KITT

NDICE

- Poltica nacional de ateno as urgncias - Aspectos comportamentais do urgentista - tica e Humanizao - Avaliao da Cena - Cinemtica do trauma - Avaliao primria e secundria da vtima - Materiais e Equipamentos utilizados na urgncia - Manejo de vias areas e ventilao - Entubao difcil Vias area cirrgica - Ferimento/ Hemorragia / Bandagem / Choque - Trauma msculo esqueltico - Remoo de vitimas de acidentes - Imobilizao e transporte - Acidente com mltiplas vitimas e catstrofes - Atendimento ao politraumatizado - Traumatismo crnio enceflico - Traumatismo raquimedular - Trauma torcico, abdominal e plvico - Trauma peditrico, gestante e idoso - Avaliao da vtima inconsciente - Reanimao Crdio Pulmonar - Infarto agudo do miocrdio - Acidente vascular cerebral - Emergncia hipertensiva - Emergncia diabtica - Convulso - Afogamento - Intoxicao exgena e picada de animais peonhentos. - Choque eltrico - Queimaduras

Conceituao de urgncia
Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco poten- cial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impli- quem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, trata- mento mdico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente: Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto . No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emer- gir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias. Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situao de emergncia no pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incor- porado pelo prprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia significa aquilo que no pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia urgentssima). Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos por no mais fazer este tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo urgncia, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o grau de urgncia, a fim de classific-las em nveis, tomando como marco tico de avaliao o imperativo da necessidade humana.

Avaliao multifatorial do grau de urgncia O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade de recursos necessrios para atender o caso e presso social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o tratamento.

U=

G* A* V* T* U
G ra u de urg ncia G ravida de do cas o Tempo para iniciar o tra ta mento Ateno: recursos neces s rios para o tra ta mento V alor s ocia l que envolve o cas o

Gravidade perfeitamente possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que ser definida e abordada nos protocolos especficos. Mais fcil ainda quantificar as urgncias nas transferncias interhospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre mdicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial j realizado, esta avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes.

Ateno Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais influi na deciso de transferir o paciente. Valor Social A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento pode dificultar a prestao de socorro. de pouca influncia, porm, nas transferncias interhospitalares.

Classificao das urgncias em nveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma: Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda funcional grave, imediato ou secundrio. Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de vida ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas. Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar a gravidade potencial para cada caso.

A poltica nacional de ateno s urgncias

Antecedentes histricos As urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no lograram causar impacto significativo na sua ateno. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.923, que determinou investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospita- lar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n. 479, que criou uma srie de pr-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-determinada de procedimentos considerados de urgncia. Ainda neste perodo, foram destinados tambm recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), em Goinia (Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias, 2000), sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, com grande mobilizao de tcnicos da rea de urgncias e participao formal do Ministrio da Sade que, a partir desse evento, desen- cadeou a organizao de duas vertentes de atividades relacionadas ateno s urgncias: a) Alguns tcnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avalia- o do impacto da aplicao dos recursos acima mencionados, que produ- ziu um relatrio que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade designou um profissional para interlocuo especfica da rea, que at ento no contava com tal representao. A partir da definio dessa interlocuo, iniciou-se um ciclo de seminrios de discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgn- cias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao e, ainda neste perodo, que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi feita uma reviso da Portaria GM/MS n. 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n. 814, em junho de 2001. Foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospi- talares de Atendimento s Urgncias, Transporte Inter-hospitalar, grades de ca- pacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n. 2.048: Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002. A Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002

A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princpios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, define normas, critrios de funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia, determina a criao das Coordenaes do Sistema Estadual de Urgncias e com- posta de sete captulos em que esto contemplados os seguintes tpicos: Captulo I: Estruturao dos sistemas locorregionais de ateno s urgncias, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias; Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes do atendimento pr-hospitalar fixo; Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel; Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias; Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar; Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias.

A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003 No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS n. 1.863 (BRASIL, 2003a) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorrendo a incorporao de novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de todo o Pas, a saber: garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no-intencionais, violncias e suicdios); consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias, mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas es- taduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno; desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capa- zes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e recuperar a sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidadede indivduos e coletividades; fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrentede situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos;

contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica do estado de sade da populao e do desempenho do Sistema nico de Sade em seus trs nveis de gesto; integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para alimentar estratgias promocionais; qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes de sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade e humanizao. Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgncias por meio de aes transetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:

Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e unidades no-hospitalares de atendimento s urgncias, conforme Portaria GM/ MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pr-Hospitalar Mvel: Servio de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU) e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e com nmero nico nacional para urgncias mdicas 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta s urgncias; Componente Ps-Hospitalar: modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria; instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias, integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS; Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da

ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, hospitalar e ps-hospitalar, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de educao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias, normatizados pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que so propostos aos gestores como estratgia para implementar a capacitao dos profissionais atuantes em todos os nveis de ateno s urgncias, conforme se l abaixo: Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como espaos de saber interinstitucional de formao, capacitao, habilitao e educao continuada de recursos humanos para as urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituies de referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia municipal, regional ou estadual. Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.

TICA E HUMANIZAO NO ATENDIMENTO DE URGNCIA

DA OUSADIA DE MUDAR LUTA DO FAZER

Ateno s Urgncias no marco lgico da integralidade. O sonho ver as formas invisveis Da distncia imprecisa, e, com sensveis Movimentos da esperana e da vontade, Buscar na linha fria do horizonte A rvore, a praia, a flor, a ave, a fonte -Os beijos merecidos da Verdade. (Fernando Pessoa Horizonte)

Sade promoo de qualidade de vida. H 15 anos dizemos que construmos a sade do povo brasileiro promovendo eqidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o controle social sobre o maior plano de sade deste continente, patrimnio do povo brasileiro, que o Sistema nico de Sade. Sade, como vemos, s possvel ser produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na cincia acadmica, estejam eles protegidos na histria oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades e do campo. Uma Poltica Nacional de Ateno s Urgncias deve considerar necessariamente a integralidade da ateno, que se traduza, por exemplo, na concluso inequvoca de que caladas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianas; que nossas ruas, praas e esquinas recebam iluminao adequada, para que se evitem violncias e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertenso arterial, de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. A ateno s urgncias deve desse modo fluir em todos os nveis do Sistema nico de Sade, organizando-se desde as equipes de sade da famlia at os cuidados pshospitalares na convalescena e recuperao. A integralidade da ateno o fundamento de nossa Poltica Nacional de Ateno Integral s Urgncias, que em seu primeiro momento se inicia com a implantao ou implementao dos Servios de Atendimento Mvel de Urgncia, os SAMUs e suas Centrais de Regulao-192, nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o territrio nacional. Mas, necessrio destacar que estes servios de sade do atendimento pr-hospitalar devero desempenhar papel mais amplo, por apresentarem caractersticas de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infncia e da Adolescncia, para com os rgos responsveis pela poltica da Sade

do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de Transplantes ... Se os servios de urgncia devem por atributo histrico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais no cumpridos, ocultas na sombra e no silncio da sociedade - no trnsito, no trabalho, no lazer, na famlia e nos (des) caminhos da cidade ela se constitui em espao privilegiado para observao do desempenho do SUS, possuindo potencial concreto para ordenar a dinmica nos diferentes nveis de atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas. Quando em 1949, Albert Camus, prmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele expressou seu horror s atitudes de indiferena ao sofrimento humano, ao testemunhar a condio de abandono de uma vtima de atropelamento ... Diz-nos o notvel romancista francs ... De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um nibus. E uma multido olha, em silncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo, deixaram esta infeliz em meio aos gemidos 1. Mais de cinqenta anos depois, este fato infelizmente ainda realidade em muitos lugares do Brasil. Hoje consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento s urgncias antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivncia, e reduzir seqelas fsicas e emocionais. Existem condies de oferecer solidariedade no momento de crise, que como toda urgncia sentida pelo cidado, seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessrios em todas e quaisquer circunstncias. Estes cuidados, esta assistncia tero como princpio a equidade, garantida atravs dos protocolos de regulao mdica das urgncias, construindo-se uma assistncia sem preconceitos ou privilgios. Ou seja, no sero ambulncias regidas pelo clientelismo poltico, e o atendimento varivel com a natureza do pedido de socorro poder se manifestar como um conselho ao demandante, assim como poder se manifestar no envio de uma ambulncia, tripulada por mdico ou por equipe de enfermagem, a terem seus atos teraputicos monitorados on line pelo mdico regulador, desde o local do evento at a porta hospitalar de referncia. O atendimento s urgncias, no deve ser visto como espetculo cinematogrfico, mas como um momento de cuidados, ateno, competncia tcnica, de respeito e preservao dos direitos da pessoa. Por essa razo os profissionais de sade atuantes nos SAMUs tero suas responsabilidades claramente determinadas em lei e recebero atravs dos Ncleos de Educao em Urgncia a formao e qualificao necessrias a prestao de um servio de qualidade ao cidado. Precisamos que nossas equipes advoguem o direito sade da populao, precisamos que nossas equipes e ambulncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no

trnsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta, pedido de passagem, usando o menos possvel sirenes, que aumentam a angstia do paciente transportado; angstia extensiva a todos que acompanham em suas casas, em seus locais de trabalho a trajetria muitas vezes difcil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. Milton Santos, gegrafo da cidadania, do territrio do cidado, afirmava que a grande cidade um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias, ordens, idias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, durao e sentido. Para Milton Santos dentro deste conceito os fixos pblicos se instalam segundo princpios sociais, e funcionam independentemente das exigncias do lucro... As distncias porventura existentes so minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. No se trata de salrio indireto, pois tudo isso devido a todos os cidados, com ou sem emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial. 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que no podemos transformar doentes em fluxos, mas levar at a periferia os fixos pblicos onde esto as populaes mais pobres papel dos governos federal, estadual e municipal... Na grande cidade, a forma como o territrio metropolitano utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as razes da violncia e do medo. Que a instituio da Poltica Nacional de Ateno Integral s Urgncias responda as necessidades sociais de nossa populao, que a implantao dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxlio, chegados as centrais de regulao mdica; que os SAMU, inspirados nos princpios de humanizao do atendimento, sigam assim salvando vidas, reduzindo o nmero e a gravidade das seqelas fsicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famlias.
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Dirio de Viagem a Amrica do Sul Albert Camus

Do livro O Pas Distorcido, o Brasil, a globalizao e a cidadania Artigo: Fixos e Fluxos Cenrio para a Cidade sem Medo pginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.

BASES TICAS A abordagem da tica neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudana paradigmtica nos processos ditos de educao, mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de contedos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hbeis para o exerccio da regulao mdica. Pretendemos que este processo de capacitao seja voltado para a produzir uma sensibilizao nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em sade, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e no redutvel dimenso biolgica e da sade como um direito e um bem pblico a ser mantido ou conquistado atravs de seus esforos, considerado no apenas como um exerccio profissional, mas um exerccio de tica e de Cidadania. A estrutura do curso previu ento um conjunto de conhecimentos, gerais, especficos, de habilidades prticas e tericas e neste mdulo sero valorizados os hbitos, as atitudes e os valores ticos que possibilitem ao profissional uma atuao eficiente, consciente e ativa no mbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e em sua auto-realizao enquanto sujeito.

1. CONCEITOS GERAIS DE TICA E MORAL Falar em tica, inicialmente nos remete a uma idia de comportamentos dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espao, construindo respostas diversificadas s suas necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades. Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem s coisas a aos outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuies de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que variam de acordo com a necessidade, desejos, condies e circunstncias em que se vive. a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa srie de prescries, valores, estabelecimento de regras, relaes hierrquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivduos. Este seria o campo de atuao da moral e da tica. Ele diz respeito a uma realidade humana que construda histrica e socialmente a partir das relaes coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do passam pela deciso pessoal, influenciadas pelas representaes sociais, pela insero cultural e poltica dos indivduos e so ditadas pela moral, palavra originada do latim Mos, moris, que significa maneira de se comportar regulada pelo uso, que pode ser conceituada ento como o conjunto de normas, princpios, preceitos, costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada poca e que norteiam o comportamento dos indivduos. A moral portanto normativa. O seu campo a prtica, o modo de agir de um comportamento do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride as regras do grupo, sendo que a sua conscincia que dirige suas atitudes. Esses comportamentos so ditados por conhecimentos morais que so

adquiridos com a vivncia dos indivduos. O ser humano desde o nascimento moldado pelo meio que o cerca, atravs da fala, dos gestos e demais interaes. Inicialmente a partir da me, a seguir pela famlia, depois a escola, outras instituies, alm da religio, da ideologia poltica e da prpria sociedade como um todo. Na interao constante com todas estas instncias importante lembrar que o homem dotado do livre arbtrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento, a partir de valores prprios inerentes a cada indivduo. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, Campo especfico da tica, definida por ARANHA (1993) como parte da filosofia que se ocupa com a reflexo a respeito das noes e princpios que fundamentam a vida moral e esta reflexo pode seguir as mais diversas direes, dependendo da concepo do homem que se toma como ponto de partida. Podemos ento entender a tica como uma espcie de cincia, teoria ou reflexo terica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e princpios que regem a conduta humana luz de princpios morais. Ela est relacionada opo, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relaes justas e aceitveis. Via de regra est fundamentada nas idias de bem e virtude, enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existncia plena e feliz. Segundo Aurlio Buarque de Holanda, tica definida como: Estudo dos juzos de apreciao referentes conduta humana suscetvel de qualificao do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente determinada sociedade, seja de modo absoluto. A Filosofia, segundo Abagnano, trata a tica em geral como a cincia da conduta e VASQUEZ (1995) amplia a definio afirmando que "a tica a teoria ou cincia do comportamento moral dos homens em sociedade. Habitualmente, no cotidiano, as pessoas no fazem distino entre tica e moral, usam equivocadamente como sinnimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. Segundo GODIM, tica uma palavra de origem grega, com dois significados possveis. O primeiro a palavra grega thos, com e curto, que pode ser traduzida por costume. Serviu de base para a traduo latina MORAL. O segundo, tambm se escreve thos, porm com e longo, que significa propriedade do carter, modo de ser. a que, de alguma forma, orienta a utilizao atual que damos a palavra tica. A tica, ento como vimos, definida como a teoria, o conhecimento ou a cincia do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A tica filosfica e cientfica. As reflexes desta cincia podem seguir as mais diversas direes, dependendo da concepo do homem que se toma como ponto de partida, existindo duas concepes fundamentais. Uma primeira, como cincia do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir, e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem est dirigido pela sua natureza, e, por conseguinte da natureza ou essncia ou substncia do homem. peculiar esta concepo a noo do bem como realidade perfeita ou perfeio real. Uma segunda, que considera como cincia do mvel da conduta humana e procura determinar tal mvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala sobre motivos ou das causas da conduta humana ou das foras que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). A confuso entre ambos os pontos de vista heterogneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idntica de uma definio do bem. Mas, a anlise da noo de bem mostra logo a ambigidade que

ela oculta; j que bem pode significar ou o que ou o que objeto de desejo, de aspirao e estes dois significados correspondem exatamente s duas concepes de tica acima distintas. De modo que quando se afirma O bem a felicidade, a palavra bem, tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmao o bem o prazer. A primeira assero (no sentido em que feita, por exemplo, por Aristteles e por So Toms), significa: A felicidade o fim da conduta humana, dedutvel da natureza racional do homem; ao passo que a segunda seo significa: O prazer o mvel habitual e constante da conduta humana. Como o significado eo alcance das duas asseres so,portanto,completamente diferentes, a distino entre ticas do fim e ticas do mvel deve ser mantida continuamente presente nas discusses sobre a tica. Tal distino, corta em duas a histria da tica, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discusses de que ela tecida e que no tem outra base seno a confuso entre os dois significados propostos. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulaes internas, a sua impostao formal idntica. Elas procedem determinando a natureza necessria do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. 2. EXISTNCIA TICA, SENSO MORAL E CONSCINCIA MORAL Nenhum homem uma ilha. Esta famosa frase do filsofo ingls Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana convvio. Para o ser humano viver conviver. justamente na convivncia, na vida social e comunitria, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e tico. na relao com o outro que surgem os problemas e as indagaes morais sobre o que devemos ou no fazer, sobre como agir ou no agir em determinada situao, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver determinadas situaes, o que fazer diante da corrupo, das injustias sociais, de milhares de famintos, o que temos ou no temos o direito de fazer por exemplo, diante de entes queridos com doenas terminais que permanecem vivos apenas atravs de mquinas. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situaes que nos colocam problemas morais. So problemas prticos e concretos da nossa vida em sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito s nossas decises, escolhas, aes e comportamentos - os quais exigem uma avaliao, um julgamento, um juzo de valor entre o que socialmente considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou errado, pela moral vigente. O problema que no costumamos refletir e buscar os porqus de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por fora do hbito, dos costumes e da tradio, tendendo naturalizar a realidade social, poltica, econmica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. Em outras palavras, no costumamos fazer tica, pois no fazemos a crtica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. As situaes e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimentos de admirao, vergonha, culpa, remorso, contentamento, clera, amor, dvida, medo, etc. que so provocados por valores como justia, honradez, esprito de sacrifcio, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dvidas quanto deciso a tomar e nossas aes cotidianas exprimem nosso senso moral, e tambm pem prova nossa conscincia moral, uma conscincia crtica, formada pelo conjunto de exigncias e prescries que reconhecemos como

vlidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral e a conscincia moral exigem que decidamos o que fazer, que justifiquemos para ns mesmos e para os outros as razes de nossas decises e que assumamos todas as conseqncias delas, porque somos responsveis por nossas opes e a decises que conduzem a aes com conseqncias para ns e para os outros. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano a capacidade de antecipao ideal do resultado a ser alcanado, conclumos que isso que torna o ato moral voluntrio, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos no s na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na prpria sociedade como um todo. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente, intencional. Pressupe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. E o compromisso no deve ser entendido como algo superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas caractersticas decorre a responsabilidade, responsvel aquele que responde por seus atos, isto , o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqncias dele. 3. ATRIBUIO DE JUZOS Como vimos, a tica, entendida como disciplina filosfica, relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juzos de valor, e com o estudo das justificativas das aes humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana, no "o que ", mas "o que deve ser". portanto, de natureza normativa, tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juzos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juzos sobre os valores so elementos importantes na tomada de decises.No podemos tom-las baseando-se apenas em fatos. Se dissermos por exemplo, Est chovendo, estaremos enunciando um acontecimento constatado por ns e o juzo proferido um juzo de fato. Se, porm falarmos, A chuva boa para as plantas, ou a chuva bela, estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juzo de valor. Juzos de fato so aqueles que dizem o que as coisas so, como so e por que so. Em nossa vida cotidiana, mas tambm na metafsica e nas cincias, os juzos de fato esto presentes. Juzos de valor so avaliaes sobre coisas, pessoas, situaes, so proferidos na moral, nas artes, na poltica, na religio. Juzos de valor avaliam coisas, pessoas, aes, experincias, acontecimentos, sentimentos, estados de esprito, intenes e decises como bons ou maus, desejveis ou indesejveis. Os juzos ticos de valor so tambm normativos, isto , enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos comportamentos. So juzos que enunciam obrigaes e avaliam intenes e aes segundo o critrio do correto e do incorreto. Nos dizem o que so o bem, o mal, a felicidade. Nos dizem tambm que sentimentos, intenes, atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcanarmos o bem e a felicidade, alm de enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenes e comportamentos so condenveis ou incorretos do ponto de vista moral. A diferena entre estes tipos de juzo, nos remetem origem da diferena

entre Natureza e Cultura. A primeira, como j vimos, constituda por estruturas e processos necessrios, que existem em si e por si mesmos, independentemente de ns; a chuva um fenmeno cujas causas e efeitos necessrios podemos constatar e explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relaes com a Natureza, acrescentandolhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a atravs do trabalho e da tcnica, dando-lhe valores. Dizer que a chuva boa para as plantaes pressupe a relao cultural dos humanos com a Natureza, atravs da agricultura. Considerar a chuva bela pressupe uma relao valorativa dos humanos com a Natureza, percebida como objeto de contemplao. Freqentemente, no notamos a origem cultural nos valores ticos, do senso moral e da conscincia moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles, como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manuteno dos padres morais atravs dos tempos e sua continuidade de gerao a gerao, as sociedades tendem a naturaliz-los. A naturalizao da existncia moral esconde, portanto, o mais importante da tica; o fato de ela ser uma criao histrico-cultural.

4. O AGIR TICO Para que haja conduta tica preciso que exista o agente consciente, isto , aquele que conhece a diferena entre bem e mal, certo e errado, permitido e proibido, virtude e vcio. A conscincia moral, no s conhece tais diferenas, mas tambm se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso responsvel por suas aes e seus sentimentos, e pelas conseqncias do que faz e sente. Conscincia e responsabilidade so portanto condies indispensveis da vida tica. A conscincia moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar diante de alternativas possveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alarse na ao. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivaes pessoais, as exigncias feitas pela situao, as conseqncias para si e para os outros, a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcanar fins morais impossvel), a obrigao de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). A vontade este poder deliberativo e decisrio do agente moral. Para que exera tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto , no pode estar submetida vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e s paixes, mas ao contrrio, deve ter poder sobre eles e elas. O campo tico, assim, constitudo pelos valores e pelas obrigaes que formam o contedo das condutas morais, isto , as virtudes,. Estas so realizadas pelo sujeito moral, principal constituinte da existncia tica que deve apresentar como caractersticas: Ser consciente de si e dos outros, isto , ser capaz de reflexo e de reconhecer a existncia dos outros como sujeitos ticos iguais a ele; Ser dotado de vontade, isto , de capacidade para controlar e orientar desejos, impulsos, tendncias, sentimentos (para que estejam em conformidade com a conscincia) e de capacidade para deliberar e decidir entre vrias alternativas possveis; Ser responsvel, isto , reconhecer-se como autor da ao, avaliar os efeitos e conseqncias dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como s suas conseqncias, respondendo por elas;

Ser livre, isto , ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e aes, por no estar submetido a poderes externos, que o forcem e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade no tanto o poder para escolher entre vrios possveis, mas o poder para autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.

O campo tico , portanto, constitudo por dois plos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes ticas. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral, a tica faz uma exigncia essencial, qual seja, a diferena entre passividade e atividade. Passivo aquele que se deixa governar e arrastar p seus impulsos, inclinaes e paixes pelas circunstncias, pela boa ou m sorte, pela opinio alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro, no exercendo sua prpria conscincia, vontade, liberdade e responsabilidade. Ao contrrio, ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos, suas inclinaes, e suas paixes, discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes, avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua razo e sua vontade antes de agir, tem considerao pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas prprias intenes e recusa a violncia contra si e contra os outros. 5. PRINCPIOS DA BIOTICA O grande objetivo da vida, para Aristteles, seria a felicidade, e esta seria possvel graas qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos outros seres, sua capacidade de raciocnio, a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. Presumia o filsofo que a evoluo dessa faculdade traria realizao pessoal e felicidade. Mas o filsofo no previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimaginveis, que o colocariam no limiar da sua prpria natureza. Talvez nunca se tenha pensado que esse domnio do homem pudesse ameaar a qualidade e a sobrevivncia da vida em si mesma. Mas isso j aconteceu. Toda comunidade cientfica est em alerta j que as descobertas da biotecnologia se sobrepem com uma rapidez inigualvel. preciso fazer com que a tica consiga ao menos se aproximar desses avanos e trazer perspectivas melhores humanidade. A grande questo que se impe : face aos avanos da engenharia gentica e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas reas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evoluo? Talvez a resposta fosse mais simples se a prpria sociedade j tivesse traado suas diretrizes para o assunto, mas tambm ela est perplexa. Assim, a biotica nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanos da biologia molecular e da biotecnologia aplicada medicina realizados nos ltimos anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentao biomdica em seres humanos; do pluralismo moral reinante nos pases de cultura ocidental; da maior aproximao dos filsofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana, a sua qualidade, o seu incio e o seu final; das declaraes das instituies religiosas sobre os mesmo temas; das intervenes dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questes que envolvem a proteo vida ou os direitos dos cidados sobre sua sade, reproduo e morte; do posicionamento de organismos e entidades internacionais.

A biotica portanto, trata de forma geral dos aspectos ticos relacionados com o fenmeno vida nas suas mltiplas variedades; de modo particular ela estuda os problemas ticos decorrentes das cincias biomdicas considerados de forma interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas ticos dos pacientes, de mdicos e de todos os envolvidos na assistncia mdica e pesquisas cientficas relacionados com o incio, a continuao e o fim da vida, como as tcnicas de reproduo humana assistida, a engenharia gentica, os transplantes de rgos, as tcnicas para alterao do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos pacientes terminais, a morte enceflica, a eutansia, dentre outros fenmenos. Enfim, visa a analisar as implicaes morais e sociais das tcnicas resultantes dos avanos nas cincias, nos quais o ser humano simultaneamente ator e espectador. A alteridade um critrio fundamental para toda reflexo e prtica biotica e refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de toda ao biotica, buscando o equilbrio entre os diversos pontos de vista e o convvio com as diferenas. A relao da biotica com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do jurista obter instrumentos eficientes para propor solues para os problemas que a sociedade tecnolgica cria, em especial no atual estgio de desenvolvimento, no qual a biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais investimentos. necessrio promover a valorizao da dignidade da pessoa humana, em respeito Constituio Federal, esta a tarefa do jurista, sendo a biotica um fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas encaminham-se para uma presena cada vez maior nas decises pertinentes aos profissionais da sade, aos seus usurios e s entidades pblicas de poder e de governo. Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress publicam o livro Principles of biomedical Ethics, influenciados basicamente por William Frankena que afirma que "o Princpio da Beneficncia no nos diz como distribuir o bem e o mal. S nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam exigncias conflitantes, o mais que ele pode fazer aconselhar-nos a conseguir a maior poro possvel de bem relao ao mal, ou seja, no causar o mal , maximizar os benefcios possveis e minimizar os danos possveis. Neste livro, os autores expem uma teoria sobre a biotica, baseada em quatro princpios: o da no maleficncia , o da beneficncia , do respeito autonomia e justia, cujos protagonistas so os mdicos, os pacientes e a sociedade. Segundo o Princpio de no maleficncia, o profissional de sade tem o dever de, intencionalmente, no causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem em uma mxima hipocrtica que preconiza cria o hbito de duas coisas:socorrer (ajudar) ou ,ao menos,no causar danos. importante porque, muitas vezes, o risco de causar danos inseparvel de uma ao ou procedimento que est moralmente indicado. O Princpio da Beneficncia aquele baseado na obrigatoriedade do profissional da sade (mdico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente, tem a funo de "fazer o bem", passar confiana e evitar danos, tratamentos inteis e desnecessrios. usar todos os conhecimentos e habilidades profissionais a servio do paciente, considerando na tomada de deciso, a minimizao dos riscos e a maximizao dos benefcios do procedimento a realizar. Tem sido associado excelncia profissional desde os tempos da medicina grega, estando expressa no juramento de Hipcrates Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudic-los. Significa fazer o que melhor para o paciente, no s do

ponto de vista tcnico-assistencial, mas tambm do ponto de vista tico. Ele obriga o profissional da sade ir alm da no maleficncia (no causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos pacientes, promovendo aes tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade ou a doena quanto para fazer o bem, entendido aqui como a sade fsica, mental e emocional. O Princpio requer ainda aes positivas, sendo preciso avaliar a utilidade de cada ato, pensando nos benefcios, riscos e custos. Pelo Princpio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenas, reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito sua intimidade. Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo tico-social, reconhecer que cada pessoa possui pontos de vista e expectativas prprias sobre seu destino, baseada em aspiraes, crenas, costumes, O julgamento da competncia ou incompetncia para decidir questo bastante complexa e deve ser dirigido para cada ao em particular. Na esfera legal, o adulto competente at que a justia restrinja sues direitos, mas na esfera tica, mesmo que o indivduo seja incompetente para determinadas decises, pode ser competente para outros. Na prtica assistencial no respeito ao princpio da autonomia que se baseiam a aliana teraputica entre o profissional de sade e seu paciente e o consentimento para a realizao de diagnsticos, procedimentos e teraputicas em geral. Este princpio ainda obriga o profissional de sade a dar ao paciente a mais completa informao possvel, com o intuito de promover uma compreenso do problema, como condio para que ele tome sua deciso. Encontra-se tambm neste princpio, a essncia do consentimento informado verbal ou escrito, enquanto uma deciso voluntria de um sujeito autnomo, consciente de seus riscos, benefcios e possveis conseqncias, e que pode ser particularmente limitado em determinadas circunstncias como situaes de emergncia, doenas de notificao compulsria, patologias neurolgicas ou psiquiatrias que limitem nvel de conscincia, entre outras. O Princpio da Justia, neste contexto utilizado enquanto uma preocupao com a equidade na distribuio de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justia, do ponto de vista filosfico, tem sido explicado atravs de diferentes termos, que interpretam a justia como um modo justo, apropriado ou eqitativo de tratar as pessoas em funo de mrito, necessidade, esforo, contribuio social,etc. Cada um destesargumentos podem utilizados isolada ou articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstncias de cada caso particular.

6. TICA PROFISSIONAL A tica ainda indispensvel ao profissional, porque na ao humana "o fazer" e "o agir" esto interligados. O fazer diz respeito competncia, eficincia que todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profisso. O agir se refere conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profisso. Muitos autores definem a tica profissional como sendo um conjunto de normas de conduta que devero ser postas em prtica no exerccio de qualquer profisso,como uma ao "reguladora" da tica agindo no desempenho das profisses, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no

exerccio da sua profisso. A tica profissional ento estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construo do bem-estar no contexto scio-cultural onde exerce sua profisso.Ela atinge todas as profisses e quando falamos de tica profissional estamos nos referindo ao carter normativo e at jurdico que regulamenta determinada profisso a partir de estatutos e cdigos especficos.Assim temos a tica mdica, do advogado, do bilogo, etc. Acontece que, em geral, as profisses apresentam a tica firmada em questes muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questes como o aborto, pena de morte, sequestros, eutansia, AIDS, por exemplo, so questes morais que se apresentam como problemas ticos - porque pedem uma reflexo profunda - e, um profissional, ao se debruar sobre elas, no o faz apenas como tal, mas como um pensador, um "filsofo da cincia", ou seja, da profisso que exerce. Desta forma, a reflexo tica entra na moralidade de qualquer atividade profissional humana. Sendo a tica inerente vida humana, sua importncia bastante evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se beneficiam.

7. ASPECTOS COMPLEMENTARES: Dentro do Hospital, na sala de Urgncia, terminam existindo barreiras quando se realiza o atendimento de um paciente que no pode esperar. A famlia, os amigos e os observadores no participam, esto na sala de espera; as circunstncias que envolveram a ocorrncia so relatadas rapidamente, se contriburem para o atendimento. Entretanto, no atendimento pr-hospitalar, a equipe convive com todas as vises. A do paciente, a da famlia, a dos amigos, a dos observadores. No existem barreiras, o atendimento realizado na casa do paciente, na via pblica, onde a equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstncias, com toda intensidade. Estar preparado neste momento para, alm do atendimento em si, levar tranqilidade, um desafio ao qual o profissional constantemente colocado a frente. A ansiedade, o pnico e a revolta estaro presentes, e muitas vezes caber a equipe desencadear os rituais do luto. Declarar uma urgncia se apossar do direito de realizar procedimentos que muitas vezes seriam impossveis sem autorizao prvia do paciente ou de seu responsvel. A sociedade delega este poder ao mdico, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos de nossa profisso e os morais e legais da sociedade em que vivemos. Esta discusso foi iniciada pela Comunidade Europia na dcada de 80, gerando um documento denominado Declarao de Lisboa-(1989), que apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princpios ticos que envolvem o atendimento s urgncias. Este documento compreende 4 princpios bsicos, que devem nortear o mdico no processo de triagem e atendimento das urgncias.

Declarao de Lisboa-(1989)

1. AUTONOMIA E LIBERDADE: O cidado tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Servios Mdicos de Urgncia devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O mdico deve fazer o necessrio para que as crenas, a confidncia e o pudor sejam sempre respeitados.

2. BENEFCIO DE TODOS: Os profissionais dos Servios de Urgncia, na medida dos meios existentes, devem realizar as melhores teraputicas mdicas e ajuda psicolgica, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e no apenas aumentar sua sobrevida.

3. O MENOR PREJUZO POSSVEL: Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado em carter de urgncia, atravs de capacitao adequada dos profissionais.

4. JUSTIA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: Para garantir a eqidade na distribuio de recursos na rea da sade, os casos mais urgentes sero atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os mdicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a classificao da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles que tem necessidade maior e mais premente. No Brasil, a discusso sobre regulao mdica das urgncias comeou no incio da dcada de 90, com o estabelecimento de uma cooperao entre o Brasil e o SAMU da Frana, e vem, desde ento, estimulando a estruturao de alguns Servios de Atendimento Mdico de Urgncias (SAMUs), principalmente em capitais e grandes cidades do pas.

AVALIAO DA CENA

ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial vtima de trauma identificar rapidamente situaes que coloquem a vida em risco e que demandem ateno imediata pela equipe de socorro. Deve ser rpido, organizado e eficiente de forma que permita decises quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando vtima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial vtima de trauma se divide em quatro etapas seqenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primria; 3) Abordagem secundria; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vtima em dec- bito dorsal. Socorrista aproxima-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est vol- ta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posio inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?

1. Controle de Cena 1.1. Segurana do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua prpria condio de segurana, a das vtimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vtima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponveis para aquela ocorrncia.

1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver captulo 4), observando e colhendo informaes pertinentes. Em uma coliso entre dois veculos, por exemplo, avaliar o tipo de coliso (frontal, lateral, traseira), veculos

Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vtima em decbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para abordagem de vtima em decbito dorsal.envolvidos, danos nos veculos, nmero de vtimas, posio dos veculos e das vtimas, etc.

