C A P Í T U L O 52

Dolor abdominal espontáneo

y a la palpación

P UN TOS DID Á C TI C O S C LAVE

• En los pacientes con dolor abdominal agudo, los hallazgos de rigidez, defensa y dolor
a la percusión aumentan la probabilidad de peritonitis. Estos tres hallazgos son más
precisos que el dolor de rebote.
• En pacientes con dolor abdominal inferior derecho, dolor en el punto de McBurney
y una puntuación de Alvarado de 7 o más aumenta la probabilidad de apendicitis;
una puntuación de Alvarado de 4 o menos disminuye la probabilidad de apendicitis.
• En pacientes con dolor abdominal agudo, la administración de analgésicos no disminuye
la precisión de los signos exploratorios para la apendicitis.
• En los pacientes con dolor abdominal agudo, el peristaltismo visible, el abdomen distendido
y los ruidos intestinales hiperactivos aumentan la probabilidad de obstrucción intestinal.
• En pacientes con dolor abdominal agudo o crónico, la prueba de dolor a la palpación
de la pared abdominal positiva disminuye la probabilidad de patología intraabdominal.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

I. Introducción
Entre los pacientes que presentan dolor abdominal agudo espontáneo y a la palpación (es decir,
dolor que dura menos de 7 días), los diagnósticos más comunes son dolor abdominal inespecífico
(31-43% de los pacientes), apendicitis aguda (4-20%), colecistitis aguda (3-11%), obstrucción del
intestino delgado (4-7%) y ureterolitiasis (3-4%).1-5 El término abdomen agudo suele referirse a
aquellas afecciones que provocan dolor abdominal espontáneo y a la palpación brusco y requieren
un diagnóstico y una intervención quirúrgica urgentes, como la apendicitis, la obstrucción intestinal
y la perforación de órganos intraabdominales.
Aunque muchos pacientes con abdomen agudo se someten a una tomografía computarizada
(para distinguir la perforación, el absceso y la apendicitis de otros trastornos), el diagnóstico a la
cabecera del paciente sigue siendo una herramienta diagnóstica fundamental.6 Basándose solo en los
hallazgos de la exploración, algunos enfermos pueden ser dados de alta sin necesidad de realizar más
pruebas de imagen porque la probabilidad de peritonitis es muy baja, mientras que otros deben pasar
directamente a la sala de operaciones porque dicha probabilidad es muy alta.7 Aquellos pacientes
cuyos hallazgos exploratorios son equívocos o sugieren la existencia de un absceso son los que más
se benefician de la realización de pruebas de imagen.8

II. Hallazgos
Las dos causas más comunes de abdomen agudo son: 1) la peritonitis por inflamación (apendicitis,
colecistitis) o perforación de una víscera (apéndice, úlcera péptica de estómago o duodeno, divertículo),

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434 10—Abdomen

y 2) la obstrucción intestinal. Tanto la peritonitis como la obstrucción provocan dolor a la palpación

abdominal. A continuación, se comentan otros hallazgos.

A. PERITONITIS
Los hallazgos adicionales de la peritonitis son la defensa y la rigidez, el dolor de rebote, el dolor a
la percusión, una prueba de la tos positiva y prueba de dolor a la palpación de la pared abdominal
negativa.

1. Defensa y rigidez
La defensa se refiere a la contracción voluntaria de la musculatura de la pared abdominal, general-
mente como resultado del miedo, la ansiedad o la imposición de manos frías.9 La rigidez se refiere
a la contracción involuntaria de la musculatura abdominal en respuesta a la inflamación peritoneal,
un reflejo que el paciente no puede controlar.9 Los cirujanos experimentados distinguen estos dos
hallazgos: 1) distrayendo al paciente durante la exploración (p. ej., entablando una conversación
con él o utilizando el estetoscopio para palpar el abdomen con suavidad),10,11 y 2) examinando al
paciente repetidamente a lo largo del tiempo. La defensa, pero no la rigidez, disminuye con la dis-
tracción y fluctúa en intensidad o incluso desaparece con el tiempo.
El primer clínico que describió claramente la rigidez fue el médico romano Celso, en el año
30 d. C.12

