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escudo epidemiolgico
Ministerio de Salud y Previsin Social
O SALUTE PR
O P S
P A H O
NO
VI MUND
OPS / OMS
Responsable 1ra.y 2a. Edicin: Dra. Mirtha del Granado C. Revisin 2a. Edicin Lic. Mary de Llerena Consultora DOTS-C
Presentacin La presente gua de normas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis est dirigida al personal de salud del nivel local, con el objeto de facilitar su trabajo operativo, brindndole los elementos fundamentales de programacin, diagnstico, tratamiento y evaluacin, destinados a mejorar la calidad y calidez de atencin al paciente y a su familia.
LA
1.
TUBERCULOSIS
ASPECTOS GENERALES
Definicin La tuberculosis es una enfermedad: Infecciosa: porque es producida por un microorganismo, el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Contagiosa: porque un enfermo con tuberculosis pulmonar que no est en tratamiento transmite la infeccin a una persona no infectada, a travs del aire. Curable: porque con tratamiento directamente observado se cura al 100% de los enfermos. Social: porque sus condicionantes son socio-econmicas y afectan a grandes grupos de poblacin.
A nivel mundial el control de la tuberculosis se organiza en Programas. En Bolivia el ao 1956 se ha establecido el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT).
2.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Reducir la morbilidad y mortalidad por tuberculosis Reducir la transmisin del bacilo de la tuberculosis en la comunidad Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas
El PNCT es: Nacional: abarca reas urbanas y rurales de todo el pas Permanente: con atencin sostenida da por da y ao tras ao Integrado: a todos los servicios de salud del pas y al Seguro Bsico de Salud
Conformacin y dependencia
Funciones
Programas de Control de TB Regionales Depende administrativamente de la Direccin de Epidemiologa y tcnicamente del PNCT Un supervisor y un responsable del Programa de Control de la TB Depende tcnica y administrativamente del Programa Regional de Control de la TB Un mdico y una auxiliar de Enfermera Depende del Distrito
Programacin y consolidacin de la informacin mensual Anlisis de la informacin Retroalimentacin a sus reas Supervisin y evaluacin de sus reas Negociacin con municipios y ONGs Programacin de actividades del rea y sus sectores Deteccin de SR Toma de muestras de expectoracin Tratamiento directamente observado Consejeria Visitas domiciliarias Formacin y supervisin de promotores de salud Educacin y promocin Deteccin de SR Toma de muestras de expectoracin - Tratamiento directamente observado Consejeria Visitas domiciliarias Formacin y supervisin de promotores de salud Educacin y promocin Apoyo al diagnstico precoz (deteccin de SR). Apoyo al tratamiento directamente observado. Actividades educativas, de promocin y movilizacin de la comunidad
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis ha incorporado en sus normas, indicadores de calidad de atencin para garantizar: Atencin oportuna a travs de: Bsqueda activa de SR en servicio Censo y revisin de contactos Atencin accesible a travs de: SBS con garanta de gratuidad en la atencin Visitas domiciliarias Atencin eficaz a travs de: Aplicacin estricta de normas tcnicas Tratamiento directamente observado en el servicio para prevenir abandonos (DOTS-C) Calidez Trato humanizado a travs de: Consejeria a enfermos y sus familiares Participacin a travs de: Incorporacin de las familias, de organizaciones comunitarias (Defensoras de la Salud, Clubes de pacientes, Comits de vigilancia) para el apoyo al paciente en el diagnstico y tratamiento Participacin de Promotores de Salud en deteccin de SR y en el tratamiento directamente observado
A)
Localizacin de casos
La localizacin de casos es la deteccin de casos de tuberculosis activa, entre todos los sintomticos respiratorios (SR) consultantes por sntomas respiratorios o por otras causas que acuden a los servicios de salud y entre los contactos de enfermos tuberculosos.
Sintomtico Respiratorio, es todo paciente que tose y expectora por mas de 15 das.
A todo SR se pide 3 muestras de esputo. 1ra. Muestra: 2da. Muestra: La toma el personal de salud en la primera entrevista. La toma el paciente en la maana (al levantarse) antes de asistir a la segunda entrevista. 3ra. Muestra: La toma el personal de salud durante la segunda entrevista, cuando el paciente lleva su segunda muestra. La toma de las muestras se la realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviarlas al laboratorio de referencia (Red de Laboratorios conformada a nivel distrital).
