Rev Bras Otorrinolaringol. V.70, n.3, 427-32, mai./jun.

2004

RELATO DE CASO CASE REPORT

A efetividade do treinamento auditivo na desordem do processamento auditivo central: estudo de caso

Lorena Kozlowski1, Gislaine M. R. Wiemes2, Cristiana Magni3, Angela L. G. da Silva4

The effectiveness of the auditory training in the central auditory processing disorder: a case study
Palavras-chave: sistema auditivo, treinamento auditivo, processamento auditivo central, desordem do processamento auditivo central. Key words: auditory system, auditory training, central auditory processing, central auditory processing disorders.

Resumo / Summary

objetivo deste trabalho a apresentao de um caso de um indivduo de 9 anos de idade, do sexo masculino, com queixa de distrbio de aprendizagem, para o qual a efetividade da fonoterapia pde ser avaliada atravs de testes objetivos e comportamentais, compreendendo audiometria tonal, imitanciometria, potenciais auditivos evocados de tronco enceflico, P300 e Avaliao do Processamento Auditivo Central. Foram encontrados resultados normais nos exames otorrinolaringolgico e audiolgico. O P300 foi realizado mostrando tempo de latncia aumentada. A avaliao do Processamento Auditivo Central revelou uma desordem em grau severo, caracterizada por alteraes nos processos de codificao, organizao e memria, assim como dificuldade significativa para ateno seletiva e fechamento auditivo. Foi diagnosticado Desordem do Processamento Auditivo Central, sendo que o indivduo foi encaminhado para acompanhamento fonoaudiolgico com o objetivo de desenvolvimento das habilidades auditivas alteradas. Aps um perodo de 4 meses de fonoterapia, repetidos os exames acima descritos, observou-se melhora nas latncias do P300, a desordem permaneceu em grau moderado, com prejuzo mais significativo no processo de organizao e no apresentou dificuldade para o fechamento auditivo. Podemos concluir com este estudo a efetividade da terapia fonoaudiolgica para o desenvolvimento das habilidades auditivas, podendo ser verificada atravs da avaliao objetiva e comportamental.

he objective of this study is to present the effectiveness of auditory training in the evaluation of a 9 year-old individual with a learning disorder, which have been evaluated through objective and behavioral tests, including audiometric test, imitanciometry, auditory brain response, P300 and central auditory processing evaluation. The diagnosis of Central Auditory Processing Disorder (CAPD) was confirmed by a normal performance on an audiometric test battery and an increased P300 latency time and the central auditory processing evaluation, which have shown the presence of a severe hearing processing disorder, characterized by the alteration of decoding, integration and memory process, and significant difficulties, particularly in selective attention and auditory closure. Auditory training to enhance development of the altered hearing abilities was conducted for four months. The progress observed in P300 latency time and the hearing processing disorder was still present but now at a moderate level at the end of the study. Also, this improvement was more significant in the integration process and showed an improvement in the auditory closure. It is concluded that the effectiveness of the auditory training through the development of the hearing abilities could be verified through the P300 and behavioral tests.

1 PhD, Universidade Tuiuti do Paran. Mestre, Universidade Federal do Paran. 3 Mestre, Universidade do Vale do Itaja. 4 Especialista, Fonoaudiloga clnica. Instituio: Universidade Tuiuti do Paran. Endereo para Correspondncia: Lorena Kozlowski Rua Tapajs, 582 Curitiba PR 80510-330 Telfax (0xx41)338-0438 E-mail:ldc.kozlowski@umontreal.ca Trabalho apresentado no 18 Encontro Internacional de Audiologia, 11 a 13/4/2003, Curitiba PR, Annual Meeting of Theoretical & Experimental Neuropsychology, 19 a 21/ 6/2003, Montreal, Canad, VIII e Congrs Biennal de la SLAN Socit Latinoamricaine de Neuropsychologie, 8 a 11/10/2003, Montreal, Canad. Artigo recebido em 27 de outubro de 2003. Artigo aceito em 04 de dezembro de 2003. 2

