ANTICOAGULAO ORAL

CLNICA DE ANTICOAGULAO SERVICO DE CARDIOLOGIA HUCFF/UFRJ Dra. Isabela Franco

Anticoagulao Oral
1951 - INTRODUO DO DICUMAROL NO TRATAMENTO DAS DOENAS TROMBOEMBLICAS.

Wisconsin Alumni Research Foundation + sufixo arina

1948 : RATICIDA

Eficcia da warfarina versus controle, na preveno de AVC na Fibrilao Atrial

7 6 5 4 3 2 1 0
AFASAK 58% SPAF 67% BAATAF 86% CAFA 42% SPINAF 79% Ann Intern Med 1999;131:492-501 grupo controle warfarina

TROMBOFILIAS
Deficincia de Antitrombina Deficincia de Protena C Deficincia de Protena S Resistncia a protena Ca - Fator V -Leiden Mutao do gene da protrombina 20210 Desfibrinogemias Hiperhomocisteinemia - Mutao da MTHFR 677 SAAF

WARFARIN

13a DROGA MAIS PRESCRITA ( EUA - 1994 ) 5a DROGA CARDIOVASCULAR MAIS RECEITADA ( EUA -1994 ). NOS E.U.A, ESTIMA-SE QUE 4 MILHES DE PACIENTES ESTEJAM EM USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS.

RECOMENDAES PARA ANTICOAGULAO ORAL

SEVENTH ACCP CONSENSUS CONFERENCE ON ANTITHROMBOTIC THERAPY

INDICAO PROFILAXIA TVP TRATAMENTO TVP TRATAMENTO TEP PREVENO DE EMBOLIA SISTMICA
VALVAS CARDACAS DE TECIDOS IAM VALVULOPATIA FA

INR ALVO

2,0 a 3,0

PRTESES METLICAS ( ALTO RISCO ) VALVA MECANICA ARTICA SNDROME ANTIFOSFOLIPDEO ( SAAF ) + TROMBOSE

2,5 a 3,5 2,0 a 3,0 2,5 a 3,0

ANTICOAGULAO

Indicaes mais freqentes para Anticoagulao :

Fibrilao Atrial

Trombose venosa profunda/ TEP

Fibrilao Atrial & Anticoagulao

The immobility of the auricular walls makes them defenceless against thrombotic deposits , as a horse should be against flies without his cutaneous muscles
Acta Med Scand Suppl 1948; 217:52-2

Trombo auriculeta

ANTICOAGULAO ORAL

FARMACOLOGIA WARFARIN

COAGULAO IN VITRO : VIAS INTRNSECA E EXTRNSECA

XII
VIA INTRNSECA

XIIa

XI IX VIII

XIa IXa VIIIa VIIa VII

FATOR TECIDUAL

PROTROMBINA ( II )

FOSFOLIPDEO + Xa + Va + IV ( Ca ++)

TROMBINA ( IIA)

FIBRINOGNIO (I)

FIBRINA ( Ia)

FARMACOLOGIA DO WARFARIN

Absoro : completa Ligao com albumina: alta ( 99%) Metabolizao heptica : citocromo P450 ( CPY2C9 ) Meia vida : 36 horas Durao da ao : 2 a 5 dias S- enantimero 3 a 5 vezes mais potente que a forma R . Steady-state = 2 semanas

Framinghan Heart Study

Fibrilao Atrial e Anticoagulao
20

RC
15

INR e sangramento INR e AVC isqumico

10 5 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

INR
Ann. Intern Med 1994; 120: 897

FARMACOGENTICA & ANTICOAGULAO WARFARIN

METABOLIZAO HEPTICA CITOCROMO P 450

ENZIMA CYP2C9

FARMACOGENTICA & ANTICOAGULAO

OS POLIMORFISMOS AUMENTAM SENSIBILIDADE AO WARFARIN

DIMINUIO DA HIDROXILAO HEPTICA DO WARFARIN

FARMACOGENTICA & ANTICOAGULAO

O POLIMORFISMO CYP2C9* 2 METABOLIZA APENAS 12% DA DROGA

O POLIFORFISMO CYP2C9* 3 METABOLIZA APENAS 5% DA DROGA

FARMACOGENTICA & ANTICOAGULAO

Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications. Lancet 1999; 353: 717-719

