Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 40-790

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Tcnicas de trasplante heptico en el adulto

K Boudjema P Compagnon B Meunier JP Campion

Resumen. El 1 de marzo de 1963, Thomas Starzl intent en Denver el primer trasplante de hgado. Fue una operacin de lo imposible, que termin en tragedia debido a una hemorragia incontrolable. Este fracaso no desalent al cirujano que, apoyndose en un programa de experimentacin animal de varios aos de duracin, acab por imponer su trasplante como el nico tratamiento ecaz de las enfermedades graves del hgado. Los primeros xitos del trasplante considerado como clsico, ortotpico, con circulacin extracorprea, fueron el punto de partida para las mejoras tcnicas: trasplante sin derivacin, trasplante a partir de hgados reducidos, trasplante para dos a partir de una divisin del injerto, trasplante con hemitransposicin cavoporta, trasplante auxiliar heterotpico y despus ortotpico, y por ltimo, trasplante a partir de un lbulo heptico de un donante vivo. Una aventura quirrgica apasionante que dura desde hace 40 aos.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: hepatopata, insuciencia heptica, trasplante ortotpico, hgado nativo, cirrosis

Introduccin
Utilizado en sus inicios como una terapia de ltimo recurso, el trasplante heptico pas a ser el tratamiento ms ecaz de las hepatopatas crnicas avanzadas y de las formas ms graves de insuciencia heptica aguda. Los buenos resultados se relacionan con el avance de la inmunosupresin, con la calidad de la conservacin del injerto, as como con los resultados de la anestesia y de la reanimacin perioperatoria, y tambin se deben a las mejoras de la tcnica de implante del injerto. En su obra Experience in hepatic transplantation [21], publicada en 1969, Thomas Starzl, padre del mtodo, describa los principios fundamentales, que todava hoy garantizan el xito de la operacin. En el curso de la ltima dcada, el perfeccionamiento y la simplicacin de los medios de derivacin del contenido sanguneo de la vena cava inferior durante el implante del injerto, la racionalizacin de los procedimientos de reconstruccin vascular y biliar, el desarrollo de las tcnicas de reduccin [3] o de biparticin del injerto heptico para realizar trasplantes en los nios [8] o adultos [13] y ms recientemente la utilizacin de injertos de donantes vivos [17, 18], han enriquecido la tcnica del trasplante y ampliado su campo de aplicacin.

Se abordan aqu las tcnicas del trasplante heptico ortotpico, es decir, aqullas en las que el injerto, que puede ser un hgado completo o parte de l, se implanta en el lugar del hgado nativo, y que requiere una exresis total previa. Los trasplantes auxiliares, tanto ortotpicos o heterotpicos, siguen siendo indicaciones excepcionales y se tratan en un captulo especial en esta enciclopedia [4].

Generalidades
Se pueden implantar distintos tipos de injertos: Los injertos completos, cuyo volumen no se reduce, se extirpan del donante en estado de muerte cerebral. Los pedculos vasculares estn intactos, son largos y tienen buen calibre, por lo que se implantan con facilidad. Los hemiinjertos derechos o izquierdos, que resultan de la biparticin ex situ o in situ [19] de un injerto completo o se extirpan de un donante vivo. Son elementos que aumentan la morbilidad postoperatoria la funcin inmediata proporcional a su volumen, el pequeo calibre de los vasos y de los conductos biliares y la presencia de una seccin. Con independencia del tipo de injerto utilizado, el trasplante de hgado se desarrolla en tres fases sucesivas, que se distinguen por su dicultad tcnica y sus consecuencias siolgicas.

Karim Boudjema: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Philippe Compagnon: Chef de clinique des Universits, assistant des Hpitaux. Bernard Meunier: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Pierre Campion: Professeur des Universits, praticien hospitalier. quipe de transplantation hpatique, dpartement de chirurgie viscrale, hpital Pontchaillou, Rue Henri-Le-Guillou, 35033 Rennes, France.

La fase I la constituye la extirpacin del hgado nativo

Puede ser simple y rpida, como cuando la indicacin del trasplante es una hepatitis fulminante o una hepatopata

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metablica sin alteracin macroscpica de la estructura del hgado. A menudo se complica con hipertensin portal y trastornos de la hemostasia que acompaan a la cirrosis, que es la indicacin ms frecuente del trasplante. Los antecedentes quirrgicos del hipocondrio derecho aportan, en este contexto, una dicultad adicional debida a la presencia de adherencias, cargadas de neovasos de derivacin portocava. En este caso, se multiplican las dicultades a la hora de la diseccin y pueden hacer de esta fase una etapa hemorrgica que pone en juego el pronstico vital del operado y hacerlo caer en el crculo vicioso de las complicaciones de la transfusin masiva.

La exresis del hgado nativo se realiza preservando la continuidad de la vena cana inferior. Se lleva a cabo una anastomosis portocava terminolateral temporal para preservar, durante la fase anheptica, el drenaje venoso del territorio esplcnico.

La fase II se caracteriza por la ausencia anatmica y funcional del hgado

Es la fase anheptica. Comienza en el instante en el que se extirpa el hgado nativo, y se acaba con la revascularizacin del injerto. La duracin vara en funcin de las condiciones quirrgicas; esta fase se encarga de perfeccionar la hemostasia del lecho de la hepatectoma y despus, de realizar las anastomosis venosas que preceden a la revascularizacin del injerto. La fase anheptica se caracteriza por la aparicin de trastornos hemodinmicos y metablicos relacionados con la interrupcin del retorno venoso de los territorios esplcnicos y de la cava inferior y con la ausencia total de la funcin heptica, respectivamente. El aporte parenteral de factores de la coagulacin y la correccin de la hipocalcemia o de la acidosis metablica que se instalan rpidamente pueden compensar la alteracin de la funcin heptica. Si no existen vas de derivacin, la interrupcin del ujo venoso portal y de la cava inferior puede tener consecuencias graves: cada del gasto cardaco por disminucin importante de la precarga; anuria por la conjuncin de una hipoperfusin arterial y de un obstculo en la va venosa de los riones; estasis venoso en el territorio esplcnico, cuyas consecuencias son la proliferacin bacteriana con liberacin de endotoxinas en el momento de la reperfusin, as como un aumento de la hipertensin portal que diculta o incluso imposibilita el drenaje del lecho de la hepatectoma, que es indispensable. La conservacin de la continuidad de la cava inferior durante la exresis del hgado enfermo y la creacin de una anastomosis portocava temporal (durante la fase anheptica) permiten de manera simple y ecaz evitar estas complicaciones [1] (g. 1). Por eso cada vez es menos frecuente recurrir a la colocacin de una derivacin extracorprea, venovenosa, entre la vena porta y la vena cava inferior (va vena ilaca externa) por un lado y el territorio de la vena cava superior (va vena axilar) por el otro. La derivacin utilizada por la mayora de los equipos es una derivacin activa, es decir, la sangre es propulsada con la ayuda de una bomba. La utilizacin propuesta por Griffith y Shaw [12] de la bomba no oclusiva, que funciona mediante el efecto Venturi y se asocia a un circuito heparinizado, permite evitar la anticoagulacin del receptor por va sistmica (g. 2).

Se suele extraer el hgado nativo junto con el segmento retroheptico de la vena cava inferior. El mantenimiento de los ujos de la vena cava inferior y esplcnica est asegurado con la colocacin de una derivacin activa venovenosa extracorprea. La puncin venosa de los territorios de la vena cava inferior y esplcnica se hace va vena safena interna derecha y el tronco portal o va vena mesentrica inferior, respectivamente. El retorno se hace en el territorio de la vena cana superior va vena axilar.

minuciosa de la arteria y de la va biliar. La mayora de las complicaciones quirrgicas del trasplante heptico tiene su origen en estas dos anastomosis [16].

Trasplante ortotpico de hgado completo

PREPARACIN EX VIVO DEL INJERTO

La fase III es la de la reconstruccin arterial y biliar

En este estadio, el injerto revascularizado por la vena porta ya no se encuentra en estado de isquemia ni el receptor en situacin anheptica. Esta etapa marca pues, el n del clima estresante que caracteriza las dos fases precedentes. Se puede ahora centrar toda la atencin en la reconstruccin
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Esta etapa se realiza cuando se inicia la intervencin en el receptor en una mesa especca, y consiste en preparar los lugares de las anastomosis vascular y biliar del injerto. El cirujano (mejor si es el que ha extrado el rgano) y su ayudante se sientan enfrentados, a un lado y al otro de la mesa de diseccin. Se saca el injerto del recipiente de transporte con la mayor asepsia posible y se sumerge en un

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Preparacin ex situ de la vena cava inferior retroheptica y comprobacin de su estanqueidad.

Preparacin ex situ del pedculo portal del injerto. Se libera a la vena porta del manguito linftico que la rodea hasta su bifurcacin.

gran recipiente con suero isotnico fro, cuya temperatura se controla a lo largo de toda la diseccin y se mantiene entre 4 y 8 C mediante hielo picado estril.

Preparacin de la vena cava inferior

Se coloca el injerto de forma que se vea su cara posterior. La vena cava inferior se tensa entre cuatro hilos de referencia, situados a las 3 y a las 9 horas sobre los bordes de las extremidades. Se libera el segmento supraheptico del anillo diafragmtico, que se extrae con el hgado. Durante esta maniobra, se ligan o suturan con cuidado las venas diafragmticas. Los oricios, que se ven en la luz de la vena cava, facilitan su localizacin. En la regin derecha, la liberacin del diafragma se prosigue en el plano del ligamento triangular derecho, mantenindose pegada a la cpsula del hgado. Despus, se elimina el tejido conjuntivo laxo que recubre los segmentos retro e infrahepticos de la vena cava inferior. Una vez se puede ver la vena suprarrenal derecha, se liga su origen, y esta ligadura se asegura por un punto en X. Se comprueba que el eje de la cava es perfectamente estanco mediante la obstruccin de su oricio superior y la inyeccin a baja presin de un lquido fro por su oricio inferior (g. 3). Los extremos proximal y distal de la vena cava retroheptica se dejan abiertos o cerrados con la ayuda de una hilera de grapas, en funcin del modo de implantacin escogido.

