ANESTESIA PEDITRICA EN CIRUGA AMBULATORIA

Dra. Ana Gonzles Sanchez Servicio de Anestesia para Ciruga de Corta Estancia-Ciruga de Da RAA-ESSALUD 2007

INTRODUCCION
Hoy en da la mayor parte de la ciruga electiva en nios se hace de manera AMBULATORIA . Ventajas desde el punto de vista del nio: en esta situacin hay menos tiempo de separacin de los padres, y menos exposicin a infecciones hospitalarias.

REQUISITOS
1) Simplicidad del procedimiento, 2) baja incidencia de complicaciones post-quirrgicas, 3) buen estado general del paciente o que su enfermedad sistmica est controlada, 4) confiabilidad y aceptacin sicolgica por parte de los padres, y 5) colaboracin del cirujano.

SE PUEDE REALIZAR
miringotoma, excisin de lesiones superficiales, circuncisin, cistoscopa, herniorrafia, orquidopexia, adenoidectoma correccin de estrabismo

OBJETIVO
ALERTA AMBULACION ANALGESIA ALIMENTACION

EVALUACION
Pacientes ASA 1 y 2, a veces se aceptan ASA 3 si su problema mdico est bien controlado. Edad: Algunos centros prefieren no dar de alta a los menores de 3 a 6 meses, an aquellos con buena salud nacidos a trmino, porque pueden haber complicaciones respiratorias o sndrome de muerte repentina.

EVALUACION
Prematuro (nacido con menos de 37 semanas de gestacin) menor de 3- 4 meses de edad no es un buen candidato . Por la posible inmadurez de los centros respiratorios, del control de la temperatura y de la deglucin.

EVALUACION
Los criterios a analizar son el crecimiento y desarrollo, persistencia de problemas en la alimentacin, tiempo que toma recuperarse de una enfermedad de vas respiratorias altas, historias de apnea, presencia de alteraciones metablicas, endocrinas, neurolgicas o cardacas.

EVALUACION
El nio con un soplo cardaco: Aunque el nio sea activo y no demuestre otros signos de enfermedad cardaca, es imperativo que la causa del soplo sea diagnosticada antes de la ciruga. La mayora de los soplos cardacos en nios son inocuos y no requieren manejo especfico.

EVALUACION
Riesgo por hipertermia maligna (HM): Hay controversia cuando hay historia en el paciente o en la familia de HM o espasmo del masetero. Es recomendable programar la ciruga a primera hora de la maana para permitir ms tiempo de observacin post anestsica. Por haber casos de HM 24 horas despus de la anestesia, algunos prefieren hospitalizar los pacientes con riesgo.

EVALUACION
El nio con rinorrea: el 20-30% de los nios pueden tener rinorrea la mayor parte del ao. Lo importante a diferenciar es si la rinorrea es benigna, no infecciosa, o si es por infeccin, que puede requerir cancelacin de la ciruga. La historia clnica (si es crnica), el examen fsico (estado general, fiebre > 38C, lceras virales, estertores) y de laboratorio (leucocitosis > 12,000 - 15,000 con desviacin a la izquierda) son necesarios para la evaluacin completa.

PREMEDICACION
Muchos pacientes, en especial aquellos con buena preparacin sicolgica y que sus padres estn presentes para la induccin, no necesitan ser premedicados de rutina. Los ms pequeos, generalmente ingresan sin premedicar.

ES NECESARIO
Antisialogogo, elevacin del pH gstrico, sedacin, analgesia, amnesia, ansilisis de los padres, Reduccin de los requisitos anestsicos, profilaxis contra reacciones alrgicas, reduccin de la respuesta del sistema simptico

AYUNO PREOPERATORIO
En nios saludables es ventajoso permitir lquidos claros hasta 2 a 3 horas antes de la induccin. Esto minimiza la sed antes de ciruga, hay menos hipotensin por hipovolemia en la induccin, y menos preocupacin por hipoglucemia debida al ayuno.

EVITAR
En el nio debe evitarse la administracin intramuscular, y agentes que puedan prolongar la estada en recuperacin.

MEDICACION PREANESTESICA
El midazolam oral (0.5 - 0.7 mg/kg.) o nasal (0.2-0.5 mg/kg.) es de gran efectividad. SE PUEDE INICIAR ANALGESIA PREVENTIVA, el tramadol en gotas es muy usado.

TECNICA INHALATORIA
Es la ms usada en anestesia peditrica. Con el sevoflurane se obtiene una induccin rpida y tranquila. En los casos cortos, el despertar es rpido y sin problemas. La nausea y vmito no es comn. Para mejorar la aceptacin de la mscara, actualmente son transparentes, se les unta aromas, se le permite al nio sentarse para la induccin o a sus padres estar presentes para ella.