Genetic polymorphism of CYP2C9 and its effect on warfarin maintenance dose requirement in patients undergoing anticoagulation therapy. Pharmacogenetics 1995; 5 :398-392

Fibrilao Atrial & Anticoagulao & Complicaes Hemorrgicas

Incidncia em torno 2 a 3 %

AVC Isquemico AVC Hemorrgico

COMPLICAES HEMORRGICAS
Complicaes hemorrgicas Maiores mais freqentes:

Hemorragia gastrointestinal ( 64% )

Hemorragia Intracraniana ( 20% )

COMPLICAES HEMORRGICAS
Intensidade da anticoagulao Indicaes para Anticoagulao

Incio da terapia X Fase Tardia

Uso concomitante de drogas

Comorbidades

Idade avanada?

Histria prvia de sangramentos

COMPLICAES

Sndrome fetal associado ao uso do warfarin no primeiro trimestre da gestao

COMPLICAES
Sndrome dedos azuis: maculas azuladas,eventualmente dolorosas nos dedos dos ps, geralmente surgem 3 a 8 semanas aps o inicio da teraputica.

Sndrome da necrose cutnea: rara complicao, caracterizada por leses necrticas nas extremidades, mama e pnis.Surge 3 a 10 dias aps o inicio do tratamento. H trombose da microvasculatura. Mais comum na deficincia de protena C e S.

Deficincia da Protena C

Necrose cutnea associada ao uso de cumarinicos

DIFICULDADES NO MANUSEIO CLNICO DA ANTICOAGULAO:

RISCO DE COMPLICAES HEMORRGICAS INTERAO MDICO-PACIENTE- LABORATRIO

MDICO

PACIENTE

LABORATRIO

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO

Questes prticas em anticoagulao:

1) Qual a dose inicial do Warfarin ? 2) Qual a frequncia de dosagens do INR ? 3) Qual a conduta frente introduo de um novo medicamento ? 4) Como ajustar a dose do Warfarin quando o INR est abaixo da faixa teraputica ? 5) Qual a faixa de variabilidade do INR aceitvel ? 6) Qual a conduta frente a INR acima da faixa teraputica ? 7) Como manusear do Warfarin para procedimentos invasivos ? 8) Qual a influncia da dieta ( vitamina K) no controle da anticoagulao ?

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO

INICIAR COM DOSE DIRIA DE 5mg/d

IDOSOS -- AVALIAR DOSES MENORES

Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy

Dose inicial de 10mg/d est associada ao declnio mais rpido da protena C , com nveis ainda normais dos fatores II e X, o que pode produzir um estado de hipercogulabilidade

Prolongamento excessivo do INR com maior risco de sangramento

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO

Qual a frequncia de dosagens do INR?

A FREQUNCIA IDEAL DA MONITORIZAO DO INR DESCONHECIDA

Na primeira semana de tratamento :

DIAS 2, 3, 4 , 5 AT OBTERMOS 2 INR CONSECUTIVOS DENTRO DA FAIXA ALVO EM MDIA 4 a 5 DOSAGENS NA 1a SEMANA DE TRATAMENTO

Na segunda semana de tratamento :

2 a 3 DOSAGENS

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO

Qual a frequncia de dosagens do INR ?

NAS PRIMEIRAS 4 A 6 SEMANAS DE TRATAMENTO:

Dosagens semanais

Maior vigilncia nos primeiros 3 meses

INDUO DA ANTICOAGULAO NO GENTIPO TIPO 2

INR 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.2 2.0 1.5 1.0
DOSE MAREVAN

5.1 4.7

TEP 86 anos, feminino HAS propranolol + htcz

3.2

3.1 2.5 2.1 1.7

3.0

1.8 1.1 1.3

5mg 5mg 5mg D.1 D.2

0 D.5

0 D.6

0 2,5mg 2mg D.7 D.8 D.9

1mg D.10

0 D.11

0 D.12

D.3 D.4

INDUO DA ANTICOAGULAO NO GENTIPO SELVAGEM

INR 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.5 2.0 1.5 1.0
DOSE MAREVAN