2. Dolor de rebote
Para obtener el dolor de rebote, el médico mantiene la presión sobre una zona dolorosa y luego retira
la mano bruscamente. Si el paciente hace una mueca de dolor al retirar la mano, la prueba es positiva.
Muchos cirujanos expertos desaconsejan el uso de la prueba de dolor de rebote, por considerarla
«innecesaria»,9,13 «cruel»6 o una «forma popular y poco amable de enfatizar lo que ya es obvio».14
El dolor de rebote fue descrito originalmente por J. Moritz Blumberg (1873-1955), un cirujano
y ginecólogo alemán, que creía que el dolor en la parte inferior del abdomen tras la retirada brusca
de la mano del cuadrante abdominal inferior derecho era un signo de apendicitis (es decir, el signo
de Blumberg).15

3. Sensibilidad a la percusión
En los pacientes con peritonitis, los movimientos bruscos de la pared abdominal causan dolor, como
los que se producen durante la percusión abdominal. La sensibilidad a la percusión está presente
si la percusión ligera provoca dolor.

4. Prueba de la tos
La prueba de la tos se basa en el mismo principio que la sensibilidad a la percusión (es decir, los
movimientos bruscos de la pared abdominal provocan dolor en los pacientes con peritonitis). La
prueba de la tos es positiva si el paciente, en respuesta a la tos, muestra signos de dolor, como un
respingo, una mueca o un movimiento de las manos hacia el abdomen.16

5. Prueba de sensibilidad a la palpación de la pared abdominal

En 1926, Carnett introdujo la prueba de sensibilidad a la palpación de la pared abdominal 17
como forma de diagnosticar las lesiones de la pared que causan dolor abdominal espontáneo y a
la palpación y que a veces simulan una peritonitis. En esta prueba, el clínico localiza la zona de
máximo dolor mediante una palpación suave y luego aplica suficiente presión para provocar dolor
moderado a la palpación. A continuación, se pide al paciente que doble los brazos sobre el tórax y
levante la cabeza y los hombros, como si realizara una sentadilla parcial. Si esta maniobra provoca
un aumento del dolor en el lugar de la palpación, la prueba es positiva,18 lo que sugiere que el origen
del dolor es la pared abdominal, no la cavidad peritoneal. En pacientes con peritonitis o patología
intraabdominal grave, esta maniobra debería disminuir el dolor porque los músculos tensos de la
pared abdominal están protegiendo el peritoneo de las manos del clínico.
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Una causa bien conocida de dolor agudo de la pared abdominal es la neuropatía diabética (es
decir, la neuropatía toracoabdominal que afecta a las raíces nerviosas T7-T11; las lesiones de T1-T6
provocan dolor torácico).19-21 Además de una prueba de sensibilidad a la palpación de la pared
abdominal positiva, los signos característicos de este trastorno son la hipersensibilidad cutánea,
a menudo de dermatomas contiguos, y la debilidad de los músculos abdominales que provoca un
abultamiento ipsilateral de la pared abdominal que se asemeja a una hernia.20-22

B. APENDICITIS
1. Dolor a la palpación en el punto de McBurney
En una ponencia leída ante la New York Surgical Society en 1889, citando las ventajas de una
operación temprana en la apendicitis, Charles McBurney afirmó que todos los pacientes con
apendicitis tienen un dolor espontáneo y a la palpación máximo «determinado por la presión del
dedo (en un punto) muy exactamente entre 4 y 5 cm de la apófisis espinosa superior anterior
del ilion, en una línea recta trazada desde la apófisis hasta el ombligo».23-25