2. Abordagem Primria Visa identificar e manejar situaes de ameaa vida, A abordagem inicial realizada sem mobilizar a vtima de sua posio inicial, salvo em situaes especiais que possam comprometer a segurana ou agravar o quadro da vtima, tais como: Situaes climticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.; Risco de exploso ou incndio; Risco de choque eltrico; Risco de desabamento

Fig. 7.3 - Enchimento capilar tcnica utilizada para avaliao da perfuso dos tecidos perifricos. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, passando a colorao de rosada para plida. Retirando a presso, a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a circulao perifrica est comprometida (oxigenao/perfuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada.

Obs.: S se justifica mobilizar a vtima de sua posio inicial na abordagem primria quando a situao de risco no possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de cho- que eltrico e sendo possvel a interrupo da passagem de energia, no h necessidade de mobilizar a vtima. Na abordagem primria, havendo mais de uma vtima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por ltimo todas as demais. Esta recomendao no se aplica no caso de acidente com mltiplas vtimas (ver captulo 28), onde os recursos para o atendimento so insuficientes em relao ao nmero de vtimas e, por tanto, o objetivo identificar as vtimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primria realizada em duas fases: 1) Abordagem primria rpida; 2) Abordagem primria completa. 2.1. Abordagem Primria Rpida a avaliao sucinta da respirao, circulao e nvel de conscincia. Deve ser completada em no mximo 30 segundos. Tem por finalidade a rpida identificao de condies de risco de morte, o incio precoce do suporte bsico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como mdico no local e aeronave para o transporte. Na abordagem primria rpida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vtima pelo lado para o qual a face da mesma est volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vtima est consciente e respirando. Tocando o ombro da vtima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: Eu sou o... (nome do socorrista), do SAMU, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vtima est consciente, que as vias areas esto permeveis e que respira. Caso no haja resposta, examinar a respirao. Se ausente a respirao, iniciar as manobras de controle de vias areas e a ventilao artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vtima inconsciente palpar direto o pulso carotdeo) e definir se est presente, muito rpido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artria cartida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vtima est sem pulso, iniciar manobras de reanimao cardio-pulmonar (ver captulo 9).

Fig. 7.4 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.

4) Verificar temperatura, umidade e colorao da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e mida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos so sinais de comprometimento da perfuso oxigenao dos tecidos (choque hipovolmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem interveno imediata. 5) Observar rapidamente da cabea aos ps procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informaes para a Central de Emergncia. 2.2. Abordagem Primria Completa

Fig. 7.5 - Avaliao da respirao ver, ouvir e sentir.

Na abordagem primria completa segue-se uma seqncia fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorizao, convencionou-se o ABCD do trauma para designar essa seqncia fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do ingls) que definem cada um dos passos: 1) Passo A (Airway) Vias areas com controle cervical; 2) Passo B (Breathing) Respirao (existente e qualidade); 3) Passo C (Circulation) Circulao com controle de hemorragias; 4) Passo D (Disability) Estado neurolgico; 5) Passo E (Exposure) Exposio da vtima (para abordagem secundria). Lembrese de somente passar para prximo passo aps ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vtima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de leso de coluna cervical em toda vtima de trauma. 2.2.1. Passo A Vias Areas com Controle Cervical Aps o controle cervical e a identificao, pergunte vtima o que aconteceu. Uma pessoa s consegue falar se tiver ar nos pulmes e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vtima responder normalmente, porque as vias

areas esto permeveis (passo "A" resolvido) e respirao espontnea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C".

Fig. 7.6 - Avaliao do pulso palpao do pulso carotdeo.

Se a vtima no responder normalmente, examinar as vias areas. Desobstruir vias areas de sangue, vmito, corpos estranhos ou queda da lngua, garantindo imobilizao da coluna cervical. Para a manuteno da abertura das vias areas pode ser utilizada cnula orofarngea ou nasofarngea . Estando as vias areas desobstrudas, passar para o exame da respirao (passo "B"). 2.2.2. Passo B Respirao Checar se a respirao est presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respirao estiver ausente, iniciar respirao artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respirao, analisar sua qualidade: lenta ou rpida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respirao difcil (rpida, profunda, ruidosa), reavaliar vias areas (passo "A") e solicitar a presena do mdico no local. A necessidade de interveno mdica muito provvel. Se observar sinais que antecedam parada respiratria (respirao superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respirao artificial. Iniciar a administrao de oxignio a 12 litros por minuto, sob mscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" no sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulao ("C"). 2.2.3. Passo C Circulao com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" estimar as condies do sistema circulatrio e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfuso perifrica; colorao, temperatura e umidade da pele. Neste passo tambm devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vtima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este no for percebi- do, tentar palpar o pulso carotdeo ou o femoral; em vtima inconsciente, examinar o pulso carotdeo do lado em que voc se encontre.

A avaliao do pulso d uma estimativa da presso arterial. Se o pulso radial no estiver palpvel, possivelmente a vtima apresenta um estado de choque hipovolmico descompensado, situao grave que demanda interveno imediata. Se o pulso femoral ou carotdeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rpido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfuso Perifrica A perfuso perifrica avaliada atravs da tcnica do enchimento capilar. realizada fazendo-se uma presso na base da unha ou nos lbios, de modo que a colorao passe de rosada para plida. Retirando-se a presso a colorao rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos sinal de que a perfuso perifrica est comprometida (oxigenao/per- fuso inadequadas). Lembre-se que noite e com frio essa avaliao prejudicada. 2.2.3.3. Colorao,Temperatura e Umidade da Pele

Fig. 7.7 - Avaliao do nvel de conscincia estmulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do msculo trapzio.

Cianose e palidez so sinais de comprometimento da oxigenao/perfuso dos tecidos. Pele fria e mida indica choque hipovolmico (hemorrgico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar mtodos de controle (ver captulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendimento e transportar a vtima o mais brevemente possvel ao hospital, seguindo sempre as orientaes da Central de Emergncias. 2.2.4. Passo D Estado Neurolgico Tomadas as medidas possveis para garantir o ABC, importa conhecer o estado neurolgico da vtima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurolgico tem grande valor. A vtima que no apresente alteraes neurolgicas num dado momento, mas passe a apresent-las progressivamente, seguramente est em situao mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alteraes que permaneam estveis no tempo.

Na avaliao do estado neurolgico o socorrista deve realizar a avaliao do nvel de conscincia e o exame das pupilas.

Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (ani- socricas) olho direito apresentando midrase e esquerdo miose.

2.2.4.1. Avaliao do Nvel de Conscincia Deve sempre ser avaliado o nvel de conscincia porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilncia da vtima no que se refere s funes vitais, principalmente respirao. A anlise do nvel de conscincia feita pelo mtodo AVDI, de acordo com o nvel de resposta que a vtima tem d aos estmulos: A Vtima acordada com resposta adequada ao ambiente. V Vtima adormecida. Os olhos se abrem mediante estmulo verbal.

Fig. 7.9 - Avaliao das pupilas quanto reao luz.

D Vtima com os olhos fechados que s se abrem mediante estmulo doloroso. O estmulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compresso intensa na borda do msculo trapzio, na regio pstero-lateral do pescoo. I Vtima no reage a qualquer estmulo. A alterao do nvel de conscincia pode ocorrer pelos seguintes motivos: Diminuio da oxigenao cerebral (hipxia ou hipoperfuso); Traumatismo cranioenceflico (hipertenso intracraniana); Intoxicao por lcool ou droga; Problema clnico metablico.

2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condies normais as pupilas reagem luz, aumentando ou diminuindo seu dimetro conforme a intensidade da iluminao do ambiente. O aumento do dimetro, ou midrase, ocorre na presena de pouca luz, enquanto a diminuio, ou miose, ocorre em presena de luz intensa. Quanto simetria, as pupilas so classificadas em isocricas (pupilas normais ou simtricas), que possuem dimetros iguais, e anisocricas (pupilas anormais ou assimtricas), de dimetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vtima em relao ao tamanho, simetria e reao luz. Pupilas anisocricas sugerem traumatismo ocular ou cranioenceflico. Neste caso a midrase em uma das pupilas pode ser conseqncia da compresso do nervo culo-motor no nvel do tronco enceflico, sugerindo um quadro de gravidade.

Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabea. Socorrista verifica se h hematoma retroauricular.

Pupilas normais se contraem quando submetidas luz, diminuindo seu dimetro. Se a pupila permanece dilatada quando submeti- da luz, encontra-se em midrase paraltica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em bito. Pupilas contradas (miose) em presena de pouca luz podem indicar intoxicao por drogas ou doena do sistema nervoso central. Se houver depresso do nvel de cons- cincia e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratria. Manter-se atento para o ABC.

3. Abordagem Secundria

Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoo.

Finalmente, no passo "E", expor a vtima, procura de leses. Entretanto, em nvel prhospitalar, as roupas da vtima s sero removidas para expor leses sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente pblico. No hospital, ao contrrio, imperdovel deixar de despir completamente a vtima antes de iniciar a abordagem secundria. S iniciar a abordagem secundria de- pois de completada a abordagem primria. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crnio, face, pescoo, trax, abdmen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeo: cor da pele, sudorese,simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Palpao: deformidade, crepitao, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese; Ausculta: trax (campos pleuro- pulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do mdico. Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificaes das condies constatadas na abordagem primria da vtima. Exame segmentar: 1) Cabea: palpar o crnio com os polegares fixos na regio frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as rbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, he- morragia e liqorragia pelo nariz e ouvi- dos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crnio), simetria da face, hemorragia e lacerao dos olhos e fotor-eatividade pupilar (no a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e prteses dentrias mveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoo: inspecionar o alinha- mento da traquia e a simetria do pescoo. Palpar a cartilagem tireide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, principalmente com piora na inspirao, preocupar-se com leso intratorcica grave (derrame de sangue no pericrdio, impedindo os movimentos normais do corao:

Fig. 7.12 - Exame segmentar do trax.

Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdmen.

Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril.

Fig. 7.15 - Palpao dos membros inferiores.

Fig. 7.16 - Avaliao do enchimento capilar dos membros inferiores.

Hemopericrdio com(tamponamento cardaco). Palpar as artrias cartidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitao e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Trax: inspecionar a caixa torcica (face anterior), buscando simetria anatmica e funcional, respirao paradoxal, reas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de contuso) e ferimentos. Palpar as clavculas separadamente, buscando dor e crepitao. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitao. Examinar at a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardaca(procedimento mdico). 4) Abdmen: inspecionar sinais de contuso, distenso e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdmen em tbua). 5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilacas em relao linha mdia, analisando mobilidade anormal e produo de dor. Palpar o pbis no sentido antero-posterior. A regio genital tambm deve ser avaliada, sugerindo haver leso conforme as queixas da vtima ou o mecanismo de trauma.

Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.

Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores.

Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vtima sofre rolamento de 90 lateralmente. Ao retornar a vtima j depositada sobre a tbua de imobilizao dorsal.

6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas at os ps. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitao. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexo, extenso e rotao de todas as articulaes. Palpar pulsos em tornozelos e ps. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros s mos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitao. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexo, extenso e rotao de todas as articulaes. Testar a simetria da fora muscular nas mos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extenso, procura de edema, hematoma e crepitao. Terminado o exame do dorso, rolar a vtima sobre a tbua de imobilizao dorsal. Aps completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizaes e outros procedimentos necessrios. Fazem tambm parte da abordagem secundria os seguintes procedimentos, que so realizados por mdicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gstrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundria, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessrias, principalmente em vtimas inconscientes. Aps a abordagem secundria, realizar a verificao de dados vitais e escalas de coma e trauma.

CINEMTICA DO TRAUMA

CINEMTICA DO TRAUMA
1. Introduo Trauma uma leso caracterizada por uma alterao estrutural ou fisiolgica resultante da ao de um agente externo que resulta na exposio a uma energia (mecnica, trmica, eltrica), esta energia pode ter origens bio-fsico-qumicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posio geral na morbidade dos pases, (perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e neoplasias). Porm entre os indivduos das faixas etrias inferiores a 40 anos a principal causa de morte. Cada vtima de trauma aparenta ter suas prprias apresentaes de leses, mas na verdade muitos pacientes possuem mtodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de leses permitiro ao mdico e socorrista um rpido diagnstico ou pelo menos a suspeita das leses atravs de mtodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptido para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituio do tratamento. Todo ferimento potencial- mente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questo. Saber onde procurar leses e to importante quanto saber o que fazer aps encon- tra-las Embora existam vrios mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemtica do Trauma portanto o processo de anlise e avaliao da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnstico o mais precoce possvel das leses resultantes da energia, fora e movimentos envolvidos. Atravs da cinemtica do trauma o socorrista pode informar ao mdico intervencionista e/ou regulador dados de suma importncia para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e tambm guiar seu prprio atendimento pr-hospitalar. Esta cincia baseada em princpios fundamentais da fsica: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por foras impressas a ele." - Princpio da Inrcia. (Mesmo que um carro colida e pare, as pessoas no seu interior continuam em movimento at colidirem com o painel, direo, pararias etc.) Mas, por que este repentino incio ou parada de movimento resulta em trauma ou leses? Esta questo respondida por um segundo princpio da Fsica: A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas no pode ser criada ou destruda; a energia total do sistema sempre permanece constante. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cintica), quando o carro colide, esta forma de energia transformada em outras (mecnica, trmica, eltrica, qumica).

Considerando que E = m. V , 2

sendo E = energia cintica (movimento) m = massa (peso) V = velocidade

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando as- sim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade necessrio que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferncia de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento lanado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano so deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmisso de energia, criando uma cavidade, este fenmeno chama-se cavitao. A avaliao da extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que quando h uma leso aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar

Fig 4.1 Fenmeno da cavitao gerando cavidade temporria e definitiva nos ferimentos por projtil de arma de fogo

profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visveis externamente, mas com leso de rgos abdominais internos. Por isso obrigatrio pesquisar a histria do evento traumtico. Uma cavidade com deformao visvel aps um impacto definida como permanente. J uma cavidade (ou deformidade) no visualizada quando o socorrista ou mdico examina a vtima definida como temporria, na qual o tecido retorna para a sua posio normal. A diferena entre as duas est relacionada a elasticidade dos tecidos. Analisando o mecanismo de trauma possvel ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais leses decorrentes do mesmo. 2. Fases da Cinemtica do Trauma Na avaliao da cinemtica do evento que possa causar traumatismos em um indivduo podemos dividir sua evoluo em 3 fases: Pr-coliso, Coliso e Pscoliso. (Consideremos a coliso no apenas como acidente automobilstico mas tambm coliso de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano). 2.1. Pr-coliso: A histria do incidente traumatizante comea com a pr-coliso com dados como ingesto de lcool ou drogas, doenas preexistentes, condies climticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vtima e/ou agressor.

2.2. Coliso: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma a fase da coliso propriamente dita, fase esta que comea quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmisso de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase comea pelo incio das trocas e transformaes energticas entre os corpos e termina quando a ao energtica se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vtima. So consideraes importantes para o atendimento: A direo na qual a variao de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas foras afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lmina). 2.3. Ps-coliso: As informaes conseguidas nas fases anteriores so usadas para melhor abordagem da vtima na fase ps-coliso, fase esta que inicia to logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vtima. 3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Est diretamente relacionado ao tamanho da superfcie de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto est concentrada numa pequena rea de contato com a superfcie do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).

Fig 4.2 Trauma contuso - Apenas cavidade temporria

Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande rea da superfcie corporal e a pele pode no ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporria, j no trauma penetrante a cavidade pode ser temporria ou definitiva. Por exemplo: um projtil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral cavidade temporria. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de foras que resulta em leses corporais est diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Considerando-se portanto, a relevncia do movimento nos mecanismos de trauma, obrigatria a anlise clnica da vtima focada nos aspectos relacionados a cinemtica dos corpos en- volvidos na cena do acidente.

Fig 4.3 Trauma penetrante cavidade temporria e definitiva

O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta ser mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. J a que no tem estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intratorcicos, retardando o diagnstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes. 4. Mecanismos de Leso 4.1. Acidente Automobilstico Coliso Frontal contra o para brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crnio e face, com possveis leses nos olhos, o crnio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetrao de fragmentos sseos no crebro. A coluna cervical sofre uma violenta compresso podendo ser angulada alm de seus limites anatmicos, podendo sofrer luxaes e/ou rupturas de vrtebras com conseqentes leses aos tecidos moles do pescoo e medula espinhal.

4.1.1. Cabea e Pescoo: Quando a cabea colide

Fig 4.4 Coliso frontal em crnio

4.1.2. Trax e Abdmen: Durante uma coliso, o movimento do corpo suspenso, mas os rgos da cavidade torcica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde esto ligados

Fig 4.5 Aes em crnio e pescoo

Fig 4.6 Coliso frontal em trax

parede torcica e abdominal, como no pedculo vascular de rgos (aorta ascendente, rins, bao, intestino delgado e grosso). Outra situao em conseqncia da desacelerao a lacerao do fgado, geralmente pela compresso do abdmen contra o volante. Com o aumento de presso no abdmen, pode haver ruptura do diafragma.

Fig 4.7 Leses produzidas pelo impacto de trax em coliso frontal

4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veculo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veculo resulta em sua fratura ou luxao, com leso de vasos que, se no detectada, pode levar at amputao da perna.

Fig 4.8 Aes em abdome e membros inferiores

A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fmur e/ou fratura e luxao de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vtima. 4.2. Acidente Automobilstico Coliso Traseira

Se o veculo parado ou que se desloca lentamente sofre coliso na parte traseira, a energia do impacto provoca acelerao rpida e o lana frente, assim como tudo o que est em contato com ela. Se no houver apoio para a cabea, pode acontecer a hiperextenso do pescoo e o risco de leso na medula espinhal. Geralmente, aps a acelerao rpida, o veculo obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lanados para a frente, como no mecanismo de coliso frontal. Como o veculo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficar atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, bus- car as leses relacionadas aos dois tipos de situao.

Fig 4.9 Coliso traseira - risco de trauma cervical

4.3. Acidente Automobilstico Coliso Lateral O veculo sofre coliso na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a lataria do veculo lanada sobre o lado do ocupante, que sofrer leses por duas maneiras:Pelo movimento do carro leso bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurana. Pela projeo da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o impacto no trax, haveria fratura de costelas pelo lado da coliso, alm de contuso pulmonar, trax instvel, ruptura de fgado ou bao. A compresso do ombro contra a clavcula causaria fratura desse osso.

Fig 4.10 Coliso lateral

A fora lateral aplicada pela porta do veculo sobre a cabea do fmur, forando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical est sujeita a flexo lateral e rotao pelo impacto lateral, e a combinao desses dois movimentos responsvel por leses graves de coluna cervical. O socorrista tambm deve estar atento possibilidade de coliso dos ocupantes do veculo entre si, principalmente entre cabeas e ombros. 4.4. Acidente Automobilstico Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma srie de impactos em diferentes ngulos, assim como os ocupantes do veculo e seus rgos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, alm da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vtimas forem ejetadas do veculo (por estarem sem cinto de segurana), a situao geralmente grave. 4.5. Cinto de Segurana

Fig 4.10 Capotamento

A maior parte das vtimas com as leses descritas anteriormente no estava utilizando o cinto de segurana. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trnsito se devem ao fato de as vtimas serem ejetadas do veculo. Estas tm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vtimas que no vo a bito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqelas graves. As estatsticas comprovam que o cinto de segurana realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza trax e abdmen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos).

Fig 4.11 Uso do cinto de 3 pontos

Nos acidentes automobilsticos cujas vtimas utilizam o cinto de segurana, as leses geralmente so poucas e de menor gravidade. Quandoo cinto utilizado apia somente a pelve, a energia do impacto absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitnio, predispondo a leses de rgos abdominais internos. Ainda assim, seguramente, as leses so menos graves do que as de quem no usa qualquer cinto de segurana.Para crianas at 10 anos de idade obrigatria a permanncia no banco traseiro do veculo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela 4.1 Tabela de fixao de segurana em veculos para bebs e crianas Peso & Idade Posio Equipamento
Beb conforto

At 13 Kg ou 1 ano

Voltada para a traseira do veculo, com leve inclinao das costas

Beb conforto

Cadeirinha de segurana

De 13 a 18 Kg ou at 4 anos de idade.

Voltada para frente na posio vertical

Cadeirinha de segurana

Assento de elevao

De 18 a 36 Kg ou at 10 anos de idade se altura inferior a 1,45 m

No banco traseiro com cinto de 3 pontos

Obs: Para garantir a segurana a cadeirinha deve estar corretamente instalada. O cinto de segurana do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e no deve mover mais que 2 cm para os lados aps a fixao. Leia atentamente as instrues do equipamento e o manual do veculo. S compre cadeirinha que tenha o selo de certificao do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR

4.6. "Airbag" Bastante til na coliso frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distncia de parada do corpo na desacelerao rpida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veculo. No registra grande benefcio na coliso lateral, na coliso traseira, no capotamento e tampouco numa segunda coliso, visto que ele desinsufla rapidamente aps o impacto.

Fig 4.15 Ao do Airbag

Fig 4.16 Cinto de trs pontos e Airbag

O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurana. 4.7. Acidente Automobilstico Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta so responsveis por grande nmero de mortes todos os anos. O mecanismo de trauma o mesmo da coliso de veculo e segue as leis da Fsica. O uso do capacete previne leses de face e crnio. Numa coliso frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabea, trax e abdmen. Caso ps e pernas permaneam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fmur. Na coliso lateral do motociclista, geralmente h compresso de membros inferiores provocando fraturas de tbia e fbula.

Fig 4.17 Acidentes com motocicletas.

Nos casos de coliso com ejeo do motociclista, o ponto de impacto determina a leso, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilsticos, geralmente as leses so muito graves nesse tipo de acidente. 4.8. Acidente Automobilstico Atropelamento Na abordagem de vtima de atropelamento, importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianas. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veculo, na tentativa de se proteger; logo, as leses se localizam nas regies posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianas encaram o veculo atropelador de frente. Existem trs fases no atropelamento: Impacto inicial nas pernas, s vezes atingindo coxa e quadril; Tronco lanado contra o cap do veculo; Vtima cada no asfalto geralmente o primeiro impacto na cabea, com possibilidade de trauma de coluna cervical. Conclumos que se espera grande nmero de leses em vtima de atropelamento, conforme anlise de cada fase: fraturas de tbia e fbula, de pelve e tero superior de fmur, trauma de trax, abdmen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliao da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, aps o atropelamento a vtima no foi atropelada uma segunda vez por veculo que trafegava prximo.

Fig 4.18 Atropelamento.

4.9. Quedas Na criana, pelo fato de ser menor em altura, o fmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar j na primeira fase. Seguem trauma de trax,cabea e face. Leses intratorcicas em crianas inicialmente seriam assintomticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade. A queda se caracteriza por uma desacelerao vertical rpida. No atendimento s vtimas de queda, o socorrista deve conhecer: altura da queda; tipo de superfcie com que a vtima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.; parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda predispem a leses mais graves.

aumenta

com

altura,

grandes

alturas

Como referncia, considera-se grave a queda de altura trs vezes maior que a altura da vtima. Chamamos de "sndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos ps. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcneos. Aps os ps, as pernas so as prximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compresso de coluna torcica e lombar. Se a vtima apia as mos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqentemente, deduzir as leses relacionadas. 4.10. LESES POR EXPLOSO Essas leses, antes relacionadas somente aos perodos de guerra, esto tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifcio, estaleiros, indstrias, minas e tambm em domiclios, pela exploso de botijes de gs. A exploso tem trs fases: Causada pela onda de presso proveniente da exploso, atinge articularmente rgos ocos ou contendo ar, como pulmes e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotrax, perfurao de rgos do aparelho digestivo. A onda de presso rompe a parede de pequenos vasos sangneos e tambm lesa o sistema nervoso central. A vtima morre sem que se observem leses externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas reas descobertas do corpo. Em vtima atingida por estilhaos e outros materiais provenientes da exploso, possvel encontrar lace raes, fraturas, queimaduras e perfuraes. Se a vtima lanada contra um objeto, haver leses no ponto do impacto e a fora da exploso se transfere a rgos do corpo. Elas so aparentes e muito similares quelas das vtimas ejetadas de veculos ou que sofrem queda de grandes alturas. 5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regies anatmicas atingidas, da extenso da lmina e do ngulo de penetrao, lembrando que o ferimento no abdmen superior pode atingir o trax, e ferimentos abaixo do quarto espao intercostal, podem penetrar o abdmen. fundamental, no atendimento pr- hospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lmina ainda se encontre alojada no corpo, no remover o objeto e, sim, imobilirio junto ao corpo e transportar rapidamente a vtima ao hospital. A lmina pode estar promovendo compresso vasculares, o que contm hemorragias, s devendo ambiente hospitalar. das extremidades ser removida em

Fig 4.19 Leso por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vtimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distncia de onde foi disparada. Calibre - dimetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munio usada por aquela arma em particular. Munio - usualmente projteis construdos em liga de chumbo slido que apresentam ou no uma jaqueta parcial de ao ou cobre; formato arredondado, chato, cnico ou pontiagudo; extremidade anterior do projtil macio ou cncavo para favorecer expanso e fragmentao.

Fig 4.20 Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projteis a velocidades mais baixas so menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mo e alguns rifles. Ferimentos com essas armas so menos destrutivos que os produzidos por projteis que alcanam altas velocidades, embora tambm causem ferimentos letais, dependendo da rea de impacto.

Fig 4.21 Rifles altamente letais que disparam projteis em alta velocidade.

Fatores que contribuem para o dano tecidual. Tamanho do projtil - quanto maior o projtil, maior a resistncia oferecida pelos tecidos e maior a leso produzida por sua penetrao. Deformidade do projtil - projteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasio do impacto, resultando no comprometimento de superfcie maior. Projtil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfcie do projtil. Giro - o giro do projtil amplia seu poder de destruio. Desvio - o projtil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a rea de destruio. Distncia do tiro - quanto mais prximo o disparo, maior a leso produzida. Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido proporcional densidade do tecido. rgos altamente densos, como ossos, msculos e fgado, sofrem mais danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetria da bala nem sempre ser retilnea, sofrendo desvios e atingindo rgos insuspeitados, considerando os orifcios de entrada e sada. Ferida de entrada; Geralmente bvia, pode no vtima no for completamente despidae examinada. Ferida de sada; Nem sempre existe (se o projtil pode ser mltipla para um nico projtil, sua fragmentao ou de ossos. Geralmente a que a de entrada e apresenta bordos lacerados. ser identificada se a

no abandonar o corpo) e devido ferida de sada mais larga

Fig 4.22 FAF em trax com orifcio de entrada anterior e orifcio de sada posterior.

Feridas internas; Projteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuzos a distncia, lesando tanto os tecidos com que o projtil faz contato, como transferindo energia cintica aos tecidos em redor. Nesse caso, a leso produzida por ondas de choque e pela formao de uma cavidade temporria ao redor da bala, com dimetro trinta a quarenta vezes maior que o dela prpria, criando imensa presso nos tecidos. Com relao ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transport-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabea, trax e abdmen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes prova de bala podem apresentar contuses orgnicas graves, sendo mais srias a miocardaca e a pulmonar.

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DE URGNCIA

3.3. Equipamentos de Reanimao e Administrao de Oxignio Cnula orofarngea ou Cnula de Guedel equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias reas em vtimas inconscientes devido a queda da lngua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar atravs da orofaringe. Possui vrios tamanhos

Reanimador ventilatrio manual ou Ambu equipamento destinado a estabelecer ventilao artificial manual. Composto de bolsa, valva ou vlvula e mscara, garantindo assim eficiente insuflao de ar e maior concentrao de oxignio para a vtima. Equipamento disponvel nos tamanhos adulto e infantil.

Fig 5.6 Ambu

Fig 5.7 Oxignio porttil

Equipamento de administrao de oxignio porttil unidade porttil destinada a dar suporte de oxignio a vtima acidentada no local da ocorrncia inicial, com capacidade de 300 litros e fluxmetro a fim de dosar a administrao de pelo menos 12 litros de oxignio por minuto. Toda a ambulncia possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuao da administrao de oxignio durante o deslocamento at o pronto socorro. Equipamento para aspirao destinado a aspirao de secrees da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxignio sendo indispensvel uma unidade porttil e uma unidade fixa na ambulncia.

Fig 5.8 Aspirador

3.4. Equipamentos de Imobilizao e Fixao de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelo so equipamentos indispensveis na imobilizao de fraturas e luxaes. Bandagens triangulares e ataduras de crepom destinam-se fixao de talas e curativos. Cintos de fixao cintos flexveis e resistentes que destinam-se a prender a vtima junto a tbua de imobilizao.

Fig 5.9 Talas e bandagens e cintos de fixao

Trao de fmur equipamento destinado imobilizao de membros inferiores, com fraturas fechadas. Confeccionado em alumnio ou ao inox, possuindo regulagem de comprimen- to com fixao atravs de tirantes e sistema de catraca.

Fig 5.10 Trao de fmur

Colete de imobilizao dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vtimas do interior de veculos que estiverem sentadas, objetivando a imobili- zao da coluna cervical, torcica e lombar superior. Sua fixao d-se atra- vs de tirantes flexveis fixos e mveis.

Fig 5.11 Colete de imobilizao dorsal (ked)

Colar cervical equipamento destinado a imobilizao da coluna cervical quanto movimentos axiais, confeccionado em poli- etileno, dobrvel e de vrios tamanhos e modelos.

Fig 5.12 Colar cervical

Tabua de imobilizao equipamento destinado imobilizao da vtima deitada, de vrios modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixao de cintos e imobilizadores de cabea. Imobilizadores de cabea equipamento destinado imobilizao total da cabea da vtima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermevel e lavvel.

Fig 5.13 Tabua de imobilizao com cintos e imobilizador lateral de cabea

3.5. Materiais Utilizados em Curativos Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva material indispensvel na limpeza superficial de ferimentos e con- teno de hemorragias em vtimas. 3.6. Materiais de Uso Obsttrico Material de assistncia ao parto material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples,clamps para laqueadura umbilical, lenis e tesoura. 3.7. Equipamentos para Verificao de Sinais Vitais Esfigmomanmetro equipamento destinado aferio da presso arterial. Estetoscpio - aparelho destinado a ausculta cardaca e pulmonar. Oxmetro de pulso porttil - aparelho eletrnico destinado a medio da saturao perifrica de oxignio.

Fig 5.17 Oxmetro de pulso

Desfibriladores automticos externos (DEA) equipamento destinado a verificao de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilao), que se confirmadas atravs da obedincia aos comandos emana- dos, resultar na aplicao de choques buscando a reverso do quadro apresentado. OBS: a Classificao do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tam- bm como monitor cardaco, identifi- cando o padro de atividade eltrica do corao, um material de uso de pessoal treinado, mas no necessari- amente de profissional de sade, o que o diferencia do cardioversor.

Fig 5.18 DEA

3.8. Macas e Acessrios Maca equipamento destinado ao transporte de vtima, sendo confecci- onado em alumnio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.

Fig 5.19 Maca retrtil

Cobertor e manta aluminizada material destinado ao conforto trmico da vtima.

Fig 5.20 Cobertor e manta trmica

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Mdico Pode estar disponvel no prprio veculo de emergncia ou em uma maleta mdica que transportado pelo mdico quando se dirige cena. Inclui: Laringoscpio - material de uso exclusivo do m- dico, destinado a visualizao da laringe a fim de realizar o procedimento de colocao de cnulas de entubao endotraqueal.

Fig 5.21 Laringoscpio

Cnulas de entubao endotraqueal equipamento que garante a ventilao manual ou mecnica, garantindo a permeabilidade das vias areas devido ao um balonete que sela a traquia.

Fig 5.22 Cnulas de entubao

Monitor cardaco equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas da vtima, objetivando o acompanhamento da melhora ou no do quadro clnico do paciente.

Fig 5.23 Monitor cardaco

Medicamentos so drogas utilizadas no atendimento que aplicadas pelo mdico buscam estabilizar o quadro geral do paciente at a chegada ao pronto socorro

Fig 5.23 Medicamentos

Cardioversor equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardacas, conjugado com a verificao de arritmias ventriculares(taquicardia e fibrilao), que se confirmadas resultaro na aplicao de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardacos do paciente. Este equipamento s operado pelo mdico de servio.

Fig 5.24 Cardio

FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

1. Introduo Ferimento qualquer leso ou perturbao produzida em qualquer tecido por um agente externo, fsico ou qumico. Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser fsicos (mecnico, eltrico, irradiante e trmico) e qumicos (cidos ou lcalis). Os traumatismos causados por agentes qumicos e por agentes fsico-trmicos sero tratados em outro captulo. Este captulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes fsicos mecnicos. Fechado Classificao dos ferimentos Aberto Hematoma Equimose Feridas incisivas/cortantes Feridas Contusas Perfurocontusa Feridas Perfurantes Perfurocortantes Feridas Penetrantes Feridas Transfixantes Escoriaes ou Abrases Avulso ou Amputao Lacerao

Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contamina- o e natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo: Profundidade Superficial Profundo

Classificao

Complexidade Contaminao Natureza do Agente Agressor

Simples Complicado Limpo Contaminado Agentes Fsicos Agentes Qumicos

Tabela 11.1Classificao dos Ferimentos Profundidade Superficiais Profundos Atingem estruturas profundas ou nobres, Envolvem pele, tecido subcutneo e ms- como nervos, tendes, vasos calibrosos, culos ossos e vsceras Complexidade Simples Complicado H perda tecidual. Ex.: esmagamento, queiSem perda tecidual, sem contaminao ou maduras, avulso, deslocamento de tecidos corpo estranho ou implantao de corpo estranho Contaminao Limpo Contaminado Sem presena de resduos ou sujidade. Ex.: Presena de sujidade, corpo estranho ou ferida cirrgica microorganismo patognico Natureza do Agente Agressor Agentes fsicos Mecnico, eltrico, irradiante, trmico 2. Classificao Geral dos Ferimentos 2.1. Ferimentos Fechados So os ferimentos onde no existe soluo de continuidade da pele, a pele se mantm ntegra. Podendo ser classificada em: Contuso: leso por objeto contundente que danifica o tecido subcutneo subjacente, sem romper a pele. Hematoma: extravasamento de sangue no subcutneo com formao de coleo (aumento de volume), pela ruptura de veias e arterolas, conseqncia de uma contuso. Quando localizado no couro cabeludo, o hematoma subgaleal. Agentes qumicos Queimaduras por agentes trmicos e qumicos (custicos e lcalis)

Fig 11.1 Hematoma

Equimose: extravasamento de sangue conseqncia da ruptura de capilares. 2.2. Ferimentos Abertos

no subcutneo sem formao de coleo,

So os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente com sangramento. Tambm so denominados feridas. As feridas so traumas de alta ou baixa energia, de- correntes d a superfcie de contato do agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em: Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco traumatizadas. Contusas: causadas por objetos com superfcie romba (instrumento cortante no muito afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas com bordas traumatizadas, alm de contuso nos tecidos arredores. So as feridas cortocontusas. Perfurantes: o objeto que as produz a ferida geralmente fino e pontiagudo, capaz de perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em leso cutnea puntiforme ou linear, de bordas regulares ou no. As feridas perfurantes podem ser: Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida de superfcie romba (ferimento por arma de fogo); Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfcie de contato laminar pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga). ou

Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo, geralmente trax ou abdmen. Apresenta formato externo varivel, geralmente linear ou puntiforme.

