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EVALUACION DE LA VOLEMIA CENTRAL Y LA RESPUESTA A FLUIDOS

MEDICO INTENSIVISTA UCI- PO Cardiovascular y Trasplante -HNERM

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS UCI-I

La monitorizacin hemodinmica es esencial para la adecuada toma de decisiones en el paciente crtico

Todas las variables hemodinmicas que se mide tiene limitaciones y factores de confusin.

Variables Hemodinmicas

Por qu utilizar la Monitorizacin hemodinmica?


Debido a que los pacientes estn en riesgo de inestabilidad

hemodinmica. Porque necesitamos: Identificar los patrones de las enfermedades cardiovasculares, Para comprender los procesos fisiopatolgico, Para evaluar el grado de cada trastorno hemodinmico Para elegir la mejor terapia de fluidos, vasopresores e inotrpicos, Para titular estas terapias. Debido a que la evaluacin clnica es insuficiente para evaluar adecuadamente la situacin hemodinmica de los pacientes en la UCI

Por qu utilizar la Monitorizacin hemodinmica?

EVALUACION DE VOLEMIA CENTRAL Y RESPUESTA A LOS LIQUIDOS


La hipotensin es uno de los signos clnicos ms

frecuentes observados en el paciente crtico.


Restaurar la presin sangunea se evala:
Llenado cardiovascular La funcin cardiaca La resistencia vascular

La inestabilidad hemodinmica secundaria a

deplecin de volumen intravascular es comn.

EXPANSION DE VOLUMEN

LLENADO VENTRICULAR

GASTO CARDIACO

PRESION ARTERIAL

La reanimacin vigorosa con lquidos conlleva

riesgo:
SOBRECARGA DE VOLUMEN

EDEMA PULMONAR

DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA

A: Funcin cardiaca normal precarga dependencia. B: Falla cardiaca precarga independencia

Cuando Administramos Fluidos esperamos un incremento Volumen Sistlico


No todo los pacientes responden a la administracin de fluidos

Efectos Deletereos

Edema Pulmonar, Alteracin en intercambio de oxigeno

Como predecimos la respuesta al reto de fluidos

EVALUAR EL VOLUMEN VENTRICULAR:


Mediciones estticas de presin. Mediciones de rea ventricular al final de la distole por ecocardiografa. Mediciones dinmicas:
Variacin en la presin sistlica y presin de pulso inducidas por ventilacin mecnica.

RESPUESTA CARGA DE VOLUMEN

EXPANSION DE VOLUMEN

MONITORIZACION

FC, PA, Presin de pulso, Gasto urinario, Mtodos invasivos: PAD, Ppao, el GC.
RESPONDEDORES NO RESPONDEDORES

RESPUESTA FINAL

PRECARGA: LVEDV PAD y Ppao : Ventilacin espontnea

VM: La presin intracardiaca no refleja n los cambios de volumen intravascular

FALTA DE CORRELACION ENTRE LAS MEDIAS PAD Y VOLUMEN TELEDIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO

SUBESTIMACION DEL EFECTO DE LA VM CON PRESION POSITIVA SOBRE EL LADO DERECHO DEL CORAZON

CORAZON IZQUIERDO, LOS ESTUDIOS: ETE, ETT, CAMBIOS EN LA PRESIN ANGIOGRAFIA NO HAY INTRATORACICA INDUCIDOS CORRELACION ENTRE POR LA VM, ALTERAN EN Ppao y VTDVI FORMA MINIMA UTILIDAD CLINICA: PAD Ppao

PAD: POBRE PREDICTOR DE RESPUESTA INCREMENTO GC EN PACIENTES EN VM. Ppao: CONTROVERSIAL.

PRECARGA:
Volumen final de distole

VI (LVEDV) rea final de distole VI (LVEDV) Colapsabilidad de VCS. Tamao de VCI Distensibilibidad de VCI

CRITERIOS DE HIPOVOLEMIA
Dimetro final distole

menor 25 mm Obliteracin cavidad durante sstole VI. rea final de distole VI menor 5.5 cm2

CRITERIOS DE HIPOVOLEMIA:
Obliteracin cavidad

ventricular izquierda: kissing papillary muscle sign

CRITERIOS DE HIPOVOLEMIA:
E/Ea menor 8:

Compliance ventricular adecuada


E/Ea mayor 15:
Compliance ventricular

pobre y presin de llenado alto.

Paciente con hipotensin severa, dimetro final distole VI pequeo 3.7cm , obliteracin de cavidad al final sstole y doppler E/A <1

PRINCIPALES HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS EN PACIENTES CON HIPOTENSION

VENTRICULO DERECHO

VENTRICULO IZQUIERDO

INDICE DE DISTENSIBILIDAD > 15%

INDICE COLAPSABILIDAD > 36%

PRE-EXPANSION FLUIDOS

POST-EXPANSION FLUIDOS

VARIACION DE EYECCION DE VI:


Variacion Vmax > 12% Variacion ITV > 18

ELEVACION PASIVA MIEMBRO INFERIOR


FLUJO ENDOGENO AL

ELEVAR 45 GRADOS INCREMENTO DEL FLUJO PICO TSVI 12%

FE(Teich): 0.695 VS(Teich): 69.2 ml FE(MDD-ps4): 0.776 FAC VI: 60.9 %


GC(TSVI): VS(TSVI):

8.53 l/min 84.5 ml

INDICE COLAPS VCS: 54.3 %

AVItd ejc MP: AVIts ejc MP:

13.1 cm2(Prom.) 5.14 cm2(Prom.)