2. Signo de Rovsing (dolor a la palpación indirecta)

El signo de Rovsing (Neils T. Rovsing [1862-1927], cirujano danés) es positivo cuando la presión
sobre el cuadrante abdominal inferior izquierdo del paciente provoca dolor en el cuadrante inferior
derecho.9 Rovsing creía que una presión firme en el abdomen izquierdo obligaría a los gases a
retroceder hasta la flexura esplénica y a través del colon transverso hasta el ciego, donde la dis-
tensión adicional produciría dolor en el cuadrante inferior derecho si el apéndice está inflamado.26

3. Dolor en el tacto rectal

En los pacientes con apendicitis e inflamación limitada a la pelvis, el tacto rectal puede revelar
dolor, especialmente en el lado derecho; además, algunos pacientes con perforación pueden tener
una masa rectal (es decir, absceso pélvico).

4. Signo del psoas

El apéndice inflamado puede estar contra el músculo psoas derecho, lo que hace que el paciente
acorte ese músculo levantando la rodilla derecha. Para obtener el signo del psoas, el paciente se
acuesta sobre el lado izquierdo y el médico hiperextiende la cadera derecha. La respuesta positiva
es la extensión dolorosa de la cadera.9,13

5. Signo del obturador

El signo del obturador se basa en el mismo principio que el signo del psoas: el estiramiento de un
músculo pélvico irritado por un apéndice inflamado provoca dolor. Para estirar el músculo obturador
interno derecho y provocar el signo, el clínico flexiona la cadera y la rodilla derechas del paciente
y luego rota internamente la cadera derecha.9,13
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C. COLECISTITIS Y SIGNO DE MURPHY

Los pacientes con colecistitis aguda se presentan con dolor epigástrico continuo o en el cua-
drante superior derecho, náuseas y vómitos. Los signos físicos tradicionales son fiebre, dolor a la
palpación en el cuadrante superior derecho y un signo de Murphy positivo. En 1903, el cirujano
estadounidense Charles Murphy afirmó que la vesícula biliar hipersensible de la colecistitis impide
al paciente realizar una «inspiración completa y profunda cuando los dedos del clínico se enganchan
por debajo del arco costal derecho, por debajo del margen hepático. El diafragma obliga al hígado
a descender hasta que la vesícula biliar dolorosa alcanza los dedos del examinador, cuando la ins-
piración cesa repentinamente como si se hubiera apagado».27
La mayoría de los clínicos obtienen el signo de Murphy palpando el cuadrante superior dere-
cho del paciente en decúbito supino. En su descripción original, Murphy propuso otros métodos,
como la técnica de palpación con agarre profundo, en la que el clínico examina al paciente desde
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detrás y presiona con las yemas de los dedos de su mano derecha bajo el margen costal derecho,
y la técnica de percusión con golpe de martillo, en la que el clínico golpea un dedo apuntando
al cuadrante superior derecho con el borde cubital de la otra mano.27

D. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

La obstrucción del intestino delgado produce dolor abdominal y vómitos. Los signos físicos tradi-
cionales son distensión y dolor a la palpación abdominal, peristaltismo visible y ruidos intestinales
anormales (inicialmente, ruidos agudos de cosquilleo seguidos de ruidos intestinales disminuidos
o ausentes).9,13 Pueden aparecer signos de peritonitis (p. ej., rigidez, rebote) si algunas partes del
intestino padecen isquemia.

III. Importancia clínica

Los cuadros de MBE 52.1-52.4 presentan los hallazgos físicos del abdomen agudo. Dos de los
cuadros de MBE (52.1 y 52.4) se aplican a todos los pacientes con dolor abdominal agudo, abordando
el diagnóstico de peritonitis (v. cuadro de MBE 52.1) o de obstrucción del intestino delgado (v.
cuadro de MBE 52.4) (muchas de estas estimaciones de cociente de verosimilitud [LR, likelihood
ratio] agrupadas se basan en más de 6.000 pacientes). El cuadro de MBE 52.2 aborda los hallazgos
exploratorios específicos de la apendicitis (es decir, se centra en los pacientes con dolor en el cua-
drante inferior derecho), mientras que el cuadro de MBE 52.3 se aplica a los enfermos con dolor
en el cuadrante superior derecho y sospecha de colecistitis.

