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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DERRAME PLEURAL E INDICACIONES DE TORACENTESIS


Palabras claves: criterios diagnsticos, derrame pleural, tocacentesis Se define al derrame pleural como la acumulacin de lquido en el espacio pleural que se produce por alteracin de las presiones hidrosttica y osmtica, aumento de la permeabilidad de los capilares o disfuncin linftica. Las principales causas de derrame pleural son las siguientes:
Causa Transudado Exudado Insuficiencia cardiaca congestiva Si No Neumona No Si Cncer No Si Embolia pulmonar Algunas veces Algunas veces Enfermedad viral No Si Ciruga de by pass de arterias coronarias No Si Cirrosis con ascitis Si No

La indicacin para toracocentesis diagnstica es la presencia de un derrame pleural clnicamente significativo (ms de 10 mm de espesor en la ecografa o en la radiografa de trax en decbito lateral) sin causa conocida. Si el paciente presenta causa conocida como insuficiencia cardiaca, es bilateral, y el paciente se encuentra afebril y no presenta dolor torcico, se debe realizar un estudio de diuresis. Si no se resuelve despus de 3 das de restablecida la diuresis, se indica la toracocentesis. Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes con insuficiencia cardiaca en las siguientes circunstancias: Si presenta derrame unilateral, particularmente si est del lado izquierdo Derrame bilateral, pero de diferentes tamaos Evidencia de pleuresa Paciente febril Si la silueta cardaca aparece normal en la teleradiografa de trax Gradiente alvolo-arterial de oxgeno es mayor en proporcin al cuadro clnico

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Avances Mdicos www.intermedicina.com Las contraindicaciones absolutas para la realizacin de la toracentesis diagnstica depende del cuadro clnico, ya que la informacin que brinda el anlisis del fluido pleural es esencial para el diagnstico y/o tratamiento. Las contraindicaciones relativas del procedimiento son: Anticoagulacin o ditesis hemorrgica, con tiempos de coagulacin mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina srica mayor de 6 mg/dl. Derrames pleurales muy pequeos (<1 cm de espesor en la radiografa de trax en decbito). Ventilacin mecnica. Infeccin en piel activa en el punto de insercin de la aguja. Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del lquido pleural son las siguientes:
Apariencia del lquido Prueba indicada Sanguinolento Hematocrito Interpretacin del resultado <1%: no significativo 1-20%: cncer, embolia pulmonar, o trauma >50% del hematocrito perifrico: hemotrax Sobrenadante turbio: lpidos elevados >110 mg/dl: quilotorax >50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar lipoprotenas Presencia de quilomicrones: quilotrax <50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl: pseudoquilotrax Posible infeccin por anaerbicos

Turbio Sobrenadante turbio

Centrifugacin Niveles de triglicridos

Olor ftido

Tincin directa y cultivo

La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derrames exudativos de los transudativos son:
Prueba Sensibilidad para exudado (%) 98 86 90 82 54 75 89 87 Especificidad para exudado (%) 83 84 82 89 92 80 81 92

Criterios de Light (uno o ms de los siguientes 3) 1- Relacin protenas del lquido pleural y protenas sricas >0,5 2- Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica >0,6 3- LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del lmite normal del nivel srico de LDH Colesterol del lquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l) Colesterol del lquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l) Relacin colesterol del lquido pleural y colesterol srico >0,3 Albmina srica - albmina del lquido pleural <1,2 g7dl

OCT-2004

Bibliografa: 1. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7. 2. Davies RJ, Gleeson FV; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. Introduction to the methods used in the generation of the British Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii1-7. -2-