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TEMA 5.

Valoraciones subjetivas empleadas en el diagnstico de las disfunciones de la convergencia


Punto prximo de convergencia Salto de la convergencia Medida de forias con prismas de Risley Reservas fusionales positivas y negativas Luces de Worth Varillas de Maddox Cociente ACA: significado, valoracin e importancia del mismo en los tratamientos optomtricos

Punto prximo de convergencia

Punto ms cercano en el que el paciente mantiene la visin simple. valora todos los parmetros de la convergencia, porque no asla la acomodacin:
Paciente emetropizado. Luz columna media-baja Tomar tarjeta acomodativa, linterna puntual, objeto puntual, etc, e ir acercndolo poco a poco, desde abajo Anotamos la distancia a la que el paciente ve doble (el ojo no fijador pierde la fijacin) = rotura (no importa la borrosidad), y a la que vuelve a ver simple (recobro). Desde margen reborde orbitario temporal

Punto prximo de convergencia


Podemos encontrarnos: No ve doble nunca
No desva: se anota HLN Desva: se anota suprime

Ve doble
Anotamos la distancia en cm a la que se produce la rotura

Punto prximo de convergencia

Precauciones:
La medida se debe repetir diez veces (segn estudios) Es mejor realizarla con estmulo acomodativo (una insuficiencia de acom puede simular una insuf convergencia; estmulo grande = retrasa diplopia) Debemos mirar a los ojos del paciente mientras realiza la prueba, para ver posibles mvtos. En caso de duda, emplear filtros anaglifos para evitar supresin (sobre todo en XF altas)

Punto prximo de convergencia

Valores esperados de rotura segn la edad (Krimsky):

20 aos = 5,4 cm 30 aos = 7 cm 40 aos = 8 cm

Salto de convergencia

Se puede realizar con flippers prismticos

Tambin con prismas sueltos

En lejos y cerca

El paciente debe mantener la visin simple Cuidado con supresiones

Salto de convergencia

Al introducir el prisma la convergencia cambia, pero la acomodacin se debe mantener sin alterarse

La inhibicin del cambio acomodativo, induce cambio en convergencia, que debe compensarse para no ver doble

Se produce una reaccin de la acomodacin y la convergencia en bucle hasta que llega el equilibrio y se mantiene la visin simple y ntida, o no se llega al equilibrio y se produce visin doble

Salto de convergencia

Valores esperados: Adultos


4 cpm 4 d.p. BN y 8 d.p. BT (lejos flippers) 6 cpm 6 d.p. BN y 12 d.p. BT (lejos p. sueltos) 6 cpm 12 d.p. BN y 14 d.p. BT (cerca p. sueltos)

Nios
9 cpm 4 d.p. BN y 16 d.p. BT (flippers)

Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe)

Vamos a ver los prismas de Risley que se incorporan en el forptero. Se miden las forias habituales (con la correccin habitual del paciente) y las forias asociadas (con la correccin nueva)

Se miden en lejos y en cerca, as como la foria asociada a la adicin en cerca (valor de adicin obtenida mediante el cilindro cruzado fusionado)

Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe)

Los prismas de Risley son dos prismas rotatorios que pueden girar de forma que coincidan sus bases (mxima potencia) o que se opongan (potencia 0)

Se pueden orientar en horizontal o vertical, y esto permite que se disocie la visin (colocando prisma horizontal en un ojo y vertical en otro)

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos

La iluminacin depende de la distancia a la que se mida

Se coloca un prisma vertical en un ojo (disociador en forias horizontales y medidor en forias verticales) y un prisma horizontal en el otro (disociador en forias verticales y medidor en forias horizontales)

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos


Paciente con correccin habitual o subjetivo binocular en el forptero Iluminacin alta Colocamos prismas de Risley (12 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Emplear test con fila de letras aisladas, si es posible, de mxima AV Preguntar al paciente qu ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda Si no es as, variar posicin prismas o intentar que el paciente no suprima (bajar iluminacin, aumentar d.p. prisma vertical, ocluir y desocluir, etc.)

