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PREECLAMPSIA (HPE)

DIAGNSTICO
1. Hipertensin arterial segn criterios enunciados 2. Proteinuria: 300 mg/24 hrs., o 0.1 g/l en 2muestras separadas por 6 hrs. o ms, sin ITU 3. Edema: no es un signo caracterstico de preeclampsia (se observa entre el 30 y 80% de las embarazadas a nivel de sus extremidades inferiores) Tabla 2. Clasificacin segn severidad Moderada (leve) Presin diastlica / sistlica Proteinuria (g/24 hr) Diuresis (ml/24 hr) Edema Compromiso neurolgico Compromiso coagulacin Compromiso heptico < 110/160 <5 > 500 Generalizado Mod. Ausente Ausente Ausente Severa 110/160 5 500 (oliguria) Generalizado (anasarca, edema pulmn) Irritabilidad SNC (cefala, fotopsias, Tinitus, Hiperreflexia, escotomas) Trombocitopenia (<100.000 /mm3) Elevacin de enzimas ms del doble de lo Normal Presente Presente

Insuf. Cardaca (edema pulmonar) Ausente Sndrome de HELLP Ausente

ENFOQUE CLNICO Est dirigido a: 1. Evaluar la severidad del sndrome hipertensivo 2. Realizar el diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de HA de la embarazada (Tabla 3) 3. Determinar lo ms preciso posible la magnitud del dao causado por la enfermedad en parnquimas maternos: encfalo, corazn, riones, vasos sanguneos de calibre fino) y en la unidad fetoplacentaria (flujo uteroplacentario, feto, placenta) 4. Determinar la duracin del cuadro hipertensivo y cuando es posible su etiologa

Tabla 3. Diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo HAC Paridad multpara Semanas inicio < 20 Antec. Familiares HAC Fondo de ojo Esclerosis Proteinuria >300 mg/l +Uricemia: >5 mg% Deterioro FR +PA postparto Elevada Recurrencia + PE Primigesta > 24 PE Edema + + + Normal HAC + PE Multpara < 24 HAC Esclerosis y Edema + + + Elevada |+ HAC transitoria Multpara > 36 HAC Normal +

ANAMNESIS Antecedentes familiares de HA Patologa renal previa Uso de gestgenos y su tolerancia PA en embarazos anteriores y poca de estos en que se inici Esto orienta a HAC

EXAMEN FSICO Compromiso de conciencia Evaluacin cardiaca: hipertrofia indica enfermedad previa al embarazo, aparicin de 4to y 3er ruido que significa insuficiencia cardiaca inminente o franca. Evaluar edema en cara, manos y regin lumbosacra Peso materno Reflejos osteotendneos: evaluar su intensidad y extensin (bicipital y patelar) Fondo de ojo: vasoconstriccin arteriolar y aumento del brillo retiniano. Exudados, hemorragias y edema de papila en HA severas. En HA de larga data se observa aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arteriovenosos que expresan esclerosis vascular lo que descarta una HPE pura.

LABORATORIO Funcin Renal (FR) o clearance de creatinina o Proteinuria de 24 horas o sedimento de orina que el la HPE moderada no presenta elementos figurados o Acido Urico: >5 mg% en casos de HPE y casos de HAC + HPE. NA y K: en plasma y orina permiten evaluar la ingesta sdica y la posibilidad de un hiperaldosteronismo (K plasmtico de 3 mEq/L o menos) Hemograma: aparicin de plaquetopenia o de esquistocitos indica dao de la pequea circulacin y refleja severidad de la enfermedad. P. Hepticas: especial atencin a incrementos de las enzimas hepticas

EVALUACIN DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP) 1. Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal y su relacin con la edad gestacional a travs de la altura uterina (AU) y la estimacin clnica del peso fetal. Adems, permite determinar la presentacin fetal y grado de madurez cervical. 2. Movimientos fetales: autocontrol materno durante 30 minutos, 3 veces al da 3. Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)test de tolerancia a las contracciones uterina (TTCU) y registro basal? 4. Ultrasonografa seriada: crecimiento fetal (mnimo cada 2 semanas) para diagnstico de retardo del crecimiento (RCF), Perfil biofsico fetal (PBF), diagnstico de anomalas congnitas. 5. Amnioscopa: cuando las condiciones cervicales lo permitan (meconio del LA) 6. Amniocentesis: para evaluar la edad gestacional (EG) (Madurez fetal) cuando se requiera la interrupcin. 7. Equilibrio cido bsico fetal: pH de cuero cabelludo durante el trabajo de parto (TP) 8. Velocimetra Doppler: Doppler anormal de las arterias uterinas entre las 16 y 24 semanas puede seleccionar el grupo de embarazadas con mayor riesgo de desarrollar HA: Notch: se trata de una escotadura en distole en la onda de flujo de la arteria uterina que es normal hasta alrededor de las 24-26 semanas Por otro lado, analiza los ndices de resistencia de la arteria umbilical lo que se relaciona con el pronstico perinatal. Si ambos fenmenos estn presentes el pronstico fetal es peor. Permite evaluar la influencia de los antihipertensivos sobre la circulacin uterina y fetal.