Fig 11.7 Ferida transfixante

Fig 11.8 Ferida transfixante

Fig 11.3 Ferida incisiva

Fig 11.4 Ferida contusa

Fig 11.5 Feridas perfurantes

Fig 11.6 Ferida perfurocontusa

Transfixante: este tipo de leso constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou penetrante; o objeto vulnerante capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado rgo em toda a sua espessura saindo na outra superfcie. Pode-se utilizar como exemplo as feridas causadas por projtil de arma de fogo, que so feridas perfurocontusas, podendo ser penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem: Orifcio de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com orla de detritos deixada pelo projtil (plvora, fragmentos de roupas). Orifcio de Sada: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora. Escoriaes ou abrases: produzidas pelo atrito de uma superfcie spera e dura contra a pele, sendo que somente esta atingida. Freqentemente contm partculas de corpo estranho (cinza, graxa, terra). Avulso ou amputao: ocorre quando uma parte do corpo cortada ou arrancada (membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.). Laceraes: quando o mecanismo de ao uma presso ou trao exercida sobre o tecido, causando leses irregulares. Os exemplos so inmeros.

Fig 11.9 Escoriao

Fig 11.11 Lacerao

3. Cuidados para com as Vtimas de Ferimentos

Fig 11.10 Avulso

O atendimento pr-hospitalar dos ferimentos visa a trs objetivos principais: Proteger a ferida contra o trauma secundrio; Conter sangramentos; Proteger contra infeco. Na fase pr-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os ferimentos que no sangram ativamente e no atingem os planos profundos. Estes cuidados retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com leses internas associadas. No atendimento vtima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados: 1) Controle do ABC a prioridade como em qualquer outra vtima de trauma. Ferimentos com sangramento importante exigem controle j no passo C. 2) Avaliao do ferimento, informando-se sobre a natureza e a fora do agente causador, de como ocorreu a leso e do tempo transcorrido at o atendimento. 3) Inspeo da rea lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminao por presena de corpo estranho e leses associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser necessrio cortar as roupas da vtima; evite movimentos desnecessrios com a mesma. 4) Limpeza da superfcie do ferimento para a remoo de corpos estranhos livres e detritos; utilizar uma gaze estril para remoo mecnica delicada e, algumas vezes, instilao de soro fisiolgico, sempre com cautela, sem provocar atrito. No perder tempo na tentativa de limpeza geral da leso, isto ser feito no hospital. Objetos impalados no devem ser removidos, mas sim imobilizados para que permaneam fixos durante o transporte. 5) Proteo da leso com gaze estril que deve ser fixada no local com bandagem triangular ou, se no estiver disponvel, utilizar atadura de crepe. 4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos Nas escoriaes, comum a presena de corpo estranho (areia, graxa, resduos de asfalto etc.), fazer a tentativa de remoo conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a rea escoriada com gaze estril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.

Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando atadura ou bandagem triangular. Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os mtodos de presso direta e/ou elevao do membro, proteger com uma gaze estril firmemente pressionada. Leses graves podem exigir a imobilizao da parte afetada. Nas avules e amputaes, os cuidados de emergncia requerem, alm do controle de sangramento, todo o esforo da equipe de socorro para presenvar a parte amputada. No caso de retalhos de pele, recoloca-lo na posio normal delicadamente, aps a limpeza da superfcie; em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa plstica seca, estril, selada e se possvel resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o paciente at o hospital. Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifcios de entrada e sada do projtil igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo no deve ser removida e sim fixada para que permanea imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o sangramento. Ferimentos em cabea, trax e abdome exigem ateno redobrada pela equipe de socorro pelo risco de comprometer as funes vitais (nvel de conscincia, respirao e circulao). Quando na cabea, no pressionar a rea atingida sob risco de leso de crebro por extremidades sseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em trax podem comprometer o mecanismo da respirao pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo sendo que um dos lados do mesmo no fixado (trs pontas). Nas evisceraes (sada de vsceras abdominais pelo ferimento) no tentar recolocar os rgos para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plstico esterelizado prprio para este fim ou compressas midas (embebicidas em soro fisiolgico). Conforme a anlise do mecanismo que produziu a leso, caractertica do ferimento(profundo, complicado), a regio do corpo atingido (cabea, pescoo, trax e abdome) e o grau de sangramento o mdico deve ser acionado caso no esteja presente no local do acidente. 5. Resumo do Atendimento Vtima de Ferimento 1) Controle do ABC e anlise do mecanismo de leso. 2) Expor o ferimento para inspeo. 3) Controle do sangramento. 4) Limpeza de superfcie da leso. 5) Proteo com gaze estril. 6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presena de pulso distal aps a colocao da bandagem porque pode estar muito apertada. 7) Mantenha a vtima imvel, quando possvel. Movimentos desnecessrios podem precipitar ou aumentar sangramentos.

8) Conforte a vtima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqiliza e colabora com o atendimento. 9) Cuidados para choque hipovolmico como: oxignio, aquecimento e elevao de MMII nos ferimentos graves com sangramentos importantes. 10) No retardar o transporte desnecessariamente. 6. Curativos e Bandagens Curativos so procedimentos que consistem na limpeza e aplicao de uma cobertura estril em uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrizao, bem como, prevenir contaminao e infeco. Geralmente nos servios pr-hospitalares os curativos so realizados com aplicao de gaze ou compressas cirrgicas e fixadas com esparadrapo. As bandagens so constituidas por peas de tecido em algodo cr, cortando em tringulo medindo: 1,20m X 1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para: Fixar curativos, cobrindo as compressas; Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados; Promover hemostasia (conter sangramentos). As bandagens mais freqentemente usadas so as triangulares e as em rolo. Qualquer que seja o tipo, conforto da vtima e a segurana do curativo dependem da sua correta aplicao. Uma bandagem desalinhada e insegura, alm de til, pode ser nociva.

Fig 11.12 Curativo

Fig 11.13 Bandagem

A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espcie de gravata:

Traga a ponta da bandagem para o meio da base do tringulo e faa dobras sucessivas at obter a largura desejada de acordo com a extenso da leso a recobrir. importante salientar que a bandagem triangular no estril, portanto no deve ser utilizada para ocluir ferimentos abertos. Antes de fix-la deve ser aplicada gaze ou compressa cirrgica. Um detalhe importante e que trs conforto vtima refere-se fixao da banda- gem. O Socorrista deve sempre lembrar que a fixao (amarrao) da bandagem no deve ser feita sobre o ferimento. 7. Tipos de Bandagens 7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crnio 7.1.1. Frontal

Fig 11.14 Centraliz-la na testa.

Fig 11.15 Cruz-la no occiptal.

Fig 11.16 Fix-la na fronte

7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial

Fig 11.17 Centralizar

Fig 11.18 Cruzar

Fig 11.19 Fixar

Fig 11.20 Fixar

7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)

Fig 11.21 Centralizar.

Fig 11.22 Cruzar.

Fig 11.23 Ajustar.

Fig 11.24 Fixar.

7.1.4. Bandagem Aberta para Fixao em Vtima Deitada (baiana)

Fig 11.25 Posicionar.

Fig 11.26 Ajustar.

Fig 11.27 Fixar.

7.2. Bandagem em Ombro

Fig 11.28 Bandagem guia

Fig 11.29 Ajuste no ombro

Fig 11.30 Fixao.

7.3. Bandagem em Pescoo

Fig 11.31 Fixar a guia.

Fig 11.32 Bandaguem. Fig 11.33 Ajustar.

Fig 11.34 Fixar.

7.4. Bandagem em Trax sem Guia

Fig 11.35 Posicionar a bandagem no trax.

Fig 11.36 Fixao no dorso.

7.5. Bandagem em Trax com Guia

Fig 11.37 Posicionar a guia e abandagem no trax.

Fig 11.38 Fixao proximo ao pescoo e no dorso

7.6. Bandgem em Coxa e/ou Glteo

Fig 11.39 Posicionar a guia e abandagem.

Fig 11.40 Fixao a bandagem na coxa.

7.7. Bandagem em Articulaes

Fig 11.41 Centralizar a bandagem na articulao.

Fig 11.42 Ajustar e fixar a bandagem.

7.8. Bandagem em Mo

Fig 11.43 Centralizar a bandagem na mo.

Fig 11.44 Ajustar e fixar a bandagem no punho.

7.9. Bandagem Aberta em Mo

Fig 11.45 Posicionar.

Fig 11.46 Ajustar.

Fig 11.47 Ajustar pontas.

Fig 11.48 Ajustar presso.

Fig 11.49 Fixar.

7.10. Bandagens em Ossos Longos

Fig 11.50 Centralizar bandagem. Fig 11.51 Ajustar.

Fig 11.52 Fixar.

8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe Usada com a mesma finalidade das bandagens tri- angulares, da mesma forma, exige habilidades especficas para sua colocao eficaz.

8.1. Atadura Circular Usada para pescoo, trax e abdmen. As voltas da atadura so aplicadas de maneira a que se sobreponham, no muito apertadas, de modo a no impedir a respirao.

8.2. Atadura Espiral Utilizada em segmentos cilndricos, como dedos, antebrao, brao, perna e coxa. Mais indicada que a circu- lar nessas situaes, porque apresenta maior aderncia nessas regies anatmicas.

Fig 11.55 Atadura em trax.

Fig 11.56 Atadura em ante brao.

Fig 11.53 Atadura circular.

Fig 11.54 Atadura no pescoo.

8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito": Utilizada para a fixao de curativos nas articulaes.

Fig 11.58 Atadura na articulao do cotovelo.

Fig 11.59 Atadura na articulao do joelho.

9. Consideraes no Utilizao de Ataduras As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradvel, proporcionando conforto e bem estar vtima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tenso da leso e as condies da circulao. As bandagens no devem ser muito apertadas para no impedir o afluxo e refluxo do sangue, pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e indeslocveis, adaptando-se s formas corporais. Na aplicao da bandagem, coloque o membro em posio funcional e evite contato entre duas superfcies cutneas, para que no haja 'aderncias e frices.

TRAUMA MSCULO ESQUELTICO

FRATURAS E LUXAES 1. Fraturas Fratura a leso ssea de origem traumtica, produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos sseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da leso denomina do foco de fratura. O osso o nico tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior leso. O processo de cicatrizao ssea denominase consolidao. O risco de surgir uma fratura ssea nas mulheres maior devido a osteoporose, so fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto no resultantes de acidentes graves. A massa ssea, principalmente das mulheres, comea a diminuir de pois da menopausa por influncia dos hormnios.

Fig 12.1 Exemplo de fratura.

Os homens tambm podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a relao com os hormnios no to evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizaro mais lenta e a recuperao muscular mais difcil. Uma das fraturas mais grave no idoso a do fmur e para sua imobilizao no est indicado a utilizao aparelho de trao de fmur, assim como em fraturas expostas. 1.1. Classificao 1.1.1. Quanto ao trao de fratura Incompleta: ocorre a leso ssea, mas no rompe a continuidade ssea; tipo de ocorrncia comum em crianas. Completa: os fragmentos sseos perdema continuidade, ficando desviados ou no. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e tcnico, para evitar leso nos tecidos vizinhos

Fig 12.2 Tipos de fratura

1.1.2. Quanto exposio do foco de fratura Fechada: o foco de fratura est protegido por partes moles e com pele ntegra. Aberta ou exposta: o foco de fratura est em contato com o meio externo, com o osso exteriorizado ou no. A pele, nestes casos, est sempre lesada. O grau de leso dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A leso da pele pode ocorrer pelo trauma, pelos fragmentos sseos e pelo manuseio intempestivo da vtima, tornando uma fratura fechada em aberta.

Fig 12.3 Fratura exposta

Devido comunicao do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas so sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminao, podendo causar osteomielite (infeco ssea), que retarda ou impe- de a consolidao ssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infeco dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a bito. A fratura exposta uma situao de urgncia se no for acompanhada de choque.

Fig 12.4 Fratura fechada

1.1.3. Quanto presena de leses associadas 1.1.3.1. simples: A fratura uma leso nica, sem evidncia de leso associada. 1.1.3.2 complicada Est acompanhada de leses associadas. O trauma causador de fratura exposta de alta energia e velocidade, podendo ocorrer leses associadas locais, como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como leses sistmicas associadas (trauma abdominal, torcico e craniano). 1.2. Sintomas e Sinais 1.2.1. Dor Devido ao trauma localizado, sempre haver dor no local da fratura, que varia muito de um paciente para outro, sendo aliviada por manobras de trao, alinhamento e imobilizao. 1.2.2. Aumento de volume Devido ao trauma, ocorre uma leso dos tecidos vizinhos fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fmur e plvis, por exemplo, o sangra- mento pode causar choque hipovolmico. 1.2.3. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulaes, rotaes e encurtamentos evidentes simples observao da vtima, comparando-se o membro lesado com o no afetado.

1.2.4. Impotncia funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido dor e alterao msculo esqueltica, no que diz respeito anatomia. 1.2.5. Crepitao ssea Sensao audvel e palpvel causada pelo atrito entre os fragmentos sseos. No deve ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a leso entre os tecidos vizinhos fratura. 1.3. Atendimento 1.3.1. No movimente vtima com fraturas antes de imobiliz-Ia adequadamente Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Se h necessidade de posicionar a vtima para instituir RCP, proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. 1.3.2. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estreis e bandagens. 1.3.3. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e trao antes de imobiliza-los. Examine a sensibilidade e os pulsos perifricos antes e depois de tracionar e alinhar. Reveja seu procedimento se esses parmetros mostrarem sinais de piora. Mantenha a trao e o alinhamento at que tala de imobilizao esteja posicionada e fixa. Imobilize deformidades situadas prximas a articulaes que no se corrijam com trao suave na posio em que se encontram. 1.3.4. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulao proximal e distal leso. 1.3.5. As talas Devem ser ajustadas e no apertadas, de maneira a no interromper a circulao local. Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas salincias sseas, coloque estofamento extra.

1.3.6. Transporte da vtima

Fig 12.5 Forrao de talas

Fig 12.6 Imobilizao distal e proximal

De modo confortvel e seguro; o principal objetivo do resgate no agravar as leses preexistentes. O atendimento correto evita o agrava- mento das leses, reduz a dor e o sangramento. 2. Luxaes Deslocamento de superfcies articulares, modificando as relaes naturais de uma articulao. Nas articulaes existe uma congruncia articular entre as superfcies sseas em contato. Estas so recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cpsula articular reforada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfcies articulares saiam de sua posio, produzindo perda da congruncia articular da funo da articulao correspondente. As luxaes ocorrem mais comumente em articulaes mveis (ombro, quadril, dedos da mo).

Fig 12.7 luxao.

2.1. Sinais e sintomas 2.1.1. Dor Geralmente intensa devido compresso de estruturas locais; pode levar ao choque neurognico. 2.1.2. Deformidade Sinal evidente simples inspeo da vtima; deve ser comparada com o lado oposto. 2.1.3. Impotncia funcional Devido perda da congruncia articular, existe perda completa da funo articular, e qualquer tentativa de mobilidade extremamente dolorosa. 2.1.4. Palidez Localizada, causada pela compresso do osso luxado sob a pele. 2.1.5. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulao luxada. 2.1.6. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido deformidade da articulao luxada. 2.2. Cuidados de emergncia A manipulao das luxaes cabe exclusivamente ao mdico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a leso j existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos, inclusive fraturas. No atendimento pr-hospitalar, a imobilizao deve ser na posio de deformidade, buscando oferecer o mximo de conforto vtima. Ficar atento a sinais e sintomas de choque, informando se ocorrerem. 2.2.1. Luxao Acrmio Clavicular Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas. O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos msculos do trapzio e esternocledomastideo.

2.2.2. Luxao de cotovelo

Fig 12.8 Incio da imobilizao de cotovelo

Fig 12.9 Final da imobilizao de cotovelo

Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mo. A vtima tem dor intensa, com deformidade visvel no nvel da articulao do cotovelo e impotncia funcional. Sempre examinar o vsculo nervoso para detectar qualquer leso dessas estruturas. 2.2.3. Luxao do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura como a luxao so causadas por trauma com apoio sobre a mo. Imobilizar na posio de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mo. 2.2.4. Luxao dos dedos dos ps e das mos Causada na maioria das vezes durante a prtica esportiva, manifesta-se por dor, deformidade, encurtamento e impotncia para fletir o de- do. O segmento deve ser protegido, apoiado e imobilizado em posio de deformidade. 2.2.5. Luxao do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trnsito, muitos casos associados a fraturas. A vtima tem dor intensa, impotncia funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade caracteriza-se por rotao e encurtamento de todo o segmento.

Fig 12.10 Verificando pulso

Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tbua longa. Se necessrio ergue-Ia apenas o necessrio para deslizar a tbua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posio de deformidade. Fixe a vtima tbua com cintos e bandagens. No esquea de examinar o vsculo nervoso do segmento lesado. Esteja atento a sinais de choque neurognico e, s vezes, a choque hipovolmico. 2.2.6. Luxao de joelho Causada por trauma indireto. A vtima apresenta grande deformidade, com dor inten- sa e impotncia funcional do segmento. Exa- minar o vsculo nervoso, pois existe grande incidncia de leso arterial associada luxao de joelho. Imobilizar a articulao na posio de deformidade, usando tala que se es- tenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o joelho de forma a proteger a angulao local.

Fig 12.11 Imobilizao de tornozelo e verificao de sensibilidade,pulso e enchimento capilar

A imobilizao de joelho semelhante a de cotovelo. 2.2.7. Luxao de tornozelo Causada por trauma indireto, apresenta deformidade caracterstica, s vezes associada a grande aumento de volume, tambm com dor intensa, impotncia funcional, geralmente associada fratura. Imobilizar na posio de deformidade. 3. Imobilizao de Membro Inferior com Aparelho de Trao Porttil- Vtimas com Fratura de Fmur 3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro, ficando responsvel pela trao e alinhamento manuais da fratura; o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de trao. 3.2. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a trao e o alinhamento; o socorrista 2 usa o membro inferior no-traumatizado como referncia para estabelecer o comprimento da trao.

Fig 12.12 Passo 1

3.3. Passo 2 Alinhamento e trao do membro pelo socorrista 1. Preparo da trao com fixao dos fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberao da faixa de trao, pelo socorrista 2. 3.4. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta prxima a raz da coxa 3.5. Passo 4

Fig 12.13 Passo 2,3 e 4

Fixao da tornozeleira com a cinta de velcro que substituir a trao na instalao da tala. 3.6. Passo 5 O socorrista 1 somente soltar a trao aps o socorrista 2 instalar e fixar a trao pela catraca do equipamento. 3.7. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

Fig 12.14 Passo 5,6 e 7.

3.8. Passo 7 Terminar a instalao da trao com avaliao do pulso, sensibilidade e motricidade distal. 4. Fixao da Vitima com Trao de Fmur na Tbua de Remoo Quando a vtima foi imobilizada com equipamento de trao porttil de fmur e necessita ser colocada em tbua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem leso.

4.1. Passo 1 Os trs socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90 para posiciona- mento da tbua.

Fig 12.15 Passo 1 e 2

4.2. Passo 2 Um socorrista ficar responsvel exclusivamente do acompanhando o giro dos demais. 4.3. Passo 3 Centralizar a vtima na tbua. 4.4. Passo 4

apoio

da trao

de fmur,

Fixar o suporte elevado da trao com faixa ou bandagem, para que no transporte, no haja movimentao.

Fig 12.16 Passo 3 e 4

4.5. Passo 5 No apoiar os cintos de fixao por cima do membro afetado.

Fig 12.17 Passo 5

IMOBILIZAO E REMOO

IMOBILIZAO E REMOO

1. Introduo Toda vtima de trauma deve ser atendida com o mximo cuidado, a fim de no agravar suas leses e/ou ferimentos. Isto particularmente mais importante nas vtimas com suspeita de leso na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular. Considerando que a vtima necessita ser removida e transportada do local do acidente para um hospital, h grande probabilidade de manejo excessivo da coluna verte- bral, o que pode por em risco a integridade da medula espinhal. Desta forma, preciso dar prioridade abordagem da vtima, utilizando tcnicas e tticas de imobilizao e remoo que minimizem ao mximo qualquer possibilidade de agravamento de leses. Neste captulo esto descritas as tcnicas mais utilizadas no atendimento pr-hospitalar, que, no entanto, algumas vezes no podero ser utilizadas devido a situao da vtima no local. Nestes casos o Socorrista ter forosamente que adaptar as manobras, usar sua capacidade de anlise e inferir da a melhor tcnica e ttica de abordagem para estabilizar a vtima. 2. Regras Gerais Para que as tcnicas de imobilizao e remoo sejam realizadas com xito necessrio, primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas: A melhor posio para imobilizar a coluna do paciente a neutra, porm outras podem ser escolhidas (decbito ventral, lateral etc.), dependendo das leses da vtima; Para realizar o alinhamento do paciente, necessrio utilizar ambas as mos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco e, especialmente, de "vai-e-vem"; No tentar mover uma vtima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado; neste caso, pedir auxlio a outros Socorristas ou mesmo a leigos, estes devendo ser adequadamente instrudos; Sempre deve haver um s responsvel pela ao, de preferncia o mais experiente, a quem caber a direo da manobra. Sua posio junto cabea da vtima; Se a vtima estiver consciente, inform-Ia dos procedimentos a serem executados, para que ela possa colaborar e no causar empecilhos; Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo est errado e o movimento deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posio; Se a vtima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movimentao, porm de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja alguma resistncia ou bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um pouco no movimento e, ento, imobilize;

Ao mover uma vtima, mantenha uma posio segura e estvel. Estando de p, procure atuar com as duas plantas dos ps apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas; ajoelhado, apie um joelho e o p da mesma perna no solo, com a perna entreaberta; S inicie a mobilizao da vtima se todos os materiais necessrios estiverem disponveis e mo, bem como todo o pessoal posicionado e instrudo. Combinar previamente e descrever o movimento antes de realiz-lo Fixar adequadamente a vtima maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e espessura adequados, sempre que necessrio; Se possvel, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decbito lateral esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tbua em decbito dorsal e posteriormente lateralize a tbua; O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilizao, para saber escolher tipo, tamanho e uso necessrios; O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de falhas; Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se fi- car atento falhas e ter outros meios disponveis para cumprir seu objetivo; Os pacientes tm graus variados de leses. Utilizar todo recurso necessrio disponvel, mas sempre avaliando a gravidade real (leses perceptveis) ou as suspeitas (estudo do mecanismo da leso), para ento quantificar o equipamento necessrio; No atendimento a vtima no se pode confundir rapidez com pressa, porque a primeira traduz eficincia e segurana, enquanto a segunda, precipitao e risco. A rapidez s alcanvel mediante treinamento e experincia, sendo sempre almejada, sem jamais permitir qualquer risco desnecessrio ao paciente; Somente admissvel retardar o uso dos equipamentos de imobilizao necessrios quando o paciente apresenta situao clnica altamente instvel como parada cardiopulmonar, por exemplo. 3. Imobilizao com Colar Cervical A imobilizao com o colar cervical deve ser feita em todas as vtimas que sofreram algum tipo de leso e principalmente nas vtimas com suspeita de trauma raquimedular, pois possibilita maior segurana para a mobilizao da vtima do local do acidente ao hospital, diminuindo tambm o risco de leses secundrias. A colocao do colar cervical pode ser feita com a vtima sentada, deitada ou em p. A seguir esto descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas para a colocao do colar cervical. 3.1. Colocao do Colar Cervical em Vtima Sentada 1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trs da vtima, posiciona os polegares no nvel do occipital e os indicadores e mdios pressionando a mandbula (fig.14.1); 2) Aps posicionar as mos o Socorrista 1 realizar os movimentos de alinhamento e trao longitudinal leve, apoiando a regio hipotnar das mos junto base do

pescoo. Este movimento deve conduzir a ca- bea da vtima at o alinhamento total, tanto Antero posterior quanto lateral (fig. 14.2); 3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previa- mente selecionado, fig. 14.3 e fig. 14.4) por baixo da mandbula da vtima. Na seqncia, apia a extremidade inferior do colar no esterno, garantindo seu alinha- mento junto linha mdia da vtima; 4) O Socorrista 1, ento, eleva os dedos indica- dor e mdio, para possibilitar o posicionamento da parte posterior do colar cervical;

Fig 14.1 Imobilizao inicial

Fig 14.2 Alinhamento

5) O Socorrista 2 posiciona, ento, a poro posterior do colar apoiando-a no occipital e na parte su- perior do tronco(fig. 14.5);

Fig 14.3 Medindo pescoo

6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoo, evitando compresso da via area e dos vasos sangneos, para isso pressionar levemente as pores laterais do colar a fim de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);

7) Por fim, o Socorrista 2 dever estender a tira de velcro e prende-la na outra face para fixar o colar, tendo cuidado para no realizar uma trao excessiva da tira de velcro, visto que pode desalinhar o colar.

Fig. 14.4 Selecionando colar

Fig. 14.5 Posicionamento

Fig. 14.6 Fixao

3.2. Colocao do Colar Cervical em Vtima Deitada 1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trs da cabea, fixando-a com as duas mos. Apoiar os polegares na mandbula e os outros dedos ao longo do crnio, a partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8); 2) O Socorrista 2 dever posicionar, inicialmente, a face posterior do colar por trs do pescoo da vtima e, ento, trazer a face anterior do colar para a frente do pescoo, posicionando-o na linha mdia (fig. 14.9). Veri ficar se o colar est apoiando na mandbula, no occipital e no tronco; 3)Aps isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve compresso lateral e fechar o colar com a tira de velcro (fig. 14.10).

Fig.14.7 Imobilizao

Fig. 14.8 Posicionamento

Fig. 14.9 Ajuste

Fig. 14.10 Fixao

3.3. Colocao do Colar Cervical nas Vtimas em P O fato de uma vtima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em p no exclui a possibilidade da existncia de leso cervical. Portanto, se houver indcio de leso cervical, aplicar colar antes de posicionar a vtima em decbito. A seqncia semelhante da vtima sentada, porm o Socorrista 1 deve posicionar-se em p, atrs da vtima, aborda-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o Socorrista 2 seleciona o colar adequado (fig. 14.11). Aps isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandbula e apoiado no es- terno da vtima, passa a parte posterior do colar por trs do pescoo da vtima, aplica uma leve compresso lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).

Fig. 14.11 Imobiliza

Fig. 14.12 Posiciona

Fig. 14.13 Ajusta

Fig. 14.14 Fixa

4. Colocao de Coxins Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes, ao posicionar algum sobre a tbua, que totalmente plana, devemos respeitar as caractersticas anatmicas da vtima em questo. No adulto, mesmo imobilizado com o colar cervical adequado, a altura do trax normalmente maior que a do crnio. Isso far com que a cabea provoque uma extenso da coluna cervical, o que deve ser evitado. Nas vtimas idosas, haver provavelmente uma curvatura maior a ser compensada com o coxim. Para corrigir esta extenso da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano, espuma ou qualquer outro material sob a regio occipital do crnio, caso no esteja afixado na tbua o imobilizador lateral de cabea que j possui um coxim (fig.14.15).

Fig. 14.15 Coxim em adulto

Na criana, a situao invertida, pois a regio occipital do crnio faz projeo posterior significativamente maior do que o tronco, e o coxim ento ser posicionado sob o tronco, desde o ombro at a pelve. A espessura do coxim depender da idade e das caractersticas anatmicas da criana (fig. 14.16).

Fig. 14.16 Coxim

5. Imobilizao Dorsal em Tbua A imobilizao da vtima tem por fim evitar leses secundrias na vtima traumatizada, bem como, facilitar e dar segurana para a mobilizao da vtima. Para que seja feita a imobilizao dorsal, ou seja, com a vtima deitada sobre a tbua, os socorristas podem se utilizar de vrias tcnicas de rolamento e elevao, que a seguir sero descritas. 5.1. Rolamento de 90 com Trs Socorristas Esta a tcnica mais utilizada durante os atendimentos pr-hospitalares. Para a sua perfeita utilizao deve-se primeiramente verificar qual lado da vtima apresenta leses e ento realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrrio aos ferimentos, caso a vtima apresente leses em ambos os lados, ou fratura plvica, evitar esse procedimento e substitu-lo Feito isto devero serem tomadas as seguintes providncias: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17); 2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo (fig. 14.18 e 14.19); 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braos da vtima junto ao tronco, podendo deixar o antebrao, contrrio ao rolamento, sobre o tronco (fig14.20);

Fig. 14.17 Imobiliza

Fig. 14.18 Posiciona

Fig. 14.19 Alinha

Fig. 14.20 Instala

4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento (fig 14.21); 5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, observando para que a tbua fique no lado contrrio ao rolamento (fig 14.22); 6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 2 deve posicionar uma das mos no ombro da vtima e a outra na pelve (crista ilaca) e o Socorrista 3 deve posicionar uma das mos na pelve (crista ilaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.23); 7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima; 8) Neste momento o Socorrista 3 dever manter o alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo;

Fig. 14.21 Alinhamento

9) Os Socorristas 2 e 3 devero puxar a tbua para perto da vtima, sendo que para isso o Socorrista 2 utilizar a mo que est no ombro e o Socorrista 3 a mo que est na pelve (fig 14.24); 10) Aps a tbua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mos que utilizaram para puxar a tbua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vtima sobre a tbua; 11) Caso a vtima no fique centralizada aps o ro- lamento, necessrio desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio ao do deslocamento da vtima, segurando respectiva- mente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem; 12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna; 13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve- r pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 deve- ro posicionarem-se com a vtima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vtima (fig 14.25); 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So- corristas realizaro o alinhamento da vtima. Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, deve-se realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador lateral de cabea. Os Socorristas devero proceder da seguinte forma:

Fig. 14.23 Rolamento

Fig. 14.24 Aproxima tbua

Fig. 14.25 Centraliza

Fig. 14.26 Passa cintos

1) O Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; 2) O Socorrista 3 dever erguer a tbua at o joelho sob o comando do Socorrista 1; 3) O Socorrista 2 dever passar trs cintos de fixao sob a tbua (fig 14.26);4) Aps passados os cintos o Socorrista 3 abaixar a tbua at o solo e o Socorrista 2 deve- r fixar firmemente o primeiro cinto no trax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilacas), posicionando as fivelas dos cintos na lateral (fig 14.27). O terceiro cinto s ser fixado aps a fixao do imobilizador lateral de cabea; 5) Para a fixao do imobilizador lateral de cabea o Socorrista 1 voltar para a posio normal (controle da cabeo com as mos e no com o antebrao) e o Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabea) empurrando- os contra a

base do pescoo e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabea (fig 14.28);

Fig. 14.27 Fixa 1 e 2 cinto

Fig. 14.28 Coxins laterais

6) O Socorrista 2 passar a primeira faixa de fixao do imobilizador lateral de cabea na testa da vtima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a conseguir manter o controle da cabea com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixar a faixa cruzando-a para baixo, momento em que reassume o controle da cabea (fig 4.29); 7) O Socorrista 2 passar, ento, a segunda faixa do imobilizador lateral de cabea no mento da vtima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os coxins, sendo que o Socorrista 1 fixar a faixa cruzando-a para cima;

Fig. 14.29 Fixa 1 faixa

Fig. 14.30 Fixa 3 cinto

Fig. 14.31 Fixa braos

8) Terminada a fixao do imobilizador lateral de cabea o Socorrista 2 far a fixao firme do terceiro cinto que dever estar localizado no tero inferior da coxa e com a fivela na lateral (fig.14.30); 9) Por fim deve-se amarar as mos da vtima sobre o trax para possibilitar maior conforto vtima e evitar agravamento de leses (fig 14.31). 10) A fixao da vtima na tbua tambm pode ser feita predispondo os cintos de fixao na tbua antes de iniciar as manobras de rolamento.

5.2. Rolamento de 90 com Dois Socorristas Para a realizao desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixao devero estar predispostos na tbua, pois do contrrio faltar um Socorrista para fazer a passagem e a fixao dos cintos. Na execuo desta tcnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo; 2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braos da vtima junto ao tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco, alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento; 3) O Socorrista 2 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima, observando para que a tbua fi- que no lado contrrio ao rolamento(fig 14.32); 4) O Socorrista 1 dever deslocar-se para o lado em que a vtima ser rolada, colocando uma das mos sob a coluna cervical e a outra no ombro da vtima; 5) O Socorrista 2 posiciona uma das mos na pelve da vtima e outra segura a bandagem amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.33); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima; 7) Neste momento o Socorrista 2 dever manter o alinhamento das pernas da vtima em relao ao corpo(fig 14.34); 8) O Socorrista 2 dever puxar a tbua para perto da vtima com a mo que estava posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35);

Fig. 14.32 Posiciona tbua

Fig. 14.33 Pegada inicial

Fig. 14.34 Rolamento

9) O Socorrista 1 verifica se a tbua esta devida- mente posicionada para receber a vtima e ento co- manda o rolamento da vtima sobre a tbua; 10) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vti- ma (fig 14.36); 11) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , en- to, corretamente centralizada; 12) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 deve- r pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 dever posicionar-se com a vtima en- tre as pernas segurando a pelve da vtima;

Fig. 14.35 Aproxima tbua

Fig. 14.36 Centraliza

13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamento da vtima; 14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e coxa).

