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ANEMIAS EN PEDIATRIA

Dr. Abraham E. Ortiz Sosa

Pediatría Hospital San Rafael

ANEMIAS EN PEDIATRIA

DEFINICION

Es un síndrome caracterizado por la

disminución en las cifras de

hemoglobina o de los eritrocitos por

debajo de los niveles considerados

normales a determinada edad, sexo y

altura sobre el nivel del mar.

ANEMIAS

Siendo la hipoxia el estímulo más potente para la hematopoyesis el nivel de

hemoglobina se incrementa en la medida que el individuo se ubica en diferentes

altitudes con relación al nivel del mar.

Conforme nos alejamos

del nivel del mar, el aire

contiene menos

oxígeno.

ANEMIAS

• Conforme nos alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxígeno. ANEMIAS

La

edad

influye

también

en

las

variaciones normales

de

de

las

cifras

hemoglobina.

ANEMIAS

• La edad influye también en las variaciones normales de de las cifras hemoglobina. ANEMIAS

ANEMIAS

Normalmente éstas son más altas

(entre 16 y 20 g/dl) en el recién nacido,

disminuyen hasta valores de 11 a 13 g/dl en el lactante y posteriormente se

mantienen entre 12 y 14 g/dl en la edad escolar.

La influencia del sexo

en las cifras de

hemoglobina se hace evidente al llegar a la

pubertad.

ANEMIAS

• La influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se hace evidente al llegar a

ANEMIAS

En la pubertad la secreción de testosterona induce incremento de la

masa eritrocitaria y por consiguiente las

cifras normales de hemoglobina son más

elevadas en el varón que en la mujer.

Cuadro 1. Valores normales de hemoglobina a diferentes edades (g/dl)

   

Edad

 

Promedio

+2 D.E.

-2 D.E.

Al nacimiento*

18.1

24.1

12.1

3

a 60 días

15.7

19.7

11.7

2 a 3 meses

12.0

14.0

10.0

4 meses a 3 años

13.0

15.0

12.0

4

a 8 años

14.0

15.5

12.5

9

a 15 años

15.0

17.0

13.0

A 2220 m de altitud

 

Hombre adulto Mujer adulta

*Sangre del cordón umbilical D.E.: Desviación estándar Fuente: Bello A 2

17.4

19.2

15.6

14.6

16.6

12.6

 

Cuadro 2. Valores normales de hemoglobina y hematocrito en niños a nivel del mar y en la altura

 

Hemoglobina (g/dl)

Hematocrito (%)

Edad

Nivel del

2,650 m

Nivel del

2,650 m

24

horas

19.0 mar ± 1.9

20.7 SNM ± 1.6 21.1 ± 1.9

60.0 mar ± 6.4

63.2 SNM ± 5.1

72

horas

18.8 ± 2.0

62.0 ± 9.3

61.5 ± 4.7

1

a

17.9 ± 2.5

20.0 ± 2.1

56.0 ± 9.4

60.5 ± 6.2

2

semana

a

17.3

± 2.3

19.1 ± 2.0

54.0 ± 8.3

58.5 ± 6.1

3

semana

a

15.5 ± 2.6

18.6 ± 1.9

46.0 ± 7.3

58.0 ± 5.8

4

semana

a

14.2

± 2.1

17.8 ± 1.8

43.0 ± 5.7

56.0 ± 5.8

6

semana

a

11.9

*Ciudad de Toluca, México: 2,650 m sobre el nivel11.1del mar

8

semana

a

(SNM) D.E.: Desviación estándar

± 1.5

± 1.1

16.9 ± 1.6

16.0 ± 1.6

36.0 ± 6.2

33.0 ± 3.7

52.5 ± 5.2

49.0 ± 6.0

Valores promedio ± desviación estándar.

semana

Fuente: Mejía PAM y col.

3

ANEMIAS

CLASIFICACION

Clasificación según tiempo de evolución:

Aguda

Crónica

Clasificación patogenica:

Regenerativa

Arregenerativa

Clasificacion morfologica:

Microcitica/Hipocromica

Normocromica/Macrocitica

Normocitica/Normocromica

ANEMIAS

CLASIFICACION

Agudas:De inicio subito y es secundaria a

dos situaciones principales:

*Pérdidas sanguíneas *Aumento en la destrucción de los eritrocitos (hemólisis).