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos

Procedimiento tradicional Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests Pasarnos un poco y volver Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN ser XF ( XT); si es BT ser EF ( ET)

Medida de las Forias habituales y asociadas horizontales en lejos


Mtodo de Flashing Indicar al paciente que mantenga ntida la imagen de abajo Tapar OD, bajar las d.p. horizontales y destapar Preguntar al paciente si se han alineado. Repetir operacin hasta que alinee, pasarnos y volver Si ambos valores son =, sta es su foria. Si no es as, repetir medida o hacer media Anotamos la cantidad de d.p. en OD; si son BN = XF; si son BT = EF

Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos


Paciente con correccin habitual o subjetivo binocular en el forptero Colocar prismas de Risley (12 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI). en este caso el prisma medidor es el vertical Preferiblemente test de lnea de letras aisladas Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo a la izda. Si no ve eso, idem que caso anterior

Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos

Procedimiento tradicional Disminuir d.p. BS en OI hasta que las imgenes se alineen en horizontal. pasarnos un poco y volver Si coinciden los valores, esa es la foria. Si no es as, repetir medida o hacer media Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. Si es BS = hiper del OD. Si es BI = hiper del OI

Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos

Mtodo de Flashing Preguntar al paciente si ve dos imgenes, una arriba a la derecha y otra abajo a la izquierda Tapar OI, disminuir d.p. BS y destapar. as hasta alineamiento, nos pasamos y volvemos Anotar la foria segn las d.p. que queden en OI: BS = hiper OD; BI = hiper OI Las forias verticales no varan en lejos y cerca

Medida de las forias habituales y asociadas en lejos

Precauciones
El paciente debe tener el forptero bien colocado, de forma que mire a travs del c.o. de la lente, para evitar efectos prismticos. Comprobar con estenopeico En forias verticales, comprobar que el paciente no compensa la desviacin con una inclinacin de cabeza, porque las infravaloramos Una mala posicin de cabeza tb puede simular una desviacin vertical La respuesta del paciente debe ser exacta

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca

Paciente con correccin habitual o subjetivo binocular de lejos en el forptero Colocamos prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Emplear test a 40 cm con fila de letras aisladas, de mx AV Disminuir la iluminacin de la columna Preguntar al paciente qu ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda Si no es as, variar posicin prismas, etc.

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca

Procedimiento tradicional

Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es as, repetir o hacer la media Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN ser XF ( XT); si es NT ser EF ( ET)

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca


Mtodo de Flashing

Preguntar al paciente qu ve, ocluir OD y bajar d.p. desocluir, as sucesivamente hasta alineamiento vertical. Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es as, repetir o hacer la media Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN ser XF ( XT); si es BT ser EF ( ET)

Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca


Paciente con correccin habitual o subjetivo binocular de lejos en el forptero Colocar prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Preferiblemente test de lnea de letras aisladas, de mx. AV a 40 cm Iluminacin media-baja Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo a la izda. Si no ve eso, variar potencia prismtica, bajar luz, etc.

Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca

Procedimiento tradicional

En este caso el prisma medidor es el vertical. disminuir d.p. BS en OI hasta que las imgenes se alineen en horizontal. Pasarnos un poco y volver Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media. Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI

Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca

Mtodo Flashing
Preguntar al paciente lo que ve. decirle que mantenga ntida imagen superior, ocluir OI, bajar d.p., desocluir. As hasta alineamiento horizontal Nos pasamos y volvemos, anotando las d.p. Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media. Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI

Medida de las forias asociadas al subjetivo en cerca

Su finalidad es valorar el efecto de la adicin en la convergencia del paciente

Se miden de la misma forma que las forias habituales o asociadas en cerca, pero colocando en el forptero la correccin del paciente en lejos ms la adicin obtenida en el cilindro cruzado fusionado (subjetivo en cerca)

