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TERCERA SECCION.

INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES

TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT

La TBC de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa ms frecuentemente en hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al contagio por su situacin laboral. Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurolgicos como del mismo origen etiolgico, lo que se conoce como Mal de Pott. Actualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la TBC de columna. Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario. Raramente el foco vertebral es primario.

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina. Compromiso local

Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. El dolor es espontneo o con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecnica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor.

Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar. En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posicin flectada. Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los nios, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro contine y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad ms que signos tardos.

Complicaciones

Giba dorsal. Absceso osifluente. Alteraciones neurolgicas.

Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas. Giba dorsal Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y tratamiento oportuno evitan esta complicacin. Absceso osifluente Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacteriana, de ah tambin su denominacin de absceso fro. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad. En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior. En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la tpica sombra en forma de huso a la radiografa anteroposterior de la zona. En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los tringulos de Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la regin gltea.

Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones neurolgicas. Alteraciones neurolgicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. La clsica paraplejia puede instalarse a continuacin en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgico. La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin medular a nivel torcico. La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejora segura. Cuando la compresin es por el absceso (la mayora de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente evacundolo por puncin o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma.

DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de laboratorio. De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin, etc. En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms frecuente, al igual que en los pases subdesarrollados. En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que han migrado de pases pobres: diabticos, alcohlicos, drogadictos, desnutridos o inmunodeprimidos.

Examen fsico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayora, slo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afeccin a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. El absceso fro puede aparecer lentamente en la regin paravertebral lumbar, en la fosa ilaca o debajo de la arcada crural. Examen radiolgico El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega posteriormente la osteolisis, destruccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado, otros ya con el absceso fro, porque no han consultado cuando slo tenan dolor o no se les ha hecho el diagnstico en la primera fase de la invasin tuberculosa, situacin que es de relativa frecuencia. La giba dorsal se observaba, hace algunos aos, ms frecuentemente que ahora. Es de aparicin tarda y ha disminuido con la mejora de los ndices econmicos y mdicos del pas. Se observa an en las poblaciones marginales. La giba es de ngulo agudo, y se ubica habitualmente en la regin torcica o toraco lumbar. El diagnstico es fcil, sin embargo hay que hacer el diagnstico diferencial con la xifosis angular congnita (hemivrtebra posterior, muy rara). En la radiografa, la imagen es diferente, aqu no hay destruccin vertebral, los contornos vertebrales son ms evidentes y no existen los antecedentes clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiolgica del absceso fro. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede diferenciar por la clnica y el estudio radiogrfico. En el Mal de Pott el disco se compromete rpidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores ste es respetado. El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a ambos lados de la columna vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores de uno, dos o ms cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo ms frecuente) o dos focos (lumbar y torcico) o puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.

Tambin se puede observar destruccin de gran parte del cuerpo vertebral, lo que est en relacin con la aparicin de la giba vertebral. La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografa simple) y/o invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurolgico. Examen de laboratorio El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como gua del tratamiento para observar la normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes etapas teraputicas. Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo. En la mayora de los centros ortopdicos la puncin se hace con la ayuda de intensificador de imagen. Actualmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, la puncin vertebral se hace bajo visin de la tomografa axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicacin y llegar al sitio preciso de la lesin para tomar las muestras deseadas en diferentes sitios de la lesin. Estas muestras analizadas histolgicamente nos dan casi siempre el diagnstico preciso y sirven, adems, para el cultivo, e incluso si fuera necesario se podra inocular en conejos.

TRATAMIENTO El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la infeccin tuberculosa y es suficiente en la mayora de los casos. Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna. Tratamiento mdico Clsicamente se indica:

Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresin del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vrtebras comprometidas. Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. Rgimen alimenticio normal. Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa.

Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.). HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.). Rifampicina 600 mg. oral. Pirazinamida 2000 mg. oral. Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses): HIN 800 mg. oral. Rifampicina 600 mg. oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurolgico, de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen complicaciones neurolgicas como paraplejias espsticas. El fracaso del tratamiento, en secuelas como xifosis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc. La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento mdico. Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir en:

Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia). Drenaje de abscesos paravertebrales. Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inestable. Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente paraplejia (espstica o flcida).

El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior.

Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrtico (absceso), dejando el saco dural ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical (peron) y esponjosa (cresta ilaca posterosuperior). En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en forma temprana, durante el tratamiento mdico o tardamente, incluso aos despus que la enfermedad se ha hecho inactiva, esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. La paraplejia precoz obedece a varias causas:

Compresin por el absceso. Invasin de tejido de granulacin. Compresin de tejido seo discal. Meningitis tuberculosa. Fibrosis de la duramadre. Isquemia.

Las tcnicas quirrgicas empleadas son:


Artrodesis posterior e inmovilizacin. Descompresin anterior y artrodesis. Drenaje a travs de costotransversectoma. Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral.

Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada:


Estabiliza la columna. Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular). La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin vertebral precoz. Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.

El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la ciruga. Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulacin precoz. Complicaciones tardas Derivada especialmente del largo perodo en cama:

Escaras. Neumonia. Ileo. Hemo y neumotrax. Paraplejia no recuperada.

Estas complicaciones, adems de las neurolgicas ms precoces, apoyan el tratamiento quirrgico, cuando ste est indicado.