ALIMENTACION ENTERAL OBJETIVO Conseguir un correcto estado nutricional en aquellos pacientes que no pueden realizar la ingesta oral habitual

y no presentan contraindicacin para utilizar la va digestiva. Es la tcnica de intervencin nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del paciente) El primer paso para la eleccin apropiada del paciente a una nutricin enteral es la frase: SI EL INSTENTINO FUNCIONA USELO INDICACIONES Paciente desnutrido que se espera sea incapaz de comer de 5 a 7 das Paciente bien nutrido que se espera sea incapaz de comer de 7 a 9 das Fase adaptativa del sndrome de intestino corto Despus de traumatismo o quemaduras Imposibilidad para ingerir alimentos CONTRAINDICACIONES Tradicionalmente se han considerado contraindicaciones de la NE diversas patologas como peritonitis, leo paraltico, pancreatitis, etc. Actualmente solamente la obstruccin intestinal se considera contraindicacin absoluta para la administracin de NE Por tanto, deben recibir NE todos los pacientes que presentan imposibilidad para la adecuada ingesta de nutrientes . VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL La mayora de pacientes graves son incapaces de alimentarse voluntariamente y, por lo tanto, la terapia nutricional debe llevarse a cabo por va intravenosa y/o va enteral. La NPT constituye un recurso terapetico importante en el paciente grave, sin embargo, la NE presenta ciertas ventajas sobre esta: Efecto trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos. 2 Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo proteco, limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, y modulador inmunolgico Aporte al intestino de nutrientes especficos: Por lo que es ms fisiolgica, ya que mantiene el patrn de motilidad intestinal, y se consigue mejor utilizacin de las sustancias nutritivas Mayor seguridad: Con el uso de la NE se evita el riesgo de sepsis por catter. Menor nmero de complicaciones y, si las hay, son generalmente de menor gravedad. Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por neutralizacin del jugo gstrico. Es menos costosa y ms fcil de ser administrada, ya que no requiere las tcnicas complejas de asepsia ni el personal mdico que se necesita para la NPT SELECCIN DEL TIPO DE DIETA ENTERAL En los pacientes crticos tanto en el momento del ingreso como durante su estancia en UCI se debe hacer un seguimiento y una valoracin del estado nutricional. Existen dos variables para determinar la gravedad y el desarrollo mas o menos precoz de desnutricin, son el grado de hipermetabolismo (nivel de estrs) y el estado nutricional previo. Podemos valorar el grado de estrs calculando la eliminacin de nitrgeno ureico por orina: Eliminacin de N. Ureico gr/24 horas Grado de estrs <5 5-10 10-15 >15 No estrs Estrs leve Estrs moderado Estrs severo

INDICACION DEL TIPO DE DIETA SEGN EL GRADO DE ESTRS DEL PACIENTE Dietas normoproteicas : no estrs o estrs leve ( por ejemplo ayuno o ciruga) Dietas con fibra aadida : si existe diarrea o estreimiento. Dietas hiperproteicas : en situaciones de estrs moderado o severo ( como en sepsis, TCE con fiebre o convulsiones, politraumatismo) Dietas sistema especfica : sobretodo en situaciones de sepsis. Dietas especiales : en insuficiencia renal: NEFRONUTRIL en insuficiencia heptica: HEPATONUTRIL en insuficiencia respiratoria con retencin de CO2: PULMOCARE en situaciones de hiperglucemias: PRECITENE DIABET CUIDADOS DURANTE LA PREPARACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL Comprobar la fecha de caducidad del preparado y observar su aspecto. Desechar cualquiera mezcla caducada, de aspecto grumoso o cuyo envase no tenga garanta de hermetismo. Anotar en el frasco la hora de inicio y usar preferentemente preparados nuevos en cada administracin.

