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MANUAL INSTITUCIONAL DE CALIDAD

Cdigo MC 1. PRESENTACIN DE LA INSTITUCIN 1.1. MARCO HISTRICO

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En el siglo pasado, los servicios de salud en el Estado de Colima se organizaron en las "Juntas de Salud, constituyndose la primera de ellas el 3 de enero de 1821, por el cabildo de la Villa de Colima. La funcin principal de estas Juntas, era vigilar los hospitales, hospicios y casas de cuna, cuya operacin era eminentemente de beneficencia, otorgada por las rdenes religiosas ayudadas por personas altruistas, continuando as hasta los inicios de este siglo. El 26 de agosto de 1914, se cre el "Consejo de Salubridad del Estado de Colima, con el director del hospital civil como presidente, un vicepresidente y diez vocales, lo que represent un avance significativo en materia de salud, al sentar las bases para la regulacin del ejercicio de las profesiones y proponer al gobierno las medidas generales para mejorar la salubridad pblica. Posteriormente, por decreto presidencial del 17 de enero de 1917, se reorganiza el Consejo de Salubridad, con la intencin de actualizarlo y brindar una mejor atencin mdico-preventiva a la poblacin. En el ao de 1926, se cre en Colima la "Delegacin Sanitaria Federal", para descentralizar funciones, sin embargo, poco a poco el nivel central retoma el control, limitndole sus funciones y atribuciones a la esfera operativa exclusivamente. Diez aos despus, el 1 de enero de 1936, se cre un organismo que permiti una mayor relacin entre la Federacin y el Estado, al que se le denomin "Servicios Coordinados de Salubridad". En el ao de 1941, a iniciativa del presidente Lzaro Crdenas, se crean dos reas que fueron fundamentales para aspirar a mejores niveles de salud: Salubridad y Asistencia. En el Estado de Colima, el Dr. Miguel Trejo Ochoa fue designado Jefe Estatal de los Servicios de Asistencia, primero en ocupar este cargo. El 15 de octubre de 1943, el presidente constitucional de los Estados Unidos Mexicanos, Manuel vila Camacho, expidi el decreto mediante el cual se fusionaron los servicios y se cre la Secretara de Salubridad y Asistencia. El 1 de enero de 1944 se crearon los "Servicios Coordinados de Salubridad y Asistencia", instancia que oper hasta que el da 7 de marzo de 1986, fue creada la "Secretaria de Salud y Bienestar Social del Gobierno del Estado de Colima". En el ao de 1996, el Ejecutivo Estatal decret la creacin de un Organismo Pblico Descentralizado, para la toma local de decisiones y la ejecucin cabal, oportuna y transparente, de las funciones federales transferidas al Estado. El 19 de noviembre de ese mismo ao se firm el acta de Descentralizacin de los Servicios de Salud en el Estado, ante la presencia del Ejecutivo Estatal y el Secretario de Salud.

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1.2. MARCO NORMATIVO x Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 5 de febrero de 1917. Reformas y adiciones. x Constitucin Poltica del Estado Libre y Soberano de Colima. Constitucin publicada en el Peridico Oficial "El Estado de Colima", los das 20, 27 de octubre 3, 10, 17 y 24 de noviembre de 1917. Reformas y adiciones. x Ley General de Salud. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de febrero de 1984. Reformas y adiciones x Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 28 de diciembre de 1963. Reformas y adiciones x Ley Estatal de Salud. Publicada en el Suplemento No. 1 del Peridico Oficial "El Estado de Colima" el sbado 23 de diciembre del 2000. Reformas y adiciones x Ley de Planeacin para el Desarrollo del Estado de Colima. Publicada en el Peridico Oficial "El Estado de Colima" el sbado 13 de septiembre de 2003. x Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Colima. Publicada en el Peridico Oficial El Estado de Colima el sbado16 de noviembre de 1985. Reformas y adiciones. x Ley Estatal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. Publicada en el Peridico Oficial "El Estado de Colima" el sbado 8 de diciembre de 1984. Reformas y adiciones. x Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Colima. Publicada en el Peridico Oficial "El Estado de Colima" el sbado 1 de marzo de 2003. Reformas y adiciones. x REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 14 de mayo de 1986. x REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. Publicado en el diario oficial de la federacin el 5 de abril de 2004. Reformas y adiciones. x REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de seres humanos. Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 20 de febrero de 1985. x REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 6 de enero de 1987. x ACUERDO nacional para la descentralizacin de los servicios de salud. Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 25 de septiembre de 1996. x ACUERDO de Coordinacin que celebran las secretaras de Salud, de Hacienda y Crdito Pblico, de Contralora y Desarrollo Administrativo, as como la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud y el Estado de Colima, para la descentralizacin integral de los servicios de salud en la entidad. Publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 4 de febrero de 1998. x Decreto No. 227. Se crean Los Servicios de Salud del Estado de Colima. Publicado en el Peridico Oficial "El Estado de Colima" el sbado 26 de octubre de 1996. x REGLAMENTO Interior del Organismo Publico Descentralizado denominado

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Los Servicios de Salud del Estado de Colima. Publicado en el Peridico Oficial "El Estado de Colima" el sbado 25 de octubre de 1997. Reformas y adiciones. PLAN ESTATAL DE DESARROLLO 2009-2015. Publicado en el Peridico Oficial "El Estado de Colima" el mircoles 21 de Abril del ao 2010. Normas Oficiales Mexicanas de la Secretara de Salud Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 29 de octubre de 1999. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y consultorios de atencin mdica especializada. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 24 de octubre de 2001. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 1999. Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo. Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 17 de febrero de 2003. Norma Oficial Mexicana NOM-001-ECOL-1996, que establece los lmites mximos permisibles de contaminantes en las descargas residuales en aguas y bienes nacionales. Publicada en Diario Oficial de la Federacin el 6 de enero de 1997. Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos tcnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. Publicada en Diario Oficial de la Federacin el 15 de septiembre de 2006.

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Cdigo MC 1.3. MISIN, VISIN, INSTITUCIONALES VALORES,

Versin 1.0 Preliminar OBJETIVOS,

Pgina 5/54 Y METAS

ESTRATEGIAS

1.3.1. MISIN Garantizar el derecho a la proteccin a la salud, brindando servicios con calidad y calidez que trasciendan en la mejora del nivel de salud y calidad de vida de los colimenses, sustentada en la promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin mdica, as como la regulacin y prevencin contra riesgos sanitarios 1.3.2. VISIN Ser institucin de vanguardia en la equidad, calidad y oportunidad de los servicios y superar las expectativas en la mejora del nivel de salud y calidad de vida de la poblacin, fomentando la participacin social en la cultura de la salud 1.3.3. VALORES Alto nivel de compromiso con las demandas sociales Apertura a procesos de cambio Renovacin continua de sus conocimientos Formacin interdisciplinaria Alto sentido de responsabilidad y trabajo en equipo 1.3.4. OBJETIVO GENERAL Contribuir al mejoramiento integral de las condiciones de vida de los colimenses, a travs de un sistema de salud de cobertura universal, equitativo y de excelencia acreditada, que sea ampliamente reconocido a nivel estatal y nacional 1.3.5. OBJETIVOS ESPECFICOS 1.3.5.1. Generar soluciones de corto, mediano y largo plazo, a la problemtica actual en cobertura, infraestructura y equipamiento 1.3.5.2. Administrar los recursos de la Secretara de Salud, de acuerdo a criterios de legalidad, eficiencia y transparencia, detectando los problemas relevantes en materia financiera que, solucionados adecuadamente, permitirn mejorar la operacin de la Secretara y generar ms recursos para la atencin de los colimenses 1.3.5.3. Poner en marcha un sistema integral de calidad que brinde una mejor atencin a los usuarios internos y externos de la Secretara, adems de definir y certificar aquellos procedimientos que permitan la mejora continua de la administracin y la calidad de los servicios de salud 1.3.5.4. Maximizar la proteccin epidemiolgica de la poblacin con medidas de corto, mediano y largo plazo, que incluyan un Plan de Atencin ante Emergencias, que contemple la participacin de los tres niveles de gobierno y las instituciones educativas, la difusin eficaz de informacin preventiva, la participacin comunitaria, el

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mejoramiento de los mecanismos de comunicacin social para otorgar mayor certidumbre a los colimenses, as como la formacin especializada de recursos humanos 1.3.5.5. Identificar los indicadores y aspectos relevantes para la poblacin colimense, seleccionando aquellos que pueden ser objeto de polticas pblicas, que una vez realizadas, permitan destacar a Colima a nivel nacional e internacional. 1.3.5.6. Prevenir, detectar oportunamente y mejorar la capacidad de atencin de la Secretara en lo que se refiere a las enfermedades crnicas degenerativas y los diferentes tipos de cncer, mediante estrategias eficaces que involucren al sector social, pblico y privado dentro y fuera del pas. 1.3.5.7. Mejorar el clima de convivencia laboral de la Secretara, para que todos sus trabajadores cumplan con las responsabilidades que tienen asignadas, se mantengan en un esfuerzo de formacin continua; en un marco de respeto a sus derechos. Los servidores pblicos de la Secretara debern convertirse en agentes de cambio que favorezcan el logro de los objetivos anteriores 1.3.5.8. Proteger a la poblacin contra riesgos a su salud provocados por el uso y consumo de bienes, productos y servicios, as como por su exposicin a factores ambientales y la ocurrencia de emergencias sanitarias. 1.3.5.9. Garantizar el aseguramiento universal pblico y privado, con el propsito de que cada colimense tenga acceso a servicios integrales de salud 1.3.5.10. Garantizar la sustentabilidad de los logros a travs de un Consejo Estatal de Salud que promueva la rendicin de cuentas en los mbitos estatal y municipal. 1.3.5.11. Impulsar el Combate a las Adicciones 1.3.6. ESTRATEGIAS 1.3.6.1. Dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades; 1.3.6.2. Garantizar el aseguramiento universal, con el propsito de que cada colimense tenga acceso a servicios integrales de salud; 1.3.6.3. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica y el pblica; laboratorio de salud

1.3.6.4. Garantizar que los bienes y servicios estn libres de riegos sanitarios; 1.3.6.5. Suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos; 1.3.6.6. Brindar una atencin de calidad, con calidez y segura a toda la poblacin,