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INTRODUO Nas ltimas duas dcadas, os profissionais voltaram sua ateno para a identificao das Desordens do Processamento Auditivo Central em crianas com distrbio de aprendizagem, a fim de encontrar o mtodo mais adequado de tratamento teraputico. Processamento Auditivo Central (PAC) refere-se aos mecanismos e processos realizados pelo sistema auditivo responsvel pelos seguintes fenmenos comportamentais1:

Localizao sonora; Discriminao sonora; Reconhecimento auditivo; Aspectos temporais da audio (resoluo, mascaramento, integrao e seqncia temporal); Desempenho auditivo com sinais acsticos em competio; Desempenho auditivo em situaes acsticas desfavorveis.

alfabetizao), sendo que no desempenho escolar geralmente so inferiores em leitura, gramtica, ortografia e matemtica. De acordo com Gillet3, trs processos auditivos so importantes para a aprendizagem da leitura: a discriminao de fonemas isolados, a discriminao de fonemas dentro das palavras e o fechamento auditivo. A leitura constituda por smbolos visuais superpostos linguagem auditiva j adquirida, sendo que a DPAC pode influenciar na aquisio da leitura. O diagnstico da DPAC pode ser realizado por meio de diferentes estratgias4:

Anamnese; Testes no audiolgicos: avaliao do desempenho Testes audiolgicos: audiometria e testes especficos para Teste objetivo: imitanciometria; Testes eletrofisiolgicos: emisses otoacsticas, potencial
PAC (monticos, dicticos e de interao binaural); lingstico e comportamento auditivo;

Estes mecanismos e processos so aplicveis a estmulos verbais e no-verbais e podem afetar diferentes reas, incluindo a fala e a linguagem. A Desordem do Processamento Auditivo Central (DPAC) pode ser definida como uma deficincia de uma ou de mais reas acima descritas1. Muitas crianas em fase de alfabetizao apresentam dificuldade em aprender a ler e escrever, sendo encaminhadas para avaliao de ORL, neuropediatra, psicopedagoga, fonoaudiloga, e outros profissionais ligados ao desenvolvimento infantil e aprendizagem escolar. Estas crianas podem apresentar uma Desordem do Processamento Auditivo Central (DPAC), manifestando diferentes problemas clnicos, especialmente com relao linguagem compreensiva e processo de aprendizagem. REVISO DA LITERATURA Crianas com diversos problemas de aprendizagem escolar, incluindo dificuldade em aprender a ler, mostram alterao nos testes de processamento auditivo central, sendo esta alterao freqentemente sugerida como a causa dos distrbios de aprendizagem. Segundo a ASHA1 existe uma relao causal entre problemas de linguagem e DPAC, sobretudo em nvel da compreenso da linguagem oral. Segundo Chermak e Musiek2 existe uma forte correlao entre compreenso oral, tratamento auditivo e vocabulrio. Os indivduos que apresentam uma DPAC possuem um dficit da morfologia gramatical, um dficit metalingustico e problemas na produo de /r/ e /l/. Diferentes alteraes so observadas na escrita (inverso de letras, problemas de orientao esquerda/direita, disgrafias, dificuldade de compreender a leitura, dificuldades na

auditivo evocado de mdia e longa latncia (N1, P2, P3 e MMN).

