunque no en todos los casos se ha cumplimentado esta pregunta abierta, los comentarios son de extraordinaria utilidad para comprender mejor porque se han materializado estos accidentes. Estos comentarios se desglosan seguidamente segn el tipo de dispositivo que ocasion el accidente y se han agrupado en aquellos casos en los que el literal era similar; en la columna de la derecha aparece la frecuencia de los mismos. Accidentes por dispositivos de seguridad: aguja hueca > pequeo calibre > subcutnea Al activar el dispositivo de seguridad Al poner anestesia Al poner la insulina, clexane, etc., ... Al recoger el campo quirrgico, material anestesia.. Agujas sin mecanismo activado Al ir a desecharlo, antes de activar el mecanismo de seguridad Al cerrar el dispositivo se pincha Al coger una aguja usada sin activar el dispositivo de seguridad Fallo al activar el mecanismo de seguridad Aguja en otro lugar inusual Fallos al activar el dispositivo ajenos al mismo Cree tener activado el dispositivo de seguridad Al reencapuchar aguja Al llenar tubos tras extraccin Elimin el dispositivo de seguridad El paciente se mueve Al activar el sistema de seguridad de la jeringa queda fuera por una distraccin Al desechar una aguja sin activar el DS utilizada por otra persona Al encapuchar la jeringa del clexane , insulina el mecanismo seguridad estaba muy fuerte y no se activ. al ir con prisas o distraerse y todava no haber activado el mecanismo de bioseguridad Al infiltrar anestsico local en varios sitios Despus de realizar extraccin se pincha al retirar la palomilla El compaero le pincha Manipulando la aguja La familia lleva al C. Salud una bolsa llena de jeringas y agujas de paciente, con sistema de seguridad sin activar 2 1 1 1 1 1 23 14 10 10 8 6 6 6 6 6 4 3 3 3 3 2 2 2

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Accidentes por dispositivos de seguridad: aguja hueca > mediano calibre Al accionar el mecanismo de seguridad No activa el sistema de seguridad Se mueve la paciente y se pincha. Al recoger el material con aguja que no tiene el protector Al retirar la aguja el compaero le pincha Al retirar la palomilla no activa a el dispositivo de seguridad Aguja IM: al activar el sistema de seguridad o no activarlo Al introducir muestras en otros recipientes El dispositivo de seguridad fall y no se activ Al retirar la aguja del paciente se pincha. Al inyectar anestsico con aguja IM Se le cae la guja y se pincha Le da la compaera el objeto sin activar y se pincha Contenedor lleno. Al depositar la aguja al contenedor se pincha. Al pinchar una gasometra se pincha. Al realizar una extraccin se pincha La aguja se encontraba en la batea sin protector Reutilizacin de aguja IM Se pincha con la aguja que su compaero haba dejado preparada. Al intentar cerrar el dispositivo de seguridad Al limpiar la encimera se pincha con una aguja abandonada. Llevaba mucha prisa porque la paciente estaba empeorando y no activ el mecanismo de seguridad Piensa que esta activado el dispositivo de bioseguridad Con aguja subcutnea Su compaera sala, se cruzaron en la puerta y le pincho 1 1 1 1 11 9 8 7 6 6 5 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1

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Accidentes por dispositivos de seguridad: aguja hueca > pequeo calibre > palomilla
Despus de hacer la extraccin y antes de activar el dispositivo de seguridad se pincha con la palomilla El compaero le pincha despus del procedimiento sin haber activado el sistema de seguridad

11 6 5 4 3 3 3 2 2 2 1

El paciente se mueve Aguja abandonada en la cama del paciente, en la batea Al transvasar material a otro recipiente sin activar dispositivo Al manipular la palomilla se pincha Al realizar la extraccin se pincha. Activando el dispositivo de seguridad Al ir a depositar la palomilla en el contenedor sin activar el dispositivo de seguridad Al no activar el mecanismo de seguridad. Al ir a desechar la palomilla se retuerce el sistema

Accidentes por dispositivos de seguridad: aguja hueca > pequeo calibre > intramuscular / precargada El mecanismo de seguridad no estaba del todo accionado Al retirar la aguja tras realizar la inyeccin, antes de activar el dispositivo de seguridad Al activar dispositivo de seguridad Se mueve el paciente Cuando manipulaba una muestra de biopsia Aguja sin proteccin abandonada en la bandeja , entre las gasas, en camilla. Al depositar la aguja en el contenedor Al ponerle una inyeccin IM se pincha al sacar la aguja Al trasvasar sangre a frasco de cultivo se dobla la aguja Contenedor mal cerrado Desech el dispositivo sin activar el mecanismo de seguridad Le pincha una compaera Al pasarle el material un compaero Al recoger el material de la mesa 7 6 4 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1