FA + SNCOPE 81 anos, feminino HAS htcz

2.2 1.85 1.1 1.3 1.5

1.0

5mg

5mg 5mg

5mg

5mg 5mg

5mg

D.1

D.2 D.3

D.4

D.5

D.6 D.7

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO

APS OS PRIMEIROS 3 MESES , EM PACIENTES ESTVEIS

DOSAGENS EM INTERVALOS DE 4 a 6 SEMANAS

IDOSOS GRANDE VARIABILIDADE DO INR USO DE DOSES INFERIORES 20mg/semana HISTRIA PRVIA DE SANGRAMENTO ICC CLASSES III e IV, SAFF

> FREQUNCIA DOSAGENS INR

Caso III
INR 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5
3.4

8,3

5.4

Prtese metlica Mitral + FA Colecistectomia em 01/04/01 Alta hospitalar em 17/04/01

3.0 2.5 2.0

1.8

ERRO NA FREQUNCIA DE DOSAGENS DO INR

1.5 1.0
Data do exame DOSE MAREVAN 17/04 23/04 31/05 01/06

Qual conduta a ser tomada quando existe

introduo de novo medicamento ?

DOSAR INR 3 a 5 DIAS APS O INCIO DA NOVA PRESCRIO

DROGAS ESPECFICAS ( INR)

01) acetaminofen 39) fenofibrato 02) lcool 40) fenoprofeno 03) alopurinol 41) fluconazol 04) cido aminosaliclico 42) fluoracil 05) amiodarona 43) fluoxetine 06) aspirina 44) flutamida 07) azitromicina 45) fluvastatina 08) capecitabine 46) fluvoxamine 09) cefamandole 47) gemfibrozil 10) cefazolina 48) glucagon 11) cefoperazone 49) halotano 12) cefotetan 50) heparina 13) cefoxitina 51) ibuprofeno 78) penicilina G, EV 79) pentoxifilina 80) fenilbutazona 81) fenitona 82) piperacilina 83) piroxican 84) prednisona 85) propafenona 86) propoxifeno 87) propranolol 88) propiltiouracil 89) quinidina 90) quinina

DROGAS ESPECFICAS ( INR)

14) ceftriaxone 52) ifosfamida 91) ranetidina 15) colecoxib 53) indometacina 92) rofecoxib 16) cerivastatina 54) vacina vrus influenza93) sertralina 17) chenodiol 55) itraconazol 94) sinvastatina 18) cloranfenicol 56) cetoprofeno 95) streptoquinase 19) hidrato de cloral 57) cetorolac 96) stanozolol 20) clorpropamida 58) levamizol 97) sulfametizol 21) colestiramina 59) levofloxacin 98) sulfametaxazol 22) cimetidina 60) liothironina 99) sulfinpirazone 23) ciprofloxacin 61) lovastatina 100) sulindac 24) cisapride 62) metimazol 101) sulfisoxazol 25) claritromicina 63) metildopa 102) tamoxifen

DROGAS ESPECFICAS ( INR)

26) clofibrato 64) metronidazol 27) ciclofosfamida 65) miconazol 28) danazol 66) morizine 29) dextran 67) cido nalidxico 30) dextrotiroxina 68) naproxeno 31) diazxido 69) neomicina 32) diclofenato 70) norfloxacin 33) dicumarol 71) ofloxacin 34) diflunisal 72) omeprazol 35) disulfiram 73) oxaprozin 36) doxiciclina 74) paroxetine 37) eritromicina 75) oximetolone 38) cido etacrnico 76) olsalazine 103) tetraciclina 104) tireide 105) ticarcilina 106) ticlopidina 107) rt PA 108) tolbutamida 109) tramado 110) trimetropin/sulfametaxazol 111) uroquinase 112) valproato 113) vitamina E 114) zafirlukast 115) zuleuton

DROGAS ESPECFICAS ( INR)