Preparacin ex situ del pedculo portal del injerto. Se libera a la arteria de su vaina linftica desde el origen del tronco celaco hasta el origen de sus ramas derecha e izquierda. Las arterias diafragmtica, pilrica, gstrica izquierda, esplnica y gastroduodenal se liberan con sumo cuidado.

Preparacin de los elementos del pedculo

Se introduce una cnula en la vena porta con la ayuda de un dren que permitir purgar el hgado antes de la revascularizacin. Se tensa hacia el vrtice mediante la gua y se libera de los tejidos que la rodean, hasta llegar a ras de su adventicia. De esta forma, se evita la seccin accidental de las ramas de la arteria heptica que van al coldoco y que cruzan por delante de la vena. La diseccin prosigue hasta la altura de la placa hiliar, punto donde se bifurca (g. 4). La preparacin de la arteria heptica depende de su distribucin anatmica que a veces no se conoce completamente en esta fase.

Suele ser nica y se extrae junto con el tronco celaco y un segmento de la aorta. Se localiza el oricio del tronco celaco y se prepara un parche de aorta a su alrededor. Un hilo de referencia, que se pasa por el parche, permite tensar y mantener as el eje arterial por el peso de una pequea pinza enfundada, mientras se libera de forma antergrada de la vaina linftica. De esta manera, se van localizando y obliterando de forma sucesiva una o dos ramas diafragmticas del origen del tronco celaco, que se ligan, el mun de la arteria coronaria estomquica, el origen de la arteria esplnica (a menudo se pone junto al injerto pancretico), y el mun de la arteria gastroduodenal. Estos vasos se dejan abiertos, por lo que pueden servir de parches de ampliacin durante la implantacin. La diseccin se detiene cuando aparecen las ramas de la divisin derecha e izquierda de la arteria heptica propia. De esta manera, se asegura su integridad y se evita el riesgo de lesionarlas (g. 5).
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* A * A
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* B

Otros modos de reconstruccin ex situ de una arteria heptica derecha que nace de la arteria mesentrica superior. A. Implantacin en el oricio de la arteria gastroduodenal (AGD). B. Implantacin terminoterminal en la extremidad distal de un segmento de arteria esplnica (AE).

* B
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Principales anomalas del modo de distribucin de las arterias del injerto. A. Arteria heptica izquierda (AHI) que nace del tronco gastroheptico (TGH). B. Arteria heptica derecha (AHD) que nace de la arteria mesentrica superior (AMS). TC: tronco celaco; AE: arteria esplnica; AGI: arteria gstrica izquierda; AHC: arteria heptica comn; AGD: arteria gastroduodenal; AHP: arteria heptica propia; AHM: arteria heptica media.

el parche de la aorta. La arteria heptica derecha suele nacer de la arteria mesentrica superior (g. 6B). El pedculo heptico tiene entonces dos arterias separadas que convienen unicar ex situ. Aunque se hayan descrito numerosos procedimientos de reconstruccin, nosotros solemos utilizar la tcnica descrita por Gordon [ 11 ] (g. 7), que consiste en anastomosar conjuntamente el tronco celaco y la arteria mesentrica superior despus de haber juntado los oricios que se rodean con un parche de aorta. Cuando no se puede sacar el origen de la arteria mesentrica superior (extraccin pancretica total simultnea), se puede reimplantar la arteria heptica derecha en el mun de la arteria esplnica o de la arteria gastroduodenal (g. 8). Cuando se localizan los elementos arteriales y venosos del pedculo heptico, el tejido linftico del que han sido separados se acorta y se liga con pequeos puntos, para que quede a distancia de la va biliar principal y de esta forma, se preserva el tejido conjuntivo rico en elementos vasculares que la rodea y que se debe respetar para no dejarla sin vascularizacin (g. 9). Se pesa el injerto preparado (la relacin entre el peso del injerto y el peso del hgado del receptor es un factor que determina su funcin inicial). Hasta la implantacin, se conserva en una solucin de lavado, a 4 C. Los vasos ilacos se extraen del donante al mismo tiempo que el hgado, se liberan de su cubierta brosa y se conservan tambin a 4 C, de forma que estn listos para cuando se requiera su empleo.

En cerca del 40% de los casos, existe una arteria heptica derecha o izquierda con una distribucin atpica [7]. Como la distribucin arterial del hgado es de tipo terminal, se deben conservar estas arterias independientemente del calibre. La arteria heptica izquierda atpica suele nacer de un tronco gastroheptico que surge del tronco celaco (g. 6A) y que se extrae al mismo tiempo que l. El tratamiento de este vaso accesorio consistir en ligar la rama del tronco gastroheptico que va al estmago. Cuando una arteria heptica izquierda nace directamente de la aorta, se localiza su oricio y se lleva junto al tronco celaco sobre

Arteria heptica derecha que nace de la arteria mesentrica superior. Plastia segn Gordon [11]. A. Parches de aorta recortados en 8 alrededor de los oricios de los dos troncos arteriales. B. Bisagra, conservada entre los dos redondeos, que permite unir los oricios. La extremidad distal de la arteria mesentrica superior sirve de eje nico de implantacin en lo sucesivo.

* B * A
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Posicin del equipo alrededor del paciente. A. Anestesista; 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante; I. instrumentista.

9 Preparacin ex situ del pedculo portal del injerto. Se conserva una va biliar larga rodeada de tejido conjuntivo que asegura su vascularizacin.
TRASPLANTE ESTNDAR: EXRESIS DEL HGADO NATIVO CON CONSERVACIN DE LA VENA CAVA INFERIOR, ANASTOMOSIS PORTOCAVA TEMPORAL, IMPLANTACIN DEL INJERTO EN PIGGYBACK

Piggyback es el trmino anglosajn que signica llevar a alguien a caballo, a cuestas. Esta metfora ilustra perfectamente la tcnica del trasplante heptico que consiste en conservar la continuidad de la vena cava en el receptor, para implantar all un segmento de la vena cava del injerto que englobe el oricio de las venas hepticas (g. 10) [27]. Esta tcnica es interesante porque permite evitar la dicultad que representa la confeccin de las dos anastomosis cavas inferiores (infra y suprahepticas) en la tcnica estndar.

izquierdo permite la mejor visin de la cara interna del brazo y del hueco axilar de ese lado. La intervencin puede durar de 6 a 10 horas, las zonas de apoyo sensibles (espinas de los omplatos, codos, cabeza de los perons, sacro y talones), expuestos en el caso de los cirrticos desnutridos, deben protegerse cuidadosamente para evitar la aparicin de escaras o de parlisis perifricas. Se lava, se seca y se desinfecta la piel, que ha sido rasurada antes de entrar en la sala de operaciones. Los campos quirrgicos se colocan de forma que se vean al mismo tiempo la va de acceso abdominal que debe poder llegar hasta el anco derecho y los lugares de canulacin de la posible derivacin venovenosa (hueco axilar izquierdo y regin inguinal derecha). El cirujano se coloca a la derecha del paciente. El primer y el segundo ayudantes se colocan enfrente de l y a su izquierda, respectivamente. Se instalan dos aspiradores, y uno se puede conectar a un sistema de autotransfusin. Es indispensable la presencia de una instrumentista y de una enfermera expertas en este tipo de intervencin. Se colocan a los pies y a la izquierda del paciente (g. 11).

Colocacin
El receptor entra en la sala de operacin 1 2 horas antes del momento previsto para la incisin. Es el tiempo que necesita el equipo anestsico, para colocar con la mayor asepsia posible, las vas de acceso vasculares necesarias para el llenado y el control hemodinmico (catter de SwanGanz por la vena yugular derecha, grandes vas de acceso venosas y catter arterial radial en el miembro superior derecho). Se coloca al enfermo en decbito dorsal. El brazo izquierdo est en abduccin, a 90, y la antepulsin de 20 del hombro

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Modos de implantacin del injerto entero en situacin ortotpica. A. Mtodo clsico. El segmento de vena cava retroheptica del injerto se interpone en el trayecto de la vena cava inferior nativa extrada junto con el hgado nativo. Hay dos anastomosis cavas: supra e infraheptica. B. Implantacin en piggyback. El segmento de vena cava retroheptica del injerto se adosa a la vena cava inferior, cuya continuidad ha sido preservada.

* B * A
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Incisin subcostal bilateral (1) alargada con una divisin hacia el xifoides (incisin en estrella Mercedes) cuando el trax es estrecho (2).

Exresis del hgado nativo. Exposicin del pedculo heptico. El primer ayudante baja el bloque duodenopancretico. El segundo ayudante eleva el borde libre del hgado.