Muitas vezes, ao avaliarmos o PAC, podemos observar resultados alterados nos testes comportamentais e no P300. Em crianas entre 8 e 10 anos que apresentavam desordem de ateno e hiperatividade em atividades escolares, o P300 mostrou latncias com valores acima de 358ms de latncia5. Tambm foi observado que crianas com queixa escolar e alterao na avaliao do processamento auditivo apresentavam uma latncia de onda do P300 maior do que crianas sem queixa escolar, na mesma faixa etria6. Portanto, o P300 pode ser considerado um instrumento de triagem para selecionar os casos que devem ser avaliados com testes comportamentais, os quais envolvem estmulos verbais e no-verbais. Entre os testes com estmulos verbais est o SSW (Staggered Spondaic Word Palavras Espondaicas Sobrepostas), criado por Jack Katz, em 1962, nos EUA. Este teste tem o objetivo inicial de avaliar a audio central, determinando o local da disfuno em casos com suspeita de leses cerebrais ou de tronco enceflico. Por meio deste teste possvel analisar como as pistas do sinal de fala esto sendo utilizadas para reconhecer, analisar, interpretar e compreender a mensagem falada, em funo das habilidades auditivas envolvidas para tal processo. Testes como o SSW ajudam na prtica clnica de vrias reas afins, como a fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia, porque podem indicar o nvel de maturao das vias auditivas, inclusive em avaliaes peridicas no acompanhamento longitudinal da criana; podem identificar doenas neurolgicas progressivas; podem avaliar uma melhora das habilidades auditivas quando ocorre administrao de medicamentos; podem auxiliar na descrio dos distrbi-

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os auditivos; podem esclarecer a respeito da definio da dominncia cerebral para a linguagem; alm de indicar se o canal auditivo realmente uma via importante para o aprendizado7. Na lngua portuguesa, foram elaboradas duas adaptaes, com a mesma estrutura do teste original. Em 1986, Borges adaptou o teste utilizando palavras disslabas e, em 1993, Machado utilizou expresses idiomticas monossilbicas, as quais tambm foram denominadas de espondaicas8,9. Outro teste que tambm tem sido usado para demonstrar a presena de disfuno auditiva central em crianas o teste de Fala com Rudo. Tem como objetivo principal medir a funo performance-intensidade, comparando o reconhecimento de fala sem e com a presena de rudo. Este teste tem sido mais freqentemente utilizado para demonstrar dificuldades em ouvir a fala na presena de rudo de fundo, em casos de suspeita de dificuldades de aprendizagem, sendo descrito como til na mensurao da ateno seletiva e fechamento auditivo, habilidades relacionadas a desordens associadas a fatores cognitivos. No existe ainda padronizao definitiva para este teste, sendo possvel a utilizao de diferentes tipos de estmulo de fala, diferentes tipos de rudo e formas de apresentao10. Recentes pesquisas11,12 demonstraram que tcnicas especficas de treinamento auditivo podem influenciar positivamente os processos auditivos temporais de indivduos que apresentam distrbio de aprendizagem e de linguagem. Isto quer dizer que as habilidades auditivas podem ser aprimoradas com treinamento e que esta melhor performance na funo auditiva est relacionada diretamente com a capacidade de modificao do sistema nervoso central. A plasticidade auditiva pode ser definida13 como a modificao por meio do aprimoramento, de clulas nervosas partir de influncias do meio ambiente, e que causariam uma mudana comportamental. Vrias pesquisas em animais e em seres humanos13 demonstraram a evidncia de uma plasticidade cortical auditiva atravs de uma reorganizao funcional e que estas alteraes so resultado de respostas neurais para estmulos auditivos. Portanto, os testes de diagnstico de DPAC podem orientar quanto ao tipo de treinamento auditivo mais adequado para um determinado indivduo. O uso de testes comportamentais e eletrofisiolgicos para demonstrar a eficcia do treinamento auditivo nas DPAC tem sido demonstrado em vrios estudos13, evidenciando que o aprimoramento da funo auditiva decorrente do treinamento auditivo administrado. O presente trabalho tem como objetivo apresentar a eficincia da interveno fonoaudiolgica na DPAC atravs do monitoramento por meio de testes auditivos comportamentais e eletrofisiolgicos. A interveno fonoaudiolgica baseada em um programa de treinamento auditivo tendo como base a plasticidade auditiva cerebral.