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Accidentes por dispositivos de seguridad: aguja hueca > grueso calibre > cateterismo ev Al retirar el objeto sin haber activado el mecanismo de seguridad Se mueve el paciente Al ir al pasar el contenido a un tubo para su recogida Una compaera le pincha No activa el sistema de seguridad y al ir a desecharlo Cuando iba a cerrar el mecanismo de seguridad de una aguja endovenosa se pinch con la aguja antes de accionarlo No activa bien el sistema de seguridad Pens que habia activado el mecanismo de seguridad Aguja abandonada (cama) Al activar el mecanismo de seguridad 1 1 1 1 6 4 3 3 3 1

Accidentes por dispositivos de seguridad: aguja hueca > pequeo calibre > intradrmica Al activar el dispositivo de seguridad La paciente se mueve El compaero le pincha Reencapuchando / reutilizando una aguja Al cambiar la aguja del bolgrafo de insulina de la paciente, despus de utilizarla se pincha No activ el dispositivo de seguridad Desactivo el dispositivo de seguridad 3 2 2 2 1 1 1

ESTADO SEROLGICO DE LA FUENTE


Estado serolgico de la fuente:
VHB - HBs Ag n No consta Desconocido Negativo Positivo Total 296 456 1988 61 2801 % 10,6 16,3 71,0 2,2 100,0 VHB - HBe Ag n 296 2179 314 12 2801 % 10,6 77,8 11,2 0,4 100,0 VHB - Anti HBs n 296 1539 659 307 2801 % 10,6 54,9 23,5 11,0 100,0 VHB - Anti HBc n 296 1319 910 276 2801 % 10,6 47,1 32,5 9,9 100,0 VHB - DNA n 296 2408 96 1 2801 % 10,6 86,0 3,4 0,0 100,0

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VHB - Virus Delta n No consta Desconocido Negativo Positivo Total 296 2411 93 1 2801 % 10,6 86,1 3,3 0,0 100,0

VHC - Ac n 296 27 2162 316 2801 % 10,6 1,0 77,2 11,3 100,0

VHC - RNA n 296 2313 145 47 2801 % 10,6 82,6 5,2 1,7 100,0

VIH - Anti - VIH n 296 29 2365 111 2801 % 10,6 1,0 84,4 4,0 100,0

VIH - Antgeno P24 n 296 2222 274 9 2801 % 10,6 79,3 9,8 0,3 100,0

SEROLOGA BASAL DEL ACCIDENTADO


Serologa basal del accidentado:

Estado HBsAg n Negativo No Procede Positivo Total 1469 1317 15 2801 % 52,4 47,0 0,5 100,0

Estado AntiHBc n 1086 1669 46 2801 % 38,8 59,6 1,6 100,0

Estado AntiVIH n 2322 474 5 2801 % 82,9 16,9 0,2 100,0 n

Estado VHC % 82,8 16,7 0,5 100,0 2319 467 15 2801

Estado AntiHBs n 252 463 2086 2801 % 9,0 16,5 74,5 100,0

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FACTORES CONTRIBUYENTES EN EL ACCIDENTE

El anlisis de los factores contribuyentes enriquece mucho el conocimiento de los mecanismos etiolgicos de estas incidencias, y sobre ellos se puede implantar o disear medidas preventivas. De los 2801 accidentes notificados en el ao 2012 se ha aportado informacin sobre estos factores en 1786 de los accidentes.

Los factores ms frecuentemente implicados fueron: Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado (29,7%). Realizar la maniobra con posturas incmodas: (23,0%). Realizar muchas tareas al mismo tiempo (18,8%) Existir compaeros trabajando en el mismo espacio (16,7%) El estrs (16,6%)

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Factores que han contribuido en el accidente biolgico El nivel de ruido en el puesto de trabajo Vibraciones en el momento de la maniobra La falta de iluminacin durante la maniobra Movimiento del paciente durante la maniobra Falta de cooperacin del paciente Dificultad en la comunicacin en la maniobra Falta de orden en el puesto de trabajo Falta de limpieza en el puesto de trabajo Trabajar en un espacio insuficiente Lugar no habilitado para el procedimiento Tener que alcanzar objetos situados lejos Realizar la maniobra con posturas incmodas Falta de habilidad por prob. agudos de salud Ser zurdo o diestro para realizar la maniobra Existir compaeros trabajando en el mismo espacio Interferencias entre puestos de trabajo Realizar muchas tareas al mismo tiempo El trabajar solo o aislado Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado El cansancio El sueo El estrs Falta de formacin en prevencin de riesgos laborales No disponer de prendas/dispositivos seguros Falta de experiencia para la tarea realizada La mala interpretacin de alguna instruccin La falta de supervisin La falta de instrucciones Uso de material no previsto por el fabricante Incumplimiento voluntario de ordenes o normas No uso voluntario de dispositivos de seguridad crticos

n 1536 1406 1432 1460 1434 1423 1476 1405 1464 1411 1452 1549 1381 1383 1525 1434 1517 1403 1650 1454 1408 1499 1421 1442 1423 1381 1379 1379 1394 1391 1417

