DEDICATORA El presente trabajo de

investigacin va dedicado a Dios, por darme todo lo que tengo y lo que soy, a mis seres queridos, en especial a mis padres, por su apoyo incondicional. Mis logros son para ustedes.

AGRADECIMIENTOS

A mis padres y familia por ayudarme y apoyarme en todo momento.

A la Escuela de Postgrado de la Universidad Csar Vallejo, por abrirnos sus puertas y haber permitido que conozcamos sobre las dificultades que afectan el aprendizaje, a su vez orientarnos en las actividades que ayudaran en su recuperacin.

A nuestros compaeros de clases, porque siempre nos orientaron cuando tuvimos alguna duda.

Y por ltimo, agradecerle a todos los que de una forma u otra colaboraron en este trabajo y que no menciono, mi ms sincero agradecimiento.

NDICE

CONTENIDOS

Pg. N

Dedicatora ............................................................................................................... 2 Agradecimientos...................................................................................................... 3 ndice ....................................................................................................................... 4 Introduccin ............................................................................................................. 5 Planteamiento del Problema ................................................................................... 6 Justificacin e Importancia ...................................................................................... 7 Mtodo de Investigacin ......................................................................................... 8 Objetivos ................................................................................................................. 9 Objetivo General ..................................................................................................... 9 Objetivos Especficos ............................................................................................ 10 Texto o Cuerpo de la Monografa .......................................................................... 10 Aspectos Histricos ............................................................................................... 11 Atencin: definicin y concepto ............................................................................. 13 Dficit Atencional: definicin y conceptos ............................................................. 27 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH)............................... 30 Etiologa del TDAH ................................................................................................ 32 Indicadores de Hiperactividad en Distintos Momentos Evolutivos ......................... 39 Fisiopatologa del TDAH ....................................................................................... 40 Evaluacin del TDAH ............................................................................................ 47 Diagnstico del TDAH ........................................................................................... 49 Tratamiento del TDAH ........................................................................................... 71 Terapia Familiar y Educacional ............................................................................. 88 Conclusiones ....................................................................................................... 100 Referencias Bibliogrficas ................................................................................... 102 Anexos o Apndices ............................................................................................ 103

I.

INTRODUCCIN En todos los grupos de nios, siempre hay uno que casi nunca se sienta

tranquilo. Fcilmente y con frecuencia se distrae, se pone nervioso, tiene la mirada perdida y su mente empieza a divagar. Este nio provoca la siguiente reaccin predecible de los adultos: Por qu no te sientas tranquilo y pones atencin?. En la escuela, el nio muy listo pero que a menudo dispersa la clase, posiblemente nunca aprender a escuchar ni hacer lo que las dems personas hacen tan fcilmente prestar atencin. Se conoce, que existen muchos nios inquietos, los cuales son reconocidos como disperso o traviesos, sin saber que a lo mejor estos nios presentan algn tipo de Trastorno como puede ser el Dficit de Atencin con Hiperactividad. Es por esto, que en el presente trabajo se pretende analizar cmo hace una maestra, para integrar a un nio que presenta el Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) a un aula regular, cules son las estrategias, instrumentos y tcnicas que utiliza para dicha integracin, y si poseen los conocimientos necesarios referentes al tema para abordar el caso. El Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es una patologa de alta prevalencia dentro del desarrollo neurolgico del nio y que compromete un grupo de problemas relacionados con la falta de atencin, hiperactividad e impulsividad generndole una importante dificultad para realizar eficientemente sus actividades diarias y acadmicas. El Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es un cuadro sintomtico tremendamente heterogneo desde el punto de vista clnico y pronstico. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con una situacin clnica tpica de la infancia y la adolescencia, en la actualidad se define como un trastorno crnico sintomticamente evolutivo. Aunque por norma, los pacientes afectos se muestran inquietos y dispersos en los primeros aos de edad, e incluso, en los primeros meses de vida, el cuadro se hace especialmente notable a partir de los tres primeros aos, mostrando una

diversidad clnica e intensa a partir de los seis aos de edad, durante la etapa escolar.

1.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Todos los nios tienen derecho a la Educacin, inclusive aquellos

que presentan la necesidad de un trato especial, tal y como pueden ser: nios con retardo mental, sndrome de down, retardo en el lenguaje, dficit de atencin con o sin impulsividad, agresividad e hiperactividad. En un momento se pens que los nios que presentaban estas alteraciones deban ser atendidos con un personal especializado fuera del contexto educativo y alejado de los nios que no manifestaban conductas similares. El Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en los nios es un trastorno cuya incidencia es bastante mayor de lo que con una mirada superficial podra inferirse. En este sentido, si bien es un cuadro que slo afecta slo a menores, repercute adems en entorno familiar y escolar de stos, ocasionndoles conflictos con su medio y en definitiva, graves problemas de adaptacin y socializacin. Es por ello que se vuelve de vital importancia, sobre todo en el mbito cientfico, determinar cules son las caractersticas esenciales que permiten identificar el este trastorno, para de esta manera realizar un eficaz tratamiento y diagnstico.

1.2

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA Este estudio pretende analizar la actitud y las estrategias que

utiliza la docente frente a uno o varios casos de Dficit de Atencin con Hiperactividad presentes en el nio que ya ha sido evaluado y diagnosticado con este sndrome.

Por tal motivo se debe considerar el manejo de herramientas o estrategias que utilice el docente y auxiliar del saln, ante esta situacin. Adicionalmente a esto, se desea identificar el grado de conocimiento que puedan tener las maestras referente a la forma de tratar a los nios con Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, ya que en algunas ocasiones, estos nios pueden ser confundidos con un nio inquieto y distrado o viceversa, al que no le prestan mayor atencin. Esto con el fin de descartar algn otro caso que no haya sido detectado, ya que si no abordado a tiempo por parte de la docente, motivado a posibles falta de informacin sobre tcnicas, estrategias, actividades, fortalecimiento de actitudes y conductas, recomendaciones especficas y entrevistas, puede que se presenten mayores caractersticas propias de la alteracin, las cuales pueden agravar su problema de Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, as como tambin pueden ser elementos de dispersin o alteracin de la conducta del resto de os nios, distorsionando el adecuado y buen desarrollo acadmico y emocional de estos. Es importante resaltar que el estudiar esta situacin, permitir a los docentes de los nios en observacin, un mayor y mejor conocimiento sobre esta problemtica que presentan algunos nios. Esta informacin ser referente a como intervenir de forma temprana esta alteracin, a fin de controlar a futuro, situaciones ms difciles que pueda presentar en nios con Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, tanto en el mbito acadmico, social y hasta familiar, de no tratarse a tiempo dentro de cualquier entorno.