Vas de acceso
Actualmente se admite que la va de acceso es exclusivamente abdominal. La incisin se realiza en dos tiempos. Primero se realiza una incisin subcostal bilateral, que baja por el anco en el lado derecho. Todas las vnulas parietales de derivacin cavocava se ligan de forma minuciosa antes de ser seccionadas. El ligamento redondo, que suele contener una gruesa vena umbilical permeable, se secciona entre dos ligaduras rmes. En cuanto al hgado, el hilo colocado sobre una pinza fuerte servir para levantar el hgado y exponer la regin infraheptica. Se ligan y seccionan los primeros centmetros del ligamento falciforme, de manera que se libera la cara anterior del hgado de sus inserciones parietales. Una vez abierta la cavidad abdominal, se explora: se toma una muestra de la ascitis para examen bacteriolgico, y luego se vaca. Se comprueba que la sonda gstrica est bien colocada, se busca cualquier lesin que hubiera podido escapar a la exploracin preoperatoria y cuya presencia obliga a replantearse la operacin quirrgica. Por ltimo, se observa el volumen del bazo y la importancia de las adherencias que tiene con la pared o el epipln para evitar la descapsulacin cuando se coloquen las valvas de los separadores. La incisin subcostal bilateral suele bastar para tener una visin amplia del campo operatorio. Si no, se puede completar con una incisin media, vertical hasta la punta del xifoides (g. 12). Se reseca el tejido graso preperitoneal infraxifoideo al mismo tiempo que las gruesas vrices que lo recorren para que no se atraviesen de forma accidental durante el cierre de la aponeurosis. Se coloca un separador rgido y potente, capaz a la vez de elevar y ensanchar la parrilla costal. Puede tratarse de dos simples valvas subcostales jadas a las estacas de la cabeza o un separador ms sosticado como el separador de Bookwalter (Codman), el de Tagasako (suministro hospitalario) o el iron intern de Stieber perfeccionado en Pittsburgh. La calidad de la exposicin que aportan facilita de manera considerable los tiempos siguientes.

tcnicas son buenas, ya que satisfacen la regla de oro de esta etapa: minimizar las prdidas sanguneas. Se mide la dicultad del objetivo cuando se sabe que, en caso de cirrosis, todos los ligamentos de sujecin del hgado tienen una circulacin venosa colateral densa y frgil. Se debe elegir la seccin entre ligaduras antes que la coagulacin elctrica. Esta primera etapa, aunque suele ser simple, puede complicarse por la existencia de adherencias perihepticas. Hepatectomas sencillas

Primer tiempo: aislamiento de los elementos del pedculo heptico

Los elementos del pedculo deben conservarse largos para que no falte tejido en el momento de la implantacin del injerto. Sin embargo, se accede a ellos a unos 2 cm del borde superior de la primera porcin del duodeno, porque a ese nivel suelen ser nicos y de gran calibre. La diseccin se realiza, paso a paso, y se ligan todos los tejidos antes de seccionarlos. Esta maniobra limita las prdidas sanguneas peroperatorias y previene la linforrea que puede complicar gravemente la operacin. El segundo ayudante tira del borde libre del hgado hacia arriba mediante una valva de Leriche protegida, mientras el primer ayudante baja el bloque duodenopancretico para presentar un pedculo heptico tenso (g. 13). La diseccin del pedculo heptico se realiza en tres tiempos (g. 14). En primer lugar, se asla el coldoco en el lado derecho del pedculo. En cuanto se ve, se rodea holgadamente para no lesionar las venas gruesas y frgiles que estn a su alrededor. Esta maniobra se lleva a cabo con la ayuda de un disector de punta roma. Se secciona el coldoco entre dos ligaduras, a 2 cm del borde superior del duodeno y se desplaza su extremo distal hacia abajo. No es raro encontrar una arteria heptica derecha por detrs, que se liga y se secciona. No se aconseja realizar una colecistectoma previa, ya que se pierde tiempo y sangre. La seccin del coldoco permite la visin del anco derecho del tronco portal y muestra por dnde pasa la arteria heptica. La abertura de la hoja anterior del epipln menor y el adelgazamiento progresivo del pedculo permiten en un primer momento la visin de la arteria heptica propia. Est

Fase I: exresis del hgado nativo

No hay una tcnica quirrgica nica para realizar correctamente la exresis del hgado nativo. Todas las
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* A
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* B
Preparacin del pedculo en el receptor. A. Primer tiempo: seccin de la va biliar principal a 2 cm del borde superior del duodeno. B. Seccin de la arteria heptica en la zona superior del pedculo, a nivel de sus ramas derecha e izquierda. C. Seccin de la vena porta (si es posible con la ayuda de una pinza automtica tipo GIA vascular) a nivel de sus ramas derecha e izquierda.

* C
rodeada de tejido brolinftico denso a la altura de la unin con la arteria gastroduodenal antes de ser liberada, de abajo hacia arriba. La diseccin se termina a nivel de sus ramas de divisin, que se ligan y seccionan. La arteria heptica y el origen de sus ramas de divisin se desplazan hacia abajo. En el pedculo slo queda la vena porta. Se ve con facilidad, a ras del duodeno, si se quita el tejido linftico que la rodea. A continuacin, se libera con el dedo el tronco de la vena porta, de abajo hacia arriba, hasta el origen de sus ramas derecha e izquierda que se seccionan entre ligaduras slidas o simplemente se seccionan con una pinza tipo endo-GIA vascular.

Tercer tiempo: exresis del hgado nativo con conservacin

de la continuidad de la cava inferior El hgado ya no tiene vascularizacin, est debilitado. Esta reduccin de volumen facilita su movilizacin. El cirujano rechaza con la mano izquierda el hgado hacia abajo colocando el ndice y el corazn a uno y otro lado del ligamento falciforme. Se secciona dicho ligamento hasta el origen de las hojas anteriores de los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. La traccin ejercida sobre el hgado tensa la vena cava supraheptica. Se percibe entonces su borde derecho, latiendo, que corresponde al borde derecho de la vena heptica derecha. Este punto de referencia sita el nivel de la cara anterior de la vena cava en el tejido celular laxo que la recubre y permite su acceso con toda seguridad. Si se permanece en contacto con l, se encuentra el plano de despegamiento del ligamento triangular derecho cuya diseccin se inicia en algunos centmetros. La movilizacin de la glndula heptica se contina en el lado izquierdo. Se despega el ligamento triangular izquierdo poco a poco y el segundo ayudante inclina el lbulo izquierdo hacia la derecha. La seccin del epipln menor hasta la insercin diafragmtica de la pars condensa permite acceder al lado izquierdo de la vena cava inferior, todava recubierta del segmento I. Se separa a continuacin el hgado de sus sujeciones derechas y posteriores (g. 16). El primer ayudante inclina con su mano derecha (revestida de un guante de tejido que engancha sin esfuerzo la cpsula del hgado) el hgado a medida que el cirujano despega el ligamento triangular
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Segundo tiempo: anastomosis portocava temporal

Se pinza el origen del tronco de la vena porta y se seccionan sus ramas derechas e izquierdas proximalmente a una ligadura realizada con la ayuda de los hilos ya preparados. Los oricios derecho e izquierdo, unidos, amplan la boca de la anastomosis portocava. En ese momento se ve bien el segmento interhepatorrenal de la vena cava inferior. Se separa de la hoja retroperitoneal que lo recubre y se pinza lateralmente la cara anterior de la vena cava inferior. De esta forma, se realiza una anastomosis portocava terminolateral (g. 15) que asegurar el drenaje del territorio esplcnico durante toda la fase anheptica que acaba de comenzar. Cuando el lbulo de Spieghel es hipertrco, la exposicin del segmento infraheptico de la vena cava inferior puede ser difcil, hasta el punto de hacer abandonar la idea de una derivacin temporal.

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Realizacin de la anastomosis portocava temporal. A. Pinzamiento lateral de la cara anterior de la vena cava inferior. B. Implantacin terminolateral de la vena porta o una de sus ramas.

* A

* B

* A
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Liberacin del hgado de sus sujeciones derechas. Seccin entre ligaduras de la primera hilera de las pequeas venas hepticas que nacen del sector dorsal del hgado. Despus, seccin del ligamento hepatocavo entre ligaduras apretadas o entre dos hileras de grapas.

derecho. Este movimiento de balanceo se realiza hasta el anco derecho de la vena cava inferior. Antes habr sido necesario despegar la glndula suprarrenal derecha, a veces ligar su vena de drenaje y en una zona ms alta, seccionar el ligamento hepatocavo entre ligaduras rmes o con la ayuda de la endo-GIA vascular. Falta liberar la vena cava inferior del sector dorsal que la encierra y se ja a ella mediante las venas hepticas (g. 17). Este tiempo se realiza por la derecha. Se ligan las venas hepticas accesorias originadas del hgado derecho, poco a poco y de abajo hacia arriba, a medida que van apareciendo. De esta forma, se acaba por acceder al tronco de la vena heptica derecha. Si se secciona proximalmente a una hilera de grapas vasculares se puede acceder a la hilera de los vasos hepticos originados de la zona izquierda del sector dorsal. Se secciona en primer lugar el tronco comn de las venas hepticas media e izquierda para exponer ampliamente las pequeas venas accesorias. Este tiempo es largo, se debe realizar con prudencia y cada ligadura debe ser rme. Cada herida vascular constituye una fuente de hemorragia abundante.
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* B
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Liberacin del hgado nativo de sus sujeciones cavas inferiores. A. Se realiza la abertura mediante seccin de la vena heptica derecha entre ligaduras o entre dos hileras de grapas. B. La liberacin se hace poco a poco de derecha a izquierda. Antes de seccionar los elementos vasculares, se van ligando minuciosamente. La seccin del tronco comn de las venas hepticas media e izquierda termina de liberar el hgado de la vena cava inferior.

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Campo quirrgico durante la fase anheptica. Los ujos de la cava y esplcnicos se preservan por la conservacin de la vena cava inferior retroheptica y la realizacin de una anastomosis portocava temporal, respectivamente.