La concentracin inspirada puede y debe ser regulada por el anestesilogo. Debemos tener en cuenta que cuanto mayor sea la presin parcial del anestsico inspirado, ms rpido ser el incremento de la concentracin alveolar. La hipotermia disminuye los requerimientos de agentes inhalatorios potentes, mientras que la hipertermia los aumenta ya que tambin aumenta el gasto cardaco.

TECNICA INHALATORIA

CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMA

AGENTE INHALATORIO HALOTANO ISOFLURANO SEVOFLURANO DESFLUORANO RECIEN NACIDO 0,87 1,60 2,9 9,16 LACTANTE 16 MESES 1,20 1,87 3,10 9,42 NIO 3 5 AOS 0,9 1,60 2,50 8,62

TECNICA ENDOVENOSA
Cuando el nio tiene una va venosa funcionando adecuadamente, es mandatario utilizarla, por las caractersticas de un inicio de accin rpida y segura. Las drogas inductoras en general son muy liposolubles y penetran rpidamente en el sistema nervioso central. Cuanto ms pequeo es el nio mayor son las facilidades para pasar la incompleta barrera hematoenceflica, actan brevemente y se redistribuyen.

TECNICA ENDOVENOSA
Es el mtodo de preferencia en la mayora de los nios mayores. El propofol tiene menos efectos secundarios y recuperacin ms temprana que con otros agentes (tiene adems efecto antiemtico).

PROPOFOL
Esta droga ya ha sido incorporada en la anestesia peditrica . En un primer momento fue condicionado su uso en menores de 12 aos por la FDA. Sin embargo numerosos estudios han permitido levantar ese condicionamiento.

PROPOFOL
El propofol por s mismo puede deprimir la respiracin y producir apneas mayores de 20". En los pacientes peditricos la incidencia, en nios menores de 3 aos es mayor que la del TPS. Puede producir tos, laringoespasmo, hipo y en menor grado broncoespasmo.

PROPOFOL
La duracin de accin depende de la dosis total utilizada; en dosis de 3 a 5 mg/kg, es de 5 a 10. Reduce la PIC (presin intracraneana) La recuperacin anestsica es rpida y completa cuando se le utiliza slo o con N2O. Comparado con el TPS las diferencias en la misma no son estadsticamente significativas. S es significativa la ms pronta recuperacin de las facultades mentales complejas. Disminuye la incidencia de vmitos y nuseas por interactuar con los receptores dopaminrgicos .

PROPOFOL
Hasta los 6 aos de edad se utilizan dosis mayores que en los adultos por razones farmacocinticas y farmacodinmicas. 1 Cambios en la maduracin neuronal 2Alteraciones entre el gasto cardaco y el flujo tisular 3 el VD es mayor que en los adultos (50%) 4 Aumento significativo de la depuracin heptica y renal.

TIOPENTAL SODICO
La administracin de un bolo intravenoso de 5 a 8 mg. de TPS en un paciente 1 a 3 aos permite la prdida del reflejo palpebral en 30 a 40 segundos ( solucin al 2,5%), en nios menores, la velocidad de induccion es menor debido al ms corto tiempo de circulacin brazo cerebro. Se aconseja en estos pacientes utilizar soluciones al 1% para evitar sobredosificaciones (10 mg/ml)

TIOPENTAL SODICO
El efecto de TPS desaparece por la redistribucin al tejido muscular y graso. En pacientes desnutridos se debe utilizar con precaucin pues el volumen de redistribucin es menor y permanecer ms tiempo en el compartimiento central pudiendo reingresar al SNC y as prolongar su efecto depresor.

TIOPENTAL SODICO
Habitualmente en nios en buen estado general, disminuye la presin arterial (15-20%) y aumenta ligeramente la frecuencia cardaca. Estas modificaciones son bien toleradas, pues disminuye el consumo de oxgeno. En los pacientes hipovolmicos las dosis habituales deben disminuirse como as tambin en enfermos con deterioro hemodinmico.

TIOPENTAL SODICO
La depresin respiratoria es otro efecto colateral del TPS. Tambin su gravedad depende de la dosis y la velocidad de inyeccin. Es habitual la observacin de una apnea de corta duracin, luego de la induccin. Esta apnea no reviste importancia si se intuba al paciente luego de administrar un relajante muscular.

KETAMINA
La posologa es mayor cuanto ms pequeo e inmaduro es el nio. Algunos autores consideran necesario dosis de 12 a15 mg/kg por va intramuscular en RN, en general dosis de 10 mg/kg igual que en nios mayores. Por va intravenosa la dosis es de 2 mg /kg. Para premedicacin es suficiente 3 a 4 mg/kg por va intramuscular. Con esa dosis se puede colocar la va venosa y todos los monitores sin incomodar al nio.