1.3

MTODO DE INVESTIGACIN El Mtodo que se utiliz para realizar la investigacin fue uno

descriptivo correlacional. Se considera como investigacin descriptiva

aquella en que, como afirma Salkind, "se resean las caractersticas o rasgos de la situacin o fenmeno objeto de estudio". Una de las funciones principales de la investigacin descriptiva es la capacidad para seleccionar las caractersticas fundamentales del objeto de estudio y su descripcin detallada de las partes, categoras o clases de dicho objeto. Las investigaciones descriptivas presentan hiptesis ms precisas, y por lo general dan cuenta de diferentes tipos de relaciones. En principio, la relacin se da a partir de determinadas caractersticas que presenta el objeto de estudio. Tambin, en este tipo de investigacin, la hiptesis puede plantear una relacin del tipo X pertenece a Y o a Z. En este caso, se describe al objeto de estudio incluyndolo en un orden superior. Por ltimo, en una investigacin descriptiva se puede construir a partir de una relacin entre variables, en una ecuacin del tipo X produce (o afecta) a Y de determinada manera. La formulacin de un diseo correlacional supone la evaluacin de la relacin entre variables. La investigacin correlacional tiene de por s un valor explicativo, ya que saber que dos conceptos o variables se relacionan de determinada manera, aporta informacin explicativa que establece una relacin entre variables (en una correlacin que puede ser mltiple), sin necesidad de plantear cmo se dan estas asociaciones. En una investigacin correlacional, por lo tanto, no importa tanto el orden en que se coloquen las variables. A determinadas condiciones de prueba o contrastacin, se busca ver cmo se comportan las variables objeto de estudio. La investigacin correlacional tiene como propsito mostrar o examinar la relacin entre variables o resultados de variables. Uno de los puntos importantes en este tipo de investigacin es examinar relaciones entre variables o sus resultados, pero en ningn momento explica que una sea la causa de la otra. En otras palabras, la correlacin examina asociaciones pero no relaciones causales, en las que un cambio en un factor influye directamente en un cambio u otro.

1.4

OBJETIVOS

a. OBJETIVO GENERAL Realizar una acuciosa investigacin de la informacin disponible sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad en el Saln de Clases, para conocer sus caractersticas, su diagnstico, los tratamientos existentes y su pronstico.

b. OBJETIVOS ESPECFICOS Conocer e identificar los diferentes conceptos que tienen incidencia en el Trastorno por Dficit de Atencin con

Hiperactividad en el Saln de Clases, tales como: atencin, hiperactividad, impulsividad, etc. Dar a conocer las caractersticas clnicas del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, distinguiendo los variados tipos y sus caracterizas especficas. Identificar los diferentes criterios para el diagnstico del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Conocer e investigar acerca de las bases neurobiolgicas y psicobiolgicas del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Reconocer los distintos tipos de tratamientos, individuales o integrales, su metodologa, eficiencia y posibles consecuencias a partir de la Neuropsicologa

II.

TEXTO O CUERPO DE LA MONOGRAFA Para el desarrollo de la siguiente investigacin, se requiere de

antecedentes,

fundamentos

posturas

tericas

histricas

respectivamente, referentes al Trastorno del Dficit de Atencin con Hiperactividad, con la finalidad de ofrecer un marco terico, que permita sustentar los diferentes aportes que se mencionan a lo largo de este trabajo.Segn la bibliografa consultada se encontr diferentes tesis de grado, trabajos de investigacin, libros, entre otros, relacionados con el Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, por tal motivo se proceder a enunciar los puntos ms relevantes de cada una de estas investigaciones a fin de aportar el sustento requerido para conformar las posturas tericas solicitadas. Aspectos Histricos El Trastorno del Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno comportamental de inicio en la infancia que se ha descrito desde la antigedad y que ha quedado reflejado en la sociedad a travs de documentos literarios o artsticos. Sin embargo, es difcil aportar las referencias cientficas al respecto, e indudablemente su inclusin dentro de un trastorno especfico. Algunos sealan a H. Hoffmann como el primer autor que describe claramente a un nio con Dficit atencional e Hiperactividad a mediados del siglo XIX. Poco despus, en 1887, Bourneville describe nios inestables caracterizados por una inquietud fsica y Psquica exagerada, una actitud destructiva, a la que se suma un leve retraso mental. En 1901, J. Demoor seala la presencia de nios muy hbiles comportamentalmente, que precisan moverse constantemente y que asocian una clara dificultad atencional. Un ao ms tarde, Still describe y agrupa de forma precisa esta patologa. Seala nios violentos, inquietos y molestosos, revoltosos,

destructivos, dispersos. Ya entonces aade la repercusin escolar como caracterstica asociada, y la apunta incluso en nios sin dficit intelectual. Quedan sin aclarar los mecanismos etiolgicos, sealando un defecto patolgico en el control moral como causadle trastorno, pero anotando indirectamente en algunos casos la presencia de rasgos dismrficos como epicantus o paladar ojival. En 1917, R.Lafora describe de nuevo las caractersticas clnicas de estos nios. Muestra nios sin dficit cognitivos ni sensoriales, nerviosos, indisciplinados, en constante actividad y desatentos. Tras estas descripciones clnicas, aparecen diferentes teoras etiolgicas que se suceden hasta mediados del siglo XX. Meyer en 1904 describe caractersticas clnicas similares en nios con encefalopata traumtica. Omn en 1922 observa el comportamiento descrito como secuela de la encefalitis epidmica. Shilder en 1931 realiza una observacin clara que se mantiene hasta nuestros tiempos. Refiere la presencia de la hipercinecia en pacientes con antecedente de sufrimiento perinatal, sealando de nuevo la base orgnica de esta patologa. En 1934, Kahn y Cohen proponen el trmino Sndrome de Impulsividad Orgnica para explicar el origen orgnico del TDAH. Estos Autores proponen la disfuncin troncoenceflica como origen de la labilidad psquica de estos nios y otras patologas conductuales. Este trmino es sustituido por el de Disfuncin Cerebral Mnima por Clements y Peters apoyando la posibilidad de un origen funcional, no exclusivamente lesivo, que recogera nios con hiperactividad y dispersin atencional, sumado a otros trastornos del aprendizaje y problemas motores leves. Apuntan a teoras neuroqumicas o neurofisiolgicas como base aadida de este espectro comportamental. De forma paralela, el Grupo de Estudio Internacional de Oxford en Neurologa Infantil recogen el trmino Sndrome de Disfuncin Cerebral Mnima para clasificar pacientes con: hiperactividad, deterioro perceptivo motor, labilidad emocional, dispraxia,

trastorno de atencin, impulsividad, dficit de memoria, alteracin del aprendizaje, trastorno del lenguaje y audicin, signos neurolgicos menores y/o electroencefalograma disfuncional. A partir de 1970, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edicin, as como la Organizacin Mundial de la Salud, en su dcima revisin, sustituyen el trmino disfuncin cerebral mnima por el de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (DSM- IV) o el de Trastornos Hipercinticos (CIE- 10). Atencin: Definicin y Concepto A poco que se analice el entorno del ser humano se observa el volumen de informacin que nos rodea, por ello, consciente o

inconscientemente, se ha de seleccionar slo parte de la informacin disponible, a ser posible las ms relacionadas con las actividades presentes o futuras. Si suponemos que el sistema cognitivo humano es de capacidad limitada es imprescindible seleccionar las fuentes de informacin que van a procesarse y para ello est especialmente diseado el mecanismo cognitivo de la atencin. Esta capacidad de seleccin permite la adaptacin a un entorno complejo y cambiante, al mismo tiempo que posibilita la interaccin con el mismo. Obviamente la posibilidad de seleccionar la informacin entrante ofrece distintas posibilidades que permiten dirigir nuestros recursos mentales selectivamente sobre aspectos del entorno o repartir dichos recursos exclusivamente en una tarea o repartirlas entre dos o ms actividades. As, se puede considerar que la atencin controla la actividad mental y conductual, al tiempo que influye en los sistemas sensoriales al obtener informacin del mundo exterior e interior. La atencin est muy relacionada con otros procesos psicolgicos en los que influye (percepcin, memoria, aprendizaje) o por los que se ve afectada (memoria, emocin). Sin embargo, es difcil establecer una concepcin ms o menos homognea de la atencin, aunque se podra afirmar que hay cierto consenso en considerarla como un mecanismo unitario estructuralmente modular (Tudela 1992; Garca-Sevilla 1997),