A. PERITONITIS
En los estudios revisados en el cuadro de MBE 52.1, la principal causa de peritonitis fue la apen-
dicitis, aunque algunos pacientes tenían úlceras o divertículos perforados o colecistitis. Según estos
estudios, los hallazgos que más aumentan la probabilidad de peritonitis son la rigidez (LR = 3,6), el
dolor a la percusión (LR = 2,4) y la defensa (LR = 2,3). El hallazgo que disminuye la probabilidad de
peritonitis es una prueba de sensibilidad a la palpación de la pared abdominal positiva (LR = 0,1). La
presencia o ausencia de dolor de rebote (LR positivo = 2, LR negativo = 0,4) modifica relativamente
poco la probabilidad, lo que confirma la opinión que tienen desde hace tiempo los cirujanos expertos
de que el dolor de rebote añade poco a lo que los clínicos ya perciben con la palpación suave.
Los hallazgos poco útiles en estos estudios son la fiebre, el tipo de ruidos intestinales y el dolor
en el tacto rectal.

B. PRUEBAS ESPECIALES PARA LA APENDICITIS

En pacientes con dolor abdominal agudo, la ausencia de dolor a la palpación en el cuadrante inferior
derecho disminuye la probabilidad de apendicitis (LR = 0,3; v. cuadro de MBE 52.2).

1. Hallazgos individuales
Todos los hallazgos del cuadro de MBE 52.1 se aplican a los pacientes con sospecha de apendicitis
(de hecho, la causa más común de peritonitis en estos estudios fue la apendicitis). Otras pruebas
especiales que aumentan la probabilidad de apendicitis son el dolor a la palpación en el punto
de McBurney (LR = 3,4), el signo de Rovsing positivo (LR = 2,1) y el signo del psoas positivo
(LR = 1,7). El único hallazgo especial que disminuye la probabilidad de apendicitis (aparte de
la ausencia de dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho) es la ausencia de dolor a la
palpación en el punto de McBurney (LR = 0,4).
El dolor a la palpación en el punto McBurney podría tener una precisión aún mayor si el apéndice
de cada paciente estuviera precisamente en el punto de McBurney, pero la investigación radiológica
revela que el apéndice normal a veces se encuentra a alguna distancia.89 En un estudio de pacientes
con dolor abdominal agudo, los médicos localizaron primero el apéndice del paciente utilizando
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 52—Dolor abdominal espontáneo y a la palpación 437

CUADRO DE MBE 52.1   D

 olor abdominal agudo: signos asociados
a peritonitis*

Cociente
de verosimilitud‡
si el hallazgo está
Sensibilidad Especificidad
Hallazgo (referencia)† (%) (%) Presente Ausente
Constantes vitales
Fiebre28-40 20-96 11-86 1,4 0,7
Examen abdominal
Defensa2,29,34,36,38,39,41-48 13-90 40-97 2,3 0,6
Rigidez2,30,32,41,42,44,46,48-50 6-66 76-100 3,6 0,7
Dolor de rebote2,28-30,32-34,36-41,43-48,51-57 37-95 13-91 2,0 0,4
Dolor a la percusión32,45,53 57-65 61-86 2,4 0,5
Ruidos intestinales anormales2,42 25-61 44-95 NS 0,8
Examen rectal
Dolor en el tacto 22-82 41-95 NS NS
rectal28-30,34,35,37,39,41-43,45,46,48,54,58
Otras pruebas
Prueba de sensibilidad 1-5 32-72 0,1 NS
a la palpación de la pared
abdominal positiva18,59
Prueba de la tos positiva16,32,35,48,49,53,56 44-85 38-85 1,9 0,5