Se extirpa el hgado y se enva en su totalidad para examen anatomopatolgico. El hipocondrio derecho queda vaco. La vena cava inferior lo atraviesa longitudinalmente hacia la parte izquierda (g. 18). Late por las ondas de presin de la aurcula derecha. La vena porta llega hasta all con un calibre grande. De esta forma, se preserva el retorno al corazn derecho, se drena el territorio esplcnico y se limitan las prdidas calricas. Hepatectomas difciles Ocurre cuando la hipertensin portal es intensa y existen antecedentes de ciruga en el hipocondrio derecho. La existencia de adherencias gruesas, retrctiles, muy hemorrgicas y la desaparicin de los planos de diseccin dicultan el acceso a los diferentes lugares de pinzamiento y de anastomosis. En la prctica pueden encontrarse tres tipos de dicultades.

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Cuando la hepatopata inicial se asocia al sndrome de Budd-Chiari, la regin hepaticocava suele ser inaccesible. El control de la vena cava inferior se realiza dentro del pericardio, regin accesible gracias a una frenotoma horizontal.

Pedculo heptico irresecable

Se pinza el pedculo en bloque, en su base y se secciona en una zona lo ms distal posible. Se puede reconocer cada uno de los elementos que lo componen y se disecan a partir de la porcin de seccin. En esta situacin, es frecuente descubrir una trombosis de la vena porta. No es necesario realizar una anastomosis portocava temporal porque con el tiempo se van creando numerosas vas de derivacin ecaces. En el captulo destinado a la reimplantacin, se ver cmo solucionar la dicultad de implantacin que se crea en esta situacin.

Ausencia de paso entre el diafragma y el hgado

Puede ser el caso despus de una hepatectoma previa sobre un hgado cirrtico. La porcin de la seccin se adhiere al msculo diafragmtico y cualquier intento de paso acaba en una hemorragia que se controla con dicultad o en una brecha pleural... o en las dos. La interrupcin inicial del aporte vascular del hgado permite pasar a nivel subcapsular o acceder al parnquima sin riesgo de hemorragia importante, ya que el hgado ya no est vascularizado

Fase II: anheptica

Esta fase consiste en perfeccionar la hemostasia del lecho de la hepatectoma, y despus en realizar las dos anastomosis venosas que conlleva la implantacin del injerto heptico antes de su revascularizacin. Hemostasia del lecho de la hepatectoma En el anco derecho de la vena cava, la vena suprarrenal derecha, desperitonizada y a menudo desprovista de su sistema de drenaje, siempre sufre prdidas. El paso de las agujas slo empeorar la hemorragia. La hemostasia se realiza con el bistur elctrico. La utilizacin de un coagulador con chorro de argn, cuando se dispone de l, simplica la maniobra. Por ltimo, la zona cruenta de la insercin del ligamento triangular derecho se drena mediante suturas continuas de ida y vuelta, que acaban acercando las races anterior y posterior (g. 20). Conseguir una buena hemostasia es un imperativo que puede llevar mucho tiempo. Por eso es interesante haber confeccionado una anastomosis portocava.
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Vena cava supraheptica inaccesible

Suele ocurrir cuando la cirrosis se debe a la enfermedad de Budd-Chiari o cuando se trata de una equinococosis alveolar desarrollada en el vrtice del hgado. La enfermedad inamatoria o el tumor parasitario envuelven la vena cava inferior con un tejido cicatricial imposible de disecar. Es mejor no acceder a la vena cava en el espacio inter-hepatodiafragmtico. Se controla con relativa facilidad a travs de una corta frenotoma horizontal en su segmento intrapericrdico (g. 19).

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retroheptica del injerto, a la cara anterior de la vena cava del receptor, a nivel de la unin de las venas hepticas. Esta anastomosis exige un doble pinzamiento de la vena cava. La extremidad proximal de la vena cava inferior del lado del injerto se liga despus de la purga del injerto. En la segunda, se corta un gran parche en la vena cava del injerto que rodee los oricios de todas las venas hepticas, principales y accesorias. Este parche de vena cava se implanta en la cara anterior de la vena cava del receptor a lo largo de una incisin vertical [2]. Tambin es necesario en ese caso un doble pinzamiento de la cava. En la tercera, se conserva la vena cava del injerto pero se realiza una implantacin laterolateral a la vena cava del receptor. Para ello se deben cerrar primero las dos extremidades de la vena cava del injerto (mediante una hilera de grapas vasculares) y despus se anastomosa su cara posterior a la cara anterior de la vena cava nativa, a lo largo de una incisin vertical un poco lateralizada hacia la derecha. Basta con un simple pinzamiento lateral de la vena cava inferior del receptor. Por tanto, se mantiene el ujo portocava [1]. Despus de haber pasado los puntos de los ngulos superior e inferior de la anastomosis, el injerto se introduce en el hipocondrio derecho. El segundo ayudante levanta con la mano izquierda el lbulo izquierdo. El borde derecho de la sutura se realiza transanastomtico por la izquierda, comenzando por el ngulo superior. Los puntos engloban un gran espesor de la vena y son exteriores, y van uniendo las ntimas de cada borde (g. 22). Cuando se han realizado las tres cuartas partes de la anastomosis, se utiliza el otro extremo para completarla. Para purgar el injerto, se aojan un rato los puntos de la sutura. Esta purga es muy importante porque elimina del hgado el potasio que haba en la solucin de conservacin y vaca el aire de la vena cava inferior.

20

Hemostasia de la zona de insercin del ligamento triangular derecho con la ayuda de suturas de ida y vuelta que acercan los bordes superior e inferior.

Realizacin de las anastomosis venosas Se saca el injerto de su recipiente estril. Mientras se realizan las anastomosis, se cubre con un pao hmedo y fro, que se riega de forma peridica con agua helada. La tcnica de realizacin de las anastomosis venosas vara segn las escuelas. Sin embargo todas tienen en comn el orden de realizacin, vena cava primero y despus vena porta, la utilizacin de suturas continuas con hilos no reabsorbibles, y la necesidad de purgar el hgado con sangre o con suero con o sin albmina antes de cargarlo de nuevo.

Anastomosis portal
Suele ser una anastomosis sencilla. El restablecimiento del ujo portal slo se puede hacer despus de haber descolgado la vena porta de su implantacin cava. Basta con una ligadura apretada o una hilera de grapas, unos 0,5 cm por encima de la anastomosis portocava. La vena porta del receptor se conecta a la del injerto en terminoterminal. Se deben calcular bien las longitudes para evitar la formacin de pliegues cuando se suelten los separadores. La anastomosis se realiza con una sutura continua de polipropileno de 5/0. El nudo de la sutura se realiza a distancia de la anastomosis, lo que le permite expandirse

Implantacin cava
Segn la naturaleza de la anastomosis realizada entre las venas cavas del donante y del receptor, se han descrito tres tcnicas (g. 21). En la primera, la ms antigua, se realiza una implantacin terminolateral de la extremidad distal de la vena cava

* A
21
10 Los tres modos de implantacin piggyback del injerto. A. Terminolateral.

* B
B. Laterolateral. C. Cara a cara.

* C

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Implantacin piggyback del injerto. Realizacin de la anastomosis laterolateral desde la izquierda. A. Lado derecho realizado transanastomtico B. Terminacin por el lado derecho.

* A

* B

23

Anastomosis portal terminoterminal. Realizacin de un growth factor o factor de expansin de la sutura bajo la presin venosa esplcnica.

cuando se ponga en tensin en el momento de liberar el pinzamiento (g. 23). Es el growth factor (factor de crecimiento) descrito por Starzl [23]. La existencia de una trombosis de la vena porta, complicacin frecuente en la evolucin de una cirrosis, puede dicultar este tiempo. En la mayora de los casos, el trombo, que se suele localizar en la conuencia del eje esplenomesentrico, es extirpable. Por otra parte, el plano de separacin se sita ms all del endotelio, lo que deja un manguito de adventicia lo sucientemente slido como para soportar una sutura. Se epiteliza con el tiempo. En raras ocasiones, el trombo no es extirpable y en ese caso no se puede realizar una anastomosis portocava temporal. Sin embargo, la hipertensin portal no suele ser un obstculo, porque la obliteracin portal crnica ha favorecido el desarrollo de una colateralidad importante y ecaz. La prolongacin de la vena porta del injerto con ayuda de un segmento de la vena ilaca del mismo donante (siempre extrado al mismo tiempo que el hgado) permite conseguir un ujo esplcnico del espacio inframesoclico, en la terminacin de la vena mesentrica superior. El injerto pasa sucesivamente por delante del pncreas, luego atraviesa la raz del mesocolon transverso, y a esa altura se implanta en terminolateral a la cara anterior de la vena mesentrica superior (g. 24). Se puede localizar la vena mesentrica superior en la raz del mesenterio, en la base del mesocolon transverso por delante de la tercera porcin del duodeno. Se liberan 2 3 cm, y para ello hay que realizar una seccin entre ligaduras de uno o dos auentes yeyunales. Esta diseccin presenta un riesgo hemorrgico serio por la presencia de numerosas venas yeyunales nas y

24

Jump graft entre la vena porta del injerto y la cara anterior de la vena mesentrica superior para tratar una obliteracin completa de la vena porta del receptor. El injerto es una vena ilaca del donante.