5.3. Rolamento de 90 com Um Socorrista Esta tcnica de rolamento dificilmente ser executada pelos Socorristas no Atendimento Pr-hospitalar, pois nesta atividade sempre haver mais de um Socorrista dando suporte a vtima, no entanto importante conhece-la pois em situaes de emergncia onde o Socorrista se encontre s e fora de sua atividade profissional pode ser til, caso necessite lateralizar uma vtima que esteja com as vias areas comprometidas ou regurgitando, por exemplo. Neste caso o Socorrista dever proceder da se- guinte forma: 1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando consecutivamente realizar o controle cervical (fig 14.37);

Fig. 14.37 Abordagem

Fig. 14.38 Cruza tornozelo

2) Realizar o alinhamento dos braos e pernas da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento por cima do outro (fig 14.38); 3) Posicionar uma das mos sob a coluna cervical da vtima e a outra na pelve; 4) Efetuar o rolamento da vtima lateralizando-a, tomando cuidado para no mover inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41).

Fig. 14.39 Troca mo cervical

Fig. 14.40 Segura pelve

Fig. 14.41 Rolamento

5.4. Rolamento de 180 com Trs Socorristas Esta tcnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vtima se encontra em decbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providncias: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, posicionando as mos nas laterais da face da vtima para po- der, posteriormente, realizar o rolamento (mo direita na face direita e mo esquerda na face esquerda); 3) O Socorrista 2 dever alinhar os braos da vtima junto ao tronco e o Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posterior- mente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vti- ma para facilitar o movimento de rolamento(fig 14.42); 4) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao no lado contrario ao que a vtima est olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vtima(fig 14.43); 5) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tbua);

Fig. 14.42 Alinha membros

Fig. 14.43 Posiciona tbua

6) O Socorrista 2 posiciona uma das mos no ombro e a outra na pelve (crista ilaca) da vtima, por sobre o brao; 7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mos na pelve (crista ilaca) e com a outra segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vtima (fig 14.44);8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima (fig 14.45); 9) Enquanto o Socorrista 3 mantm o alinhamento das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinha- mento da coluna cervical da vtima (fig 14.46);

10) Os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se fora da tbua e ento devero girar as mos que esto respectivamente no ombro e na pelve da vtima para facilitar o rolamento sobre a tbua; 11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vtima sobre a tbua; 12) O Socorrista 2 procede a colocao do colar cervical na vtima; 13) Caso a vtima no fique centralizada aps o ro- lamento, necessrio desloca-la para um dos lados; para isto o Socorrista 1 dever, sem perder o controle da cabea, pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 e 3 devero transferir suas mos para o lado contrrio ao do deslocamento da vtima, segurando respectiva- mente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e bandagem; 14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a centralizao da vtima, tomando cuidado para que o movi- mento seja feito em bloco, sem permitir deslocamento lateral da coluna;

Fig. 14.44 Pegada

Fig. 14.45 Rolamento

Fig. 14.46 Alinha cervical

Fig. 14.47 Centraliza

15) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; os Socorristas 2 e 3 devero posicionarem-se com a vtima entre as pernas segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)da vtima; 16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro o alinha- mento da vtima; 17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e coxa). 5.5. Rolamento de 180 com Dois Socorristas Est tcnica pode ser utilizada, porm trs menos segurana para a coluna da vtima. Nesta tcnica os Socorristas devero observar a seguinte seqncia: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem da vtima e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 2 dever proceder o alinhamento dos braos e das pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima, para facilitar o movimento de rola- mento (fig 14.48); 3) O Socorrista 2 dever posicionar a tbua de imobilizao no lado contrario ao que a vtima est olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vtima, to- mando o cuidado de deixar os cintos de fixao previa- mente preparados na tbua (fig 14.49); 4) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua os Socorristas posicionamse com um dos joelhos apoiando sobre a tbua (os dois socorristas devem estar com o mesmo joelho apoiado sobre a tbua) (fig 14.50); 5) O Socorrista 1 dever passar um dos antebraos por baixo da axila da vtima e com a mo segurar a mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervical da vtima; 6) O Socorrista 2 dever segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vtima; 7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o rolamento de 90, lateralizando a vtima(fig 14.51); 8) Enquanto o Socorrista 2 mantm o alinhamento das pernas da vtima o Socorrista 1 realiza o alinha- mento da coluna cervical da vtima;

Fig. 14.48 Alinha membros

Fig. 14.49 Posiciona tbua

Fig. 14.50 Sobre a tbua

Fig. 14.51 Rolamento 90

9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vtima sobre a tbua (fig 14.52); 10) O Socorrista 2 procede a colocao do colar cervical na vtima; 11) Caso a vtima fique descentralizada na tbua o Socorrista 1 mantm uma das mos sob a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vtima, no lado contrrio ao do deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna, tambm no lado contrrio ao do deslocamento da vtima;

Fig. 14.52 Termina 180

12) Sob o comando do Socorrista 1 a vtima , ento, corretamente centralizada

13) Caso a vtima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tbua o Socorrista 1 dever pinar os ombros da vtima e manter o controle da cabea com os antebraos; o Socorrista 2 dever posicionar-se com a vtima entre as pernas segurando a pelve da vtima; 14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizaro o alinhamento da vtima; 15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita (trax, pelve, cabea e coxa). 5.6. Rolamento de 180 com Um Socorrista Da mesma forma que no rolamento de 90 com um Socorrista est tcnica rara- mente ser utilizada, no entanto em situaes extremas pode ser necessrio utiliza-la, mesmo sabendo que esta tcnica no trs estabilizao suficiente para a coluna vertebral da vtima, pode assim comprometer, tambm, a medula ssea. Nesta situao o Socorrista dever: 1) Realizar a abordagem da vtima e proceder o controle cervical; 2) Proceder o alinhamento dos braos e pernas da vtima, cruzar o tornozelo contrrio ao rolamento por cima do outro (fig 14.53); 3) Passar um dos antebraos por baixo da axilada vtima e com a mo segurar a mandbula, com a outra mo dever apoiar o occipital e a coluna cervical da vtima (fig 14.54);

Fig. 14.53 Prepara membros

Fig. 14.54 Estabiliza cervical

4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vtima para si e realizar o rola- mento de 180, usando a fora do brao e do ante- brao que passou sob a axila da vtima, tomando cuidado para no movimentar a cabea da vtima; 5) Aps completar o rolamento o Socorrista ir passar o controle da cabea que estava na mand- bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar a coluna cervical da vtima.

6. Imobilizao da Vtima em P Quando a vtima traumatizada necessita de imobilizao da coluna, embora se encontre em p, no possvel deit-Ia ao solo sem apoio, pois haver flexo da coluna, o que pode provocar danos adicionais. Nesta situao, os Socorristas devem proceder da seguinte forma: 1) O Socorrista 1 dever informar a vtima dos procedimentos que ir realizar e posteriormente abordar a vtima por trs, fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima; 3) O Socorrista 3 deve passar a tbua entre a vtima e o Socorrista 1 (fig 14.55); 4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relao tbua, segurando com uma das mos em um dos vos da tbua entre o brao e o corpo da vtima(o mais prximo possvel da axila) e com a outra mo pressiona o coto- velo da vtima contra o corpo;

Fig.14.55

Fig. 14.56

Fig. 14.57

Fig. 14.58

5) Os braos dos Socorristas 2 e 3 que esto segurando os vos da tbua devem formar um ngulo de 90 em relao ao corpo da vtima (fig 14.56); 6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tbua at o solo, soltando as mos que estavam pressionando os cotovelos da vtima e posicionam as mesmas nos vos da tbua prximos cabea, para auxiliar na desce-la(fig 14.57 e 14.58); 7) O Socorrista 1 pina os ombros da vtima mantendo o controle cervical para que o Socorrista 3 eleve a parte inferior da tbua;

8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixao sob a tbua e ento procede a fixao dos mesmos e do imobilizador lateral de cabea, conforme a seqncia acima definida; 7. Elevao da Vtima para Imobilizao A fim de posicionar a vtima na tbua, quando o rolamento no pode ser executado ou contra indicado, pode-se utilizar a tcnica de elevao, que pode ser efetuada com trs ou quatro Socorristas. 7.1. Elevao com Trs Socorristas Para esta tcnica dever se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 dever realizar a abordagem pelo lado em que a vtima est olhando e consecutivamente realizar o controle cervical; 2) O Socorrista 1 dever apoiar uma das mo no cho e deslocar para o topo da cabea da vtima, procedendo ento o alinhamento do pescoo; 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braos da vtima junto ao tronco, podendo deixar o antebrao contrrio ao rolamento sobre o tronco; 4) O Socorrista 3 dever alinhar as pernas da vtima fazendo uma leve trao e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vtima para facilitar o movimento de rolamento; 5) O Socorrista 3 posiciona a tbua de imobilizao ao lado da vtima;
Fig. 14.59 Fig. 14.60

6) Aps realizado o alinhamento da vtima e posicionada a tbua o Socorrista 1 deve (sem perder o controle cervical) pinar os ombros da vtima mantendo o controle cervical com os antebraos, bem como, posicionar o joelho, contrrio a tbua, ao lado da cabea da vtima e posicionar o p, do outro membro inferior, logo aps a tbua; 7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vtima e seguram respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59); 8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizaro a elevao e a transferncia da vtima para a tbua, tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vtima; 9) Caso a vtima no fique centralizada ou alinhada na tbua os Socorristas, aproveitando a

posio favorvel em que se encontram e ao comando do Socorrista 1, devero fazer a devida centralizao ou alinhamento (fig 14.60); 10) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, o Socorrista 2 deve realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e imobilizador, seguindo a seqncia de fixao j descrita.

7.2. Elevao com Quatro Socorristas Esta tcnica ser utilizada quando a vtima estiver em decbito dorsal. Ento os socorristas devero agir da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 posicionar uma das mos na regio occipital do crnio da vtima e a outra na parte posterior do trax (tero inferior); 2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1,posicionar uma das mos sob o ombro da vtima e a outra sob a pelve (fig 14.61); 3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1, posicionar uma das mos na pelve da vtima e a outra na perna; 4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionar uma das mos na coxa da vtima e a outra na perna (fig 14.62); 5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas devero apoiar a cabea no ombro do colega que est a frente, para garantir estabilidade ao movi- mento de elevao e a integridade fsica dos Socorristas (fig 14.63); 6) Feito isto o Socorrista 1 coordenar a elevao da vtima, para que uma quinta pessoa (possivelmente um policial ou popular) passe a tbua de imobilizao sob a vtima (neste momento deve-se atentar para que o movimento da vtima seja feito em bloco) ;

Fig. 14.61

Fig. 14.62

Fig. 14.63

7) O Socorrista 1 comandar a descida da vtima, alinhada e centralizada, sobre a tbua; 8) Terminada a elevao, a centralizada e o alinhada a vtima, os Socorristas 2 e 3 devem realizar a fixao da vtima na tbua com a utilizao dos cintos de fixao e o imobilizador lateral de cabea, seguindo a seqncia de fixao j descrita. 8. Elevao da Tbua para Transporte Uma vez que a vtima esteja fixa tbua, preciso levant-la do solo para lev-la ambulncia ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, trs ou mais socorristas ou colaboradores (policiais, populares, amigos da vtima, etc). Sempre que possvel, deve-se optar pela elevao da tbua em trs ou mais socorristas ou colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de funo reclamam de dores lombares aps algum tempo de atividade. 8.1. Elevao da Tbua com Dois Socorristas Procedimentos: 1) O Socorrista 1 dever se posicionar na cabeceira da tbua e o Socorrista 2 na outra extremidade, ambos com os dois ps totalmente no cho e dobrando os joelhos, objetivando manter a coluna na posio mais vertical possvel;2) Os dois Socorrista posicionam as mos nos vos da tbua, prximos s extremidades (fig 14.64); 3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.65); 4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os dois Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixando os braos esticados. A partir deste momento esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.66). 8.2. Elevao da Tbua com Trs Socorristas Sempre que a vtima for muito pesada haver a necessidade do auxlio de mais um Socorrista ou colaborador. Neste caso:

Fig. 14.64

Fig. 14.65

Fig. 14.66

1) O Socorrista 1 dever deslocar para um dos lados da tbua; 2) O Socorrista 2 dever deslocar para o lado oposto da tbua, de frente para o Socorrista 1; 3) O Socorrista 3 permanecer na extremidade inferior da tbua, junto aos ps da vtima; 4) Todos os Socorristas devero posicionar os ps totalmente no cho e dobrar os joelhos, objetivando manter a coluna na posio mais vertical possvel; 5) Os trs Socorristas posicionam as mos nos vos da tbua; 6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tbua com a vtima at a altura

Fig. 14.67

Fig. 14.68

Fig. 14.69

Fig. 14.70

dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vtima esteja alinhada horizontalmente (fig 14.67); 7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos os Socorristas levantam-se ao mesmo tempo, deixan- do os braos esticados. A partir deste momento esto aptos a deslocar com a vtima (fig 14.68, 14.69 e 14.70). 9. Remoo de Vtimas de Veculos 9.1. Remoo de Emergncia Esta remoo manual realizada por um nico Socorrista em casos de extremo risco como, por exemplo: parada cardiopulmonar, risco de exploso, incndio, etc. Para esta remoo devem ser seguidos os seguintes passos: 1) O Socorrista dever abrir a porta e faz o controle cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e 14.72);

2) O Socorrista fixa a mandbula com o antebrao passando sob a axila da vtima (fig 14.73);

Fig. 14.71

Fig. 14.72

Fig. 14.73

3) feito o alinhamento manual do pescoo e do tronco;

Fig. 14.75

Fig. 14.76

Fig. 14.77

4) O Socorrista traz a vtima de encontro ao seu ombro fixandoa firmemente (fig 14.74); 5) Com a mo direita passando por baixo da outra axila da vtima e segurando o punho da vtima faz o inicio da trao da vtima para fora do veiculo; 6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista senta a vtima sobre o solo, mantendo o alinhamento do dorso (fig 14.75);

7) O Socorrista desloca a mo que segura o punho da vtima para o occipital com objetivo de apoiar a coluna cervical da vtima e deita-lo no solo (fig 14.76 e 14.77).

Fig. 14.78

Fig. 14.79

9.2. Remoo Rpida de Veculo com Utilizao de Tbua Para vtimas no interior do veculo que necessitem de remoo rpida, seguem-se os seguintes passos: 1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.78); 2) O Socorrista 2 assume a trao e alinhamento para colocao do colar cervical; 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig14.79); 4) O Socorrista 3 posiciona a tbua no banco ao prximo a vtima;

Fig. 14.80

Fig. 14.81

5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco da frente ao lado da vtima, examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14.80);

Fig. 14.82

Fig. 14.83

Fig. 14.84

Fig. 14.85

6) O Socorrista 1 aplica chave de hi-tech elevando e rolando a vtima para a tbua na posio a cavaleiro na tbua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento das pernas (fig 14.81 e 14.82); 7) O Socorrista 1 deita a vtima na tbua, saindo da posio cavaleiro e mantm o controle cervical (fig14.83);

8) O Socorrista 2 fixa o cinto do trax e enquanto o Socorrista 1 mantm com uma das mos o controle cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tbua a coloc- la no cho para a fixao dos demais cintos (fig 14.84 e 14.85); 9) Os socorristas obedecem a seqncia dos cintos e elevam a vtima do cho. 9.3. Retirada de Veculo com Utilizao do Colete de Imobilizao Dorsal 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical; 2) O Socorrista 2 assumiu a trao e alinhamento para colocao do colar cervical 3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig14.86); 4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o colete no dorso da vtima;

Fig. 14.86

Fig. 14.87

Fig. 14.88

Fig. 14.89

5) O Socorrista 2 afasta levemente a vtima do banco para a passagem do colete, o qual ficou com suas asas laterais prximas das axilas e devida- mente centralizadas no trax da vtima (fig 14.87); 6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do meio, em seguida o de baixo e por ltimo o de cima, fixando firmemente os 2 de baixo e deixando mais frouxo o de cima (fig 14.88); 7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrs da cabea, posicionando as asas superiores do colete nos dois lados da face, fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.89 e 14.90); 8) O Socorrista 1 assume o controle da vtima para que o Socorrista 2 passe para o banco da frente, para ajudar na fixao dos tirantes da virilha, sendo que o Socorrista 1 passa primeiro o seu, entregando-o para o Socorrista 2 que aps ajust-lo devolve ao Socorrista 1 para fixar no engate fmea do dorso, repetindo-se a operao na coxa contrria (fig14.91 e 14.92);

Fig. 14.90

Fig. 14.91

9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;

10) O Socorrista 3 posiciona a tbua; 11) O Socorrista 1 assume a elevao pelas alas dorsais girando enquanto eleva, manobra seguida pelo Socorrista 2 nas pernas; 12) O Socorrista 3 assume o controle da cabea, enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a vtima at a posio correta na tbua (fig 14.93); 13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca aps esticar as pernas da vtima, sendo ento executada a fixao devida (fig 14.94). 9.4. Remoo de Vtima Deitada no Banco Dianteiro 1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.95); 2) O Socorrista 1 mantm a trao e alinhamento para colocao do colar cervical 3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14.96); 4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem aps examin-las, segurando-as alinhadas, enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vtima do banco para a passagem da tbua; 5) O Socorrista 1 aps coordenar a passagem da tbua, segura com a mo esquerda na face e a direita na tbua;

Fig. 14.95

Fig. 14.96

6) O Socorrista 2 com a mo direita no pegador mais prximo e adiante da t- bua e a mo esquerda segura no pegador mais prximo da cintura da vtima e com esse brao ajuda a apoila na tbua para o giro (fig 14.97 e 14.98); 7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avano da tbua sem perder o controle da cabea (fig 14.99); 8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vtima para na nova contagem do lder que no perde o controle da cabea, para que seja liberado o trax da vtima para a fixao do primeiro cinto; 9) O Socorristas efetuam o segundo avano para a fixao do segundo cinto, neste momento deve ser utilizado o auxlio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a tbua, sem perder o controle da cabea (fig 14.100); 10) O Aps o terceiro avano, pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que esto na cabea auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veculo colocam a tbua no cho para findar as fixaes (fig 14.101 e 14.102); 11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoo. 9.5. Remoo de Vtima Deitada no Banco Traseiro

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.103); 2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para colocar o colar, enquanto o Socorrista 1 providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104); 3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e posiciona a tbua embaixo das pernas da vtima (fig 14.105 e 14.106);

4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabea, com o Socorrista 2 segurando na crista ilaca e o Socorrista 3 segurando nos tornozelos; 5) O Aps a contagem do Socorrista 1 a vtima girada em parafuso para a tbua (fig 14.107); 6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vtima novamente deslizada sobre a tbua; 7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veculo para ajudar o Socorrista 3 na retirada da tbua, o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veculo (fig 14.108); 8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tbua, o Socorrista 2 posiciona-se na cintura e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tbua segurando a cabea (fig 14.109); 9) A tbua removida para o cho; 10) Os cintos so fixados da forma correta e feita a elevao para transporte. 10. Trao Pelo Eixo Somente nas situaes de perigo iminente, a remoo deve ser realizada por uma s pessoa, ou seja, quando no h tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Naturalmente em casos de extremo risco, como os de exploso, desabamento, incndio, PCP, etc.

Se isso acontecer, aplique a tcnica de trao pelo eixo, em que a vtima arrastada para local seguro, segurando-a pelas mos, pelos ps ou abraando seu tronco sem dobrar o pescoo ou membros (fig 14.110 e 14.111).

11. Retirada de Capacete Na abordagem de vtima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela pode estar usando capacete. Para remov-lo sem mexer a coluna cervical, necessrio utilizar esta tcnica, que envolve a participao de pelo menos duas pessoas.

Deve-se proceder da seguinte maneira: 1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete, apoiando as mos nas abas laterais do capacete e tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador e mdio junto mandbula. Este cuidado serve para impedir a movimentao abrupta do capacete, caso a faixa de fixao do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14.112); 2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela es- tiver presa, e ento apia uma das mos no occipital e outra na mandbula da vtima, ficando responsvel por manter a estabilizao cervical (fig14.113); 3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o seguinte: tentar alargar manualmente as laterais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar solt-lo frente, para liberar o nariz. Retirar culos se houver, antes do capacete; 4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantm a estabilizao cervical (fig 14.114);

5) Aps a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mos na cabea da vtima, a fim de liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilizao cervical. Neste momento possvel adaptar o colar cervical em posio adequada (fig 14.115).

12. Concluso Estas manobras abrangem praticamente todas as situaes de mobilizao de vtimas com suspeita ou confirmao de leso raquimedular. Em alguns casos sero necessrias pequenas adaptaes, que com treinamento e experincia os socorristas estaro aptos a efetuar de acordo com as condies que se apresentarem, porm, os princpios bsicos de imobilizaes devero ser mantidos.

ACIDENTES COM MLTIPLAS VITIMAS E CATSTROFES

CATSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VTIMAS

1. Introduo Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pr-hospitalar, catstrofe aquela situao em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponveis, havendo necessidade de medi- das extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. um desequilbrio entre os recursos disponveis e os prescindveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilbrio, mais srias sero as conseqncias s vtimas do evento. Normalmente as catstrofes exigem ajuda externa.

Fig 28.1

Fig 28.2

Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles que apresentam desequilbrio entre os recursos disponveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficincia desde que se adote a doutrina operacional protocolada. fcil concluir que um acidente pode ser uma catstrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos rgos atuantes. As enchentes so as principais causas de catstrofes naturais no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros so as principais causas de morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento mdico de urgncia e so ferimentos leves. O grande problema so as doenas infecto-contagiosas, que necessitam de cuidados de sade pblica. Nos casos de terremotos, o nmero de vtimas pode ser enorme, com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes demorada, h um nmero grande de vtimas com leses por esmagamento, presas em escombros que necessitam de atendimento pr-hospitalar e hospitalar de urgncia. As catstrofes provocadas pelo homem so os acidentes com trens, exploses,

incndios, acidentes com materiais txicos ou radioativos, guerras, entre outros. No nosso pas, onde temos como principais catstrofes naturais as enchentes, normalmente no se faz necessrio o atendimento pr-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais, os servios de atendimento pr-hospitalares atuam, na grande maioria das vezes, em catstrofes provocadas pelo homem e acidentes com mltiplas vtimas. Como parmetro de magnitude, consideramos acidente aqueles eventos sbitos com mais de 5 (cinco) vtimas graves. 2. Acidentes com Mltiplas Vtimas O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desafio no qual os servios de atendimentos pr-hospitalares e os hospitais se deparam com freqncia. Diariamente temos em nosso pas acidentes dos mais variados tipos com nmero de vtimas superiores a cinco. Diante dessas situaes ocorre uma incapacidade dos servios de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. O conceito do melhor esforo, ou seja, o melhor atendimento para a vtima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior nmero possvel de vtimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possvel. Assim 3 princpios bsicos no atendimento dessas situaes so fundamentais: triagem, tratamento e transporte. Para que estes trs princpios bsicos sejam plenamente atendidos necessrio que haja comando, comunicao e controle, que so pontos capitais, indispensveis para o sucesso do atendimento. preciso que haja um comandante da rea no local, junto a mando, identificvel por todos e que todos obedeam a suas ordens coordenador mdico para chefiar as atividades mdicas locais e operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, conjuntamente. um Posto de Coe orientaes; um um coordenador todos trabalhando com mltiplas vtimas

necessrio que haja comunicao entre as equipes de atendimento, bem como comunicao com a central de operaes. Tal comunicao no deve interferir na rede de comunicaes da unidade, para evitar congestionamento. Congelar a rea mediante o controle total do local do acidente o primeiro objetivo do comandante da rea. Este objetivo visa limitar a extenso do acidente, organizar aes e medidas efetivas de segurana proteo e atendimento pr-hospitalar a todas as vtimas envolvidas, no menor tempo possvel. A funo de comando tem por objetivo evitar trs grandes transtornos: Ocorrncia de novos acidentes; Tratamento e transporte inadequado das vtimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido ao hospital mais prximo. Para exemplificar podemos citar um acidente com nibus na BR-116, prximo Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um s hospital recebeu 40 vtimas de uma s vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vtimas respectivamente.

3. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com mltiplas vtimas (AMUV), diante do desequilbrio momentneo dos recursos disponveis em relao ao grande nmero de vtimas, preconiza: empregar todos os esforos para o maior nmero de vtimas. Assim sendo, no atendimento a mltiplas vtimas, triagem significa atend-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior nmero de vtimas, empregando o critrio do melhor atendimento para o maior nmero de vtimas. A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clinicas das vtimas para estabelecer prioridades de tratamento mdico. uma ttica que determina prioridades de ao que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das vtimas de acidentes coletivos. Cabe primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. A triagem dinmica e repetida, pois as vtimas podem evoluir para melhor ou pior estado de sade. A triagem consiste de aes simples e rpidas, gastando no mximo de 60 a 90 segundos por vtima. Com a chegada do mdico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histrico do atendimento a ele, que assumir a coordenao mdica da situao, dando continuidade triagem e organizao das demais aes de natureza mdica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da rea desenvolver as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolver as atividades de salvamento. A ttica de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve vrias vtimas. Por exemplo, num acidente com nibus, com vrias vtimas, onde os recursos imediatamente disponveis so insuficientes, a triagem necessria. Diferentemente, num desabamento de prdio, onde h varias vtimas presas nos escombros, o resgate lento e cada vtima pode receber atendimento mdico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, no sendo necessrio procedimento urgente de triagem. A ttica de triagem adotada pelo SIATE, obedece a tcnica denominado START (simples triagem e rpido tratamento) por ser um mtodo simples, que se baseia na avaliao da respirao, circulao e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro prioridades e utiliza cartes coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento s Vtimas obedece a seguinte ordem: 3.1. Carto Vermelho Vtimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respirao somente aps manobras de abertura de vias areas ou a respirao est maior que 30 movimentos respiratrios por minuto; necessitam de algum tratamento mdico antes de um trans- porte rpido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. 3.2. Carto Amarelo Vtimas que no apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.

3.3. Carto Verde Vtimas com capacidade para andar; no necessitam de tratamento mdico ou transporte imediato, possuem leses sem risco de vida. 3.4. Prioridade Preto Vtimas em bito ou que no tenham chance de sobreviver; no respiram, mesmo aps manobras simples de abertura da via area.

4. Detalhamento das reas de Prioridade Na rea destinada s vtimas com Carto Vermelho vo todos os pacientes com risco de vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem iniciados imediatamente. Aqui tambm iro os pacientes que necessitam de um transporte rpido at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico. So os pacientes com: Choque; Amputaes. Leses arteriais; Hemorragia Severa; Leses por inalao; Queimaduras em face; Leso de face e olhos; Leses intra-abdominais; Insuficincia Respiratria; Pneumotrax Hipertensivo Leses extensas de partes moles; Queimaduras de 2 grau maior que 20% a 40%,ou de 3 grau maior que 10 a 30%; Na rea destinada s vtimas com Carto Amarelo vo aquelas vtimas que necessitam de algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que no possuem risco de vida imediato. So os pacientes com: Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos abdominais e torcicos; Ferimentos com sangramento que necessitam suturas. Na rea destinada s vtimas com Carto Verde vo as vtimas que apresentam pequenas leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. So os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, geralmente esto com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. No entendem o fato de estarem agrupados numa certa rea recebendo cuidados mnimos. extremamente importante um apoio psicolgico para manter essas vtimas nessas reas, pois do contrrio elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais prximo. So os pacientes com: contuses; hematomas; Escoriaes;

Pequenos ferimentos. Na rea destinada s vtimas com Carto Preto vo as vtimas em bito. Naquelas situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, tambm vo para essa rea de prioridade. So os pacientes: Em bito; Mltiplos traumas graves; Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Tcnica START Nesta tcnica, como acima descrito, cabe primeira guarnio que chega no local do acidente, procurar congelar a rea e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior nmero de vtimas de bito iminente. Assim os socorristas devero realizara a triagem observando a RESPIRAO, PERFUSO e NVEL DE CONSCINCIA. 5.1. Respirao Avaliar a freqncia respiratria e a qualidade da respirao das vtimas. Se a vti- ma no respira, checar presena de corpos estranhos causando obstruo da via area. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabea cuidando da coluna cervical. Se aps esse procedimento no iniciar esforos respiratrios, carto PRETO. Se iniciar respirao, carto VERMELHO. Se a vtima respira numa freqncia maior do que 30 movimentos respiratrios por minuto, carto VERMELHO. Vtimas com menos de 30 movimentos respiratrios por minuto no so classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfuso. 5.2. Perfuso O enchimento capilar o melhor mtodo para se avaliar a perfuso. Pressione o leito ungueal ou os lbios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2 segundos, um sinal de perfuso inadequada, carto VERMELHO. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vtima no classificada at que se avalie o nvel de conscincia. 5.3. Nvel de Conscincia utilizado para as vtimas que estejam com a respirao e perfuso adequadas. O socorrista solicita comandos simples do tipo Feche os olhos; Aperte minha mo; Ponha a lngua para fora. Se a vtima no obedece a esses comandos, carto VERMELHO.

Se a vtima obedece a esses comandos, carto AMARELO. O carto VERDE usado para os pacientes que estejam andando, ou que no se enquadre em numa das situaes acima.

5.4. O Coordenador Operacional Define uma rea segura de coleta das vtimas e as quatro reas de prioridades, prximas ao local do acidente, designando responsveis para cada rea. Em cada uma das reas de prioridades, equipes de mdicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessrios para estabilizao e imobilizao. Alm dessas tarefas, essas equipes fazem a identificao, com anotao de dados em carto que fica preso a cada uma das vtimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vtimas a rede hospitalar dever ser coordenado pelo mdico local, que de acordo com as necessidades da vtima e a orientao de um mdico coordenador na Central de Operaes, em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma so funes do Coordenador Mdico: Assumir a coordenao das atividades mdicas; Identificar-se como mdico coordenar; Gerenciar a triagem das vtimas; Definir prioridades mdicas;

Definir e estabelecer reas de prioridade; Organizar e distribuir recursos; Comandar atividades mdicas. Deve haver um Bombeiro Militar responsvel pela chegada e organizao das ambulncias que devem ficar distncia do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vtimas por ordem do Coordenador Mdico. Este Bombeiro Militar controlar o fluxo de entrada e sada dos veculos sem que haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulncia deixe o local sem a liberao da Coordenao Operacional, promovendo a aproximao das ambulncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, alm de impedir que vtimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulncias sem passar pela triagem. Alm dessas aes os Bombeiros Militares devero realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e rgos presentes no local do acidente. Assim sendo, so funes do Coordenador Operacional: Assumir a comando, coordenao e controle da cena do acidente; Identificar-se como Coordenador Operacional; Congelar a rea; Definir e estabelecer reas de prioridade mdica, em local seguro; Dar prioridade e apoio s atividades mdicas; Coordenar isolamento , combate a incndio, proteo s vtimas, transporte e apoio logstico; Organizar e distribuir o meios disponveis para ateno s vtimas.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATSTROFES COM MLTIPLAS VTIMAS

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE) E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE) E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

Traumatismo Cranioenceflico TCE TCE o principal motivo de morte na populao jovem, cujas causas mais freqentes compreendem acidentes automobilsticos e agresses interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumtica esto associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilstico se devem ao TCE. 1. Avaliao de Trauma Cranioencefllco Cinemtica possvel relacionar o mecanismo de trauma com determinados ti- pos de TCE. Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos. As informaes sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao mdico da sala de emergncias. 1.1. Avaliao Inicial muitos fatores influenciam na avaliao neurolgica inicial; por isso, a avaliao cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurolgico. O controle e a manipulao das vias areas, respirao e circulao so prioritrios. O uso de lcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores t- xicos podem influenciar na avaliao inicial do paciente. 1.2. Avaliao dos Sinais Vitais o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difcil saber se essas alteraes se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotenso ao TCE, embora, eventualmente, lacerao de es- calpo leve ao choque hipovolmico, principalmente em crianas. O sangramento intra- craniano no produz choque. Hipertenso, bradicardia e diminuio da freqncia respiratria (trade cushing) so uma resposta especfica ao aumento agudo e potencialmente fatal hi- pertenso intracraniana, indicando necessidade de interveno imediata. 1.3. AVDI e Avaliao Neurolgica o mtodo mnemnico AVDI, conforme explicado no Captulo 7, ser realizado rapidamente na abordagem primria passo D (nvel de conscincia), posteriormente mensurado na abordagem secundria com a avaliao neurolgica (funo pupilar e alterao de fora muscular nas extremidades) determinam a presena ou severidade da leso neurolgica. j

1.4. Avaliao da Reao Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual luz. A

diferena de mais de 1 mm no dimetro das pupilas j considerada anormal; uma resposta lenta ao estmulo luminoso pode indicar leso intracraniana. 1.5. Avaliao de Fora Muscular - pesquisa de diminuio de fora muscular. A vtima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto , com resposta motora no-simtrica, indica leso intracraniana. O objetivo do exame neurolgico determinar a presena de leso cerebral, sua severidade e uma deteriorao neurolgica. Lembrando-se que para avaliaes da Escala de Coma de Glasgow com ndice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presena de mdico no local da ocorrncia. Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situaes seguintes: Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crnio com perda de liquor ou exposio do tecido cerebral

Fig 13.1 Assimetria de pupilas (anisocoria)

Deteriorao neurolgica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefalia intensa ou aumento do dimetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimtrica) Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Especficos de Trauma Craniano Aps avaliao inicial e reanimao, estabelecer o diagnstico anatmico da leso cerebral, assegurar suplemento metablico ao crebro e prevenir leso cerebral secundria devida hipxia, isquemia e hipertemia. As leses cerebrais so divididas em: Fratura de crnio Leso cerebral difusa Leso focal Ferimento de couro cabeludo A severidade diferente em cada grupo.