*Estándar diagnóstico: para peritonitis, exploración quirúrgica y seguimiento de los pacientes

no operados; las causas de peritonitis incluían apendicitis (la más común), colecistitis y úlcera perforada.
Un estudio también incluyó a pacientes con pancreatitis.42
†
Definición de los hallazgos: para fiebre, la mayoría de los estudios utilizaron >37,3 °C; para ruidos
intestinales anormales, ausentes, disminuidos o hiperactivos; para prueba de sensibilidad a la palpación
de la pared abdominal, véase el texto; para prueba de la tos positiva, se pide al paciente que tosa y
durante la tos muestra signos de dolor o reduce claramente la intensidad de la tos para evitar el dolor.32
‡
Cociente de verosimilitud (LR, likelihood ratio) si el hallazgo está presente = LR positivo; LR si el hallazgo
está ausente = LR negativo.
NS, no significativo.
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un equipo de ecografía manual. El dolor máximo a la palpación en este «punto de McBurney

ecográfico» tenía una precisión diagnóstica superior para detectar la apendicitis (sensibilidad del
87%, especificidad del 90%; LR positivo = 8,4, LR negativo = 0,1).101
En contra de la enseñanza tradicional que se ha mantenido durante mucho tiempo, la adminis-
tración de analgésicos a pacientes con dolor abdominal agudo no cambia la precisión de los signos
individuales ni reduce la precisión diagnóstica global del clínico.91
El dolor en el tacto rectal (v. cuadro de MBE 52.1) y el signo del obturador (v. cuadro de MBE 52.2)
no fueron útiles para el diagnóstico en estos estudios. No obstante, debe realizarse un tacto rectal para
detectar a los raros pacientes (2% o menos) con un absceso pélvico y una masa rectal.41,42
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CUADRO DE MBE 52.2   Dolor abdominal agudo: hallazgos de apendicitis*

Cociente
de verosimilitud‡
si el hallazgo está
Sensibilidad Especificidad
Hallazgo (referencia)† (%) (%) Presente Ausente
Examen abdominal
Dolor a la palpación 65-100 1-92 1,9 0,3
en el cuadrante inferior
derecho 28-30,32-34,38,39,41-43,46,48,53,56,60

Dolor a la palpación en el punto 50-94 75-86 3,4 0,4

de McBurney29,32,61
Signo de Rovsing29,34,35,44,57 7-68 58-96 2,1 0,8
Otros signos
Signo del psoas34,43,45,57 13-42 79-97 1,7 NS
Signo del obturador43,57 8-28 81-94 NS NS
Combinación de resultados: puntuación de Alvarado4,28,33,57,62-79
7 o más 24-95 46-99 3,0 …
5-6 puntos 4-43 … NS …
4 o menos 0-28 6-95 0,1 …

*Estándar diagnóstico: para apendicitis, hallazgos quirúrgicos, histología y seguimiento de los pacientes
no operados.
†
Definición de los hallazgos: para signo de Rovsing, véase el texto; para puntuación de Alvarado, véase
la tabla 52.1.
‡
Cociente de verosimilitud (LR, likelihood ratio) si el hallazgo está presente = LR positivo; LR si el hallazgo
está ausente = LR negativo.
NS, no significativo.

2. Combinación de hallazgos: puntuación de Alvarado

Se han desarrollado muchos sistemas de puntuación para mejorar la precisión diagnóstica y reducir
la tasa de apendicectomía blanca en pacientes con dolor agudo a la palpación en el cuadrante
inferior derecho. Uno de los primeros y más utilizados es la puntuación de Alvarado (tabla 52.1),
que también se denomina puntuación MANTRELS, basada en la nemotecnia Migración a la
fosa iliaca derecha, Anorexia, Náuseas/vómitos, dolor a la palpación (Tenderness) en la fosa iliaca
derecha, dolor de Rebote, temperatura Elevada (fiebre), Leucocitosis y desplazamiento (Shift) de
los leucocitos hacia la izquierda.28 En 19 estudios de más de 4.700 pacientes con dolor abdominal
agudo, una puntuación de Alvarado de 7 o más aumentó la probabilidad de apendicitis (LR = 3;
v. cuadro de MBE 52.2) y una puntuación de 4 o menos disminuyó significativamente la probabilidad
de apendicitis (LR = 0,1).