Programacin de casos La programacin tanto de SR como de casos de TB pulmonar BAAR(+) est en funcin de la tasa de incidencia notificada por el servicio de salud el ao anterior. Incidencia TB pulmonar BAAR(+) < 100 / 100.000 habitantes 100 a 150 / 100.000 habitantes > a 150 / 100.000 habitantes Tasa de incidencia de casos TBP BAAR(+) =
Nmero de casos de TBP BAAR(+) nuevos Poblacin Total Ej. s. de s. Santa Rosa: Poblacin Tasa incidencia: Programacin: x 100.000 Hbts.
Programacin SR: 1% de la poblacin total BAAR(+) nuevos: 10% de SR SR: 1,5% de la poblacin total BAAR(+) nuevos: 10% de SR SR: 2,5% de la poblacin total BAAR(+) nuevos: 10% de SR
12.000 habitantes TBPBAAR(+): 106 x 100.000 hbs. SR: 1.5% de 12.000 = 180 BAAR(+) nuevos: 10% de 180 = 18
B) Tratamiento y seguimiento
El tratamiento y el seguimiento de los enfermos, son las actividades mas importantes del Programa porque garantizan la curacin y cortan la transmisin del bacilo en la comunidad. El tratamiento debe ser: Asociado: Prolongado: Controlado: Supervisado: utiliza varios medicamentos a la vez dura 8 meses y est dividido en fases, dependiendo del esquema de tratamiento. requiere exmenes peridicos de baciloscopa la ingesta de medicamentos es directamente observada por el personal de salud o un agente comunitario
Con fines de tratamiento y seguimiento todo caso diagnosticado de tuberculosis activa se definir tomando en cuenta: la localizacin de la enfermedad, el resultado del examen directo de esputo y los antecedentes de tratamiento
TB pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR +) TB con 2 baciloscopas de esputo positivas TB con 1 baciloscopa de esputo positiva mas un cultivo positivo TB con 1 baciloscopa de esputo positiva mas Rx Trax compatible con tuberculosis activa TB pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR -) TB con 3 a 6 baciloscopas negativas pero un cultivo positivo TB con 3 a 6 baciloscopas negativas pero una Rx trax compatible con tuberculosis activa
Caso nuevo Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso. Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un perodo menor a un mes.
Caso previamente tratado Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un perodo mayor a un mes (puede ser: recada, fracaso teraputico, abandono, ver glosario)
15 mg/kg peso 5 mg/kg peso 10 mg/kg peso 10 mg/kg peso 10 mg/kg peso
Abreviaciones: Pirazinamida R=Rifampicina H=Isoniacida Z= Pirazinamida E= Etambutol S= Estreptomicina Etambutol 25 mg/kg peso 15 mg/kg peso 30 mg/kg peso 1 tab/500mg 1 tab/400mg 1 tableta = 400 mg de E 150 mg de H
Para pasar de 1ra. a 2da. fase la baciloscopa debe ser negativa Si persiste positiva al 2do. mes se debe prolongar un mes ms la 1era. fase
ESQUEMA I: 2RHZE/6HE
* Las tabletas de Rifampicina de 300 mg vienen asociadas con 150 mg de Isoniacida ** Las tabletas de Etambutol de 400 mg vienen asociadas con 150 mg de Isoniacida
ESQUEMA II: 2RHZES/1RHZE/5R3 H3 E3 1ra. Fase: 60 dosis (administracin diaria) de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina toma directamente observada en servicio. 2da. Fase:30 dosis (administracin diaria) de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol toma directamente observada en servicio. 3ra. Fase: 65 dosis (administracin tres veces por semana: lunes, mircoles y viernes) de Rifampicina, Isoniacida y Etambutol toma directamente observada en servicio. Indicaciones: Casos previamente tratados: t recadas t tracasos teraputicos al esquema I t abandonos (mximo antecedente de un abandono) Seguimiento Baciloscopa de control: t al final de la 2da. fase (final del 3er. mes) t en la tercera fase (al final del 5to. mes) t al final del tratamiento (final del 8vo. mes) Para pasar de la 2da. a la 3ra. fase la baciloscopa debe ser negativa Si la baciloscopa persiste positiva al 3er. mes se debe continuar con esta fase. (No pasar a la 3a. fase).
