BLOQUEO EPIDURAL

El bloqueo epidural constituye en la actualidad una de las tcnicas de analgesia regional que se utiliza con ms frecuencia para: el control del dolor durante el trabajo de parto, realizar intervenciones quirrgicas, sobre todo en abdomen y miembros inferiores, as como tambin para el tratamiento del dolor postoperatorio y crnico. Las numerosas ventajas que ofrece la aplicacin de un bloqueo epidural en estas indicaciones han sido ampliamente demostradas por diversos autores. Sin embargo, existen dentro de la prctica de esta tcnica una serie de ideas que son aceptadas por algunos anestesilogos como verdaderas, y que se aplican por ellos cuando administran un bloqueo epidural, desafortunadamente cuando estos conceptos se analizan dentro de un marco cientfico, no se encuentran evidencias objetivas que los apoyen. El nico soporte para estos pensamientos es que los resultados que se obtienen cuando stos se aplican en la prctica clnica son buenos, y que esto se debe fundamentalmente a la experiencia; nuestra reflexin a esta situacin es, que la prctica de la medicina debe de estar gobernada por un balance entre el concepto que proviene del mtodo cientfico y la experiencia. Nuestro objetivo principal a alcanzar en esta presentacin es revisar los aspectos ms controvertidos relacionados con la prctica del bloqueo epidural, para que de esta manera se puedan obtener conclusiones que permitan administrar este procedimiento con una tcnica apoyada fundamentalmente en un concepto cientfico y la informacin que proporciona la experiencia. Referencias Anatmicas: Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a realizar la puncin del espacio epidural, debemos de recordar que: la lnea intercrestal de la pelvis cruza la apfisis espinosa de la 4a vrtebra lumbar, y la lnea interescapular lo hace a nivel de la apfisis espinosa de la 7a vrtebra torcica , y que la apfisis espinosa de la vrtebra prominente corresponde a la 7a cervical. El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar, debido a que las apfisis espinosas no tienen una posicin tan angulada en relacin al cuerpo vertebral, como sucede a nivel torcico, adems de que el tamao del espacio epidural es mayor . El ngulo de penetracin de la aguja epidural al momento de la puncin, deber de ajustarse de acuerdo al nivel del espacio intrevertebral, en donde se pretenda realizar la penetracin de la aguja epidural, esto deber de realizarse tomando en cuenta el ngulo que forman las apfisis espinosas con el cuerpo vertebral, as como tambin la posicin del paciente, el cual puede estar en decbito lateral o sentado. El tomar en cuenta estas recomendaciones evitar el choque de la aguja epidural con hueso, as como tambin las mltiples punciones del espacio intervertebral. Mecanismo de la analgesia epidural: Los anestsicos locales, despus de ser inyectados en el espacio epidural actan a diferentes niveles, a saber: a) En los nervios espinales dorsales y ventrales, por medio de su difusin a estas estructuras, la cual se facilita por las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las membranas que los envuelven. b) Se difunden a travs de las diferentes meninges y las vellosidades aracnoideas al lquido cefalorraqudeo. c) Penetran a la mdula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus caractersticas fsico-qumicas, sin embargo la concentracin de los anestsicos

locales en el cordn espinal es siempre menor a la que se encuentra en los nervios espinales. d) En menor grado se difunden a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral. Los opiodes aplicados en el espacio actan en otro sitio, fundamentalmente lo hacen en el cuerno dorsal de la mdula espinal, produciendo analgesia sin bloqueo simptico y motor, a excepcin de la meperidina que puede producir bloqueo simptico. La caracterstica de liposolubilidad de los opiodes facilita la difusin de los mismos del espacio epidural al cordn dorsal de la mdula espinal, a mayor liposolubilidad ms fcilmente difunden, por lo que el tiempo de latencia de su accin es corto, sin embargo la duracin de su efecto es limitada, como ejemplo de este grupo de opiodes tenemos al fentanyl. En el caso de opiodes con baja liposolubilidad como la morfina la difusin del espacio epidural a la medula espinal es lenta, esto hace que su tiempo de latencia sea largo y que la duracin de su accin sea prolongada. Las diferencias en el sitio y mecanismo de accin de los anestsicos locales y opiodes producen diferentes respuestas en su eficacia para el control del dolor. Los anestsicos locales producen bloqueo de la conduccin nerviosa impidiendo el paso del sodio por sus canales, por lo que no hay un intercambio de este ion del exterior al interior de la membrana, como sucede en la conduccin nerviosa normal. Los opiodes actan en los receptores perifricos de la nocicepcion modulando la liberacin de la substancia P, de las neuronas C polimodales y del cuerno dorsal de la mdula espinal, adems de que algunos autores sealan que en el ganglio basal estimulan los mecanismos descendentes de las vas de analgesia espinal. Los anestsicos locales son eficaces para el control del dolor agudo y crnico, los opiodes son adecuados para el tratamiento del dolor postoperatorio y crnico pero