-lcool -Aminoglutetimida -Amobarbital -Atorvastatina -Azatroprina -Butabarbital -Butalbital -Carbamazepina -Hidrato de cloral -Colestiramina -Clordiazepoxido -Clozapena -Corticotropina -Cortisona -Ciclofosfamida -Dicloxacilina -Glutetimide -Etclorenol -Griseofulvina -Haloperidol -Meprobamato -6-mercaptopurina -metimazole -moricizine -nafcilina -paraldeido -pento barbital -fenobarbital -fenitona -prednisona -primidona -propiltiouracil -vialoxifeno -ranitidina -rIfampicina -secobarbital -espironolactona -sulcrafate -trazodona -Vitamina C (altas doses) -Vitamina K

BOTNICOS COM AO ANTICOAGULANTE

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) ALFALFA ANGELICA ( DONG QUAI) anglica sInensis ANISEED ARNICA ( Arnica Montana ) ASA FOETIDA BOGBEAN BOLDO ( Peumus boldus ) BUCHU ( Parapetalfera betulina ) CAPSICUM CASSIA CELERY ( Aspium graveolens) CAMOMILA DANDELION

BOTNICOS COM AO ANTICOAGULANTE

14) FENUGREEK 15) HORSE CHESTNUT ( Aesculus hippocastanum hippocastanaceae) 16) HORSERADISH 17) LICORICE ( Glycyrrhiza glabra ) 18) MEADOWSWEET 19) NETTLE ( Urtica dioica ) 20) PARSLEY 21) PASSION FLOWER ( Passiflora incarnata ) 22) PRICKLY ASH 23) QUASSIA 24) RED CLOVER ( Trifolium pratense fabaceae )

BOTNICOS COM AO ANTICOAGULANTE

25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) SWEET CLOVER ( Melilotus officinalis ) SWEET WOODRUFF ( Galium odoratum ) TONKA BEANS WILD CARROT ( Daucus carota ) WILD LETTUCE BLADDER WRACK ( FUCUS) Fucus vesiculosus PAU D`ARCO

BOTNICOS QUE POTENCIALIZAM A AO DO CUMARNICO

1) 2) 3) 4) 5)

BROMELAINS DANSHEN ANGELICA ( DONG QUAI ) ALHO GINKGO BILOBA

BOTNICOS COM PROPRIEDADES FIBRINOLTICAS

1) 2) 3) 4) 5) 6)

BROMELAINS CAPSICUM ALHO GINSENG CEBOLA INOSITOL

BOTNICOS COM AO ANTIPLAQUETRIA OU QUE CONTM SALICILATO

1)AGRIMONY ( Agrimonia eupatoria ) 2)ALOE GEL 3)ASPEN (Populus tremula ) 4)BLACK COHOSH (Cimifuga racemosa ranunculaceae) 5)BLACK HAW 6)BOGBEAN 7)CASSIA 8)CLOVE 9) DANDELION 10)FEVERFEW ( Tanacetum parthenium ) 11) ALHO 12) GERMAN SARSAPARILLA 13) GINGER ( Zingiber officinale zingiberaceae)

BOTNICOS COM AO ANTIPLAQUETRIA OU QUE CONTM SALICILATO 14) GINKGO BILOBA 15) GINSENG ( Panax ginseng ) 16) LICORICE 17) MEADOWSWEET 18) CEBOLA 19) POLICOSANOL 20) POPLAR 21)SENEGA 22)TAMARINE 23) WILLOW ( Salix vitellina ) 24) WINTERGREEN

BOTNICOS COM PROPRIEDADES COAGULANTES

1) 2) 3) 4)

AGRIMONY GOLDENSEAL MISTLETOE YARROW

BOTNICOS QUE DIMINUEM A AO DO CUMARNICO

1) 2)

COENZYMA Q10 ( ubidecarenone ) St. JOHN`S

Caso I
INR 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0
Data do exame DOSE MAREVAN

8,2

10,5

5.4

Cardiopatia Chagsica + Trombo VE Propafenona iniciada h 15 dias

ERRO NA AVALIAO DE INTERAES MEDICAMENTOSAS

1.5*

28/05

29/05

31/05 04/06

Caso II
INR 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0
Data do exame DOSE MAREVAN 25/06 02/07 5.8

Estenose Mitral + FA Zumbido GINKOBILOBA

ERRO NA AVALIAO DE INTERAES MEDICAMENTOSAS * 2.9

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO

Como ajustar a dose do warfarin, quando o INR est abaixo da faixa teraputica ?

