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TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS

PROFESORA: MARIVEL AGUIRRE MORALES

ALUMNAS: MARIA CECILIA CASTRO SNCHEZ MARIA BLAS

CURSO: INTERVENCION EN GRUPOS DE PAREJA Y FAMILIA

JULIO 2012

PRESENTACIN
Para la elaboracin del programa de tratamiento de nuestro caso hemos elegido a una pareja que tiene un nio con trastorno generalizado del desarrollo. Sabemos que los padres se hacen una idea del hijo que esperan y no solo lo esperan sano y normal, sino que tienen necesidad de crear algo bueno y a veces algo mejor que ellos y el nio con dificultades puede acabar con ese orgullo, generando una crisis inesperada, un desajuste que exige a los padres una adaptacin instantnea, el equilibrio de la familia queda descompensado tanto en el funcionamiento interno, como sus relaciones con el mundo exterior. Cuando llega un nio que porta una condicin de discapacidad, la familia experimenta un sentimiento de prdida por el hijo que se esperaba y no lleg. Las reacciones de la familia frente a este hecho varan de acuerdo al tipo de familia y caractersticas de sus miembros presentando etapas comunes, como son la negacin, tristeza y conmocin para concluir en una reorganizacin y aceptacin, pero cuando este proceso de asimilacin rebasa la capacidad de afronte se produce efectos psicolgicos y emocionales que altera el estado de salud emocional de los diferentes miembros de la familia, sobre todo en la madre de familia quien casi siempre asume el rol u obligacin de cuidadora y responsable de las terapias del nio, produciendo en ella un desgaste emocional que muchas veces termina en enfermedad. MARCO TEORICO El trastorno generalizado del desarrollo (T.G.D.) es una categora que se estableci para agrupar a un grupo heterogneo de trastornos con caractersticas similares al autismo. No indica una orientacin terica, etiolgica o de tratamiento.Y comprende el Trastorno Autista, Trastorno de Asperger, Trastorno de Rett, y Trastorno Desintegrativo Infantil. Se llaman as porque afectan a ms de una lnea de desarrollo: el desarrollo Social emocional y el desarrollo del Lenguaje. l Desarrollo Cognitivo no est necesariamente afectado. Para el diagnstico se requieren alteraciones en 3 grandes reas: Relaciones sociales anormales. Alteraciones en la comunicacin y el juego imaginario Limitacin en las actividades e intereses (estereotipias) Por lo tanto el trastorno que se caracteriza por la presentacin temprana de una serie de dificultades en el rea social, en la comunicacin y en la conducta. EPIDEMIOLOGIA: Si incluimos a todo el espectro autista las cifras pueden llegar a 20 de cada 10 000 nios presentan el trastorno. Los nios se afectan de 3 a 5 veces ms que las nias.

Manifestaciones clnicas Lactantes: Se resiste a las caricias y no intenta aproximarse hacia sus padres. No muestra gestos de anticipacin (extender los brazos para ser cargado). No seala objetos. No establece contacto visual. PRE ESCOLAR Ignora a sus compaeros o tropieza con ellos como si no existieran. No voltea cuando lo llaman. No establece contacto visual cuando intentan hablarle. Dificultad para hacer amigos y jugar en grupo. Retraso en la adquisicin del lenguaje, carece de intencin comunicativa: anuncios de TV, fragmentos de dibujos animados. Ecolalia, lenguaje montono, sin inflexiones, inversin de los pronombres. ETIOLOGIA PROBABLE CAUSAS VIRALES: Infecciones pre-natal y post-natales por Rubeola, Citomegalovirus, Sfilis, Herpes Simple, Toxoplasma CAUSAS INMUNOLOGICAS: Infecciones pre-natal y post-natales por Rubeola, Citomegalovirus, Sfilis, Herpes Simple, Toxoplasma CAUSAS BIOQUIMICAS: Exceso de secrecin de secretina en las plaquetas de estos nios. Exceso de secrecin de serotonina, exceso de opiceos. CAUSAS CROMOSOMICAS: Sndrome X frgil, Alteraciones en los cromosomas 5- 15 CAUSAS METABOLICAS: Fenilcetonuria y trastornos en el metabolismo de las purinas (Gota) CAUSAS AMBIENTALES: Intoxicacin por Mercurio OTRAS: Incapacidad para utilizar las vitaminas y minerales (Vitamina B6, Acido Flico, etc.), Cambios en el tubo digestivo. TRASTORNO DE RETT: Inicia sntomas en el periodo preescolar cuando inician la regresin. Se pierden movimientos intencionales de las manos. Aparecen estereotipias de la lnea media. Capacidades de lenguaje se pierden a los 18 meses. Desaceleracin del crecimiento del PC (microcefalia). Alteracin importante de la marcha y atrofia difusa de la corteza (RM).

EL TRASTORNO O SINDROME DESINTEGRATIVO DELA INFANCIA: tambin conocido como

sndrome de Hller o psicosis desintegrativa: es una enfermedad rara caracterizada por una aparicin tarda de retrasos en el desarrollo del lenguaje, la funcin social y las habilidades motrices. Los investigadores no han tenido xito al encontrar una causa para este desorden. Est incluido dentro del trastorno del espectro autista junto con el autismo o el sndrome de Asperger pero se suele observar un periodo aparente de desarrollo bastante normal antes de aparecer una regresin (o serie de regresiones) en las habilidades. Muchos nios ya se encuentran con algo de retraso cuando la enfermedad se hace patente, pero estas demoras no son siempre obvias en los nios ms pequeos. La edad en la cual sobreviene esta regresin vara, y puede ocurrir entre los 2 y los 10 aos. La regresin puede ser muy repentina, y el nio puede expresar incluso su preocupacin sobre lo que est sucediendo, para sorpresa de los padres. Algunos nios describen o parecen estar reaccionando ante alucinaciones, pero el sntoma ms obvio es que las habilidades adquiridas aparentemente se pierden. Muchos escritores la han definido como una enfermedad devastadora, que afecta tanto a la familia como al futuro del individuo. Como es el caso de todas las categoras de trastornos generalizados del desarrollo, existe una controversia considerable acerca del tratamiento correcto para este sndrome. En conclusin nuestro trabajo est encaminado a ayudar a la pareja a identificar y trabajar sus pensamientos automticos, ensearles habilidades de comunicacin y resolucin de conflictos; considerando a su vez que la problemtica del nio ha generado todo un cumulo de emociones, de cuestionamientos, de cambios dentro de la familia de ajustes de horarios, de gastos extras de terapia y de superacin de duelo. Para lo cual tambin debern ser ayudados de forma paralela en esta rea para la aceptacin de la discapacidad y debe comprender un diagnostico acertado de lo que presenta el nio. A continuacin ESTUDIO DE CASO

TERAPIA COGNITIVA CON PAREJA Estudio de Caso: Estefany y Jorge

Estefany y Jorge eran una pareja, casados desde hace 5 aos y con un nio de 3 aos con 8 meses. Este fue su primer matrimonio para ambos, Jorge era abogado y Estefany es ama de casa. La pareja busco atencin psicolgica por motivo de sus constantes discusiones. Ambos manifestaron que se incremento sus conflictos a raz que le indicaron que solo era una presuncin diagnstica sobre TGD, situacin que afecto a Stefany quin es muy sobre protectora y Jorge que es algo ansioso. Sin embargo, fue una presuncin, puesto que no se puede determinar puntualmente dicho diagnstico hasta los 5 a 6 aos de edad escolar. ANTECEDENTES Estefany y Jorge se conocieron en una reunin familiar, siendo Jorge amigo de su primo. Se frecuentaron durante 5 meses y determinaron casarse al cabo de los 6 meses, actualmente tienen 5 aos de matrimonio. Se evidenciaban felices, incluso al nacer su primer hijo, sin embargo ya Jorge correga a Estefany por su esmerada atencin con su hijo Andrs. Situacin que se agravo cuando el pediatra derivo a su hijo Andrs a un neurlogo para descartar TDG, porque era un tanto distrado en la escuela y no prestaba atencin a las rdenes e indicaciones de la profesora. Desde entonces Stefany cambio mucho en el trato con Jorge, se dedicaba ms a Andrs, a llevarlo a sus terapias, en su alimentacin, en su salud, a que no le falte nada. Se observaba que aumento su sobre protectora con Andrs, incluso deca: nadie lo puede cuidar mejor que ella. Jorge viene de una familia de formacin militar y est situacin lo converta en una persona a veces intolerante y con poca paciencia, llegando en algunas ocasiones a gritar a Andrs, porque consideraba que el tipo de crianza de Stefany era muy sobre protectora y le haca un gran dao al nio, terminando en discusiones frecuentes con ella, por su actitud de terquedad. Stefany viene de una familia disfuncional, se crio desde los 2 aos con su padrastro, quin fue muy indiferente con ella, sin embargo la madre fue bastante sobre protectora ms an cuando sufri un accidente y le quedo una cicatriz en la pierna.

EVALUACION INICIAL Durante la entrevista Stefany y Jorge, se mostraron muy colaboradores y espontneos. Relataron desde que se conocieron y como fue su noviazgo hasta su matrimonio. Comentaron adems sobre la relacin con sus padres y los estilos de crianza de ambos, en la cual incidi Jorge que su familia los formo bastante autosuficientes y la familia de Stefany la sobreprotegi demasiado, por ello era tan apegada a su hijo Andrs. Adems sealaron, que la diferencia de crianza y/o trato con su hijo Andrs, haba aumentado sus discusiones, por lo cual buscaban ayuda profesional. En el transcurso de la entrevista se observo que interrumpiendo constantemente. Stefany no dejaba hablar a Jorge,

Jorge en sus pocas participaciones refera que ella no era honesta y que debera decir que era muy sobre protectora y que eso de nada ayudara a Andrs. Stefany acept que era verdad, a veces soy algo sobre protectora, pero expresa que tiene muchos temores y pensaba que al dejarlo con la nana u otra persona no lo cuidara mejor que ella, por ejemplo, en una ocasin sali y se demor en las compras, al regresar lo encontr al BB con una herida en su ceja y nadie le supo dar respuesta clara que haba pasado, por ese motivo se lo llevo a la clnica para verificar que no era grave, a lo que responde Jorge eso es ilgico porque se le explico que el BB no tena nada y no crey nuestra versin. Durante la entrevista Stefany y Jorge discutan que era ser sobre protector y ser muy permisivo con el BB, llegando a veces a descalificar las responsabilidades de padres, adems se dejaba notar la tristeza de Stefany al no sentirse comprendida y la ansiedad de Jorge por querer tener la razn sobre la mala crianza al BB. Jorge acotaba que estas diferencias de opiniones con respecto a la crianza del nio se estaba incrementando y senta que se estaban distanciando como pareja porque ya no conversaban como antes sino gritaban o simplemente no se hablaban. Ella explicaba que Jorge no entenda la magnitud del problema del bb y pareca que no le interesaba nada solo sus asuntos. Jorge manifest que esta situacin lo vuelve ansioso y ltimamente tena mucho apetito al grado de subir demasiado de peso y tener colesterol elevado. Stefany reprochaba su actitud en preocuparse solo en l porque nunca le intereso que ella padeca de cefaleas constantes, adems de encargarse de toda las terapias del bb. Tambin estaba obsesionada con las cuentas en las terapias, exigiendo a Jorge el presupuesto econmico para asegurar los gastos y pagos en las terapias del bb.

Las principales quejas de Jorge eran que ella estaba muy descuidada en la relacin de pareja, porque ya no haba una comunicacin flexible y cariosa, se expresaba siempre poco paciente, ansiosa y muy sensible, casi siempre terminaba llorando, porque de todo lloraba. l refera que en ocasiones tena la impresin que ella ya no lo quera, y se angustiaba porque tena temor a que su matrimonio fracase, por ello se tornaba poco tolerante y prefera irse a comer y acostarse, aunque l saba que esta situacin le perjudicaba para su colesterol, pero Stefany con su actitud lo inducia a seguir este ritmo de vida. Al termino de la sesin se les habl brevemente sobre el modelo cognitivo de terapia de pareja. Se fijaron entrevistas individuales para Stefany y Jorge tras la evaluacin inicial. SEGUNDA SESIN Durante la evaluacin individual con Stefany se analizaron los pensamientos automticos que mantena en su relacin de pareja y sus posibilidades de cambio. Algunos de sus pensamientos automticos que ella mantena sobre su relacin: -Estoy muy temerosa que Jorge no cambie su carcter impaciente. -Ya me ha demostrado que no me tiene tolerancia. -Siento que no entiende mi tristeza. -Pienso que me da la contra en mis decisiones. Los pensamientos automticos de Stefany, reflejan una opinin negativa de su relacin matrimonial. Tras indagar sobre sus pensamientos automticos se descubrieron sus creencias. Los temas primarios de sus esquemas fueron; -Siempre tengo temores de mis decisiones, nunca ser feliz. -Nadie me entiende, nadie me ama. -Jorge no cambia y es imposible que lo haga por m. En esta sesin con Stefany se desarrollo una conceptualizacin clara y detallada de cmo se vea ella misma y su situacin marital y, ms importante an, como vea su futuro en la relacin. Basndose en sus exposiciones y creencias, qued claro que Stefany tena un perjuicio negativo que distorsionaba su visin, creando un marco negativo en la relacin. Ests exposiciones le recordaron que su madre siempre le daba la razn en todo, y solucionaba todos sus problema, a pesar de que su padrastro le correga su madre no le haca caso.

Como tarea para la casa, se le pidi iniciar el procesamiento de sus pensamientos automticos con las hojas de pensamiento disfuncionales diarios, registros para cuyo uso se la orient durante la sesin. Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales: SITUACION EMOCION PENSAMIENTO AUTOMATICO RESPUESTA RACIONAL RESULTADO

Situacin:

Descrbase un suceso presente que causa emocin desagradable o flujo de pensamientos , ideacin o recuerdos que causan emocin desagradable.

Emocin:

Especifique triste, enfadado, ansioso y dems. Evalese grado de emocin del 1 al 10.

Pensamientos Automticos: Escriba pensamientos automticos que preceden a las emociones. Evalese la creencia en el pensamiento automtico de 0 a 10. Respuesta Racional: Escriba la respuesta racional al pensamiento automtico. Evalu la creencia en la respuesta racional del 0 al 10. Resultado: Evalu creencia en pensamiento del 0 al 10. Especifique y evalu emociones posteriores del 1 al 10

TERCERA SESIN Se prosigui con la evaluacin a Jorge, se empleo el mismo formato que en la cita individual con Stefany. Mediante el uso de preguntas se averiguaron los pensamientos automticos de Jorge sobre la relacin. -Estoy intentando mantenerme controlado, sin perder la tolerancia y ella hace todo lo posible para que pierda la paciencia. -Ella busca algn detalle en lo que hago, para criticarme. -Para que pide mi apoyo, si de todas maneras me descalifica.

Despus de cuestionar los pensamientos automticos de Jorge, resulto que muchos surgan de la creencia subyacente de que l nunca era acertado, pese a que trataba de hacer las cosas lo mejor. Al parecer est situacin le traa recuerdos de su infancia cuando su padre le exiga no tener ninguna falla, y siempre estaba criticando cualquier pequeo detalle que cometiera. Las creencias subyacentes de Jorge eran: -Debes ser autosuficiente en todo para no fallar. -Soy muy exigente, eso me hace poco tolerante y puedo perder el cario de mi esposa e hijo. Como resultado de este ejercicio, se ayudo a Jorge a entender como sus creencias subyacentes lo predisponan a pensamientos automticos de posibles fracasos en un intento de cambiar. En su relacin con Stefany, esto contribua a aumentar la tensin en su relacin. CUARTA SESION La cuarta sesin estuvo presente Stefany y Jorge. El plan era revisar el modelo cognitivo enfatizando especialmente las distorsiones cognitivas que ocurran en la interaccin marital. Se explic que son ideas falsas que contribuyen por retroalimentacin a la disfuncin marital en la comunicacin. A continuacin, hay una lista de errores que contenan los razonamientos de Stefany y Jorge: -Sobregeneralizacin: Despus de tener una pelea con Jorge, Stefany dijo: Todos los hombres son iguales -Magnificacin : Jorge al ver los problemas de su matrimonio, dijo: Mi matrimonio no funciona -Personalizacin : Todos mis primos siempre se separan de su pareja, supongo yo tambin me separar. -Pensamientos Dicotmicos: Como Jorge no piensa igual que yo, no me puedo fiar de l. Se sealaron estos errores en la sesin para intentar que Stefany y Jorge comprendieran la distorsin de sus pensamientos. Adems se le explico detalladamente el modelo cognitivo. Posteriormente a esta revisin del modelo y de los tipos comunes distorsiones cognitivas, se les explico que, como resultado de un deterioro gradual en la relacin, ambos haban comenzado a verse uno otro desde una perspectiva negativa. Esto es, las cualidades que cada uno haba admirado en el otro se vean ahora como indeseables y bajo un prisma negativo. El esquema que

sigue muestra los dos lados de los comentarios de Stefany y Jorge extrados durante las entrevistas individuales. Opinin que tiene Jorge de Stefany: Cualidades positivas de Stefany Responsable Ahorradora Sensible Con principios Cualidades negativas de Stefany Sobreprotectora Tacaa Llorona No perdona

Opinin que tiene Stefany de Jorge: Cualidades positivas de Jorge Trabajador Responsable Autosuficiente Cualidades negativas de Jorge Dormiln Exigente Renegn

El terapeuta prosigue con la sesin planteando el conflicto con la pareja: Terapeuta: Abordaremos el conflicto que parece ser el asunto principal, la confianza. Jorge en la capacidad de controlar su ansiedad (paciencia y tolerancia) y el temor (tristeza) de Stefany de sentirse sin el apoyo de Jorge. Stefany: Es cierto, no confi en su apoyo porque hasta ahora siempre me promete que va a tener paciencia con Andrs y no lo cumple, eso me entristece. Terapeuta: As que usted, Stefany no es muy optimista acerca del proceso teraputico para el cambio de Jorge. Jorge: Pienso que es injusta. No s qu quiere, soy puntual en los gastos de terapia, no le increpo sus decisiones en los tratamientos y me atiendo solo. Stefany: Interrumpiendo, cuando llegas a la casa molesto y a veces gritas a Andrs. qu debo pensar? Terapeuta: De acuerdo. Miren, necesitamos escucharnos. No ser una sesin muy productiva si ustedes caen en el patrn de discutir de nuevo. Podramos establecer una regla de no interrumpir cuando el otro habla? Jorge: De acuerdo. Pero es ella la que no puede callarse. Terapeuta: Ahora Stefany. Est usted de acuerdo con esto?

Stefany: No lo s. l miente tanto. Ya tengo problemas sentada aqu escuchando algunas de sus afirmaciones. Terapeuta: Bueno, haremos una cosa. Stefany podra escribir sus pensamientos o lo que llamamos pensamientos automticos mientras escucha estas afirmaciones de Jorge? Stefany: Ahora mismo? Terapeuta: S, ahora mismo, en la sesin. De la misma forma que lo hizo cuando nos reunimos individualmente. Stefany: Supongo que s. Terapeuta; Ahora me gustara que tomara su lapicero y anotara los pensamientos automticos que tena cuando Jorge sus ltimas afirmaciones. Creo que la afirmacin fue: Pienso que es injusta. No s qu quiere, soy puntual en los gastos de terapia, no le increpo sus decisiones en los tratamientos y me atiendo solo. Stefany tarda unos minutos en escribir sus pensamientos automticos. Srefany: Listo aqu estn. Terapeuta: Stefany, podra usted leer en voz alta? Stefany: 1- Que soy injusta, y l no se preocupa como me siento yo. 2- Si yo no le recuerdo sobre los pagos de terapias, seguro que nunca se recuerda y es ms comienza a tener poco control y reniega de los costos. 3- Qu quiero yo? dice l, solo quiero que tenga paciencia y tolerancia conmigo y sea ms comprensible de la situacin. Terapeuta: Bien. Ahora, Stefany, me gustara que sopesaras la evidencia de cada una de estas afirmaciones que ha hecho y las confrontaras, anotando un pensamiento alterno. Me gustara tambin que etiquetara la distorsin segn los trminos que discutimos al inicio. Por ejemplo, tomemos su primer pensamiento: Que soy injusta, y l no se preocupa como me siento yo. Bien, Qu evidencia tiene usted que fundamente la nocin de que l no se preocupa cmo se siente usted? Stefany: Bien ninguna realmente. Solo una actitud engreda por su parte. Terapeuta: Es engreda? O est manteniendo una actitud de confianza? Stefany: Bueno, realmente de confianza.

Terapeuta. Bien, entonces el hecho de que actu con confianza no significa que lo haya logrado, no es as? Stefany: No, realmente no tengo ninguna evidencia que lo sustente. Terapeuta: Y como usted podra etiquetar este pensamiento distorsionado, de acuerdo con nuestro modelo? Stefany: Probablemente una combinacin de abstraccin selectiva y de etiquetado errneo. Terapeuta: Correcto. Cmo podra usted describir sus pensamientos alternos?...... El terapeuta pone a Stefany a escribir una respuesta alternativa a sus pensamientos, sopesando la evidencia con Jorge, para que l pueda ver los esfuerzos de Stefany por equilibrar sus autoafirmaciones. Luego se procedi a trabajar el resto de sus pensamientos con la distorsin cognitiva identificada: Pensamiento Automtico Distorsin Cognitiva l no se preocupa como me Abstraccin Selectiva siento yo Pensamiento Alternativo No es necesariamente as. Muchas veces el control lo tiene l, porque se preocupa de asumir los gastos de terapias.

De igual manera se efectu la intervencin con Jorge. En esta sesin se permite observar que ambos conyugues sean testigos de la reestructuracin de los pensamientos automticos del otro, se vieron ms positivamente al presenciar los intentos de plantear la contrapartida positivas de sus pensamientos. Tambin pueden presenciar el esfuerzo del otro para ver las cosas de forma ms positiva. Esto normalmente tiene un efecto positivo en la visin que se tiene del otro. QUINTA SESIN Esta sesin consisti en un seguimiento de las tareas encomendadas en la anterior. Tanto Jorge como Stefany afirmaron que la mayor parte de la semana haba ido relativamente bien, salvo por una pequea discusin que ocurri justo antes de llegar a la sesin teraputica. Cuando se analiz la pelea en la sesin se determino que el conflicto haba surgido como resultado del no cumplimiento de la tarea y la vuelta a los marcos negativos. Se motivo a la pareja a revisar la acalorada pelea y los pensamientos automticos, aplicando la tcnica de escribir una visin alternativa y sopesando la evidencia e identificando las distorsiones cognitivas.

SESIONES SUBSIGUIENTES Cuando los conflictos comenzaron a disminuir, Jorge fue capaz de concentrarse en mejorar su conducta y evitar ser intolerante e impaciente. Stefany se sinti ms segura en sus decisiones y ms estable en la crianza con su hijo. Luego las sesiones se centrarn en la necesidad de dependencia de cada uno y en sus temores reales de fracasar en la relacin. La duracin del tratamiento ser de 6 meses aproximadamente con un total de ms de 20 sesiones. Se les alent a ambos para que asistieran a terapia familiar sistmica.

---------------------------------------------Lic. MARA CECILIA CASTRO SANCHEZ

--------------------------------Lic. MARA BLAS