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LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA

COMISIN LATINOAMERICANA ALADE


PROGRAMA DE PASANTAS DE ESPECIALIZACIN EN EPILEPTOLOGA EN AMRICA LATINA
FORMULARIO DE REFERENCIA DEL CENTRO DE EPILEPSIA DE ORIGEN
Nombre del aspirante: _____________________________________________________
Posicin del Aspirante en el Centro de Epilepsia: ______________________________
Tipo de capacitacin a que aspira: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CENTRO de ORIGEN DEL ASPIRANTE: _____________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________
MDICO RESPONABLE DEL PROGRAMA EN EL CENTRO
Nombre __________________________________________________________________
Posicin __________________________________________________________________
Contacto _________________________________________________________________
CARACTERSTICAS DEL CENTRO (marque con una cruz la/s opcin/es correctas)
____

Epileptologa clnica bsica (clnica, EEG)

____

Epileptologa clnica y Ciruga de Epilepsia

____

Programa de formacin acadmica en epileptologa

Especificar tcnicas disponibles y referencia de nmero anual promedio:


EEG
...
Video-EEG .
Monitoreo invasivo intraoperatorio .
Monitoreo invasivo crnico (subdural, S-EEG) .
SPECT .
PET ..
MRI .
Evaluacin Neuropsicolgica
Test de Wada ..
Evaluacin y asistencia psiquitrica .
Otros (especificar) ..
Carta de recomendacin del aspirante y relevancia de la pasanta para el Centro

Firma y aclaracin de firma del responsable del Centro


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FORMULARIO DE REFERENCIA DEL CENTRO DE EPILEPSIA DE ORIGEN
Nombre del aspirante: _____________________________________________________
Posicin del Aspirante en el Centro de Epilepsia: ______________________________
Tipo de capacitacin a que aspira: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CENTRO de ORIGEN DEL ASPIRANTE: _____________________________________
________________________________________________________________________________
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MDICO RESPONABLE DEL PROGRAMA EN EL CENTRO
Nombre __________________________________________________________________
Posicin __________________________________________________________________
Contacto _________________________________________________________________
CARACTERSTICAS DEL CENTRO (marque con una cruz la/s opcin/es correctas)
____

Epileptologa clnica bsica (clnica, EEG)

____

Epileptologa clnica y Ciruga de Epilepsia

____

Programa de formacin acadmica en epileptologa

Especificar tcnicas disponibles y referencia de nmero anual promedio:


EEG
...
Video-EEG .
Monitoreo invasivo intraoperatorio .
Monitoreo invasivo crnico (subdural, S-EEG) .
SPECT .
PET ..
MRI .
Evaluacin Neuropsicolgica
Test de Wada ..
Evaluacin y asistencia psiquitrica .
Otros (especificar) ..
Carta de recomendacin del aspirante y relevancia de la pasanta para el Centro

Firma y aclaracin de firma del responsable del Centro


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FORMULARIO DE REFERENCIA DEL CENTRO DE EPILEPSIA DE ORIGEN


Nombre del aspirante: _____________________________________________________
Posicin del Aspirante en el Centro de Epilepsia: ______________________________
Tipo de capacitacin a que aspira: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CENTRO de ORIGEN DEL ASPIRANTE: _____________________________________
________________________________________________________________________________
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MDICO RESPONABLE DEL PROGRAMA EN EL CENTRO
Nombre __________________________________________________________________
Posicin __________________________________________________________________
Contacto _________________________________________________________________
CARACTERSTICAS DEL CENTRO (marque con una cruz la/s opcin/es correctas)
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Epileptologa clnica bsica (clnica, EEG)

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Epileptologa clnica y Ciruga de Epilepsia

____

Programa de formacin acadmica en epileptologa

Especificar tcnicas disponibles y referencia de nmero anual promedio:


EEG
...
Video-EEG .
Monitoreo invasivo intraoperatorio .
Monitoreo invasivo crnico (subdural, S-EEG) .
SPECT .
PET ..
MRI .
Evaluacin Neuropsicolgica
Test de Wada ..
Evaluacin y asistencia psiquitrica .
Otros (especificar) ..
Carta de recomendacin del aspirante y relevancia de la pasanta para el Centro

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Nombre del aspirante: _____________________________________________________


Posicin del Aspirante en el Centro de Epilepsia: ______________________________
Tipo de capacitacin a que aspira: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
NOMBRE DEL CENTRO de ORIGEN DEL ASPIRANTE: _____________________________________
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MDICO RESPONABLE DEL PROGRAMA EN EL CENTRO
Nombre __________________________________________________________________
Posicin __________________________________________________________________
Contacto _________________________________________________________________
CARACTERSTICAS DEL CENTRO (marque con una cruz la/s opcin/es correctas)
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Epileptologa clnica bsica (clnica, EEG)

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Epileptologa clnica y Ciruga de Epilepsia

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Programa de formacin acadmica en epileptologa

Especificar tcnicas disponibles y referencia de nmero anual promedio:


EEG
...
Video-EEG .
Monitoreo invasivo intraoperatorio .
Monitoreo invasivo crnico (subdural, S-EEG) .
SPECT .
PET ..
MRI .
Evaluacin Neuropsicolgica
Test de Wada ..
Evaluacin y asistencia psiquitrica .
Otros (especificar) ..
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