Cuando sea necesario guardar parte del preparado se conservar en la nevera, teniendo en cuenta que debe desecharse a las 24 horas, segn las indicaciones del fabricante. Los envases de nutricin enteral cerrados pueden almacenarse sin refrigeracin. Una vez abierto el envase, la mezcla no debe permanecer ms de 8 horas a temperatura ambiente. Cambiar el recipiente y el equipo de alimentacin cada noche a las 24 h., y siempre que se suponga contaminacin del mismo. Mantener la permeabilidad de la sonda lavndola despus de cada toma con 20 ml. de agua embotellada.

CUIDADOS EN LA ADMINISTRACION Si la NE se administra por sistema de bomba de infusion se debe 1. Mantener la sonda permeable 2. Si se requiere la movilizacion del paciente interrumpir la NE y reiniciarla al culminar, verificando que la misma se encuentre bien posicionada 3. Vigilar la dosis a infundir Al ser administrada por gavaje se debe observar lo siguiente 1. vigilar la posicion de ls sonda a traves de la RX de control y auscultando el epigastrio antes de infundir la NE 2, Se debe llevar el envase de vaciado(Jeringa de 60 ml) a la altura del epigastrio y dejar que la NE baje por gravaedad 3. Nunca forzar la infunsion de manera manual para evitar complicaciones 4. Una vez administrada la NE lavar la sonda con agua potable: APLICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL INICIO DE LA NE Es importante empezar la administracin de NE precozmente (en las primeras 36 horas desde el ingreso del paciente). La NE precoz produce los siguientes efectos positivos: Disminucin de la respuesta hipermetablica. Menor traslocacin bacteriana. Mejora del metabolismo protico. Mejora en la cicatrizacin de las heridas. Prevencin del leo paraltico. RGIMEN DE TOLERANCIA La NE debe iniciarse progresivamente mediante un rgimen de tolerancia el cual permite la adaptacin del sistema digestivo a la restauracin del aporte de susbtratos por va enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este rgimen de tolerancia no debe durar ms de 48 horas, con el fin de que los pacientes reciben sus requerimientos nutricionales al tercer da del inicio de la NE. RGIMEN DE TOLERANCIA: Inicio: 20 ml/h durante 6 horas Progresin: 30 ml/h 40 ml/h 50 ml/h 60 ml/h Ritmo final segn requerimientos ALTERNATIVA Inicio Da 1: 1000 ml en 24 horas Progresin Da 2 : 1500 ml en 24 horas Da 3 : volumen final segn requerimientos EQUIPOS PARA LA ADMINISTRACION DE LA NE Los tubos para alimentacin han estado en uso clnico desde hace 150 aos, en tanto que los tubos para succin gastrointestinal slo se han empleado durante unos 60 aos. La tendencia actual es hacia un uso creciente de los tubos especialmente diseados para alimentacin y uno decreciente al uso de los tubos para succin SONDAJE GASTROINTESTINAL El sondaje gastrointestinal consiste en la introduccin de una sonda a travs de la nariz o la boca hasta el estmago o intestino, con fines teraputicos y/o diagnsticos FINES DEL SONDAJE GASTROINTESTINAL Drenar el contenido gstrico o intestinal. Realizar lavados gstricos. Introducir frmacos en el tubo digestivo. Extraer muestras de contenido gstrico o intestinal. Alimentar a los pacientes que no pueden hacerlo por va oral. Comprimir los vasos sanguneos de esfago y estmago, evitando temporalmente las hemorragias. Evitar broncoaspiracin en pacientes con trastornos de la consciencia NASOGSTRICA Es la tcnica que se emplea para administrar la nutricin enteral a travs de una va o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estmago Indicaciones Para la alimentacin enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas). Pacientes conscientes con estmago funcional. Existen 3 mtodos a emplear: Infusin contina: una desventaja que durante todo el da el paciente depende de la nutricin.