tensas. En este contexto, puede ser til colocar una derivacin venovenosa entre el territorio esplcnico y el territorio de la cava inferior. La cnula portal que no se puede utilizar en este caso, es reemplazada por una cnula ms na (Argyle n 10 12), colocada en la conuencia esplenomesentrica a travs de la vena mesentrica inferior (g. 25). En algunos casos excepcionales, es todo el sistema esplcnico el que est cerrado (g. 26). Esta situacin no es una contraindicacin para el trasplante. El implante de la vena porta del injerto puede hacerse sobre la extremidad distal de la vena renal izquierda, con la anastomosis terminal (los factores trcos que salen del territorio esplcnico pasan por las mltiples derivaciones esplenorrenales que se han ido desarrollando con el tiempo en el cirrtico), o sobre la vena cava inferior, mediante lo que se ha llamado una hemitransposicin cavoporta. sta puede ser de tipo terminoterminal o lateroterminal [26] con, en este caso, ligadura de la vena cava inferior distalmente a la anastomosis. Ninguno de estos dos modos de reimplantacin corrige la hipertensin portal, pero la normalizacin de la funcin heptica reduce el riesgo
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Fase III: reconstruccin arterial y biliar

La realizacin de una buena anastomosis arterial es necesaria para la vascularizacin de la va biliar del injerto [29]. Sin embargo, no basta para garantizar la calidad de la anastomosis biliar que debe ser tcnicamente perfecta. Anastomosis arterial Se han descrito numerosas tcnicas de arterializacin del injerto heptico, diferentes segn el lugar de la anastomosis utilizada, en el donante o en el receptor. En funcin de si la arteria heptica del receptor se presta o no a la realizacin de una anastomosis de buena calidad, aparecen dos situaciones radicalmente diferentes.

Arteria heptica del receptor utilizable

Su calibre es bueno y la pared est sana. Es mejor realizar la implantacin a caballo sobre la arteria heptica comn y propia, enfrente del oricio de la arteria gastroduodenal. Esta ltima es una va de sustitucin importante en caso de estenosis del origen del tronco celaco por un ligamento arqueado y su oricio ensancha la zona de anastomosis. En el lado del injerto es intil conservar todo el eje arterial. Se ajusta la longitud entre tensin y plicatura. Hay dos lugares de implantacin privilegiados: la convergencia de la arteria gastroduodenal / arteria heptica comn y la convergencia del tronco celaco / arteria esplnica (g. 27). Es ms fcil realizar la anastomosis con la ayuda de lupas. Una arteria correctamente revascularizada late fuerte y vibra bajo los dedos. Muchos equipos disponen de un ecgrafo peroperatorio con estudio del ujo mediante efecto doppler. Si se realiza al nal de la intervencin y se repara una anastomosis cuando se tiene la menor duda sobre su calidad, se disminuye de forma ecaz la incidencia de trombosis arteriales postoperatorias. Cuando se anastomosa la arteria heptica derecha al tronco celaco segn la tcnica de Gordon, la anastomosis se sita sobre la extremidad distal de la arteria mesentrica superior, muy aplanada por una lnea divisoria (g. 28).

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En caso de trombosis portal, la anastomosis portocava temporal no se puede realizar. Es necesario recurrir a la derivacin activa venovenosa, en el que la cnula de puncin esplcnica se introduce a travs de la vena mesentrica inferior.

hemorrgico y favorece la desaparicin de la ascitis. La reimplantacin renal presenta la ventaja de no interrumpir el ujo de la cava. Despinzamiento La vena cava es la primera en ser liberada. Se comprueba la impermeabilidad de la sutura y del mun de vena en el injerto; a continuacin se retira el pinzamiento de la vena porta. El masaje de la anastomosis ayuda a que la sutura se aoje a lo largo del growth factor para ampliar la lnea de sutura. El injerto recupera lentamente el color; se masajea con suavidad el parnquima heptico para que los sinusoides se distiendan y se calienta con suero tibio. Lo primero que hay que hacer es comprobar que no existen fugas en la anastomosis o en el injerto. El primer ayudante sujeta el lbulo derecho del hgado y lo lleva totalmente a la izquierda. Esta maniobra deja al descubierto el lado derecho de la anastomosis cava y el segmento retroheptico de la vena cava. Despus se lleva el lbulo izquierdo a la derecha, para comprobar el lado izquierdo. Hay que asegurarse de que la sutura de la vena porta est tensa y de que la hemostasia es buena en los tejidos que rodean los elementos del pedculo. Se coloca una pinza bull-dog atraumtica sobre la arteria y la va biliar para evitar que el reujo de sangre venosa inunde el campo. La hemostasia debe ser perfecta antes de pasar al siguiente tiempo.
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Arteria heptica del receptor inutilizable

Es lo que ocurre cuando est trombosada o sus paredes han sido disecadas por un hematoma intramural. La arteria esplnica es el lugar receptor ms cercano. Se puede acceder a su cuarto proximal en el borde superior del pncreas. El eje arterial del injerto es lo sucientemente largo como para ser implantado all sin tener que recurrir a la interposicin de un injerto vascular. La anastomosis es de tipo terminolateral con parche artico o de tipo terminoterminal, entre el tronco celaco del injerto y la arteria esplnica proximal previamente seccionada (g. 29). Los autores utilizan este ltimo modo de reimplantacin cuando la longitud de la arteria del lado del injerto no es suciente para realizar una anastomosis sin tensin o cuando est indicada la ligadura de la arteria esplnica (desaferentacin de un aneurisma distal). Cuando no se pueden utilizar ni la arteria heptica ni la arteria esplnica proximal del receptor, la arteria del injerto se implanta directamente sobre la aorta. Se puede realizar la implantacin directa sobre la aorta celaca, pero resulta difcil acceder a ella, porque est encerrada profundamente entre los pilares del diafragma. La cara anterior de la aorta abdominal infrarrenal es un sitio mucho ms prctico, con fcil acceso por va inframesoclica, si se despega la cuarta porcin del duodeno. Se liberan algunos centmetros de la aorta de las

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Trombosis del sistema venoso esplcnico: ya no es una contraindicacin al trasplante. Se puede implantar la vena porta del injerto sobre la vena renal izquierda de modo terminoterminal (A), sobre la vena cava inferior y sta ser ligada distalmente (o mediante grapas) para evitar el robo del ujo portal (B), sobre la vena cava inferior seccionada para aumentar la longitud y cortada en bisel para adaptar su calibre al de la vena porta (C).

* B

* A

* C

* C * B * A
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Realizacin de la anastomosis arterial. Hay tres sitios privilegiados porque permiten realizar una plastia de ampliacin: bifurcacin entre arterias hepticas (AH) derecha e izquierda (A); bifurcacin entre la arteria heptica propia y arteria gastroduodenal liberada (B) o no (C).

estructuras linfticas que la envuelven, para poder hacer un pinzamiento lateral con seguridad. En este caso, es indispensable alargar el eje arterial del injerto. Para ello, utilizamos el trpode ilaco extirpado al mismo tiempo que el hgado y hasta entonces conservado en fro. Se realiza una anastomosis en terminoterminal del segmento proximal de la ilaca primitiva al tronco celaco o a su parche artico. La bifurcacin ilaca externa hipogstrica permite aplicar perfectamente este injerto a la cara anterior de la aorta (g. 30). Existen dos vas de paso para llevar el injerto ilaco sobre el lugar de la anastomosis artica (g. 23). La va retroperitoneal (que pasa sucesivamente por delante de la

vena renal izquierda, a la derecha del origen de la arteria mesentrica superior, por detrs del cuerpo del pncreas y desemboca nalmente en el hilio del hgado, en el borde izquierdo de la vena cava inferior infraheptica) se utiliza de forma excepcional, ya que no se puede controlar el injerto arterial en su trayecto retropancretico. La segunda va es menos directa, pero es intraperitoneal y se puede controlar con facilidad en toda su longitud. Esta va pasa sucesivamente a travs de la raz del mesocolon transverso, despus por la trascavidad de los epiplones por delante del cuerpo del pncreas, y nalmente por detrs del antro prepilrico antes de desembocar en la zona izquierda del
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Lugar de anastomosis arterial en el injerto despus de una plastia de Gordon (cf gura 7). Plastia de divisin en la arteria mesentrica superior.

hilio heptico. La anastomosis sobre la aorta se realiza con la ayuda de una sutura de hilo de monolamento no reabsorbible de 4/0 Cuando la vascularizacin del injerto ha terminado, se comprueba de nuevo la hemostasia antes de pasar al tiempo de reconstruccin de la va biliar. El hgado se desplaza hacia la derecha, despus hacia la izquierda para buscar el menor signo de sangrado sobre las anastomosis cavas o sobre el lecho de la hepatectoma. En esta fase, hay que centrarse sobre todo en la hemostasia del tejido conjuntivo pericoledociano, rico en arteriolas que se ponen a sangrar en cuanto se reconstruye la arteria, lo que traduce una buena vascularizacin. Reconstruccin biliar Despus de haber probado tcnicas esotricas (anastomosis colecistoyeyunales sobre asa en Y, doble conducto de Calne, etc.) el principio en el que se basa este tiempo quirrgico es el de hacer una reconstruccin simple y siolgica, respetando los principios de la ciruga biliar convencional. La eleccin de la tcnica de la reconstruccin biliar depende de las condiciones anatmicas. Cuando los extremos coledocianos estn sanos y bien vascularizados, son grandes y sucientemente largos para permitir una anastomosis sin tensin, entonces se puede realizar una anastomosis coledococoledociana terminoterminal [ 1 4 ] . En el caso contrario, se recurrir a una anastomosis biliodigestiva. Con independencia de la tcnica elegida, la extirpacin de la vescula del injerto constituye el primer tiempo. La hemostasia del lecho vascular debe ser perfecta y las ligaduras de la arteria y del mun csticos deben ser seguras.