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CUADRO DE MBE 52.3   D

 olor a la palpación agudo en el cuadrante superior
derecho: signos asociados a colecistitis*

Cociente
de verosimilitud‡
si el hallazgo está
Sensibilidad Especificidad
Hallazgo (referencia)† (%) (%) Presente Ausente
Fiebre80-83 29-44 37-83 NS NS
Dolor a la palpación 60-98 1-97 2,4 0,4
en CSD42,60,80,82,84-86
Signo de Murphy60,84,86-88 48-97 48-98 3,9 0,5
Masa en CSD80,82,83,85 2-23 70-99 NS NS

*Estándar diagnóstico: para colecistitis, gammagrafía hepatobiliar positiva84 o hallazgos quirúrgicos

e histología.42,60,80,82,83,85-88
†
Definición de los hallazgos: para fiebre, temperatura >37,5 °C,83 >37,7 °C,81 >38 °C82 o indefinida.80
‡
Cociente de verosimilitud (LR, likelihood ratio) si el hallazgo está presente = LR positivo; LR si el hallazgo
está ausente = LR negativo.
CSD, cuadrante superior derecho; NS, no significativo.

C. COLECISTITIS
En pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho y sospecha de colecistitis (v. cuadro
de MBE 52.3), los hallazgos que aumentan su probabilidad son un signo de Murphy positivo
(LR = 3,9) y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho (LR = 2,4). La ausencia de dolor
a la palpación en el cuadrante superior derecho disminuye la probabilidad (LR = 0,4). La presencia
o ausencia de una masa en el cuadrante superior derecho no es útil, probablemente porque una
vesícula biliar dolorosa a la palpación es infrecuente en la colecistitis (sensibilidad inferior al 25%) y
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porque la sensación de una masa en el cuadrante superior derecho puede darse en otros diagnósticos,
como una enfermedad hepática o una rigidez localizada de la pared abdominal por otros trastornos.
También existe un signo de Murphy ecográfico, obtenido durante la ecografía del cuadrante
superior derecho, que consiste simplemente en el hallazgo de un dolor máximo a la palpación sobre
la vesícula biliar. Los estudios de este signo en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho
revelan una precisión diagnóstica mucho mayor que la de la palpación convencional: sensibilidad
del 42 al 63%, especificidad del 94 al 99%, LR positivo = 15,7 y LR negativo = 0,5.92 La mayor
precisión de este signo, que también se basa en la palpación de la pared abdominal, sugiere que la
menor precisión de la palpación convencional se debe a la dificultad de localizar con precisión la
posición de la vesícula biliar.
El signo de Murphy puede ser menos preciso en los pacientes de edad avanzada, ya que hasta el
25% de los pacientes mayores de 60 años con colecistitis no tienen dolor abdominal a la palpación.93
Aunque la mayoría de estos pacientes tienen dolor abdominal, algunos carecen también de este
síntoma, probablemente debido a la alteración neurocognitiva.
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 CUADRO DE MBE 52.4   D
 olor abdominal agudo: signos asociados
a obstrucción intestinal*

Cociente
de verosimilitud‡
si el hallazgo está
Sensibilidad Especificidad
Hallazgo (referencia)† (%) (%) Presente Ausente
Inspección del abdomen
Peristaltismo visible3 6 100 18,8 NS
Abdomen distendido1,3,42 58-67 89-96 9,6 0,4
Palpación del abdomen
Defensa1,2,42 20-63 47-78 NS NS
Rigidez1-3,42 6-18 75-99 NS NS
Dolor de rebote1,2,42 22-40 52-82 NS NS
Auscultación del abdomen
Ruidos intestinales hiperactivos3,42 40-42 89-94 5,0 0,6
Ruidos intestinales anormales1-3,42 63-93 43-88 3,2 0,4
Examen rectal
Dolor en el tacto rectal1,2,42 4-26 72-94 NS NS

*Estándar diagnóstico: para obstrucción del intestino delgado, hallazgos quirúrgicos, radiografías
abdominales y seguimiento clínico.
†
Definición de los hallazgos: para ruidos intestinales anormales, ruidos intestinales hiperactivos, ausentes
o disminuidos.
‡
Cociente de verosimilitud (LR, likelihood ratio) si el hallazgo está presente = LR positivo; LR si el hallazgo
está ausente = LR negativo.
NS, no significativo.