no ofrecen una buena respuesta en el control del dolor agudo. Las mezclas de anestsicos locales y opiodes ofrecen magnficos resultados en el control del dolor agudo, postoperatorio y crnico; adems, cuando se administran estos dos frmacos mezclados se disminuyen las dosis que se utilizan de cada uno de ellos cuando stos se aplican en forma individual, obtenindose adems una mejor calidad de la analgesia con menor incidencia de bloqueo simptico y motor. Recientemente se empez a administrar clonidina en el espacio epidural adicionada de anestsicos locales o de opiodes. para mejorar la calidad y duracin de la analgesia, este frmaco acta como agonista de los receptores alpha-2. Existen tambin reportes de la inyeccin de neostigmina epidural para producir analgesia, aunque estas comunicaciones an son limitadas, aparentemente los resultados obtenidos han sido adecuados. Tcnica de Aplicacin: En trminos generales podemos decir que los anestesilogos utilizan para administrar un bloqueo epidural las siguientes tcnicas, de las que describiremos sus ventajas y desventajas: A) La tcnica de la gota suspendida de Gutirrez. Ventajas: en la mayor parte de los casos se puede percibir fcilmente el momento en que la punta de la aguja epidural cruza el ligamento amarillo y llega al espacio epidural. La sensacin que se obtiene no siempre es la misma para todos los pacientes, sta depende, entre otros factores, de la edad, sus hbitos de vida, tipo de trabajo, grado de colaboracin al momento del bloqueo, etc. Desventajas: la gota

suspendida que se coloca en el pabelln de la aguja epidural no siempre es succionada cuando la punta de esta llega al espacio, por lo que si nicamente se depende de la observacin de la gota para identificarlo, esto nos puede ocasionar falsos resultados negativos, ya que podemos estar en el espacio epidural y la gota permanece en el pabelln de la aguja y no es succionada, este fenmeno es ms frecuente en las pacientes embarazadas. Al parecer esto se explica por diferencias en las presiones del espacio epidural relacionadas con el nivel del sitio de puncin, as como tambin por la presencia de padecimientos concomitantes del paciente que incrementan la presin intrabdominal y del espacio epidural. B)Tcnica de la perdida de la resistencia. Ventajas: se percibe y observa una prdida de la resistencia que se produce en el deslizamiento del mbolo de la jeringa que se mantiene adherida al pabelln de la aguja epidural cuando sta atraviesa el ligamento amarillo y se introduce en el espacio, en este mbolo el anestesilogo esta haciendo presin constante con el pulgar de una de sus manos para poder percibir esta prdida de la resistencia. Desventajas: es difcil percibir la sensacin cuando la punta de la aguja epidural atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio, adems con la prueba de la prdida de la resistencia se pueden producir falsos resultados positivos, es decir, el anestesilogo observa y percibe la prdida de la resistencia en el embolo de la jeringa, pero la aguja no se encuentra realmente en el espacio epidural, sta se localiza en la grasa del espacio intervertebral. Tambin es posible obtener resultados falsos negativos, esto sucede cuando no se observa o percibe en el mbolo de la jeringa la prdida de la resistencia, a pesar de que la aguja ya se encuentra en el espacio epidural, este fenmeno se debe a varias causas como son: que el talco de los guantes del anestesilogo al estar en contacto con el embolo de la jeringa produzca resistencia en el mismo e impida que ste se desplace, o bien a la presencia de un material extrao que ocluya la punta de la aguja epidural, este puede ser un cogulo de sangre, fragmentos de piel, partculas de grasa o de periostio. En base a los reportes de los autores y de nuestra experiencia, la tcnica que podra ser la ms segura, ya que en esta se combinan las ventajas que tienen cada uno de los procedimientos ya mencionados para el abordaje del espacio epidural (gota suspendida o perdida de la resistencia) es en la que el anestesilogo sujeta con sus manos el pabelln de la aguja epidural en la misma forma como lo hace en la tcnica de la gota suspendida, y en lugar de utilizar esta, adhiere al pabelln de la aguja una jeringa para utilizar la prueba de la perdida de la resistencia. El anestesilogo avanza la aguja a una distancia promedio de un centmetro, se detiene y realiza la prueba de la perdida de la resistencia con la jeringa, esto le permite percibir el momento cuando la aguja atraviesa el ligamento amarillo y llega al espacio epidural, corroborando de inmediato la correcta posicin de la aguja en el espacio, mediante la prueba de la perdida de la resistencia en la jeringa. Dosis nica vs dosis fraccionada: La nica ventaja que ofrece administrar la dosis total del anestsico directamente al espacio epidural en forma de bolo inyectado por medio de la aguja, es que el tiempo de latencia de la analgesia es ligeramente ms corto. Las desventajas son mltiples: una mayor incidencia de hipotensin arterial, el riesgo de aplicar accidentalmente la dosis total del frmaco, bien sea en el espacio intratecal o en un vaso sanguneo con la consiguiente produccin de una raquia masiva o de toxicidad sistmica causada por el anestsico local.