> 55 kg 40 - 55 kg < 40 kg
Tercera fase de 65 dosis 3 veces por semana (5 meses) Rifampicina* 300 mg/ Isoniacida Etambutol Isoniacida 100 mg 400 mg 150 mg 2 2 1 1/2 3 2 2 4 1/2 4 3
ESQUEMA III: 2RHZ/4RH 1a. Fase: 60 dosis (administracin diaria) de Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida toma directamente observada en servicio. 2da.Fase: 120 dosis (administracin diaria) de Rifampicina e Isoniacida toma directamente observada en servicio o a travs de un familiar previamente capacitado. Indicaciones TB Infantil
t
Si el nio presenta TB pulmonar BAAR (+), meningitis o TB miliar, aadir a la primera fase estreptomicina o etambutol.
Cualquier droga Reacciones alrgicas Prurito y rash en piel S. de Steven Jhonson Mculas, ppulas cutneas y mucosas. Isoniacida Pirazinamida Rifampicina Hepatitis Nuseas, vmitos Dolor abdominal Orinas oscuras Fatiga Fiebre por 3 o ms das Inapetencia Ictericia (ojos y piel amarillos) Test de funcin heptica anormal Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies Trastornos en la concentracin Convulsiones
Rifampicina
Isoniacida
Neuritis perifrica
EFECTOS LEVES
Malestar estomacal, inapetencia Dolor articular Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies Coloracin naranja de orina, heces y sudor SEVEROS Prurito, rash cutneo Maculas, ppulas en piel Sordera Mareos (vrtigos, nisgtamis) Vmitos, dolor abdominal, ictericia, orinas oscuras, confusin Alteraciones visuales con disminucin de agudeza visual Choque, prpura, hemorragia insuficiencia renal aguda
MANEJO CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO, AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS DROGAS Administrar la medicacin en la noche Recetar aspirina Recetar piridoxina (vitamina B6) 100 mg. al da Explicar al paciente que es normal SUSPENDER LAS DROGAS CAUSANTES Suspender la medicacin Suspender la medicacin Suspender la Estreptomicina Suspender la Estreptomicina Suspender la medicacin Suspender el Etambutol Suspender la medicacin
BAAR (+)
BAAR (-)
TRATAMIENTO
CASO NUEVO
El nivel local (sector, rea, distrito) debe programar sus necesidades de medicamentos trimestralmente en funcin de la notificacin del trimestre anterior del servicio de salud El nivel regional (SEDES) programar sus necesidades de medicamentos semestralmente en funcin de la notificacin del nivel local.
Para la programacin y solicitud se utiliza el formulario nico Solicitud de medicamentos. Distribucin de medicamentos
t t t
El Programa Nacional distribuye los medicamentos semestralmente al nivel regional (SEDES) a travs de las URES. El nivel regional (SEDES) distribuye trimestralmente a los distritos de salud. Los distritos distribuyen trimestralmente a sus reas, las cuales a su vez distribuyen a sus sectores.
Almacenamiento:
Los medicamentos deben ser almacenados en: t Ambientes frescos, secos y bien ventilados t Ambientes limpios sin exposicin directa a rayos solares t Ambientes seguros Los medicamentos deben ser conservados en: t Frascos cerrados bien identificados t Con fecha de expiracin visible t Clasificados por composicin genrica Los medicamentos deben ser registrados y documentados rigurosamente tanto en sus ingresos, reservas existentes y egresos.
Distrito Ao
ESQUEMA II 2RHZES/1RHZE/5R3 H3 E3 Casos x x x x x Factor 60 270 310 440 130 Total B ESQUEMA III (peditrico) 2RHZ / 4RH Casos Factor 54 x 135 x 23 x Pedido D+D-E=F Total C Total A+B+C=D
Necesidad Trimestral MEDICAMENTO D S 1gr. Z 500 mg RH 300/150 mg E 400 mg H 100 mg EH 400/150 mg R jarabe ped. Nombre y Apellidos
Reserva Trimestral D
Firma
Distrito: Libro de registro de pacientes Formularios de notificacin de casos y anlisis de cohorte SEDES: Formularios de notificacin de casos Formularios de anlisis de cohorte
E.