aunque esto no supone dejar de considerar que se trata de un proceso de naturaleza compleja y diversa, de la que an se est lejos de comprender totalmente su naturaleza y funcionamiento (Rossell, 1999) o como sealan Fernndez-Abascal et al. (2001) se trata de un conjunto de fenmenos diversos enmarcados en un mecanismo cognitivo complejo. De forma general, la atencin tiende a conceptualizarse de dos maneras (GarcaSevilla 1997; Fernndez-Abascal 2001): Como un estado de concentracin o en palabras de James focalizacin de la conciencia. Es decir, entendida como habilidad compuesta por estrategias para la optimizacin del funcionamiento del sistema cognitivo. Como capacidad de procesamiento. Capacidad que puede distribuirse a diferentes focos de diversas formas (Kahneman 1973/1997; de Vega 1984; Tudela 1992; Garca-Sevilla 1997; Rossell, 1997). Es decir, la atencin entendida como mecanismo de activacin de procesos. Ambas perspectivas pueden considerarse complementarias, ya que la capacidad de procesamiento pone el acento en los recursos limitados del sistema cognitivo. Adems de la seleccin del foco de informacin (como seleccin temprana o precategorial) otra de las funciones de la atencin es la de, una vez procesada la informacin, garantizar una respuesta o reducir el tiempo de respuesta, o incluso, responder ante un evento inesperado (La Berge, 1995) o mantener el estado de alerta durante la ejecucin de una tarea (Posner, 1995), si bien se pueden producir fluctuaciones en el estado de alerta (de Vega, 1984). En varias ocasiones se ha hecho referencia a la voluntariedad en el control de la direccin de nuestra atencin, pero, en ocasiones, el funcionamiento de la atencin escapa al control de nuestra atencin, siendo, por ejemplo las caractersticas de los estmulos o el estado motivacional los que guan la atencin, sin descartar que ambas dimensiones interacten (Luria 1975/1986; Yantis 1998).

Incluso ha de tenerse en cuenta que la direccin o intensidad de la atencin puede cambiar rpidamente, saltando de un foco a otro en milisegundos. A modo de resumen podemos caracterizar el mecanismo atencional por los procesos implicados en su funcionamiento, que pueden ser de varios tipos (Garca Sevilla 1997; Aaos, 1999): Procesos selectivos: seleccionar un foco de informacin en presencia de otras fuentes de informacin. Hace referencia al tipo de estmulos o de tareas que se seleccionan, bien a nivel cualitativo (tipo de estmulos o tareas) como cuantitativo (nmero de estmulos o tareas). Procesos de distribucin: compartir los recursos atencionales cuando se deben realizar diferentes tareas al mismo tiempo. Estos procesos de distribucin pueden tener las siguientes caractersticas (Aaos 1999): a) Amplitud: Por un lado se refiere a la cantidad de informacin a la que se puede atender simultneamente. Por el otro, al nmero de tareas activas al mismo tiempo. La amplitud es limitada, dependiendo de caractersticas como el tipo de informacin, el nivel de dificultad de las tareas, o el nivel de prctica y automatizacin. b) Intensidad: Hace referencia a la cantidad de atencin que se presta. Est relacionada con los niveles de alerta y vigilancia aunque no es constante, ya que puede variar en funcin de factores endgenos o exgenos (Estan, Aaos y Zaragoza, 1993). c) Oscilamiento o desplazamiento: Se refiere a los cambios que se producen en el objeto de la atencin, especialmente cuando el sujeto tiene que simultanear tareas o procesar dos o ms fuentes de informacin al tiempo. d) Procesos de mantenimiento o control: cuando se necesita mantener la atencin por un perodo de tiempo relativamente amplio el Control es una de las funciones ms importantes de la

atencin (Tudela, 1992; Ruiz-Vargas, 1993), relacionado con las actividades que responden a unos objetivos y requieren unas respuestas determinadas, es decir, dirigir pensamiento y accin hacia una meta. Desde la psicologa, la atencin es utilizada como etiqueta para referirse o denominar una serie de caractersticas o dimensiones relacionadas con la acepcin que desde el sentido comn se tiene de la atencin (por ejemplo, capacidad, esfuerzo, alerta, orientacin,

concentracin o control) es decir, es un constructor, ya que define una serie de problemas heterogneos, que pese a estar englobados en el mismo proceso, carecen de explicacin unitaria. Suponer la existencia de un mecanismo atencional supone considerar al sujeto humano como algo ms que un mero reactivo a los estmulos del ambiente, es decir, el ser humano es capaz de actuar sobre el ambiente de forma activa, buscando y seleccionando distintas fuentes de informacin, capaz de dirigir su conducta en funcin de su experiencia previa y marcar objetivos y metas. En este sentido, la atencin es una actividad interna, relacionada con la intencionalidad, la toma de decisiones, la planificacin de acciones, etc. Modelos de Atencin Desde los primeros estudios acerca de la atencin, los investigadores han tratado de construir modelos tericos adecuados para explicar dicho fenmeno. Podemos establecer dos dimensiones distintas: la intensiva, entonces se habla de atencin sostenida o vigilancia, y la selectiva, que se basa en que podamos atender a una sola fuente de informacin, dando lugar a la atencin selectiva focalizada o dividida en funcin de nmero de tareas. As, han surgido dos grandes enfoques cada uno de los cuales plantea teoras distintas en base a una u otra de las dimensiones mencionadas anteriormente.

En primera instancia, el paradigma de filtro es el ms representativo de la atencin selectiva focalizada y sus tareas ms representativas son las de seguimiento y la de amplitud de memoria dividida. El paradigma de disposicin selectiva (o de atencin dividida) es representativo de la atencin selectiva dividida y sus tareas ms representativas son las de bsqueda visual y preparacin. a) Paradigma de filtro: La atencin como seleccin de informacin Propone un mecanismo universal, el filtro, que filtra la informacin, decidiendo lo que pasa (selecciona) antes o lo que no pasa (no se selecciona). Es representativo de la atencin central selectiva focalizada. El sujeto slo realiza una tarea, realizndose el procesamiento en base a las caractersticas fsicas de los estmulos, es decir, de abajo-arriba. Las teoras del filtro parten del supuesto de que el sistema cognitivo humano es de capacidad limitada, es decir, slo es capaz de tratar una porcin de la informacin presente en cada momento, por lo que se puede considerar que la informacin no atendida se filtra. Por ello, el filtro protege al sujeto del exceso de informacin presente, seleccionando para su procesamiento la informacin ms"apropiada" o "relevante" (Gardner, 1985). Aunque los modelos de filtro han sido sustituidos por modelos de mayor poder explicativo, han tenido un gran valor, por su simplicidad y elegancia y por la cantidad de evidencia emprica que han generado. Las teoras y modelos explicativos de la atencin son variados y complejos, los modelos de filtro ms consolidados son (Moivas, 1993; Garca-Sevilla, 1997; Rosell, 1997; Aaos, 1999): el de Broadbent (1958/1984) de filtro rgido, los modelos de filtro atenuante de Treisman (1960; 1969; 1988), o el de seleccin tarda de Deutsch y Deutsch (1963).