TRATAMIENTO

PREVENCIN DE LA HPE 1. El uso de Aspirina (60 a 100 mg/da) se asocia a una reduccin no significativa de HPE (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy), a una reduccin significativa de preeclampsia severa y de comienzo precoz, y a ausencia de cambios en la incidencia de RCF, bitos fetales y muertes neonatales. Su uso no se ha asociado a complicaciones hemorrgicas maternas o neonatales en ningn estudio publicado. Indicaciones o Antecedentes de HA o RCF en 2 o ms gestaciones, especialmente si han sido severos y de inicio precoz o HAC conocida antes del embarazo o Enfermedades autoinmunes (sndrome Antifosfolpido, LES.)

o Aumento de la reactividad vascular en el II trimestre identificado por PA normales altas: 135-139/80-89 mmHg Dosis: 75 a 100 mg/da EG: desde las 14 a las 34-36 semanas 2. Suplementacin de calcio: 1 g/da en casos de baja ingesta o dficit nutricional. 3. En aquellas pacientes que en el II trimestre del embarazo muestren valores de PAD de 80 mmHg o un alza de 10 mm de Hg sobre su PA preembarazo se benefician con: Reposo diario (2 hrs.) en decbito lateral izquierdo Restriccin del Na a pacientes que demuestran una ingesta alta de ste en la dieta El nico tratamiento que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad es la interrupcin del embarazo. En nuestra prctica clnica no es posible interrumpir la gestacin en un gran nmero de pacientes, ya que se hace necesario prolongar la estada fetal in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad.. Cuando hablamos de tratamiento nos referimos a: Objetivos del tratamiento. (Tabla 4) 1. Promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria intentando evitar: 1.1. RCF 1.2. Vasoconstriccin fetal (Doppler) 1.3. Insuficiencia cardaca intrauterina 1.4. Muerte fetal in tero 1.5. Muerte neonatal 2. Prolongar con el menor riesgo posible la estada del feto in tero, evitando las complicaciones de la prematurez 3. Evitar el compromiso materno derivado del alza tensional 3.1. DPPNI (25% ) 3.2. Insuficiencia cardaca y edema agudo pulmonar 3.3. Insuficiencia renal (IR) 3.4. Dao heptico, ruptura cpsula 3.5. Coagulacin vascular diseminada 3.6. AVE 3.7. Necrosis subendocrdica 3.8. Eclampsia 3.9. Muerte 4. Prevenir la eclampsia. La eleccin entre parto inmediato y tratamiento expectante debe individualizarse despus de la valoracin cuidadosa de la gravedad de la enfermedad y el estado maternofetal.

TRATAMIENTO DE LA HPE MODERADA (LEVE)