Os aumentos devem ser em torno de 5 a 20% na dose semanal do warfarin

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO
DOSE SEMANAL SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

5 5 2,5 2,5

5 2,5 5 5

5 5 2,5 2,5

5 2,5 5 5

5 5 2,5 2,5

5 5 5 5

5 5 5 2,5

35mg 30mg 27,5mg 25mg

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO
DOSE SEMANAL SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM

5 7,5 7,5

10 3,75 5

5 7,5 7,5

10 3,75 5

5 7,5 7,5

5 7,5 5

5 7,5 7,5

45mg 45mg 45mg

1 + 1/2 COMP. = 7,5 mg 3/4 COMP. = 3,75 mg

INR

6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5

6,5

5.4

3.4

3.0

AJUSTE INADEQUADO DA DOSE

AC 14/04

2.5 2.0 1.5

1.3

1.8

1.0
Data do exame DOSE MAREVAN
15/05

22/05

29/05

06/06

10/06

35mg

42,5

42,5

15

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO
QUAL A FAIXA DE VARIABILIDADE DO INR ACEITVEL ?

INR ALVO = 2 a 3

AJUSTE A DOSE DO WARFARIN QUANDO O INR FOR < 1,8 OU > 3,4

DOIS RESULTADOS CONSECUTIVOS DO INR 0,2 a 0,4 ACIMA OU ABAIXO DO INR ALVO

MANUSEIO DA ANTICOAGULAO
SEMPRE QUE HOUVER VARIABILIDADE DO INR E MUDANA NA DOSE DO WARFARIN:

1) PROCURE IDENTIFICAR POSSVEIS CAUSAS ( dieta, medicao)

2) REPETIR INR DENTRO DE 7 a 10 DIAS

DIETA & WARFARIN

RECOMENDA-SE INGESTA DIRIA DE 70 A 140 MICROGRAMAS DE VIT. K

LEO DE SOJA

CHS VERDES

LEITE DE SOJA

FGADO

VEGETAIS

MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO

SITUAO CLNICA INR > faixa teraputica INR< 5.0 Sem sangramento Sem necessidade de reverso rpida

RECOMENDAO Diminuir dose ou suspender prxima dose Manter dose reduzida at atingir INR alvo

MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO

SITUAO CLNICA

RECOMENDAO
BAIXO RISCO : suspender warfarin 1 a 2 dias

INR > 5.0 e < 9.0

Dosar INR freqentemente Reiniciar droga numa dose menor,quando INR atingir faixa teraputica.
ALTO RISCO: suspender warfarin; fazer vita-

Avaliar risco potencial de sangramento

mina K ( 1 a 2.5 mg VO). Reiniciar droga numa se menor, quando INR atingir faixa teraputica.
REVERSO RPIDA: dose maior de vit. K ( 2 a 4 mg

v0). Se o INR estiver alto aps 24 h fazer dose adicional de 1-2mg.

MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO

SITUAO CLNICA

RECOMENDAO

INR > 9.0

Suspender warfarin. Vitamina K ( 3-5mg, VO) Monitorizar INR diariamente

Sem sangramento significativo

Se no houver reduo significativa em 24h, repetir dose de vitamina K.

MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO

SITUAO CLNICA

RECOMENDAO

INR > 20 ou Sangramento significativo

Internao hospitalar. Suspender warfarin. Vitamina k ( 10 mg) infuso venosa lenta. Avaliar, de acordo com a gravidade Reposio de plasma fresco e concentrado de protrombina. Checar INR a cada 6-12h. A vitamina k pode ser repetida a cada 12h.