Medida de las forias con prismas de Risley

Caractersticas e inconvenientes de este sistema de medida


Al utilizar el forptero la acomodacin se altera en algunos pacientes, por lo que los valores obtenidos no son fiables Slo se pueden medir las desviaciones en PPM Si el paciente es estrbico, slo valoramos el ngulo subjetivo de desviacin (puede existir CRA) Es posible que el paciente slo vea una imagen = supresin. Hay que intentar impedirla (disminuir iluminacin, ocluir y desocluir, etc.; si no se consigue, pasar a otro mtodo)

Medida de las forias con prismas de Risley

Caractersticas e inconvenientes de este sistema de medida

Si medimos desviaciones verticales deben tener igual valor en VP y VL. Si no ocurre as = el paciente tuerce la cabeza, o el forptero est inclinado Si el paciente no es muy exacto en su respuesta se nos pueden pasar desapercibidas desviaciones de entre 0,5 y 1 d.p. verticales

Medida de las forias con varilla de Maddox

Sirven para medir ngulo subjetivo de estrabismo, ciclodesviaciones y heteroforias

Varilla Maddox = conjunto hemicilindros planoconvexos que transforman punto luminoso en lnea luminosa perpendicular al eje de los cilindros (puede ser accesorio suelto o formar parte del forptero)

Medida de las forias con varilla de Maddox

La varilla forma, a partir de un punto luminoso:

Una franja luminosa paralela a la orientacin de la varilla, que el paciente no ve, porque est muy cercana Otra perpendicular a la misma, en la posicin de la luz, que el paciente ve (MD horizontal, lnea vertical. MD vertical, lnea horizontal)

Medida de las forias horizontales en lejos con varilla de Maddox

Procedimiento de valoracin: Paciente emetropizado Colocar varilla Maddox horizontal en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca, perpendiculares entre s, en los dos ojos). Para forias, normalmente una sola varilla Colocar luz puntual a 5 6 metros Preguntar al paciente qu ve

Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox

Pueden ocurrir diferentes cosas:

Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay desviacin Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviacin

Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox

Si ve diplopia:

Si es cruzada (raya en el lado contrario del ojo en que est puesta) = desviacin exo Si es descruzada (raya en el mismo lado del ojo en que se encuentra = deviacin endo Se puede medir la desviacin con prismas de Risley, colocando prisma 12 d.p. BN en ojo sin varilla, disminuyendo cantidad prismtica hasta superposicin

Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox

EXO (varilla OD)

ORTO (varilla OD u OI)

ENDO (varilla OD)

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox

Procedimiento de valoracin:
Paciente emetropizado Colocar varilla Maddox vertical en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca, perpendiculares entre s en los dos ojos) Colocar luz puntual a 5 6 metros Preguntar al paciente qu ve

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox

Pueden ocurrir diferentes cosas:

Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay desviacin Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviacin

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox

Si ve diplopia:

Si la raya est por encima: hiper del ojo que no lleva varilla Si la raya est por debajo: hiper del ojo que lleva varilla

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox

HIPER OI (varilla OD)

ORTO (varilla OD u OI)

HIPER OD (varilla OD)

Medida de las desviaciones con varilla de Maddox

Se emplean prismas de Risley como accesorio:

En desviaciones horizontales, colocar prisma de 12 d.p. BN en ojo que no lleva varilla. Debe ver el punto luminoso en el mismo lado que lleva el prisma. Si no es as, aumentar d.p. BN Ir rebajando d.p. BN hasta que se superpongan el punto y la raya Se anota el valor de d.p. que queda. BN = XF; BT = EF

Medida de las desviaciones con varilla de Maddox

Se emplean prismas de Risley como accesorio:

En desviaciones verticales se utiliza prisma vertical, de 6 d.p. BS en ojo que no lleva varilla Debe ver abajo la imagen del ojo que no lleva varilla Ir rebajando d.p. hasta alineamiento. Anotar la cantidad de BS (hiper del otro ojo) o BI (hiper de ese ojo) que quedan

Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox


Procedimiento de valoracin:
Colocar las dos varillas a 180en los dos ojos (en gafa de prueba) Se coloca luz a 5 metros El paciente ve una sola raya Se induce diplopia con prisma BN Si las dos rayas luminosas no son paralelas, existe ciclodesviacin

Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox

ENCICLOFORIA

EXCICLOFORIA

Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox

Medida:
Se hace con la varilla de Maddox en gafa de prueba (si en forptero las varillas son fijas) Girar varilla del ojo que muestra la desviacin hasta que ambas rayas sean paralelas

Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox

Igual que las de lejos, pero con linterna a 40 cm e iluminacin baja Es menos exacto que otros procedimientos =acomodacin no totalmente activa; controversia = el paciente fija en la imagen del cilindro y no en la fuente luminosa Modificacin de Thorington = tarjeta con letras y en el centro la linterna; escala para medir directamente la desviacin (4mm = 1 d.p.). Deslumbramiento? til para valorar posibles efectos prismticos en posicin mirada inferior en anisometropas

Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox

Medida de las reservas fusionales


Sirven para conocer la capacidad del sistema visual del paciente para converger o divergir sin tocar la acomodacin Las reservas fusionales son, realmente, la capacidad que le queda al paciente para converger o divergir tras haber compensado su heteroforia horizontal En vertical tambin se miden (cuando existe alguna heteroforia vertical), y se puede aplicar la misma definicin

Medida de las reservas fusionales positivas


Reservas fusionales positivas en cerca y lejos:
Capacidad mxima para converger tras haber compensado su heteroforia Se introducen prismas BT para obligar a los ojos a converger, aunque el test no cambia de lugar En principio convergen por vergencia fusional positiva, hasta que se agota Una vez agotada, para ver simple tiene que activar convergencia acomodativa = borrosidad = lmite reserva fusional positiva Cuando se agota la convergencia acomodativa = rotura = visin doble El valor es ms alto en cerca que en lejos

Medida de las reservas fusionales en lejos


Procedimiento de medida de RPF:
Paciente emetropizado Luz sala alta Test de lnea de letras aisladas Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BT hasta borrosidad, rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Apuntar RPF como suma de d.p. BT en ambos ojos Si recobro BN, apuntar negativo

Medida de las reservas fusionales en cerca


Procedimiento de medida de RFP:
Paciente emetropizado Luz columna media-baja Test de lnea de letras aisladas a 40 cm Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BT hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Apuntar rfp como suma de d.p. BT en ambos ojos Si recobro es BN apuntar negativo

Medida de las reservas fusionales negativas


Reservas fusionales negativas en lejos y cerca:
Capacidad mxima para divergir tras haber compensado su heteroforia Se introducen prismas BN para obligar a los ojos a diverger, aunque el test no cambia de lugar En principio divergen por vergencia fusional negativa, hasta que se agota Una vez agotada, para ver simple tiene que activar divergencia acomodativa = relajacin acomodativa = borrosidad = lmite reserva fusional negativa Cuando se agota la divergencia acomodativa = rotura = visin doble En lejos no debe existir rotura, y el valor es muy bajo. En cerca el valor normal es inferior a la RFP

Medida de las reservas fusionales negativas en lejos


Procedimiento de medida de RFN:
Paciente emetropizado Luz sala alta Test de lnea de letras aisladas a 6m Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BN hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Puntar RFP como suma de d.p. BN en ambos ojos Si recobro es BT apuntar negativo

Medida de las reservas fusionales en cerca


Procedimiento de medida de RFN:
Paciente emetropizado Luz columna media-baja Test de lnea de letras aisladas a 40 cm Colocar prismas de Risley horizontales Ir introduciendo d.p. BN hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro Apuntar RFP como suma de d.p. BN en ambos ojos Si recobro es BT apuntar negativo