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Arterializacin del injerto heptico. Cuando no se pueden utilizar la arteria heptica o la arteria esplnica del receptor, la arteria del injerto se implanta directamente sobre la aorta con la ayuda de un injerto ilaco (extirpado del donante) interpuesto.

Anastomosis coledococoledociana terminoterminal

Se realiza en los conductos nos con la ayuda de puntos separados de hilo reabsorbible de 5 6 ceros, si es posible

monolamento. Se debe proteger con un dren en T (Kehr n 9 10), a pesar de que un estudio controlado haya mostrado el inters a corto plazo de no utilizar drenaje [20]. Sin embargo, la presencia de un dren en la va biliar permite controlar la existencia de un ujo biliar en los primeros das del postoperatorio y ofrece la posibilidad de opacicar la va biliar intraheptica en caso de complicacin o duda sobre el estado de la anastomosis. Despus de haber acercado los dos extremos de ambos coldocos, con la ayuda de dos puntos de ngulo derecho e izquierdo, se construye primero el plano posterior. Basta con tres puntos con distribucin regular, que incluyen ampliamente los bordes de los coldocos. Los hilos se anudan en el exterior de la luz biliar. El drenaje de Kehr se coloca entonces. La rama vertical de la T se saca a travs de la pared del coldoco del lado del receptor, a cierta distancia (0,5 a 1 cm) de la lnea de sutura. Para ello, se pasa un disector no de fuera adentro, a travs de la pared del coldoco, y se busca la extremidad distal de la rama vertical del drenaje (g. 24B). Antes de introducirlas en la luz del coldoco, se recortan las ramas horizontales de la T para evitar que atraviesen el esfnter de Oddi e la zona inferior o que catetericen selectivamente

29

Cuando no se puede utilizar la arteria heptica del receptor, hay que implantar sobre la arteria esplnica en terminolateral (A) o en terminoterminal (B). El bazo permanece irrigado por los vasos cortos.

* A
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* B

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* A
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* B
Anastomosis coledococoledociana terminoterminal. Cuando las condiciones anatmicas lo permitan, no ser necesario poner un drenaje (A). Si no, es mejor proteger la anastomosis con un dren en T cuya rama vertical salga por el segmento distal del coldoco (B) o a travs de la anastomosis (C).

32

Anastomosis biliodigestiva sobre un asa montada en Y y drenaje de Voelcker.

* C
uno o dos conductos hepticos en la zona superior. Finalmente, se cierra el plano anterior con tres puntos amplios. Hay que comprobar la estanqueidad de la anastomosis inyectando suero o aire por el drenaje. A veces se necesita un punto complementario para que el oricio de salida de la rama vertical del drenaje quede hermtico (g. 31).

caliente mezclado con antispticos de contacto, se drena la celda heptica con dos drenes colocados por detrs del hgado y con aspiracin. La rama vertical del dren de Kehr se saca al exterior, en la parrilla costal derecha, por encima de la lnea de incisin. De esta forma, su trayecto intraperitoneal es lo ms corto posible y pasa al lecho vesicular, zona propicia para la creacin de adherencias. La pared se cierra plano por plano con suturas de hilo fuerte reabsorbible.
TRASPLANTE SIN CONSERVACIN DE LA VENA CAVA

Anastomosis coledococoledociana laterolateral

Asegura las estenosis anastomticas [7]. En su contra tiene que requiere un coldoco largo en el lado del injerto, y por tanto, la anastomosis acaba en una zona mal vascularizada.

Anastomosis biliodigestiva
Se realiza sobre un asa yeyunal montada en Y segn la tcnica de Roux. La longitud del asa excluida es de 50 a 60 cm. La anastomosis en la base del asa, terminolateral, se realiza mejor con la mano que con la pinza automtica para asegurar la hemostasia de las porciones de la seccin digestiva. La implantacin del coldoco es terminolateral, con la ayuda de puntos separados de hilos reabsorbibles nos, sobre el borde antimesentrico del asa, a 1 cm de su extremidad proximal. Preferimos drenar la va biliar segn la tcnica de Voelcker, con la ayuda de un drenaje (tipo transcstico n 5) exteriorizado en la base del asa donde se tuneliza 2 3 cm (g. 32). Despus de haber efectuado una ltima revisin de la hemostasia y haber lavado el campo quirrgico con suero

Es la primera tcnica descrita por Starzl [21]. Actualmente su uso es excepcional y se reserva a las situaciones en las que la vena cava inferior retroheptica debe ser resecada (tumor en contacto, diafragma cava inferior). La diferencia con la tcnica estndar es la necesidad de controlar la vena cava retroheptica antes de extraerla con el hgado nativo, de colocar una derivacin venovenosa extracorprea durante la fase anheptica si se quiere derivar los territorios de la cava inferior y esplcnica, y de realizar dos anastomosis cavas durante el tiempo de la reimplantacin

Colocacin de la derivacin venovenosa

Supone dejar accesibles los lugares de canulacin durante la instalacin del campo quirrgico. Se accede al cayado de la vena safena interna derecha en la fosa inguinal derecha, mediante una incisin vertical de 5 cm, trazada a un travs de dedo por dentro de la arteria femoral. Se sujeta con dos hilos de nailon fuerte que jarn la cnula de la derivacin. La eleccin del lado derecho viene dada por el carcter ms supercial y la angulacin menor de la vena ilaca de ese lado.
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Se unen las extremidades distales de las cnulas safena y porta mediante la ayuda de un empalme en Y. Este empalme y la cnula axilar estn conectados a las dos extremidades del circuito extracorpreo que pasa detrs del segundo ayudante, y en el que la bomba est conectada al motor. Se liberan todos los pinzamientos y se pone en marcha la bomba. El volumen puede variar de forma considerable, sin consecuencias hemodinmicas, mientras la vena cava inferior no est pinzada. Los tubos se colocan de manera que no entorpezcan el campo quirrgico y no presenten una angulacin que perjudique al buen funcionamiento del circuito.

Control de la vena cava por encima y por debajo del hgado

Se secciona el ligamento falciforme hasta el origen de las hojas anteriores de los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. La traccin ejercida sobre el hgado tensa la vena cava supraheptica. En ese momento, se percibe el borde externo de la vena heptica derecha. Si se mantiene el contacto con ella, se encuentra el plano de diseccin de la cara posterior de la vena cava inferior, cuyas tres cuartas partes se despegan con un disector de punta roma. Se acaba de dar la vuelta a la vena cava supraheptica pasando por el lado izquierdo. La seccin del epipln menor permite acceder a la cara posterior de la vena cava inferior y volver al plano de diseccin empezado por la derecha. La vena cava inferior supraheptica se sujeta con un lazo. La vena cava inferior infraheptica, que aparece cuando se mueve la cnula portal hacia la izquierda, se presenta por su cara anterior. Cuando se quita el peritoneo que la recubre, se puede recorrer su contorno con un disector de punta roma, si se permanece en contacto con la pared para no perder el plano de diseccin. En el borde izquierdo, se pasa por encima de la implantacin de la vena renal izquierda, que se sujeta mediante un lazo.

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Colocacin de una derivacin venovenosa extracorprea. El momento sensible de esta maniobra es la introduccin de la cnula de puncin esplcnica en la vena porta

Se accede a los ltimos centmetros de la vena baslica y al origen de la vena axilar a travs de una incisin horizontal realizada en la cara interna de la raz del brazo izquierdo. La vena es subaponeurtica. Se libera con cuidado de los elementos del plexo braquial que la rodean en ese mismo nivel. Se eliminan sus ramicaciones a lo largo de 3 a 4 cm y se sujeta con dos lazos nos, montados sobre torniquetes. Se introducen dos cnulas, una en la vena safena derecha y otra en la vena axilar izquierda. Se empujan unos 10 cm; la existencia de reujo conrma su posicin correcta. Se jan las dos cnulas con cuidado, se purgan con suero siolgico templado y luego se pinzan hasta que se conecten al circuito extracorpreo. La maniobra de introduccin de la cnula portal viene marcada por el riesgo de que se escape la vena. Para evitar este problema, se proceder en tres tiempos (g. 33): Se pinza el origen del tronco portal, luego se secciona a ras de su bifurcacin, para lo que antes se habrn ligado las ramas derecha e izquierda con hilos de nailon que se dejan en espera. Se introduce una cnula con el extremo distal cerrado hasta tocar la pinza y se asegura con un torniquete. Se abre la pinza de la porta, el torniquete se mantiene apretado, lo que no impide empujar la cnula slo unos 5 cm, de forma que su extremidad llega a la altura de la conuencia esplenomesentrica. Entonces se ja la vena con solidez a la cnula con un hilo de nailon fuerte. Se purga el aire de la cnula.
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Exresis del hgado nativo

Es conveniente liberar primero el hgado de sus sujeciones posteriores derechas. Este tiempo es fcil porque el parnquima heptico no est vascularizado. Se seccionan las hojas anterior y posterior del ligamento triangular derecho con el bistur elctrico, permaneciendo a ras de la cpsula del hgado. A medida que se va liberando el lbulo derecho, se va inclinando hacia la izquierda. Esta maniobra permite acceder a la vena cava inferior retroheptica, a la que se libera el anco derecho y despus la cara posterior. En la parte inferior, slo se puede realizar esta maniobra despus de haber seccionado la vena suprarrenal derecha entre dos ligaduras. Se pinza la vena cava supraheptica con una pinza vascular larga (tipo De Bakey) que se engancha al diafragma. El eje del pinzamiento adopta una direccin oblicua por la presencia del pilar derecho del diafragma. Se pinza la vena cava infraheptica en un plano perpendicular a su eje y en un plano frontal con una pinza ms na, lo sucientemente corta como para que quepa en la cavidad abdominal (tipo De Bakey). Los dos anillos de cada pinzamiento se unen con un hilo fuerte, para prevenir su abertura accidental durante la implantacin del injerto. Se secciona proximalmente la vena cava supraheptica a 1 cm del implante de las venas hepticas para conservar un mun suciente que se pueda anastomosar con facilidad. Si es necesario no hay que dudar de seccionar el parnquima heptico.