 Infusin intermitente: hay que dividir la administracin en 4-5 tomas al da ( 30ml/minut) con volumen de 350 ml Infusin en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutricin a lo largo del da Ventajas Permite al enfermo mayor movilidad El cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. Permite la alimentacin intermitente. Inconvenientes No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas). Incmoda y antiesttica para el paciente. Contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiracin, ya que facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconscientes ). Problemas de escaras y erosin nasal. NASODUODENAL Es la va de acceso en la que la sonda se coloca a travs de la nariz y que llega hasta el duodeno PROCEDIMIENTO 1. Lavado higinico de manos. 2. Informar al paciente, explicndole por qu precisa la colocacin de la sonda, qu caractersticas tiene y cmo procederemos a su insercin. 3. Retirar las prtesis dentarias si las hubiera. Colocar al paciente en posicin de Fowler con la cabeza flexionada hacia delante. 5. Colocar una talla sobre el trax del paciente Medir de forma aproximada la longitud de sonda que debe introducirse. La medicin se realiza desde la nariz, al lbulo de la oreja y hasta el apndice xifoides. 7. Lubricar la sonda. 8. Dar al paciente un vaso de agua y explicarle que mientras tome sorbos de agua y degluta, se le ir introduciendo la sonda. En el caso de que est contraindicado el aporte de lquidos, se pedir al paciente que nicamente degluta, para facilitar el paso de la sonda Elevar la punta de la nariz e introducir la sonda en una fosa nasal.Cuando llega la nasofaringe, provoca el reflejo del vmito; en ese punto se indica al paciente que tome agua y degluta, mientras empujamos la sonda suavemente. 10. Si se encuentra alguna dificultad en el paso de la sonda, no hay que empujarla intentando superar el obstculo, sino tratar de deslizarla hacia delante mediante un movimiento giratorio. Si a pesar de ello la sonda no pasa, retirarla y volver a intentar el sondaje, introducindola por otra fosa nasal. Si el paciente manifiesta sntomas tales como tos, disea o cianosis, retiramos la sonda rpidamente, ya que podra haber penetrado por accidente en la trquea. 12. Revisar la correcta situacin de la sonda. Los mtodos para comprobar si la sonda est bien situada son: Aspirar el jugo gstrico con una jeringa de 50 cc. Aplicar un estetoscopio sobre el estmago del paciente al mismo tiempo que se introduce aire a travs de la sonda; si la sonda est en el estmago, se percibe un gorgoteo de aire. 14. Fijar la sonda La nutricin es el proceso biolgico en el que el organismos asimila los alimentos y los lquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales. NUTRICION PARENTERAL OBJETIVO Proporcionar todos los principios nutritivos necesarios para mantener al paciente y promover su recuperacin. Es el procedimiento mediante el cual se administran nutrientes para satisfacer en forma total o parcial las necesidades metablicas del organismo por una va distinta del tracto gastrointestinal, es decir, a travs del sistema circulatorio. INDICACIONES: El apoyo nutricional debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: CUANDO el paciente ha estado SIN NUTRICIN DURANTE LOS LTIMOS 5 A 7 DAS. En general en el paciente critico el dficit se presenta despus de 7 a 10 das de ayuno, por lo que la INTERVENCIN NUTRICIONAL DEBE INICIARSE ANTES de este tiempo. PRONOSTICO o conocimiento de la historia natural del padecimiento, en donde su duracin ser mayor de 10 das, (p. ej., peritonitis generalizada, pancreatitis grave, traumatismo mayor o quemaduras) CUANDO el PACIENTE ESTA DESNUTRIDO, ha PERDIDO MAS DE 10% de su peso habitual en los ltimos 3 meses. Situaciones en las que se sugiere Nutricin Parenteral Pacientes en ayuno que no puedan ser alimentados de manera enteral. Pacientes con funcin del intestino seriamente comprometida, como en situaciones de reseccin masiva de intestino, obstruccin intestinal, enfermedad extensa del intestino. Presencia de sntomas gastrointestinales, los cuales comprometen la alimentacin por va oral, como la presencia de nauseas, vmitos y diarrea. Contraindicaciones Vas digestivas funcionantes. Utilizacin por menos de 5 das. Disfuncin de mas de 2 rganos, sepsis sin respuesta a tratamiento e inestabilidad cardiorespiratoria. Imposibilidad para obtener un acceso vascular. Cuando hay ms riesgos que beneficios. Cuando el pronstico no justifica el apoyo nutricional metablico agresivo. Pacientes agnicos. VIAS DE ACCESO VENOSO PARA LA NUTRICION PRENTERAL VIA CENTRAL:

VENAS DE GRAN DAMETRO Y FLUJO ELEVADO EN DONDE SE PUEDEN INFUNDIR SOLUCIONES HIPERTNICAS. EJ.: - CAVA SUPERIOR, - YUGULAR INTERNA O - SUBCLAVIA. USOS: PERIODOS > DE 10 DAS ADMITE SOLUCIONES QUE CONTIENEN OSMOLARIDADES MAYORES DE 1000 mOSm/L VENAS DE PEQUEO CALIBRE, SE INFUNDEN SOLUCIONES DE BAJA OSMOLARIDAD. VENAS SUPERFICIALES DEL MIEMBRO TORXICO SUPERIOR. EJ.: - VENA AXILAR. - CEFLICA. - BASILICA. USOS: PERIODOS < 8 A 10 DAS. ADMITE OSMOLARIDADES NO MAYORES DE 500 mOsm/L Los aminocidos son compuestos orgnicos que se combinan para formar protenas. Cuando las protenas son digeridas, los aminocidos se acaban. El cuerpo humano requiere de muchos aminocidos para crecer y para descomponer los alimentos. Con Aminoacidos esenciales mas histidina al 5,4% para pacientes con insuficiencia renal. Mezclas enriquecidas en AACR (Aminocidos de cadena ramificada) y pobres en AAA (Aminocidos aromticos) para pacientes con insuficiencia heptica. Con mayor proporcin de AACR al 6.9% para pacientes en estrs metablico. Con Glutamina al 13,4% (Glamin) para pacientes de alto estrs metablico Con Glutamina y Arginina al 20% (Dipeptiven) para pacientes con alto estrs metablico e inmuno-comprometidos Hidratos de Carbono o tambin llamados Carbohidratos, azcares o almidones. Son compuestos orgnicos compuestos por carbono, hidrgeno y oxigeno. Funcin La principal funcin de los carbohidratos es suministrarle energa al cuerpo, especialmente al cerebro y al sistema nervioso. Tambin de ahorro de protenas, regulan el metabolismo de las grasas. Los Lpidos son compuestos orgnicos que se componen de carbono, hidrgeno y oxgeno, y son la fuente de energa en los alimentos. Funciones Funcin de reserva. Son la principal reserva energtica del organismo. Un gramo de grasa produce 9.4 kilocaloras en las reacciones metablicas de oxidacin, mientras que protenas y glcidos slo producen 4.1 kilocalora/gr. Requerimientos Nutricionales en la NP Los oligoelementos son bioelementos que se encuentran en cantidades pequesimas en los seres vivos y tanto su ausencia como una concentracin por encima de su nivel caracterstico puede ser perjudicial para el organismo. Los Electrolitos son minerales en la sangre y otros lquidos corporales que llevan una carga elctrica. PREPARACION DE LA MEZCLA MATERIALES Operadores.Prof. Enfermera Auxiliar. Guantes Estriles. Bata Estril. Gorro. Mascarilla. Campana de Flujo Laminar Ambiente. Insumos Bolsa de NPT. Inyectadoras. Agujas. Algodn. Alcohol. Soluciones PROCEDIMIENTO Los AA, la Dextrosa y la emulsin Lipidca se pueden mezclar en las siguientes proporciones de volumen: 2:1:1, 1:1:1, 2:1:1/2. 1. El volumen final debe ser mayor de 1.5L. 2. La concentracin final de Dextrosa debe estar entre 10% y 23%. 3. La secuencia de mezclado debe ser: 1. Los electrolitos se adicionan a la solucin de Dextrosa. 2. Los fosfatos se agregan a la solucin de AAs. 3. La mezcla de Dextrosa con los aditivos se combina con la solucin de AAs, fosfatos y emulsin lipidica (10 o 20%) en un contenedor (1000ml a 3000ml). 4. Se adicionan los Oligoelementos al contenedor final. 5. Por ultimo se adicionarn las vitaminas. Se pueden producir daos importantes a pacientes al recibir NPT que contengan precipitados, resultados de la interaccin qumica entre los nutrientes que estn presentes en dosis demasiado altas, expuestas a altas temperaturas o mezcladas en secuencias inapropiadas (Orden de mezclado). 4. COMPLICACIONES MECNICAS Colocacin del catter. - Puncin de la arteria subclavia. - Hidrotrax.