ANEMIAS

CLASIFICACION

Crónicas: Se instala en forma lenta y

progresiva, forma de presentación de enfermedades que inducen insuficiencia

en la producción de eritrocitos por la

médula ósea o limitación en la síntesis de

la hemoglobina de carácter hereditario o

adquirido.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Cronicas:

*Anemias carenciales *Anemias secundarias a enfermedades

sistémicas (nefropatías, infecciones

crónicas, neoplasias, etc.)

*Síndromes de insuficiencia medular

ANEMIAS

CLASIFICACION

Clasificacion patogenicas: Regenerativas y

arregenerativas, en base a la respuesta

reticulocitaria .

El recuento de reticulocitos refleja el estado de

actividad de la médula ósea y proporciona una

guía inicial útil para el estudio y clasificación de

las anemias.

Los valores normales de los reticulocitos en sangre periférica varían entre 0.5 a 1.5%.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Anemias regenerativas. Respuesta

reticulocitaria elevada lo cual indica

incremento de la regeneración medular

como sucede en:

*Anemias hemolíticas

*Anemias agudas por hemorragias.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Anemias arregenerativas. Con respuesta

reticulocitaria baja y traducen la existencia de

una médula ósea inactiva,(gran mayoría de las

anemias crónicas) incluyen:

*a) Alteración en la síntesis de hemoglobina

*b) Alteración de la eritropoyesis

*c) Anemias secundarias a diversas enfermedades

sistémicas

*d) Estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más

bajo.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Alteración en la síntesis de hemoglobina. La alteración más frecuente en este grupo

es la anemia por deficiencia de hierro,

anemia crónica arregenerativa que responde a la piridoxina y las que

corresponden a una información genética

inadecuada como sucede en la

atransferrinemia.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Alteración de la eritropoyesis. La eritropoyesis

depende del estímulo adecuado de la médula

ósea, de la integridad anatómica y funcional de ésta y de la presencia de las substancias

químicas que intervienen en la composición de

los eritrocitos.

*Anemias crónicas arregenerativas por

deficiencia de nutrientes como la deficiencia de

folatos observada en el niño con desnutrición de

tercer grado.

ANEMIAS

CLASIFICACION

*Anemias secundarias a la infiltración de la

médula ósea por células leucémicas (ocurre en

las leucemias agudas y crónicas)

*Anemias aplásticas hereditarias y adquiridas.

*Aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas

*Enfermedades por atesoramiento (enfermedad

de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman Pick y otras).

ANEMIAS

CLASIFICACION

Anemias secundarias a diversas enfermedades

sistémicas:

*a) Enfermedades infecciosas crónicas:

tuberculosis, brucelosis, micosis crónica, etc.

*b) Anemias secundarias a enfermedades de la

colágena: lupus eritematoso sistémico, artritis

reumatoide juvenil, dermatomiositis y

enfermedad mixta del tejido conectivo

ANEMIAS

CLASIFICACION

*c) Anemia de la insuficiencia renal crónica

*d) Anemia observada en los tumores sólidos y otras neoplasias no

hematológicas.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más

bajo. Anemias crónicas arregenerativas secundarias a alteración en el estímulo

eritropoyético en que el nivel de hemoglobina se

ajusta a un nivel metabólico más bajo como se

observa en el hipotiroidismo, en la desnutrición grave y en la hipofunción de la hipófisis anterior.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Clasificacion morfologica: Se basa en los

índices eritrocitarios; el volumen

corpuscular medio (VCM), la hemoglobina

corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina

corpuscular media (CHbCM).

ANEMIAS

CLASIFICACION

NORMAL
NORMAL
FERROPENICA
FERROPENICA
HIPOCROMICA
HIPOCROMICA
MICROCITICA
MICROCITICA

ANEMIAS

CLASIFICACION

Anemia microcítica hipocrómica.