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1.3.6.7. Fortalecer la infraestructura y el equipamiento mdico para ofrecer a los pacientes una atencin efectiva en sus lugares de origen, de acuerdo al modelo de atencin. 1.3.6.8. Garantizar la sustentabilidad de los logros a travs de un Consejo Estatal de Salud. 1.3.6.9. Promover la rendicin de cuentas en los mbitos estatal y municipal. 1.3.6.10. Fortalecer el Plan Epidemiolgicas y Desastres 1.3.7. METAS 2009 2015 1.3.7.1. Construir y equipar el Hospital Materno Infantil. 1.3.7.2. Concluir con la obra en proceso del Instituto Estatal de Cancerologa. 1.3.7.3. Construir y poner en operacin el Centro Estatal de Hemodilisis 1.3.7.4. Construir y poner en operacin 23 unidades de primer nivel de atencin y la ampliacin y el Fortalecimiento de 12 que se enlistan a continuacin 1.3.7.5. Construir y poner en operacin una Unidad de Especialidades Mdicas (UNEME) dental en cada uno de los municipios de Colima y Manzanillo. 1.3.7.6. Construir el Complejo Administrativo de la Secretara de Salud 1.3.7.7. Construir y poner en operacin 4 Centros de Servicios Ampliados que permitirn realizar cirugas menores y la atencin de partos en sus instalaciones, en Colima, Tecomn y Manzanillo 1.3.7.8. Construir Taller de Ortesis y Prtesis Centro de Rehabilitacin y Educacin Especial 1.3.7.9. Construir el Centro de Emergencias en el crucero Cerrito de Aguilar-Carretera Manzanillo-Playa Azul, en Chanchopa, Tecomn 1.3.7.10. Incentivar al sector privado para que participe en la construccin de infraestructura Hospitalaria vanguardista de Alta Especialidad 1.3.7.11. Ampliar (incremento de consultorios) 7 unidades Instituto Mexicano del Seguro Social 1.3.7.12. Ampliar el nmero de camas en el Hospital General de Zona No. 1, de 90 a Estatal de Prevencin y Control de Urgencias

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144 camas. Instituto Mexicano del Seguro Social 1.3.7.13. Construir 2 unidades de medicina familiar en Colima-Villa de lvarez Instituto Mexicano del Seguro Social 1.3.7.14. Construir una unidad de medicina familiar en la ciudad de Tecomn Instituto Mexicano del Seguro Social 1.3.7.15. Realizar los Proyectos Ejecutivos para reforzar la gestin de recursos en diferentes instituciones federales y de asistencia privada para construir y equipar un Hospital de Alta Especialidad 1.3.7.16. Lograr que las unidades mdicas y los servicios intrahospitalarios tengan un abasto de 95% de medicamentos y materiales de curacin 1.3.7.17. Contar con un sistema automatizado de acceso pblico a los resultados del ejercicio presupuestal destinado al abasto de medicamentos y otros insumos mdicos 1.3.7.18. Disear un sistema integral de administracin financiero contable y presupuestal, para operar en congruencia con el nivel federal y en su parte con el estatal, disponiendo oportunamente de informacin con calidad, confiabilidad y pertinencia 1.3.7.19. Automatizar el control de asistencia y permanencia en el trabajo del 95% del personal que labora en los diferentes centros de trabajo 1.3.7.20. Instalar y operar en todas las unidades de los servicios de salud el Expediente Clnico Electrnico 1.3.7.21. Integrar una Red de Telemedicina 1.3.7.22. Lograr el 100% del registro epidemiolgico en salud mental 1.3.7.23. Reestructurar los Servicios de Salud del Estado de Colima en base a la separacin de funciones 1.3.7.24. Integrar un sistema de informacin y consulta con los elementos necesarios para el anlisis financiero, presupuestario y econmico 1.3.7.25. Que ms del 90 por ciento de los pacientes citados en consulta externa se atiendan en menos de 30 minutos, a partir de su hora de cita 1.3.7.26. Otorgar la fecha de cita previa, a la consulta externa de especialidades dentro de los primeros 10 das hbiles al menos al 90 por ciento de los usuarios a partir de su solicitud

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1.3.7.27. Reducir a 30 minutos el tiempo de espera en consulta externa en los centros de salud del medio urbano 1.3.7.28. Reducir el tiempo de espera en el servicio de urgencias del Hospital Regional Universitario a 5 minutos 1.3.7.29. Acortar un 20 por ciento el tiempo de diferimiento quirrgico en ciruga general en las unidades hospitalarias del estado 1.3.7.30. Ampliar la cobertura de servicio con personal las 24 horas del da los 365 das del ao en una primera etapa en por lo menos una de las Unidades de las cabeceras municipales 1.3.7.31. Lograr que se presente cuando menos un proyecto de investigacin al ao 1.3.7.32. Que cada una de las 124 Unidades Mdicas de la SSA cuente con un Gestor de Calidad 1.3.7.33. Realizar el tamizaje neonatal para detectar el hipotiroidismo congnito al 100 % de los recin nacidos en la Secretaria de Salud Colima 1.3.7.34. Mantener acreditados como Municipios Saludables Promotores de la Salud a los 10 ayuntamientos del Estado 1.3.7.35. Mantener activa la Red Colimense de Municipios por la Salud 1.3.7.36. Proporcionar servicios de salud a los migrantes de los 8 albergues en el marco del Programa Vete Sano, Regresa Sano 1.3.7.37. Alcanzar una cobertura de Tamiz Auditivo Neonatal del 100% de los nacidos vivos en los Hospitales de la Secretaria de Salud del estado de Colima 1.3.7.38. Diagnosticar anualmente un 85% de los casos esperados de Tuberculosis Pulmonar 1.3.7.39. Lograr que se cure al menos 80% de los casos de Tuberculosis Pulmonar que ingresan a tratamiento 1.3.7.40. Lograr que al menos el 45% de los casos de lepra que ingresan a tratamiento durante el ao anterior se curen 1.3.7.41. Lograr que 90% de los contactos de enfermos de lepra y casos en vigilancia postratamiento sean examinados dermatolgicamente 1.3.7.42. Realizar anualmente la Semana de Promocin en Salud de la Adolescencia

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Cdigo MC (SEPSA)

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1.3.7.43. Realizar bsqueda intencionada de la bacteria del clera (V. Cholerae) en mnimo 2% de los casos de diarrea atendidos en las unidades mdicas de las instituciones del sector salud. (Los casos sospechosos muestreados deben corresponder al 2% del total de diarreas) 1.3.7.44. Mantener en cero la mortalidad por la picadura de alacrn 1.3.7.45. Realizar anualmente 3 Semanas Nacionales de Salud 1.3.7.46. Reiniciar la elaboracin de un boletn epidemiolgico de alcance estatal con frecuencia mensual 1.3.7.47. Lograr que el 100 por ciento del personal mdico, paramdico y de enfermera, reciba o participe en un evento de capacitacin al ao 1.3.7.48. Obtener capacitacin a distancia para el 100 por ciento de mdicos internos de pregrado, mdicos pasantes en servicio social y enfermera pasantes en servicio social 1.3.7.49. Garantizar a la Poblacin el Acceso a Preservativos, mediante la distribucin de 2,400 000 preservativos 1.3.7.50. Capacitar al 80 por ciento del personal de enfermera, psicologa, trabajo social y medicina para la debida deteccin, diagnstico y tratamiento de los trastornos mentales ms frecuentes 1.3.7.51. Reducir en 5 por ciento el nmero de cesreas realizadas en las unidades hospitalarias de los Servicios de Salud en el Estado 1.3.7.52. Reacreditar la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y oncologa peditrica, ambas en el Hospital Regional 1.3.7.53. Disminuir el 1.6 por ao la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino en el Estado, en el grupo de edad de 25 y ms aos de edad 1.3.7.54. Alcanzar la cobertura de deteccin por exploracin clnica de mama anual de 15.5% en mujeres de 25 y ms aos de edad 1.3.7.55. Lograr una cobertura del 14.4% de mujeres con mastografa de deteccin de 50 a 69 aos beneficiarias del Seguro Popular 1.3.7.56. Garantizar el 100% de abasto de insumos anticonceptivos mensualmente en cada unidad de salud

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1.3.7.57. Fortalecer las brigadas mdico-asistenciales interdisciplinarias para que acudan dos veces al ao a las comunidades y colonias 1.3.7.58. Implementar una Red Estratgica para la atencin de la enfermedad renal crnica 1.3.7.59. Fortalecer los servicios de gineco-obstetricia de los hospitales de Manzanillo y Tecomn 1.3.7.60. Reducir 20 por ciento la mortalidad por diabetes mellitus en el 2015 con referencia al 2008 1.3.7.61. Disminuir 15 por ciento la mortalidad prematura por enfermedades del corazn en la poblacin menor de 65 aos en el 2015 con referencia al 2008 1.3.7.62. Alcanzar una cobertura anual de deteccin de alteraciones de la memoria en el 20 por ciento de la poblacin no derechohabiente de 60 y ms aos al 2015 1.3.7.63. Garantizar la cobertura de tratamiento al 53.9% de personas con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) antirretroviral 1.3.7.64. Que el 90 por ciento de la poblacin escolar que presenta problemas de sobrepeso y obesidad, logre el cambio de hbitos alimentarios 1.3.7.65. Que el 90 por ciento de la poblacin escolar realice actividad fsica mnimo una vez por semana 1.3.7.66. Que al 85 por ciento de las madres de nios en educacin primaria del sector pblico, se le brinde educacin nutricional 1.3.7.67. Que el 90 por ciento de la poblacin escolar con problemas de sobrepeso y obesidad reciba atencin integral 1.3.7.68. Implementar el sistema de profesionalizacin de los trabajadores de la Secretaria de Salud 1.3.7.69. Elaborar un programa de induccin sensibilizacin y motivacin con un amplio sentido de perteneca institucional 1.3.7.70. Creacin y rehabilitacin de los espacios laborales para su dignificacin 1.3.7.71. Lograr que el 100% de la sal que se comercializa en el estado y se destina para consumo humano est yodada y fluorurada 1.3.7.72. Realizar 12,000 verificaciones sanitarias generales en establecimientos

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Cdigo MC industriales, comerciales y de servicio