1. Hospitalizacin: toda paciente con diagnstico de HPE moderada (leve) debe ser hospitalizada antes del trmino? para estudio materno y de la UFP y resolucin del parto. 2. Valoracin Materna 2.1. Reposo, decbito lateral izquierdo 2.2. Rgimen normal 2.3. Signos vitales maternos y LCF cada 4 o cada 6 horas entre las 07,00 y 23,00 hrs. 2.4. Peso diario. Diuresis diaria: > 500 ml 2.5. Bsqueda de alteraciones sensoriales: tinitus, fotopsias, cefalea frontal a occipital persistente: sntomas de eclampsia inminente 2.6. Preguntar por epigastralgia o dolor cuadrante superior derecho 2.7. Presencia de edema facial o abdominal 2.8. Laboratorio 2.8.2. Proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, uricemia, recuento globular y plaquetas 2 veces por semana, ( o segn criterio mdico). 2.8.3. Pruebas hepticas segn evolucin clnica (incluye deshidrogenasa lctica) semanal 2.8.4. Fondo de ojo semanal 3. Evaluacin de la unidad fetoplacentaria 3.1. Perfil biofsico fetal (PBF) semanal 3.2. Monitorizacin fetal basal (?) bisemanal 3.3. Autocontrol de movimientos fetales. 3.4. Velocimetra Doppler materno-fetal (ver evaluacin de la UFP) semanal 3.5. Evaluacin del crecimiento fetal c/2 a 3 semanas 4. Hipotensores en casos de PAD es >100 mm Hg 4.1. A la fecha hay pocos datos para apoyar los antihipertensores en el tratamiento de la hipertensin gestacional o preeclampsia moderada (leve) lejos del trmino 4.2. Drogas: alfametildopa: hasta 2 g/da repartido en 3 a 4 dosis, Hidralazina: hasta 200 mg/da repartidos en 2 a 4 dosis, Atenolol: hasta 100 mg/da en una toma, Labetalol o antagonistas del calcio. Utilizar la forma oral. 4.3. Objetivo: lograr PAD entre 90 y 100 mm Hg 4.4. Tener presente que un control satisfactorio de la PA con hipotensores no indica mejora de la enfermedad, por lo que la UFP puede seguir comprometindose. Por ello no debe darse el alta hasta la resolucin del parto, como, pauta general 5. Alta para tratamiento ambulatorio en pacientes lejos del trmino: <37 semanas. Control en policlnico de ARO (ideal: 2 veces por semana) 5.1. Con estado maternofetal estable (PAD < 100 mmHg, proteinuria leve o ausente, UFP estable con buen crecimiento y LA normal) 5.2. Reposo relativo en casa 5.3. Proteinuria cualitativa con tiras reactivas u otro procedimiento (calentar orina) o cuantitativa 2 veces por semana 5.4. Vigilancia de la PA 2-3 o 4 veces al da

5.5.Control de la UFP: autocontrol de movimientos fetales segn esquema, TNE, PBF, Doppler semanales. 5.6. Cualquier dato de empeoramiento materno (incremento de la PA y/o de la proteinuria, datos de laboratorio de HPE grave) y/o fetal (Oligohidramnios, RCF, disminucin franca de los movimientos fetales, PBF alterado o Doppler alterado) obliga a la hospitalizacin inmediata. Tabla 5. Instrucciones para cuidado externo continuo de embarazadas con preeclampsia (dadas de alta) Se le ha diagnosticado preeclampsia, tambin conocida como hipertensin gestacional, hipertensin inducida por el embarazo y toxemia, situacin exclusiva del embarazo y el periodo inmediatamente posterior al parto. Suele caracterizarse por presin arterial alta; edema facial en manos y piernas, y la presencia de protenas en orina. Se desconoce la causa de la preeclampsia. Aunque el reposo en cama ayudar a controlar o mejorar los sntomas de esta enfermedad, slo el parto puede proveer curacin. Usted no ha alcanzado la fecha probable de parto; sin embargo, los mdicos intentamos prolongar su embarazo en tanto sea seguro para usted y su feto. Como parte de su cuidado continuo externo, usted debe: 1. Tomar su presin arterial __________* veces al da. 2. Pesarse cada maana. 3. Buscar protenas en la primera orina de la maana. 4. Continuar con reposo en cama en casa, aunque puede dejar la primera para ir al bao y comer. Debe contactarnos de inmediato por alguno o ms de los siguientes motivos: 1. Si su presin arterial es mayor de __________* sistlica. 2. Si su presin arterial es mayor de __________* diastlica. 3. Si su proteinuria es de ___________* o mayor en tira reactiva. 4. Si ha aumentado ms de _______* kg en un da. 5. Si tiene cefalea intensa y duradera. 6. Si tiene un dolor duradero en su abdomen, particularmente alrededor del estmago o en el cuadrante superior derecho. 7. Si tiene hemorragia vaginal. 8. Si nota expulsin de lquido por la vagina. 9. Si experimenta contracciones uterinas regulares. 10. Si presenta trastornos visuales, como vista doble o sensibilidad excesiva a la luz. 11.Si tiene otros sntomas qua le causen preocupacin, como nusea persistente, vmito o disminucin de los movimientos fatales. Comunquese al consultorio a cualquier hora del da o de la noche al nmero 208025. Si por algn motivo no puede estar en contacto con uno de los mdicos, (lame a la unidad de trabajo de parto y parto al 208051 y comente su estado con la enfermera o solicite contactar a su mdico. Cuando llame al consultorio u hospital recuerde mencionar en primer lugar qua tiene preeclampsia y qua es objeto de vigilancia en casa. Si uno de los mdicos no contesta en 30 minutos o si su estado empeora en ese periodo, vaya directamente al hospital, sea en automvil o, de ser necesario, en ambulancia.
*Como el mdico indique.