*Anemia por deficiencia de hierro *Talasemias

*Anemias secundarias a infecciones

Nota:En estas anemias el VCM se encuentra por debajo

de 80 fentolitros (fl), la HCM es menor de 28 picogramos

(pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Anemia macrocítica normocrómica. *Incluye a la anemia megaloblástica secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B 12 .

Nota:Cursan con VCM superior a 100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales.

ANEMIAS

CLASIFICACION

Anemia normocítica normocrómica. Una

causa característica

es la anemia

secundaria a hemorragia aguda.

Nota:En estos casos, los tres índices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.

• Nota:En estos casos, los tres índices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.

ANEMIA

FERROPENICA

Anemia producida por deficiencia en el

ingreso de hierro al organismo o por pérdida crónica de sangre.

Forma más frecuente de anemia crónica arregenerativas con respuesta

reticulocitoria baja por alteración en la síntesis de hemoglobina

ANEMIA

FERROPENICA

Los factores más comunes que contribuyen a la

deficiencia de hierro, con la subsiguiente producción

de anemia, son el crecimiento acelerado en los primeros meses de la vida y la dieta insuficiente de este elemento.

En el lactante, la predominancia de la leche en la

dieta da como resultado un aporte deficiente de

hierro.

ANEMIA

FERROPENICA

La leche materna y la leche de vaca

contienen menos de 1.5 mg de hierro por

1000 calorías (0.5 a 1.0 mg/l).

Normalmente, se absorbe alrededor de 10% del hierro ingerido en la dieta.

ANEMIA FERROPENICA

ETIOLOGIA

La lactancia representa un periodo de

balance de hierro negativo, dado que la ingesta se halla limitada y la demanda

incrementada, a causa de la rápida expansión de la masa corporal.

ANEMIA FERROPENICA

La leche materna

tiene una alta

biodisponibilidad de

hierro pero su

concentracion en esta

es baja.

ETIOLOGIA

• La leche materna tiene una alta biodisponibilidad de hierro pero su concentracion en esta es

ANEMIA FERROPENICA

La leche de vaca no fortificada con hierro

puede favorecer el

desarrollo de

deficiencia de este

elemento.

ETIOLOGIA

• La leche de vaca no fortificada con hierro puede favorecer el desarrollo de deficiencia de

ANEMIA

FERROPENICA

Lo anterior puede acentuarse si al momento del nacimiento ocurre reducción del volumen sanguíneo circulante (y por consiguiente de la reserva de hierro contenida en la hemoglobina).

Hemorragia retroplacentaria, transfusión fetomaterna y

ligadura prematura del cordón umbilical.

RN Prematuro.

ANEMIA FERROPENICA

1. Falta de aporte

a)

Dieta inadecuada

ETIOLOGIA

b) Prematurez

c) Hemorragia retroplacentaria

d) Transfusión fetomaterna

e) Ligadura prematura del cordón umbilical

ANEMIA FERROPENICA

2. Falta de absorción

a) Diarrea crónica

b) Síndromes de mala

absorción intestinal

ETIOLOGIA

FERROPENICA 2. Falta de absorción • a) Diarrea crónica • b) Síndromes de mala absorción intestinal

ANEMIA FERROPENICA

3. Aumento de requerimientos

a) Crecimiento rápido del niño

b) Adolescencia

c) Desnutrición de tercer

grado en recuperación

ETIOLOGIA

a) Crecimiento rápido del niño b) Adolescencia c) Desnutrición de tercer grado en recuperación ETIOLOGIA

ANEMIA

FERROPENICA

4. Aumento de las pérdidas

a) Parasitosis intestinal

b) Enfermedades hemorrágicas congénitas o

adquiridas

c) Sangrado de tubo digestivo: pólipos, y

enfermedad diverticular.

ANEMIA FERROPENICA

ETIOLOGIA

d) Sangrado pulmonar: hemosiderosis

pulmonar idiopática

e) Epistaxis, gingivorragias

f) Menstruaciones abundantes

ANEMIA FERROPENICA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Leve.

No presentan manifestaciones clínicas

evidentes, por lo que el diagnóstico se

hace en base a los hallazgos de

laboratorio.

Leve:

ANEMIA FERROPENICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

La sospecha clínica debe fundamentarse

en el interrogatorio de datos como ingesta

alimenticia e incremento de los

requerimientos o pérdidas sanguíneas

previas.