La inyeccin de la dosis en forma fraccionada tiene la ventaja de producir una menor incidencia de hipotensin arterial, una analgesia metamrica ms selectiva y una menor posibilidad de ocasionar una raquia masiva o toxicidad sistmica. La nica desventaja que se observa es que el tiempo de latencia del bloqueo sensitivo es ligeramente mayor. En relacin a la calidad de la analgesia, sta aparentemente es mejor cuando se aplica una dosis nica, sin embargo este fenmeno solamente se observa en los primeros quince minutos despus de aplicar la dosis, ya que transcurrido este tiempo la calidad de la analgesia que se produce con una dosis fraccionada es similar a la de la dosis nica, inclusive algunos autores relatan que es mejor la analgesia despus de una dosis fraccionada. Por lo que se refiere al nivel del bloqueo epidural que se obtiene, ste es semejante sin importar que la inyeccin de la dosis se haya realizado en forma nica o fraccionada. La administracin de una dosis de prueba y posteriormente la introduccin del catter en el espacio epidural ofrece los siguientes beneficios: la dosis de prueba inicial permite detectar la inyeccin accidental de los frmacos en el espacio intratecal, ya que el volumen de anestsico que se emplea en esta prueba es mnimo, y en el caso de que ste se inyecte accidental e inadvertidamente en el lquido cefalorraqudeo, los sntomas que se producen no son tan severos como los que se observan despus de una inyeccin nica y accidental del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo (raquia masiva). En el caso de una dosis de prueba inyectada accidentalmente en el espacio subaracnoideo, por medio de la posicin del paciente se puede controlar el nivel del bloqueo espinal, resolvindose esta complicacin fcilmente. Pero cuando la dosis se aplica en bolo y en forma nica en el espacio intratecal por accidente, se producir una raquia masiva que requerir un tratamiento enrgico en el que se necesita implementar todas las medidas de reanimacin cardiopulmonar, siendo el pronstico del paciente ms sombro. Existe controversia en relacin a lo que se ha denominado la segunda dosis de prueba, o sea la administracin de un anestsico local con epinefrina, con el objetivo de detectar una inyeccin accidental intravascular del frmaco. Esta prueba no es 100% especifica y sensible en sus respuestas, adems, con ella se pueden producir resultados falsos positivos o negativos, sin embargo, a pesar de estos inconvenientes esta segunda dosis de prueba, es til y, a pesar de sus limitaciones nos permite diagnosticar con cierto grado de confiabilidad la inyeccin intravascular del anestsico. Otro argumento que est a favor de utilizar dosis fraccionada en lugar de dosis nica en bolo es que una vez inyectada la dosis de prueba se procede a introducir el catter en el espacio epidural por medio de la aguja, y cuando ste se desliza y pasa fcilmente, esto indica que la posicin de la aguja epidural en el espacio es correcta. Todos los argumentos que hemos mencionado apoyan en forma absoluta, a que la administracin de los frmacos en el espacio epidural debe hacerse en forma fraccionada, mediante una o dos dosis de prueba, seguido de la introduccin del catter, el cual utilizaremos posteriormente para la aplicacin del resto de la dosis del frmaco. La inyeccin del medicamento por el catter, tambin deber de hacerse en forma fraccionada, previa aspiracin del mismo para comprobar su posicin, cuando sta es adecuada no se aprecia en l un reflujo de sangre o lquido cefalorraqudeo.