APRESENTAO DO CASO CLNICO O menor E.A.S. de 9 anos de idade, do sexo masculino, foi avaliado no Ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran por apresentar dificuldade escolar para a alfabetizao e desordem de leitura e escrita, sendo que cursava pela terceira vez a 1 srie do ensino fundamental. No havia queixas de alterao de fala e/ou de linguagem. Passou por avaliao otorrinolaringolgica sem apresentar alteraes, sendo, portanto, encaminhado para avaliao auditiva (audiometria tonal liminar, medidas da imitncia acstica, potencial evocado auditivo de tronco enceflico PEATE). O exame de audiometria tonal liminar mostrou limiares auditivos dentro dos padres de normalidade. As medidas da imitncia acstica mostraram timpanogramas tipo A com reflexos acsticos presentes bilateralmente. O potencial auditivo evocado auditivo de tronco enceflico (PEATE) mostrou integridade das vias auditivas aos estmulos em ambos os lados. Foi, ento, encaminhado para avaliao do processamento auditivo, onde realizou o Potencial Evocado Cognitivo P300 e testes comportamentais (SSW e Fala com Rudo). No Potencial Evocado Cognitivo (P300), foi encontrada uma latncia de 380ms ao estmulo direita e 385ms esquerda, sugerindo alterao no processamento auditivo. Nesta primeira etapa da avaliao do processamento auditivo central, a anlise interpretativa do teste SSW revelou uma Desordem do Processamento Auditivo em grau severo, apresentando valores da Anlise TOC correspondendo a 86 erros no Total(T), 70 para o efeito de Orelha(O) e 45 para o efeito de Condio(C)10. Os resultados do teste de Fala com Rudo revelaram mais de 70% de erros para a relao S/R de -20/0, apresentado contralateralmente, com prejuzo mais acentuado para a orelha esquerda. Em decorrncia dos resultados sugestivos de alteraes nos processos de codificao, organizao e memria, dificuldade significativa para ateno seletiva e fechamento auditivo, o indivduo foi, ento, encaminhado para terapia fonoaudiolgica, a qual ocorreu na ordem de uma sesso semanal com durao de quarenta e cinco minutos. No incio do trabalho, a criana no estava alfabetizada e apenas reconhecia as vogais isoladamente. A me, que o acompanhava s sesses, recebia orientaes constantes. Tambm eram mantidos contatos regulares com a escola, a fim de acompanhar o desenvolvimento da criana, orientando sobre procedimentos que auxiliariam na evoluo do caso. O objetivo principal da interveno fonoaudiolgica no presente caso foi desenvolver as habilidades auditivas centrais: discriminao (conscincia fonolgica, discriminao no rudo, figura-fundo auditiva), reconhecimento/

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identificao e compreenso (ateno auditiva, memria auditiva seqencial). A terapia baseou-se em tcnicas de treinamento auditivo (TA) formal e informal que priorizam o desenvolvimento e o treinamento das habilidades auditivas centrais4,12,14. O primeiro passo foi trabalhar a memria a curto termo, onde enfatizou-se a memria para seqncias, tanto de sons verbais como no verbais. Esta habilidade encontravase bastante defasada, sendo que E.A.S. no conseguia memorizar seqncias com mais de trs ou quatro elementos. O trabalho com a memria a curto termo permitiu o trabalho com a memria a longo termo. E.A.S. tambm no conseguia recordar-se de eventos realizados, por exemplo, em um intervalo de dois dias, apresentando inclusive dificuldade em relembrar o que havia feito na noite anterior. Paralelamente, foram desenvolvidas: a ateno seletiva, com realizao de figura-fundo auditiva, e a conscincia do planejamento motor da informao acstica, atravs da discriminao de fonemas e sntese fonmica. O segundo passo foi trabalhar a discriminao de sons vocais, utilizando pares mnimos e treinamento fonmico (atravs de anlise e sntese fonmica). Em todos estes aspectos, a criana apresentava muita dificuldade e lentido nas respostas. Tambm foi trabalhada a conscincia fonolgica, ou seja, a habilidade de refletir, explicitamente, sobre a estrutura sonora das palavras faladas, percebendo-as como uma seqncia de fonemas. Isto proporcionou o domnio do princpio alfabtico da escrita, do relacionamento com as letras e os sons que elas representam. A linguagem escrita, queixa da escola e da famlia, foi desenvolvida atravs de produo de frases, textos e atividades de leitura e escrita pr-determinadas. O vocabulrio da criana tambm foi enriquecido (tcnica Vocabulary Building)14. Aps 4 meses de interveno fonoaudiolgica, realizouse a segunda etapa de bateria de testes, com o objetivo de monitorizar o trabalho desenvolvido. Foram realizados os mesmos testes comportamentais, SSW e Fala com Rudo.