2.1. Fratura de Crnio As fraturas so comuns, mas nem sempre associadas leso cerebral, apesar de muitas leses cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificao da fratura de crnio muito importante, pela possibilidade da presena ou do desenvolvi- mento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observao.

Fratura linear sem afundamento - No requer tratamento especfico, somente observao se houver suspeita de leso cerebral. Ateno s fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Afundamento craniano - Pode no ser uma emergncia cirrgica, dependendo da leso cerebral, mas devido ao risco de seqelas graves e crises convulsivas de difcil controle. Geralmente o tratamento cirrgico, com retirada e elevao do fragmento sseo.

Fig 13.2 Fraturas de Cranio

Fratura de crnio aberta - Havendo comunicao direta entre o escalpe lacerado e a substncia cerebral, essa condio diagnosticada por teci- do cerebral visvel ou perda de LCR (lquido cefaloraquidiano), exigindo trata- mento cirrgico. Fratura de base de crnio - O di agnstico clnico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorria) ou pelo nariz(rinoliquorria), equimose na regio da mastide (sinal de Battle), sangue na membrana timpnica (hemotmpano) e equimose periorbitria (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes no aparece na radiografia convencio- nal; indiretamente, a suspeita surge devi- do presena de ar intracraniano e opacificao do seio esfenide.

Fig 13.4 Equimose periorbitria, Olhos de guaxinim

Fig 13.3 Equimose retroauricular, Sinal de Batle

O sinal de Battle e a equimose periorbitria so sinais tardios de fratura de base de crnio.

2.2. Leso Cerebral Difusa Geralmente produzida por rpidos movimentos da cabea (acelerao e desacelerao), leva interrupo das funes cerebrais. importante tentar distinguir leso cerebral difusa da leso focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergncia. Concusso Distrbio que no se associa leso anatomopatolgica; caracteriza-se por perda rpida das funes neurolgicas, com possvel confuso ou amnsia temporria. Geralmente a concusso causa perda temporria ou prolongada de conscincia. O paciente pode apresentar cefalia, nusea e vmitos, mas sem sinais de localizao, devendo ficar em observao at cessar a sintomatologia.

Leso Axonal Difusa caracterizada por coma prolongado, uma leso de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da presso intracraniana secundria ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. O diagnstico realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebrao ou decorticao. 2.3. Leso Focal As leses focais consistem em contuses, hemorragias e hematomas, normal- mente exigindo tratamento cirrgico.

Fig 13.5 Contuso cerebral causada por golpe e contragolpe (coliso traseira)

Contuso nica ou mltipla, geralmente associada a uma concusso, caracteriza-se por longo perodo de coma e confuso mental. A contuso pode ocorrer na rea de impacto ou em reas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de leso. Se a contuso for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer com- presso de tronco cerebral devida herniao causada pelo efeito massa da leso. Somente nesta situao indicado o tratamento cirrgico. Hemorragia Intracraniana Classifica-se em menngea e cerebral. Devido grande variao de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clnico tambm varivel. - Hemorragia menngea, se subdivide conforme sua localizao Hematoma epidural agudo O sangramento epidural ocorre geralmente por leso de uma artria dural, principalmente da artria menngea mdia, e uma pequena porcentagem devido leso de seios da dura. Sua evoluo rapidamente fatal e, em geral, essa leso est associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

Subdural

Epidural

Intracerebral

Fig 13.5 Hematomas

Ocasiona geralmente perda de conscincia seguida de perodos de lucidez, de depresso no nvel de conscincia e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da leso ou, s vezes, alterao pupilar contralateral ao hematoma. O prognstico bom com interveno imediata. Hematoma subdural agudo Muito mais comum que os hematomas epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre crtex e dura; a fratura de crnio est ou no presente, e o prognstico melhora quanto mais precoce a interveno cirrgica.

A compresso cerebral lenta pela expanso do hematoma causar sinto- mas dentro de poucas horas ou dias, como cefalia, irritabilidade, vmitos, alterao do nvel de conscincia, anisocoria e alteraes sensitivas e motoras. Hemorragia subaracnide Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritao menngea, e o paciente queixa-se de cefalia e/ou fotofobia; tratamento clnico. - Hemorragias e laceraes cerebrais Hematomas intracerebrais As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localizao; o dficit neurolgico depende da rea afetada e do tamanho da hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral esto associadas a altas taxas de mortalidade. Ferimentos penetrantes Todo corpo intracraniano estranho s deve ser retirado em centro cirrgico. Fix-Io se for o caso, para que ele no produza leses secundrias no transporte. Ferimento por arma de fogo Quanto maior o calibre e a velocidade do projtil, maior a probalidade de leses graves e at letais. Cobrir a entrada e sada do projtil com compressa esterilizada at o tratamento neurocirrgico ser providenciado. 2.4. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparncia dramtica, o escalpe geralmente causa poucas complica- es. A localizao e o tipo de leso nos do a noo de fora e direo da energia transmitida. Perda sangnea o sangramento por leso de couro cabeludo pode ser ex- tenso e, especialmente em crianas, levar ao choque hipovolmico; em adultos, sem- pre procurar outra causa para o choque. Localizar a leso e parar o sangramento por compresso; a grande maioria dos sangramentos controlada com aplicao de curativo compressivo. Inspeo da leso avaliar a leso para detectar fratura de crnio, presena de material estranho abaixo da leso de couro cabeludo e perda de lquor. 3. Avaliao de Emergncia No atendimento a vtimas de TCE, permanecem vlidas todas as recomendaes da abordagem primria, com nfase especial para a proteo da coluna cervical, pela possibilidade de leso cervical associada, e para a vigilncia da respirao, que pode ficar irregular e deficitria, pela compresso de centros vitais. Se houver parada respiratria, iniciar imediatamente manobras de RCR. Realizar avaliaes neurolgicas sucessivas, pois podem demonstrar tendncia estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evoluo). prioridade determinar o nvel de conscincia baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas so simtricas ou no e se h dficit motor localizado.

Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow Parmetros Melhor resposta verbal Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confusa Orientada Abertura dos olhos Nenhuma Resposta dor Resposta fala Espontnea Melhor resposta motora Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos membros) Decorticao (flexo anormal dos membros superiores) Retirada Localiza o estmulo doloroso Obedece ao comando verbal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Escore

TOTAL 15 A soma de pontos para um paciente completamente lcido e orientado 15. A soma para um paciente afsico, imvel e sem abertura dos olhos 3. Tabela 2. Escala de Coma de Glasgow Peditrica Medida Abertura dos olhos Exemplos > 1 ano Espontaneamente Ao comando dor Nenhuma resposta Orientada Desorientada Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma resposta Obedece aos comandos Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta < 6m 6-12m 1-2a 2-5a > 5a < 1ano Espontaneamente Ao grito dor Nenhuma resposta Apropriada Palavras inapropriadas Choro Gemidos Nenhuma resposta Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 12 12 13 14 14

Melhor resposta verbal

Melhor resposta motora

Escores Totais Normais

O exame neurolgico deve incluir, ainda, avaliao dos nervos cranianos e exame de fundo de olho (para verificar a presena de edema de papila presente no edema cerebral ou na hipertenso intracraniana). Os reflexos pupilares e os movimentos oculares devem, tambm, ser avaliados. 1. Quanto gravidade 1.1. Menor ECG = 15 1.2. Leve ECG 13-14 1.3. Moderado ECG 9-12 1.4. Grave ECG 3-8

LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e no deve presumir que a alterao de conscincia seja por intoxicao alcolica. Tabela 13.2 Tabela de riscos relativos em leses intracranianas Assintomtico Pequeno risco Cefalia e/ou tonturas Hematoma, lacerao, couro cabeludo Alterao de conscincia Cefalia progressiva Intoxicao alcolica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Vmitos Moderado risco Amnsia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crnio Possvel afundamento ou leso penetrante em crnio Suspeita de abuso em criana Depresso do nvel de conscincia Sinais focais Risco acentuado Aprofundamento da depresso do nvel de conscincia Leso penetrante ou afundamento craniano 4. Tratamento de Emergncia As vtimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxignio (a hipxia agrava o edema cerebral) e com a cabea elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabea, porm sem exercer presso no curativo, pois em caso de fratura de crnio, a compresso poderia lesar o crebro com fragmentos sseos, agravando o quadro. vtima desorientada e agitada, garanta-lhe proteo. Seja gentil, porm firme. contuso, abraso de

5. Protocolo de Atendimento da Vtima com TCE 5.1. Avaliao Primria ABC Vias areas, respirao e circulao Imobilizao da coluna cervical; Realizao de exame neurolgico rpido. AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta dor, sem resposta Avaliao pupilar: simetria e reao luz Avaliao senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extre- midades 5.2. Avaliao Secundria Inspeo Laceraes Sada de LCR pelo nariz ou ouvido Palpao Fraturas Laceraes com fraturas Inspeo das laceraes do couro cabeludo Presena de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substncia Perda de lquor Determinao da escala de coma de Glasgow Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora Palpao da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinao de extenso das leses Reavaliao contnua, observando sinais de deteriorao Freqncia Parmetros usados

2. Indicaes de Tratamento Intensivo 2.1. Ps-operados 2.2. Classificados como graves 2.3. Pacientes com distrbio da conscincia 2.4. Pacientes com sinais neurolgicos localizatrios 2.4.1. Alteraes pupilares 2.4.2. Decorticao 2.4.3. Descerebrao 2.4.4. Deficit de fora muscular 2.4.5. Reflexos de tronco cerebral (vestbulo-ocular, crneo-palpebral, nauseso, culo-ceflico) alterados 3. Indicaes para tratamento cirrgico 3.1. Hematomas extra-durais 3.2. Hematomas subdurais 3.3. Hematomas intraparenquimatosos associados a contuso ou edema 3.4. Desvio da linha mdia maior que 5 mm 3.5. Hematomas intraparenquimatosos supratentoriais entre 30 e 50 cm3 3.6. Hematomas intraparenquimatosos infratentoriais maiores que 16 cm3 3.7. Leses focais (hemorrgicas ou isqumicas) com hipertenso intracraniana refratria aos mtodos conservadores 4. Indicaes para monitorizao da presso intracraniana 4.1. ECG 3-8 4.2. Tomografia anormal 4.3. Comatosos por mais de 6 horas 4.4. Com dois ou mais dos fatores 4.4.1. Idade maior que 40 anos 4.4.2. presso sistlica menor que 90 mmHg 4.4.3. decorticao ou descrebrao 4.5. Leses enceflicas sem indicao cirrgica 4.6. Ps cirrgico 4.7. Embolia gordurosa cerebral 5. Tratamento conservador 5.1. Medidas gerais 5.1.1. Suplemento nutricional precoce 5.1.2. Controle da temperatura corporal 5.1.3. Sedao 5.1.4. Manter glicemia entre VN e 150 mg% 5.1.5. Controlar elevaes das presses intra-abdominal e intra-torcica 5.1.6. Manter osmolalidade entre 300 -320 mmol/l 5.1.7. Profilaxia de hemorragia digestiva alta 5.1.8. Elevao da cabeceira em 30o

5.2. Ressuscitao inicial 5.2.1. Objetivos 5.2.1.1. Manter PAM maior que 90 mmHg 5.2.1.2. Manter presso de perfuso cerebral maior que 70 mmHg 5.2.2. Expanso volmica 5.2.2.1. Soluo de NaCl 7.5% + dextran 5.2.3. Aminas simpaticomimticas 5.3. Indicaes de intubao e ventilao 5.3.1. Imediatamente 5.3.1.1. Coma 5.3.1.2. Perda dos reflexos protetores larngeos 5.3.1.3. Insuficincia ventilatria 5.3.1.4. Hipoxemia 5.3.1.5. Hipercarbia 5.3.1.6. Hiperventilao espontnea 5.3.1.7. Arritmia respiratria 5.3.2. Posteriormente 5.3.2.1. Deteriorao progressiva do nvel de conscincia 5.3.2.2. Fratura bilateral de mandbula 5.3.2.3. Sangramento copioso na boca 5.3.2.4. Convulses 5.4. Parmetros de ventilao 5.4.1. Manter PaO2 entre 90-110 mmHg 5.4.2. Manter PaCO2 entre 33 e 37 mmHg 5.4.3. PEFP nunca maior que 10 cm H2O 5.5. Reduo da presso intracraniana 5.5.1. Drenagem de pequenos volumes de lquor at PIC 20mmHg 5.5.2. Manitol 5.5.2.1. Indicao 5.5.2.1.1. Elevao da presso intracraniana (PIC 20 mmHg) ou sinais de herniao, em pacientes euvolmicos ou deteriorao neurolgoca de causa no-extracraniana 5.5.2.2. Dosagem 5.5.2.2.1. 0.25g/Kg em bolus a cada 4 horas. 5.5.2.3. Durao 5.5.3. Barbituratos 5.5.3.1. Indicao 5.5.3.1.1. Hipertenso intracraniana refratria aos mtodos anteriores 5.5.3.2. Droga de escolha 5.5.3.2.1. Tiopental

5.5.3.3. Dosagem 5.5.3.3.1. Dose de ataque 5.5.3.3.1.1. 10 mg/Kg em 30 minutos seguidos de 3 doses horrias de 5 mg/Kg (cada dose) 5.5.3.3.2. Manuteno 5.5.3.3.2.1. 1mg/Kg/hora 5.5.3.4. Durao - 48 horas 5.5.4. Hipotermia 5.5.4.1. Indicao 5.5.4.1.1. Pacientes com ECG entre 5 e 7 5.5.4.2. Manter temperatura corporal entre 32o e 33o por 24 horas. 5.5.5. Hiperventilao 5.5.5.1. Indicao 5.5.5.1.1. Hipertenso intracraniana refratria em pacientes que estejam aguardando tomografia ou cirurgia 5.5.5.2. Durao 5.5.5.2.1. Mnimo possvel. Mximo 24 horas. 6. Tratamento dos insultos secundrios 6.1. Convulses 6.1.1. profilaxia no indicada 6.1.2. preferir tratamento com carbamazepina Exames Complementares Radiografia de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral. As fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos casos. A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extracerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral. A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE. A angiografia cerebral indicada para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio.

Traumatismo Raquimedular - TRM O traumatismo da medula espinhal tambm chamado de traumatismo raquimedular TRM. A maioria dessas leses causada por acidentes automobilsticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em guas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Leses sseas vertebrais podem estar presentes sem que haja leses de medula espinhal; por isso, mobilizar a vtima quando h qualquer suspeita de leso medular, man- tendoa assim at ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxa- es. O socorrista e o mdico devem estar conscientes de que manipulao, movimentos e imobilizao inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognstico da leso Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situaes: TRM Cervical Leso supraclavicular qualquer vtima de trauma que apresente leses acima das clavculas TCE Qualquer vtima de traumatismo cranioenceflico TRM Cervical, automobilstico Torcica e Lombar Mltiplos traumasvtima politraumatizadaAcidente

Localizaes mais freqentes de TRM: cervical Entre associado a TCE; a quinta vrtebra cervical (C5) e a primeira torcica (T1), geralmente

transio toracolombar Entre a dcima primeira ou dcima segunda vrtebra torcica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1). Sinais e sintomas do TRM dependem do nvel da leso, com comprometimento neurolgico abaixo desse nvel, geralmente com alteraes motoras (paralisias ou apenas diminuio de fora muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuio da sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.). So trs os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM: Imobilizao de coluna para prevenir leses neurolgicas adicionais. Nesta etapa, essencial o atendimento pr-hospitalar adequado s vtimas, incluindo avaliao clnica e imobilizao. As duas outras etapas esto relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. Cirurgia para reduo de fraturas com descompresso medular de razes. Realinhamento de coluna com fixao externa ou interna. Para o diagnstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vtima em posio neutra; em hiptese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verifi- cando deformidades, dor, limitao de movimentos e queixa de amortecimento de extre- midades ou

impossibilidade de movimentao. Na avaliao clnica de vtima com suspeita de TRM, realizar avaliao da estrutura ssea e de leses medulares. 1. Avaliao Vertebral Examina toda a coluna vertebral procura de: Dor localizada Deformidades sseas Dor palpao Edemas e equimoses Espasmo muscular Posio da cabea e dificuldade ou dor ao tentar coloc-Ia na posio neutra Desvio de traquia 2. Avaliao Medular liando:Pesquisar alteraes neurolgicas, sempre comparando um lado com o outro, avaDficit de fora muscular, ou seja, diminuio de fora ou paralisia uni ou bilateral abaixo da leso medular Dficit de sensibilidade, ou seja, alterao sensitiva abaixo do nvel da leso Diminuio ou ausncia de reflexos tendinosos. Disfuno autonmica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfncteres 3. Avaliao do TRM 3.1. Vtimas conscientes Solicitar que a vtima movimente suas extremidades-e testar sua fora muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vtima est sentindo o objeto; caso contrrio, subir pelo corpo at o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nvel da leso.

3.2. Vtimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vtima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilstico, sendo essencial a imobilizao cervical. Principais sinais clnicos que sugerem TRM cervical em vtima inconsciente: Ausncia de reflexos Respirao diafragmtica Flexo apenas de membros superiores Resposta a estmulo doloroso somente acima da clavcula

Hipotenso com bradicardia, sem sinais de hopovolemia Parada Cardiorespiratria Leses de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar parada respiratria devido paralisia de musculatura respiratria diafragma. Cuidados importantes na avaliao de vtimas com TRM: Hipoventilao Leses de coluna cervical de C5 a T1 podem levar paralisia musculatura intercostal, causando dificuldade respiratria e hipoventilao. de

Leses Mascaradas Leses medulares costumam mascarar outras leses, pois a ausncia de sensibilidade deixaria passar um abdmen agudo por inabilidade de sentir dor. Luxaes cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAO. 4. Tratamento O principal objetivo no atendimento vtima com traumatismo raquimedular prevenir agravamento de leses preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilizao de toda a coluna vertebral. IMOBILIZAO COM COLAR CERVICAL IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEA COLETE DORSAL (se necessrio) IMOBILIZAO EM TBUA LONGA. ENCAMINHAMENTO AO HOSPITAL DE REFERNCIA

O tratamento de pacientes com leses raquimedulares constituem-se de cinco fases: 1. tratamento emergencial com ateno circulao, respirao, patncia de vias areas, imobilizao apropriada de coluna cervical e transferncia para um centro apropriado; 2. tratamento de problemas mdicos gerais (hipotenso, hipxia, leo paraltico); 3. alinhamento vertebral; 4. descompresso cirrgica da medula espinhal; 5. reabilitao. O tratamento pr-hospitalar fundamental. O tratamento no local do acidente no pode piorar nem diminuir a intensidade do quadro primrio mas pode evitar danos secundrios. Danos secundrios podem ocorrer devido a hipotenso, hipxia, ausncia de imobilizao vertebral. No centro de trauma revisto o ABC, incluindo-se o D e E. O D constitui a anlise da deficincia do paciente, isto , o estado neurolgico e o termo E refere-se a exposio do paciente, retira-se toda a roupa do paciente para uma anlise completa do seu estado geral. Sinais de choque exigem a insero de uma via arterial e de um cateter de Swan-Ganz. Deve-se observar o dbito cardaco e a presso arterial mdia. Leses medulares podem ocasionar perda do sistema nervoso autnomo simptico com vasodilatao perifrica, bradicardia e hipotenso.

A estes pacientes indica-se administrao de fluidos intravenosos, alfa agonistas, e ocasionalmente, sulfato de atropina para se evitar uma descarga parassimptica reflexa. Utilizar cobertores devido ao estado de hipotermia que pode se estabelecer. Na fase aguda, deve-se instituir cateterismo vesical intermitente, para impedir-se atonia vesical permanente. A introduo de uma sonda nasogstrica vai controlar a distenso abdominal, reduzindo o risco de distrbio respiratrio secundrio. Tratamento com metilprednisolona esta indicado em fase aguda, antes da aquisio de imagens. A inibio da peroxidase lipdica melhora o estado neurolgico do paciente. Gangliosdeos (GM1) so indicados dentro de 72h da leso e mantidos por 18-32 doses por 3-4 semanas. A metilprednisolona administrada por injeo macia de 30mg/Kg seguida de 5,4mg/Kg/h por 23 horas seguida a administrao de gangliosdeos. Quando observa-se compresso medular os benefcios da cirurgia so verificados se a abordagem for realizada dentro de 1-2 horas ps-trauma medular.

TRAUMA DE TRAX

TRAUMA DE TRAX

1. Introduo O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, de- vem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio. Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conheci- mento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. 2. Classificao 2.1. Quanto ao Tipo de Leso: Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos. 2.2. Quanto ao Agente Causal FAF FAB Acidentes Automobilsticos Outros 2.3. Quanto Manifestao Clnica Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento Cardaco Contuso Pulmonar Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros 2.4. Quanto ao rgo atingido 3. Mecanismos de leso Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica ab- sorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico.

Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvicofacial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respirao, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios). Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do liga- mento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento. 4. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.). Vias areas Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa). Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia. Respirao Fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio, atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc.

Circulao Para sua avaliao faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio. 4.1. Fraturas So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificulta a respirao e levam ao acmulo de secreo. As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos. As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno. 4.1.1. Fraturas de costelas a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos ltimos arcos costais podem se associar leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularidade do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnstico Dor e possvel crepitao palpao de ponto localizado (fraturado). Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com bastante ateno, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dvida, repetir a radiografia em outras incidncias. Lembramos que a poro anterior e cartilaginosa pode apresentar leso no visvel na radiografia.

4.1.1.2. Conduta

Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluo de continuidade na costela

Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analgsicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercostais adjacentes na poro mais posterior do trax. Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infeces pulmonares. 4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas) Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm de outros rgos. Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo torcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do trax). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficincia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico grave. 4.1.2.1. Diagnstico inspeo,presena de movimento paradoxal fraturada inspirao e abaulamento expirao. do trax, isto , depresso da regio

palpao nota-se crepitao nos arcos costais respirao, com intensa dor. Radiografia de trax mostra os arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

Fig 16.2 Deformao evidente de torax

4.1.2.2. Conduta

Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a presena de intercorrncias pleurais, lacerao pulmonar e pneumomediastino

O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves indicada a entubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, alm de re- posio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta, alm de no proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees. 4.1.3. Fraturas do Esterno So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena

de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. 5. Alteraes da Cavidade Pleural 5.1. Pneumotrax (PTX) a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar compresso do parnquima pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser responsveis pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma lacerao do pulmo pela compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotrax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com toro das veias cavas e choque e se no for rapidamente tratado pode levar morte. 5.1.1. Diagnstico Dispnia(relacionada ao grau de compresso do parnquima pulmonar). Abaulamento do hemitrax afetado (mais ntido em crianas). Hipertimpanismo percusso. Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, aparecem sinais de choque com presso venosa alta (estase jugular). Radiografia de trax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condio clnica desfavorvel (principalmente se com sinais de pneumotrax hipertensivo), deve-se instituir a teraputica sem os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame fsico. Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax: Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo. 5.1.2. Pneumotrax Aberto caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente (soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum.

Fig 16.4 Pneumotorax aberto

Fig 16.5 Curativo de 3 pontas

Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do feri- mento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. 5.1.3. Pneumotrax Simples O pneumotrax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica. Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.

Fig 16.6 Esquema de colocao de dreno em pneumotorax hipertensivo

O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complicaes como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso. 5.1.4. Pneumotrax Hipertensivo O pneumotrax hipertensivo ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva a hipxia. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de cateteres em veia subclvia ou jugular interna. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. 5.2. Hemotrax (HTX) a presena de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parnquima pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria subclvia, artria pulmonar ou mesmo do corao. Apesar de na maioria dos doentes a presena do hemotrax no significar uma leso extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrgico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua leso e do volume do sangue retido na cavidade pleural.

5.2.1. Diagnstico Choque hipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade da leso Dispnia decorrente da compresso do pulmo pela massa lquida nos casos volumosos Propedutica de derrame pleural. Radiografia de trax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitrax quando a radiografia realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). A toracotomia est indicada quando houver sada imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evoluo, o sangramento horrio for maior de 300ml por hora no perodo de duas horas consecutivas. A outra indicao nos casos em que, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgica de velamento com possveis cogulos no trax. Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem ini- cial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado).

Fig 16.7 Esquema de colocao de dreno em trax

5.3. Quilotrax O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O di- agnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicri- des, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto. 6. Traumatismo Cardaco Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca. 6.1. Tamponamento Cardaco Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas, promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode ser a ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos. 6.1.1. Diagnstico Trauma sobre a regio torcica anterior. Fcies pletrica. Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta). Bulhas cardacas abafadas. Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso inspirao profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem. Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande aumento). O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do retorno veno- so, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derrama- mento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensi- vo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hiper- tensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de

resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tampo- namento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente. 6.2. Contuso Cardaca Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. 7. Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel) A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente. Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem entubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo traqueostomiza- dos, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de entubao precoce e de ventilao mecnica. A entubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das complicaes descritas acima. 8. Leso de Grandes Vasos

Fig 16.8 trax (contuso pulmonar)

Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que h o mecanismo de desacelerao sbita. Aproximadamente 90% das vtimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem

nas primeiras 2h aps a admisso se a conduta correta no for tomada. A ruptura incide mais na regio do istmo artico, ou seja, logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e ocasiona enorme hemotrax. Os sobreviventes se mantm vivos por um perodo, pois, h formao de grande hematoma periartico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmo. O diagnstico e a conduta cirrgica devem ser feitos rapidamente. 8.1. Diagnstico Histria do trauma (desacelerao sbita). Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico no mostra alteraes significativas. Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior. 9. Lacerao traqueobrnquica A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de traquia torcica ou brnquios principais. 9.1. Traquia cervical O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura, tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio. 9.1.1. Diagnstico Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo). Carnagem ou voz rouca. Crepitao dos anis traqueais palpao cervical. Enfisema subcutneo cervical. Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias). 9.1.2. Conduta Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao traqueal ou traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura. Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da leso ou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar e anastomose trmino-terminal. 9.2. Traquia torcica ou brnquios principais Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desacelerao sbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de leso na Carina ou no brnquio principal direito. 9.2.1. Diagnstico Histria do trauma com possvel desacelerao sbita. Desconforto respiratrio.

Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Enfisema subcutneo grande e logo disseminado. Radiografia de trax com presena de pneumomediastino, pneumotrax ou atelectasia total do pulmo. Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua (pode no haver, caso a leso esteja bloqueada pela pleura).

Fig 16.9 Enfisema subcutneo em trax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que ir confirmar o

diagnstico e mostrar o local da leso. 9.2.2. Conduta Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelo dreno pleural, realizar entubao seletiva contralateral. Aps a recuperao da ventilao - toracotomia rapidamente para sutura da leso, broncoplastia ou traqueoplastia. As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico. Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita. A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo. 10. Leso Esofgica O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar, menos

freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax. Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas para o diagnstico do ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difcil controle e soluo. Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia com reconstruo futura. 10.1. Diagnstico O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no tratadas rapidamente. Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.). Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartar leso de esfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esfago,de preferncia com contraste no baritado e esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica. Na fase tardia(aps 12 a 24 horas),quando no diagnosticado precocemente inicia-se a seqncia sintomtica da leso do esfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possvel empiema pleural e septicemia. 10.2. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias (mantendo-se a alimentao por sonda enteral). Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

TRAUMA FACE

TRAUMA DE FACE

1. Introduo O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido s conseqncias emocionais e possibilidade de deformidade e tambm ao impacto econmico que tais traumas causam em um sistema de sade.

Fig 17.1 Trauma de face

O diagnstico e tratamento de leses faciais obtiveram grande progresso nas ltimas dcadas. Uma agresso localizada na face no envolve apenas tecido mole e ossos, mas tambm, por extenso, pode acometer o crebro, olhos, seios e dentio. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cintica, leses concomitantes, que podem ser mais letais do que o trauma facial por si s. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial so violncia interpessoal e queda.Trs dcadas atrs, apontaram acidentes por veculos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqentes apoiaram esta informao, mas a tendncia dos estudos mais atuais mostrar um aumento na incidncia de violncia interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatrio de capacete, cinto de segurana e uso de air bag, quando disponvel, so fatores que contribuem para o decrscimo do nmero de fraturas faciais decorrentes acidentes por veculos automotores. 1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial a queda. Nesta faixa etria: a locomoo e equilbrio so diretamente proporcionais idade; a conscincia da aparncia da face e sua importncia social aumentam com a idade (durante uma queda, crianas maiores e adultos consideram proteger a face); crianas com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqncias de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na faixa etria dos 15 aos 19 anos, os padres ficam semelhantes aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padro tem sido atribudo ao consumo precoce de lcool e envolvimento em violncia interpessoal.

1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos Nesta faixa etria a principal causa a violncia interpessoal (55,5%). Seguida de quedas em razo do uso de lcool e drogas. Traumas decorrentes violncia domstica (vtima sexo feminino), de acidente de carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidncia nesta faixa etria. Isto representa um problema scio econmico pois se trata de uma populao predominantemente produtiva. 1.3. Traumas dos 40 anos ou mais Esta a faixa etria menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperao mais demorada e eventuais complicaes so mais freqentes. Queda o principal mecanismo de trauma nesta faixa etria e geralmente resulta de mltiplas causas patolgicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos so mais propensos a se envolver em atropelamento. 1.4. Concluso O trauma facial uma realidade presente no servio de emergncia de um grande centro de referncia de trauma, e acomete todas as idades. As causas so diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. A incidncia de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educao escolar, com nfase no uso moderado de lcool e orientao para lidar com situaes hostis, evitando-se a violncia interpessoal. A otimizao do design interno dos domiclios e uma assistncia constante de familiares ou responsvel so vlidos principalmente para os idosos, cujo principal mecanismo de trauma a queda. Uma maior utilizao de cinto de segurana e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas so condutas de grande importncia que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqncias graves dos acidentes de trnsito. Alm de serem dramticos pela sua aparncia, no podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face tambm podem apresentar situaes com risco de vida para as vtimas, alm de freqentemente apresentarem outras leses importantes associadas. comum a presena concomitante de obstruo das vias areas, de hemorragia severa e de leses intracranianas e da coluna cervical. Todas as vtimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo leso de coluna cervical at realizarem exames radiolgicos que eliminem esta hiptese. Saber o mecanismo de injria muito importante para a equipe que vai atender a vtima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnstico e a ao das equipes de emergncia, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder. 2. Cuidados de Emergncia Realizar a abordagem primria (ABC) e a abordagem secundria, identificando e intervindo nas situaes com risco de vida para a vtima, liberando suas vias areas e fazendo o controle das hemorragias.

Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstruo das vias areas,pois sem o suporte sseo a lngua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias areas, a prxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia. 3. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no lazer. No ambiente domstico, so mais co- muns os traumas em crianas e provocados por objetos pontiagudos (faca, tesoura, fle- cha, prego, etc.), substncias qumicas, brinquedos, etc. Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indstria qumica, na construo civil, na indstria de vidro, no trnsito, etc.

Fig 17.2 Anatomia do olho

Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos, e que, nas crianas, so mais freqentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provocados por eles prprios. Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contuses e as substncias custicas so as causas mais comuns, em crianas.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilsticos. Em oftalmologia, pequeno o nmero de emergncias que necessita tratamento imediato. Aquele que d o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condies de prestar mais rpido seu atendimento.

ig 17.3 Trauma de olho

Durante o exame, no fazer qualquer presso sobre o globo ocular, lembrando-se de que at a mais suave presso pode causar perda de lquidos vitais ao olho traumatiza- do. 3.1. Diagnstico Exame externo observar as condies da rbita, plpebras e do globo ocular. Pai-par o rebordo orbitrio procura de fraturas e verificar a presena de corpos estranhos e objetos empala- dos, perfuraes, hiperemia, perda de lquidos oculares etc.

Fig 17.4 Trauma de olho

Acuidade visual verificar a viso de cada olho, ocluindo o outro, sem apert-lo; mesmo de modo rudimentar, um dado importante a investigar. Mobilidade ocular avaliar os movi- mentos oculares, procura de paralisia dos msculos locais. A viso dupla uma queixa caracterstica nesse caso. Reao pupilar a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas importantssima nos traumatismos cranianos.

3.2. Atendimento de Emergncia

Fig 17.5 Trauma de face

Costumeiramente os traumatismos so divididos em: Mecnicos: (perfurantes e no-perfurantes); No mecnicos: como as queimaduras trmicas, eltricas, qumicas por, irradiao e ultra-som. Das queimaduras, as mais freqentes so as qumicas, produzidas pelos cidos e pelas bases que provocam leses de intensidade varivel, inclusive podendo causar a necrose ocular. Alm dos problemas imediatos, so freqentes seqelas como: simblfaro, lcera de crnea, cicatrizes e retraes com graves aspectos estticos, glaucomas, cataratas, etc. O melhor tratamento a profilaxia, porm a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqncias do trauma. 3.2.1. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecnicos perfurantes podem acometer as regies perioculares ou o globo ocular, causando comprometimento de intensidade varivel; devemos sempre, na presena de perfurao, pensar na presena de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares. No caso de perfurao ocular, proteger o olho, evitando manipulao excessiva. Havendo objeto penetrante no olho, no remov-la. Se o corpo estranho estiver protuberante, usar bandagens para apoi-la cuidadosamente. Mantenha a vtima em decbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. 3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos

Fig 17.6 Trauma ocular perfurante

3.2.2.1. Lacerao das plpebras - as plpebras sofrem laceraes nos traumas contusos ou cortocontusos. 3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitrio causam ruptura de vasos, com equimoses no tecido subcutneo, de colorao avermelhada, sem limites ntidos. Colocar tampo metlico sobre o olho lesado e cobrir o olho so, visando a imobilizar o atingido. 3.2.3. Corpos Estranhos 3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em crnea so facilmente observveis, porm, s vezes, difceis de serem retirados. No mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a leso. Ocluir o olho com tampo e transportar o paciente. 3.2.3.2. Corpo estranho sob plpebra Expor a superfcie interna da plpebra superior, puxando os clios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a plpebra superior; dobr-la contra a haste de cotonete, posicionada com a outra mo; ento remover cuidadosamente a partcula com a ponta de gaze estril ou cotonete mido.