Tabla 6. Criterios de interrupcin o indicaciones para el nacimiento 1. Indicaciones maternas

1.1. Aumento persistente en la PA hasta cifras de la forma grave de la enfermedad: PAD 110 mmHg y/o PAS 160 mmHg. 1.2. Aparicin de persistencia de sntomas cerebrales (excitabilidad del SNC) 1.3. Dolor epigstrico persistente 1.4. Aparicin de Trombocitopenia progresiva 1.5. Incremento de enzimas hepticas en forma progresiva 1.6. Inicio espontneo del TP, RPM o Hemorragia 1.7. Deterioro de: clearance de creatinina, elevacin de la proteinuria, aumentos del cido rico 2. Indicaciones fetales 2.1. Deteccin de RCF severo 2.2. PDB alterado en 2 oportunidades dentro de 24 horas 2.3. Aparicin de oligohidramnios (ILA 5 cm) 2.4. EG 37 semanas

Tratamiento intraparto 1. Es preferible la va vaginal cuando es posible y podra emplearse la induccin con misotrol vaginal cuando faltan las condiciones cervicales u oxitocina cuando aquellas estn presentes. 2. Se sugiere que las mujeres con diagnstico de HPE reciban SMg parenteral durante el TP, ya que se ha demostrado que aquellas embarazadas con HPE en las que se usa el anticonvulsivante tienen una incidencia de eclampsia de 0.15 a 0.3 % contra un 1.2% en las que no. 3. Vigilancia continua electrnica de la FCF en pacientes con TP. 4. Analgesia materna: anestesia local o epidural continua. Se prefiere esta ltima para op. cesrea 5. Vigilancia estrecha durante el TP y parto. Con especial atencin a ingresos y egresos de lquidos. Control de Diuresis horaria y no ms de 150 ml/hora de infusin de lquidos. 6. Tratamiento antihipertensivo: se recomienda en forma emprica ante agravamiento de las cifras tensionales (PAS 160 mmHg, PAD 110 mmHg) y el objetivo es mantener la PAS entre 140 y 150 mmHg y la PAD entre 90 y 100 mmHg Tratamiento postparto 1. Continuar vigilancia estrecha durante 12 a 24 horas ya que 1/3 de las eclampsias se producen en este lapso, especialmente en casos de HPE severa, y en general, en este periodo se resuelve el proceso patolgico en casi todas las pacientes 2. Si en el puerperio inmediato las cifras tensionales se tornan graves se sugiere utilizar la droga Nifedipino en dosis de 10 a 20 mg c/4hrs. 3. La gran mayora de estas pacientes son dadas de alta con cifras tensionales normales 4. Si al alta la paciente persiste con cifras tensionales moderadamente elevadas, debe controlarse semanalmente en el policlnico de ARO hasta normalizarlas. Si no es as, se deriva al especialista para estudio total de la hipertensin.

TRATAMIENTO DE LA HPE GRAVE Tratamiento expectante de la HPE grave lejos del trmino Los criterios utilizados para definir la gravedad de la HPE son los propuestos por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos: Tabla 7. Criterios de gravedad 1. PAS: 160 mmHg 2. PAD: 110 mm Hg 3. Proteinuria: 5 g/34 hrs. 4. Aumento de la cifra srica de creatinina 5. Convulsiones del tipo gran mal (eclampsia) 6. Edema pulmonar 7. Oliguria: < 500 ml/24 hrs. 8. Hemlisis microangioptica 9. Trombocitopenia (< 100.000 o < 150.000) 10. Elevacin de transaminasas sricas 11. RCF, Oligohidramnios 12. Sntomas de afeccin significativa de rgano terminal: cefala, trastornos visuales, dolor epigstrico, o de cuadrante superior derecho abdominal Puesto que no hay cura o tratamiento eficaz adems del nacimiento, ste siempre es el ideal para la madre. Sin embargo, en ciertos casos es ms adecuado para el feto lejos del trmino prolongar el embarazo, siempre que el beneficio sea demostrable para el RN. En varios estudios, el tiempo promedio ganado con el tratamiento expectante fue de 10 a 14 das. Actualmente, las pacientes con HPE grave que cursan entre las 24 y 26 semanas pueden muy bien tratarse de manera expectante, porque cada semana ganada dentro del tero confiere beneficio tangible al resultado neonatal.