KETAMINA
La administracin de ketamina est contraindicada en:

1- infecciones de las vas areas 2- hipertensin intracraneana

3-lesin abierta del globo ocular

4- pacientes con alteraciones psiquitricas 5- pacientes con estmago ocupado

REPOSICION DE FLUIDOS
Se puede excluir si el caso es corto (ej.: frenisectoma) y si la tcnica anestsica asegura una recuperacin rpida con retorno del apetito, nausea y vmito mnimos. La administracin de lquidos EV est indicada en cirugas ms largas (30-60'), en las que hay alta incidencia de nuseas y vmito, y en ayuno prolongado .

REPOSICION DE FLUIDOS
La frmula usual para calcular el mantenimiento por hora es: administrar 4 cc/kg. por los primeros diez kg. de peso, ms 2 cc/kg. por los siguientes 10 kg., ms 1 cc/kg. por encima de los primeros 20 Kg. La manera usual de administrar el volumen de dficit es dar la mitad en la primera hora, una cuarta parte en la segunda y la otra cuarta en la tercera hora.

ANESTESICOS LOCALES
De los anestsicos locales el que ofrece mayores ventajas por su duracin es la bupivacana . ANALGESIA CAUDAL ANALGESIA CONTINUA DE PLEXOS, IRRIGACIN E INFILTRACIN

BLOQUEO CAUDAL CON INYECCIN NICA

Es el ms til y popular de los bloqueos hechos en pediatra. Al compararlos con otros bloqueos perifricos, disminuye el uso de analgsico postoperatorios, produciendo analgesia por 4-6 horas. En los pacientes de ciruga ambulatoria es til para analgesia por debajo de T10. Los opioides caudales no se recomiendan para ciruga ambulatoria, a menos que el paciente se vaya de alta con catter vesical y haya pasado el riesgo de depresin respiratoria.

BLOQUEO CAUDAL
Se utilizan soluciones de Lidocana del 0.5 al 1.5%, de acuerdo con el grado de relajacin requerido. La Bupivacana, que domina hoy este campo, se usa en concentraciones del 0. 25 al 0.5%.

BLOQUEOS NERVIOSOS
El empleo de bloqueos nerviosos perifricos junto con anestesia general est ganando popularidad, ya que ocasionan una analgesia intra y postoperatoria inmediata. Disminuyen la incidencia de dolor y reducen los requerimientos de analgsicos narcticos en el perodo perioperatorio, como consecuencia se produce una ms rpida recuperacin y deambulacin, favoreciendo un alta ms precoz de la unidad de ciruga ambulatoria

BLOQUEOS
Han demostrado su utilidad bloqueos del nervio ilioinguinal e iliohipogastrio con bupivacaina al 0,5-0,25% en ciruga de hernia inguinal y bloqueos del nervio dorsal del pene con bupivacaina al 0,25% en ciruga del pene.

OPERACIN Circuncisin Hernia inguinal Osteotoma femoral Sindactilia Hombro Toracotoma Hernia umbilical

BLOQUEO Pene (dorsal, en anillo) Ilio-inguinal/iliohipogstrico Fascia ilaca Mueca, axilar Paraescaleno Intercostal Instilacin

Bupivacana 0.25% con epinefrina 1:200.000, 0.5 cc/kg

VOLUMEN DEL ANESTSICO LOCAL PARA BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFRICOS: Bloqueo Volumen (ml/kg-1) Plexo braquial-interescaleno Plexo braquial-axilar Nervio citico Inguinal paravascular (3 en 1) 0.25 0.33 0.15-0.2 0.5

ANALGESIA POST OPERATORIA

La necesidad de analgsicos postoperatorios depende de la naturaleza de la ciruga y el umbral del dolor del paciente, y no de si el paciente es de ciruga AMBULATORIA o no. Se pueden usar diversas alternativas (analgsicos moderados, opioides potentes, analgesia regional).

ANALGESIA DOMICILIARIA
La analgesia domiciliaria, en ciruga ambulatoria, debe de cumplir una serie de requisitos importantes para su aplicacin: debe de ser efectiva, con mnimos efectos secundarios, intrnsecamente segura y fcilmente manejada fuera del hospital. Debemos tener en cuenta que la presencia de dolor no slo impide el alta del paciente sino que es la primera causa de readmisiones hospitalarias y de consultas telefnicas por parte de los padres de los pacientes.

CRITERIOS PARA EL ALTA

signos vitales estables y apropiados; ausencia de dificultad respiratoria; habilidad de tragar lquidos, toser y reflejo nauseoso; habilidad de ambulacin apropiada para la edad; ausencia de nusea, vmito y mareo excesivo; poder retener lquidos orales; y estado de conciencia apropiado al nivel de desarrollo.