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FORMULARIO DE PROPUESTA DE

COBERTURA DE SEGURO DE
RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICA
PARA FARMACUTICOS

Advertencia al asegurable
Esta pliza se emite bajo la condicin de que el acto mdico del que deriva la responsabilidad
del asegurado haya sido practicado durante la vigencia del seguro y que, a su vez, el dao y el
reclamo sean denunciados al asegurador dentro del perodo de vigencia de la pliza, y/o
el perodo extendido de denuncia de siniestros segn la opcin elegida. Esta advertencia no es
aplicable en caso de que la opcin elegida haya sido la cobertura en base a ocurrencias.

NOTA IMPORTANTE: LA ORDEN DE EMISION DE LA PRESENTE COBERTURA


DEBERA ESTAR ACOMPAADA POR LOS SIGUIENTES DATOS MINIMOS:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)

NOMBRE DEL P.A.S.


SUMA ASEGURADA SOLICITADA.
TIPO DE COBERTURA. (INCLUIR ADICIONALES CONVENIDOS)
VIGENCIA DEL SEGURO.
COSTO ACORDADO CON EL ASEGURADO.
PLAN DE PAGOS.
FORMA DE PAGO (PAGO FACIL, DEBITO EN CUENTA,DEBITO EN TARJETA.)

FORMULARIO PARA LA POLIZA DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL


PARA FARMACUTICOS

Instrucciones:

1. Todas las preguntas deben ser respondidas.


2. Escriba a mquina o con letra de imprenta.

1. Nombres del Proponente: .............................................................................................................


Apellido/s Completo/s: ................................................. Fecha de Nacimiento: ....... / ....... / .......
Domicilio particular: Calle............................................................................................................
N................Piso/Depto.:..........................Localidad:...................................................................
C.P.:......................Provincia:......................................................Telfono:..................................
Domicilio laboral: Calle..............................................................................................................
N................Piso/Depto.:..........................Localidad:...................................................................
C.P.:......................Provincia:......................................................Telfono:.................................
Email: ...........................................................................................................................................
Nacionalidad:...............................................................................................................................
N de Documento: .......................................................................................................................
Actividad que desarrolla diariamente .........................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Universidad en la que se gradu: ..................................................................................................
Ao de Graduacin: ..................

Ttulo: .................................................................................

Especialidad: ................................................................................................................................
Ao: .................................. Entidad Otorgante: ..........................................................................
3. Tiene Ud. algn entrenamiento mdico adicional?

NO ( )

SI ( )

Si la respuesta es afirmativa, aclare el tipo de entrenamiento, dnde y cundo lo obtuvo:


......................................................................................................................................................
4. N de matrcula: .................................................... Fecha de matriculacin: ........ / ........ / ........
Tipo de matrcula: Completa ( ) Temporaria ( )

Limitada ( )

Autoridad que la otorg: ..............................................................................................................


Otras matrculas: ..........................................................................................................................

5. Enuncie si en alguna Institucin Ud. es miembro de staff, Jefe de Departamento, Servicio o


similar:
......................................................................................................................................................
6. Est Ud. asociado, contratado, a porcentaje o por honorarios o de algn otro modo a:
1) Alguna Institucin mdica con o sin internacin?

NO ( )

SI ( )

2) Alguna Clnica psiquitrica, Banco de sangre o Laboratorio de


anlisis clnicos, ?

NO ( )

SI ( )

3) Alguna Entidad mdica pre-paga?

NO ( )

SI ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre y el domicilio de la Entidad, as como el del


Departamento o Servicio y el tipo de actividad que desarrolla.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Trabaja Ud. en una Farmacia?

NO ( )

SI ( )

Es propia? :

NO ( )

SI (

Es Ud. Director Tcnico en ella:

NO ( )

SI ( )

Nombre: .......................................................................................................................................
Direccin: .....................................................................................................................................
Cantidad de empleados: .............................. Cantidad de farmacuticos: ....................................
Es Ud. Director Tcnico en algn otro establecimiento:
8. Se preparan all recetas magistrales?:

SI ( )

NO ( ) SI ( )

Se aplican all inyecciones intramusculares o endovenosas:


Quin lo hace?: ................................................