Tabla 8. Seleccin de candidatas 1. Pautas maternas para tratamiento expectante y nacimiento expedito en HPE grave lejos del termino 1.1. Para tratamiento Expectante (> 72 hrs.) Uno o ms de los siguientes: 1.1.2. Gestaciones < 34 semanas, especialmente < 28 y 24 semanas 1.1.3. Hipertensin controlada 1.1.4. Proteinuria de cualquier cantidad 1.1.5. Oliguria < 0.5 ml/kg/hr que se resuelve con ingestin sistemtica de lquidos o alimentos 1.1.6. Sin epigastralgia 1.1.7. Plaquetas > 100.000 mm3 1.2. Nacimiento expedito en 72 hrs. Uno o ms de los siguientes: 1.2.2. HA grave no controlada: > 160/110 mmHg con dosis mximas recomendadas de hipotensores. 1.2.3. Eclampsia 1.2.4. Plaquetas < 100.000 mm3 1.2.5. Dolor epigstrico y elevacin de la enzimas hepticas ms del doble de lo normal 1.2.6. Edema pulmonar 1.2.7. Afeccin de la funcin renal: creatinina srica de 1 mg en relacin a cifras basales 1.2.8. DPPNI 1.2.9. Cefala grave persistente o cambios visuales 2. Pautas fetales para tratamiento expectante y nacimiento expedito en la HPE grave lejos del trmino 2.1. Para tratamiento expectante (todos los siguientes) 2.1.2. PBF 6 2.1.3. ndice de LA > 2 cm 2.1.4. Peso fetal ecogrfico > percentil 5 2.2. Para nacimiento expedito en 72 hrs. (Uno o ms de los siguientes) 2.2.2. Desaceleraciones tardas o variables graves repetitivas 2.2.3. PBF 4 en 2 ocasiones con 4 hrs. de diferencia 2.2.4. ILA 2 cm 2.2.5. Peso fetal ecogrfico percentil 5 2.2.6. inversin flujo diastlico umbilical?

Tabla 9. Pautas para el tratamiento expectante 1. Primeras 24 horas 1.1. Observacin en la unidad de prepartos una vez ingresada la paciente, durante 24 horas para determinar su elegibilidad de tratamiento expectante. 1.2. Durante este tiempo se administra Sulfato de Magnesio IV para profilaxis de convulsiones y glucocorticoides para maduracin pulmonar 1.3. Administrar antihipertensores, segn se requiera: Hidralazina IV en bolos,. Nifedipino oral o Atenolol oral. 1.4. Biometra hemtica completa y plaquetas 1.5. Determinaciones de : creatinina srica, cido rico, lactato deshidrogenasa (LDH), enzimas hepticas. 1.6. Recoleccin de orina de 24 hrs. para clearance de creatinina y proteinuria 1.7. Administrar solucin de Ringer lactato IV con glucosa al 5% a razn de 100 a 125 ml/hr y la ingestin se limita a medicamentos y algo de agua (Hielo) 2. Segundo da en adelante 2.1. Si al cabo de estas primeras 24 hrs. la madre y su feto se consideran adecuados para el tratamiento expectante por los criterios sealados, se interrumpe el SMg. 2.2. Se contina con control de la PA c/4 a 6 hrs. 2.3. Determinacin de Plaquetas diariamente y creatinina srica c/2-3 das 2.4. Se contina con hipotensores orales para mantener la PAS entre 130-150 mmHg y la PAD entre 80 y 100 mmHg: Nifedipino hasta dosis de 20 mg c/4 hrs. + Atenolol 100 a 200 mg al da ( en 1 dosis), o Hidralazina y/o metildopa en 3 a 4 dosis 2.5. Si persiste cefalea importante se reinicia administracin de Sulfato de Magnesio (SMg). Si an as la cefala es persistente procede interrumpir. 2.6. Estabilizada la paciente se realizan diariamente un TNE y un PFB e ILA 2 veces por semana. Clculo de peso fetal c/2 semanas. Por lo general, las pacientes con HPE que cumplen los criterios aceptados para la forma grave de la enfermedad son objeto de interrupcin expedita del embarazo, independientemente de la EG. Aunque el nacimiento es siempre un tratamiento adecuado para la madre, puede no ser ptimo para el feto lejos del trmino. Varios estudios clnicos aleatorios recientes apoyan el tratamiento expectante de la paciente con HPE grave lejos del trmino en pacientes bien seleccionadas. Pero este manejo debe realizarse en centros perinatales terciarios donde el juicio clnico del mdico debera jugar un papel de la mxima importancia (decisivo)

