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Ciencia y prctica Implantologa Multidisciplinar (Parte XXXIII)

Ciruga mnimamente invasiva y carga inmediata bimaxilar en un paciente antiagregado

MAXILLARIS, marzo 2009

Dr. Pedro Pea Martnez


AUTORES Dr. Pedro Pea Martnez. Mdico. Odontlogo. Cirujano oral. Director del Frum Implantolgico Europeo. caracas5local@yahoo.es. Madrid. Dr. Ramn Palomero Langner. Odontlogo. Posgrado en Implantologa y Prtesis sobre Implantes. Frum Implantolgico Europeo. Dr. Ramn Palomero Rodrguez. Mdico estomatlogo. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

rechazados para su tratamiento ambulatorio por el riesgo que su dolencia cardaca supone y porque, habitualmente, se encuentran anticoagulados o antiagregados, y ello constituye una dificultad adicional en el planteamiento y la ejecucin del acto quirrgico. Mediante la utilizacin de tcnicas de ciruga mnimamente invasiva, podemos plantear en estos pacientes la colocacin de implantes osteointegrados minimizando el impacto que la ciruga tiene en el mantenimiento de los tratamientos que estos pacientes conllevan. En pacientes anticoagulados con Simtron, retiramos el frmaco tres das antes de la intervencin y lo sustituimos por heparina. La pauta es supervisada por su mdico. En pacientes antiagregados, eliminamos el frmaco antiagregante nueve das antes de la intervencin y es su mdico quien determina la necesidad de anticoagular con heparina durante los das que pasen hasta la ciruga.

Introduccin
Si bien se conocen ampliamente los beneficios de la ciruga guiada en cuanto a sus posibilidades de diagnstico y plan de tratamiento virtual y a la considerable ayuda que la frula estereolitogrfica constituye durante la ejecucin de la ciruga, existen otras virtudes que no son tenidas en cuenta habitualmente. Se trata de poder ampliar el universo de pacientes, que se pueden rehabilitar con implantes, con aquellos que por contraindicacin mdica o por excesiva ansiedad no pueden soportar una ciruga larga y agresiva. Me refiero a pacientes con problemas cardiovasculares que, a menudo, son

Material y mtodos
Hemos elegido para la ilustracin de este tipo de pacientes a un hombre de 56 aos de edad, desdentado total desde haca tres aos y portador de prtesis completa desde entonces. El paciente padeca diversas dolencias cardacas y haba tenido un episodio de Angor Pectoris haca un ao y medio. Desde entonces, estaba sometido a un tratamiento para la hipertensin arterial y estaba antiagregado con un derivado del cido acetil saliclico. Se plante la utilizacin de ciruga mnimamente invasiva mediante ciruga guiada con frula estereolitogrfica (Nobel Guide, Nobel Biocare) en maxilar superior

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y la colocacin de seis implantes cnicos Replant de 3,5 x 13 mm (Implant Direct, California, EEUU). Con el fin de minimizar el impacto de la ciruga en el tratamiento mdico del paciente y aunar todo el proceso en un solo perodo posoperatorio, se colocaron simultneamente, y a continuacin de los implantes superiores, seis implantes Replus de 3,7 x 13 mm (Implant Direct), mediante la reflexin de un pequeo colgajo crestal. Ambos maxilares se rehabilitaron mediante prtesis provisionales de resina con un procedimiento de carga inmediata (dentro de las 24 horas siguientes a la ciruga), con la particularidad de que la prtesis inferior fue realizada utilizando los transportadores de los implantes que son, tras un pequeo proceso de manipulacin, muones de prtesis de titanio, que pueden ser usados para la prtesis provisional o para la definitiva (slo prtesis cementadas).

Resultados
La ciruga mnimamente invasiva nos permite aumentar el universo de pacientes tratables mediante implantes osteointegrados, gracias a la inclusin de pacientes con dolencias o tratamientos mdicos que antes constituan una contraindicacin relativa en lo referente a la ciruga.