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Plastia de ampliacin del mun distal de la vena cava inferior utilizando los oricios de las venas hepticas.

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* A

Realizacin de la anastomosis cava supraheptica. El plano posterior, realizado a travs del plano anterior, se acolcha .

* B
34
Exresis del hgado nativo con su segmento de vena cava. A. Hemostasia del lecho de reseccin de la vena cava inferior. B. Hemostasia de la supercie de insercin del ligamento triangular derecho.

A la vez que se introduce el dedo corazn de la mano izquierda en la vena cava retroheptica hay que elevar el hgado movindolo hacia la derecha. Hay que separar la vena cava retroheptica 2 cm del lbulo de Spieghel antes de seccionarla. La hemostasia del lecho de despegamiento de la vena cava inferior retroheptica se asegura mediante una sutura o tres o cuatro puntos en marco. La hemostasia de la supercie de insercin del ligamento triangular derecho se consigue con suturas o puntos separados (g. 34).

Implantacin cava del injerto

Se libera el mun de la cava subdiafragmtica del tejido heptico que lo rodea. El ltimo centmetro de las venas hepticas derecha, media e izquierda se une al anco derecho y a la cara anterior del mun. Se coge con un disector el puente de tejido vascular que las separa de la luz cava y se secciona por el medio. Esta plastia de ampliacin facilita la realizacin de la anastomosis cava supraheptica

(g. 35). El mun cava infraheptico se prepara obliterando los oricios de implantacin de las venas del sector dorsal del hgado seccionadas durante la exresis del hgado nativo. Para realizar la anastomosis cava supraheptica, hay que tener un campo de visin perfecto. Despus de haber pasado los puntos del ngulo derecho e izquierdo de la lnea de sutura, se introduce el injerto en el hipocondrio derecho. El primer ayudante lo encaja con la mano izquierda en el fondo de su cavidad y la rechaza hacia abajo para exponer la zona de la anastomosis. Mientras tanto, sujeta la sutura con la mano derecha. Para esta anastomosis, los autores utilizan hilo monolamento no reabsorbible 3/0. El plano posterior se crea el primero, por va anterior, comenzando por el ngulo izquierdo. Los puntos encierran un gran espesor de vena y son exteriores, y ponen en contacto la ntima de cada borde (g. 36). Cuando se llega a la mitad de la cara anterior, se utiliza el otro extremo del hilo par acabar la anastomosis. La anastomosis cava infraheptica se realiza con hilo de 4/0 con la misma tcnica que la precedente: a veces, la vena cava del receptor es demasiado larga y se debe recortar. Una vez se ha comprobado la ausencia de rotacin en el lado del injerto se colocan los puntos de los ngulos. Durante la realizacin de la sutura, se lava el hgado por va portal,
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con 1 litro de solucin de albmina humana diluida al 4 %, fra o no. La purga se acaba cuando se cierra la anastomosis.
TRASPLANTE COMBINADO SIMULTNEO DE HGADO Y DE OTRA VSCERA

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Desde el espectacular trasplante corazn-hgado realizado en 1984 por el equipo de Starzl en el paciente Stormy Jones [22], el trasplante combinado es cada vez ms frecuente. Desde entonces, los ejemplos de trasplante heptico asociado al de otras vsceras han sido mltiples, del tipo trasplantes dobles (hgado-rin) [5], triples (hgado-coraznpulmones) [28] o del tipo trasplantes en bloque, del hgado y de un segmento ms o menos grande del tubo digestivo. Estos ltimos, llamados en racimo (cluster operation) porque todos los rganos que constituyen el injerto dependen del mismo tronco vascular, tienen indicaciones limitadas [24, 25].

Trasplantes dobles o triples

El trasplante heptico se realiza segn la tcnica descrita ms arriba, justo antes o despus del trasplante al que va asociado. La eleccin del orden de implantacin de los injertos est determinada por la resistencia a la isquemia fra y la tolerancia a las perturbaciones hemodinmicas de la fase anheptica. De esta forma: Cuando se trata de un trasplante doble hgado-rin, es mejor comenzar por trasplantar el hgado, cuya tolerancia a la isquemia fra es ms corta que la del rin. Por otra parte, la interrupcin del ujo de la cava durante la fase anheptica puede originar una alteracin de la funcin del injerto renal si se implanta antes que el hgado. El rin se implanta mediante una va de acceso convencional, ilaca retroperitoneal, despus de haber cerrado la incisin heptica. Cuando se trata de un trasplante hgado-corazn-pulmn, se debe comenzar por implantar los rganos torcicos cuya tolerancia a la isquemia fra es ms corta que la del hgado (4 a 6 horas frente a 12 horas).

Trasplante del bloque hgado-pncreas o cluster operation. La anastomosis de la cava es de tipo laterolateral o clsica (doble). A nivel del pedculo, la anastomosis venosa se realiza entre las venas mesentricas superiores del receptor y del injerto. Se implanta un parche de aorta que engloba el tronco celaco y la arteria mesentrica superior en la cara anterior de la aorta del receptor. Se restablece la continuidad esofagoyeyunal con un asa montada en Y.

la vena mesentrica superior. La vena cava retroheptica se suele extraer con el hgado nativo en caso de necesidad por exresis oncolgica El restablecimiento de la continuidad digestiva se realiza con un asa montada en Y que drena sucesivamente el esfago y luego el segmento del intestino delgado contiguo al injerto (g. 37). Trasplante del hgado, del pncreas y de la totalidad del tubo digestivo Starzl fue el primero en describir este tipo de trasplante [24]. El injerto incluye los dos tercios del estmago, el hgado, el bloque duodenopancretico, todo el intestino y a menudo el colon. Este injerto multivisceral slo est perfundido por el tronco arterial celaco-mesentrico extrado sobre un gran parche de aorta y drena en el segmento de la vena cava extrado con el hgado. El pedculo heptico est intacto. El primer tiempo de la ciruga consiste en una evisceracin intraperitoneal intentando conservar la continuidad de la vena cava. Los lmites superior e inferior de la exresis digestiva estn determinados por las posibilidades del drenaje venoso de los segmentos restantes. En la zona inferior, la seccin clica pasa a ras de la reexin y en la zona superior, la seccin gstrica llega hasta el cardias, dejando alrededor del esfago un anillo gstrico (g. 38). La implantacin del injerto incluye varios tiempos sucesivos: La implantacin del tronco celaco-mesentrico sobre la cara anterior de la aorta, luego la de la vena cava supraheptica a la cara anterior de la vena cava inferior segn la tcnica del piggyback. El restablecimiento de la continuidad digestiva, mediante la implantacin del esfago del receptor a la cara anterior del antro gstrico del injerto. La continuidad gastroesofgica se restaura mediante una plastia anterior de

Trasplantes en racimo o cluster operation

Hay que considerar dos situaciones radicalmente diferentes. Trasplante del hgado y del bloque duodenopancretico La indicacin la constituye la presencia de un tumor maligno heptico o pancretico [25] con desarrollo regional, cuya exresis radical debe incluir la cavidad supramesoclica llevndose el hgado, el pncreas, el estmago, el bazo y a menudo el colon transverso. El injerto incluye el hgado y el bloque duodenopancretico al que se ha aadido un corto segmento yeyunal, extrados en continuidad. Su pedculo aferente es doble, constituido por el tronco arterial celaco-mesentrico extrado sobre un largo parche de aorta y la vena mesentrica superior, seccionada en el borde inferior del istmo pancretico. El retorno venoso se hace a la vena cava contigua al hgado, va las venas hepticas. Teniendo en cuenta la obstruccin que se puede originar, se empieza la implantacin del injerto por la del parche de la aorta (con el tronco celaco-mesentrico) a la cara anterior de la aorta celaca del receptor, justo por encima de la salida de la arteria mesentrica superior que se respet en la exresis. Hasta que la anastomosis arterial no est terminada, no se implantan las venas cavas supra e infrahepticas, y despus
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* A
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* B

A. Exenteracin abdominal que prepara la implantacin de un bloque visceral. B. Injerto visceral colocado. El trasplante consta de dos anastomosis vasculares: vena cava inferior y despus eje arterial celiomesentrico. El esfago se une al bolsillo gstrico del injerto. La ileostoma terminal permite realizar las biopsias necesarias para el diagnstico precoz del rechazo.

Nissen. Para asegurar un buen drenaje del injerto desnervado se realiza una piloroplastia. La unin de la extremidad inferior del segmento digestivo a la piel, para poder acceder con facilidad durante las biopsias reiteradas e indispensables para el seguimiento del injerto.

anomalas de distribucin vascular encontradas; en su mayor parte, han sido enumeradas por Couinaud y Houssin [8].

Biparticin del hgado derecho-lbulo izquierdo (g. 39)

La lnea de seccin parenquimatosa pasa a la derecha de la cisura umbilical.