Supervisin
Se considera a la supervisin como una accin de control, educacin y evaluacin que permite seguir por una parte el cumplimiento de las actividades del Programa y por otra la calidad de atencin al enfermo. Funciones de la supervisin 1. 2. 3. 4. 5. 1. De administracin De educacin De asesora y cooperacin tcnica De evaluacin De control
Funcin de administracin referida al diagnstico y definicin de problemas, a la programacin, a la estructura y organizacin, a las normas y procedimientos, a la delimitacin de funciones, a la delegacin de autoridad y responsabilidades a otros.
2. Funcin educativa referida a una labor informativa continua, a la motivacin para el trabajo, a la participacin capacitante y educacin continua, al anlisis comn de problemas y a la proposicin de soluciones. 3. Funcin de asesora y cooperacin tcnica referida a la transmisin de tecnologa hacia los niveles inferiores. 4. Funcin de evaluacin referida al anlisis de la calidad y cantidad de trabajo realizado (avances en la aplicacin del programa, respuestas y actitud del personal y la comunidad ante el programa). 5. Funcin de control referida al proceso de informacin para correccin y ajuste, fiscalizacin y comprobacin del desarrollo de actividades y acciones. La supervisin acta por medio de: Educacin continua Normas y Procedimientos establecidos Indicadores La supervisin es: a) Programada continua y regular, prevista y comunicada al nivel correspondiente b) De emergencia no est programada, porque la informacin alerta sobre situaciones anormales c) Por concentracin por caractersticas de inaccesibilidad o por escasos recursos
Central
Distrital
Equipo de rea
rea Sector Equipo de Sector Promotor de salud - Cumplimiento de plan de trabajo Equipo de rea Equipo de Sector - Cumplimiento de metas (programaciones)
Evaluacin: La evaluacin permite medir los resultados de nuestra intervencin programada para alcanzar metas prefijadas. La evaluacin tiende a medir fundamentalmente la eficacia de las acciones de salud.
Porcentaje de diagnstico de TBP BAAR(+) N de TBP BAAR(+) diagnosticados N de TBP BAAR(+) programados x 100 (aceptable 90%)
Conversin bacteriolgica N de TBP BAAR(+) nuevos con BAAR(-) al 2do. mes N de TBP BAAR(+) nuevos que iniciaron Tx x 100 (mnimo aceptable 85%)
Porcentaje de curados entre los pacientes TBP BAAR(+) nuevos N de TBP BAAR(+) nuevos curados N de TBP nuevos BAAR(+) que iniciaron Tx x 100 (mnimo aceptable 85%)
Porcentaje de abandonos entre los pacientes TBP BAAR(+) nuevos N de TBP BAAR(+) nuevos que abandonaron N de TBP BAAR(+) nuevos que iniciaron Tx x 100 (aceptable 5%)
Evaluacin de calidad de atencin N de baciloscopas diagnsticas N de SR detectados N de TBP BAAR(+) que recibieron consejeria x 100 N de TBP BAAR(+) diagnosticados N de visitas domiciliarias efectuadas N de pacientes en tratamiento N de contactos < de 6 aos revisados N de contactos < de 6 aos censados N de Promotores de Salud trabajando N de Promotores de Salud capacitados x 100 (obligatorio 3)
(aceptable 90%)
x 100
(aceptable 90%)
x 100
(aceptable 60%)
GLOSARIO
t CURACIN: Paciente que ha terminado tratamiento y que presenta una baciloscopia negativa al 5to. mes y al final del tratamiento t TRATAMIENTO TERMINADO: Paciente que ha terminado el tratamiento, pero no se dispone de resultados de baciloscopa durante el ltimo mes de tratamiento t ABANDONO: Paciente que no ha acudido a tomar sus medicamentos por un mes o ms despus de su ltima visita. t FRACASO TERAPETICO: Paciente que sigue presentando, o vuelve a presentar una baciloscopa positiva al cabo de cinco meses o ms de tratamiento
t FALLECIMIENTO: Paciente que fallece por cualquier causa durante el tratamiento. t RECADA: Paciente que fue dado de alta como curado despus de un ciclo completo de quimioterapia y vuelve al servicio con baciloscopas positivas t TRANSFERENCIA: Paciente transferido a otra unidad y del que se desconoce los resultados del tratamiento. t CASO CRNICO: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopa positiva tras haber terminado un rgimen de retratamiento supervisado.