Fig 17.7 Remoo de corpo estranho sobre plpebra

3.2.4. Queimaduras Qumicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo do agente qumico, a queimadura ocular leva at cegueira. Por isso, importante administrar tratamento o mais rpido possvel. Geralmente, as queimaduras com cidos so instantneas, cuja extenso depende da potncia do cido e da durao do contato com os tecidos do olho. As queimaduras por lcalis (bases fortes, como amnia, cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando necrose da crnea e conjuntiva. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferncia ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de gua da torneira ou, se possvel, gua estril. A rapidez de grande importncia. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos, prestando ateno especial parte interna das plpebras. Enxagu-los durante o transporte inclusive. 3.2.5. Queimaduras Trmicas

Os traumas trmicos (hipertermia ou hipotermia) eltricos, baromtricos e ultra-snicos podem provocar perturbaes agudas e variveis. Os traumas provocados por radiaes, como o infravermelho, podem provocar queimaduras graves com opacificaes da crnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda, leva a eroses corneanas extremamente dolorosas, porm sem seqelas graves. Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras trmicas do olho geralmente se limitam s plpebras. As leves so tratadas com o fechamento dos olhos e a colocao de curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente tambm atingiro face, corpo e as vias respiratrias. Nesse caso, acionar o mdico supervisar, pois essa vtima candidata a entubao de vias areas. Aps prevenir ou tratar as complicaes citadas, enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infeco e impedem a drenagem de se- crees. Transportar a vtima ao hospital de referncia. 4. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A ore- lha serve para proteger o ouvido mdio e prevenir danos ao tmpano. A orelha tambm canaliza as ondas que alcanam o ouvido para o canal e o tmpano no meio do ouvido. Somente quando o som alcana o tmpano, na separao do ouvido externo e mdio, a energia da onda convertida em vibraes na estrutura ssea do ouvido. O ouvido mdio uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tmpano uma membrana muito durvel e bem esticada que vibra quando a onda a alcana. Logo, o tmpano vibra com a mesma freqncia da onda. Como ela est conectada ao martelo, os movimento do tmpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqncia da onda. O estribo conectado ao ouvido interno. Assim, as vibraes do estribo so transmitidas ao fluido do ouvido mdio e criam uma onda de compresso dentro do fluido. O ouvido interno consiste de uma cclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A cclea e os canais semicirculares so cheios de um lquido. O lquido e as clulas nervosas dos canais semicirculares no tm funo na audio; eles simplesmente ser- vem como acelermetros para detectar movimentos acelera dos e na manuteno do equilbrio do corpo. Quando a freqncia da onda de com- presso casa com a freqncia natural da clula nervosa, a clula ir ressoar com uma grande amplitude de vibrao. Esta vibrao ressonante induz a clula a liberar um impulso eltrico que passa ao longo do nervo auditivo para o crebro.

Fig 17.8 Anatomia do ouvido

4.1. Trauma do Ouvido Mdio e Osso Temporal O ouvido mdio e osso temporal so freqentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabea. Os acidentes mais freqentes so aqueles envolvendo veculos motorizados; entretanto, acidentes industriais e de esporte podem tambm causar leses potenciais no osso temporal e ouvido mdio. O tipo de injria visto com trauma na cabea pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crnio e trauma penetrante do crnio. 4.1.1. Trauma Fechado de Cranio Trauma fechado do crnio muito freqentemente ocorre como resultado de um objeto slido ou semi-slido arremessado contra a cabea. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado, a fratura longitudinal do osso temporal. 4.1.1.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqentemente atravessam algum ponto atravs do ouvido mdio e comumente pode ocorrer desarticulao dos ossculos, criando uma perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido mdio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposio ao sangue contido atrs do tmpano como freqentemente visto em fraturas transversas. Otoliquorria pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas menos comum que na fratura transversa. 4.1.1.2. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqentemente ocorrem por um trauma severo da poro occipital da calota; entretanto, elas podem tambm ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crnio. Otoliquorria comum nesta fratura e muito freqente detectada por fludo claro drenando da trompa de Eustquio para a nasofaringe. 4.1.2. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido mdio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como uma lacerao do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro no causa morte instantnea, pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crnio. Leses do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contuses, abrases e lace raes, causadas por raspes ou traumas diretos. As leses do ouvido mdio e interno so freqentemente causados por exploses ou fraturas da base do crnio. Costuma haver sada de lquor pelo conduto, junto com sangue.

4.2. Atendimento de Emergncia As laceraes e abrases do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infeco. Em orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compresso, entre a orelha e o crnio e sobre a prpria orelha, e transportar a vtima.

Fig 17.9 Trauma de orelha

Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de algodo estril sobre o ferimento e a orelha com gaze estril, antes de transportar a vtima. As leses do ouvido interno causadas por exploses ou rajadas so em geral muito dolorosas e sangram bastante. No fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar cogulos ou ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas no para control-los. 5. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz constituda por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face contm seios, os quais so cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. Devido a sua posio proeminente, o nariz particularmente vulnervel a traumatismos. Alm disso, distrbios como infeces, epistaxes e plipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamao (sinusite).

Fig 17.10 Anatomia do nariz

5.1. Fraturas do Nariz

Fig 17.11 Trauma de nariz e lbio

Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqentemente que os demais ossos na face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnstico da fratura pode ser difcil. Mais comumente, a ponte nasal deslocada para um lado e os ossos nasais o so para o outro lado. 5.2. Epistaxes A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqentemente, o sangue provm da rea de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contm muitos vasos sangneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compresso de ambos os lados do nariz. Quando esta tcnica no consegue interromper o sangramento, o mdico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicao de presso no interior do nariz com um chumao de algodo embebido com um medicamento que provoca a constrio dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestsico local (p.ex., lidocana). Quando o indivduo apresenta um distrbio que causa tendncia ao sangramento, a fonte do sangramento no cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. A epistaxes geralmente bvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da leso. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face. 5.3. Atendimento de Emergncia Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o lquido eliminado para ter certeza de que no haja lquor (fluido crebro-espinhal) mistura do ao sangue. Caso haja lquor, suspeitar de fratura da base do crnio e colocar a vtima em decbito lateral para permitir a drenagem. No fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. No havendo lquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um cogulo contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulao, fazer compresso sobre as narinas com o polegar e indicador por 4

ou 5 minutos. O frio tambm provoca vasoconstrio dos tecidos no local de sangramento. Por isso, a aplicao de panos frios molhados no nariz, face e pescoo costuma ser efetiva. Posicionar a vtima sentada, com a cabea levemente fletida para trs. O tamponamento nasal com gaze procedimento mdico. Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infeces e encaminhar ou transportar a vtima ao hospital. 6. Traumatismo na Boca 6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secrees e, se necessrio, fazer com- presso com gaze. 6.2. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Freqentemente, a boca no pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandbula). As fraturas do maxilar superior podem causar viso dupla (porque os msculos do olho inserem-se nas proximidades), dormncia abaixo do olho (devido a leses nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.

Fig 17.12 Trauma de boca

Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar tambm pode produzir uma leso da coluna cervical. Por essa razo, antes do tratamento de uma fratura de maxilar, freqentemente so realizadas radiografias para se des- cartar a possibilidade de uma leso medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar tambm pode causar uma concusso cerebral ou um sangra- mento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandbula deve ser mantida no lugar, com os dentes cerrados e imveis.

Fig 17.13 Trauma de mandbula

A mandbula pode ser sustentada com a mo ou, de preferncia, com uma faixa passada vrias vezes sob o queixo e sobre o pice da cabea. Quem realizar o enfaixamento, deve realiz-lo com cuidado, evitando cortar a respirao do paciente. Os cuidados mdicos devem ser institudos o mais breve possvel, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstruo das vias areas. 6.3. Fraturas do Alvolo Dentrio com Avulso (arrancamento do dente) Recuperar o dente o mais rpido possvel e limp-lo com soro fisiolgico; Limpar o alvolo dentrio com soro fisiolgico; Recolocar o dente no alvolo, na posio mais correta possvel; Levar o paciente ao hospital e explicitar a informao de dente reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilizao do dente; 6.4. Fratura do Alvolo Dentrio com Instruo (penetrao) do Dente na Arca da ssea: Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontolgico. 6.5. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontolgico

TRAUMA NA CRIANA, GESTANTE E IDOSO

Trauma na Criana

1. Introduo Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infncia; da sua grande importncia. Consideramos criana traumatizada aquela na faixa etria compreendida entre O e 13 anos completos. Vrias caractersticas psicofisiolgicas a diferenciam da populao adulta. Ter em mente que "criana no um adulto pequeno", no devendo ser tratada como tal. Psicologicamente, as crianas em geral temem pessoas estranhas e situaes no- vas e desconhecidas. No atendimento criana consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiana e tranqilidade. Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vnculo com a criana, que se torna colaborativa, diminuindo a tenso e favorecendo o atendimento. Imobilizaes, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possvel, de- vem ser explicados previamente e feitos com o mximo cuidado, utilizando materiais de tamanho adequado. Pais ou conhecidos da criana devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a conduo do atendimento. 2. Diferenas entre Criana e Adulto Temperatura corporal: a criana tem, proporcionalmente ao adulto, maior rea de superfcie corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em funo disso, revela maior tendncia hipotermia, situao que lhe poder agravar o estado geral. Maior risco de leses sistmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada pelo trauma parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em leses de mltiplos rgos com mais freqncia. Vas areas: no atendimento criana traumatizada, as prioridades so as mesmas do atendimento vtima adulta. Portanto, manter em mente a seqncia ASC. Para a abertura e manuteno de vias areas, a posio ideal a extenso moderada do pescoo, mantendo a coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na regio interescapular (2 a 3 cm), deixando-a em "posio de cheirar". A hiperextenso ocasionar compresso das vias areas, que so mais flexveis na criana. Quanto menor a criana, menor deve ser a extenso.Na utilizao de cnula orofaringeana, introduzi-Ia j na posio correta, sem fazer a rotao. Pode utilizar uma esptula como auxlio. importante que a cnula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianas inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distncia da comissura labial ao lbulo da orelha. Ventilao: a regio axilar tima rea de ausculta para verificar a ventilao pulmonar na criana. Lembrar que a freqncia respiratria nela maior que no adulto.

Tabela 18.1 Freqncia respiratria Recm-nato Pr-escolar Adolescente 40 movimentos respiratrios por minuto 30 movimentos respiratrios por minuto 20 movimentos respiratrios por minuto

Ofertar oxignio suplementar sob mscara - 10 a 12 litros/minuto Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmes so pequenos, sensveis e sujeitos a leses se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Circulao: como a criana tem maior reserva fisiolgica, poder manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento Taquicardia Palidez, cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratria. A quantidade aproximada total de sangue na criana 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160 ml em criana de 10 kg representa perda de 20% da volemia. Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados. Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto no est totalmente calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. So comuns as leses de rgos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas rara- mente acontecem na criana traumatizada, porm a contuso pulmonar freqente. 3. Traumas especficos 3.1. Traumatismo Crnioenceflico (TCE) Traumatismo cranioenceflico freqente em criana, dado que sua cabea pesa mais que o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lana" em situaes diversas. Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianas pequenas, que pode levar perda sangnea importante e ao choque. Crianas menores de 3 anos so mais sensveis a TCE, apresentando, em funo disso, pior prognstico. Aps TCE, manifestaes de vmito na criana no indicam, necessariamente, hipertenso intracraniana . Convulso ps-TCE tambm no sinaliza gravidade (exceto se for de repetio). Nas crianas abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos de- ver ser substituda.

Tabela 18.2 Escala de Glasgow Modificada Resposta Verbal Escala Responde com palavras apropriadas; apresenta sorriso facial; fixa e segue objetos 5 pontos Chora, mas controla-se 4 pontos Apresenta-se irritada; chora sem consolo Apresenta-se agitada ou inquieta No apresenta resposta Tratamento correto: ABCD. 3.2. Trauma Torcico Sendo a parede torcica bastante flexvel, as fraturas de costelas so raras, mas quando presentes indicam trauma violento. Leses internas (pulmes, corao, grandes vasos) so freqentes, mesmo na ausncia de fraturas. Fazer a abordagem de forma semelhante do adulto, munido de materiais em tamanho adequado. ' 3.3. Trauma Abdominal As leses contusas so mais comuns. Pai par delicadamente o abdmen, acalmando a criana para conseguir boa avaliao. Pode haver distenso abdominal (gstrica), com comprometimento da dinmica respiratria. Nesse caso, o mdico dever realizar sondagem nasogstrica. 3.4. Choque Manifesta-se mais tardiamente na criana, pois sua reserva fisiolgica maior que a do adulto. M perfuso perifrica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia so si- nais que devem ser detectados precocemente. Na evoluo, desenvolve palidez, hipotermia e cianose. A hipotenso arterial s se manifesta aps perda de pelo menos 30% do volume de sangue. Consideramos hipotenso quando: PA do Recm-nato ou pr- escolar est abaixo de70 mmhg; PA da criana em idade escolar ou adolescente est abaixo de 80 mmhg; No atendimento de criana em choque, os cuidados so os mesmos do adulto, com ateno especial para evitar hipotermia. Em resumo, o atendimento da criana traumatizada feito pela seqncia ABC, com 3 pontos 2 pontos 1 ponto

adaptao de tcnica e equipamentos. Lembre-se: Manifestaes do choque so tardias e, se no tratadas precocemente,letais. Leses internas (rgos ou vasos) ocorrem sem sinais externos evidentes.

Trauma na Gestante

1. Trauma na Gestante 1.1. Introduo A gestao apresenta modificaes fisiolgicas e anatmicas, que podem interferir na avaliao da paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliao e diagnstico corretos. As prioridades do tratamento da gestante traumatizada so as mesmas que a da nogestante. Entretanto, a ressuscitao e estabilizao com algumas modificaes so adaptadas s caractersticas anatmicas e funcionais das pacientes grvidas. Os socorristas devem lembrar que esto diante de duas vtimas, devendo dispensar o melhor tratamento me. 1.2. Alteraes Anatmicas At a 12 semana de gestao (3 ms), o tero encontra-se confinado na bacia, estrutura ssea que protege o feto nesse perodo. A partir da 13 semana, o tero comea a ficar palpvel no abdmen e, por volta de 20 (vinte) semanas (5Q ms), est ao nvel da cicatriz umbilical. medida que a gestao vai chegando ao final, o tero vai ocupando praticamente todo o abdmen, chegando ao nvel dos arcos costais a pela 36 semana (9 ms). O tero crescido fica mais evidente no abdmen e, conseqentemente, ele e o feto, mais expostos a traumas diretos e possveis leses.

1.3. Alteraes Hemodinmicas Dbito cardaco a partir da 10 semana de gestao, h aumento do dbito cardaco (quantidade de sangue bombeada pelo corao) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto. Batimentos cardacos durante o 3 trimestre, h aumento de 15 a 20 batimentos por minuto. Presso arterial no 2 trimestre da gestao, h diminuio de 5 a 15 mmHg, voltando aos nveis normais no final da gravidez. OBS.: A maioria das alteraes causada pela compresso do tero sobre a veia cava inferior, deixando parte do sangue da gestante "represada" na poro inferior do abdmen e membros inferiores. 1.4. Volume Sanguneo O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no ltimo trimestre de gesta- o. Em funo desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo, porm, o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal").

1.5. Aparelho Gastrointestinal No final da gestao, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gstrico, considerada sempre com "estmago cheio". Poder ser necessrio SNG (sonda nasogs- trica) precoce. As vsceras abdominais no 3 trimestre da gestao ficam deslocadas e comprimidas, estando "parcialmente" protegidas pelo tero, que toma praticamente toda a cavidade abdominal. 1.6. Aparelho Respiratrio Freqncia e dinmica respiratrias no se alteram. 2 Diagnstico e Conduta 2.1 Posio Como no final da gestao o peso que o tero exerce sobre a veia cava inferior promove reduo de 30 a 40% do dbito cardaco, a grvida dever ser transportada em decbito lateral esquerdo sempre que possvel, a menos que tenha alguma contra-indicao, como, por exemplo, suspeita de fratura de coluna ou bacia. Transport-Ia, ento, em decbito dorsal, mas empurrar manualmente o tero para o lado esquerdo. Esse cuidado no transporte um dos detalhes mais importantes no atendimento gestante traumatizada. 2.2. Avaliao e Tratamento Sempre oferecer oxignio suplementar com mscara a 12 litros/min. Cuidar com choque fetal, elevando os membros inferiores maternos, se necessrio. A reposio de volume (soro e sangue) deve ser precoce. 2.3. Situao de tero e Feto Avaliar sempre a sensibilidade uterina (dor), a altura e o tnus (se est contrado ou no). OBS.: Normalmente o tero no di palpao e est sem contrao (relaxado). Verificar a presena de movimentos fetais, que indicam feto vivo. A ausncia pode significar comprometimento da sade do feto. Identificar sangramento ou perda de lquido vaginal, que indicam descolamento da placenta (sangue vivo) ou rotura de bolsa amnitica (lquido claro). Nas roturas uterinas, temos verificado tero com deformidade ou at palpao de silhueta fetal (feto solto na cavidade abdominal). Hemorragia e choque so freqentes nesses casos, sempre indicando grande trauma gestante. Descolamento prematuro de placenta - hemorragia via vaginal, com dor e contrao uterina, pode ser desencadeada pelo trauma. OBS.: Em funo da dilatao dos vasos plvicos h maior chance de sangramento e hemorragia retroperitonial. ABCD o tratamento indicado.

Trauma no Idoso

1.Trauma no Idoso
A avaliao pr-hospitalar do idoso traumatizado baseada no mesmo mtodo utilizado para os demais traumatizados. 2 Mecanismo do Trauma 2.1. Quedas De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes esto em stimo lugar como causa de bito entre as pessoas idosas. As quedas ameaam a sade e a qualidade de vida. As conseqncias normais e patolgicas do envelhecimento contribuem para a maior incidncia de quedas. As alteraes visuais, como perda de percepo de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodao luz, os dficits neurolgicos incluindo a perda do equilbrio, do sentido de posio e tempo maior de reao aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipxia cerebral e hipotenso postural, as alteraes cognitivas e muscoloesquelticas. Muitos medicamentos e lcool podem causar tonteiras e falta de coordenao. Em relao s fra- turas, os fatores de risco mais importantes so as quedas e a reduo de massa ssea. A diminuio da massa ssea deve-se a trs causas: baixo pico de massa ssea na idade adulta, resultante de fatores genticos, ingesto insuficiente de clcio e falta de exerccios. As fraturas em ossos longos so responsveis pela maior parte das leses, como fraturas no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcana 20% no primeiro ano aps o evento traumtico e se eleva para 33% no segundo ano aps o trauma. A mortalidade frequentemente secundria embolia pulmonar e aos efeitos de diminuio de mobilidade (PHTLS, 2004).

Fig 30.5 Idosos Atletas

As circunstncias que determinam maior mortalidade devido s quedas esto associadas idade avanada, permanecer muito tempo cados, sexo feminino, alm de ocorrncia de quedas anteriores. As conseqncias dividem-se em: Fraturas (as mais freqentes so de rdio, mero, pelve e as de quadril devido s complicaes que geram);

Contuses e feridas: so freqentes, dores que produzem e podem desencadear uma situao de imobilidade; Leses neurolgicas: hematomas subdural, comoo e contuso cerebral; Leses associadas a longa permanncia no cho: fator de mal prognstico, devido a complicaes graves como a hipotermia; Seqelas de imobilizao: perda de movimento acamados. 2.2. Trauma por Veculos Automotores As colises envolvendo veculos automotores so as principais causas de morte na populao geritrica entre os 65 e 74 anos. Em colises automobilsticas a intoxicao por lcool raramente envolvida em comparao com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com leses fatais esto alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etrias (PHTLS, 2004). 2.3. Agresso e Abuso Domstico O idoso altamente vulnervel ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. Das agresses denunciadas, as mais freqentes so os maus tratos fsicos, seguidos pelas agresses verbais e pela negligncia. De acordo com PHTLS (2004) as agresses violentas so responsveis por 10% das admisses de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contnuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 2.4. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de leses de tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etrias. A taxa de morte sete vezes maior do que em vtimas de queimaduras mais jovens. A presena de doenas pr-existentes como as doenas cardiovasculares e diabetes, resulta em pouca tolerncia ao tratamento. Colapso vascular e infeco so as causas mais comuns de morte por queimadura. 2.5. Leso Cerebral Traumtica Em funo da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clnicos mnimos. O trauma cranioenceflico associado ao choque hipovolmico resulta em taxa de mortalidade mais alta. 3. Tratamento 3.1. Vias Areas A avaliao do idoso comea com o exame da via area. Alteraes na atividade mental podem estar associadas com obstruo da via area pela lngua. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedao ao redor da boca com a mscara. Contudo, prteses dentrias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergncia podem ser deslocadas e causar obstruo total ou parcial das vias areas.

A colocao de dispositivos para manter a via area desobstruda (cnulas), pode ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina. 3.2. Respirao Doentes idosos com freqncia respiratria abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm tero volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmes em um minuto. calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respirao (volume corrente) pelo nmero de respiraes por minuto (freqncia respiratria)) inadequado, necessitando de ventilao com presso positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqncia ventilatria entre 12 e 20 rpm normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e funo pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqncia entre 12 e 20 rpm. A populao idosa tem alta prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Na presena desta doena o estimulo ventilatrio de alguns pacientes no depende do nvel de dixido de carbono (CO2) no sangue, mas de nveis sanguneos de oxignio diminudos. Nunca se deve deixar de oferecer oxignio a um doente que necessite dele. A saturao de oxignio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torcica. Alm disso, a reduo de fora da musculatura da parede torcica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexvel. Estas e outras alteraes so responsveis por reduo dos volumes pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatrio, por meio de ventilao assistida com mscara associada a balo dotado de vlvula unidirecional. 3.3. Circulao O tempo de enchimento capilar retardado comum no doente idoso em razo da circulao menos eficiente; portanto no bom indicador de alteraes circulatrias agudas nestes pacientes. Algum grau de reduo da sensibilidade distal, motricidade e da circulao das extremidades achado comum normal nos pacientes idosos. A freqncia cardaca no bom indicador de trauma no idoso em funo dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do corao s catecolaminas circulantes(epinefrina). Informaes quantitativas ou sinais clnicos no devem ser usados de forma isolada de outros achados. A hemorragia nos idosos controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vtimas. Os idosos tm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais no so um bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vtima hipertensa pode estar em choque com presso sistlica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas manifestaes que em geral se associam ao choque. 3.4. Avaliao Neurolgica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nvel de suspeita do idoso. Grandes diferenas na atividade mental, memria e orientao podem existir no idoso. Leso cerebral traumtica significante deve ser identificada, levando em conta o status normal prvio do indivduo. A menos que algum no local do trauma possa descrever este estado,

deve-se presumir que a vtima tem danos neurolgicos, hipxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientao de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vtima no consiga realiza-lo, pode-se presumir que tenha algum nvel de desorientao. Embora normalmente as vtimas orientadas, podem no ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confuso ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrs os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivduo esquecido. As repetidas narraes de eventos de longa data, aparentando dar mais importncia a fatos passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensaes sociais e psicolgicas no devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuda. 3.5. Exposio & Ambiente Os idosos so mais suscetveis a mudanas ambientais. Tm capacidade reduzida de responder a sbitas alteraes, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. Problemas de regulao trmica esto relacionados com desequilbrio eletroltico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuio do metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do lcool. A hipertermia influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diurticos anti-histamnicos e drogas antiparkinsonianas. A hipotermia influenciada pela diminuio do metabolismo, obesidade, vasoconstrio perifrica menos eficiente e nutrio deficiente. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente. 3.6. Imobilizao A proteo da coluna cervical, especialmente em vtima politraumatizadas, o padro do atendimento esperado. Nos idosos este padro deve ser aplicado no somente em situaes de trauma, mas tambm durante problemas clnicos nos quais a manuteno de vias areas prvias prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar leses raquimedulares por mobilizao do pescoo, mesmo que a vtima no tenha sofrido trauma de coluna. Outra considerao na inadequada mobilizao da coluna cervical a possibilidade de ocluso de artrias que irrigam o crebro, que pode ocasionar inconscincia e at mesmo AVC. Ao colocar o colar cervical em uma vtima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar que o colar no comprima as vias areas ou as artrias cartidas. Meios menos tradicionais de imobilizao, como uma toalha enrolada e coxins para a cabea, podem ser cogitados, se os colares cervicais padro forem inapropriados. Pode ser necessrio acolchoamento sob a cabea e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posio supina, devido falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de presso onde o doente est apoiado na prancha e acolcho-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de conteno para imobilizao nestas vtimas possvel que no possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da reduo da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessrio acolchoa- mento sob as pernas, para maior conforto e segurana do paciente durante o transporte. 3.7. Exame Secundrio Aps o tratamento de condies urgentes que ameaam a vida, na avaliao da doena

aguda importante considerar os seguintes fatores: O corpo pode no responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados tpicos de doena grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliao da vtima mais difcil e longa. Alm disso, muitos medicamentos modificaro a resposta corprea. Com freqncia, o socorrista depender do histrico do paciente; necessrio ter pacincia adicional, em razo dos dficits auditivos e visuais da vtima; A avaliao das vtimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliao inicial devem ser formuladas questes especficas com informaes gerais, pois a vtima idosa tende a responder sim a todas as questes; - Pode ser necessrio o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.); Alteraes de compreenso ou distrbios neurolgicos so problemas significativos para muitas vtimas. Esses doentes no somente tm dificuldade de comunicao, mas tambm podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliao, podem estar inquietos e s vezes agressivos; Firmeza, confiana, e questionamento claro e simples podem ser teis. Um familiar ou amigo pode ajudar; D um aperto de mo no doente para avaliar a fora da mo, turgor de pele e a temperatura corprea; Fique atento para problemas comportamentais ou manifestaes que no se ajustem cena. Observe a aparncia. As vestes e apresentao da vtima esto adequadas ao local e como foi encontrado? A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do doente; As vtimas idosas tm reduo de peso dos msculos esquelticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degenerao das articulaes e osteoporose. Tm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vrtebras, do quadril, das costelas; Degenerao de clulas do msculo cardaco e menos clulas no sistema de conduo (marcapasso cardaco). O idoso propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do corao e das principais artrias. Ataque cardaco e diminuies do volume e da freqncia cardaca bem como da reserva cardaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumtico idoso. Uma vtima idosa com PA sistlica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolmico, at provem o contrario; A capacidade vital de um doente idoso est diminuda em 50%. A hipxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqncia de choque quando comparado com o que acontece em vtimas mais jovens.

CHOQUE ELTRICO

LESES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACO IONIZANTE

1. Conceitos Bsicos A eletricidade uma forma de energia (corrente eltrica) que pode fluir entre dois pontos, desde que entre eles exista uma diferena de potencial eltrico (voltagem ou tenso), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia eltrica que o outro. A corrente eltrica flui com maior facilidade atravs de materiais especficos (condutores),se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este interrompido em qualquer ponto por um material no-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade no se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodomstico s se processa quando o aparelho ligado, com o que se completa o circuito. Se entre os dois pontos considerados no existir um condutor adequado, a corrente eltrica ainda assim poder fluir, desde que a tenso ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. Por exemplo: o raio uma descarga eltrica que cruza o ar (embora esteseja um isolante), quando se estabelece grande diferena de carga eltrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. So condutores a gua, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo to maior quanto maior o teor de gua tecidual. Em outras palavras, maior no sangue, nos msculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entretanto, a pele mida torna-se boa condutora. So isolantes o ar seco, a madeira seca, os plsticos. A terra tem sempre carga eltrica nula em relao a qualquer fonte de energia eltrica e, por isso, ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente eltrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabelea um circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga eltrica, se estiver de p sobre uma superfcie isolante. Se tocar o solo com o p, estabelecer com seu prprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrer a corrente eltrica atravs de seu corpo. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterra- mento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterra- mento, poupando a pessoa de uma descarga s vezes fatal. A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando vrias pessoas esto trabalhando com uma fonte de energia eltrica em regio molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente eltrica s demais. Eletroplesso o termo tcnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqncia de descarga eltrica acidental. A palavra eletrocuo refere-se ao ato de matar algum, intencionalmente, por meio de choque eltrico, geralmente como penalidade judiciria. Alta tenso e baixa tenso so expresses usadas para designar, respectivamente, voltagens acima de 220 V (alta tenso) e igualou abaixo de 220 V (baixa tenso). Na produo da corrente eltrica h dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contnua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). No existe fonte de eletricidade absolutamente incua. Mesmo a baixa voltagem que

alimenta as residncias pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistncia eletricidade esteja diminuda, por exemplo, por estar com o corpo molhado. 2. Efeitos da Corrente Eltrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vrios fatores: 2.1. Condutividade Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada est sujeita a um acidente mais grave e at fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistncia de seu corpo diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. 2.2. Intensidade da corrente Diretamente proporcional voltagem ou tenso (quanto maior a tenso, maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional resistncia oferecida pelo circuito (quanto maior a resistncia, menor a corrente). 2.3. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mo, a leso limitada aos dedos envolvidos, embora possa chegar amputao. No circuito entre a mo esquerda e os ps, a passagem da mesma corrente pelo corao pode determinar gravssima fibrilao ventricular. 2.4. Durao da corrente Quanto maior a durao, maior o efeito, ou seja, maior a leso. Natureza da corrente: a corrente alternada mais danosa que uma contnua de mesma intensidade, porque produz contraes musculares tetnicas que impedem a vtima de escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistncia da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. 2.5. Efeitos da corrente eltrica sobre o organismo: Queimaduras Fibrilao ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas 2.5.1. Queimaduras 2.5.1.1. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfcie corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem to intensa que a corrente eltrica flui pelo prprio ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de at dez mil graus centgrados). Ocorre carbonizao da pele e dos tecidos subjacentes.

2.5.1.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vtima. 2.5.1.3. Por carbonizao direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulao e necrose. Observam-se reas de queimadura nos pontos de entrada e sada da corrente eltrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente msculos e vasos sangneos. A necrose de vasos leva a fenmenos trombticos nas reas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distncia do trajeto). 2.5.2. Fibrilao ventricular Por leso cardaca direta. 2.5.3. Parada cardiopulmonar Por leso dos centros vitais do bulbo do tronco enceflico. 2.5.4. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colises da vtima arre- messada contra anteparos rgidos.

3. Atendimento Garantir a prpria segurana e dos demais presentes na cena: no tocar na vtima antes de se certificar de que o circuito j tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia eltrica nos acidentes em via pblica. Se as vtimas estiverem dentro de veculo em contato com um cabo energizado, orient-Ias para que l permaneam at a chegada dos tcnicos da companhia de energia eltrica. Se h risco real de incndio, desabamento ou exploso, orient-Ias para saltar do veculo sem estabelecer contato simultneo com a terra. Abordagem primria: garantir via area com controle cervical, porque pode haver fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardaca ou fibrilao,ventricular (os sinais so os mesmos: ausncia de pulso arterial). Instituir duas vias venosas, porque a vtima pode evoluir para choque hipovolmico decorrente da perda rpida de lquidos para as reas de necrose tecidual e pelas superfcies queimadas. Abordagem secundria: curativos estreis nas queimaduras, imobilizao dos membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. Remoo para o hospital apropriado: este, conforme o caso, dever dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilao ventricular tem que ser tratada com desfibrilao, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperao ocorra em 30 minutos na

maioria dos casos, h registros de recuperao bem mais tardia, justifican a manuteno da RCP por pelo menos quatro horas. A reposio volmica com plasma dever ser iniciada precocemente, como preveno da insuficincia renal aguda, que tende a se estabelecer secundariamente leso do prprio rim pela corrente eltrica, pela hipotenso e pela eliminao urinria de substncias produzidas pela destruio de msculos (mioglobinria) e sangue (hemoglobinria). Os tecidos necrosados podero demandar debridamento cirrgico e as infeces diagnosticadas sero alvo de antibioticoterapia. 4. Atendimento de Vtimas Expostas Radiao Ionizante A radiao ionizante uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e blica, em artefatos cuja segurana, uma vez comprometida, permite seu acmulo em grande quantidade no ambiente. Dependendo da dose de radiao a que fica exposto um ser vivo, leses definitivas de seus tecidos podem lev-Io morte a curto ou mdio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos s alteraes produzidas a curto prazo pela radiao ionizante so a mucosa digestiva e a medula ssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiao eleva a incidncia de neoplasia (cncer). A Radiao Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4.1. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionizao produzida num volume padro de ar pela fonte radioativa em estudo 4.2. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiao absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia, que correlaciona a radiao absorvida em 1 g de tecido) 4.3. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiao absorvida com um ndice que tra- duz o efeito biolgico daquela forma especial de radiao Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem 5. Tipos de Vtimas de Radiao Ionizante 5.1. Vtima Irradiada Recebeu radiaes ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radia- o. Sofre seus efeitos, mas no emite radiaes ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato.