Trasplante ortotpico de un hemihgado

El trasplante de un hemihgado de adulto obtenido por la biparticin de un hgado entero o la extraccin sobre un donante vivo, aunque en un principio concebido para solucionar la grave carencia de injertos hepticos peditricos [6], permite hoy en da gestionar la falta de injertos en la poblacin adulta. La regla de oro consiste en respetar la condicin de que la relacin entre el peso del injerto y el peso del receptor debe ser superior o igual 0,8% [17].
BIPARTICIN DEL HGADO DE CADVER REALIZADA IN SITU O EX SITU: TRES TIPOS DE INJERTOS

Por orden de peso decreciente, se trata del hgado derecho, del hgado izquierdo o del lbulo izquierdo. Su modo de implantacin depende de la longitud de los pedculos aferentes y eferentes disponibles para cada injerto y de las

Se amputa el segmento IV del injerto derecho para quedar nalmente constituido por los segmentos V, VI, VII y VIII. Es grueso y reduce poco el volumen y la masa funcional del parnquima heptico. Este injerto est destinado a un adulto. La(s) vena(s) heptica(s) derecha(s) aseguran el retorno venoso del sector lateral y la media la del sector paramedial, ya que se unen al segmento de la vena cava inferior de este injerto. Se cierra el oricio de la vena supraheptica izquierda seccionada a ras de la vena cava inferior en un eje perpendicular a la vena cava inferior. Se suele seccionar el pedculo vascular aferente, dejando casi toda la longitud al injerto izquierdo. Idealmente, este ltimo incluye la rama portal derecha y la rama derecha de la arteria heptica. El conducto heptico derecho se deja en continuidad con la va biliar principal cuya vascularizacin depende sobre todo de la rama derecha de la arteria heptica. La implantacin de este injerto no presenta demasiada dicultad. Es preferible unir las venas cavas o las venas resecadas del receptor en piggyback [15]. La vena porta y la arteria heptica deben permanecer el mayor tiempo posible en el receptor, ya que las anastomosis se
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* A

* B * C
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Biparticin del hgado derecho-lbulo izquierdo A. La lnea de seccin parenquimatosa pasa a la derecha de la hendidura umbilical. El injerto lbulo izquierdo est constituido por los segmentos II y III. B. Su pedculo est constituido por un conducto heptico izquierdo corto, una arteria larga porque est en continuidad con el eje celaco, una vena larga que se contina con el tronco portal. C. El injerto derecho est formado por una va biliar larga, pero una vena y una arteria cortas. Contigua a l se encuentra la vena cava retroheptica que recibe las venas hepticas derecha y media.

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Contraindicacin formal a la biparticin: ausencia de bifurcacin portal.

realizan sobre las ramas derechas de la vena y de la arteria. El restablecimiento de la continuidad biliodigestiva se hace sobre la va biliar principal del receptor o mediante un asa montada en Y. Las anomalas de distribucin arterial y portal derecha pueden molestar bastante esta reimplantacin. Por ejemplo: a nivel de la vena, slo impide la biparticin la ausencia de duplicacin portal (muy rara) (g. 40). La duplicacin de la vena porta derecha obliga a conservar el tronco portal en el injerto derecho; a nivel de la arteria, la presencia de una arteria derecha exclusiva que nace de la arteria mesentrica superior (AMS) simplica el procedimiento porque, en ese caso, la arteria es larga y el tronco de la AMS puede servir de parche para realizar una anastomosis de buen calibre. Una duplicacin arterial (para cada sector) (g. 41) complica la reimplantacin, ya que reduce el calibre de los vasos y puede multiplicar el nmero de reimplantaciones. En esta situacin, cuando la arteria destinada al injerto izquierdo es nica, se conserva la continuidad arterial en la rama sectorial derecha. El injerto izquierdo es un lbulo izquierdo (segmentos II y III), drenado por la vena supraheptica izquierda seccionada proximalmente al tronco comn que comparte con la vena supraheptica media. Cuando el segmento IV es grueso, se reseca de forma secundaria ex situ. Este lbulo izquierdo suele ser para un nio pequeo. Se une a la cara anterior de la vena cava del receptor mediante una
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Duplicacin arterial derecha en dos arterias hepticas anterior derecha (AHAD) y posterior derecha (AHPD). En esta situacin y si no hay duplicacin arterial izquierda, la arteria heptica comn (AHC) y el tronco celaco (TC) van al injerto derecho. AHI: arteria heptica izquierda; AGD: arteria gastroduodenal; AHP: arteria heptica propia.

anastomosis hepaticocava terminolateral. El oricio del tronco comn de las venas hepticas media e izquierda del receptor es un sitio perfecto para la reimplantacin. Su pinzamiento selectivo permite realizar la anastomosis con el ujo de la cava conservado. La implantacin de la arteria y la vena portas no plantea ningn problema especco adems de su pequeo calibre cuando la distribucin vascular es tpica. Cada vez son ms los equipos que recurren a la microciruga para implantar la arteria. La anastomosis biliar es de pequeo calibre y se suele realizar sobre un asa en Y.

Biparticin hgado derecho-hgado izquierdo

La pregunta ms importante de esta divisin es quin conservar la vena heptica media. Si se deja a la derecha, se facilita el drenaje de los segmentos VIII y V. Si se deja a la izquierda, se favorece el drenaje del IV, pero equivale a ponerse en una situacin de congestin del sector paramedial derecho y de hemorragia grave sobre el tramo de seccin cuando se pone de nuevo en funcionamiento este injerto. La biparticin del hgado in situ (con el corazn

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42 Trasplante a partir de un injerto derecho de un receptor vivo. A. Las venas de los segmentos V y VIII pueden reimplantarse directamente. B. O se utiliza un injerto venoso yugular interpuesto.

* A
latiendo) en el donante muerto permite que las colaterales se desarrollen y resta importancia a la cuestin. Sin embargo, en el caso de anomalas anatmicas, como la existencia a la derecha de una gruesa vena heptica inferior (y a veces tambin media) que drena el sector paramedial, la presencia a la izquierda de una vena excepcional del IV y /o de una vena umbilical, estas venas no deben unirse a la vena heptica media, sino ms hacia arriba en la conuencia de las venas hepticas media e izquierda. De este modo, pueden aparecer grandes dicultades debidas a las anomalas de distribucin vascular, suprahepticas y sobre todo arteriales y biliares, en especial cuando se observan tanto a la derecha como a la izquierda. Las situaciones ms complejas se deben a la existencia de dos conductos izquierdos - dos conductos derechos - dos arterias izquierdas o dos conductos derechos- dos arterias izquierdas - dos arterias derechas o dos arterias derechasdos arterias izquierdas - dos conductos derechos - dos conductos izquierdos. Est claro que es necesario realizar una arteriografa y una colangiografa ex situ antes de lanzarse a la particin del hgado.
INJERTO DE UN DONANTE VIVO

* B
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Trasplante a partir de un injerto derecho de un donante vivo. Implantacin del conducto heptico derecho del injerto en el del receptor. Tutor intraluminal en T.

pleno auge. Se realiza en algunos centros muy especializados, pero todava se acompaa de una gran morbilidad, menos relacionada con el volumen reducido del parnquima implantado que con las anastomosis, sometidas a un elevado riesgo de trombosis o de fuga.

Puede ser un injerto derecho o izquierdo. Evidentemente, el donante se queda con la vena cava. No hay nada que comprometa la vascularizacin del hgado restante en caso de anomalas de distribucin arteriales o biliares. Los pedculos son cortos. La vena heptica media suele extraerse con el injerto. Cuando existan, hay que conservar las voluminosas venas hepticas accesorias. Slo se pude hacer una reimplantacin en piggyback. Los oricios de las venas hepticas derechas se implantan por separado o despus de unirlos en can de fusil cuando la anatoma se presta a ello. Cuando la vena heptica media no se ha extirpado con el injerto, las venas de los segmentos V y VIII pueden implantarse por separado en la vena cava inferior del receptor o mediante un aloinjerto yugular o ilaco extrado del receptor. (g. 42). Los vasos pediculares (rama portal derecha y rama derecha de la arteria heptica) se implantan en terminoterminal sobre sus homlogos en el receptor. El microscopio operatorio se ha convertido en un apoyo indispensable para la prctica de esta ciruga. El conducto heptico derecho se implanta en un asa montada o directamente sobre el conducto heptico derecho del receptor (g. 43). El trasplante heptico del adulto a partir de un injerto derecho extirpado de un donante vivo emparentado est en

Conclusin
El trasplante heptico constituye una agresin quirrgica importante sobre un paciente debilitado por la larga evolucin de una enfermedad crnica del hgado. Por esta razn, adems de la sosticacin de las tecnologas quirrgicas, es indispensable el control de la anestesia y de la reanimacin peroperatoria para tener xito con una operacin que, aunque debe conservar un ritmo constante, ha perdido su carcter precipitado. En estas condiciones, se puede garantizar la calidad de la hemostasia y de las anastomosis, lo que constituye la mejor prevencin de las complicaciones postoperatorias. Debido a la presin que ha generado la escasez de injertos, el trasplante heptico debe en el futuro desarrollar ms la va de los trasplantes a partir de injertos divididos o extrados de un donante vivo. En este ltimo caso, la extraccin del hgado derecho, capaz por s solo de satisfacer por su volumen a la funcin heptica de un receptor adulto, es una opcin en pleno desarrollo. Podra incluso convertirse en una especialidad del trasplante heptico, exclusiva de algunos centros capaces de asimilar al mismo tiempo los aspectos ticos, psicolgicos y, claro est, tcnicos que conciernen tanto al donante como al receptor. No cabe duda que se le dedicar un captulo entero de esta enciclopedia.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Boudjema K , Compagnon P, Meunier B et Campion JP. Techniques de transplantation hpatique chez ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-790, 2003, 22 p

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