Si la prueba del catter fue negativa se procede a inyectar un volumen mximo de cinco centmetros del frmaco a una velocidad de un centmetro cubico por segundo, volviendo a repetir la prueba de aspiracin del catter antes de una administrar una nueva inyeccin. Esta precaucin de aspirar siempre antes de cada inyeccin se debe a que el catter epidural puede espontneamente migrar al espacio intratecal o intravascular, mediante esta prueba es posible detectar esta migracin. Sin embargo, debemos recordar que en ocasiones los resultados de esta prueba pueden ser negativos y el catter podra haber migrado al lquido cefalorraqudeo o a un vaso sanguneo, de ah que se recomienda inyectar un volumen mximo de cinco centmetros del frmaco en cada dosis por el catter epidural, previo resultado negativo de la prueba de aspiracin del mismo. Posicin de la aguja para introducir el catter epidural: Se ha demostrado ampliamente, por numerosos autores y reportes en la literatura, que no existe una relacin directa entre la posicin que tiene la punta de la aguja en el espacio epidural (ceflica, caudal o neutral) y la direccin que toma el catter cuando lo introducimos en este espacio por medio de sta. Existen estudios realizados con medio de contraste que demuestran que el catter puede dirigirse hacia cualquier direccin sin importar la posicin de la punta de la aguja, y que el factor ms importante que nos permite tener cierto control en la direccin y posicin del catter en el espacio epidural, es la longitud que dejamos del mismo en el espacio, la cual deber de ser entre 3 a 4 centmetros, esto nos permite tener la seguridad de que la posicin del catter esta cerca del nivel de la puncin y que la altura de la analgesia que se va a producir es ms controlable y predicible. La correcta longitud del catter en el espacio epidural es de gran importancia para evitar accidentes causados por una mala tcnica en el manejo del mismo, que pueden producir: su ruptura, elongacion, la formacin de nudos alrededor de nervios espinales, una posicin ceflica o caudal inadecuada, su salida al espacio paravertebral, o a un solo lado del espacio epidural, etc. Cuando se administran opiodes epidurales de gran liposolibilidad la difusin de estos en el espacio es limitada, por lo que es muy importante mantener una posicin correcta del catter en relacin a los metmeras que se necesitan bloquear. Patrones de difusin de los frmacos: No se pueden modificar los patrones de difusin de los frmacos inyectados en el espacio epidural, modificando la posicin de la aguja cuando esta se encuentra en el espacio, o la del paciente despus de haber aplicado el bloqueo epidural. Los estudios de la difusin de drogas inyectadas en el espacio epidural han demostrado que existe un patrn fijo en su difusin, el que es independiente de la posicin de la punta de la aguja y del paciente. Cuando se inyecta el frmaco en el rea caudal del espacio epidural ste se difunde en un 100% en direccin ceflica, en el bloqueo epidural a nivel lumbar 75% del volumen de la dosis toma la direccin ceflica y 25% la caudal, en el espacio epidural torcico 50% difunde en direccin ceflica y 50% en direccin caudal, finalmente en el espacio cervical 75% de la dosis se dirige hacia la regin caudal y 25% hacia la ceflica. El rotar la posicin de la aguja cuando sta ya se encuentra en el espacio no modifica estos patrones de difusin, pero aumenta el riesgo de producir un bloqueo accidental subdural que de no ser diagnosticado y tratado oportunamente puede ocasionar hasta la muerte del paciente.