Si n/% 430 / 15,4 187 / 6,7 297 / 10,6 347 / 12,4 272 / 9,7 227 / 8,1 360 / 12,9 147 / 5,2 395 / 14,1 163 / 5,8 290 / 10,4 645 / 23,0 52 / 1,9 51/ 1,8 467 / 16,7 229 / 8,2 527 / 18,8 164 / 5,9 832 / 29,7 362 / 12,9 191 / 6,8 464 / 16,6 169 / 6,0 247 / 8,8 164 / 5,9 80 / 2,9 58 / 2,1 65 / 2,3 88 / 3,1 96 / 3,4 164 / 5,9

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Factores contribuyentes segn mbito A continuacin se presenta la distribucin de los 15 principales factores contribuyentes entre los distintos mbitos de trabajo (reas mdicas, quirrgicas, atencin primaria y servicios generales): En las especialidades mdicas el factor contribuyente al accidente ms sealado fue el apremio de tiempo / ritmo de trabajo elevado (48,7%), seguido de tener que realizar la maniobra con posturas incmodas (36,9%), tener que realizar muchas tareas al mismo tiempo (33,8%), el estrs (30,5%) y el nivel de ruido en el puesto de trabajo (28,0%). En las especialidades quirrgicas los factores ms frecuentemente sealados fueron el apremio de tiempo / ritmo de trabajo elevado (46,8%), realizar la maniobra con posturas incmodas (37,4%), existir compaeros trabajando en el mismo espacio (36,8%), realizar muchas tareas al mismo tiempo (27,5%) y el nivel de ruido en el puesto de trabajo (21,8%). En atencin primaria los factores contribuyentes que destacaron fueron el apremio de tiempo / ritmo de trabajo elevado (42,1%), realizar la maniobra con posturas incmodas (31,7%), el estrs (24,6%), el movimiento del paciente durante la maniobra (23,0%) y realizar muchas tareas al mismo tiempo (19,0%). En servicios generales: se observa que los factores contribuyentes al accidente fueron principalmente la falta de orden en el puesto de trabajo (52,2%), el apremio de tiempo / ritmo de trabajo elevado (34,8%), realizar muchas tareas al mismo tiempo (30,4%), trabajar en un espacio insuficiente (26,1%) y el estrs (26,1%) En otras especialidades: Destacan como factores contribuyentes el apremio de tiempo / ritmo de trabajo elevado (42,0%), realizar la maniobra con posturas incmodas (37,8%), el estrs (31,1%), realizar muchas tareas al mismo tiempo (29,4%) y el nivel de ruido en el puesto de trabajo (24,4%).

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Atencin Especializada Otros El nivel de ruido en el puesto de trabajo La falta de iluminacin durante la maniobra Movimiento del paciente durante la maniobra Falta de orden en el puesto de trabajo Trabajar en un espacio insuficiente Tener que alcanzar objetos situados lejos Realizar la maniobra con posturas incmodas Existir compaeros trab. en el mismo espacio Interferencias entre puestos de trabajo Realizar muchas tareas al mismo tiempo El trabajar solo o aislado Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado El cansancio El estrs Incumplimiento voluntario de ordenes o normas 24,4% 21,0% 16,0% 21,8% 21,0% 16,8% 37,8% 23,5% 16,8% 29,4% 9,2% 42,0% 18,5% 31,1% 3,4% Atencin Primaria 16,7% 7,9% 23,0% 15,1% 13,5% 15,9% 31,7% 7,9% 7,1% 19,0% 16,7% 42,1% 17,5% 24,6% 9,5% % sobre % sobre 119 accidentes 126 accidentes % sobre 781 accidentes % sobre 701 accidentes % sobre 23 accidentes Especialidades Especialidades Mdicas 28,0% 17,5% 24,5% 22,2% 26,9% 16,8% 36,9% 20,9% 12,4% 33,8% 9,1% 48,7% 21,5% 30,5% 6,1% Quirrgicas 21,8% 16,8% 14,4% 17,7% 18,7% 16,3% 37,4% 36,8% 13,8% 27,5% 7,8% 46,8% 20,7% 21,1% 3,6% Servicios Generales 21,7% 17,4% 8,7% 52,2% 26,1% 17,4% 17,4% 21,7% 21,7% 30,4% 21,7% 34,8% 17,4% 26,1% 21,7%