Tratamiento activo (parto inmediato) de la HPE grave y Prevencin de eclampsia El tratamiento de la HA aguda o la encefalopata hipertensiva es la estabilizacin y el nacimiento. Ya vimos el tratamiento conservador de la HA grave antes de las 32 semanas (34) 1. Hospitalizacin en sala de preparto para valoracin maternofetal 2. La HPE es una enfermedad multisistmica como se observa en el cuadro siguiente: Tabla 10. Efectos multisistmicos de la HPE Cerebro Ojos Cardiovascular Pulmonar Hgado Rin Sangre Reproductor Piel Mucosas Edema, hemorragia, infarto Desprendimiento seroso de retina, ceguera cortical, papiledema Hipertensin, edema pulmonar Edema pulmonar, neumona por broncoaspiracin Congestin, hemorragia, infarto, rotura Glomeruloendoteliosis, sndrome nefrsico, IRA Trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, CID RCF, Prematurez, DPPNI, muerte fetal Edema, petequias, equimosis Edema larngeo

3. Por lo tanto es necesario una valoracin completa anamnstica y fsica: 3.1. Interrogar sobre cefalea, escotomas, amaurosis, dolor precordial, disea, dolor cuadrante superior derecho abdominal, o hemorragia vaginal 3.2. Revisar los frmacos recibidos y revisin de hospitalizaciones previas. 3.3. En la exploracin fsica se busca: hipertensin, disminucin del estado de alerta (estado de conciencia), papiledema, estertores, un tercer ruido cardaco, hipersensibilidad del cuadrante superior derecho abdominal, edema, ascitis, hiperreflexia, signos de lateralizacin, petequias y equmosis. 4. Se registrarn signos vitales y curva ingresos egresos: control ingesta hdrica, prdidas insensibles, diuresis horaria mediante sonda vesical a permanencia, hidratacin parenteral y aporte de electrolitos el que debe mantener normonatremia y normokalemia. Ojo con el uso de SMg. 5. Sedacin con diazepam: 5 a 10 mg IM c/8-6 hrs. 6. Anticonvulsivante: Sulfato de Magnesio al existir hiperreflexia 6.1. Dosis: 6.1.1. Inicial: 4-6 g EV de una solucin al 20%, durante 5 minutos 6.1.2. Mantencin: 1 a 2 o 3 g/hr de una solucin de 10 a 20 g en SG5% lo que permite una concentracin de la droga en plasma de 6-8 mEq/L = dosis teraputica. 6.2. Control clnico del efecto 6.2.1. Reflejos presentes (no llegar a la abolicin de ellos) 6.2.2. Diuresis mayor de 25 ml/hr 6.2.3. Ausencia de depresin respiratoria 6.3. Intoxicacin: hipocalcemia: temblor, agitacin colapso, depresin respiratoria, paro respiratorio, paro cardaco, 6.4. Antdoto: gluconato de calcio: 1 g IV corrige rpidamente el trastorno 6.5. Efectos del tratamiento 6.5.1. Beneficios comunicados