Medida de las reservas fusionales verticales


Slo si existe foria vertical:
Paciente emetropizado Luz columna media-baja Test de lnea de letras aisladas a 40 cm Colocar prismas de Risley verticales Ir introduciendo d.p. BI en un ojo primero hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro. Luego idem con el otro ojo (se evita adaptacin prism) Supravergencia de un ojo = infravergencia del otro y viceversa

Medida de las reservas fusionales en lejos

MEDIDA DE LA RFP EN LEJOS

MEDIDA DE LA RFN EN LEJOS

Medida de las reservas fusionales

Problemas en la medida:

Que el paciente no vea dos imgenes: ocluir y desocluir ambos ojos. Medir con barra Que vea borrosidad en la RFN en lejos: le faltan positivos. Volver a refraccionar Que no vea doble, pero perciba movimiento de la imagen: cuando empieza el mov, se considera diplopia (es por supresin) Que no vea doble pero que perciba que un test se mete en otro: tambin es diplopia

Medida de las reservas fusionales

En cuanto a la medida de barra de prismas:

Se usa cuando no se puede medir con prismas de Risley Tiene el inconveniente de que siempre da ms baja porque es un procedimiento a saltos, no poco a poco Es comn que no exista borrosidad, por los saltos prismticos

Criterios de Sheard y Percival


Para calcular prisma en casos de foria mal compensada CRITERIO DE SHEARD:
PRISMA = 2XFORIA-VERGENCIA COMPENS 3

CRITERIO DE PERCIVAL:
PRISMA = VERGENCIA ALTA 2XVERGENCIA BAJA 3

FORIAS VERTICALES:
PRISMA = ROTURA BINF ROTURA BSUP 2 += NECES PRISMA 0 - = NO NECES PRISMA

Cociente ACA
Definicin:
Cantidad de dioptrias prismticas (convergencia o divergencia) que se ponen en juego por cada dioptra de acomodacin que se estimula o relaja

Utilidades:
Diagnstico de disfunciones binoculares Predecir el efecto de las lentes en el sistema visual del paciente (decidir tratamiento) Prescripcin

Cociente aca: procedimientos de medida

Mtodo calculado
Medir la distancia interpupilar Medir las forias de lejos y cerca (emetropizado) con Cover Test Aplicar frmula: ACA = DIP (CM) + HFc-HFl Ac-Al Donde HFc/l = heteroforia en cerca/lejos Ac/l = acomodacin cerca/lejos XF = negativa; EF = positiva

Cociente ACA: procedimientos de medida

Mtodo del gradiente:


Paciente emetropizado Aadir +1,00 d binocularmente sobre su correccin Calcular la foria a 40 cm Quitar la adicin y aadir -1,00 d binocularmente sobre su correccin Valorar la foria a 40 cm Cociente ACA = mitad del rango de variacin de forias

Cociente ACA: procedimientos de medida

Diferencia entre ambos mtodos:

En el mtodo del gradiente se anula la convergencia proximal, ya que siempre se valora en cerca. Por eso su valor es diferente al mtodo calculado Si se sabe hacer bien el CT, es ms exacto el mtodo calculado

Valores esperados
TEST FORIA H. LEJOS FORIA H. CERCA COCIENTE ACA RFP LEJOS RFN LEJOS RFP CERCA RFN CERCA A. ACOMODACIN CCF ARN ARP VALOR ESTNDAR 1XF2 D.P. 3XF3 D.P. 4/12 D.P. 9/19/10 4/8/4 7/4 3/2 17/21/11 5/6/7 13/21/13 4/4/5 18,5 1/3 EDAD +0,500,50 +2,000,50 -2,370,50 VALOR PTIMO ORTO-0,5XF 2-4 XF 3/1-5/1 9/19/10 9/5 15/21/15 14/22/18 18,5-1/3 EDAD +0,50 +2,25/+2,75 -3,50/-4,00