Los patrones fijos de difusin mencionados, permiten suponer que el sitio de la puncin y el volumen de la dosis son los factores ms importantes en el desarrollo de la altura de la analgesia. La velocidad de la inyeccin, la estatura y edad del paciente, la posicin del mismo, tienen una influencia limitada en la obtencin del nivel del bloqueo. Recordar que el embarazo modifica en forma importante la difusin de los frmacos en el espacio epidural, lo que obliga a disminuir el volumen de los anestsicos locales que se administran. Cambios hemodinmicos: Siempre que se aplica un anestsico local en el espacio epidural se produce un bloqueo simptico, el cual ocasiona alteraciones en el aparato cardiovascular, las que pueden variar en su intensidad. Estos efectos indeseables son: hipotensin arterial sistmica, bradicardia e inclusive disminucin del gasto cardiaco. La incidencia y magnitud de estos efectos colaterales estn relacionados con: el nivel del bloqueo simptico, la dosis del anestsico local, las caractersticas farmacolgicas del mismo, el estado cardiovascular previo del enfermo, y la adicin de otros frmacos a los anestsicos locales como la epinefrina y la clonidina. La incidencia de hipotensin arterial despus de la aplicacin de un bloqueo epidural es menor, en comparacin a la que se observa cuando se aplica un bloqueo espinal, esto se explica por el mayor tiempo de latencia que tiene el bloqueo epidural, lo que permite al paciente aumentar sus resistencias vasculares perifricas por arriba del area bloqueada, en el caso del bloqueo espinal el tiempo de latencia corto no permite que el enfermo tenga esta oportunidad de incrementar sus resistencias vasculares. Otro factor que condiciona esta diferencia en la incidencia de hipotensin arterial que existe entre el bloqueo epidural y espinal es el nivel que alcanzan el bloqueo sensitivo y simptico, en el caso de la analgesia epidural es el mismo, pero en la espinal el bloqueo simptico habitualmente se localiza dos o tres metameras por arriba de la altura mxima de la analgesia. Cuando esta rebasa el segmento T4, los nervios cardioaceleradores del corazn se ven afectados lo que produce una bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicacin se observa en ambos tipos de bloqueo. Modificaciones en el flujo sanguneo regional: Dependiendo del nivel que alcance el bloqueo se pueden producir cambios en el flujo sanguneo de varios rganos. El flujo heptico puede modificarse en forma negativa en relacin directa a la disminucin de la tensin arterial sistmica; el flujo renal disminuye hasta en un 14% cuando el bloqueo est por encima del segmento T5, esto independientemente de que disminuya o no la tensin arterial sistmica del paciente. El flujo sanguneo de los miembros inferiores aumenta por debajo del nivel del bloqueo, y por arriba de ste disminuye; en el caso de un bloqueo epidural con un nivel metmerico demasiado alto, la inhibicin de la funcin del sistema nervioso autnomo simptico en los miembros superiores e inferiores produce una vasodilatacin intensa por disminucin de las resistencias perifricas, con la consiguiente baja de la presin arterial. Efectos en la conduccin nerviosa: La administracin de anestsicos locales en el espacio epidural inhibe la conduccin de los diferentes nervios espinales, en relacin directa a las caractersticas de las fibras nerviosas como lo son: su dimetro, velocidad de conduccin, cantidad de mielina, funcin, y el volumen del anestsico local empleado. Teniendo en cuenta estos factores y mediante un buen manejo de ellos, especialmente el de la dosis del anestsico local, el anestesilogo puede producir de acuerdo a las necesidades del caso un bloqueo simptico, sensitivo y motor, esto

reviste una gran importancia cuando se administra el bloqueo epidural para analgesia obsttrica y/o el control del dolor postoperatorio. Dosis: Para poder seleccionar la dosis correcta de los anestsicos locales en el bloqueo epidural es necesario tomar en cuenta: A)Volumen de la dosis, lo que condiciona la altura del bloqueo; habitualmente ste se calcula a 1.6 ml por dermatoma necesario de bloquear, se debe ajustar esta cantidad de acuerdo a las condiciones del paciente, en la embarazada se disminuye en un 30% y en pacientes ancianos algunos autores recomiendan disminuir hasta en un 50%. Nunca deber calcularse el volumen de anestsico local a inyectar por kilo de peso en los pacientes adultos, nicamente en enfermos peditricos (recin nacidos, lactantes e infantes). No existe una justificacin para aumentar el volumen del anestsico local por arriba de las dosis recomendadas con el propsito de alcanzar un nivel ms alto del bloqueo, mejorar la calidad del mismo o para compensar una mayor estatura del paciente. El incremento innecesario de la dosis nicamente aumenta la posibilidad de que se produzca una toxicidad sistmica, ocasionada por un nivel alto de la forma libre del anestsico local en el plasma del paciente. B)Concentracin del anestsico local, de sta depende la calidad de la analgesia y la mayor o menor incidencia de bloqueo motor parcial o total. La difusin de los anestsicos locales en los nervios espinales est en relacin directa a las caractersticas de dimetro, funcin, velocidad de conduccin y grado de mielinizacin de la fibra nerviosa. En los nervios delgados y sin mielina como los de tipo C, la difusin del anestsico local es ms fcil y se requiere por lo tanto menos concentracin