Moderada:

Palidez de píel y

mucosas.

Anorexia

Adinamia

Astenia.

Soplos funcionales

Taquicardia

Dificultad para ganar

peso

ANEMIA FERROPENICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

• Soplos funcionales • Taquicardia • Dificultad para ganar peso ANEMIA FERROPENICA MANIFESTACIONES CLINICAS

ANEMIA FERROPENICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

Cabello fino y quebradizo

Coiloniquia

Platoniquia (uñas en

forma de cuchara plana)

Atrofia de las papilas de

la lengua

Geofagia (pica)

Meteorismo

(uñas en forma de cuchara plana) • Atrofia de las papilas de la lengua • Geofagia

ANEMIA FERROPENICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

Moderada:

Irritabilidad

Falta de interés en su ambiente

Bajo rendimiento escolar

Disminución de la atención, percepción restringida y alteración de los mecanismos

de asociación mental.

ANEMIA FERROPENICA

LABORATORIO

Cuentas bajas de reticulocitos (<1%)

VCM: <80 fl

HCM: < 28 pg

CHbCM: <32 g/dl.

Concentración de hierro sérico: <60mg/dl

Capacidad total de fijación de la transferrina con

>450mg/dl

Saturación de transferrina: <16%.

Concentración de ferritina sérica <10 ng/ml.

ANEMIA FERROPENICA

LABORATORIO

Frotis sangre periferica: Alteraciones en la forma, tamaño y coloración de los

eritrocitos tales como poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocromía.

ANEMIA FERROPENICA

TRATAMIENTO

Asesoramiento

dietético: Alimentos

ricos en hierro

incluyen la carne y el

hígado de res, la

yema de huevo y

vegetales: nopales,

calabacitas, acelgas,

espinacas, chícharos,

lentejas, frijoles, etc.

de res, la yema de huevo y vegetales: nopales, calabacitas, acelgas, espinacas, chícharos, lentejas, frijoles, etc.

ANEMIA FERROPENICA

PREVENCION

Iniciar la administración del suplemento de

hierro a los dos a tres meses de edad en

el niño pretermino y a partir de los cinco a

seis meses de edad en el recién nacido a

término.

ANEMIA FERROPENICA PREVENCION

Lactante: Suplemento de hierro en dosis de 2mg/kg/día C/12hrs, acompañadas de

jugo de cítricos y alejadas de las tomas de

leche.

ANEMIA FERROPENICA

PREVENCION

Se recomienda administrar suplementación de

hierro oral (1 a 3mg/kg/día) durante la edad

preescolar (dos a cinco años).

Aporte suplementario de hierro durante la

pubertad y la adolescencia, especialmente en

las niñas después del inicio de la menarquia.

ANEMIA FERROPENICA

TRATAMIENTO

El tratamiento de la anemia por deficiencia de

hierro es la administración de sulfato ferroso,

por vía oral.

La dosis de sulfato ferroso es de 20 a

30mg/kg/día, lo cual equivale de 4 a 6mg/kg/día

de hierro elemental, ya que el porcentaje de éste en la sal es de 20%.

ANEMIA FERROPENICA

TRATAMIENTO

También se dispone de otra sal de hierro, el

fumarato ferroso, que puede utilizarse en el

tratamiento por vía oral.

Esta sal contiene 33% de hierro elemental. Las

sales de hierro se administran en tres dosis al

día, antes de las comidas.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

DEFINICION

Grupo de padecimientos secundarios a la deficiencia de folatos o vitamina B12.

Característica morfológica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos, leucocitos,

plaquetas y sus precursores en sangre

periférica y médula ósea, debido a la

interrupción de la síntesis de ácido desoxirribonucleico.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

FOLATO

ETIOLOGIA

1.

Nutricional

a)

Ingestión insuficiente por dieta carente de vegetales

b)

Transferencia inadecuada de una madre deficiente al

feto o al lactante

2. Defecto de absorción

a)

Enfermedad celíaca, esteatorrea

b)

Enfermedades infiltrativas del intestino delgado

5.