A anlise interpretativa do SSW revelou uma desordem do Processamento em grau moderado. As condies de escuta competitiva foram as mais comprometidas, em ambas as orelhas. A latncia de respostas foi considerada normal. Os aspectos qualitativos mostraram-se no significativos para os efeitos avaliados. A anlise TOC revelou uma melhora no nvel de respostas, permanecendo em grau moderado a partir dos valores encontrados, correspondendo a 27 no Total (T), 28 para o efeito Orelha (O) e 15 para o efeito Condio (C). No teste de Fala com Rudo, apresentou apenas 4% de erros para a orelha esquerda, na relao S/R de at 20dBNA, com apresentao contralateral do estmulo de fala, no sugerindo dificuldade significativa para o fechamento auditivo. Os resultados encontrados no P300 mostraram uma latncia de 300ms ao estmulo direita e 325ms esquerda, revelando, portanto, diminuio da latncia em comparao ao primeiro exame (Tabela 1). O trabalho fonoaudiolgico teve continuidade por mais trs meses, sendo que aps este perodo foi possvel observar resultados muito positivos em todos os aspectos do desenvolvimento levando alta fonoaudiolgica. Com relao linguagem escrita, houve uma grande evoluo, sendo que a criana (repetente por duas vezes consecutivas na primeira srie) foi aprovado para a srie seguinte. A leitura e escrita, principais queixas no incio do atendimento, j no preocupavam mais, pois estavam fluentes. A escola tambm referiu uma melhora muito significativa em todos os aspectos e, em especial, na ateno. Vale salientar que durante o processo teraputico, E.A.S. comeou a demonstrar bastante interesse pela leitura e escrita, solicitando terapeuta que lhe emprestasse livros de histrias infantis para ler em casa e contar para os colegas. A memria a longo e curto termo tambm j no apresentava mais problemas e o paciente j era capaz de relatar fatos e acontecimentos ocorridos h pouco ou muito tempo sem dificuldades. O apoio e participao da famlia e da escola foram fundamentais durante todo o processo teraputico.

Tabela 1. Resultados da avaliao de PAC, pr e ps treinamento auditivo.

SSW Nvel do comprometimento Severo Moderado P300 Oe 385 Ms 325 Ms Od 380 Ms 300 Ms FALA NO RUDO Relao S/R 20/0dBNA Oe 16% 96% Od 32% 100%

Orelha Esquerda/Orelha Direita Avaliao Pr--Treinamento Auditivo Avaliao Ps--Treinamento Auditivo