TABLA 52.1 ■ Puntuación de Alvarado*

Hallazgo† Puntuación
Síntomas
Migración 1
Anorexia 1
Náuseas y vómitos 1
Signos
Dolor a la palpación en el cuadrante inferior 2
derecho
Dolor de rebote 1
Temperatura elevada 1
Laboratorio
Leucocitosis (recuento de leucocitos >10.000/µl) 2
Desplazamiento hacia la izquierda (>75% de 1
neutrófilos)
Total de puntos posibles 10

*MANTRELS es un acrónimo de la puntuación de Alvarado (es decir, cada letra representa las letras iniciales
de los elementos de la puntuación; v. texto).
†
Definición de los hallazgos: para migración, migración clásica del dolor de la zona periumbilical o epigástrica
al cuadrante inferior derecho; para anorexia, puede sustituir a la acetona en la orina; para temperatura elevada,
temperatura oral ≥37,3 °C.
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 52—Dolor abdominal espontáneo y a la palpación 441

En pacientes con un absceso hepático piógeno, la presencia del signo de Murphy aumenta
la probabilidad de sepsis del tracto biliar asociada (sensibilidad del 32%, especificidad del 88%,
LR positivo = 2,8, LR negativo no significativo).94

D. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO

En los pacientes con dolor abdominal agudo (v. cuadro de MBE 52.4), los hallazgos de peris-
taltismo visible (LR = 18,8), distensión abdominal (LR = 9,6) y ruidos intestinales hiperactivos
(LR = 5) aumentan la probabilidad de obstrucción intestinal (aunque el peristaltismo visible es poco
frecuente, ya que solo se da en el 6% de los pacientes afectados). Los ruidos intestinales disminuidos
o ausentes también se dan en la obstrucción, encontrándose en uno de cada cuatro pacientes.3,42
Los hallazgos que disminuyen ligeramente la probabilidad de obstrucción son los ruidos intes-
tinales normales (es decir, no hiperactivos, ausentes o disminuidos) y la ausencia de un abdomen
distendido (ambos LR = 0,4). No obstante, entre el 33 y el 42% de los pacientes con obstrucción
no presentan distensión abdominal, especialmente al principio del proceso o si la obstrucción es
alta en el intestino. Los hallazgos de irritación peritoneal –rigidez y dolor de rebote– no modifican
la probabilidad de obstrucción.

E. DIVERTICULITIS
Dos estudios han investigado la precisión del dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquier-
do en pacientes con sospecha de diverticulitis. En un estudio más antiguo de 600 pacientes con
dolor abdominal agudo (utilizando los hallazgos quirúrgicos como estándar diagnóstico), el dolor
a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo fue específico (98%), pero no sensible (22%; LR
positivo = 13,8, LR negativo = 0,8).42 La sensibilidad fue baja en este estudio porque la mayoría
de los pacientes con diverticulitis tenían un dolor abdominal a la palpación más generalizado. En
otro estudio de 163 pacientes con dolor abdominal bajo agudo (utilizando la TC como estándar
diagnóstico), el dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo fue más sensible (76%), pero
menos específico (65%; LR positivo = 2,2, LR negativo = 0,4).95 La especificidad fue menor en este
estudio porque se inscribieron muchos más pacientes con trastornos que imitaban la enfermedad
(en comparación con el estudio mencionado anteriormente), trastornos como la enteritis, el cáncer
de colon, las anomalías ginecológicas y la colitis isquémica. En un estudio de 172 pacientes con
diverticulitis (confirmada por TC), la presencia de defensa aumentaba mucho la probabilidad de
absceso o peritonitis generalizada (sensibilidad del 9%; especificidad del 99%, LR positivo = 8,4).96