6.5.1.1.Vasodilatacin en lechos vasculares 6.5.1.2.Aumento del riego sanguneo uterino 6.5.1.3.Aumento del riego sanguneo renal 6.5.1.4.Aumento de la secrecin de prostaciclina por clulas endoteliales 6.5.1.5.Aumento de la actividad plasmtica de renina 6.5.1.6. de la concentracin de enzima convertidota de angiotensina 6.5.1.7.Atenuacin de la respuesta vascular a las sustancias presoras 6.5.1.8.Broncodilatacin 6.5.1.9. de la agregacin plaquetaria 6.5.2. Lesivos comunicados 6.5.2.1. de la actividad uterina y TP prolongado 6.5.2.2. de la variabilidad de la FCF 6.5.2.3.Prdida sangunea excesiva posparto 6.5.2.4.Depresin neuromuscular y respiratoria neonatal 6.5.2.5.Puntuaciones de Apgar bajos 6.6. Nota: No se ha demostrado an la validez del concepto profilaxis selectiva de convulsiones. En EU no se ha podido predecir que mujeres con HPE tuvieron convulsiones eclmpticas. Aunque hay una menor incidencia de convulsiones en mujeres tratadas con magnesio, ningn estudio ha correlacionado jams cifras sricas especficas de magnesio con la abolicin de la actividad convulsiva de una manera anloga al uso de la concentracin inhibidora mnima y la seleccin de antimicrobianos. El concepto de la concentracin adecuada de magnesio se basa en la experiencia clnica de Pritchard. Casi un 10% de las convulsiones eclmpticas recurren. Por lo tanto, se desconoce si la abolicin de la actividad convulsiva es funcin del tratamiento con sulfato de magnesio, o simplemente de la naturaleza autolimitada de tal actividad. 7. Antihipertensores. 7.1. Algunas consideraciones importantes 7.1.1. La terapia antihipertensiva debe ser enrgica e iniciarse con PAD >100 mmHg para llevarla a cifras entre 90 y 100 mmHg. 7.1.2. Existe gran variabilidad individual en la respuesta a estos frmacos y stos no disminuyen la PA de manera predecible, precisa o suave. 7.1.3. La disminucin muy rpida de la PA puede causar SFA, especialmente en el contexto del RCF. 7.1.4. La anestesia epidural disminuir la PA en casi 15%, lo que a menudo elimina la necesidad de antihipertensores 7.1.5. La embarazada con insuficiencia renal crnica (IRC) tiene HA mucho ms difcil de controlar, en parte por la expansin del volumen. 7.2. Antihipertensivos parenterales. 7.2.1. Hidralazina. Es el frmaco ideal debido a su prolongada historia de seguridad y eficacia. 7.2.1.1.Modo de accin: vasodilatador arteriolar directo que produce actividad simptica mediada por baroreceptores: taquicardia y aumento del gasto cardaco lo que aumenta el riego sanguneo uterino y bloquea la respuesta hipotensora 7.2.1.2.Dosis: entre 25 mg c/12hrs. a 50 mg c/6hrs. en su forma oral. Si se requiere tratamiento IV: 5 mg iniciales y dar una segunda dosis de 5 a 10 mg c/20-30 minutos. Si una dosis total de 30 mg no controla la PA (disminuir a < 110 mmHg), se debe cambiar a otro medicamento. 7.2.1.3.Efectos colaterales: el principal es la cefala 7.2.2. Labetalol: Es un excelente hipotensor.