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Factores Contribuyentes por mbito de trabajo y agrupados.

mbito trabajo FC de Formacin Informacin 40 87,0% 6 13,0% 46 100,0% Atencin Especializada Atencin Especialidades Especialidades Otros 0 n % n % n % 124 75,2% 41 24,8% 165 100,0% Primaria 193 79,4% 50 20,6% 243 100,0% Mdicas 926 78,3% 257 21,7% 1183 100,0% Quirrgicas 969 85,5% 164 14,5% 1133 100,0% Servicios Generales 22 71,0% 9 29,0% 31 100,0% Total 2274 81,2% 527 18,8% 2801 100,0%

Total

mbito trabajo FC Factores ambientales 41 89,1% 5 10,9% 46 100,0% Atencin Especializada Atencin Especialidades Especialidades Otros 0 n % n % n % 121 73,3% 44 26,7% 165 100,0% Primaria 214 88,1% 29 11,9% 243 100,0% Mdicas 862 72,9% 321 27,1% 1183 100,0% Quirrgicas 904 79,8% 229 20,2% 1133 100,0% Servicios Generales 24 77,4% 7 22,6% 31 100,0% Total 2166 77,3% 635 22,7% 2801 100,0%

Total

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mbito trabajo FC Factores ligados al paciente 40 87,0% 6 13,0% 46 100,0% Atencin Especializada Atencin Especialidades Especialidades Otros 0 n % n % n % 138 83,6% 27 16,4% 165 100,0% Primaria 206 84,8% 37 15,2% 243 100,0% Mdicas 930 78,6% 253 21,4% 1183 100,0% Quirrgicas 980 86,5% 153 13,5% 1133 100,0% Servicios Generales 28 90,3% 3 9,7% 31 100,0% Total 2322 82,9% 479 17,1% 2801 100,0%

Total

mbito trabajo FC Espacios de trabajo 30 65,2% 16 34,8% 46 100,0% Atencin Especializada Atencin Especialidades Especialidades Otros 0 n % n % n % 98 59,4% 67 40,6% 165 100,0% Primaria 178 73,3% 65 26,7% 243 100,0% Mdicas 743 62,8% 440 37,2% 1183 100,0% Quirrgicas 767 67,7% 366 32,3% 1133 100,0% Servicios Generales 16 51,6% 15 48,4% 31 100,0% Total 1832 65,4% 969 34,6% 2801 100,0%

Total

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mbito trabajo FC Organizacin del trabajo 40 87,0% 6 13,0% 46 100,0% Atencin Especializada Atencin Especialidades Especialidades Otros 0 n % n % n % 112 67,9% 53 32,1% 165 100,0% Primaria 201 82,7% 42 17,3% 243 100,0% Mdicas 821 69,4% 362 30,6% 1183 100,0% Quirrgicas 754 66,5% 379 33,5% 1133 100,0% Servicios Generales 22 71,0% 9 29,0% 31 100,0% Total 1950 69,6% 851 30,4% 2801 100,0%

Total

mbito trabajo Atencin FC Carga mental 30 65,2% 16 34,8% 46 100,0% Especializada Atencin Especialidades Especialidades Otros 0 n % n % n % 105 63,6% 60 36,4% 165 100,0% Primaria 179 73,7% 64 26,3% 243 100,0% Mdicas 734 62,0% 449 38,0% 1183 100,0% Quirrgicas 737 65,0% 396 35,0% 1133 100,0% Servicios Generales 22 71,0% 9 29,0% 31 100,0% Total 1807 64,50% 994 35,50% 2801 100,0%

Total

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FUENTES DE INFORMACIN
La informacin recogida en este documento se ha extrado del Registro de Accidentes Biolgicos de la Comunidad de Madrid (NOTAB) en la que han participado como notificadores los Servicios de Prevencin de riesgos de mbito sanitario de 17 centros hospitalarios.