NO ( )

NO ( ) SI ( )

Profesin: ..................................................

Se dispensan all productos cosmticos preparados en el lugar?

NO ( )

SI ( )

Se dispensa all material asptico?:

NO ( )

SI ( )

Llevan all Libro Recetario?:

NO ( )

SI ( )

En caso afirmativo, tome nota del ltimo ingreso documentado:..................................................


......................................................................................................................................................

Llevan all Libro de Alcaloides y Psicotrpicos?:

NO ( )

SI ( )

En caso afirmativo, tome nota de la fecha de apertura y del ltimo ingreso documentado:
......................................................................................................................................................
9. En el caso de trabajar en algn Servicio de Farmacia de Institucin pblica o privada, realiza
Ud. diariamente el seguimiento de las indicaciones mdicas de acuerdo al estado clnico del
enfermo y la farmacologa de lo prescripto.
NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, explique cmo lo hace y cmo documenta los errores mdicos:
......................................................................................................................................................
10. Posee Ud. otra profesin adems de la de farmacutico?

NO ( ) SI ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cul es y si la ejerce: .........................................................


......................................................................................................................................................
11. Realiza algn procedimiento en la Farmacia en caso de no entender la letra del mdico o no
estar de acuerdo con la dosis?
Explique .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
12. Cuntos das trabaja por semana? .....................................

Horas por da? .............................

13. En caso de haber tenido Seguro de Responsabilidad Civil Profesional vigente durante el ltimo
ao, srvase especificar:
a) Nombre del asegurador: ...........................................................................................................
b) Vigencia de la pliza: ....... / ....... / .......
c) Suma Asegurada: ....................................

d) Franquicia: ...........................................

e) Tipo de cobertura: (claims made / occurrence) .........................................................................


14. Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa, aclare en forma completa (incluyendo
fechas) en hoja a parte de toda la informacin posible.
a) Ha estado en prisin por algn acto en contra de la Ley o
algn decreto (excepto violacin de trnsito)?

NO ( )

SI ( )

b) Ha sido penalizado por algn cuerpo administrativo o


asociacin profesional?

NO ( )

SI ( )

c) Le han rechazado, anulado, no renovado, o emitido alguna vez,


bajo trminos especiales su seguro de responsabilidad profesional?

NO ( )

SI ( )

d) Ha empleado alguna vez txicos, narcticos u otras drogas


psicoactivas que interfieran con su capacidad para realizar su
deber?

NO ( )

SI ( )

e) Ha estado alguna vez en algn programa de rehabilitacin


debido al uso de drogas u alcohol?

NO ( )

SI ( )

f) Conoce hechos o circunstancias que puedan dar lugar a reclamos


o juicios?
Si la respuesta es afirmativa, complete un formulario de siniestros
para cada caso.

NO ( )

SI ( )

g) Ha estado Ud. alguna vez involucrado, directa o indirectamente, o


est actualmente en litigio, por algn reclamo o juicio por mala
praxis? (si la respuesta es afirmativa, complete un formulario de
siniestro para cada caso)

NO ( )

SI ( )

15. Alternativas de suma asegurada:

( )

120.000.-

( )

150.000.-

( )

200.000.-

( )

250.000.-

( )

300.000.-

21.Alternativas de tipo de cobertura:

TPC PURO ( )

TPC FULL ( )

TPC 10 ( ) TPC OCURRENCIA ( )

El que suscribe, declara y garantiza por el presente, que las afirmaciones anteriores y
dems particulares estn completas en todos los aspecto y son verdaderos, y que no ha
omitido ni mentido sobre ningn hecho material, y conviene que el presente formulario
de propuesta forma las bases de todo contrato con los aseguradores, de la cobertura
extendida a su favor.
Cualquier omisin o falsedad an hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el
asegurado, ser considerada reticencia, en los trminos previstos en la Ley 17.418 (art.
5 y subsiguientes) y har nulo el contrato de seguro.