de este frmaco. Por el contrario nervios como los A alpha requieren mayor concentracin del anestsico local para que ste pueda difundirse al interior del nervio. El factor ms importante para calcular la dosis correcta de anestsico local en analgesia epidural es el que se ha denominado la masa de la droga, esta es la cantidad total en miligramos del anestsico local que se inyecta en el espacio epidural. La masa de la droga se obtiene multiplicando el volumen por la concentracin del frmaco aplicado, y de esta depende en forma directa el tiempo de latencia, duracin, tipo de bloqueo sensitivo o motor que se obtienen. C) La adicin de epinefrina al anestsico local mejora la calidad de la analgesia, prolonga su duracin y disminuye la absorcin vascular del anestsico, sin embargo debemos de recordar que este efecto se obtiene en analgesia epidural, nicamente cuando se mezcla la epinefrina a anestsico locales de duracin intermedia, cuando esto se hace en los de larga duracin nicamente aumenta la intensidad y duracin del bloqueo motor. D) El bicarbonato de sodio incrementa el pH del anestsico local, lo que aumenta el numero de formas no-ionizadas (no polares) de este frmaco; este fenmeno ocasiona nicamente que el tiempo de latencia sea ms corto, sin modificar la calidad y duracin del bloqueo. En algunos pases existen en el mercado las llamadas soluciones carbonatadas (no confundir con la adicin de bicarbonato de sodio), las que adems de disminuir el tiempo de latencia mejoran la calidad del bloqueo y prolongan su duracin. Las dosis de bicarbonato que se administren debern de ser las adecuadas para evitar precipitacin del anestsico local o neurotoxicidad. D) Con el objetivo de mejorar la calidad de la analgesia y prolongar su duracin se adicionan a los anestsicos locales opiodes, esto permite disminuir la masa del anestsico local, por lo que la incidencia de bloqueo simptico y motor que

ste puede producir ser menor. La dosis de opiodes en analgesia epidural varian en relacin a las caractersticas farmacolgicas de estos: liposolubilidad o hidrosolubilidad, potencia, duracin de su efecto, condiciones del paciente y la indicacin para su administracin. Se calculan habitualmente en miligramos o microgramos en su dosis inicial, y cuando se requiere prolongar su efecto se continua su administracin por medio de una bomba de infusin, en la que se programa la dosis del opiode en base a la cantidad de este disuelto en un volumen determinado para administrarse en una unidad de tiempo. Las mezclas de anestsicos locales y opiodes son recomendadas ampliamente en la analgesia epidural obsttrica y en el control del dolor postoperatorio. D) Existen nueva alternativas para mejorar la calidad de la analgesia epidural, entre ellas resalta una que ya ha sido aceptada para su empleo clnico en humanos, esta es la aplicacin declonidina cuyo efecto analgsico es a nivel de los receptores alfa-2. Otras opciones que an no han sido aprobadas para administrase en pacientes son la neostigmina, la adenosina y el baclofen. Cada uno de estos frmacos tiene diferente mecanismo, sitio de accin y posibilidad de efectos colaterales, sin embargo la correcta seleccin, dosificacin y administracin de los mismos ha demostrado en estudios preliminares que ofrecen grandes ventajas.

BLOQUEO ESPINAL (SUBARACNOIDEO O INTRADURAL)

En los ltimos aos, con la introduccin de las nuevas agujas espinales, se ha incrementado el inters por la administracin del bloqueo espinal, adems de este factor se han esgrimido otros argumentos que apoyan al bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo epidural, entre estos destacan: que el bloqueo espinal es una tcnica que ofrece menos dificultades para su aplicacin en comparacin con el bloqueo epidural, la dosis de frmacos que se requieren son mucho menores por lo que la incidencia de toxicidad sistemtica es prcticamente negativa, el tiempo de latencia es muy corto, la calidad de la analgesia y bloqueo motor es mejor, y el nivel del bloqueo es ms controlable y predicible. En contra del bloqueo espinal actualmente existen estos elementos: la mayor incidencia de hipotensin arterial sistmica, duracin del bloqueo limitada ya que no existen catteres para tcnicas de bloqueo espinal continuo, y finalmente la posibilidad de que el paciente tenga cefalea postpuncin de la duramadre, aunque con las nuevas agujas espinales llamadas de "punta de lpiz" la incidencia de esta complicacin es mnima. Difusin de la anestesia espinal: Se han mencionado numerosos factores como los causantes de la difusin de los anestsicos locales en el espacio subracanoideo, sin embargo el anlisis crtico de stos ha demostrado que la mayor parte de ellos no tienen gran importancia en los mecanismo de difusin de estos frmacos en el lquido cefalorraqudeo. Greene ha publicado una excelente revisin al respecto, destacando entre sus conclusiones lo siguiente: A) Factores que no tienen un efecto clnico importante: peso, sexo, direccin de la punta de la aguja, turbulencia, composicin, circulacin y presin del lquido cefalorraqudeo, concentracin y adicin de vasopresores al anestsico local. B) Factores que tienen un efecto clnico importante pero con ligeras variantes: edad y estatura del paciente, configuracin anatmica de la columna vertebral, sitio de aplicacin del bloqueo, volumen y densidad del lquido cefalorraqudeo, densidad, baricidad, dosis y volumen del anestsico local administrado.