Modelos de seleccin Temprana El trabajo de Broadbent tiene como punto de partida una serie de

datos obtenidos en experimentos sobre escucha dictica realizados por l mismo y por Cherry (1953, 1957). En conjunto, los resultados evidenciaron

las limitaciones de la atencin (p.e. la imposibilidad de realizar dos tareas simultneamente) y su carcter selectivo (posibilidad de procesar selectivamente uno de los mensajes). Para Broadbent, el filtro es un dispositivo de "todo o nada" que slo puede centrarse en una fuente de informacin cada vez y, estando situado en los estadios iniciales del procesamiento ("seleccin temprana" o "precategorial"), es decir, el filtro acta con anterioridad a la percepcin, hacindola posible gracias al proceso de seleccin de una de las fuentes de informacin presentes. La seleccin del canal de informacin est muy relacionada con las caractersticas fsicas de los estmulos (intensidad, frecuencia, novedad, etc.), por lo que responde a un procesamiento abajo-arriba o procesamiento guiado por los datos. Los factores que apunta Broadbent como facilitadores de la probabilidad de seleccin coinciden con los que William James formul en su poca, sin embargo, obvia los factores que determinan la atencin voluntaria. Una caracterstica importante en el modelo de Broadbent es la de considerar el procesador central de capacidad limitada y fija, as, el filtro tiene como funcin protegerle de una sobrecarga informacional y garantizar su correcto funcionamiento. Al ser el procesador central de capacidad fija, el inters experimental se centr en el funcionamiento del filtro, la selectividad atencional y el lugar de actuacin del filtro (precategorial en Broadbent). Modelos de seleccin tarda Los modelos de filtro postcategorial proponen un procesamiento de la informacin que no est sujeto a las limitaciones de capacidad de la atencin, ya que ste se realiza en paralelosobre la informacin presente, aunque sus resultados no sean conscientes, ya que slo la informacin seleccionada es la que se percibe. De forma esquemtica, los modelos que postulan una intervencin del filtro tarda se pueden caracterizar por presentar el procesamiento de la informacin en las siguientes etapas:

a. La informacin entrante procedente de las vas sensoriales se almacena brevemente en el "almacn sensorial". b. Esta informacin se procesa en paralelo por "sistema analizador", funcionalmente equivalente al procesador o canal central propuesto por Broadbent, con la diferencia de que este "sistema analizador" puede analizan simultneamente (en paralelo) varios mensajes. c. A continuacin opera el filtro, recogiendo las informaciones ya procesadas y evaluando sus caractersticas y propiedades para seleccionar o filtrar la informacin relevante. d. El mensaje seleccionado pasa a la memoria a corto plazo o "mecanismo central de atencin". Esta secuencializacin en el procesamiento de la informacin implica que en fases preselectivas, la informacin requiere gran cantidad de procesamiento automtico o pasivo, sin control consciente del sujeto (Lindsay y Norman, 1972), as, slo el mensaje seleccionado ser percibido conscientemente por el sujeto, mientras que el resto de la informacin se perder antes de alcanzar la atencin consciente localizada en los ltimos estadios del procesamiento. Los modelos de Deutsch y Deutsch (1963), Duncan (1980), La Berge (1975), Lindsay y Norman (1972), Morton (1969) y Norman (1968), entre otros, pueden ser considerados como ejemplos de seleccin tarda. Tal vez uno de los modelos ms relevantes fue el planteado por Norman en 1968, en el cual propone que despus del procesamiento en paralelo de la informacin entrante, se analizara y se comparara sta con las representaciones almacenadas en memoria, sugiriendo un proceso de reconocimiento (de Vega, 1984), as, aquella representacin con mayor activacin (producto del emparejamiento de la informacin entrante con la almacenada) y la pertinencia, sera la elegida por el filtro o mecanismo selector. Norman flexibiliza el modelo de atencin el cual ya no va a responder necesariamente las caractersticas de los estmulos, pudiendo operar en base a informacin perteneciente a la memoria del individuo lo cual lo hace "subjetivos". Adems, el mecanismo de pertinencia, al

depender de experiencia previa, de las expectativas cognitivas y de las reglas de la percepcin, puede explicar que ante los mismosestmulos se puede establecer gradacin en la relevancia. Para Norman el mecanismo atencional responde a un procesamiento abajo-arriba (bottom-up o controlado por los estmulos) y arriba -abajo (top-down o guiado por las expectativas). b) Paradigma de Recursos Limitados: La atencin dividida La atencin selectiva es un tipo de atencin en la que los sujetos han de atender al menos a dos tareas al mismo tiempo. El nfasis en los estudios de este tipo de atencin no recae en el procesamiento de la informacin (qu es lo seleccionado) sino en los recursos de que se dispone para poder ser repartidos de forma eficiente en las tareas a realizar. Mientras que en la atencin como seleccin, el paradigma de investigacin representativo es el de filtro, aqu lo es de disposicin selectiva. La atencin dividida ante la limitacin de recursos atencionales de las que dispone un sujeto, se interesa en cmo aplicamos estos recursos cuando tenemos que hacer varias cosas al mismo tiempo. Se interesa ms por los aspectos funcionales que estructurales, o sea, lo contrario que la atencin selectiva focalizada, que se interesa por el emplazamiento o la estructura del filtro. Atencin como recurso (Atencin Selectiva Dividida) Los modelos de recursos limitados se centran el estudio de la atencin y sus limitaciones durante la ejecucin de tareas. En este sentido, estas investigaciones ligan a la atencin con la accin, fundamentalmente en el estudio de la atencin dividida o de doble tarea. Hacen referencia a la atencin selectiva denominada atencin dividida o compartida: tener que realizar varias tareas al mismo tiempo. La atencin es considerada sinnimo de esfuerzo, de capacidad o de recursos de procesamiento. Se supone que este tipo de atencin lleva implcito la idea de un procesamiento consciente y controlado. El paradigma dominante de investigacin es el de disposicin selectiva (doble tarea,

atencin dividida, tiempo compartido). Los modelos son ms funcionales que estructurales, y se centran ms en las limitaciones de la atencin que en sus propiedades selectivas. La atencin puede ser caracterizada por la metfora de la energa, es decir, se considera que la energa atencional es limitada, y ha de ser repartida entre las distintas tareas que realiza el sujeto al mismo tiempo, de ah el nombre de modelos de recursos. En estos modelos se investiga progresivamente la interaccin entre el grado de dificultad de la tarea y las habilidades o estrategias de los sujetos, as como la influencia de las instrucciones en el rendimiento. Estos modelos consideran la atencin como un conjunto de recursos indiferenciados, sin una localizacin especfica, e independientes de las estructuras de procesamiento, es decir, se distribuyen entre las estructuras y procesos en funcin de las demandas presentes. Se pasa de la metfora "cuello de botella" a la de la "energa", es decir, la atencin es una especie de combustible que las estructuras implicadas en el procesamiento han de repartirse (de Vega,1984). El modelo de recursos simples o centrales propuesto por Kahneman en 1973, es el primero de capacidad de atencin limitada. En ste propone que la dificultad de la tarea controla la capacidad de procesamiento; si una tarea es compleja, consume la mayora de los recursos del sistema, por tanto podemos suponer que es el sistema cognitivo el que realiza el trabajo (o el reparto de los recursos atencionales). Kahneman (1973) considera al procesador central como un tipo de administrador de energa e introduce el concepto de "esfuerzo" que depende de la "distribucin" de recursos y de "la evaluacin de demanda de capacidad" que regula la relacin entre la necesidad de esfuerzo requerido y la cantidad de esfuerzo recibido. La "distribucin" es responsable de administrar los recursos disponibles de forma selectiva y ponderada entre las estructuras de procesamiento y, depende de los siguientes factores:

a. Disposiciones permanentes o reglas propias de la atencin involuntaria, es decir, las reacciones incondicionadas a