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DISCUSSO O caso apresentado neste trabalho o de um indivduo de 9 anos de idade com diagnstico de DPAC e que apresentou um melhor desempenho nos testes de Processamento Auditivo Central aps um programa de treinamento auditivo. A melhora nas respostas pode ser observada em todos os testes realizados, objetivos e comportamentais, bem como no comportamento geral (ateno e aprendizagem). Na anlise comparativa dos resultados deste estudo com outros trabalhos similares, podemos observar que os resultados obtidos na segunda bateria de testes esto em conformidade com o estudo de Almeida15,que observou que a condio de escuta competitiva tendia a ser mais difcil que a no-competitiva, em grupos de crianas semialfabetizadas e alfabetizadas15. Um outro estudo tambm revela a importncia da reabilitao para o processo maturacional, onde foram avaliados dois grupos de crianas utilizando uma verso do teste adaptada ao portugus pela prpria autora em 199312. Um grupo foi composto de 40 crianas normais e outro grupo de 41 crianas com queixas escolares, com idade entre 5 e 11 anos. Os resultados revelaram maior dificuldade na condio de escuta competitiva do que na no competitiva, alm de uma diminuio no nmero de erros com o aumento da idade, sugerindo maturao do sistema nervoso auditivo central9. Os resultados dos testes de PAC so consistentes com outras observaes realizadas neste caso: desempenho escolar, habilidades em escrita e leitura, ateno e memria. A seleo dos procedimentos de TA utilizados durante a fonoterapia, bem como a adaptao do programa durante o tratamento, foram direcionados pelos testes de PAC realizados. Outras reas deficitrias tambm foram desenvolvidas como, ateno, memria, vocabulrio e lngua escrita. O indivduo era motivado para o trabalho, e a escola e a famlia tiveram participao ativa no processo. A sistematicidade do processo teraputico de fundamental importncia, pois diversos trabalhos sobre plasticidade auditiva demonstram que a estimulao intensiva fundamental. A relao entre o sucesso no treinamento auditivo e plasticidade cerebral esto intimamente ligados, pois o benefcio de entender melhor est vinculado a plasticidade neural, a qual demonstrada quando o sistema auditivo treinado e melhora no seu desempenho2. O objetivo do treinamento auditivo aprimorar o funcionamento do sistema auditivo com relao ao tratamento de sinais acsticos5 e o recente aumento de interesse por este tipo de treinamento se d pelo fato de que h atualmente substancial literatura demonstrando a plasticidade do sistema auditivo e demonstrando o valor do treinamento

auditivo, particularmente, em indivduos com problemas de linguagem e DPAC. Porm, no s o treinamento auditivo isolado que trar os maiores benefcios, mas uma abordagem global visando todas as reas deficitrias, como linguagem e aprendizagem. Estratgias compensatrias utilizadas pela famlia e na escola podem ser substanciais. Portanto, fundamental que os profissionais que atuam nesta rea conheam mtodos eficazes de atuar e tambm de avaliar a efetividade deste tipo de interveno. COMENTRIOS FINAIS importante determinar a existncia do comprometimento das habilidades auditivas em crianas com transtornos de aprendizagem, uma vez que esta informao poder nortear as estratgias do tratamento e indicar as metas educacionais. Com a realizao dos exames objetivos e comportamentais, foi possvel, para este caso apresentado, traar uma meta de atendimentos dirigidos s habilidades alteradas. Com os resultados dos testes de processamento auditivo central analisados, possvel objetivar um plano abrangente de estratgias, especfico e individual, dirigido a um profissional qualificado, s orientaes familiares e a professores, proporcionando ao indivduo terapia adequada s habilidades auditivas alteradas. Com o tratamento teraputico direcionado, encontramos melhora nos resultados dos exames monitorados, no desempenho escolar, no relacionamento familiar. A avaliao da funo auditiva, perifrica e central essencial, pois fornece subsdios para o direcionamento teraputico, sendo que o prejuzo causado pelo comprometimento no processamento auditivo central afeta tanto a aquisio quanto o desenvolvimento educacional, social, psicolgico e/ou vocacional. Observamos que, com a avaliao e monitoramento da funo auditiva, foi possvel diagnosticar a alterao do PAC, direcionar as metas de atendimento fonoaudiolgico e mapear a evoluo do tratamento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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