Defectos hereditarios

a)

Metilen-tetrahidrofolato dehidrogenasa

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETIOLOGIA

3. Aumento de los requerimientos

a)

Embarazo, lactancia

b)

Hipertiroidismo

c) Anemia hemolítica: anemia de células falciformes,

talasemia

d) Anticonvulsivantes, anticonceptivos orales

4. Antagonistas del ácido fólico

a)

Metotrexato, pirimetamina, trimetoprim, triamtereno

b)

Sulfonanas

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETIOLOGIA

B. Vitamina B12 (cobalamina)

1. Nutricional

a) Dieta deficiente: carencia de productos animales por

vegetarianismo estricto

b) Deficiencia materna

3. Aumento de los requerimientos: embarazo,

hipertiroidismo

4. Utilización inadecuada: deficiencias enzimáticas

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETIOLOGIA

2. Defectos en absorción

a) Factor intrínseco gástrico inadecuado:

gastritis, gastrectomía

b) Aclorhidria

c) Enfermedades intrínsecas del intestino:

resección ileal, ileítis, esprue, enfermedad celíaca, enfermedad infiltrativa intestinal,

infestación parasitaria competitiva

ANEMIA MEGALOBLASTICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

El cuadro clínico es similar en la

deficiencia de folatos como en la de

vitamina B12.

Deficiencia de la vitamina B12 es rara antes de los dos años de edad

ANEMIA MEGALOBLASTICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

Primeros síntomas:

Inicio insidioso.

Palidez

Irritabilidad

Apatía

Anorexia

Debilidad

Primeros síntomas: • Inicio insidioso. • Palidez • Irritabilidad • Apatía • Anorexia • Debilidad

ANEMIA MEGALOBLASTICA

MANIFESTACIONES

CLINICAS

Datos clínicos:

Lengua dolorosa, color rojo intenso

Atrofia papilar

Glositis recidivante

Fiebre moderada y diarrea crónica o episódica

Bazo palpable en la mitad de los pacientes

severamente anémicos

Parestesias en pies y dedos de las manos

Ataxia espástica (solo en deficit de Vit B12)

ANEMIA

MEGALOBLASTICA

LABORATORIO

El porcentaje de reticulocitos normal.

Plaquetopenia variable.

VCM: <103 fl

CHbCM: normal.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

LABORATORIO

Frotis de sangre periferica: Macrocitos

ovales, anisocitosis,

poiquilocitos, cuerpos

de Howell-Jolly y

punteado basófilo,

neutrófilos

polisegmentados .

Fragmentos celulares
Fragmentos celulares

y células deformadas,

CUERPOS DE HOWELL-JOLLY

CUERPOS DE HOWELL-JOLLY

ANEMIA MEGALOBLASTICA

LABORATORIO

Concentración de folatos y vitamina B12

Los límites normales de folato en el suero: de 10 a 15

ng/ml, folato eritrocítico de 160 a 640 ng/ml.

Valores normales de vitamina B12 en el suero: de 150 a 900 pg/ml; valor igual o inferior a 100 pg/ml apoya el diagnóstico de carencia de esta vitamina.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

TRATAMIENTO

Objetivos básicos:

a) Corregir la deficiencia vitamínica

b) Tratar de obtener la mejoría o la

curación del padecimiento de fondo o en

su caso eliminar la causa condicionante

de la deficiencia.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

TRATAMIENTO

Dosis de ácido fólico: VO 50 a 100

mg/kg/día.

Adminstrado por un lapso de 4m, periodo

en el cual se ha formado ya una nueva población de eritrocitos.

El ácido fólico no posee efectos tóxicos.

Tabletas de 5 mg.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

TRATAMIENTO

Acido folínico (factor Citrovorum) se encuentra

disponible sólo para su uso parenteral.

Dosis recomendada es de 3 a 6mg/día por vía intramuscular o intravenosa.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

TRATAMIENTO

Hidroxicobalamina 100mg/día IM por 14 días.

La terapia de mantenimiento administración de

hidroxicobalamina 100 mg por vía intramuscular

cada mes y posteriormente cada tres a cuatro

meses durante toda la vida en caso de la

anemia perniciosa.