caractersticas del estmulo (novedad, cambio repentino, etc.). b. Intenciones coyunturales o momentneas, relacionadas con esquemas activados en un momento dado, como pueden las instrucciones de un experimentador. c. La evaluacin de la demanda de capacidad, para establecer el consumo de recursos atencionales en cada tarea o proceso. d. Los cambios en el nivel general de arousal. La relacin entre capacidad atencional y arousal tiene forma de "U" invertida, es decir, a medida que incrementa el arousal aumentan los recursos de atencin hasta un punto de inflexin despus del cual ms incremento en arousal lleva asociado disminucin en los recursos disponibles. Esto explica que en condiciones de gran estrs o arousal, los individuos no estn en condiciones de pensar y tomar decisiones consecuentes ya que su capacidad atencional est mermada, siendo importante disponer de un repertorio de rutinas automatizadas que puedan ser realizadas eficazmente sin consumir recursos atencionales (Norman, 1969). Tipos de Atencin (Aaos, 1999) Segn los estudios desarrollados se han determinado distintos tipos de atencin, estos son: Atencin sensorial: el nio que sigue los movimientos de un globo, el sujeto que busca un objeto perdido, despliegan la atencin sensorial, la cual pone en juego los sentidos. Atencin intelectual: el nio busca resolver un problema,

comprender una lectura, despliega este tipo de atencin. En las personas con problemas de aprendizaje suele presentarse un predominio del primer tipo de atencin y en aquellas otras con situaciones conflictivas emocionales el predominio es de la atencin intelectual.

Atencin espontnea: es el tipo de atencin que surge como resultado de un hecho sorpresivo. Este suceso puede provenir del medio externo como interno. Acta en forma automtica, es un reflejo, no es intencional.

Atencin voluntaria: este tipo de atencin est dirigida por la voluntad, es decir la iniciativa es del sujeto y no la atraccin del objeto. Exige una concentracin de todas las funciones mentales dirigidas al estmulo. El inters interviene con mayor nfasis en este tipo de atencin. Bases Biolgicas de la Atencin La complejidad conceptual, neuroanatmica y neurofuncional de la

atencin hace que no pueda ser reducida a una simple definicin, ni estar ligada a una nica estructura anatmica o explorada con un nico test, y que nos conduzca a considerarla realmente como una etiqueta que sintetiza series de complejos procesos cerebrales. La atencin es un estado neurocognitivo cerebral de preparacin que precede a la percepcin y a la accin, y el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio hemisfrico derecho. La atencin focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el constante fluir de la informacin sensorial, resolver la competencia entre los estmulos para su procesamiento en paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas. Atender o 'prestar atencin' consiste en focalizar selectivamente nuestra conciencia, filtrando y desechando informacin no deseada; como un proceso emergente desde diversos mecanismos neuronales manejando el constante fluir de la informacin sensorial y trabajando para resolver la competencia entre los estmulos para su procesamiento en paralelo, temporizar las respuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta. Atender exige, pues, un esfuerzo neurocognitivo que precede a la percepcin, a la intencin y a la accin. Cada vez cobra ms razn cientfica la idea de que el "sistema atencional" forma parte el sistema neurofisiolgico, de manera similar a sistemas cerebrales como, el motor

(eferente) y el sensorial (aferente), considerados hasta la actualidad como integrantes fundamentales del funcionamiento de nuestro sistema nervioso. El inters no es slo terico sino de gran importancia clnica, justificada en que numerosas enfermedades se acompaan de trastornos de la atencin. La atencin se ve alterada de modo extraordinariamente frecuente en el amplio abanico de enfermedades procesos epilepsia, etc. neurolgicas: neuroinfeccioso, Sndromes traumatismos procesos de

craneoenceflicos, neurodegenerativos,

neurolgicos

etiopatogenia ms desconocida, evolutivos de atencin (con y

como los sin

denominados trastornos el cuadro de

hiperactividad),

heminegligencia y la dislexia negligente centran su sintomatologa en un importante trastorno atencional. . El crtex prefrontal es la regin ms amplia del cerebro humano, conectado a travs de vas corticales con todas las reas del neocrtex. Sus funciones vienen determinadas por su naturaleza asociativa, integrando informacin multimodal (Ver Anexo N 6). Tambin es rico en conexiones desde regiones subcorticales y lmbicas. El crtex prefrontal desempea un importante papel en priorizar estmulos, referenciarlos a representaciones internas, dirigir apropiadamente la atencin, monitorizar la secuencia temporal de acontecimientos, formular conceptos abstractos y llevar a cabo otras funciones ejecutivas. El crtex prefrontal suele parcelarse en tres: dorsolateral, orbital y medial (destacando el cingulado), o dos regiones (dorsolateral o heteromodal y orbitomedial o paralmbico). El crtex prefrontaldorsolateralquiz ejerza influencias excitatorias, mientras el crtex orbitofrontal crtex cingulado podra ser un sistema eminentemente inhibitorio, ya que lesiones orbitofrontales produciran 'distractibilidad' asociada a hiperactividad. La sobreposicin entre las estructuras subcorticales, y sus principales conexiones, y las estructuras corticales, y sus principales circuitos, aumentan nuestra impresin de la complejidad de la red neuronal crticosubcortical sobre la que se asienta la neuroanatomofisiologa de la atencin. De modo sinttico, la atencin estara integrada por componentes perceptivos, motores y lmbicos o motivacionales, por lo que la neuroanatoma y neurofisiologa de la atencin se asentara en el sistema

reticular activador, tlamo, sistema lmbico, ganglios basales (estriado), crtex parietal posterior y crtex prefrontal. Aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisferio estara funcionalmente especializado. El hemisferio izquierdo ejerce un control unilateral (contralateral) y el hemisferio derecho un control bilateral, adems de regular el sistema de 'arousal' y mantener el estado de alerta. De ah, y sumado al importante papel regulador del crtex frontal y sus conexiones con el estriado, se ha llegado a afirmar que la regulacin 'princeps' de la atencin descansa sobre el sistema frontoestriado del hemisferio derecho, a travs de vas noradrenrgicas y, en menor medida, serotoninrgicas; mientras el hemisferio izquierdo utilizara vas

dopaminrgicas y, en menor medida, colinrgicas. El hemisferio derecho a travs de vas noradrenrgicas se hallara mejor capacitado para regular la atencin selectiva. Para Heilman el papel dominante del hemisferio derecho sobre la atencin es an ms sobresaliente, ya que aunque cada hemisferio regula su propia activacin, el hemisferio derecho puede activar al hemisferio izquierdo en mejor medida que lo hara el izquierdo sobre el derecho. Desde un punto de vista neurofuncional se revisa y describe la atencin como una funcin cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o 'arousal', suministrador del tono atencional, dependiente de la integridad del sistema reticular mesenceflico y sus conexiones; de atencin posterior o de selectividad perceptiva, dependiente de la integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones; y, de atencin anterior o atencin supervisora; reguladora de la atencin deliberada, integrada principalmente por zonas del cingulado anterior y prefrontales laterales y sus conexiones: El primer sistema es el de alerta o arousal neurofisiolgico, dependiente de la integridad del sistema reticular activador y de sus influencias reguladoras talmicas, lmbicas, frontales y de los ganglios basales. Este sistema, que sera equivalente a lo que Mesulam denomina 'atencin matriz' o 'atencin estado' reguladora de la capacidad de informacin global, suministra la atencin tnica o difusa o primaria, o lo que

de una manera ms amplia denominamos 'consciencia' y cuya patologa devendra en dficit (estados confusionales), ausencia (estados comatosos) o exceso (hipervigilia farmacolgica). El segundo sistema, cuya principal utilidad sera permitir 'orientarnos hacia' y 'localizar' los estmulos, es decir, ser selectivos con la informacin prioritaria, es el denominado 'sistema atencional posterior' o de atencin perceptiva o de exploracin ('scan') de la informacin del entorno o selectiva posterior, propuesto por Posner y Petersen(1990). Este sistema

dependerade la integridad de zonas del crtex parietal posterior (de predominio derecho), pulvinar lateral y del colculo superior. As, el pulvinar estara implicado en la supresin de los estmulos ruidos o irrelevantes y en la potenciacin de las seales significativas, como procesos atencionales que preceden a la percepcin y a la accin. Del crtex parietal posterior, dependera el control de la 'atencin de desplazamiento' ('shiftingattention'), pero mientras el crtex parietal posterior del lado izquierdo controlara la atencin perceptiva del hemicampo espacial contralateral, el crtex parietal posterior derecho controlara ambos hemicampos. Aunque la interaccin entre ambos crtex parietales posteriores sera mediada por el cuerpo calloso, es adecuado considerar que el hemisferio derecho monitoriza el todo del espacio extrapersonal, quiz liberando y facilitando al hemisferio izquierdo para llevar a cabo otro tipo de actividades cognitivas. El tercer sistema o 'sistema atencional anterior' equivaldra a lo que Mesulam (1985) denomina como 'vector de atencin', porque regula la direccin y el objetivo de la atencin dentro de los espacios conductuales relevantes (extrapersonal, mnemnico, semntico, visceral, etc.). Tambin sera equivalente a lo que Norman y Shallice(1986) califican como 'sistema atencional supervisor', del que dependera la atencin para la accin, deliberada o ejecutiva, que tendra un papel en el control de la accin plasmado en las funciones, ya adscritas por Luria a las regiones prefrontales, de programacin, regulacin, verificacin de la actividad y modificacin de la conducta.

De este tercer sistema atencional dependera nuestra sensacin subjetiva del esfuerzo mental de atencin y su disfuncin dara lugar, entre otros sntomas, a perseveraciones y 'distractibilidad' o trastorno de la vigilancia o concentracin, y cuyo prototipo de trastorno podra constituirlo los trastornos de atencin con y sin hiperactividad. Este tercer sistema estara integrado por zonas del cingulado anterior,

prefrontalesdorsolaterales (y orbitofrontales) y el ncleo caudado del neoestriado. En sntesis, la atencin es el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio derecho, posiblemente a travs de vas noradrenrgicas. Desde un punto de vista neurofuncional podemos describir la atencin como una funcin cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o arousal, de atencin posterior o perceptiva y de atencin anterior o atencin supervisora. El primero, suministrador del tono atencional, dependiente de la integridad del sistema reticular mesenceflico y de sus influencias subcorticales y corticales. El segundo sistema, que nos permitira ser selectivos con la informacin prioritaria, dependera de la integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones corticales y subcorticales. Por ltimo, el tercer sistema, regulador de la direccin y el objetivo de la atencin o atencin deliberada, estara integrado por zonas del cingulado anterior, prefrontales laterales y el ncleo caudado del neoestriado. Dficit Atencional: Definicin y Conceptos El Sndrome de Dficit Atencional es un sndrome neurobiolgico caracterizado por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la atencin, la reflexividad y la actividad (Barkley1998). Esto se ve reflejado principalmente en una dificultad o incapacidad para mantener la atencin voluntaria frente a determinadas actividades tanto en le mbito acadmico, como cotidiano. La falta de atencin esta asociada casi siempre a altos niveles de hiperactividad, definida como un grado de actividad motora excesiva diaria claramente superior a la normal, en comparacin con nios de sexo, edad, status

socioeconmico y cultural similares y adems poseen rasgos de impulsividad, lo cual se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. Esto se observa en la dificultad para esperar su turno en el juego y en la seleccin de conductas riesgosas sin medir las consecuencias. En este sentido, es importante destacar que si bien es cierto que un alto porcentaje de nios con problemas atencionales presentan

hiperactividad, la deficiencia bsica no es el excesivo grado de actividad, si no su incapacidad para mantener la atencin y su impulsividad. Esta insuficiente autorregulacin explicara su incapacidad para adaptarse a las demandas sociales, es decir, para imponer lmites a su comportamiento, as como la mayora de los problemas asociados que experimentan. El Trastorno por Dficit Atencional (TDA), es un trastorno de conducta que se presenta en las personas desde los primeros aos de vida y puede durar incluso hasta la adultez y en nios con inteligencia normal o sobre lo normal, sin problemas neurolgicos graves, sin alteraciones sensoriales, ni disturbios emocionales serios, pero cuya sintomatologa acarrea problemas en el hogar y en las relaciones interpersonales. (DSMIV. Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales.) Esta alteracin puede aparecer antes de los 4 aos, pero a menudo se evidencia cuando el nio inicia la educacin sistemtica. Sus sntomas se pueden detectar con claridad entre los 6 y 9 aos y se incrementan de forma pronunciada con la edad, se evidencian en caractersticas conductuales especficas,tienen repercusiones negativas sobre el desarrollo en cognitivo, el personal y social y en e la interfieren adaptacin

significativamente

aprendizaje

escolar

sociopersonal general del sujeto. Los sntomas ms usuales con los que puede detectar un caso de Trastorno por dficit atencional son los siguientes (DSM-IV. Manual diagnstico estadstico de trastornos mentales): A menudo no logra prestar atencin cercana al detalle. Comete errores por descuido.

A menudo tiene dificultades para sostener la atencin en tareas o juegos.

A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no contina hasta el final y no logra terminar las tareas. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. Evita o le desagradan las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.

A menudo pierde las cosas necesarias para las tareas o actividades. A menudo se distrae fcilmente con estmulos externos. A menudo se le olvidan las actividades diarias. Los sntomas que se evidencian en un TDA pueden presentarse en

su totalidad o parte de ellos lo que dependiendo de las diferentes combinaciones va a depender de qu tipo de TDA sea el que se posee. Se distinguen tres subtipos de Trastorno por Dficit de la Atencin segn Nussbaum y Bigler (1990) citados por Silva, O y Fernndez, E (1991): a. Tipo Inatencin predominante: Se utiliza si se cumplen al menos 6 de los 9 sntomas de atencin, pero menos de 6 en el mbito de la impulsividad - hiperactividad estn presentes por un mnimo de 6 meses. b. Tipo hiperactivo - Impulsivo: Es usado si al menos 6 de los 9 sntomas de hiperactividad-impulsividad estn presentes, pero menos de 6 de mbito de la atencin por un mnimo de 6 meses. c. Tipo combinado: Esta categora se utiliza si al menos 6 de los 9 sntomas de atencin y 6 de los sntomas de hiperactividad impulsividad estn presentes por un mnimo de 6 meses (A juicio de muchos autores la mayora de los nios y adolescentes tienen el tipo combinado). Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) Hay nios revoltosos, inquietos, movidos, nerviosos pero a veces atrs de un nio que no est quieto se esconde un problema mucho ms

amplio y complejo y que no tiene nada que ver con el nio simplemente travieso. Es el caso de los nios con Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad. La hiperactividad infantil es bastante frecuente, se calcula que afecta a un 3-5 % de los nios menores de 7 aos y es ms comn entre los nios que en las nias, hay cuatro nios hiperactivos por cada nia. (Barkley1998). La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define este sndrome como: "Se caracteriza por la distractibilidad, la desinhibicin, la impulsividad, la hiperactividad, los cambios marcados de humor y la agresividad" Barkley (1998) la define de la siguiente manera; "comporta una deficiencia significativa en la atencin propia de la edad, en el control de los impulsos y en la conducta segn las normas establecidas (obediencia, autocontrol y resolucin de problemas)". La conducta hiperactiva es desorganizada y catica, su caracterstica principal es la falta de atencin y la inquietud a un nivel excesivamente alto para un nio. Dicha conducta, adems va generalmente ligada a una tendencia impulsiva, rasgo muy comn en este tipo de trastorno. Liliana Vilches (1987) define impulsividad como: "tendencia a actuar brusca, inmediata, irreflexiva e irracionalmente, con perdida del control e instintiva". Por otra parte Dickman (1993) la plantea como: "tendencia a actuar con una menor previsin de las consecuencias de nuestros actos". Adems distingue entre una impulsividad funcional y otra disfuncional. La primera, se refiere a conductas de falta de previsin que han recibido contingencias positivas asiduamente (en otras palabras, han sido reforzadas por el medio. La disfuncional, en cambio, es la impulsividad que an recibido mucha estimulacin aversiva se mantiene. Los nios hiperactivo por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningn propsito en especial. Esta sobreactividad aumenta cuando

estn en presencia de personas con las que no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando estn solos. En el ltimo periodo de la infancia los signos de actividad motora son menos frecuentes y tienden a desaparecen el la adolescencia y la madurez. Sin embargo, se estima que ms del 80% de los nios que presentan el trastorno TDHA, continuarn presentndolo en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo presentarn tambin en la edad adulta (Barckley, R. 1995). En los casos en los que esto ocurre, los sntomas de hiperactividad toman forma de inquietud y dificultad en el desarrollo de actividades relajadas pero ya no se habla de un trastorno. Es importante destacar que las manifestaciones del sndrome varan notablemente a lo largo de la vida. Hasta los cinco aos estos nios suelen presentar un desarrollo motor precoz, comienzo temprano de la deambulacin y en general son descritos por los padres como nios inquietos, como impulsados por un motor. Son nios de fciles rabietas, buscan constantemente la atencin, no parecen tener nocin de peligro, curiosidad insaciable y excesiva actividad motora; son adems desobedientes, oposicionistas y desafiantes. Es en la edad escolar donde se detectan ms frecuentemente los nios con TDAH, es adems cuando comienzan a presentar problemas en la adquisicin y aprendizaje de la lectoescritura lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizar ms cuanto ms se fuerce al nio sin tratamiento adecuado. Existen datos que nos hablan de que aproximadamente un 21% de los nios hiperactivos de 9 y 10 aos reciben clases de educacin especial, un 42% ya han repetido curso, y hasta un 81% necesita ayuda diaria para hacer los deberes. En la adolescencia todo cambia. La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta llegar a una sensacin subjetiva de inquietud, pero todava el 70% siguen presentando problemas de atencin e

impulsividad.(Barckley, R. 1995). Los estudios longitudinales parecen estar

esta vez de acuerdo, en que la hiperactividad de los adolescentes se desplaza hacia trastornos de conducta, alrededor de un 43 % con el peligro de las conductas de riesgo como adicciones, acciones predelictivas, abandono escolar, accidentes etc. Algunos estudios asocian la influencia del TDAH en la edad adulta a problemas como el alcoholismo, abuso de sustancias o conducta antisocial. Tambin a un aumento en desrdenespsiquitricos, menor nivel

socioeconmico, coeficiente intelectual ms bajo, mayor ndice de fracasos matrimoniales. (Ver Anexo N 7). Etiologa del TDAH La Etiologa del cuadro as como su diagnstico es bastante compleja. No hay ningn factor presente en la totalidad de los nios hiperactivos, y muchas de las conductas que se repiten tienen orgenes distintos en cada uno de los casos. Se estima que las causas estn determinadas en funcin de si son atribuidas a factores endgenos bsicamente genticos, exgenos pre, peri y post natales, como elementos o factores ambientales como la familia, el nivel sociocultural, la escuela, la contaminacin, etc. (Barkley1998) Se pueden considerar diversos factores: Aspectos Genticos La etiologa de este trastorno es desconocida, y probablemente intervengan factores genticos y ambientales. Indudablemente, el THDA tiene un intenso componente gentico. Los estudios realizados en los ltimos 30 aos revelan una heredabilidad de 0,6- 0,9. Otros estudios ms recientes efectuados en gemelos apuntan incluso valores dicigticos. Otros estudios de anlisis familiar revelan que los padres de hijos con THDA tienen un riesgo de 2- 8 veces ms que la poblacin general de sufrir tambin este trastorno. Del mismo modo, los familiares de nios con THDA tienen una mayor prevalencia de trastornos neuropsiquitricos como la personalidad antisocial, los trastornos del estado de nimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo- compulsivos, los trastornos por ansiedad y

el abuso de sustancias. Esta circunstancia se ha puesto en evidencia de forma contundente al estudiar a los padres biolgicos de nios adoptados que sufren este trastorno; la incidencia de patrones psicopatolgicos es claramente superior en los padres biolgicos que en los adoptivos. Por este motivo se han propuesto mltiples teoras genticas que intentan justificar una transmisin asociada o simultnea del THDA con otras patologas psiquitricas. La transmisin familiar ha mostrado diferente penetrancia en relacin con el sexo. Aunque es muy frecuente encontrar familias con numerosos varones afectos en diferentesgeneraciones, cuando una nia es

diagnosticada de THDA, los antecedentes familiares positivos son ms prevalentes que cuando el diagnstico se efecta en un varn. Para este "efecto umbral propio del sexo" como lo definen Popper y West 1996, se proponen diferentes teoras: Una menor penetrancia para la expresin clnica en nias. Diferencias del estilo cognitivo o de la comorbilidad. Diferencias de la propia sintomatologa del THDA. Diferencias etiolgicas. Aunque para explicar genticamente esta patologa se ha apuntado la presencia de una patrn de herencia monognico en algn estudio, por ejemplo la asociacin con carcter autosmico dominante ligado al cromosoma 20 (estudio de Hess y colaboradores en 1995), los estudios de segregacin familiar ms recientes sealan un patrn polignico como base gentica del THDA. Partiendo del beneficio teraputico obtenido con sustancias

dopaminrgicas como los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la gentica molecular se dirigieron hacia los genes relacionados con la transmisin dopaminrgica. El defecto podra situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en el cromosoma 5p15.3, el cual inactivara al neurotransmisor posiblemente por la elevada afinidad por el mismo y una menor recaptacin de dopamina por la neurona presinptica

(Popper y West 1996). Otra posibilidad se situara a nivel del gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el cromosoma 11p15.5, que codificara un receptor postsinptico disfuncional, con menor sensibilidad a la dopamina del espacio sinptico. Esta teora explicara desde el punto de vista teraputico el beneficio de estos pacientes con agonistas

dopaminrgicos como los estimulantes. Por otro lado, desde un punto de vista diagnstico y neurorradiolgico justificara claramente las diferencias observadas entre los nios con THDA y la poblacin en general. As, los estudios funcionales (SPECT, PET) ponen de manifiesto una actividad reducida de las vas frontoestriatales, ricas en terminaciones

dopaminrgicas. Los estudios volumtricos mediante RM cerebral revelan un volumen menor que los controles sanos a nivel de los lbulos frontales, ganglios basales y alguna regin del cuerpo calloso. Otra teora de base gentica apuntada en 1997 por Odell y colaboradores, seala la presencia de dos alelos en el complejo principal de histocompatibilidad (el alelo nulo del gen C4By el alelo beta-1 del gen DR), relacionados con la formacin de sustancias inmunolgicas que se han identificado en el paciente con THDA con una frecuencia 8 veces mayor que en la poblacin sana. Aspectos Neurolgicos Apoyndonos en la misma teora dopaminrgica, habra que presuponer que cualquier alteracin lesiva de las vas frontoestriatales puede justificar una situacin clnica similar. La alteracin de base infecciosa, traumtica o isqumico-

hemorrgica de las vas dopaminrgicas, especialmente de los lbulos frontales, se han asociado histricamente al THDA. La presencia de pacientes inquietos que han sufrido TCE severos fue apuntada a principios del pasado siglo por Meyer. Igualmente, su posible relacin con infecciones del sistema nervioso central fue ya sealada por Homan en 1922 y Bender en 1942. Esta percepcin se mantiene en la prctica neuropeditrica habitual en nuestros das.

Igualmente,

las

lesiones

pre

perinatales

puelen

lesionar

selectivamente las neuronas de las vas frontoestriatales. Esta circunstancia puede justificar la presencia de hiperactividad y dficit de atencin en pretrminos, nios con antecedente de anoxia o con bajo peso al nacer. La prematuridad y el bajo peso al nacer se han asociado con frecuencias entre el 20 y el 30% a hiperactividad y dficit de atencin. La presencia de dificultades escolares supera el 50% de los casos en nios con peso inferior a 1000gr. Estos hallazgos probablemente ponen de manifiesto la lesin selectiva de ganglios basales y lbulos frontales, aunque otros factores como las complicaciones postnatales y los tratamientos empleados en estos nios pueden posteriormente contribuir a la sintomatologa. Del mismo modo, la exposicin mantenida toxinas cerebrales como el tabaco, el plomo, el alcohol o la cocana pueden favorecer, e incluso justificar, la sintomatologa a estudio. El sndrome de alcohol fetal asocia rasgos fsicos peculiares, retraso mental o nivel cognitivo medio- bajo, y con mucha frecuencia, sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad. Esta relacin clnica se ha observado tambin en madres fumadoras o con exposicin al humo del tabaco durante la gestacin. La relacin entre el consumo de tabaco durante el embarazo y la mayor prevalencia de trastornos comportamentales o alteraciones del desarrollo cognitivo en el nio se ha reflejado con frecuencia en la literatura mdica con independencia de la mayor frecuencia de bajo peso o la mayor predisposicin a complicaciones perinatales en el hijo de madre fumadora. A este factor, algunos autores suman un componente adicional; la madre que fuma durante el embarazo a pesar de conocer los efectos nocivos para el nio probablemente tenga una falta de autocontrol o una "tendencia compulsiva" por el tabaco, rasgos que estos autores asocian a la propia hiperactividad. (Barkley1998).

Numerosos estudios han relacionado la exposicin pre o postnatal al plomo como una causa posible del THDA. Esta exposicin puede preceder la sintomatologa caracterstica de este trastorno, as como otros dficit cognitivos. Dos estudios han puesto en evidencia la clara relacin entre los niveles de plomo en sangre u otros tejidos con el cociente de inteligencia en estos nios o la puntuaciones obtenidas en las escalas comportamentales. Igualmente, se ha propuesto la relacin entre la prevalencia de "hiperactividad" y el rea geogrfica, dependiendo de la exposicin a plomo en cada regin topogrfica. Aspectos Mdicos A los factores genticos y neurolgicos se suman numerosos factores no estrictamente neuropatolgicos que pueden explicar la hiperactividad y el dficit de atencin. El THDA se ha relacionado con la resistencia generalizada a la hormona tiroidea. El 50% de los pacientes con esta resistencia muestran sntomas compatibles con el THDA. Esta alteracin se origina en la mutacin autosmica dominante del receptor humano para la hormona, localizado en el cromosoma 3. Se propone como explicacin etiopatognica la asociacin a alteraciones cerebrales acontecidas durante el

neurodesarrollo fetal en estos nios. Esta teora se apoya adems en la presencia de alteraciones del lbulo temporal o de la cisura de Silvio en pacientes con resistencia a la hormona tiroidea. Sin embargo, la prevalencia de esta patologa es tan baja, que escasamente puede justificar el propio THDA, y an menos la sistematizacin de estudios de resistencia a la hormona en esta poblacin. Igualmente se ha observado una mayor prevalencia de THDA en nios con desnutricin grave durante los primeros meses de vida. (Dietrich M. 1998) En este grupo, ms del 50% de los nios mostrarn hiperactividad y dficit de atencin incluso en edades avanzadas. El origen de esta asociacin se sita en la necesidad de un correccto aporte cuali y cuantitativo en la dieta del lactante para el buen desarrollo del

sistemanervioso central, aunque de nuevo puedan aadirse factores ambientales y sociales a esta teora. Finalmente, la relacin entre los trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados con infecciones estreptoc cicas (Gilles de la Tourette, trastorno obsesivo -compulsivo) y la hiperactividad, ha promovido nuevas hiptesis que relacionan al propio THDA con bases

autoinmunolgicas relacionadas con los estreptococos. Estas teoras no han podido ser aclaradas en nios hiperacitivos.

Influencias Ambientales Hay factores fsicos que han sido considerados como causas como por ejemplo el clima, la iluminacin fluorescente e incluso la ropa interior ajustada, pero carecen de fundamentacin emprica. Sin embargo hay evidencias que indican que el plomo y los aditivos alimenticios tienen cierta influencia en las conductas hiperactivas. A. Plomo ambiental: El plomo est presente en el aire y los nutrientes contaminndolos. En gran cantidad puede causar encefalopatas graves en los nios. Los afectados que sobreviven a una intoxicacin de plomo sufren secuelas neurolgicas permanentes y deterioros cognitivos y conductuales. Evidentemente es complicado demostrar la influencia del plomo entre las causas de la conducta hiperactiva, pero parece ser que las pruebas apoyan una relacin entre niveles de plomo elevados y deterioro cognitivo. B. Alimentacin: aditivos, colorantes y azucares. Los productos qumicos que contienen los aditivos alimenticios han sido relacionados con diversas formas de cncer, esquizofrenia, depresin y enfermedades cardiovasculares. En algunas pruebas entre un 30 y un 50% de los nios con TDAH mostraban una gran mejora cuando no tomaban aditivos en su dieta alimenticia.

Tampoco existen datos empricos fiables, por otra parte, muchos de estos aditivos contienen un nivel alto de azcar y se ha sugerido que esto tambin podra ser un factor causal. Hay dos nociones principales que guan la investigacin de la dieta como causa del TDAH. 1a.-Feingold, 1975. Deca que los nios hiperactivos son

especialmente sensibles a los componentes txicos de los colorantes artificiales, ciertos conservantes y silicatos naturales. 2a.- Una teora presentada por muchos ecologistas clnicos sugiere que los nios hiperactivos son alrgicos en su mayora a diferentes alimentos como la leche, los cereales, los huevos o el azcar. Diversos estudios indican que la dieta puede ser beneficiosa pero que generalmente acta como placebo. Los colorantes no contribuyen de forma significativa a la hiperactividad ni tampoco la originan. C. Influencias psico-sociales: Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la dotacin biolgica sino tambin del ambiente, la capacidad de adaptacin, las caractersticas psicolgicas, socioeconmicas y

acontecimientos estresantes. Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar o favorecer la sintomatologa del nio hiperactivo. Diferentes estudios sealan a la mala relacin entre los padres, el bajo nivel socioeconmico, el nivel cultural de los padres, las familias numerosas, entre otros, como factores de riesgo para la aparicin de trastornos del comportamiento, incluido el THDA.