INDICE COLAPS VCS: 22.2 %

FAC VI:

67.8 %

AVItd ejc MP: AVIts ejc MP:

15.4 cm2 4.96 cm2

Paciente varn de 42 aos, con antecedentes de colecistitis calculosa, es transferido de hospital Alcantara con Diagnstico de Ictericia Obstructiva y falla renal aguda. FV: PA 100/60 FC:110 FR: 32 T 37C
Datos de transferencia: Icteria, fiebre y anuria de 1 da.

Diagnstico de Ingreso EMG:


Ictericia Obstructiva

Colangitis
Insuficiencia Renal Aguda

FECHA DE INGRESO EMG: 28-12-2010 HORA:10:30

LABORATORIO
Bilirrubina Total: 28.11 BD: 24.52

Leucocitos: 30,700 abast 14% Plaquetas: 20,000


TP/TTPa 12,1/42,8 Creatinina 4.58 Urea: 175

ECOGRAFIA:
Dilatacin de vas biliares - Coledoco 14 mm

INGRESA A UCI: 28-12-2010

HORA 23:30

FUNCIONES VITALES PA: 110/70 FC 124 Sat O2 97 FiO2 21% S/apoyo Inotropico y Vasopresor
FLUJO URINARIO EN LAS ULTIMAS 12 HORAS: 50cc

FUNCIONES VITALES 10 HORAS EN UCI

EVOLUCIN DE LA PVC
13 14

BALANCE HIDRICO POSITIVO 3,809 cc

DIURESIS: 77 cc

RADIOGRAFIA TORAX A-P INGRESO A UCI

Hemodinmica: Primeras 6 hrs en UCI


PAM = > 70 mmHg y PVC 14 cm H2O Colapso VCI menor 50%

S/Vasopresores e inotrpicos
Fluidos: Conservador 1500 cc

FUNCIN RENAL:
Oliguria-Anuria

29 12 2010: ( 8 a 14 hrs) Administracin Fluidos: PVC 21 Congestin Pulmonar Deterioro Respiratorio por Sobrecarga Volumen Soporte VM Inestabilidad Hemodinmica Apoyo dopamina CAP: PCWP 28 mmHh 23 hrs: Intervencin Quirrgica
30-12-2010: SOPORTE RENAL- HD-UF

La administracin de fluido es usuado en UCI, con la intencin de prevenir y/o diminuir la injuria renal aguda.

Pronta y focalizada reanimacin del inadecuado gasto cardiaco en shock puede tener efecto benfico en la funcin de los rganos y los resultados del paciente. Evidencias experimentales sugieren una relacin dbil entre administracin de fluidos y un incremento en la entrega de oxigeno renal y los efectos beneficiosos de la administracin de fluidos es de corta duracin
Current Opinion in Critical Care 2010, 16:332336

Mayores evidencias entre la asociacin de sobrecarga de fluidos y resultados adversos. La administracin restrictiva de lquidos no parece predisponer a la lesin renal aguda clnicamente significativa

Current Opinion in Critical Care 2010, 16:332336

La administracin de fluido destinados a incrementar el flujo urinario y la funcin renal est siendo cuestionado por la evidencia de que los balances positivos de lquido en el orden del 5-10% del peso corporal se asocian con el deterioro de la funcin de rganos.

Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009; 76:422427 Payen D, de Pont AC, Sakr Y, et al. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008; 12:R74

Reanimacin temprana y dirigido por objetivos en shock sptico mejora de sobrevivencia y menos disfuncin de rganos.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368 1377.

Single center study, protocolized resuscitation for septic shock initiated in the ICU within 4 h of diagnosis resulted in improved survival and lower incidence of renal dysfunction

Lin SM, Huang CD, Lin HC, et al. A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial. Shock 2006; 26:551557.

La medicin del flujo sanguneo renal en AKI, esta consistentemente reducida, en una variedad de situaciones clnicas; con poca probabilidad de incrementar con terapia de fluidos

Prowle JR, Ishikawa K, May CN, Bellomo R. Renal blood flow during acute renal failure in man. Blood Purif 2009; 28:216225

Por lo tanto, incluso antes de la insuficiencia renal se ha producido, la relacin entre la entrada de lquidos y natriuresis es dbil, y la administracin de lquidos intravenosos para mantener la produccin de orina llevara a la acumulacin de sal y agua

Current Opinion in Critical Care 2010, 16:332336

National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:25642575.

Miambres E, Rodrigo E, Ballesteros MA, et al. Impact of restrictive fluid balance focused to increase lung procurement on renal function after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2010.

Current Opinion in Critical Care 2010, 16:332336

Monitoreo Hemodinmico: Evidencias

El gasto cardaco no se puede predecir de forma

fiable por el examen fsico. La presin venosa central y presin de oclusin de la arteria pulmonar no predicen de forma fiable la probabilidad de desarrollar edema pulmonar. Una presin arterial media dentro de los lmites normales no indican un gasto cardaco adecuado.
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP: Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984, 12:549553. Levy MM: Pulmonary capillary pressure and tissue perfusion: clinical implications during resuscitation from shock. New Horiz 1996, 4:504518.

Monitoreo Hemodinmico: Evidencias


La presin de oclusin de la arteria pulmonar

no es la presin en los capilares pulmonares Un valor normal para la entrega de oxgeno sistmica no representa fielmente la perfusin de rganos adecuada. Valores normales de saturacin venosa mixta de oxgeno no son indicadores fiables perfusin de rganos adecuada.
Schlichtig R, Kramer D, Pinsky MR: Flow redistribution during progressive hemorrhage is a determinant of critical O2 delivery. J Appl Physiol 1991, 70:169178. Boldt J: Clinical review: hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Crit Care 2002, 6:5259.

GRACIAS POR SU ATENCION: