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2005 Nicolás Ferraro

Traumatología Maxilofacial
Contenidos de la clase:  Generalidades del Trauma maxilofacial  Anatomía maxilofacial  Imagenología  Consolidación Ósea. Los objetivos generales de esta unidad son: • Conocer las patologías traumatológicas maxilofaciales y sus tratamientos • Conocer la semiología de lesiones traumatológicas maxilofaciales. Esto incluye un muy buen examen clínico, e historia clínica, estos son los pilares del trauma. • Saber diagnosticar y por lo tanto aprender a derivar a quien corresponde. Objetivos específicos: • Manejo general y local del politraumatizado. • Semiología y principios del tratamiento de fracturas del tercio medio y mandíbula. • Semiología y tratamiento de traumatismos dentoalveolar. Al hablar de traumatología ya sea general o maxilofacial, se habla de:  Daño a Tej. Óseo  Daño a Tej. Blando  Daño a Tej. Dentario Se describe en la literatura que más o menos en un 80 % de los traumas maxilofaciales se ven afectados los tejidos blandos. Imágenes: - Fractura dentaria por golpe en el mentón - Piloto con un importante colgajo en la zona mentoniana, tiene gran compromiso. TRAUMA: Componente Psíquico. Componente Social. Componente Fisiológico. El trauma tiene un gran componente fisiológico o biológico, afecta al organismo, provocando una injuria en este; también tiene un gran componente psíquico, el traumatismo psicológico que significa perder piezas dentarias es muy grande y también esta el componente social. Estos tres factores comprenden y afectan el trauma maxilofacial. Las secuelas con que puede quedar un traumatizado maxilofacial son mayores en el sentido psíquico y social.

ortodoncista inglés. etc. que consiste en unir con algún medio o suturar los huesos ( con alambres. se fueron desarrollando los elementos de osteosíntesis internos y externos. traumatólogos). luego las fijaciones de acero quirúrgico y en la actualidad lo que más se usa son placas de titanio. si quedó con asimetrías. Leopold Pannat aprendió de los médicos y odontólogos franceses algunos tratamientos ortopédicos de los traumas. desde aquí se origina todo. Se registran ahí las primeros tratamientos de traumatismos faciales y dentarios. entre la 1ª y 2ª guerras mundiales. El Sr. nuevos colgajos (abordajes amplios con mejor acceso). existían unas férulas externas que afirmaban los diente y los mantenían en posición.En el siglo XIX aparece el primer tratado de traumatología general.En el siglo XXI hay gran desarrollo de la fijación rígida interna. Adams. . El TRAUMA hoy en día es la segunda causa de muerte en Chile. la famosa Ligadura Adams . . para poder manejarlos. .2 En la rehabilitación del trauma es importante la reinserción que va a tener el pcte en su ambiente. parálisis. Antiguamente se colocaban unos casquetes pericraneanos que tenían unos tutores externos que se conectaban a los arcos que se colocaban en los maxilares y así se mantenía el esqueleto facial. . que todavía se utiliza.El siglo XX fue muy importante el uso de Antibióticos. mentoneras y las ligaduras de alambre que afirmaban los dientes en lesiones dentoalveolares. el uso de técnicas anestésicas y la masificación de las transfusiones.Después de la I y II guerra mundial hay un gran avance en el desarrollo de la medicina y se comienza a desarrollar lo que se llama OSTEOSINTESIS INTERNA. las placas. La ppal causa son los accidentes del tránsito. alteración orbitaria. oftalmólogos. . y diseñó las primeras ligaduras internas. Al hospital le sale muy caro no poder reintegrar a un paciente a la sociedad y a su trabajo por eso debo integrarlo lo antes posible Nosotros debemos tener en cuenta estos efectos del Trauma. En este país 6 personas al día mueren por un traumatismo. La cirugía MF engloba todo lo que es trauma. Así comienza a aparecer los primeros tratamientos con reducciones y estabilizaciones. en primer lugar son las enf Cardiovasculares y en tercer lugar el Cáncer. vio una cantidad tremenda de fracturas faciales y alteraciones oclusales. cáncer. para dejar la menor cantidad de secuelas. El Sr. .En la edad media aparecen las primeras ligaduras de maxilares e intermaxilares. con vendajes. anomalías dentomaxilares. El abordaje del trauma maxilofacial en la actualidad es multidisciplinario (Neurocirujanos. placas y tornillos). El cirujano va al foco de fractura y une directamente los huesos.Existen registros de que los primeros traumas maxilofaciales se remontan a la época de los egipcios. con este equipo es importante evaluar las urgencias y ver lo que es mas y menos urgente. Historia: . Ya en el siglo pasado. etc.

es lo contrario a diástasis). que son fundamentales:(PP) 1. óseo por causas traumáticas. 2. PLANO DE FRACTURA: Grosor o diámetro del cabo fracturario. Si no cumplo con estos dos principios básicos al usar una fijación rígida interna el tto va a fracasar y tendré errores en la consolidación ósea. En fracturas mandibulares es importante esto para ver si una fractura es favorable o desfavorable.bldos. Es la superposición de los fragmentos. FOCO DE FRACTURA: Todo lo que rodea a la fx. Términos importantes Ahora vamos a ver el Lenguaje que deberemos usar. Radiograficamente se ve RL (líneas o áreas) el rayo no tiene resistencia y se ve negro la imagen. 9.ESTABILIZACION: que es mantener la reducción para que se produzca un buen proceso de cicatrización y consolidación. DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS: Movilidad o cambios de posición de los fragmentos de la fractura por distintos factores. o puntas de los fragmentos. Pueden tener 1. ya que el rayo debe atravesar una mayor cantidad de masa y eso se ve como una zona de condensación. 7.3 Luego se fue desarrollando la especialidad y ahora se van a los focos de fractura y con osteosíntesis en base alambres tratan los traumatismos.( la mayoría de las veces uno esta mas arriba y el otro mas abajo. RASGO DE FRACTURA: Exteriorización clínica y radiográfica de la fractura. 2. . Radiograficamente se ve como área RO. 8. CABOS DE FRACTURA o cabo fracturario: Extremos. FRAGMENTOS: Partes en que queda dividido el hueso fracturado. FRACTURA: Solución de continuidad del tej. A mayor energía voy a romper el . La energía que da Intensidad del agente injuriante: Se refiere a la fuerza con que se realiza la lesión que ocasiona el agente vulnerante. BISEL DE FRACTURA: Inclinación que tiene el cabo fracturario. 3. que hoy es un elemento de osteosíntesis que esta generalizado. Posteriormente se empezó a implementar el titanio del cual se fabrican los tornillos y placas de implantes. DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS Esto depende de: 1. Ojo. esto mantiene bien reducido y estabilizado la fractura teniendo una mejor cicatrización. están traslapados. fragmentos. si no se hace un buen examen clínico se podría pensar que falta un diente. CABALGAMIENTO:. dientes. 3. etc. tej. 5. DIÁSTASIS: Separación en sentido horizontal de los fragmentos. Términos importantes: REDUCCION: que es colocar en posición anatómica de la mejor manera posible las partes de tejido óseo que han sufrido discontinuidad. Sección transversal del fragmento. quirúrgicas o patológicas. conminuta (mas de 3 o 4). 6. ya sea tej. Luego se llego a las placas de fijación rígida. 4. 10.duros.

Acción de las fracturas musculares especialmente de la mandíbula: por la acción de la contractura muscular. en el tercio medio. 3. Si no hay dientes el desplazamiento será mayor porque no hay antagonista que frene el desplazamiento. Según el nº de rasgos: -Únicas: un tipo de fractura (paramediana) -Dobles (Sínfisis más cóndilo) -Triples -Conminutas: varios fragmentos (politraumatizado). cirugía ortognática por ej. En pctes desdentados es muy difícil hacer una reducción adecuada de la fractura. el hueso tiene cierta resistencia pero si aplico una Energía exagerada rompo el módulo elástico y se produces fracturas óseas 2. (donde se inserta el masetero y por dentro los pterigoideos interno que tienen la acción de llevar la mandíbula hacia arriba) si se rompe la parte anterior. en el cuerpo de la mandíbula ya que por el crévice de los dientes se produce una comunicación. donde esta toda la musculatura que lleva la mandíbula hacia abajo se produce una alteración de la armonía y el masetero con el pterigoideo interno llevaran el fragmento hacia arriba. 4. 3. se consideran fx cerradas.4 módulo elástico del hueso. Los topes molares van a ser signos de alerta para ver si hay una fractura (¿?) En una mandíbula dentada completa que tiene una fractura en el ángulo. En la mandíbula se consideran expuestas todas las fracturas que estén en el arco dentario. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS 1. Las lefort en que fracturo el maxilar pa desplazarlo) c) Patológica: grandes quistes y tumores de los maxilares Según comunicación con el medio externo: Fx Cerradas: no hay comunicación con el medio externo hacia la piel o en la mucosa bucal Fx Expuestas o Abiertas: tienen comunicación. porque falta algo importante que es la acción de la musculatura masticatoria. cuando no existe comunicación por la mucosa o por herida. Los músculos masticadores y los supra e infrahioideos producen desplazamientos de la mandíbula. La ausencia de dientes también va a desfavorecer a que las fuerzas musculares no produzcan desplazamiento por los topes molares y así poder parar la fractura. en la mandíbula se produce un mayor desplazamiento porque se produce un desequilibrio armonicomuscular. especialmente cóndilo o rama alta. Dirección y bisel del fragmento Por la acción de las fuerzas musculares nos dice si es favorable o desfavorable y así poder desplazar o contener la fractura. fracturas panfaciales . Presencia y ausencia de dientes: Si no hay piezas dentarias es mucho más difícil reducir una fractura ya que la oclusión sirve como llave para reducir una fractura. En el territorio maxilofacial. que si tiene gran importancia en las fx de mandíbula. Según Etiología de las Fx: a) Traumática: que corresponde aprox al 90% de las fx b) Quirúrgica: al operar realizamos osteotomías (se usan en malformaciones. existe poca posibilidad de desplazamiento de fragmentos. Las fx de la rama mandibular hacia arriba.

cuando hay que actuar al nivel de los arcos supraorbitarios. Según la aplicación de la fuerza (Energía): a) Directa: se producen en el sitio mismo del impacto. por ej los perdigones. ej: golpe en el mentón fx mentoniana. se dobla adelante pero no se fractura completamente. Este es territorio de los neurocirujanos. pero en ciertas ocasiones tb es de nosotros. pared ant del seno frontal.En Tallo Verde: Principalmente en los niños ej: imagínense una varilla de bambú. la visión En la región nasal: el sentido del olfato con el bulbo olfatorio que se aloja en la lámina cribosa del etmoides y que es una prolongación de la corteza cerebral que se ubica en la . 5. Guarda órganos sensitivos importantes: En la región orbitario: los globos oculares. tb hay tej bldos. 2) Tercio Medio: Se extiende desde los arcos supraorbitarios hasta las caras oclusales de los dientes superiores. ej: el mismo golpe en el mentón.Parciales: cuando comprometen solo una parte del hueso . 1) Tercio Superior: área frontal. no le pasa nada en el mentón. región nasoetmoidal. Desde el punto de vista histológico es asiento de una cantidad importante de huesos. Según la extensión: a) Si afecta un hueso . queda tomada por una de las tablas. Para efectos traumatológicos lo dividimos en tres tercios: Tercio superior Tercio medio Tercio inferior ( mandibula) El territorio maxilo facial tiene un limite superior que es la base del cráneo. (que cefalometricamente se llama trigion ) hasta la región de los arcos supraorbitarios. que afectan el tercio medio de la cara y que serán vistas más adelante. b) Extendidas : Si afecta varios huesos: -Fx Le Fort I. ANATOMIA TRAUMATOLÓGICA En el territorio máxilofacial no hay solamente huesos. 4. El cóndilo es un fusible que tiene nuestro esqueleto facial para no transmitir las fzas masticatorias hacia la base del cráneo. b) Indirecta: se producen alejadas del sitio del impacto. pero sí en el cóndilo. que va desde el nacimiento del pelo. II y III.Completas: cuando afecta en su totalidad al hueso . en la parte posterior y hacia atrás del limite hay una zona que es asiento de grandes lesiones y rica patología traumatologíca que es la Articulación Temporomandibular. techos de órbita.5 -Con Pérdida de Sustancia: por arma de fuego. que se unen por un tipo especial de articulaciones rígidas.

Estas zonas son las de mayor resistencia. cavidades. esfenoidales y maxilares). están distribuidas de una manera muy armónica que sirven para distribuir las fuerzas. Este territorio maxilofacial no solamente es hueso. normalmente en la mandíbula el hueso es mas esponjoso y en el tercio medio los pilares al ser mas condensados hay zonas mas laminillares entre arco y arco y entre pilar y pilar y es en esa zona donde hay una menor resistencia. Esto permite protegernos del impacto traumático o hasta de la simple mordida. etc. porque a lo mejor si nosotros no tuviéramos este tipo de arquitectura del tercio medio.. tej. También tiene elementos anatómicos importantes que se insertan aquí. y no tuviéramos en la mandíbula un fusible importante que es el cuello del cóndilo.6 región nasoetmoidal. Las acciones de los músculos masticatorios. papirácea. arteriales. etmoidales. sino que las fuerzas se disipan un poco debido a la inclinación que tiene la inserción del tercio medio con la base craneana anterior media. en 45º. Entre estos pilares y arcos hay otras características osteológicas. como es la musculatura masticatoria.Milohioideo OSTEOARQUITECTURA El esqueleto facial esta formado por arcos y pilares que nos van a dar una osteoarquitectura..nerviosos. linfáticos.(Ver anexo. dependiendo de las características del impacto. 3) Tercio Inferior: es un sólo hueso. . 2 ultimas hojas) a) PROTUSORES: Pterigoideo lateral o externo b) ELEVADORES: Temporal – Masetero – Pterigoideo externo – Pterigoideo interno o medial c) DEPRESORES: Digastrico – Genihioideo . la Mandíbula. Recordatorio de la musculatura. si el pcte tiene o no dientes. absorbente de fzas e impactos. y todos estos elementos anatómicos nos van a dar señales y nos van a ayudar en el diagnóstico Los impactos anteroposteriores no van a repercutir totalmente en el encéfalo. darle mayor rigidez. Tiene zonas compactas con zonas medias esponjosas a diferencia del tercio medio que es laminillar. que nos va a producir desplazamiento . En la parte de la cavidad bucal: tiene a la lengua y el gusto - Histológicamente son huesos laminillares con algunas áreas compactas como son el hueso malar y el cigoma. antes de impactar este cóndilo en la fosa craneal media. vasculares. para disminuir el peso del esqueleto. los depresores y elevadores van a tener gran repercusión en las lesiones traumáticas de la mandíbula. rompiendo la cav glenoidea. También forma las cavidades paranasales (frontales. deben entender que tb hay tegumentos. que ante cualquier impacto fuerte. de las características de los rasgos de fx. se fractura el cóndilo. Se une al cráneo por la articulación temporomandibular.

Los en sentido horizontales son los arcos y los verticales son los pilares. MEDIO: Arco Suborbitario. lo que explica por que se producen mas fracturas de malar que fracturas de esfenoides.7 En el tercio medio facial tenemos zonas que van a ser parachoques naturales ante el trauma por ej las regiones laterales cigomaticas. PILARES MANDIBULARES 1. en la zona de la rama y el borde basilar 2. Los arcos y pilares sirven para: a) Difundir y diseminar las cargas traumáticas. por que la región nasal tiene la mayor prevalencia de las fracturas del tercio medio facial. INFERIOR: Reborde Alveolar. que une los mismos pilares que el superior. SUPERIOR o supraorbitario: Reborde supraorbitario.PROFUNDOS: Se ubica en la mitad del esqueleto facial . -lateral: Cigomaticomaxilarmalar. Los pilares y arcos se unen para dar una mejor osteoarquitectura y una mayor disipación de fuerzas. columna ósea compacta que va desde zona frontal (glabela) desciende por la pared lateral nasal hasta la zona ant maxilar (eminencia canina). lamina vertical del etmoides. . 2. nace en la región frontomalar y termina en la región piramidal. vomer y tabique nasal. PILAR ANTERIOR O CORONOÍDEO. que al llegar al cuerpo de la mandíbula se divide en la Línea oblicua externa y Línea oblicua interna. 2. -posterior: Frontopterigoesfenoidal. En base a esto de los arcos y pilares se van a construir los grandes monumentos y obras de arte PILARES DEL TERCIO MEDIO 1.SUPERFICIALES: -anterior: Frontonasomaxilar. Los dos últimos son los que dan el sostén medio de los pilares profundos. de manera de que las fuerzas no se dirijan directamente a la base del cráneo. b) Dan arquitectura y forma. da todo el sostén medio y esta formado por el cuerpo del esfenoides. para disipar las fuerzas que se producen tanto de un agente vulnerante (trauma) como de las fuerzas masticatorias (que es normal). PILAR POSTERIOR: Parotídeo-Basilar. que es donde encontramos la fisura del esfenoides. 3. el pilar anterior y el lateral. Formado por el cuerpo del cigoma y la tuberosidad. ARCOS DEL TERCIO MEDIO 1. que une en la parte alta.

armonía y atenuar o disminuir el efecto de las fzas traumáticas. la anexé como archivo aparte igual porque no se si hagan otra clase de imagenología) Es importante dividir al individuo en 3 planos: Plano frontal: mirarlo de frente. . Plano sagital o lateral que se aprecia en muchas de las técnicas radiográficas que usamos. hacia posterior.Unión del arco cigomático del malar con el hueso temporal.En la sínfisis mentoniana (donde hay una sinartrosis). las uniones de huesos.Zona frontonasal . En el tercio medio facial: .Zona frontomalar. En cambio. . aquí son imágenes planas.8 ARCOS MANDIBULARES 1. se mira en el scanner con cortes coronales Plano horizontal que en el scanner son los cortes axiales. ESCOTADURA SIGMOÍDEA: Entre el cóndilo y la apófisis coronoides 2. En la mandibula: .Mucho más importante que las técnicas rx y exámenes complementarios es la clínica y un buen examen físico. tiene por función dar soporte al esqueleto.en la parte medial en la unión de las dos mitades mandibulares.La región del ángulo. REBORDE ALVEOLAR Todas estas zonas. hacia lateral . . . donde se produce una divergencia entre la rama y el cuerpo y se produce una zona mas angosta y por lo tanto es una zona de menor resistencia. . donde generalmente se asientan los rasgos de fractura.Veo una rx de Watters donde veo muy bien el tercio medio. ZONAS DE MENOR RESISTENCIA (no lo paso el 2005) 1. Imagenología (Hay otra clase de esto del año pasado.En mandíbula nos ayuda mucho la radiografía panorámica donde vemos aquí (foto) una fractura doble con diástasis o separación (área RL y el cabalgamiento (Área RO) .Se observa una rx lateral y una línea de fractura. una frontal donde veo un escalón en donde hay una fractura. No son tan elaboradas como el scanner. Radiografías: .El cuello del cóndilo: porque así se evita que el cóndilo se incluya en la cavidad glenoidea frente a un trauma. son zonas de mayor resistencia y toda esta traba osteo arquitectónica. SUTURAS se produce una zona de menor resistencia.Se ve otra rx. son la zona de los fusibles. . 2. ósea.

Técnica axial: veo zona de arco cigomático Scanner . Me permite ir avanzando en cada corte. y por ejemplo se pide que todo lo que está en un tramo se tiña de un color. el scanner con ventana ósea nos va a ayudar a detectar fx que no he visto ni clínica ni radiográficamente. del gusto. Se pide que todo lo que tenga metal se tiña y en este ejemplo se tiñen las placas y los dientes. Ej.Se pueden hacer cortes en los tres planos. Veo la diastasis y el desplazamiento.Se ve muy bien lo que son tejidos blandos. .Se pueden hacer con el scanner reconstrucciones 3D . cóndilo.7mm en que voy avanzando y mirando. sobretodo en el tercio medio cerca de órgano de la visión. Resonancia Nuclear Magnética: .Los hospitales tienen diferentes tipos de scanner que son unos mejores que otros donde voy a ir viendo mas o menos cortes (depende de la resolución del scanner) .Es un negativo del scanner.El scanner entrega una serie de imágenes en una placa que son lis diferentes cortes . . en los diferentes traumas estoy cerca de tejidos nobles. . de la olfacción.Ahora último al hospital FACH llega un cd en el que elaboro mejor la información y la uso de mejor manera. Siempre debo ver en imagenología de trauma los 3 planos para tener una idea global y complementar la clínica. . el scanner da una muy buena aproximación y permite ver pequeñas fracturas ocultas. por ej de 0.La RNM no se usa de primera línea pero si por ejemplo cuando tengo secuelas.El scanner nos da imágenes que después nosotros podemos elaborar. .9 Rx Towne o fronto occipital que es una imagen n que veo muy bien la rama .Ahora último se puede teñir con colores en las diferentes densidades del scanner. .

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