PROPUESTAS DE MEJORA
Con el fin de mejorar la informacin recogida en el Notab y que pueda ser de utilidad para estudiar la ocurrencia de accidentes biolgicos en la Comunidad de Madrid y la evolucin de los mismos en el tiempo se sealan a continuacin aquellas variables en las que se ha detectado ausencia de datos imprescindibles para que la vigilancia de los accidentes sea adecuada, as como otras en las que se debe evitar que se produzcan errores de clasificacin de la informacin. Variables que se deben cumplimentar en el 100% de las notificaciones: Edad: Para los accidentes notificados en 2011, en 4 de ellos se haba cumplimentado en dicho campo la fecha del accidente (se solucion esta circunstancia y en el anlisis aparecen los resultados correctos del 100% de los accidentes) Sexo: Desconocido en 8 casos

Variables en las que se debera intentar llegar al objetivo del 100% de cumplimentacin: Antigedad Laboral: Dato desconocido en el 55,0% de los accidentes Servicio donde trabaja: desconocido en el 8,6% de los casos Lugar de trabajo: El apartado Otro contabiliz casi un 5% de las notificaciones; evitar cumplimentar esta opcin si entre las mltiples opciones disponibles existe alguna que se ajuste al accidente. Variables que por errores de clasificacin pueden alterar la validez de los resultados (sesgos) as como, la implantacin de medidas preventivas derivadas de los mismos: Objeto del accidente: Desconocido en el 12,0% de los accidentes y marcado como otro en el 8,7% de los casos (independientemente de que sean Acc. Cutaneomucosos, es decir, marcado No procede) aunque de estos un 9% Si estn clasificados como accidentes cutaneomucosos en grado de lesin. La ausencia de informacin sobre este aspecto interfiere en la valoracin de la
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implantacin de dispositivos de seguridad. Otra Actividad: recoge comentarios sobre accidentes ocurridos con objetos que disponen de dispositivo de seguridad. La utilidad de esta variables viene dada por la necesidad de recoger informacin que no pueda ser aadida en otras variables del registro (p. ej. Re-encapuchado, choque con compaeros, motivo que provoca el accidente al activar el dispositivo) y que, entre otros motivos, sea til para el servicio de Prevencin que registra el accidente para detectar prcticas o situaciones susceptibles de ser modificadas. Por ello, no es indispensable su cumplimentacin en el 100% de los accidentes. Objeto: En el anlisis presentado en este documento se han observado comentarios que llevan a plantear si puede estar ocurriendo una mala clasificacin del objeto implicado en el accidente. Por ejemplo, si se revisan los comentarios realizados sobre accidentes producidos con agujas de mediano calibre (resto agujas), se hace referencia a accidentes producidos por agujas IM, subcutneas o palomillas. Desde el inicio del registro Notab la clasificacin del objeto tena ms que ver con la denominacin del objeto (palomilla) independientemente del calibre de la aguja y estos objetos quedaron adscritos a las agujas huecas de pequeo calibre; en vista de los resultados obtenidos, debemos revisar entre todos si es necesario remodelar la clasificacin de los distintos tipos de agujas en el Notab para que aporten una informacin ms adecuada y que se especifiquen segn el calibre o bien dejarlo cmo est y recordar a los profesionales que cumplimentan el registro la necesidad de clasificar adecuadamente el objeto. Factores Contribuyentes: Desconocido en el 36,2% de los accidentes. En el presente anlisis ha mejorado la cumplimentacin de esta variable respecto a aos anteriores pero, asimismo, ha coincidido el estudio de accidentes percutneos realizado desde este Servicio en parte del ao 2011 (en el que se hizo una peticin expresa a todos los servicios para su cumplimentacin). Se debe continuar en esta lnea mejorando los porcentajes definitivos ya que, cada vez ms, en la literatura cientfica se estn valorando la implicacin de estos factores en los accidentes independientemente de los beneficios de los objetos con dispositivos de seguridad. Esto mismo indica los resultados del estudio mencionado anteriormente, que realizamos gracias a vuestra ayuda, y que se har llegar a todos vuestros servicios en breve.

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Finalmente, transcurridos cinco aos desde la implantacin del registro Notab, creemos que se ha conseguido contar con una herramienta fundamental para la vigilancia de los accidentes biolgicos en nuestro mbito sanitario y sobre todo gracias a vuestra inestimable ayuda. Sera importante mantener un feed-back de los problemas que os vayan surgiendo a la hora de registrar las notificaciones respecto a las variables que contiene el registro y que se puedan modificar fcilmente desde aqu sin necesitar un presupuesto informtico aadido (por ejemplo, modificar tablas de lugar de exposicin,...). Asimismo, si lo estimis oportuno se puede realizar algn taller de formacin que repase el procedimiento del registro de accidentes.

Y como no... Agradecer Al colectivo de notificadores, que con su esfuerzo diario hace posible la realizacin de estos estudios, que tienen como principal objetivo aportar la informacin necesaria para mejorar la prevencin y disminuir la siniestralidad de los trabajadores del mbito sanitario.

En Madrid, a 9 de marzo de 2012

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