Caso I
INR 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0
Data do exame DOSE MAREVAN

8,2

10,5

5.4

CONDUTA FRENTE AO INR ELEVADO

MONITORIZAO FREQUENTE

1.5

28/05

29/05

31/05 04/06

Modificao do regime de Anticoagulao

Suspenso da anticoagulao INR < 1,5 INR 2 a 3 ---Suspender varfarin 5 dias antes da cirurgia Situaes especiais : idosos, INR > 3,0, metabolizadores lentos ( baixas doses )-- 6 ou mais dias Dosar INR no dia da cirurgia Neurocirurgias objetivar INR< 1,2

ANTICOAGULAO ORAL
MANUSEIO DO WARFARIN PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS RISCO DE SANGRAMENTO BAIXO
REALIZAR PROCEDIMENTO : COM INR SUBTERAPUTICO

ALTO
REALIZAR PROCEDIMENTO: INR NORMAL; USAR DOSES BAIXAS DE HEPARINA REALIZAR PROCEDIMENTO: INR NORMAL; USAR DOSE PLENA DE HEPARINA

BAIXO

ALTO

REALIZAR PROCEDIMENTO : INR TERAPUTICO OU SUBTERAPUTICO

ANTICOAGULAO NO IDOSO

Limitaes: Excluso nos ensaios clnicos dos pacientes > 75 anos

ANTICOAGULAO NO IDOSO

Maior sensibilidade ao warfarin Necessitam de doses menores para atingir o INR alvo Reduo da dose diria 0,5mg/ dcada de vida

Diminuio no clearance plasmatico (?)

ANTICOAGULAO NO IDOSO

Nos pacientes< 80 anos, no h diferenas em relao `a adeso ao tratamento ou controle da anticoagulacao.

Nos pacientes > 80 anos , maior variabilidade do INR

Dosagens mais freqentes

ANTICOAGULAO NO IDOSO

Maior incidncia de complicaes hemorrgicas ??? Maior risco de complicaes hemorrgicas maiores/ fatais ( 3 a 4 vezes maior ) em octogenrios. A idade avanada parece estar mais relacionada, como fator de risco independente, para hemorragias subdurais.

Fibrilao Atrial & Anticoagulao Prtica Clnica x Ensaios

Apenas 34,7% dos pacientes com FA, candidatos anticoagulacao esto em uso de warfarin.
Arch. Intern. Med 2000; 160: 967 -973

Fibrilao Atrial & Anticoagulao Prtica Clnica x Ensaios INR fora da faixa teraputica em 50% do perodo de observao.
Arch. Intern Med 2000 ; 160 : 967 -973

Fibrilao Atrial & Anticoagulao

Prtica clnica x Ensaios
Subutilizao do warfarin na FA

Gasto anual de 600 milhes de dlares / ocorrncia de 40000 casos de AVC

Agency for Health Care Policy and Research Arch Intern Med 1998;158:1641-1647 1998;158:1641-

CLNICA DE ANTICOAGULAO

Atendimento multidisciplinar Maior eficcia teraputica reduo no no de complicaes hemorrgicas e trombticas menor no de internaes hospitalares Reduo no custo da monitorizao laboratorial

ANTICOAGULAO ORAL
CLNICA DE ANTICOAGULAO - HUCFF/ UFRJ
INR FORA 68%

INR DENTRO INR FORA

INR DENTRO 32%

INR NA ADMISSO NA CLNICA DE AC

ANTICOAGULAO ORAL
CARDIOLOGIA /CIRURGIA CARDACA CLNICA DE ANTICOAGULAO ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR DOSAGEM INR + CONSULTA PARA AJUSTE DO WARFARIN PALESTRAS EDUCACIONAIS ORIENTAO DIETTICA MATERIAL DIDTICO
PASSAPORTE ESPECIAL

PROGRAMA DE ANTICOAGULAO HCFF/UFRJ

CLNICA DE ANTICOAGULAO HCFF/UFRJ

CLNICA DE ANTICOAGULAO HCFF/UFRJ

CLNICA DE ANTICOAGULAO HCFF/UFRJ

Fibrilao Atrial & Anticoagulao

Perspectivas Futuras

Fibrilao Atrial & Anticoagulao

Projees ..........

BINMIO RISCO X BENEFCIO

TROMBOSE

HEMORRAGIA

Anticoagulao Oral

The successful use of [ anticoagulation ]... depends

on an essential triad: a vigilant physician, a cooperative patient, and readily available, reliable laboratory.
Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144: 97-100