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1.3.7.73. Lograr que la cobertura de cloracin en el estado sea de 97.0 por ciento 1.3.7.74. Vigilar que el 100% de los rastros operen bajo las condiciones sanitarias establecidas 1.3.7.75. Recibir 342 reportes de notificacin de sospecha de reacciones adversas 1.3.7.76. Vigilar mediante visitas de verificacin que el 100% de los establecimientos de diagnostico con rayos X cumplan con la normatividad sanitaria en la materia 1.3.7.77. Atender el 100% de las emergencias y desastres en el mbito de competencia de la COESPRIS 1.3.7.78. Realizar la toma de 16,200 muestras en establecimientos que procesan y suministran alimentos, con el fin de conocer las condiciones fsico sanitarias de las instalaciones en las que son preparados y la calidad sanitaria de los alimentos potencialmente peligrosos, a efecto de contribuir a reducir los niveles de contaminacin y el nmero de estas, adems de coadyuvar en disminuir los ndices de obesidad y sobrepeso 1.3.7.79. Realizar el monitoreo al 100% de las playas ms concurridas en el estado para proteger a la poblacin contra riesgos derivados de la presencia de contaminantes bacteriolgicos en el agua 1.3.7.80. Vigilar al 100% de clnicas privadas y hospitales pblicos a efecto de que se cumpla con la normatividad sanitaria 1.3.7.81. Vigilar que el 100% de establecimientos industriales, comerciales y de servicios, cumplan con la normatividad sanitaria de consumo de tabaco 1.3.7.82. Realizar 740 visitas de verificacin a los 108 establecimientos que comercializan plaguicidas y los aplican en entornos urbanos. 1.3.7.83. Realizar 25 visitas de verificacin a campos agrcolas del estado de Colima para verificar que los trabajadores del sector agrario utilicen el equipo de proteccin contra el uso de productos plaguicidas 1.3.7.84. Lograr la autosuficiencia analtica al 100% del Laboratorio Estatal de Salud Pblica (LESP) para llevar a cabo los programas bsicos de vigilancia sanitaria y epidemiolgica 1.3.7.85. Alcanzar una cobertura del 52.9 por ciento de la poblacin total del estado, afiliada al Seguro Popular. (NOTA: La meta se redujo del 52.9% al 45.2% por cambios en las metas nacionales)

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1.3.7.86. Cubrir la atencin al 100% del padrn e beneficiarios del programa oportunidades 1.3.7.87. Que el 100% de las mujeres embarazadas y consideradas en condiciones de pobreza extrema tengan buen control prenatal 1.3.7.88. Lograr el 100 por ciento de cobertura de atencin mdica en las comunidades sin acceso a servicios de salud 1.3.7.89. Mantener en un 90 por ciento la operatividad de las unidades mdicas asignadas a los programas de Caravanas y Oportunidades 1.3.7.90. Que todos los nios beneficiarios del programa Oportunidades se encuentren bajo control nutricional 1.3.7.91. Que el 100% de las mujeres embarazadas del Programa Oportunidades reciban su complemento alimentario 1.3.7.92. Organizar 3 reuniones del Comit Estatal de Informacin en Salud por ao 1.3.7.93. Levantar anualmente una encuesta de registro infraestructura en salud a todos los establecimientos de las instituciones de seguridad social y clnicas privadas 1.3.7.94. Elaborar un anuario estadstico de salud estatal 1.3.7.95. Organizar un curso por ao de capacitacin y actualizacin a los responsables de las reas de informacin en salud 1.3.7.96. Crear un reglamento que coordine las acciones de los diversos organismos desconcentrados de la Secretara de Salud relacionados con Salud Mental, Adicciones y Prevencin de Accidentes bajo la rectora del Consejo Estatal de Salud 1.3.7.97. Realizar 3 sesiones de la junta de gobierno de los Servicios de Salud del estado de Colima 1.3.7.98. Implementar 600 crculos de lectura en las comunidades con alto riesgo de consumo de drogas 1.3.7.99. Cubrir el 100% de planteles educativos de nivel bsico con el programa escuela segura 1.3.7.100. Realizar 3 mil pruebas tamizaje para deteccin de adicciones 1.3.7.101. Formar 2 mil promotores nueva vida en los municipios, en los centros laborales, escuelas e instituciones gubernamentales 1.3.7.102. Capacitar a 100 por ciento de los Centros de Tratamiento de Alcoholismo y

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otras adicciones del sector pblico, en cuestiones de equidad de gnero, modelos de tratamiento, normatividad, modelos de reinsercin productiva y apoyo a familiares 1.3.7.103. Formar 2 mil responsables de ambientes libres de humo de tabaco 1.3.7.104. Que el 10% de las personas que ingresan a un Centro de Tratamiento de Alcoholismo y otras Adicciones operados por el estado, se rehabiliten 1.3.7.105. Realizar una campaa por ao y operativos en materia de prevencin de accidentes en casas habitacin, escuelas, peatones, vehculos automotores, bicicletas y dependencias de gobierno 1.3.7.106. Realizar 10 convenios con cada uno de los H. Ayuntamientos para la realizacin de campaas y operativos de alcoholimetra en conductores de vehculos automotores 1.3.7.107. Lograr que el 100% de las ambulancias que prestan servicio de atencin y traslado, se encuentren certificadas 1.3.7.108. Reemplazar, en un lapso de 5 aos, las ambulancias de las delegaciones de Cruz Roja Mexicana en la entidad que se encuentren en mal estado de operacin

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2. OBJETO DEL MANUAL. ALCANCE DEL SISTEMA Integrar en un documento la informacin indispensable para la implementacin del Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad Adaptado al Sector Salud para Poner en marcha un sistema integral de calidad que brinde una mejor atencin a los usuarios internos y externos de la Secretara y con ello, contribuir a Garantizar a la

poblacin colimense el ms alto nivel de bienestar social, con estndares por encima de la media nacional basados en un sistema de salud con cobertura universal, equitativa y de excelencia acreditada.
Su aplicabilidad abarca, unidades de primero, segundo y tercer nivel de atencin, lo mismo que a Jurisdicciones, Direcciones de rea y, considerando a la Organizacin como un todo, es tambin aplicable, a la Institucin como Unidad. El Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad Adaptado al Sector Salud es el que se evala en el Premio Nacional de Calidad en Salud de la Secretara de Salud y la participacin en la convocatoria de este Premio es requerimiento para la reacreditacin de unidades de segundo nivel de atencin. Con algunos ajustes menores, con la implantacin del Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad Adaptado al Sector Salud las unidades estaran en condiciones de participar en el Premio Estatal de Calidad. 3. POLTICAS DEL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD En la Secretara de Salud y Bienestar Social: 3.1. Estamos comprometidos con la tarea de elevar la calidad de la atencin y de la organizacin de los establecimientos de atencin a la salud, conscientes de que esto solamente es posible a travs de la implementacin de un Sistema Integral de Gestin de la Calidad, en el que se desarrollan proyectos de mejora que se fundamentan el ciclo de gestin de la calidad. 3.2. A travs de la gestin directiva participativa, se planean y otorgan servicios de promocin y proteccin de la salud; prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedades en los que se toman decisiones basadas en la evidencia; enfocados a nuestros usuarios y orientados a resultados, contando para ello con personal comprometido con la salud y la seguridad de las personas y con la mejora continua.

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4. SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD [MODELO DE GESTIN PARA LA CALIDAD TOTAL HACIA LA COMPETITIVIDAD ADAPTADO AL SECTOR SALUD. TOMADO DE LA SS-DGCES. ISBN: 978-607-460-

139-8]
4.1. INTRODUCCIN La estrategia de Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional en Salud que establece el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, plantea el otorgamiento de un servicio en el que se garantice una prestacin mdica efectiva basada en la evidencia, segura, de calidad y con un enfoque destinado a satisfacer las necesidades y expectativas del usuario. Para responder a esta poltica, las unidades de salud deben desarrollar adecuaciones orientadas a la mejora permanente de sus servicios para alcanzar estndares de calidad, en donde los directivos y trabajadores interacten dentro de un marco de transformacin de la unidad alcanzando un nivel de competitividad hacia la excelencia en su gestin. A ocho aos de haberse implantado el Premio Nacional de Calidad de la Secretara de Salud, como un incentivo para la adopcin del Sistema de Gestin de Calidad, se ha logrado alcanzar madurez en su desarrollo, desde su etapa inicial hasta un nivel de competitividad, impulsando la consolidacin de las unidades participantes. En su octava emisin 2009, el Modelo de Gestin para la Calidad Total (MGCT), se plantea como la herramienta que lleve de la mano a las unidades de salud hacia la mejora continua y como expresin del itinerario a favor de la calidad y el compromiso por la seguridad de los pacientes. El presente Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad adaptado al Sector Salud toma como referencia el Modelo de Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI) desarrollado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, la propia experiencia de la Secretara de Salud en la gestin del Premio y la literatura y experiencia internacional en modelos de calidad total, en especial la ltima versin del Modelo Europeo de Calidad Total (EFQM). A este modelo se han incorporado los ejes estratgicos del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), como se establece en el acuerdo nmero 3 de la 4 Sesin del Comit Nacional por la Calidad en Salud (CONACAS) del pasado 9 de diciembre de 2009, que seala: Se propone que las instituciones del Sistema Nacional de Salud adopten como referencia en la convocatoria para el Premio Nacional de Calidad un nico modelo tomando como referencia el MOCERI del IMSS al que se incorporarn los ejes estratgicos del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). Este Modelo integra las distintas acciones que se han venido desarrollando para la mejora de la Calidad y la Seguridad de los Pacientes, de manera especial la poltica nacional que contiene el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) y los estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General. Por otra parte, para la elaboracin del Modelo se han tenido en cuenta los principios y componentes del Modelo

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Nacional para la Competitividad para el ao 2010. El MGCT hacia la Competitividad adaptado al Sector Salud, describe cada uno de los ocho criterios que lo constituyen y los requisitos para su implantacin, expresin de una propuesta sostenida de mejora continua en los establecimientos de salud. Para la autoevaluacin y medicin del grado de madurez de una unidad de salud, se incorporan los dominios de progreso para la calidad y seguridad del paciente a considerar por cada criterio. El Modelo contiene una formulacin articulada, en primer lugar de aquellos criterios que fijan el rumbo de las organizaciones prestadoras de servicios, buscando la forma en que se construye el pensamiento estratgico que orienta a las organizaciones de salud hacia la excelencia y la competitividad. El Liderazgo para organizaciones complejas como los establecimientos mdicos, la planeacin y la gobernabilidad interna desde un enfoque que privilegia al usuario, establecen el rumbo de las organizaciones. Los criterios de alineacin de la organizacin al rumbo se refieren a la forma en que las organizaciones de salud integran y reconocen a su personal, realizan gestin del conocimiento, usando adecuadamente la informacin, mejorando y adaptando los procesos, haciendo un uso eficiente de los recursos y buscando alianzas con la comunidad a la que sirve la unidad de salud. Finalmente, el Modelo gua la bsqueda de resultados de cambios y mejoras para los usuarios y sus familias, para los prestadores de servicios y la comunidad. Las mejoras sostenidas, alineadas a las metas institucionales y de la organizacin, que innovan y posicionan con sus programas de mejora a un establecimiento mdico situndolo en un alto grado de madurez. La propuesta de este modelo, ja su posicin, desde la vocacin de servicio pblico del Sector Salud, no en una lgica darwiniana de competencia, escasamente til para la prestacin efectiva de la atencin a la salud, sino, por el contrario, en una lgica de comparabilidad, de difusin de buenas prcticas, de la capacidad de generar alianzas para garantizar la continuidad de cuidados y del anlisis estratgico de lo que cada organizacin de salud puede y debe hacer para garantizar la confianza de pacientes y sus familias: servicios pertinentes, eficientes, basados en las prioridades de salud y en la escucha a los ciudadanos. Esta es la traduccin que desde el sector pblico de salud hacemos del trmino competitividad. El Modelo que se presenta, se constituye en un incentivo para que las unidades de salud que vienen realizando acciones a favor de la calidad y la seguridad de los pacientes puedan postularse al Premio Nacional de Calidad en Salud, reconociendo su esfuerzo y favoreciendo la comparacin entre unidades de salud. La aplicacin de este Modelo est pensada, tanto para las organizaciones de mayor complejidad en salud como hospitales, y unidades de atencin primaria que debern incorporar aquellos componentes de los criterios y subcriterios que resulten de aplicacin.

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4.2. MODELO DE GESTIN PARA LA CALIDAD TOTAL HACIA LA COMPETITIVIDAD ADAPTADO AL SECTOR SALUD 4.2.1. Principios sobre los que se fundamenta el modelo El MGCT hacia la Competitividad adaptado al Sector Salud se fundamenta en los siguientes principios: 4.2.1.1. Enfoque al usuario. Identificar sus necesidades mediante el establecimiento y mantenimiento de una relacin integral con l, ya que al escuchar su voz y conocer sus expectativas se disean servicios especficos de atencin y permite a las unidades de salud lograr garanta de calidad de manera creble. Es la respuesta congruente y sistemtica a las necesidades y expectativas de los usuarios, orientada a crear valor, a travs del anlisis riguroso y de mejora continua de los factores que guan su satisfaccin. 4.2.1.2. Seguridad del Paciente. Las organizaciones de salud vigilan y tutelan la seguridad de los pacientes con modelos de gestin de riesgo que buscan prevenir y minimizar los eventos adversos a los pacientes. 4.2.1.3. Gestin directiva participativa. La alta direccin de la unidad, con base en las directrices institucionales, define el rumbo y la visin, comunicndolas al personal para obtener su colaboracin y alentando su creatividad e innovacin, asimismo promueve la estrategia de situar la calidad en la agenda permanente en el Sistema Nacional de Salud. 4.2.1.4. Personal comprometido. El principal capital de transformacin de toda unidad de atencin mdica es su personal, es por ello que, a travs de sus lderes se debe promover un ambiente propicio para que entreguen su talento en la mejora de procesos y sistemas, al mismo tiempo que se desarrollan, crecen y se realizan. Para lograr los objetivos estratgicos, se requiere de un personal totalmente comprometido, conocedor, informado, eficaz y preparado. El diseo del trabajo es la estrategia clave para lograrlo y la atencin basada en la evidencia constituye la metodologa para afrontar problemas de salud. 4.2.1.5. Mejora continua y atencin basada en la evidencia. Lograr altos niveles de competitividad es el resultado de una forma ordenada de gestionar los procesos, identificando causas o restricciones, buscando la atencin a la salud basada en la mejor evidencia disponible, llevando a cabo planes de mejora, estudiando y aprendiendo de los resultados obtenidos, y estandarizando los efectos positivos para proyectar y controlar el nuevo nivel de desempeo. Esto incluye ciclos regulares de planeacin, ejecucin y evaluacin de las estrategias definidas. 4.2.1.6. Orientacin a resultados. Las organizaciones de salud que pretenden un posicionamiento competitivo deben orientar sus procesos de atencin y cuidados a los resultados medidos en ganancias en salud o mejora de la calidad de vida y una clara alineacin a los requerimientos de los pacientes y sus familias.

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Cdigo MC 4.2.2. Objetivos

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4.2.2.1. Coadyuvar a mejorar la calidad de los servicios para atender las necesidades y expectativas en salud de la poblacin usuaria, mediante servidores pblicos que vivan y apliquen en su quehacer diario los principios, valores de calidad y seguridad del paciente, para hacer de sus unidades, centros de excelencia y competitividad. 4.2.2.2. Reconocer la consolidacin de acciones a favor de la mejora continua en el marco de SICALIDAD, en los establecimientos mdicos del Sector Salud, favoreciendo la comparacin entre los prestadores de servicios de salud. 4.2.2.3. Generar un movimiento por la mejora continua, que basado en un enfoque estratgico orientado al usuario, anime acciones que siten la calidad y la seguridad del paciente en la agenda de las organizaciones de salud. 4.2.2.4. Impulsar la adopcin de un modelo de calidad total, que reconoce la importancia de la atencin basada en evidencias, la participacin de los profesionales de la salud y que se esfuerza en mejorar procesos para generar confianza en los usuarios y los ciudadanos. 4.2.2.5. Propiciar que la implantacin del MGCT hacia la competitividad adaptado al sector salud sea vista como una herramienta para la gestin de las unidades de salud, promoviendo una cultura de autoevaluacin como instrumento que identifique reas slidas y de oportunidad de mejora. 4.2.3. Vinculacin del modelo con la estrategia de SICALIDAD La actual poltica de calidad en salud basa su operacin en la estrategia nacional del Sistema Integral de Calidad en Salud, por lo que el presente Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad adopta e incorpora las lneas de accin y proyectos de SICALIDAD. En el cuadro siguiente los componentes del Sistema Integral de Calidad en Salud.

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Aclaraciones de siglas: ABE Atencin Basada en la Evidencia CAMEV CAO CECAS COCASEP CONACAS ECIC GPC INDICAS MGCT PAD PALIAR PLACE PMC PREREIN REACAL S.P. SUMAR URM RADAR Calidad en la Atencin Materna, una Esperanza de Vida Calidad en la Atencin Odontolgica Comit Estatal de Calidad en Salud Comit de Calidad y Seguridad del Paciente Comit Nacional por la Calidad en Salud Expediente Clnico Integrado y de Calidad Guas de Prctica Clnica Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud Modelo de Gestin para la Calidad Total Programa de Atencin Domiciliaria Programa Nacional de Cuidados Paliativos Plan de Cuidados de Enfermera Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente Prevencin y Reduccin de la Infeccin Nosocomial Red de Evaluacin y Acreditacin de la Calidad Programa Nacional de Seguridad del Paciente Servicios de Urgencias que Mejoran la Atencin y Resolucin Uso Racional de Medicamentos Radar para el seguimiento del desempeo en calidad

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Cdigo MC 4.2.4. Diagrama del Modelo 4.2.4.1. Descripcin:

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El Modelo conceptualiza a las organizaciones de alta complejidad, como son las del sector salud como un sistema que adopta un modelo de calidad total, identificando una serie de elementos interrelacionados e interdependientes, que son la base del mismo, a travs del siguiente enfoque: 4.2.4.2. Criterios que fijan el rumbo El Gobierno y Liderazgo constituyen la base para definir el rumbo o evolucin de la unidad prestadora de servicios de salud que, a travs de la Planeacin, direcciona y propicia la competitividad, la transformacin cultural y la generacin de valor al Usuario, que es el eje central del Modelo. 4.2.4.3. Criterios de alineacin al rumbo establecido e impacto El Personal, la Informacin, el Conocimiento, la Tecnologa, los Recursos y Alianzas integran las estrategias de transformacin y de alineacin de la organizacin al rumbo establecido para provocar la mejora continua en la Gestin y Reingeniera de Procesos que generan valor y RESULTADOS para los usuarios, sus familias, para los prestadores de servicios, de desempeo, de responsabilidad social en la salud de la comunidad, permitiendo ser identificado como un establecimiento mdico de excelencia, con indicadores de competitividad. 4.2.4.4. Descripcin grfica:

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4.2.4.5. Secuencia para aplicar el MGCT:

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Los pasos identificados con los nmeros 10 a 13 se llevarn a cabo cuando la organizacin ha alcanzado una alta calificacin en la autoevaluacin y ha decidido participar en la convocatoria del Premio Nacional de Calidad en Salud. De otra forma, del paso 9 se sigue al paso 10 bis, para la mejora continua de la implantacin del Modelo

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4.2.5. DESARROLLO DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIN 4.2.5.1. CRITERIOS QUE FIJAN EL RUMBO 4.2.5.1.1. CRITERIO 1. USUARIOS Este criterio describe el mtodo establecido dentro del sistema para conocer las expectativas y necesidades que demanda la poblacin usuaria, el canal de comunicacin que se tiene establecido con ella y como se perciben los servicios proporcionados, midiendo peridicamente su grado de satisfaccin y confianza. Adems, se incluye en este criterio, la tutela que de los derechos del usuario que realiza el establecimiento mdico. 4.2.5.1.1.1. Subcriterio 1.1 Conocimiento de los usuarios y tutela de derechos del paciente Este subcriterio describe la forma en que la unidad conoce y mantiene actualizado el conocimiento sobre sus usuarios, la segmentacin de sus mercados, sus necesidades y expectativas actuales y futuras, as como la determinacin de las caractersticas del servicio que su poblacin objetivo demanda. x Conoce a la poblacin usuaria del servicio de salud, su composicin y los problemas de accesibilidad. x Obtiene informacin de sus diferentes grupos de usuarios y de su entorno de gestin. x Determina los factores crticos de los distintos grupos de usuarios priorizando su importancia para la toma de decisiones, para anticipar y atender expectativas. x Construye una relacin cercana con los usuarios para obtener informacin que permita identificar oportunidades de mejora en los servicios y procesos. x Da respuesta a los usuarios cuando stos buscan ayuda, asesora, informacin, o expresan sus inquietudes durante el ciclo de vida del servicio manteniendo sistemas efectivos de acopio y retroalimentacin. x Promueve la participacin del usuario de manera activa en la mejora de los procesos y servicios de la unidad administrativa en busca de la excelencia y competitividad. x Difunde e Informa de los derechos de los pacientes en los establecimientos mdicos y favorece su exigibilidad. 4.2.5.1.1.2. Subcriterio 1.2 Medicin de la satisfaccin del usuario: voz Este subcriterio describe la forma en que la unidad evala la satisfaccin de los usuarios en relacin con los servicios otorgados. x Considera a los pacientes como aliados. x Utiliza informacin importante, como reclamaciones, sugerencias y felicitaciones de los servicios para identicar los requisitos clave de los usuarios y el nivel de su satisfaccin. x Soluciona con efectividad la causa raz de las quejas, inconformidades y sugerencias de sus usuarios, recibidas por cualquier rea de la unidad, asegurando su satisfaccin y recobrando su conanza.

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Escucha, entiende y atiende de manera continua la voz del usuario obtenido por encuestas como la forma ms importante para orientar y mejorar los servicios y procesos, en un ambiente que cambia rpidamente. Gestiona la respuesta a los requerimientos y necesidades detectados en los sistemas de conocimiento del usuario, mediciones de los indicadores de conanza y el contacto continuo con los mismos. Una organizacin que aprende de los usuarios y de sus familias.

4.2.5.1.1.3. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan. 4.2.5.1.1.4.

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4.2.5.1.2. CRITERIO 2. GOBIERNO Y LIDERAZGO Este criterio describe las formas organizacionales que la unidad mdica tiene establecidas para lograr la participacin directa y el compromiso visible de los prestadores del servicio, a travs del establecimiento de directrices y estrategias para promover una cultura de calidad competitiva, enfocada a la mejora continua y al cumplimiento de la visin de la organizacin. Los directivos de las unidades de salud dirigen el rumbo y la forma en que se disea, implanta y evala el proceso de mejora, la cultura de trabajo deseada con base en su misin, el establecimiento de objetivos dirigidos a mejorar el desempeo y la creacin de futuras oportunidades para la unidad, el personal y la sociedad. Se ejerce un liderazgo de participacin que constituye y posiciona a las organizaciones de salud ante los nuevos retos epidemiolgicos y de usuarios ms conscientes de sus derechos. Mediante un liderazgo transformador en organizaciones complejas, se establecen directrices para mejorar no solamente el desempeo y crear futuras oportunidades para la unidad, sino que tambin sea identicada por tener caractersticas diferenciadoras, competitiva con relacin a su entorno y a la organizacin de la que depende. El liderazgo promueve el fortalecimiento de los principios, valores y proyectos especcos institucionales, as tambin la estricta observancia de la normatividad tcnica, administrativa y sanitaria. Un liderazgo que anima a otros mediante el ejemplo y el compromiso por la salud de los ciudadanos. 4.2.5.1.2.1. Subcriterio 2.1 Gestin directiva y liderazgo Este subcriterio describe la forma en la que los directivos y lderes funcionales dirigen la unidad, promueven la aplicacin de los principios, valores de calidad y como stos se despliegan en las actividades cotidianas del personal para impulsar la transformacin de la unidad hacia la competitividad y la adopcin de una cultura de calidad. Incluye la adopcin de un estilo de liderazgo participativo, que afronta escenarios de complejidad desde la apertura y la escucha a los integrantes del equipo de salud. x x Fomenta una gestin colegiada, participativa y de refuerzo del equipo de salud. Establece directrices y objetivos. Implica no solamente mejorar el desempeo, sino crear futuras oportunidades para la unidad y los grupos de inters (usuarios, personal, proveedores, sindicato, sociedad e institucin), proyectando una fuerte orientacin a los usuarios. Promueve la cultura institucional (creencias y valores compartidos). Implica proporcionar un patrn similar de comportamiento ante situaciones especficas, asegurando que en la operacin se acte en congruencia con los principios ticos. Dene y comunica la informacin relevante para lograr el involucramiento y compromiso de todo el personal y para aprovechar su retroalimentacin en benecio del servicio, de los usuarios y de la institucin. La comunicacin incluye objetivos y mediciones de indicadores institucionales que ayuden a centrar y alinear a todos los

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servicios y procesos de trabajo. Revisa y analiza integralmente el desempeo de la unidad. Implica que con el compromiso de los lderes para la toma de decisiones informadas y en consenso se garanticen los avances en todos los procesos en el logro de objetivos, traduciendo los hallazgos, en planes de mejora especcos para desplegarlos a lo largo de la organizacin. Identifica y desarrolla el talento del personal para promover equipos de mejora enfocados a las lneas institucionales y para el alto desempeo. Desarrolla el perl de competencias para el fortalecimiento de habilidades del equipo directivo que promuevan la mejora continua, la innovacin y la trasformacin organizacional. Escucha a los integrantes del equipo de salud, favoreciendo el consenso y la priorizacin de alternativas costo-efectivas para la salud.

4.2.5.1.2.2. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan. 4.2.5.1.2.3.

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Cdigo MC 4.2.5.1.3. CRITERIO 3. PLANEACIN

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Este criterio describe el sistema en el que la unidad orienta su operacin mediante la denicin de objetivos, estrategias y como stos se despliegan y se conocen por toda la organizacin para mejorar la calidad de los servicios proporcionados. La planicacin del sistema debe tener una orientacin a generar conanza, aumentar la accesibilidad y proteger nancieramente a la poblacin usuaria. Con la aplicacin de la planeacin estratgica se establece el rumbo de la organizacin a travs de la denicin de la misin y visin, tomando en consideracin los programas de salud, los programas sustantivos de salud pblica y las lneas de accin de SICALIDAD. La planeacin con enfoque estratgico favorece el desarrollo de planes operativos para mover a la organizacin con perspectiva de futuro y excelencia. La planeacin habitualmente est referida a los planes sectoriales, institucionales o estatales; en el mbito de los prestadores de salud la forma que adopta est planeacin es el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente. 4.2.5.1.3.1. Subcriterio 3.1 Enfoque estratgico Este subcriterio describe la forma en que la unidad desarrolla su planeacin estratgica en funcin de la misin y visin de la unidad, la comunica y efecta su seguimiento peridico. x Analiza las Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas (FODA) de la organizacin de salud, deben ser considerados para formular la planeacin estratgica y llevarla al cumplimiento de sus objetivos, en consonancia con los planes Institucionales. x Dene objetivos y acciones claves con base en las directrices institucionales, orientados a fortalecer su posicin competitiva, estableciendo los tiempos para lograrlos dando seguimiento al cumplimiento de los mismos. x Provee los elementos para guiar la toma de decisiones, la asignacin de recursos y la evaluacin del desempeo. 4.2.5.1.3.2. Subcriterio 3.2 Planeacin operativa: Plan de Mejora Continua Este subcriterio describe la forma en que la unidad despliega, va consolidando y concretando sus estrategias en los planes de accin; de manera especial en el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente, as como la forma en que se verica la consecucin de los objetivos planteados. x Alinea, despliega y da seguimiento al Plan Estratgico de la Unidad o Institucional, mediante el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente, que traduce los objetivos, iniciativas, proyectos e indicadores para los diferentes procesos y servicios. x Desarrolla su planeacin operativa deniendo los programas de todas las reas y procesos, con sus respectivos indicadores. x Conoce el personal y los equipos de mejora, los programas y proyectos operativos e identifica su participacin en ellos. x Da seguimiento al avance, cumplimiento de sus planes operativos y a los resultados derivados de los mismos.

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4.2.5.1.3.3. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan. 4.2.5.1.3.4.

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4.2.5.2. CRITERIOS DE ALINEACIN DE LA ORGANIZACIN AL RUMBO 4.2.5.2.1. CRITERIO 4. DESARROLLO DEL PERSONAL Este criterio describe el subsistema que la unidad ha diseado para lograr que su personal alcance el mejor desarrollo, mejore sus competencias y logre una buena calidad de vida en un entorno profesional satisfactorio. Teniendo como finalidad satisfacer el crecimiento personal que se ver reflejado en resultados adecuados de desempeo, garantizando los objetivos que persigue la unidad mdica. Esto se logra a travs de la gestin de los diferentes procesos de trabajo en la organizacin, buscando la idoneidad del puesto, su actuacin y un sistema de reconocimiento y estmulos al personal, adems de la medicin de sus niveles de satisfaccin que favorezcan y garanticen la mejora constante de los procesos en la atencin a la salud. 4.2.5.2.1.1. Subcriterio 4.1 Desarrollo del personal Este subcriterio est destinado a justificar los conocimientos, habilidades, destrezas, actividades del personal, considerando los perfiles de competencias y el origen curricular, buscando el mayor ajuste de las personas con el puesto o funcin desempeada, generando un ptimo clima laboral y de complicidad con la organizacin. x Busca el mayor grado de congruencia entre la formacin del personal y las funciones que realiza. x Construye perles de puesto exibles y que atiendan a las necesidades organizacionales y competencias profesionales mnimas requeridas. x Identica las necesidades y desarrolla los conocimientos, habilidades y aptitudes del personal, en el corto y largo plazo para su participacin activa en el anlisis y mejora de procesos y servicios y para el alto desempeo de la unidad mdica. x Revisa y adecua los perfiles de los puestos por competencias (conocimientos, habilidades y actitudes), requeridos para fortalecer el desarrollo de las capacidades organizacionales de la unidad. 4.2.5.2.1.2. Subcriterio 4.2 Capacitacin y desempeo Este subcriterio describe la forma cmo la unidad fomenta programas de capacitacin, educacin continua y medicin del desempeo, bajo los principios y valores de la calidad, con la nalidad de lograr un alto desempeo y el desarrollo individual y grupal en benecio de la poblacin usuaria. x Faculta y habilita a los profesionales de la salud en el desarrollo de la medicina basada en la evidencia cientca y la tica de las profesiones de la salud. x Desarrolla al personal a travs de la educacin, entrenamiento, refuerzo del conocimiento y las habilidades requeridas sobre el trabajo con el propsito de generar competencias individuales y que favorezcan el trabajo del equipo de salud. x Integra comunidades de aprendizaje y crea condiciones que permitan el desarrollo del personal de la unidad como una organizacin inteligente y establece prcticas de reforzamiento para el aprendizaje continuo. x Evala, reconoce y retribuye al personal, en funcin a su nivel de desempeo, tanto para la contribucin del logro de los objetivos institucionales como para la

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mejora e innovacin en la unidad. Establece metodologas para evaluar, reconocer y retribuir al personal competitivo por su contribucin individual y grupal al logro de los objetivos, en congruencia con las estrategias y lineamientos institucionales.

4.2.5.2.1.3. Subcriterio 4.3 Satisfaccin del personal x Este subcriterio describe la forma como la unidad mejora la satisfaccin, salud y bienestar individual en el trabajo con sentido de pertenencia del personal a la organizacin a travs de un clima de cooperacin, seguridad y respeto a las personas, as como la promocin del bienestar de la familia del trabajador. x Mide el compromiso por la calidad, el bienestar y adhesin de los trabajadores de la salud con la organizacin y el establecimiento mdico. x Desarrolla acciones para la mejora del clima laboral e incentivos que favorezcan el sentido de pertenencia de los trabajadores de la salud. x Establece y mantiene un ambiente fsico y ergonmico de trabajo, con un clima organizacional que favorece el alto desempeo, el bienestar, la satisfaccin del personal considerando entre otros aspectos la salud, higiene, seguridad, ergonoma, servicios y benecios para el personal. x Determina y evala, mediante un anlisis sistemtico, los factores crticos de satisfaccin del personal con la participacin de ste, dando respuesta a las necesidades identicadas para la mejora de las condiciones y el desempeo del trabajo. x Promueve el bienestar familiar a travs de algunas acciones tales como: alianzas, convenios y acuerdos con dependencias internas e instituciones externas, entre otros, que garanticen la mejora de la calidad de vida de los trabajadores y su familia. x Oferta servicios de apoyo motivacional y de refuerzo de la identidad organizacional que atiendan a la dimensin humana, relacional y motivacional del personal de la unidad mdica. 4.2.5.2.1.4. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan.

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4.2.5.2.2. CRITERIO 5. INFORMACIN, CONOCIMIENTO Y TECNOLOGA Este criterio describe como se obtiene, analiza y comunica la informacin para evaluar la ecacia y la eciencia del desempeo de la unidad, as tambin los procesos desarrollados de innovacin y tecnologa para ubicarse como unidad en posicin de ejercer un papel destacado en la comparacin con otros prestadores de salud. Se atiende tambin a las formas de gestin y difusin del conocimiento interno y externo. La aplicacin de la informacin relevante, vinculada a las iniciativas de investigacin e incorporacin de nuevas tecnologas, favorecen que la gestin del conocimiento de la organizacin de salud favorezca un despliegue rpido de la unidad de salud y su consolidacin como organizacin de excelencia. 4.2.5.2.2.1. Subcriterio 5.1 Informacin y anlisis Este subcriterio describe la forma en que se fundamenta la gestin de la informacin que proviene de la evaluacin de la metodologa desarrollada en los procesos implantados, el anlisis de sta se convierte en un insumo para la planeacin, enfocar la ejecucin de la mejora e innovacin de los servicios y fundamentar la toma de decisiones inherentes. x x x x Utiliza para la gestin gerencial la informacin clnica de indicadores (INDICAS), lineamientos, normas vigentes e informacin administrativa. Dene, obtiene, selecciona y utiliza la informacin necesaria para la gestin y seguimiento de las operaciones diarias y el desempeo integral de la unidad. Genera datos, informes y reportes por reas y/o procesos del comportamiento de las unidades clnicas, que permiten identicar y conocer la demanda de sus servicios. Opera un sistema de informacin que considera el alcance, los usuarios, los niveles de acceso, la seguridad, la conabilidad, la oportunidad y la consistencia con las necesidades y requerimientos de la unidad, alineados con los sistemas y procesos institucionales. Integra la seleccin y uso de medidores e indicadores institucionales para dar seguimiento a las operaciones cotidianas, al desempeo integral de la unidad, asegurando la cohesin y congruencia entre los resultados, las acciones del personal, el equipo de mejora, y las metas de los procesos y servicios.

4.2.5.2.2.2. Subcriterio 5.2 Innovacin de procesos y tecnologa x Identica y estimula proyectos de innovacin para la mejora de la atencin mdica, propiciando el desarrollo de la Atencin Basada en la Evidencia. x Comparte, promueve e incrementa la aplicacin del conocimiento, estimulando el uso de prcticas de innovacin y creatividad en el seno de la organizacin. x Impulsa procesos de investigacin para el desarrollo de la ciencia y tecnologa y su aplicacin en al mbito institucional; generando y aprendiendo nuevos conocimientos relevantes para el seguimiento de su desempeo y el incremento de su conocimiento organizacional y mejora de procesos. x Publica el resultado de las investigaciones realizadas en su organizacin para la difusin de buenas prcticas y logros en la atencin a la salud, as como avances en PMC y los acuerdos establecidos por el Comit de Calidad y Seguridad del Paciente y

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otros Comits. Busca el reconocimiento externo de las iniciativas de innovacin.

4.2.5.2.2.3. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan. 4.2.5.2.2.4.

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4.2.5.2.3. CRITERIO 6. GESTIN Y REINGENIERA DE PROCESOS Este criterio dene los procesos de la unidad de salud para proporcionar a los usuarios un servicio con alto valor agregado, que d respuesta y se anticipe a sus expectativas, en alineacin con las propuestas y requerimientos institucionales, atendiendo a Leyes, Reglamentos, Normas Ociales Mexicanas y lineamientos de los programas de atencin. Este criterio describe el mtodo en que la unidad ha diseado procesos para mejorar sus servicios a travs del trabajo en equipo para desarrollar ciclos de mejora, que garanticen la creacin de valor de usuarios internos y externos. Es relevante reconocer los procesos principales de atencin a la salud, de apoyo diagnstico, servicios administrativos y hoteleros que se llevan a cabo en las unidades de salud. El criterio tambin incorpora la necesidad de la reingeniera de procesos, destinado a reformular los procesos que buscan mejorar la accesibilidad, el trato, la reduccin de tiempos de espera y la capacidad y resolucin de la unida prestadora de servicios de salud. 4.2.5.2.3.1. Subcriterio 6.1 Gestin de procesos de atencin a la salud Este subcriterio describe la forma en que la unidad gestiona sus procesos de atencin, para proporcionar los servicios, con un alto valor agregado, en concordancia con los requerimientos Institucionales y los estndares y criterios normativos en el mbito de su competencia. x Usa el trazador del expediente clnico para evaluar los procesos de atencin a la salud. x Revisa la idoneidad y ecacia de los procesos de atencin, desde una perspectiva integral de gestin clnica, realizando la reingeniera de procesos, que resulte ms costo-efectiva para el paciente. x Identica los procesos sustantivos de atencin mdica, cuidados de enfermera as como los de apoyo diagnstico y administrativo, su secuencia e interrelacin, asegurndose de que la operacin, el control de dichos procesos sean ecaces y cumplan con la normatividad establecida as como adecundose al Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente del establecimiento mdico. x Realiza la medicin y el seguimiento al desempeo de los procesos para su mejora continua, vigilando la adecuada asignacin de recursos para brindar los servicios. x Cuenta con informacin de la percepcin de los usuarios que les permita, disear, redisear o adaptar en su mbito de competencia, los procesos y servicios para garantizar su desempeo y el cumplimiento de los requerimientos de los usuarios. x Propicia la estandarizacin de cuidados enfermeros. x Desarrolla iniciativas de atencin domiciliaria en pacientes susceptibles de incorporar a este modelo atencin para mejorar su calidad de vida. 4.2.5.2.3.2. Subcriterio 6.2 Seguridad del paciente, uso racional de medicamentos y seguridad de las instalaciones El subcriterio analiza como la unidad prestadora de servicios de salud despliega acciones, integradas en su Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente, destinadas a proteger la seguridad de los pacientes y a minimizar la aparicin de incidentes

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de seguridad que causan dolor y secuelas a los pacientes y generan costos a las unidades. El subcriterio incluye las medidas internas, vinculadas a la poltica nacional de calidad y seguridad del paciente, que promueven el uso racional de medicamentos en las unidades de salud. Un programa de trabajo por la seguridad de las instalaciones de los centros de atencin y sus previsiones para contingencias ante catstrofes que son parte de la preocupacin por la seguridad y la confianza de los usuarios y personal de la unidad. x Adopta en el seno de la organizacin propuestas de trabajo para prevenir y reducir la infeccin derivada de la atencin, tanto nosocomial como la que se genera en el mbito de la atencin primaria. x Fomenta la sensibilidad, capacitacin y adopcin de herramientas de gestin de riesgos para reducir eventos adversos en los pacientes que son atendidos. x Determina los niveles de profesionalizacin de la farmacia hospitalaria para garantizar una correcta prescripcin, evitar reacciones adversas de medicamentos y hacer un uso adecuado de antibiticos. Contar con farmacutico consultor en el mbito de la Atencin Primaria. x Cuenta con medidas destinadas a lograr un entorno fsico de seguridad para los pacientes, familiares y profesionales, incluido el manejo adecuado de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos y otros. x Asegura que el personal cuente con uniforme e identificacin adecuado, para su proteccin y conocimiento de los pacientes y sus familiares. x Cuenta con mtodos de tratamiento de aguas residuales para mantener los lmites mximos permitidos de contaminantes de acuerdo a la NOM-001ECOL-1996 y con otras normas concordantes. x Desarrolla acciones preventivas en el mantenimiento de equipos e instalaciones. 4.2.5.2.3.3. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan.

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4.2.5.2.4. CRITERIO 7. RECURSOS Y ALIANZAS Este criterio analiza como los establecimientos de salud combinan y administran acertadamente sus activos e insumos, para ponerlos al servicio del cumplimiento de las metas e indicadores establecidos. Asimismo, en este criterio se incluye la garanta de calidad que ejerce el establecimiento mdico para los servicios mdicos, de apoyo, diagnstico y transporte de pacientes que de manera coyuntural o permanentemente se encuentran concertados externamente. Este criterio se reere a la adecuada gestin de infraestructura, equipamiento, instrumental e insumos como esta puesta al servicio de una adecuada, eciente y segura atencin al paciente. La poltica de alianzas habla de cmo se establecen y gestionan las alianzas externas de la unidad de salud para lograr la continuidad de cuidados (referencia y contrareferencia), la concertacin de servicios de salud, facilitar conductas saludables y la promocin y prevencin a la salud del entorno. 4.2.5.2.4.1. Subcriterio 7.1 Infraestructura, adecuacin de espacios, equipamiento, instrumental e insumos necesarios para la atencin a la salud Este subcriterio contempla los elementos bsicos relacionados con la infraestructura, la adecuacin de espacios, el equipamiento e instrumental, con el que debe contar un establecimiento de atencin mdica de acuerdo a la normatividad vigente, su nivel de atencin y la complejidad tanto para la atencin ambulatoria como para la hospitalizacin, as como los insumos necesarios y su adecuado surtimiento para brindar una atencin de calidad, todo ello como garanta de calidad. x Cumple con los requisitos tcnicos de la infraestructura e instalaciones, adaptado a lo establecido en la NOM-229-SSA1-2002 y otras normas oficiales mexicanas concordantes. x Garantiza por medio de procedimientos eficientes de adquisicin y abastecimiento el surtimiento regular de insumos y medicamento considerando los consumos histricos y la atencin de nuevas patologas. x Vigila que la adecuacin de espacios y ujo de comunicacin interna en el establecimiento mdico, sealizacin y equipamiento sean conforme a la legislacin, a las Normas Ociales Mexicanas y en su caso otros requerimientos que hubieran establecido los programas de atencin a la salud. x Asegura el contar con equipamiento e instrumental necesario y en buenas condiciones, de acuerdo a la normatividad vigente y a las caractersticas de los problemas de salud que se presentan en la unidad 4.2.5.2.4.2. Subcriterio 7.2 Presupuesto por objetivos y gestin nanciera La unidad cuenta con un presupuesto por objetivos anualmente establecido, aplica acciones destinadas a mejorar la eciencia en el uso de los recursos nancieros, de transparencia en el gasto y de determinacin de costos por servicios prestados en el establecimiento de salud. x Establece metas anuales para los servicios mdicos y de apoyo diagnstico

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x x x

vinculadas al ejercicio de presupuesto anual. Impulsa costeo de servicios. Impulsa la resolucin de las observaciones y recomendaciones formuladas por los rganos de control para la mejora de los procesos administrativos y aplicacin presupuestal. Adopta polticas de racionalidad y eficiencia del gasto en las unidades mdicas. Cuenta con un sistema efectivo de adquisicin y surtimiento de medicamentos.

4.2.5.2.4.3. Subcriterio 7.3 Alianzas para la continuidad de los cuidados, la prevencin y la promocin de la salud Este subcriterio afecta a las diferentes vinculaciones y alianzas que busca el establecimiento de salud para garantizar la continuidad de cuidados de los usuarios, que se derivan entre niveles y unidades de salud procurando la mayor capacidad resolutiva con tiempos mnimos de traslado y espera. El subcriterio incluye los procesos de concertacin de servicios mdicos externos (apoyo diagnstico, laboratorios, transporte de pacientes, etc.) que favorecen y especializan al establecimiento mdico y que desde una poltica de calidad total de la unidad requieren de garanta de calidad. El subcriterio promueve los vnculos del establecimiento de salud con los municipios, las unidades educativas y la comunidad en general en el desarrollo de iniciativas para el autocuidado de salud y la promocin de conductas saludables. Contribuye a la imagen que se tiene de la unidad de salud. x Promueve acciones para generar el bienestar social de su comunidad de inuencia. x Identica a sus comunidades clave, las necesidades prioritarias y factores crticos de las mismas. x El cuerpo de gobierno y el personal promueven programas de mejora continua en alianza con organismos pblicos, privados y de educacin profesional operando programas de desarrollo humano y mejoramiento de la calidad de vida en la comunidad. x Se preocupa por que las subrogaciones de servicios de atencin a la salud, cuenten con especificaciones de condiciones tcnicas que protejan y garanticen la seguridad de los pacientes y la calidad del servicio. x Comparte con los municipios, el sistema educativo del entorno y la comunidad programas y acciones de promocin a la salud. x Se vincula a unidades de referencia, centros regionales o unidades especializadas para adoptar un protocolo de derivacin eficaz de pacientes o, en su caso el traslado de pacientes para la atencin oportuna y seguimiento en atencin primaria. x Se compromete en su poltica de alianzas a la universalidad del derecho a la atencin a la salud 4.2.5.2.4.4. Itinerario para analizar el criterio Explicar el grado de progreso de su organizacin en este criterio. Proponer un valor de madurez de acuerdo con el puntaje de cada subcriterio como ejercicio de autoevaluacin. Valorar la consolidacin, socializacin y aceptabilidad interna y externa de los componentes de este criterio. Mostrar si existen indicadores as como el seguimiento para las acciones y procesos que

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integran el criterio. Referir las restricciones encontradas y reas de mejora que se presentan. 4.2.5.2.4.5.

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Cdigo MC 4.2.5.3. CRITERIOS DE IMPACTO 4.2.5.3.1. CRITERIO 8. RESULTADOS

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En este criterio se realiza el anlisis causal entre los servicios nales y los procesos establecidos para generarlos, y se evala la calidad percibida como un valor, desde el punto de vista de la satisfaccin de sus usuarios, de los prestadores de servicios, de la organizacin misma y de la sociedad a la que sirven. Este criterio es el de mayor puntaje porque resume el desempeo de la unidad en calidad, el cumplimiento de la satisfaccin del usuario, la creacin de valor por calidad tcnica y calidad percibida. El criterio mide de qu manera la reexin estratgica y la planeacin conducen hacia organizaciones de excelencia en la accesibilidad, calidad y conanza que generan en los ciudadanos. Este criterio permite conocer a travs de la medicin y evaluacin de indicadores, los resultados del desempeo integral de la unidad de salud, la relacin causal entre su posicin competitiva y las acciones de mejora continua e innovacin de los procesos. Evala la pertinencia de los sistemas establecidos, como respuesta a las necesidades y expectativas de sus diferentes grupos de inters (usuarios, prestadores de servicios, organizaciones y sociedad en general). La forma en que el establecimiento de salud logra ubicar sus indicadores de desempeo como resultado de una estrategia de mejora continua por la calidad y la seguridad del paciente, le permite avanzar, contar con un grado de madurez que apoya el que pueda ser considerado como una organizacin de excelencia. Sin olvidar su vinculacin y aportes a la comunidad como parte de un servicio pblico con responsabilidad social que desarrolla el derecho constitucional a la salud. 4.2.5.3.1.1. Subcriterio 8.1 Para la seguridad y conanza de los pacientes y sus familias Este subcriterio evala y documenta la forma en que se genera conanza en los pacientes y sus familiares, reere a la lealtad de los usuarios y como estos consideren a la unidad de salud con orgullo como centro de excelencia, seguro y que proporciona un trato digno. Este subcriterio describe la forma en que la unidad evala los resultados para sus usuarios y su relacin causal con los procesos implantados. 4.2.5.3.1.2. Itinerario para la identicacin de resultados: x Analizar objetivos, logros y metas alcanzadas en el ltimo ao y en su caso comparndolos con el ao anterior. x Observar las tendencias en los ltimos aos para este resultado. x Explicar en qu medida son el efecto de las acciones derivadas de los criterios 1 a 7. Relacin causal. x Identificar las reas de oportunidad que pueden emprenderse con una poltica sostenida a favor de la calidad y la seguridad de los pacientes. x Comparar si es posible este resultado con otras organizaciones de salud de similar complejidad en los servicios proporcionados.

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4.2.5.3.1.3. Subcriterio 8.2 Para los prestadores de servicios Este subcriterio describe la forma en que la unidad evala los resultados de valor creado en cuanto al desarrollo del personal, el reforzamiento organizacional y su relacin causal con acciones de mejora emprendidas. El subcriterio observa el progreso en el desarrollo de las personas logrado mediante la planeacin y la capacitacin, el reforzamiento de la investigacin y la innovacin desarrollada. Est destinado a medir como se han desarrollado nuevas capacidades, los reconocimientos y la creatividad en el seno de la organizacin mdica. La unidad mdica es vista como un gran lugar para trabajar por parte de las profesionales y trabajadores de la salud, de la que estos se sientan orgullosos. 4.2.5.3.1.4. Itinerario para la identicacin de resultados x Analizar objetivos, logros y metas alcanzadas en el ltimo ao y en su caso comparndolos con el ao anterior. x Observar las tendencias en los ltimos aos para este resultado. x Explicar en qu medida son el efecto de las acciones derivadas de los criterios 1 a 7. Relacin causal. x Identificar las reas de oportunidad que pueden emprenderse con una poltica sostenida a favor de la calidad y la seguridad de los pacientes. x Comparar si es posible este resultado con otras organizaciones de salud de similar complejidad en los servicios proporcionados. 4.2.5.3.1.5. Subcriterio 8.3 De desempeo global de la organizacin. Este subcriterio describe la forma en que la unidad evala los resultados de desempeo de sus procesos de atencin a la salud y la efectividad de los criterios de alineacin para cumplir los criterios que jan el rumbo. Este subcriterio se reere a los resultados de desempeo global de la organizacin de salud, de acuerdo a los indicadores institucionales y propios del establecimiento mdico, tanto de atencin mdica como de administracin y gestin nanciera. 4.2.5.3.1.6. Itinerario para la identicacin de resultados x Analizar objetivos, logros y metas alcanzadas en el ltimo ao y en su caso comparndolos con el ao anterior. x Observar las tendencias en los ltimos aos para este resultado. x Explicar en qu medida son el efecto de las acciones derivadas de los criterios 1 a 7. Relacin causal. x Identificar las reas de oportunidad que pueden emprenderse con una poltica sostenida a favor de la calidad y la seguridad de los pacientes. x Comparar si es posible este resultado con otras organizaciones de salud de similar complejidad en los servicios proporcionados. 4.2.5.3.1.7. Subcriterio 8.4 De responsabilidad social y de salud comunitaria Este subcriterio valora la manera en que las polticas de calidad desplegadas por la unidad favorecen la responsabilidad social vista como la preservacin del medio ambiente en su

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desarrollo sustentable (reduccin y tratamiento de basura, residuos y vertidos). Asimismo incluye la inuencia positiva de la organizacin de salud en su entorno como resultado de las alianzas desplegadas y la forma en que el establecimiento de salud es percibido por la ciudadana y sus representantes. Este subcriterio describe la forma en que la unidad evala los resultados de valor creado para la sociedad y su relacin con criterios que fijen el rumbo de organizaciones de salud que quieran influir en su comunidad con conductas saludables. 4.2.5.3.1.8. Itinerario para la identicacin de resultados x Analizar objetivos, logros y metas alcanzadas en el ltimo ao y en su caso comparndolos con el ao anterior. x Observar las tendencias en los ltimos aos para este resultado. x Explicar en qu medida son el efecto de las acciones derivadas de los criterios 1 a 7. Relacin causal. x Identificar las reas de oportunidad que pueden emprenderse con una poltica sostenida a favor de la calidad y la seguridad de los pacientes. x Comparar si es posible este resultado con otras organizaciones de salud de similar complejidad en los servicios proporcionados. 4.2.5.3.1.9.

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4.2.6. TABLA DE ASIGNACIN DE PUNTAJE POR CRITERIOS Y SUBCRITERIOS Criterios y Subcriterios Puntuacin Criterio 1: Usuarios 1.1 Conocimiento de los usuarios y tutela de derechos del paciente 1.2 Medicin de la satisfaccin del usuario: voz Criterio 2: Gobierno y Liderazgo 2.1 Gestin directiva y liderazgo Criterio 3: Planeacin 3.1 Enfoque estratgico 3.2 Planeacin operativa: Plan de Mejora Continua Criterio 4: Desarrollo del Personal 4.1 Desarrollo del personal 4.2 Capacitacin y desempeo 4.3 Satisfaccin del personal Criterio 5: Informacin, Conocimiento y Tecnologa 5.1 Informacin y anlisis 5.2 Innovacin de procesos y tecnologa Criterio 6: Gestin y Reingeniera de Procesos 6.1 Gestin de procesos de atencin a la salud 6.2 Seguridad del paciente, uso racional de medicamentos y seguridad de las instalaciones Criterio 7: Recursos y Alianzas 7.1 Infraestructura, adecuacin de espacios, equipamiento, instrumental e insumos necesarios para la atencin a la salud 7.2 Presupuesto por objetivos y gestin nanciera 7.3 Alianzas para la continuidad de los cuidados, la prevencin y la promocin de la salud Criterio 8: Resultados 8.1 Para la seguridad y conanza de los pacientes y sus familias 8.2 Para los prestadores de servicios 8.3 De desempeo global de la organizacin 8.4 De responsabilidad social y de salud comunitaria Puntaje global 100 80 20 100 100 100 60 40 100 60 20 20 100 50 50 100 50 50 100 60 20 20 300 160 50 60 30 1000

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Cdigo MC 5. ANEXOS 5.1. MEDICIN, ANLISIS Y MEJORA

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Cdigo MC 5.2. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL

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Cdigo MC 5.3. MAPA DE PROCESOS

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Cdigo MC 5.4. GLOSARIO

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Benchmarking.- Estudio que consiste en identificar los mejores procedimientos, procesos, productos o servicios, y el establecimiento de las medidas de desempeo ms apropiadas de la competencia para incorporarlas en la organizacin. Permite compararse con el mejor en condiciones similares Cambio Cultural.- Cambio importante en las aptitudes, normas, sentimientos, creencias, valores, principios operativos y comportamientos dentro de una organizacin. Confiabilidad.- Trmino utilizado en estadstica, que se refiere al grado en que la aplicacin repetida de un instrumento de medicin produce iguales resultados Cultura Organizacional.- Conjunto de comportamiento, lenguaje, smbolos y actividades que representan la forma de ser de una organizacin; de tal manera que se facilite el bienestar y motivacin del personal. Cliente.- Persona o conjunto de ellas que se beneficia con el resultado de una actividad. El cliente puede ser interno o externo. Clientes externos: Son aquellos que usan el producto o el servicio suministrado por la organizacin, pero no son miembros de sta. Clientes internos: Son los que reciben los efectos del producto o servicio y adems son miembros de la organizacin que elabora el producto o presta el servicio. Cronograma.- Descripcin grfica de las actividades con relacin al tiempo en el que se van a desarrollar Desempeo.- Capacidad de un individuo, de un grupo o de una organizacin para llevar a cabo los procesos que aumentan la probabilidad de obtener los resultados que se buscan. Desarrollo sustentable.- Es la ltima expresin de una largamente establecida tica que involucra a las personas, organizaciones, empresas, gobierno y sociedad en general, con su medio ambiente, particularmente a la actual generacin con la responsabilidad de satisfacer sus necesidades sin poner en riesgo el bienestar de las futuras generaciones. Eficiencia.- Se refiere al logro de objetivos y aprovechamiento de los recursos disponibles. Efectividad.- Se refiere a la capacidad de entregar resultados planeados. Estndar.- Norma, medida de desempeo esperado, utilizado para evaluar o comparar acciones realizadas. Estandarizacin.- Es la accin de instalar o implantar procesos o sistemas, nuevos o modificados y un sistema de medicin, para lograr un desempeo consistente, controlado, con caractersticas similares. Estndar de desempeo.- Es una norma o medida que sirve para indicar que no hay

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desviacin con respecto a las exigencias vlidas del cliente. Evaluacin.- Proceso sistemtico de recopilar y analizar datos para determinar la situacin actual histrica o proyectada de una organizacin. Evento adverso.- incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso adverso que ocurre directamente asociado con la prestacin de atencin Evento centinela.- hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo de que esto ocurra Expectativas.- Percepciones de los clientes acerca de la forma en que los productos y servicios que adquieren van a satisfacer sus necesidades y exigencias particulares. Las expectativas con respecto a un producto o servicio estn conformadas por muchos factores entre los que se incluyen: El destino que el cliente se propone dar al producto. Experiencia anterior con un producto o servicio similar. Promesas y compromisos. Facultamiento.- Significa saber que se tiene el poder y la responsabilidad para tomar una decisin y hacer lo que se quiera para satisfacer o exceder las necesidades de los clientes o usuarios. Gestin de la calidad.- Es el sistema de responsabilidades, procedimientos, procesos y recursos que se establecen para llevar a cabo la administracin de la calidad. Incidente.- acontecimiento que implica el riesgo de un dao o prdida sin que esto se concrete Indicador.- Es una medicin que relaciona los resultados reales contra los ideales. Innovar.- Introducir una novedad en algo. Liderazgo.- Se refiere a los comportamientos y acciones que toma el lder para inspirar, convencer o impulsar al personal y a la organizacin hacia el logro de la visin. Mejora Continua.- Mtodo para la gestin de la calidad que se apoya en el aseguramiento de la misma, haciendo hincapi en los sistemas y procesos de organizacin, en la necesidad de contar con datos objetivos que permitan mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y el desempeo siempre pueden mejorar aun cuando se han satisfecho los estndares, patrones o normas ms altas. Modelo de calidad.- Descripcin de la interaccin de los componentes de los principales elementos del sistema de administracin de la organizacin. Se refiere al esquema predeterminado de referencia que define los sistemas y prcticas de calidad de la organizacin congruentes con los principios y valores de calidad.

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Meta.- Un enunciado que describe una situacin a lograr en el futuro, especificando su magnitud y cuando debe alcanzarse. Misin.- La misin de una organizacin describe su razn de ser. Los enunciados de misin son amplios y se prev que permanezcan vigentes por un lapso prolongado. Declaracin de la institucin que expresa claramente el compromiso para mejorar continuamente la calidad del producto. Este compromiso es traducido por metas mensurables, objetivos y planes de accin para la estrategia de programas y procesos de la organizacin. Nivel.- Grado alcanzado por una magnitud en comparacin con un valor que se toma como referencia. Perfil.-Conjunto de cualidades o rasgos personales ms significativos y caracterizadores de un individuo. Principio.- Mxima orientadora de conducta o formula aceptada por su aplicacin. Productividad.- Medida de qu tan bien funciona el sistema de operaciones e indicador de la eficiencia y competitividad de una sola compaa o un solo departamento. Proceso estratgico.- Son los procesos relacionados con la misin de la organizacin cuyos resultados impactan directamente en los clientes y usuarios en el desempeo organizacional. Proceso.- Un proceso (del latn processus) es un conjunto de actividades o eventos que se realizan o suceden con un determinado fin. Proceso de apoyo.- Son todos aquellos procesos facilitadores de los procesos clave, proporcionan productos o servicios sin los cuales un proceso clave no podra esperar o sera deficiente. Su aportacin a la creacin de valor a los clientes, es indirecta, sin embargo su importancia y logro de los objetivos en la organizacin es similar a la que tienen los procesos estratgicos. Procedimiento.- Es la forma metdica de hacer operaciones repetitivas. Forma o manera de hacer o desarrollar las fases sucesivas de un proceso. Plan estratgico.- Plan en que se especifican los objetivos a largo plazo que se postulan en una organizacin, as como los medios para lograr esos objetivos. Quasi falla.- el acontecimiento o la situacin que podra haber tenido como resultado un accidente, la herida o la enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por la intervencin oportuna Satisfaccin del personal.- Grado de bienestar en el trabajo de todo el personal de la organizacin como: ambiente de trabajo, capacitacin, compensacin y reconocimiento, comunicacin, credibilidad y congruencia, desarrollo social, enriquecimiento personal por el trabajo, facultamiento, herramientas de trabajo, liderazgo, movilidad, participacin, respeto,

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retroalimentacin, salud ocupacional, seguridad e higiene, seguridad en el trabajo, tiempo libre y trabajo en equipo. Sistema.- Conjunto de elementos que se interrelacionan formando un todo dinmico que permite transformar los insumos en productos o servicios. Tcnica.- Aplicacin de la ciencia en la obtencin de objetivos y resultados. Tendencia.- Es el comportamiento positivo o negativo a lo largo del tiempo de un determinado indicador. Usuario.- Persona o grupo de personas a quienes se dirigen los servicios de salud. Validez.- Trmino estadstico que se refiere al grado en que el instrumento de medicin mide realmente la o las variables que pretende medir Valores.- Son las creencias fundamentales que orientan la conducta y la toma de decisiones en la organizacin. Los valores enunciados pueden o no coincidir con los valores reales que se expresan mediante el comportamiento. Visin.- Un enunciado amplio o decisin sobre la forma que quiere tener una organizacin. Un estado ideal de ser en un momento futuro. Primer paso para implementar la calidad en las instituciones.