Figs. 1 y 2. La ciruga virtual nos permite planificar la colocacin de los implantes en su posicin ptima a pesar de la reabsorcin sea existente. Obsrvese la notable concavidad vestibular.

Figs. 3 y 4. En la vista lateral apreciamos la simetra del tratamiento y la colocacin de los implantes en la posicin ms fisiolgica posible.

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Figs. 5 y 6. Vista de los implantes sin el hueso. Aprciese la total simetra de la colocacin de los implantes.

Figs. 7 y 8. Elegimos la posicin de los implantes en virtud del hueso existente y de la emergencia ideal de las chimeneas por la prtesis. El paciente presenta una excelente enca queratinizada y un reborde uniforme.

Figs. 9 y 10. Frula estereolitogrfica (Procera, Nobel Biocare) con las posiciones deseadas para los implantes. Estas frulas son de apoyo mucoso. Vista del haz y del envs de la frula.

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Figs. 11 y 12. Es imprescindible que la adquisicin de datos y el transporte de la planificacin a la boca del paciente se realice de la manera ms precisa posible, ya que de ello depende en buena medida el xito del tratamiento. Vista de la frula que se fijar en oclusin mediante los anchor pins.

Figs. 13 y 14. El segundo implante de la derecha se utiliza para fijar la frula junto con los anchor pins antes mencionados. El resto de los implantes se colocan directamente a travs de la frula con sus transportadores. Obsrvese el mnimo dao infringido a los tejidos, que se limita a pequeos orificios de 3 mm de dimetro.

Figs. 15 y 16. Parece que la ciruga se realiz hace meses. Se colocan tornillos de cicatrizacin mientras se realza la prtesis de carga inmediata. Aspecto oclusal de la prtesis tras su colocacin.

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Figs. 17 y 18. Con el fin de no tener que modificar otra vez el tratamiento mdico del paciente y de aunar toda la ciruga en un solo proceso posoperatorio, se planific la colocacin de seis implantes en mandbula mediante la realizacin de un pequeo colgajo en el mismo acto operatorio. Vista del maxilar inferior antes y despus de la realizacin de dicho colgajo.

Figs. 19 y 20. Vista de los paralelizadores en las clsicas cinco columnas de Misch. Los paralelizadores nos guan durante la ciruga que, en esta ocasin, se realiza sin ayuda tecnolgica externa. Vista de los cinco implantes Replus de conexin trilobulada en sus posiciones.

Figs. 21 y 22. La perfecta colocacin de los implantes queda evidenciada cuando colocamos los transportadores que servirn con el doble propsito de pines de impresin y de pilares de prtesis provisional. Vistas frontal y oclusal.

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Figs. 23 y 24. Suturamos con puntos de GoreTex y polipropileno de 6/0. Se intenta aproximar los bordes de la herida lo mejor posible, lo que facilitar la cicatrizacin y minimizar el sangrado posoperatorio.

Figs. 25 y 26. Vista oclusal de la prtesis mandibular. Se aprovecha la colocacin de un sexto implante en posicin del molar izquierdo para minimizar el cantilever. Vista de la oclusin de ambas prtesis colocadas simultneamente.

Figs. 27 y 28. Se ha conseguido un aspecto muy natural con la prtesis provisional, que servir de gua para futuras correcciones por parte del paciente, as como de prtesis de repuesto si se han de realizar futuras reparaciones en la prtesis definitiva. Vista de la sonrisa de un paciente satisfecho.

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Conclusiones
Gracias a esta modalidad de tratamiento, disminuimos los tiempos de la intervencin quirrgica, minimizamos el impacto que sta tiene sobre el paciente y facilitamos el proceso reparativo posoperatorio. La ciruga guiada mediante frulas estereolitogrficas es una de las principales modalidades de tratamiento no invasivo en la actualidad.

Figs. 29 y 30. Ortopantomografa mostrando los 12 implantes colocados en el paciente. Detalle de los implantes inferiores con sus transportadores.

Bibliografa
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