F. CÓLICO RENAL
En un estudio de 1.333 pacientes que presentaban dolor abdominal agudo, dos hallazgos fueron
signos precisos de ureterolitiasis (diagnosticados por imagen o seguimiento): dolor a la palpación en
las lumbares (sensibilidad del 15%, especificidad del 99%, LR positivo = 27,7, LR negativo = 0,9)
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y dolor renal a la palpación (sensibilidad del 86%, especificidad del 76%, LR positivo = 3,6, LR
negativo = 0,2). Por muy convincentes que sean estos hallazgos, son menos precisos que el hallazgo
de hematuria microscópica, que tiene una sensibilidad del 75%, una especificidad del 99%, un LR
positivo de 73,1 y un LR negativo de 0,3.90

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

En dos estudios de pacientes con dolor abdominal crónico, la prueba de sensibilidad a la palpación
de la pared abdominal (v. apartado «Prueba de sensibilidad a la palpación de la pared abdominal»)
disminuyó significativamente la probabilidad de una causa visceral del dolor (LR = 0,1; cuadro de
MBE 52.5). Además, una prueba de sensibilidad a la palpación de la pared abdominal positiva
aumentó la probabilidad de que el dolor del paciente respondiera a una inyección de anestésico/
corticosteroide combinados en el punto doloroso y de que no se descubriera ninguna patología
grave durante 3 meses o más de seguimiento (LR = 7).97
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442 10—Abdomen

CUADRO DE MBE 52.5   Dolor abdominal superior crónico*

Cociente de verosimilitud‡
si el hallazgo está
Sensibilidad Especificidad
Hallazgo (referencia)† (%) (%) Presente Ausente
Prueba de sensibilidad 11-13 15-21 0,1 4,9
a la palpación de la pared
abdominal positiva, detección
de dolor visceral97,98
Dolor a la palpación en el 53 51 NS NS
cuadrante superior derecho,
detección de colelitiasis99
Dolor a la palpación en la 21 57 0,5 1,4
parte inferior del abdomen,
detección de colelitiasis99
Dolor a la palpación epigástrica, 63 31 NS NS
detección de endoscopia
digestiva alta positiva100

*Estándar diagnóstico: para dolor visceral, dolor originado en un órgano o estructura intraabdominal
(es decir, no en la pared abdominal); para colelitiasis, ecografía o colecistografía oral;99 para endoscopia
digestiva alta positiva, hallazgos en endoscopia digestiva alta, la mayoría de los cuales eran úlceras
pépticas.
†
Definición de los hallazgos: para prueba de sensibilidad a la palpación de la pared abdominal, véase
el texto.
‡
Cociente de verosimilitud (LR, likelihood ratio) si el hallazgo está presente = LR positivo; LR si el hallazgo
está ausente = LR negativo.
NS, no significativo.

Más allá de este hallazgo, existe relativamente poca información sobre la precisión de la explo-
ración en el diagnóstico del dolor abdominal crónico. La mayoría de los estudios muestran que el
hallazgo de dolor abdominal a la palpación es común en muchos trastornos no orgánicos y tiene
poco valor diagnóstico. En pacientes con sospecha de cólico biliar, el dolor a la palpación en el
cuadrante superior derecho no distingue a los pacientes con colelitiasis de los que no la padecen,
aunque el dolor abdominal inferior a la palpación disminuye ligeramente la probabilidad de
colelitiasis (LR = 0,5; v. cuadro de MBE 52.5). En pacientes con dispepsia, el dolor epigástrico a la
palpación no ayuda a predecir si la endoscopia superior revelará una úlcera, alguna otra anormalidad
o hallazgos normales.
Aunque el hallazgo de dolor a la palpación tiene poco valor diagnóstico en pacientes con
dolor abdominal crónico, la exploración abdominal sigue siendo importante para detectar masas,
organomegalias y signos de abdomen quirúrgico.

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