- Neumotrax. - Trombosis venosa. - Ruptura accidental del catter. - Arritmias cardiacas. - Perforacin del miocardio. INFECCIOSAS Contaminacin del catter. - Contaminacin de la solucin. - Bacteriemia. - Sepsis por hongos. - Tromboflebitis spticas. METABOLICAS Hgado: infiltracion grasa esteatosis, colestasis, fibrosis enzimas hepticas y bilirrubina. Tracto gastrointestinal: disfuncin de la barrera intestinal, depresin del sistema inmunolgico intestinal, motilidad intestinal disminuida. Sistema inmunolgico: bloqueo del sistema del retculo endotelial por grasas, respuesta inmune impedida por grasas, hiperglicemia, por deficiencia de: fosfatos sricos, zinc, cobre. HIPERGLICEMIAS (>110mg/dl). - HIPOGLICEMIAS (<70mg/dl). - HIPOPOTASEMIA (<3.5mEq/L). - HIPOCALCEMIA (<8.5mg/dl). - HIPOMAGNESEMIA (<1.5mEq/L MONITOREO DE LA NPT Entre los exmenes que se deben realizar estn: Glicemia, diaria y glucocinta cada 6 horas mientras se estabiliza metabolicamente. Electrolitos, sricos y urinarios. Debe determinarse frecuentemente cuando hayan perdidas anormales por vmitos, fistulas intestinales, diarrea, ect.. Perfil Lipdico, 1 2 veces por semana. Hematologa Completa, 1-2 veces por semana. Pruebas de Funcionamiento Heptico, 1 2 veces por semana. Balance Nitrogenado, al menos 1 vez por semana, cuando estn cubiertos los requerimientos del paciente. Otros controles: Signos Vitales. FINALIZACION DE LA NPT La suspensin sbita de la NPT puede causar un choque hipoglicemico, es por ello que se debe hacer de forma progresiva al tiempo que se inicia o incrementa la ingesta enteral u oral. En caso de que la infusion se interrumpa accidentalmente por un cogulo en el catter, una fuga en el equipo de infusin o por cualquier otra causa, se debe: determinar inmediatamente la glucosa sagunea . - administrar una solucin glucosada al 10% a travs de una vena perifrica al menos 12 horas. CUIDADOS DE ENFERMERIA Control de la sepsis. Vigilar la velocidad de infusin. Preparacin rigurosa en condiciones de aspticas. Valoracin de signos vitales. Medicin de ingestas y excretas. Vigilar resultados de laboratorio para detectar infeccin o desequilibrios hidro electrolticos. Valoracin de la glucosa. Lavado de manos antes de manipular el sistema de NP y el sitio intravenoso.

PROCEDIMIENTO Guardar la bolsa de la N.P.T. en el frigorfico y sacar una hora antes de iniciar su infusin. Comprobar que el liquido de la bolsa no sea turbio y presente un aspecto homogneo. Comprobar la identificacin del paciente con la bolsa de N.P.T. y su contenido con la prescripcin medica. Verificar el catter en la vena cava superior, antes de empezar la terapia. Utilizar bomba de infusin y calcular los ml/ h para que dure la perfusin 24 horas. PRECAUCIONES Cambiar el equipo de infusin cada 24 horas. No utilizar la va de infusin de la N.P.T. para perfundir otrasolucin, ni realizar extracciones de sangre o determinacionede la P.V.C. No utilizar llave de tres pasos. Realizar glucemia capilar cada 6 horas durante los 2-3 primeros das, administrando insulina rpida subcutnea