Despus de la inyeccin del anestsico local en el lquido cefalorraqudeo, ste se difunde ms extensamente hacia el cordn espinal, en comparacin a su difusin al lquido cefalorraqudeo. Los patrones de distribucin en el cordn espinal de los anestsicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminacin del frmaco por medio de la perfusin local, y el contenido de ste en el lquido cefalorraqudeo. La duracin del efecto de los frmacos inyectados en el espacio subaracnoideo depende de la eliminacin de stos del lquido cefalorraqudeo, la que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorcin vascular del anestsico local, principalmente por los vasos sanguneos de la piamadre localizados en la porcin superficial del cordn espinal y tambin por los vasos sanguneos de la medula espinal; en la eliminacin no interviene el metabolismo de los frmacos. Dosis: La dosis total del anestsico local (recordar el concepto de masa de la droga), es el factor ms importante que condiciona la calidad y duracin del bloqueo espinal, menos influencia en la dosificacin tienen el volumen o la concentracin de este frmaco, cuando se manejan estos parmetros en forma individual y no mediante el concepto de masa de la droga a administrar. Los anestsicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicacin en forma de soluciones hipobricas, isobricas e hiperbricas. Las soluciones hiperbaricas tienen un tiempo de latencia corto, una mejor difusin pero menor duracin de su efecto, en las hipobricas su tiempo de latencia es prolongado, su difusin es limitada pero la duracin de su accin es mayor, finalmente las soluciones isobricas tienen caractersticas intermedias en latencia, difusin y duracin, en comparacin a las hiperbricas e hipobricas. La baricidad del anestsico local es lo que determina el tiempo de latencia, duracin y difusin, siempre y cuando la posicin del paciente se mantenga constante despus de haber aplicado el bloqueo espinal. Es de gran importancia la seleccin del anestsico local para la analgesia espinal de ciruga ortopdica en la que se emplee un torniquete, ya que este puede ocasionar dolor al paciente. Varios estudios han demostrado que en estas condiciones la bupivacana ofrece mejores resultados en comparacin a otros anestsicos locales, las razones que explican este fenmeno no estn muy claras y nada tienen que ver con el nivel de la analgesia. Algunos autores recomiendan la adicin de epinefrina al anestsico local para disminuir o evitar el dolor que produce el torniquete. Tambin debemos de considerar en la seleccin del anestsico local los reportes de la posible neurotoxicidad de la lidocana aplicada en bloqueo espinal. Se ha relacionado este fenmeno: a la lidocana por s misma en comparacin con otros anestsicos locales, a la posicin del paciente durante la ciruga y a la mayor incidencia de ciruga ambulatoria; se han descartado como causales: las diferencias en las concentraciones de lidocana que se inyectan en el lquido cefalorraqudeo, la adicin de glucosa para preparar soluciones hiperbricas, y el patrn de difusin de los frmacos en el lquido cefalorraqudeo que tienen las nuevas agujas espinales llamadas de "punta de lpiz". A pesar de los numerosos estudios que se han realizado para dilucidar este potencial problema de neurotoxicidad atribuible a la lidocana, an no se ha llegado a una conclusin definitiva que pudiera etiquetar a este frmaco, como un anestsico local capaz de producir neurotoxicidad cuando se administra en analgesia espinal.