5.2. Vtima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiao e carrega consigo material irradiante, seja na superfcie corporal (contaminao externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do organismo (contaminao interna por ingesto ou inalao). Sofre os efeitos da irradiao, irradia doses adicionais de radiao, que atingem o seu prprio or- ganismo e dos que a cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfcie cutnea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secrees. A diferenciao entre um e outro tipo de vtima se faz pela histria da exposio e pela deteco de radiao ionizante feita com detector. Atendimento 6.1. Vtima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precaues de proteo ambiental e pessoal, guardando distncia segura da fonte de radiao. 6.2. Vtima contaminada Usar equipamento de proteo individual. Na falta deste, usar vrias camadas de roupas, esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plsticos sobre os calados. Remover a vtima em carter emergencial para longe da fonte de radiao (tra- o pelo eixo). Realizar abordagem primria. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodzio com seus colegas, para diminuir e fracionar ao mximo seu ponto de exposio. To logo seja possvel, cobrir a vtima com plstico. Se possvel, cobrir a fonte de radia- o com chumbo, tijolos ou terra. Se a vtima no apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de prote- o especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e mscara com fil- tro). Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metlicos todo o equipamento de proteo individual e as prprias vestimentas, alm de providenciar para que sejam exa- minados por tcnicos especializados. Submeter-se descontaminao e descontaminar a ambulncia sob superviso tcnica. 7. Prognstico Depende da dose, do tempo de exposio, da superfcie corporal irradiada, da idade da vtima, de caractersticas biolgicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais: Dose menor que 1 Gy : no produz mortalidade detectvel. Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condies teraputicas excelentes. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vtimas sobrevivem mesmo sem tratamento; a maior parte sobrevive sob tratamento adequado. Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula ssea.

Queimaduras

QUEIMADURAS E EMERGNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL 1. Anatomia e Fisiologia da Pele A pele no simplesmente um tecido; vem a ser o maior rgo do corpo humano, possuindo vrias funes. Compe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da pele situa-se o tecido subcutneo. A pele reveste toda a superfcie externa do organismo. Os orifcios corporais (boca, narinas, nus, uretra e vagina) so revestidos por membranas mucosas, semelhantes pele, que produzem uma secreo aquosa chamada muco. As membranas mucosas tambm revestem internamente as vias areas e o tubo digestivo.

Fig. 21.1 - Camadas da pele e suas estruturas.

1.1. Epiderme Camada mais externa, composta de vrias camadas de clulas destitudas de vasos sangneos. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo, sendo mais espessa em reas sujeitas a presso ou atrito, como a planta dos ps e palma das mos. Impermevel gua, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta camada constantemente renovada pela descamao das clulas mais superficiais e ge- rao de novas na sua camada mais profunda. 1.2. Derme Camada mais interna, contm os vasos sangneos, os folculos pilosos, as glndulas sudorparas, as glndulas sebceas e as terminaes nervosas especializadas.

1.3. Tecido Subcutneo Camada situada logo abaixo da derme, uma combinao de tecido fibroso, elstico e gorduroso. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo e de indivduo para indivduo. 1.4. Principais Funes da Pele Proteo contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra agentes fsicos (calor, frio, radiaes), qumicos (gua e vrias outras subs- tncias) e biolgicos (microorganismos). Regulao da temperatura corporal pela vasodiltao ou vasoconstrio dos vasos da derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sangneo cutneo e, conseqentemente, a perda de calor, deixando a pele plida e fria; em ambientes quentes, os vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutneo e a perda de calor a pele se torna avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipao da temperatura corporal por meio da evaporao. Funo sensitiva: as terminaes nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao sistema nervoso central informaes, como a temperatura ambiental, as sensaes tteis e os estmulos dolorosos. 2. Queimaduras As queimaduras so leses freqentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo quando no levam a bito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento fsico e requerem tratamento que dura meses, at anos. Seqelas fsicas e psicolgicas so comuns. Pessoas de todas as faixas etrias esto sujeitas a queimaduras, mas as crianas so vtimas freqentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsveis. O atendimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros especializados. 2.1. Classificao das Queimaduras As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extenso, localizao e gravidade. 2.1.1. Quanto s Causas Trmicas: causadas por gases, lquidos ou slidos quentes, revelam-se as queimaduras mais comuns. Qumicas: causadas por cidos ou lcalis, podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pr-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as leses. Por eletricidade: geralmente as leses internas, no trajeto da corrente eltrica atravs do organismo, so extensas, enquanto as leses das reas de entrada e sada da corrente eltrica na superfcie cutnea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliao da queimadura, que costuma ser grave. Por radiao: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiaes

ionizantes. As leses por raios UV so as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiaes ionizantes, como os raios gama, so leses raras. Nesta situao, importante saber que a segurana da equipe pode estar em risco se houver exposio a substncias radioativas presentes no ambiente ou na vtima. Atender s ocorrncias que envolvam substncias radioativas sempre sob orientao adequada e com a devida proteo; no hesitar em pedir informaes e apoio Central. 2.1.2. Quanto Profundidade As queimaduras, principalmente as trmicas, classificam-se de acordo com a profundidade da leso: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificao importante porque direciona desde o atendimento pr-hospitalar at o definitivo no centro de queimados. Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista. A avaliao da profundidade da leso se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade da leso s se revela depois de alguns dias. 1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme. 2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as leses que atingem a derme mais profunda revelam-se midas. So as queimaduras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente. 3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido subcutneo. As leses so secas, de cor esbranquiada, com aspecto de couro, ou ento pretas, de aspecto carbonizado. Geralmente no so dolorosas, porque destroem as terminaes nervosas; as reas nos bordos das leses de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas.

Fig. 21.2 - Queimadura de pri- meiro grau ou superficial atin- gindo a epiderme

Fig. 21.5 - Queimadura de segundo grau.

Fig. 21.6 - Queimadura de segundo grau.

Fig. 21.7 - Segundo e terceiro graus.

Fig. 21.8 - Queimadura de terceiro grau.

2.1.3. Quanto Extenso A extenso da queimadura, ou a porcentagem da rea da superfcie corporal queimada, um dado importante para determinar a gravidade da leso e o tratamento a ser institudo, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse clculo a "regra dos nove". O resultado obtido aproximado, mas suficiente para uso prtico. No adulto, cada membro superior corresponde a 9% da superfcie corporal; as partes ventral e dorsal do tronco correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabea a 9% e a rea genital a 1 %. As crianas pequenas apresentam, proporcionalmente, cabea maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfcie corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar a extenso de queimaduras menores, utilizar como medida a mo da vtima, que corresponde a aproximadamente 1 % da rea da superfcie corporal.

Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a regra dos nove, adulto e criana.

2.1.4. Quanto Localizao Queimaduras variam de gravidade de acordo com a localizao. Certas reas, como mos, face, ps e genitais, so consideradas crticas. Queimaduras que envolvam as vias areas so tambm bastante graves.

2.1.5. Quanto Gravidade Sete fatores so usados para determinar a gravidade da queimadura: Profundidade; Extenso (pela regra dos nove); Envolvimento de reas crticas (mos, ps, face e genitlia); Idade da vtima (crianas e idosos tm maior risco); Presena de leso pulmonar por inalao; Presena de leses associadas (outros traumatismos); Doenas preexistentes (Diabetes mellitus, insuficincia renal etc.). 2.1.5.1. Queimaduras Crticas Primeiro grau maiores que 75% da superfcie corporal; Segundo grau maiores que 25% da superfcie corporal; Terceiro grau maiores que 10% da superfcie corporal; Terceiro grau envolvendo face, mos, ps ou genitais;

Queimaduras associadas a fraturas ou outras leses de partes moles Queimaduras das vias areas ou leso respiratria por inalao; Queimaduras eltricas; Vtimas idosas ou com doenas graves preexistentes. 2.1.5.2. Queimaduras Moderadas Primeiro grau de 50 a 75% da superfcie corporal; Segundo grau de 15 a 25% da superfcie corporal; Terceiro grau de 2 a 10% da superfcie corporal. 2.1.5.3. Queimaduras Leves Primeiro grau menores que 50 da superfcie corporal; Segundo grau menores que 15% da superfcie corporal; Terceiro grau com menos que 2% da superfcie corporal. 2.2. Atendimento ao Queimado O atendimento inicial de queimados segue a mesma seqncia do atendimento a vtima de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumatizado, inclusive porque, freqentemente, existem outras leses associadas. 2.2.1. Particularidades no Atendimento A primeira preocupao da equipe com a sua prpria segurana, que se aplica a qualquer situao, mas devendo ser reforada ao atender vtimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases txicos, a fumaa e o risco de exploses e desabamentos. O segundo passo no atendimento vtima a interrupo do processo de queima- dura, na seguinte seqncia: 1) Extinguir as chamas sobre a vtima ou suas roupas; 2) Remover a vtima do ambiente hostil; 3) Remover roupas que no estejam aderidas a seu corpo; 4) Promover o resfriamento da leso e de fragmentos de roupas ou substncias, como asfalto, aderidos ao corpo do queimado. Aps interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o A-B-C-D-E. 2.2.1.1. Passo A Queimaduras que envolvam vias areas so graves, podendo levar obstruo das vias areas superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias areas inferiores, enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias areas superiores, porque o ar no bom condutor de calor. A extenso e gravidade da queimadura das vias areas podem ser subestimadas na avaliao inicial, porque a obs- truo das vias areas no se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente medida que aumenta o edema dos tecidos lesados. As vtimas podem necessitar de entu- bao endotraqueal antes que uma obstruo severa a impea. Por isso, importante identificar os sinais de queimadura

das vias areas antes que se desenvolva a obstruo. Sinais de alerta: Queimaduras faciais; Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais; Depsito de fuligem na orofaringe; Faringe avermelhada e edemaciada; Escarro com resduos carbonceos; Histria de confinamento em ambiente incendirio ou explosivo. 2.2.1.2. Passo B Alm da queimadura das vias areas, outras leses potencialmente graves so as causadas por inalao de fumaa e a intoxicao por monxido de carbono. Suspeite sempre que isso possa ter ocorrido se h histria de confinamento em ambientes incen- dirios, explosivos ou se a vtima apresenta alterao do nvel de conscincia. 1) Inalao de fumaa e subprodutos da combusto: Partculas inaladas com a fumaa e certos subprodutos resultantes da combusto incompleta de combustveis atingem as vias areas inferiores e os pulmes, podendo causar leso qumica dos brnquios e alvolos pulmonares. Os sintomas dessas leses muitas vezes s aparecem algumas horas aps a inalao, ao se desenvolver a inflama- o dos brnquios ou do pulmo. Leses por inalao so responsveis por significativa parcela das mortes por queimaduras. O tratamento no ambiente pr-hospitalar consiste em afastar a vtima do local enfumaado e administrar oxignio. 2) Intoxicao por monxido de carbono: O monxido de carbono um gs incolor, inodoro. Ele no causa leso direta s vias areas ou ao pulmo, mas possui afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior que a do oxignio. Isso significa que ele se liga mais fcil e firmemente hemoglobina que o oxignio. Quanto maior a quantidade de monxido de carbono inalada, maior a quantidade de hemoglobina ligada ao monxido(carboxiemoglobina) e, portanto, menor a quantidade de hemoglobina ligada ao oxignio(oxiemoglobina). A diminuio da oxiemoglobina leva hipxia tecidual que, severa, causa a morte. Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicao, indo desde nuseas e cefalia intensa at confuso, inconscincia e, finalmente, bito. A pele se apresenta em tom vermelho cereja, sinal nem sempre presente. importante saber que a oximetria de pulso nessa situao pode levar a concluses falsas. O oxmetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas no diferencia a hemoglobina saturada com oxignio da saturada com monxido de carbono; conseqentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas. Assim, o indivduo pode estar com uma intoxicao severa por monxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturao marcar 100% por causa da grande quantidade de carboxiemoglobina. O tratamento consiste na administrao de oxignio na maior concentrao possvel, de preferncia a 100%, em vtimas inconscientes, o que s se obtm com a entubao endotraqueal. 2.2.1.3. Passo C O grande queimado perde fluidos atravs das reas queimadas, devido formao de edema. lsso pode levar a choque hipovolmico (no-hemorrgico), que se desenvolve gradualmente. O

quadro de choque precoce, logo aps a queimadura, normalmente se deve a outras leses associadas com hemorragia, levando hipovolemia. No esquecer o princpio de que o queimado um politraumatizado e, portanto, pode ter outras leses alm da queimadura, considerando sempre o mecanismo do trauma. Os queimados graves necessitam de reposio de fluidos intravenosos, feita de acordo com o clculo da extenso da queimadura. Um detalhe importante retirar anis, pulseiras,relgios ou quaisquer outros objetos da regio atingida, porque o desenvolvimento do edema traz risco de estrangulamento do membro e conseqente isquemia. 2.2.1.4. Passo D No se esquecer de que alteraes da conscincia podem ser devidas hipxia ou intoxicao por monxido de carbono, alm, claro, de leses associadas. 2.2.2. Cuidados com a Queimadura - Curativos Somente realizar os curativos aps completar a abordagem inicial da vtima pelo A-B-C-D-E. Funes dos curativos nas queimaduras: Diminuir a dor; Diminuir a contaminao; Evitar a perda de calor. Freqentemente a dor causada pelas queimaduras severa e requer administrao de analgsicos endovenosos para seu alvio. Uma medida simples para o combate dor, entretanto, um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extenso, podem ser utilizados curativos midos, frios, com soro fisiolgico, para alvio da dor. O uso do soro fisiolgico recomendado para evitar a contaminao da ferida; na sua ausncia, usar gua limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos midos, fri- os, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulao da temperatura corporal, ficando a vtima suscetvel perda de calor; quando usados, no devem cobrir mais que 10% da superfcie corporal. Quando a extenso da queimadura for muito grande, prefervel envolver ou cobrir a vtima com lenis limpos, secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada, usar curativos compressivos habituais. No remover roupas firmemente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas no apertados. 3. Queimaduras Qumicas As queimaduras qumicas ocorrem por contato da pele com substncias custicas. Normalmente, as queimaduras por lcalis so mais graves que as causadas por cidos, porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos. O princpio bsico do tratamento consiste em irrigar a rea queimada para retirada de toda substncia custica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com os tecidos. Iniciar a irrigao copiosa imediatamente, somente com gua corrente ou soro fisiolgico; no usar substncias neutralizantes. A simples utilizao de compressas midas pode agravar a leso, porque a gua em pequena quantidade reage com certas substncias e produz calor, o que aumenta a severidade da leso. Retirar roupas e sapatos da vtima enquanto proceder irrigao, porque pode haver acmulo de lquido com uma concentrao de substncia custica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que possvel, evitar que o lquido da irrigao escorra por reas no-queimadas. Proteja-se tambm durante o procedimento. As substncias custicas na forma de p, como soda custica, por exemplo, devem ser

retiradas por escovao. S irrigar as queimaduras produzidas por p se as leses j estiverem midas. 4. Emergncias Produzidas pelo Frio Ambiental 4.1. Leses Localizadas Temperaturas prximas ou abaixo do ponto de congelamento podem produzir isquemia tecidual, congelamento e, assim, leses teciduais. reas mais comumente afetadas: dedos, mos, ps, face e orelhas. A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria; a vtima se queixa de dor ou amortecimento local; as leses mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e amortecimento desaparecem, porque as terminaes nervosas estaro lesadas. Leses superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocando a regio atingida em contato com superfcie corporal aquecida. Leses profundas s devem ser reaquecidas em ambiente hospitalar. Estas so raras em nosso meio. 4.2. Hipotermia Hipotermia o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposio a temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo mais comum seu desenvolvimento gradual. A transferncia de calor corporal 25 vezes mais rpida em meio lquido que no ar; da a hipotermia se desenvolver mais rapidamente em vtimas imersas em ambiente lquido, como um rio de gua fria, por exemplo. A severidade da hipotermia proporcional ao tempo de exposio ao frio. Crianas, principalmente recm-nascidas, e idosos so mais propensos a apresentar hipotermia. Outras vtimas com facilidade de apresentar hipotermia so as alcoolizadas, as desagasalhadas, as desnutridas, as queimadas e as com alteraes da conscincia. 4.2.1. Avaliao Para fazer o diagnstico de hipotermia, sempre ter em mente essa possibilidade, mesmo que as condies ambientais no sejam altamente propcias. Os sinais e sintomas se tornam mais severos com a progresso da hipotermia. No esquecer que os termmetros comuns de mercrio s marcam a temperatura at 35 graus centgrados e, portanto, abaixo dessa temperatura no funcionam. Se o termmetro estiver marcando 35 graus, significa que a temperatura pode estar abaixo desse valor.35 a 32 graus centgrados: vtima apresenta tremores (calafrios), inicialmente discretos, depois violentos; isso ocorre porque os msculos tremem para produzir calor e tentar elevar a temperatura corporal. A vtima queixa-se de frio e tenta combat-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e motoras lentas, falta de coordenao motora e confuso mental quando a temperatura se aproxima dos 32 graus; a pele fica plida e fria.32 a 28 graus centgrados: cessam os tremores e diminui o nvel de conscincia; a vtima deixa de "lutar" contra o frio. H queda da presso arterial. O pulso lento, e freqentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, porque os perifricos podem estar ausentes, devido vasoconstrio perifrica. Diminui a freqncia respiratria; as pupilas se dilatam, podendo ficar midriticas e fixas. 28 a 25 graus centgrados: queda ainda maior dos dados vitais; presso arterial bastante diminuda ou nem mensurvel, freqncia respiratria diminuda para at um ou dois movimentos por minuto. A vtima pode estar em

coma. Nessa fase, movimentaes bruscas da vtima pela equipe de socorristas podem desencadear fibrilao ventricular e morte. A vtima pode estar "aparentemente morta". Abaixo de 25 graus: geralmente sobrevm a morte. 4.2.2. Tratamento Segue o A-B-C-D-E. O princpio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor, manusear cuidadosamente a vtima e transport-Ia sem demora ao hospital. 1) Manusear a vtima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilao ventricular; 2) Colocar a vtima em ambiente aquecido; 3) Retirar roupas molhadas e agasalh-Ia com roupas secas ou cobertores; 4) Coloc-Ia em posio de choque se estiver hipotensa; 5) Infundir endovenosamente solues aquecidas a 39 graus centgrados e evitar solues frias; No dar bebidas alcolicas vtima; 6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A vtima hipotrmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratria, s de- vendo ser declarada morta aps reaquecida, principalmente a criana.

AFOGAMENTO

AFOGAMENTO

1. Definio grande a confuso da definio do termo afogamento na lngua inglesa. O uso do termo neardrowning traduzido como quase-afogamento ainda hoje erradamente utili- zado e significam afogados que no falecem at 24 h aps o incidente e o termo drow- ning as vtimas que falecem em at 24 h. Esta nomenclatura subestima o nmero total de bitos por afogamento nos pases da lngua Inglesa resultando em um grande erro no perfil epidemiolgico. Vrios autores demonstraram sua preocupao quanto a esta definio imprecisa em uso, mostrando que ela esta em desacordo com os parmetros prognsticos internacionais definidos em Utstein-style. Em Agosto de 2000, com a edio dos no- vos Guidelines da American Heart Association aprovados pelo ILCOR , e com a reali- zao do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresentamos abaixo a nova definio de afogamento.Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos. Afogamento (Drowning): aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso. Resgate: Pessoa resgatada da gua sem sinais de aspirao lquida. J Cadver: morte por afogamento sem chances de iniciar ressuscitao, comprovada por tempo de submerso maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte a mais de 1 hora : rigidez cadavrica, livores, ou decomposio corporal. 2. Epidemiologia A cada ano mais de 500.000 pessoas falecem em decorrncia de afogamento em todo mundo. No Brasil o afogamento representa a 2 causa mortis na faixa etria de 5 a 14 anos. Anualmente 7.500 brasileiros morrem, aproximadamente 600 vtimas no so encontradas, um milho e trezentos mil so salvos em nossas guas, e 260.000 so hospitalizados, vtimas de afogamento. Estes dados catastrficos impulsionaram um grande avano nesta rea nos ltimos 10 anos. O afogamento considerado como Trauma e contribui com uma parcela significativa na mortalidade Brasileira hoje em dia. O afogamento est em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e geralmente testemunhado por ela, ou menos freqentemente se insere em seu contexto. Situaes de catstrofe familiar podem ser observadas quando famlias inteiras se afogam junos, por desconhecimento, ou pela tentativa infrutfera de salvar uns aos outros. Vrias so as causas que levam ao acidente de submerso: o indivduo que no sabe nadar e subitamente se v sem apoio e cai num buraco, o nadador que cansa ou tem cibras, o indivduo cardiopata que tem infarto, o uso de lcool antes de entrar na gua, o epiltico que tem crise convulsiva na gua e o mergulho em gua rasa. 3. Histria do Afogamento Dentre as causas externas, o afogamento foi sem dvida um dos primeiros a causar preocupaes e chamar a ateno da humanidade, tendo vrias passagens bblicas onde se

descrevem as primeiras tentativas de ressuscitao em afogados. A cincia ortodoxa da poca considerava que ao morrer o esprito tinha de ser julgado, e esta vontade de deus no podia ser contrariada. A possibilidade de tentar uma ressuscitao era considerada uma blasfmia. Passamos ao sculo 18, onde a aceitao do conhecimento do corpo humano tornou-se mais aceita, e com ela a necessidade de esenvolvimento de mtodos cientficos que levassem ao conhecimento, em um perodo chamado Iluminismo. Os quatro principais componentes da ressuscitao (respirao, compresso-circu- lao, fenmeno eltrico e servios de emergncia) comearam a ser conhecidos e de- senvolvidos. O homem tentava restaurar o calor e a vida ao corpo frio e inerte, aplicando objetos quentes sobre o abdome ou chicoteando-o com urtiga ou outros instrumentos. Nos perodos compreendidos entre, o sculo 18 e o sculo 20, diversos mtodos manuais de reanimao foram utilizados, alguns at como rituais. O ndio norte-americano enchia a bexiga de um animal com fumaa e depois passava a espreme-la no reto da vtima afogada. Os mtodos de ressuscitao na sua maioria visavam inflar ou desinflar os pulmes, manipulando o trax e/ou o abdome da vtima. A maioria, porm, sem conhecimento fisiolgico adequado, raramente resultava em sucesso. Uma das primeiras citaes cientficas sobre a utilizao da respirao boca-a- boca na ressuscitao apareceu no ano de 1744. Um cirurgio Escocs, William Tossach, utilizou a manobra para reanimar com sucesso uma vtima asfixiada por inalao por fu- mo. O primeiro esforo organizado na luta contra a morte sbita foi realizado em Agosto de 1767, na cidade de Amsterd, com a criao da primeira sociedade de ressuscitao Maatschappij tot Redding van Drenkelingen (Sociedade para Recuperar vtimas de afo- gamento - existente at os dias de hoje). Quatro anos depois de iniciado o trabalho da Sociedade em Amsterd, 150 vtimas de afogamento haviam sido salvas seguindo s recomendaes (guidelines) da poca: Aquecer a vtima (recomendado at hoje) Remover roupas molhadas (recomendado at hoje) Drenar gua dos pulmes posicionando-se a vtima com a cabea mais baixa que os ps (parouse de recomendar em 1993). Estimular a vtima com tcnicas tais como instilao de fumaa de tabaco via retal ou oral (parouse de recomendar em 1890). Utilizar o mtodo de respirao boca-a-boca (recomendado at hoje) Sangrias (parou-se de recomendar h mais de 60 anos). Em 1817, um mdico Ingls, professor de medicina, Marshall Hall (1790 a 1857) publica seu livro, intitulado Handbook of National Science of Medicine for Theologist, no qual a compresso cardaca e a respirao boca-a-boca eram preconizadas como mtodos de reanimao. Pouco tempo depois, Henry Silvester sugeriu elevar os braos da vtima sobre sua cabea, de forma a expandir desta maneira a caixa torcica facilitando a entrada de ar aos pulmes, e em seguida o socorrista colocava as mos da vtima e as suas por sobre o peito do afogado de forma a comprimir o trax e exalar o ar. Benjamin Howard, um mdico de Nova York, criticou as manobras de Hall e Silvester e

descreveu seu prprio mtodo, conhecido como mtodo direto. Colocava-se a vtima sobre uma elevao e enquanto um ajudante segurava a lngua, o ressuscitador realizava presso, iniciando no abdome superior at o trax em uma freqncia de 15 vezes por mi- nuto. Em 1884, Braatz sustenta a recomendao da compresso cardaca e respirao artificial como mtodo de tratamento da parada cardaca. Em 1890, a Royal Lifesaving United Kingdom (Sociedade de Salvamento aqutico do Reino Unido existente at hoje e responsvel pelo salvamento aqutico na Inglaterra) formou um comit para avaliar as tcnicas existentes. O presidente do comit, Edward Schafer, considerou todas as manobras ineficientes e criou uma nova manobra tcnica chamada de Pronopresso. Apesar de toda oposio que teve, a Cruz Vermelha Americana comeou a ensina-la em 1910 (20 anos aps). O mtodo de Schafer tornou-se muito popular devido a sua simplicidade de aplicao, requerendo apenas uma pessoa. Consistia em realizar a expirao ativa e a inspirao passiva e ficou conhecido como mtodo indireto de ventilao artificial. No Brasil, com seu grande litoral em praias e com o turismo desenvolvido na Cidade do Rio de Janeiro, o processo de desenvolvimento da ressuscitao acompanhou de forma semelhante o que ocorreu em todo mundo. Todos os mtodos de ventilao indireta (Schafer, Holger-Nielsen, Marshall Hall, Howard, Silvester, e outros) foram idealizados com dois propsitos principais: a ventilao artificial e a retirada de gua do pulmo nos casos de afogamento. Estes mtodos so extremamente cansativos para o socorrista e difceis de serem mantidos alm de 5 minutos. Foram baseados na idia de retirar gua do pulmo do afo- gado, o que hoje em dia se mostra desnecessrio e at prejudicial. Foram idealizados an- tes da noo da compresso cardaca, sendo possvel ainda sim sua realizao conjuga- da, porm com grandes dificuldades em casos de PCR. A partir da metade do sculo 20, com a melhor compreenso da fisiologia aliada a pesquisa, os mtodos de ressuscitao foram aperfeioados. Diversas conferncias sobre reanimao foram realizadas, entre elas a pioneira de 1948, realizada pela National Aca- demy of Science National Research Council (NAS-NRC), promoveram a divulgao e o debate amplo entre sociedades e autoridades mdicas, na tentativa da padronizao de condutas. James Elam foi o primeiro investigador contemporneo que demonstrou que o ar expirado atravs do boca-a-boca era suficiente para manter uma adequada oxigenao. O mdico Dr Peter Safar dedicou sua vida a investigao da ressuscitao, realizou experincias em voluntrios anestesiados que lhe permitiram chegar em 1957 a trs concluses principais sobre a respirao boca-a-boca: Simplesmente inclinando a cabea da vtima para trs se pode abrir as vias areas. A respirao boca-a-boca fornece uma excelente respirao artificial. Qualquer pessoa pode aplica-la facilmente e de forma efetiva. A histria do afogamento no Brasil se iniciou na Cidade do Rio de Janeiro, na poca capital do Pas, privilegiada por belezas naturais incomparveis, com grande destaque as suas praias e favorecidas por clima de natureza tropical funcionaram como a principal fonte de lazer e atrao turstica, determinando um fluxo permanente e intenso de banhistas de todo o mundo durante o ano inteiro. Entretanto, as belezas de seu litoral na maioria das vezes escondem que suas

praias, com ondas e correntezas fortes, podem tornar-se potencialmente perigosas com risco de afogamentos. Estas caractersticas tornaram a ci- dade do Rio de Janeiro uma das regies com o maior ndice desta forma de acidente no pas. Sensvel a esta realidade, em 1914, o Comodoro Wilbert E. Longfellow fundou na ci- dade do Rio de Janeiro, ento capital da Repblica, o Servio de Salvamento da Cruz Vermelha Americana. Nesta poca, o objetivo era o de organizar e treinar Guarda-Vidas voluntrios, que atuariam em postos de salvamento, no apenas no Rio de Janeiro, mas por todo pas, supervisionando praias desguarnecidas. Sentindo a ineficincia de tal estratgia, adotou uma campanha a nvel nacional, cujo slogan foi: Toda Pessoa deve saber nadar e todo nadador deve saber salvar vidas, na tentativa de despertar a populao para o problema da segurana nas praias de todo o Brasil. O crescimento demogrfico explosivo, a intensa emigrao para a cidade do Rio de Janeiro e a melhoria das condies de vida da populao a partir dos anos cinqenta, provocaram um aumento do contato do homem com o mar, alertando as autoridades da poca para a necessidade da criao de um servio de salvamento e resgate especializado em acidentes aquticos. Criou-se, ento, em 1963, o Corpo Martimo de Salvamento Salvamar, subordinado Secretaria de Segurana Pblica, que iniciou suas atividades com um grupo pequeno de amadores recrutado entre pessoas com afinidade e experin- cia para este tipo de socorro na praia. 4. Preveno e Estatsticas em Afogamento A preveno tem se mostrado o grande fator de reduo na mortalidade entre as causas externas e principalmente nos casos de afogamentos. As campanhas de preveno informam, por exemplo, que 85% dos afogamentos nas praias ocorrem nas correntes de retorno local de aparente calmaria que funciona como o retorno da massa de gua proveniente das ondas para o mar aberto indicando este local como perigoso para o banho. 5. Mecanismo da Leso Nos acidentes por submerso, independentemente da causa, o fator principal que leva o indivduo morte a hipxia. Lembrar sempre que o indivduo quase afogado pode ter outras leses associadas, como fraturas e ferimentos. Inicialmente, a vtima em contato com a gua prende voluntariamente a respirao e faz movimentos de todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspirao de pequena quantidade de gua que, em contato com a laringe, por reflexo parassimptico, promove constrio das vias areas superiores e, em 10 a 15% dos casos, produz laringoespasmo to severo, que impede a entrada de ar e gua na rvore respiratria, at que a vtima seja resgatada ou perca a conscincia e morra. Se no ocorrer o salvamento at essa fase, a vtima que prender a respirao atingir seu limite e far movimentos respiratrios involuntrios, aspirando grande quantidade de gua. Essa entrada de grande quantidade de gua nos pulmes piora a constrio das vias areas e haver perda do surfactante (que mantm os alvolos abertos) e alterao na permeabilidade dos capilares pulmonares, com extravasamento de lquidos para os alvolos e espao intersticial (edema pulmonar). Esses fatos levam diminuio da capacidade de expanso pulmonar, alm de impedir a troca gasosa normal. Aps essas fases iniciais, enquanto a quantidade de gua aspirada no seja muito grande, na fase de descompensao, os movimentos diafragmticos involuntrios aumentam a aspirao de lquidos e os movimentos de deglutio, com vmitos na

seqncia. Ocorre inundao total dos pulmes com perda de conscincia, apnia e conseqente morte. As complicaes tardias dos indivduos que sobrevivem ao episdio de submerso so aquelas decorrentes da aspirao de gua (edema pulmonar, infeces graves), que levam a vtima morte. Nos acidentes em gua doce ou salgada, as alteraes pulmona- res nos indivduos que sobrevivem so praticamente iguais, ou seja, a presena da gua doce ou salgada nos pulmes leva a alteraes que causam a hipxia.

Fig 20.1 Mecanismo do Afogamento

Algumas alteraes decorrem na gua em temperatura normal, naqueles indivduos que ficam imersos com a cabea para fora por longo perodo de tempo (acidentes com embarcaes em que as pessoas aguardam resgate na gua, por exemplo). Pode haver hipotermia, com vasoconstrio perifrica, colapso circulatrio e parada cardaca. 6. Causas de Afogamento 6.1. Afogamento Primrio o tipo mais comum, no apresentando em seu mecanismo nenhum fator incidental ou patolgico que possa ter desencadeado o acidente. 6.2. Afogamento Secundrio a denominao utilizada para o afogamento causado por patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos casos de afogamento, como exemplo; Uso de Drogas (36.2%) (quase sempre por lcool), crise convulsiva (18.1%), traumas (16.3%), doenas cardio-pulmonares (14.1%), mergulho livre ou autnomo (3.7%), e outros (homicdio, suicdio, lipotimias, cibras, hidrocusso) (11.6%). O uso do lcool considerado como o fator mais importante na causa de afogamento secundrio 7. Tipos de Acidentes na gua e Fases do Afogamento Os trs diferentes tipos de acidentes na gua e as fases do afogamento. A Sndrome de imerso(Immersion syndrome) ou vulgarmente chamado de choque trmico uma sncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela sbita exposio a gua com uma temperatura 5 C abaixo da corporal. Pode ocorrer portanto em temperaturas da gua to quentes quanto 31 C freqentemente presente no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferena de temperatura, maior a possibilidade

de sua ocorrncia. A sncope promove a perda da conscincia e o afogamento secundrio. Nenhuma explicao tal como estmulo vagal levando a sbita assitolia, fibrilao ventricular por grande descarga adrenrgica pelo frio ou exerccio, ou outras razes menos provveis foram comprovadas cientificamente como causa ou como sndrome comprovada. Estudos mostram que a ocorrncia deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na gua, molharmos a face e a cabea. 8. Fisiopatologia do Afogamento Existem variaes fisiopatolgicas entre os afogamentos em gua do mar e gua doce. Apesar de cada um ter especificamente suas caractersticas, as variaes so de pequena monta do ponto de vista teraputico. As observaes feitas por MODELL e cols., demonstraram que as mais significativas alteraes fisiopatolgicas decorrem de hipoxemia e acidose metablica. O rgo alvo de maior comprometimento o pulmo. A aspirao de gua promove insuficincia respiratria e conseqente alterao na troca gasosa alvolo-capilar, e distrbios no equilbrio cido-bsico. As alteraes fisiopatolgicas que ocorrem dependem da composio e da quantidade de lquido aspirado. O mecanismo de alterao na ventilao aps aspirao de gua doce diferente daquele em gua do mar. Estudos demonstraram que os afogamentos em gua do mar no alteram a qualidade, somente comprometendo a quantidade do surfactante pulmonar, diferentemente dos afogamentos em gua doce onde ocorrem alteraes qualitativas e quantitativas produzindo maior grau de reas atelectasiadas. A aspirao de ambos os tipos de gua promovem alveolite, edema pulmonar no cardiognico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam hipoxemia. Alguns autores descrevem uma maior gravidade na leso pulmonar em gua doce outros estudos no apresentaram maior mortalidade do que os casos em gua do mar ficando a questo ainda em aberto. A reversibilidade total das leses com a terapia apropriada o usual. Afogamento tipo seco provavelmente no existe Se a necrpsia no evidenciar gua no pulmo, a vtima provavelmente no estava viva quando entrou na gua. Nem todas as pessoas que se afogam aspiram gua em quantidade. Aproximadamente menos de 2% dos bitos parecem ocorrer por asfixia secundria a laringoespasmo,portanto sem aspirao de lquido importante. O termo afogado seco muito utilizado no passado foi recentemente extinto da nomenclatura, j que todos os afogados aspiram al- guma quantidade de liquido. 9. Classificao de Afogamento A classificao clnica de afogamento baseada em estudo retrospectivo de 41.279 casos de resgates na gua, registrados por guarda-vidas no perodo de 1972 a 1991. Deste total, 2.304 casos (5.5%) foram encaminhados ao CRA. Os 38.975 casos restantes no necessitaram de atendimento mdico e foram liberados no local do acidente com o diagnstico apenas de resgate sem afogamento. Dentre o total de 2304 casos ava- liados, a classificao foi baseada em 1831 casos que apresentaram uma mortalidade de 10.6% (195 casos). Considerando a avaliao destes parmetros clnicos, e a demonstra- o de sua diferente mortalidade, apresentamos no algoritmo 1 um resumo prtico de seu uso que esta de acordo com o ltimo consenso de Suporte Avanado de Vida (ACLS) da American Heart Association(AHA) de 2000. A classificao de afogamento leva em considerao o grau de insuficincia respi- ratria que indiretamente esta relacionado a quantidade de lquido aspirado, determinando a gravidade do

caso. A parada respiratria no afogamento ocorre segundos at minutos antes da parada cardaca. O quadro clnico do afogamento altamente dinmico, com piora ou mais freqentemente com melhora clnica, seguindo-se um perodo de estabiliza- o com uma fase de recuperao mais lenta. A classificao do grau de afogamento deve ser feita no local do acidente. Embora nem sempre possvel, esta conduta demonstra a real gravidade e indica a teraputica apropriada e o prognstico mais preciso. A presena de patologia pregressa ou associada(afogamento secundrio) representa um fator de complicao na hora de classificar o grau de afogamento e deve ser bem avaliada. A gasometria arterial no considerada na classificao, embora seja um exame complementar de extrema valia como veremos adiante. A hospitalizao deve ser indicada em todos os graus de afogamento de 2 a 6 (ver algoritmo 1 ACLS em afogamento) . Como a classificao muito importante para profissionais que trabalham na cena do acidente como Tcnicos em Emergncias Mdicas (TEM), socorristas, guarda-vidas, guardies de piscina ou leigos que necessitem ou queiram aprender sobre primeiros socorros em afogamento apresentamos o algoritmo 2 em linguagem mais simples para o Suporte Bsico de Vida em afogamento (BLS). Para os casos grau 6 ressuscitados com xito. Em todos os casos de afogamento em que o lazer na gua precede o quadro de afogamento em algum tempo ocorre Hipotermia.