Para las Alternativas de Cobertura TPC Puro, TPC Full y TPC 10

Asimismo declaro que tengo pleno conocimiento que estoy contratando una pliza con
una cobertura a base de reclamos de terceros o de notificaciones al Asegurador de
reclamos de terceros, siendo tambin de mi pleno conocimiento lo siguiente:
1) Que, conozco las limitaciones previstas en el

contrato de seguro que estoy

solicitando, y que en consecuencia, la cobertura del seguro cuya contratacin


solicito, solamente dar cobertura a los reclamos judiciales que me sean notificados
por terceros, o a las notificaciones que yo haga al Asegurador de esos reclamos,
relativos a mis acciones u omisiones durante el ejercicio de mi profesin, y que yo
haya cometido a partir de la fecha retroactiva que ser prevista en las Condiciones
Particulares de Pliza.
2) Que la cobertura en las sucesivas plizas que vaya renovando con este mismo
Asegurador, seguirn los mismos principios establecidos en 1) teniendo siempre la
obligacin de indemnizarme la pliza en cuya vigencia haya sido presentado el
reclamo del tercero perjudicado o mi notificacin al Asegurador de haber recibido
un reclamo de un tercero, cuando sta anteceda al efectivo reclamo judicial.

3) Que existiendo mas de un reclamo derivado de un mismo evento, la obligacin de


indemnizar le cabr exclusivamente a la pliza en vigencia sobre la cual fue
presentado el primero de los reclamos o la notificacin del Asegurado, cuando esta le
anteceda al reclamo.
4) Que no siendo renovada la pliza, ser concedida cobertura automtica para los
reclamos que sean presentados hasta ..... (*) aos despus del vencimiento o no
renovacin

de

la

pliza,

sin

cobranza

de

premio

adicional.

(*) De 0 aos en el caso del TPC Puro, de 5 aos en el caso del TPC Full y de 10 aos
en el caso del TPC 10.
Notas:
(I) TPC Puro: Cobertura base Reclamo sin extensin del perodo de reporte de reclamos
y siniestros. El mismo puede contratarse comprando el endoso de salida para dicha
extensin de hasta 10 aos a la finalizacin de la vigencia del seguro y con el pago del
premio adicional correspondiente.
El asegurado deber solicitarlo con una anticipacin de 10 das al vencimiento de la
pliza y cumplir con el pago contado del premio adicional, verificados estos requisitos
TPC estar obligada a emitir el correspondiente endoso de salida.
(II) TPC Full:

Cobertura base Reclamo con extensin del perodo de reporte de

reclamos y siniestros de 5 aos contratado al inicio de la vigencia del seguro, en forma


automtica y sin pago de premio adicional.
(III)

TPC 10: Igual al anterior (II), pero con una extensin del perodo de reporte

de reclamos y siniestros de 10 aos.

(IV) TPC Ocurrencia: Cobertura base Ocurrencia. Incluye 10 aos automticos para
reporte de reclamos y siniestros desde la finalizacin de la vigencia del seguro y su costo
incluido en el premio del mismo. Para estar cubierto el asegurado solo tiene que haber
tenido pliza vigente en TPC en el momento del acto mdico que genera el
reclamo/siniestro por mala praxis.

Habiendo sido suficientemente informado acerca de las alternativas de cobertura que se


me ofrecen, declaro haberlas entendido y conocer tanto las Condiciones Generales, las
Condiciones Particulares y las Condiciones Especiales que regirn el seguro de
responsabilidad civil que por la presente solicito y acepto, as como el alcance de su
cobertura y de sus limitaciones, franquicias, deducibles, cargas y exclusiones, y de mis
derechos y obligaciones que asumir en caso de que la presente solicitud sea aceptada
por el Asegurador. Declaro expresamente que tambin he sido informado y estoy en
conocimiento de lo mencionado, a travs de la pgina web de TPC :
http://www.webtpc.com.ar / y el Manual sobre Seguros de RC Mdicaall incluido,

Firma: .............................................................

Fecha: .......... / .......... / ....

Aclaracin: .............................................
Nro. De CUIT: .......................................................................................
Categora ante la AFIP: ................................................................ (adjuntar fotocopia de CUIT).
Situacion frente al IVA: (
(
(
(

) Responsable Inscripto
) Exento
) Monotributo.) Consumidor Final.-