Mezclas de frmacos: En analgesia espinal se han adicionado a los anestsicos locales drogas con accin vasoconstrictora como la epinefrina y la fenilepinefrina, con el objetivo de prolongar la duracin de la analgesia. Al respecto existen estudios que han evaluado la posibilidad de que se produzca el efecto ya mencionado, la conclusin final de stos, es que los vasoconstrictores prolongan la duracin de la accin de la tetracana en todos los segmentos que sta bloquea en analgesia espinal, pero no producen este efecto cuando se adicionan a la lidocana o a la bupivacana, la mezcla de epinefrina con estos anestsicos locales nicamente produce un incremento en la duracin del bloqueo a nivel de los dermatomas lumbares y sacros. Los opiodes tambin se administran en forma simple o mezclados con anestsicos locales para mejorar la calidad de la analgesia, debemos recordar que los opiodes simples (sin mezclarse con un anestsico local) no son tiles para el control del dolor quirrgico y agudo, siendo su principal indicacin cuando se inyectan en esta formas, el control del dolor postoperatorio y crnico. La clonidina tambin se utiliza con anestsicos locales para mejorar la calidad de la analgesia, existen reportes preliminares de la aplicacin de neostigmina mezclada con anestsicos locales para obtener el mismo objetivo. Respuesta fisiolgica: La administracin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo produce ciertos cambios fisiolgicos: el bloqueo simptico, sobre todo cuando el nivel de ste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia importante en la que, para su produccin tambin tiene influencia el sistema parasimptico. En los vasos sanguneos arteriales se produce vasodilatacin, aunque sta no es mxima, como sucede en las venas y vnulas, ya que stas pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazn depende fundamentalmente de la posicin del paciente, por lo que es importante no olvidar este concepto para evitar que el gasto, frecuencia cardiaca y presin arterial sistmica disminuyan. Los opiodes pueden producir un depresin tarda de la respiracin por un mecanismo de redistribucin rostral, este efecto en particular se presenta en los que son altamente hidrosoluble como la morfina; en el caso de opiodes de gran liposolubilidad la absorcin vascular de estos puede producir depresin respiratoria. Por medio de otros mecanismos los opiodes causan nusea, vmito, prurito y retencin urinaria. Cuando se administra clonidina en analgesia espinal, el paciente puede presentar hipotensin o hipertensin arterial y sedacin, de acuerdo a la dosis administrada. Estos efectos colaterales indeseables son producidos por un alteracin en la funcin del sistema nervioso autnomo. Anestesia espinal y epidural combinadas: Aunque el primer reporte de la anestesia espinal y epidural combinada apareci en el ao de 1937, no fue hasta 1970 en que este procedimiento se introdujo en la prctica clnica, con el objetivo principal de disminuir el tiempo de latencia de la analgesia y mejorar la calidad de la misma. Actualmente su principal indicacin es en la analgesia del trabajo de parto en su fase latente, as como tambin en ciruga de larga duracin o en la que se va a proporcionar al paciente analgesia postoperatoria por medio de un bloqueo neuroaxial. La introduccin en el mercado de agujas espinales especialmente diseadas para esta tcnica, ha permitido resolver el problema de fallas en sus resultados, que aparentemente dependan de la insuficiente longitud de la aguja espinal que era introducida a travs de la aguja epidural. Actualmente las compaas que producen

estos instrumentos ofrecen agujas espinales de suficiente longitud que permiten que la punta de estas se desplace al menos un centmetro por adelante de la aguja epidural, facilitando la aplicacin de esta tcnica y disminuyendo la incidencia de sus fallas. Una gran preocupacin de los que practican la analgesia espinal y epidural combinada es el riesgo de introducir el catter epidural en el agujero que se produjo en la dura madre con la aguja espinal. Aunque varios autores han demostrado que esta posibilidad de complicacin es muy rara, pero no imposible, las compaas fabricantes de equipos para este procedimiento han introducido agujas epidurales que tienen un orificio especial en la parte posterior de su punta, con el objetivo de que la aguja espinal se dirija a este agujero para llegar al lquido cefalorraqudeo, sto al parecer disminuye la posibilidad que el orificio que se produjo en la duramadre con la aguja espinal est cercano o frente a la posicin que adquiere la punta de la aguja epidural cuando esta aborda a este espacio. Esta situacin aparentemente evita que el catter epidural se introduzca por accidente en el espacio subaracnoideo. Para prevenir que en el momento de la inyeccin de los frmacos en la aguja espinal sta se desplace y se salga del lquido cefalorraqudeo, se han diseado por los fabricantes de agujas espinales un pabelln especial que impide su movimiento al momento de la inyeccin, con esta modificacin el pabelln de la aguja epidural y espinal estn adheridos firmemente. La limitacin para que esta tcnica sea utilizada en nuestro medio es el alto costo de los equipos, sin embargo, quizs en un perodo de tiempo corto stos disminuyan su precio, permitiendo utilizar la analgesia espinal epidural combinada en indicaciones precisas en las que sus ventajas superen a sus desventajas que actualmente son mnimas.