7.2.2.1.Modo de accin: antagonista parcial de los adrenoreceptores alfa y beta. la resistencia perifrica por bloqueo de los alfa receptores y evita la estimulacin simptica normalmente inducida por la vasodilatacin, por su efecto betabloqueador sobre el corazn, con poco o ningn cambio en el gasto cardaco 7.2.2.2.Dosis: 50 mg c/12hrs. hasta 800 mg/da en su forma oral. Parenteralmente inicia su accin en 5 minutos, el efecto mximo es 10 a 20 minutos y la duracin de accin va de 45 minutos a 6 horas. Puede darse en dosis creciente de 20, 40, 60, 80 y 80 mg c/10 minutos, hasta una mxima acumulativa de 300 mg o hasta que la PAD sea < 100 mmHg 7.2.2.3.Efectos colaterales: ninguno de importancia. 7.2.3. Nitroprusiato de sodio: rara vez se requiere para pacientes obsttricas y la experiencia es limitada al respecto. 7.2.3.1.Modo de accin: vasodilatador equivalente arteriolar y venular, que acta directamente en la pared vascular. Cruza la placenta, no tiene efectos sobre la contractilidad uterina y podra aumentar el riego sanguneo uterino 7.2.3.2.Dosis: 0.25 a 5 pg/kg/minuto, a mayor velocidad induce toxicidad por cianuro y tiocianato, lo mismo ocurre en pacientes con disfuncin renal. Antdotos: nitrito de amilo, nitrito de sodio, tiosulfato de sodio o cianocobalamina. No usarlo por ms de 30 minutos por riesgo de toxicidad fetal por cianuro 7.2.4. Nicardipina: frmaco ideal en las urgencia hipertensivas. Corresponde a un agente bloqueador del calcio dihidropiridnico 7.2.4.1.De uso oral y parenteral. Tiene la ventaja sobre la nifedipina en que acta ms selectivamente en los vasos sanguneos que en el miocardio y produce efecto inotrpico negativo y taquicardia refleja menores. No hay mucha experiencia con este agente en embarazo humano, incluso, experiencias en animales sugieren que sus efectos hemodinmicos podran ser causa de acidosis fetal y muerte 7.3. Antihipertensivos orales 7.3.1. Nifedipino. Este medicamento se ha vuelto un recurso importante de tratamiento de la hipertensin durante el embarazo 7.3.1.1.Modo de accin: miembro de la clase de bloqueadores de conductos de calcio dihidropiridnicos, es un agente prctico, confiable, no parenteral, fcil de usar y til para la administracin aguda y crnica. A mayor PA ms la disminuye. Las pacientes con PA normal que toman Nifedipino para tocolisis en TP prematuro no tienen disminucin de la PA. Se absorbe en el estmago de modo que la va sublingual slo acorta su inicio en 5 a 10 minutos. 7.3.1.2.Forma farmacutica: efecto inmediato: cpsulas de 10 y 20 mg, efecto prolongado: tabletas de 30, 60 y 90 mg 7.3.1.3.Dosis: cpsulas de 10 mg c/30-60 minutos, hasta que la PAD baje de 110 mmHg en paciente con vena permeable. Se debe disponer de Gluconato o cloruro de Calcio. Si hay hipotensin sbita: colocar en trendelemburg y administrar 500 a 1.000 ml de SF 0.9%. Si no responde con esa medida: administrar calcio EV.

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES ECLMPTICAS 1. Casi todas las convulsiones eclmpticas se resuelven en 60 a 90 segundos 2. 40% de las convulsiones eclmpticas ocurre antes del parto (antes de la hospitalizacin), cuando las mujeres an no reciben atencin mdica. 3. Hasta cerca de un 50% de las convulsiones se presenta a una edad gestacional < 36 semanas, cuando hay mayor morbilidad y mortalidad fetales. 4. Ocurre un 16% adicional de convulsiones eclmpticas ms de 48 horas despus del parto 5. En contra de la tendencia natural de los mdicos, es potencialmente peligroso abolir de inmediato o abreviar la actividad convulsiva 6. Despus de terminada la convulsin, debe administrarse una dosis de carga IV inicial de 6 g. de Sulfato de Magnesio (SMg) en 100 ml de SG5% o en solucin Ringer Lactado, administrada durante 15 a 20 minutos. 7. Si ocurre otra convulsin despus de sta dosis inicial, se puede dar una dosis IV adicional rpida de 2 g. en 3 a 5 minutos. Casi 10 a 15% de las pacientes tendrn una segunda convulsin despus de recibir la dosis de carga. La mayor parte de ellas se mantendr sin convulsiones despus de la dosis adicional (2 g) 8. Aquellas mujeres con convulsiones recurrentes mientras reciben SMg teraputico pueden administrarse un barbitrico de accin corta, como el amobarbital sdico, a dosis de 250 mg IV durante 3 a 5 minutos 9. Seguir con dosis de sostn de 2 g/Hora de SMg, que se ajusta segn los reflejos rotulianos, mecnica respiratoria y gasto urinario en el periodo previo de 4 horas. 10. Despus de iniciar el tratamiento con SMg y la estabilizacin materna, se harn planes para el parto. La eclampsia no es indicacin de cesrea de urgencia, a menos que exista una indicacin obsttrica habitual. 11. Por lo anteriormente dicho, es de esperar que la profilaxis de las convulsiones con SMg tenga un impacto potencial slo en las disminuciones que ocurren durante el parto y en las 12 horas que siguen. Esto representa menos del 45-50% de las convulsiones eclmpticas. 12. En la prctica clnica, casi un 75% de las mujeres elegibles para profilaxis con SMg tiene slo hipertensin gestacional o Preeclampsia leve (moderada) 13. No se utilizan diurticos, expansores del volumen plasmtico o vigilancia hemodinmica cruenta. 14. Se inicia la induccin del parto (interrupcin) a las 4 horas que siguen a la estabilizacin materna 15. Se contina con SMg como mnimo durante 24 horas despus del parto o de la ltima convulsin. (promedio 48 hrs.)