10. Prognstico Devemos considerar que o afogamento grave - Grau 3 a 6 tem potencial para provocar leso sistmica multiorgnica. Com o advento dos novos avanos utilizados em terapia intensiva no h como negar todavia que a importncia do sistema nervoso central no prognstico predomina sobre os outros rgos. Atravs da observao de diversos casos de afogamento, conclumos que os pacientes grau 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam seqelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos . A determinao do prognstico nos casos de afogamento grau 6 dependente principalmente da existncia ou no de leso neurolgica relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipxia, embora diversos autores tenham tentado estabelecer parmetros radiolgicos e respiratrios para sua avaliao inicial. As crianas em grau 6, apresentam leso neurol- gica com maior freqncia por possurem boa condio cardiovascular prvia e maior facilidade no sucesso da RCP. Elas costumam evoluir rapidamente para a cura ou permanecem em estado de coma prolongado, onde a mortalidade e o ndice de seqelas so al- tos. Considerando todas as faixas etrias no ps-PCR (para os casos de RCP realizada dentro do hospital) 30% evoluem para encefalopatia anxica(estado vegetativo persistente (PVS)), 36% morrem em alguns dias, e 34% tem alta sem seqelas neurolgicas. A necessidade de RCP em pacientes chegada no servio de emergncia, em que no houve hipotermia resulta em morte ou em aumento do nmero de estados vegetativos persistentes. O uso de medidas agressivas(coma barbitrico, hipotermia provocada) na proteo cerebral s parece aumentar esta estatstica. Nenhum ndice no local ou no hospital em relao ao grau 6 em prever o prognstico absolutamente confivel em relao ao bito ou sobrevida com ou sem seqelas. 11. Salvamento Lembrar sempre: A segurana de quem faz o salvamento o principal cuidado inicial. No tentar a ressuscitao dentro d'gua, atrasando a retirada da vtima. Quando possvel, as vtimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias areas livres devem ser retiradas da gua em posio horizontal. Suspeitar de leso da coluna cervical em vtimas inconscientes por afogamento em guas rasas; proceder a imobilizao adequada para a sua retirada.Tomar quatro tipos de providncias nos episdios de submerso: 11.1. Jogar algum objeto para a vtima se apoiar: bia, colete salva-vidas, tbuas, cadeiras, portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surto Pneu ou estepe, mesmo com aro, podem suportar at 3 pessoas. 11.2. Rebocar: providenciar um cabo para reboc-Ia no objeto flutuante. O cabo deve dispor de um lao para que a vtima se "vista", pois, s vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. Se ela est sendo levada por corrente martima, necessrio um barco. Em rios, cuja fora da correnteza carregue a vtima, aguarde-a rio abaixo e tente resgat-Ia com um cabo estendido sobre o rio, de preferncia amarrado a um flutuante. 11.3. Remar: use um barco a motor ou remo, certificando-se de sua segurana. Para abordar a vtima com o barco, voc deve ultrapass-Ia por alguns metros, girar o barco 180 graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando intercept-Ia sem provocar impacto que resulte em traumatismos. O iamento deve ser feito pela popa, por ser o local mais rebaixado da embarcao, tomando o cuidado de desligar o motor.

11.4. Nadar somente quando no forem possveis os passos anteriores. preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vtimas em pnico. Lembre-se da segurana em primeiro lugar. Se no for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.

12. Atendimento 12.1. Vtima Fora da gua A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata recuperao da hipxia. A velocidade com que se consegue isso o fator mais importante para a boa recuperao da vtima. 12.2. Vtima na gua Existem trs formas de abordagem e remoo com imobilizao de vtima da gua: Remoo de vtima sem trauma, da piscina Remoo de vtima com trauma em ambiente raso Remoo de vtima com trauma em ambiente profundo Lembrar que as manobras de reanimao no devem atrasar a sada da vti- ma. Procure retir-Ia mantendo a coluna alinhada. A tbua pode ajudar, imobilizando e servindo de suporte para incio da reanimao. 12.2.1. Manobra para vtima sem a suspeita de trauma. 1) Remova a vtima at a borda da piscina 2) Com o auxlio do segundo socorrista, apie a vtima na borda da piscina na contagem 1,2,3 gire a vtima para o lado em que o brao a frente estiver voltado. 3) Posicione a vtima na tbua para imobilizao. 4) Realize abordagem primria, garantindo via area permevel e ventilao adequada. Se possvel, fornea oxignio (02 a 100%). No tente extrair gua dos pulmes; s realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo vias a- reas (neste caso, a respirao boca-boca no expande os pulmes). Essa manobra, alm de no retirar gua dos pulmes, pode provocar vmito e bronco-aspirao, agravando a hip- xia.

5) Se a vitima estiver em parada cardiopulmonar, inicie de imediato manobras de RCP, mantendo-as at que ela se recupere ou receba apoio mdico, ou at chegar ao hospital mais prximo. Os afogamentos em gua fria tm maior chance de sobrevida, porque a hipotermia protege as clulas cerebrais contra a hipxia. Assim, as manobras de RCP s devem parar quando a vtima es- tiver aquecida e no apresentar sinais de batimento cardaco. 6) As vtimas de afogamento que no estejam em parada cardio- pulmonar devem ser transportadas em decbito lateral, para evitar o risco de vmito e conseqente bronco aspirao.

12.2.2. Vtima com trauma guas rasas.

Fig 20.7 Abordagem e rpido rolamento com proteo da cervical

12.2.3. Vtima com trauma guas profundas.

Durante todo atendimento de emergncia devemos nos preocupar com aquecimento da vtima nos casos de hipotermia, (comum em casos de afogamento por imerso), e oxignioterapia no transporte at o hospital, sendo acompanhado pelo mdico se possvel.

Intoxicao e Envenenamento

INTOXICAES EXGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEONENTOS

1. Intoxicaes Exgenas Venenos so substncias qumicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos so, na sua maioria, acidentais, mas resultam tambm de tentativas de suicdio e, mais raramente, de homicdio. No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais breve possvel. Caso isso no seja possvel no incio, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em que ocorreu o envenenamento. Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao, a saber: Ingerido Ex.: medicamentos, substncias qumicas industriais, derivados de petrleo,agrotxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras txicas. Ex.: monxido de carbono, amnia, agrotxicos, cola base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, GLP (gs de cozinha), fluido de isqueiro e outras substncias volteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plsticos, tintas, componentes eletrnicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpies, ou drogas injetadas com seringa e agulha. 1.1. Abordagem e Primeiro Atendimento Vtima de Envenenamento Verifique inicialmente se o local seguro, procure identificar a via de administrao e o veneno em questo. Aborde a vtima como de costume, identifique-se e faa o exame primrio; esteja preparado para intervir com manobras para liberao das vias areas e de RCP, caso necessrio. Proceda o exame secundrio e remova a vtima do local. H situaes em que a vtima deva ser removida imediatamente, para diminuir a exposio ao veneno e preservar a segurana da equipe. Se o veneno for ingerido e a vtima estiver consciente e alerta, d-lhe dois ou trs copos de gua para beber, com a finalidade de diluir o veneno. Se a ingesto ocorreu h menos de quatro horas, induza o vmito. Cuidado: em alguns casos, isso no deve ser feito, como na ingesto de derivados de petrleo (gasolina, querosene etc.), de corrosivos, como soda custica, e quando a vtima est sonolenta ou comatosa. Nos casos indicados, a mese (vmito) pode ser obtida pela estimulao cuidadosa da retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher, aps ingesto de um ou dois copos de gua. Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais comum o Xarope de Ipeca, eficaz e praticamente atxico, embora no deva ser utilizado em crianas menores de 2 anos, em gestantes e cardiopatas.

Posologia para o Xarope de Ipeca: Adultos - 30 ml; Crianas de 2 a 12 anos 15 ml. Caso o vmito no ocorra em 30 minutos, repetir a dose; se em duas horas no acontecer, realizar lavagem gstrica. Comunique os dados Central. Administre oxignio e transporte a vtima em decbito lateral, para prevenir a aspirao no caso de vmitos. Leve para o hospital qualquer objeto que possa conter amostra do veneno (frasco, roupas, vmito). Esteja certo de que a vtima que voc est atendendo a nica intoxicada; no caso de crianas, verificar se estava s ou brincava com outras, que tambm devem ser avalia- das. 1.2. Sinais e Sintomas mais Comuns Queimaduras ou manchas ao redor da boca; Odores caractersticos (respirao, roupa, ambiente); Respirao anormal ( rpida, lenta ou com dificuldade); Sudorese, salivao e lacrimejamento; Alteraes pupilares ( midrase ou miose); Pulso (lento, rpido ou irregular); Pele (plida, "vermelha", ou ciantica); Alteraes da conscincia; Convulses; Choque; Distenso abdominal; Vmitos; Cefalia (dor de cabea); Dor abdominal; Queimao nos olhos e mucosas; Dificuldade para engolir. Existe em Curitiba o CENTRO DE INFORMAES TOXICOlOGICAS - CIT -, que fornece informaes 24 horas/dia, pelo telefone 148. 2. Monxido de Carbono (CO) Gs incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se fortemente hemoglobina,(protena que transporta O2 no sangue para os tecidos), competindo com o oxignio e provocando HIPOXIA, podendo ocasionar leso cerebral e morte. O monxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes, como escapamento de veculos (perigo em lugares fechados, como garagens), aquecedores a gs, foges, aquecedores e queima de praticamente qualquer substncia em locais fechados. 2.1. Sintomas Inicialmente, dor de cabea, nusea, vmitos, coriza. Posteriormente, distrbios visuais, confuso mental, sncope (desmaio), tremores, coma, disfuno cardiopulmonar e morte. 2.2. Tratamento

Medidas de suporte e oxignio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita de intoxicao por CO. 3. Depressores do Sistema Nervoso Central lcool - o mais comum, freqentemente associado a intoxicaes por outras drogas. Barbitricos - Gardenal, Luminal, Nembutal, etc. Sedativos - Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc. Tranqilizantes menores - Valium e Diempax (diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc. 3.1. Sinais e sintomas A intoxicao por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vtima apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento, presso arterial baixa, reflexos diminudos ou ausentes, pele em geral plida e seca e pupilas reagindo lentamente luz. Durante o atendimento, fale com a vtima, procure mant-Ia acordada, reavalie-a com freqncia e esteja atento para a hipoventilao e os vmitos, pois ela, por ter os reflexos diminudos, est mais propensa a fazer broncoaspirao. 4. Estimulantes do Sistema Nervoso Central Anfetaminas, cafena e cocana. Anfetaminas so utilizadas como anorexgenos (para diminuio do apetite). As mais comuns so: fenfluramina (MINIFAGE AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESIM, LlPOMAX AP), Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLlPO, MODERA- MINA). 4.1. Sinais e sintomas Distrbios digestivos (nusea, dor abdominal e diarria), sudorese, hipertermia, ru- bor facial e taquipnia. Seguem-se distrbios cardiovasculares, como palpitaes, taqui- cardia, hipertenso arterial e arritmias. As manifestaes neurolgicas compreendem cefalia, tontura, nistagmo (movi- mentos oculares anormais), midrase, tremores, rigidez muscular, hiper-reflexia, convul- ses e coma. 5. Acidente com Animais Peonhentos Animais peonhentos so aqueles que possuem glndula de veneno que se comunicam com dentes ocos, ferres ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpen- tes, aranhas, escorpies e arraias. Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador (dentes, ferres), provocando envenenamento por contato (lagartas), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe-baiacu).

5.1. Ofdios (serpentes) Para sabermos se uma serpente peonhenta, observam-se trs caractersticas fundamentais: presena de fosseta loreal; presena de guizo ou chocalho no final da cauda; presena de anis coloridos (vermelho, preto, branco ou marelo).

Fig 23.1 Serpente peonhenta.

A fosseta loreal um rgo termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite serpente detectar variaes mnimas de temperatura no ambiente. No Estado do Paran existem trs gneros de importncia toxicolgica: Bothrops; Crotalus; e Micrurus. 5.1.1. Gnero Bothrops Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuu etc. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente parda, vivem em locais midos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. Agressivas so responsveis por 70% dos acidentes ofdicos no estado.Seu veneno tem ao proteoltica, coagulante e hemoragicas. Pode haver manifestaes locais (edema, eritema, dor) de instalao precoce e carter evolutivo, com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos acidentes causados por filhotes, as manifestaes locais podem estar ausentes. Como manifestaes sistmicas (gerais) pode-se observar: nuseas, vmitos, sudorese, hipotermia, hipotenso arterial, choque, hemorragias a distncia (epistaxes, sangramento gengival, digestivo, hematria) e in-suficincia renal aguda.

Fig 23.2 Jararaca.

Medidas gerais: Lave o local da picada com gua e sabo; No faa cortes, perfuraes, torniquetes, nem coloque outros produtos sobre a leso; Mantenha o acidentado calmo e imvel; Oferea gua ou ch vtima; Transporte a vtima levando, se possvel, o animal agressor, mesmo morto, para facilitar o diagnstico e a escolha do soro mais adequado. O nico tratamento especfico a administrao do soro, o que deve acontecer com a maior brevidade, via endovenosa, em dose nica. 5.1.2. Gnero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavis. Sua caracterstica mais importante a presena de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regies pedregosas e pastos, no sendo encontradas nas regies litorneas. Menos agressivas que as jararacas, no responsveis por 11 % dos acidentes ofdicos no Estado, que costumam ser de maior gravidade.

Fig 23.3 Cascavel.

Seu veneno possui ao neurotxica, miotxica (leso da musculatura esqueltica) e coagulante, causando manifestaes muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas, pouca dor. Manifestaes sistmicas: cefalia, nusea, prostrao, sonolncia; DIPLOPIA (viso dupla), viso turva, MIDRASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da plpebra"), dificuldade para deglutir, MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. O tratamento consiste nas medidas gerais j citadas e na soroterapia especfica precoce com soro anticrotlico (SAC). Em caso de dvidas quanto ao agente agressor, pode ser utilizado o soro antibotrpico-crotlico (SABC). 5.1.3. Gnero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. So serpentes peonhentas que no possuem fosseta loreal (isto uma exceo) nem um

aparelho inoculador de veneno to eficiente quanto o de jararacas e cascavis. O veneno inoculado atravs de dentes pequenos e fixos. Padro de cor: vermelho (ou alaranja- do), branco (ou amarelo) e preto. Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito gra- ves, pela caracterstica de seu veneno de provocar parada respiratria. O veneno deste gnero possui eleva da toxicidade neurotxica e miotxica. Os acidentes com este gnero de ofdios geral- mente no causam manifestaes locais sig- nificativas, porm so graves as sistmicas:

Fig 23.4 Coral verdadeira.

vmitos, salivao, ptose palpebral, sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza muscular, midrase, paralisia fi cida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratria, com apnia e insuficincia respiratria aguda. Todos os casos devem ser considerados graves. O tratamento, alm das medidas gerais j citadas, inclui o soro antielapdeo via endovenosa. 6. Aranhas 6.1. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hbitos noturnos; encontrada em pilhas de ti- jolos, telhas e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente nas roupas. A picada ocorre em geral quando a aranha comprimida contra o corpo (ao ves- tir-se ou ao deitar-se), no produzindo dor imediata. A evoluo mais freqente para a

Fig 23.5 Aranha Marrom.

forma "cutnea", evoluindo para eritema (vermelhido), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isqumico (claro) Leso em lvo;; at 72 h, febre, mal-estar e ulcerao local. Na forma "cutneo-visceral" (mais grave), alm do quadro acima, entre 12h e 24h aps a picada, surgem febre, cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de lavado de carne), anria e isuficincia renal aguda. O tratamento consiste em anti-sepsia, curativo local, compressas frias; medidas de suporte e soroterapia especfica. 6.2. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas e no interior das residncias. Tem colorao marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de dimetro. Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestaes locais. A dor imediata e em geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Especial- mente em crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, hipotenso e choque. Tratamento suportivo e sintomtico; nos casos mais graves, est indicada a sorote- rapia especfica.

Fig 23.6 Armadeira..

6.3. Tarntula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessi- dade de tratamento especfico. Aranha pouco agressiva, com hbitos diurnos, encontrada beira de barrancos, em gramados Uardins) e residncias. No faz teia. Sintomas: geralmente evoluir para necrose. sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de

Tratamento: analgsico.

Fig 23.7 Tarntula.

Tratamento especfico: nenhum. 6.4. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande, peluda, agressiva e de hbitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos baldios e residncias. Quando ameaada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdmen e lana plos com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritao da pele e alergia. No h tratamento especfico. Acidentes pouco freqentes. As aranhas atingem grandes dimenses e algumas so muito agressivas; possuem ferres grandes, responsveis por ferroadas dolorosas. Tratamento: anti-histamnico via oral, se necessrio. Tratamento especfico: nenhum. 7. Escorpies

Fig 23.8 Caranguejeira.

Pouco agressivos, os escorpies tm hbitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira, cercas, sob pedras e nas residncias. Existem diversas espcies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Os escorpies picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, tm hbitos noturnos, escondendose durante o dia sob cascas de rvores, pedras, troncos, dentro de residncias etc. Fig. 9 Escorpio amarelo (Tityus serrulatus). A vtima apresenta dor local de intensidade varivel (pode chegar a insuportvel), em queimao ou agulhada e com irradiao; pode ocorrer sudorese e piloereo no local.

Fig 23.9 Escorpio Amarelo.

Manifestaes sistmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipotenso. Podem ocorrer arritmias cardacas, edema agudo de pulmo e choque. O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia especfica. 8. Insetos As lagartas (Lonomia), tambm chamadas de taturanas, so larvas de mariposas, medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contm poderosa toxina. Sua cor marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras. Tambm conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupa- das nos troncos de rvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. A vtima pode apresentar dor local em queimao, seguida de vermelhido e edema. A seguir surgem, cefalia, nuseas e vmitos, artralgias. Aps 8 a 72 horas, podem surgir manifestaes hemorrgicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz, pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficincia renal e morte. O soro especfico ainda no est disponvel. Tratamento suportivo e sintomtico; no local, aplique compressas frias de soluo fisiolgica.

Fig 23.10 Taturana.

VIAS AREAS

VIAS AREAS

1. Aspectos Anatmicos e Funcionais As vias areas tm como funo principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmes (alvolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxignio, assim como a sada de ar rico em dixido de carbono do aparelho respiratrio, participando assim do processo da respirao. Dividem-se em vias areas superiores e vias areas inferiores: 1.1. Vias Areas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca); Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas trs, a nasofaringe exclusivamente via area, a laringofaringe exclusiva- mente via digestiva e a orofaringe um caminho comum ao ar e aos alimentos.);

Fig. 8.1 - Vias areas.

1.2. Vias Areas Inferiores: Laringe. Traquia; Brnquios/bronquolos; Pulmes/alvolos pulmonares. O acesso s vias areas superiores direto e sua visualizao quase completa, exceto pela nasofaringe (regio posterior cavidade nasal e pstero-superior vula -

Fig. 8.2 - Vias areas superiores.

As vias areas superiores terminam e as inferiores tm incio na laringe, com a epiglote, estrutura que protege a abertura das vias areas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutio e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualizao de- pendem de procedimento mdico denominado laringoscopia. 2. Obstruo de Vias Areas O atendimento pr-hospitalar da vtima de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte bsico e avanado de vida, iniciando-se com a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado avaliao primria ou ABCD prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem comprometidas, de imediato afe- tam as funes vitais respirao (B) e circulao (C).

Fig. 8.3 - Vias areas inferiores.

Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliao primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes nas vias areas, principalmente em se tratando de vtima inconsciente. A avaliao e o controle das vias areas se fazem mediante condutas rpidas e simples, no exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicao de tcnicas manuais de controle e desobstruo, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o trnsito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da permeabilidade das vias areas nas vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria. A vtima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir: 2.1. Inconscincia A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vtimas de trauma a inconscincia, provocando o relaxamento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vtima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clnicas. A inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao. 2.2. Trauma Direto Sobre Vias Areas Trauma direto sobre as vias areas, causando sangramento em seu interior, compresso externa por edema e/ou hematomas e fraturas da rvore laringotraqueobrnquica, e/ou broncoaspirao de dentes fraturados. 2.3. Queimaduras em Vias Areas Queimaduras em vias areas podem produzir inflamao e edema de glote e de vias areas inferiores. 2.4. Corpo Estranho em Vias Areas Fragmentos de prteses dentrias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstruo de vias areas em diferentes nveis. 3. Obstruo de Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE) 3.1. Causas 3.1.1. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de conscincia seja a causa mais freqente de obstruo de vias areas, a obstruo por corpos estranhos pode ser causa de perda de conscincia e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstrurem vias areas em pessoas conscientes ocorre mais freqentemente durante as refeies, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstruo: prteses dentrias deslocadas, fragmentos dentrios, chicletes e balas.

A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Pessoas com nvel de conscincia alterado tambm correm risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material vomitado. 3.1.2. Causas de OVACE em Crianas Em crianas a principal causas de obstruo de vias areas a aspirao de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqentes so alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste ltimo caso, a presena do mdico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Os lactentes (at 1 ano de idade) so as principais vtimas de morte por aspirao de corpo estranho na faixa etria peditrica. 3.2. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstruo de vias areas indispensvel para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstruo de vias areas e conseqente parada respiratria rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. A obstruo das vias areas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vtima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatria, encorajar a vtima a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total. Em adultos, a obstruo por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vtima que subitamente pare de respirar, tornando-se ciantica e inconsciente, sem razo aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciao de OVACE e parada cardiorespiratria . Em crianas a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respira- tria de incio sbito acompanhada de tosse, respirao ruidosa, chiado e nusea. Se essa obstruo se tornar completa, ocorre agrava- mento da dificuldade respiratria, cianose e perda de conscincia. 3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vtima Consciente A obstruo total das vias areas reconhecida quando a vtima est se alimentando ou acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoo, apresentando cianose e esforo respiratrio exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A pronta ao urgente, preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente.

Fig. 8.4 - Vtima agarrando o pescoo. Sinal de asfixia por obstruo de vias areas.

Em pouco tempo o oxignio disponvel nos pulmes ser utilizado e, como a obstruo de vias areas impede a renovao de ar, ocorrer a perda de conscincia e, rapidamente, a morte. 3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vtima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipxia secundria obstruo de via area. Ele ser avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstruo de vias areas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criana, devemos suspeitar imediatamente de OVACE. 4. Desobstruo de Vias Areas Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo manual e manobras de desobstruo). 4.1. Obstruo por Lquido 4.1.1. Rolamento de 90 Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas superiores.Estando a vtima na cena do acidente,ainda sem interveno do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta dever ser realizada com controle cervical manual. Estando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da prpria tbua.

Fig. 8.5 - Rolamento de 90 com um socorrista. Manobra de emergncia para remoo de lquidos de vias areas.

4.1.2. Aspirao A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de sondas de aspirao de vrios dimetros. A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspirao intermitente. Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia. A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatrio. 4.2. Obstruo por Slido 4.2.1. Remoo Manual Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis de remoo digital. Somente remo- ver o material que cause obstruo se for visvel. difcil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstruo completa.

Fig. 8.6 - Avaliao de vias areas. Socorrista verifica se h corpos estranhos na cavidade oral da vtima.

A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas frente) e retirar o corpo estranho com o indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recmnato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas. Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a procura do material com os dedos.

4.2.2. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe ficarem entalados. Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao cardio- pulmonar, pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes. Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas: 4.2.2.1. Compresso Abdominal Tambm chamada manobra de Heimli-ch, consiste numa srie de quatro compresses sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. Vtima em p ou sentada: 1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes; 3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as per- nas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Vtima deitada: 1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus

joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo; 3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical, mantendo as mos sobre- postas;

Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstruo de vias areas (obstruo por corpo slido). Vtima consciente e em p.

Fig. 8.8 - Vtima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.

4) Aplicar quatro compresses abdominais no sentido do trax. 4.2.2.2. Compresso Torcica A compresso torcica utilizada quando a compresso abdominal invivel ou contraindicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao prxima do termo. Consciente em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero inferior do esterno, logo acima do apndice xifide.

Fig. 8.9 - Aps a vtima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para, caso no tenha ocorrido a desobstruo das vias areas, dar incio s compresses torcicas.

Vtima em p ou sentada: 1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o es- terno, apndice xifide, por quatro vezes; acima do

3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as per- nas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. Vtima deitada: 1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima; 3) Aplicar quatro compresses torcicas como na manobra de ressuscitao cardiopulmonar RCP;

Fig. 8.10 - O socorrista, aps constatar que as vias areas continuam obstrudas, d incio s compresses torcicas.

4.2.3. Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Crianas A remoo manual de material que provoque obstruo sem ser visualizado no recomendada. Para crianas maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante do adulto; nos lactentes, uma combinao de palmada nas costas (face da criana voltada para baixo) e compresses torcicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vtima no seu antebrao; mantenha-o com a cabea mais baixa que o tronco, prximo a seu corpo. Tcnica: 1) Utilizar a regio hipotenar das mos para aplicar at 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escpulas); 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mos e braos (em bloco); 3) Aplicar 05 compresses torcicas, como na tcnica de reanimao cardiopulmonar (comprima o trax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar). Os passos da manobra de Heimlich para crianas maiores e os da combinao de palmada nas costas com compresses torcicas para lactentes devem ser repetidos at que o corpo estranho seja expelido ou a vtima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias areas, repetir os passos de desobstruo iniciar manobras de RCP. 5. Mtodos de Controle de Vias Areas Os mtodos de controle de vias areas so de trs tipos: manual , mecnico e cirrgico, sendo que o mtodo mecnico se subdivide em bsicos, avanados e alternativos. A causa mais comum de obstruo de vias areas a inconscincia de qualquer na- tureza e, na grande maioria dos casos, os mtodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias areas. 5.1. Mtodos Manuais

Fig. 8.11 - Inspeo visual das vias areas (VA) de lactente, a procura de corpos estranhos.

Fig. 8.12 - Desobstruo de VA de lactente 05 palmadas no dorso, entre as escpulas.

Fig. 8.13 - Desobstruo de VA de lactente 05 compresses torcicas.

5.1.1. Manobra de Trao de Mandbula (Jaw-Thrust) Essa tcnica tem como vantagem o fato de no mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstruo das vias areas por projetar a mandbula anteriormente, deslocando tambm a lngua. Como desvantagem, tecnicamente mais difcil de executar, se comparada manobra de inclinao da cabea e elevao do mento, alm de no permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas mos envolvidas na manuteno da manobra. Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a regio tenar da mo sobre a regio zigomtica da vtima, bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira";

Fig. 8.14 - Manobra de trao de mandbula.

2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente, exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente; 3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e promover a abertura da boca. 5.1.2. Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift) Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada manobra de trao de mandbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima; 2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandbula; 3) Pinar e tracionar anteriormente a mandbula, promovendo movimento discreto de extenso da cabea, o suficiente para liberar as vias areas.

Fig. 8.15 - Obstruo de vias areas por relaxa- mento da lngua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta).

Fig. 8.16 - Desobstruo de vias areas utilizando a manobra de inclinao da cabea e elevao do mento.

Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removi- do. Em caso de corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao. 5.2. Mtodos Mecnicos 5.2.1. Bsicos 5.2.1.1. Cnula Orofarngea Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a via area superior em vtimas inconscientes. Introduzida em vtima consciente ou em estupor, pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula, porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lbios).

Fig 8.17 Cnulas orofarngeas, tambm conhe- cidas como cnulas de Guedel.

A cnula orofarngea est disponvel em medidas para recm-natos, crianas e adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cnula segur-Ia ao lado da face da vtima, com a extremidade inferior tocando o ngulo da mandbula, logo abaixo do lbulo da orelha e estender a outra extremidade at a comissura labial.

Inserir a cnula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("cu da boca"), logo atrs dos dentes incisivos superiores. No permitir que a cnula toque o palato, aplicando um movimento de rotao helicoidal de 180 (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a lngua. Um abaixador de lngua pode ser til para impedir que a cnula empurre a lngua para trs durante sua insero.

Fig 8.18 Identificao do tamanho adequado da cnula orofarngea.

Fig 8.19 Manobra de trao de mandbula.

Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua, com a concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. 5.2.1.2. Cnula Nasofarngea um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a cnula orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrifica- da, introduziIa numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e, delicadamente, introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel orofarn- gea na vtima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos. Durante a insero, encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imedia- tamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.

Fig 8.20 Cnulas nasofarngeas.

Fig 8.21 Cnula nasofarngea inserida.

5.2.2. Avanado 5.2.2.1. Intubao Endotraqueal Procedimento mdico que se define como via area definitiva, atravs da insero de cnula endotraqueal por via oral ou nasal. o meio mais efetivo de proteo de vias areas contra aspirao e permite uma ventila- o pulmonar adequada. Esse procedimento est indicado quando no se consegue manter via area permevel por outros mtodos ou se pretendem proteger as vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou vmito.

Fig 8.22 Intubao endotraqueal.

Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilao da vtima utilizando balo auto-inflvel (ambu) ou respirador para manter ventilao artificial enriquecida com oxignio. O socorrista deve conhecer o material necessrio para a intubao traqueal, objetivando auxiliar o mdico nesse procedimento: Cnulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscpio (cabo e lminas de nos 0 a 4) Pinas de Magill (adulto e infantil); Guia;

Cadaro (para fixao da cnula); Seringa (para insuflar o ".cuff').

5.2.3. Alternativos 5.2.3.1. Obturador Esofgico um dispositivo composto de uma mscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo passado por via oral e se localizar no esfago, o qual ser obliterado pela insuflao do balonete. A vitima ser ventilada atravs da mscara que deve estar bem adaptada sua face. 5.2.3.2. Combitube O Combitube um tubo de duplo lmem com 02 balonetes (proximal orofarngeo e distal). Um lmem se assemelha ao obturador esofgico, com fundo cego e perfuraes laterais na altura da faringe. O outro lmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo traqueal convencional. O Combitube introduzido s cegas e permite adequada ventilao independentemente de sua posio ser esofgica ou traqueal. 5.2.3.3. Mscara Larngea

Fig 8.23 Viso lateral do combitube.

A Mscara Larngea um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padro e termina em uma pequena mscara com um suporte perifrico inflvel, que forma uma vedao volta da entrada da laringe. Sua insero muito rpida e dispensa a laringoscopia. 5.3. Mtodo Cirrgico 5.3.1. Cricotireoidostomia Procedimento mdico que se define como via area definitiva cirrgica, por meio de insero de agulha ou cnula traqueal atravs da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Ado", na face anterior do pescoo).

Fig 8.24 Mscara larngea posicionada.

Esse procedimento est indicado quando no factvel a intubao traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofarngea. 5.3.2. Traqueostomia Procedimento mdico atravs do qual se traquia, abaixo da laringe, indicado em emergncias. estabelece um orifcio artificial na

Trata-se de um procedimento simples. O pescoo do paciente limpo e coberto e logo so feitas incises para expor os anis cartilaginosos que formam a parede externa da traquia. Posteriormente so cortados dois desses anis, resultando num orifcio, atravs do qual inserida uma cnula.

REANIMAO CARDIO PULMONAR CEREBRAL

REANIMAO CARDIOPULMONAR

Introduo

A isquemia miocrdica secundria, degenerao arteriosclertica das artrias coronrias, das doenas a que mais leva a morte sbita1,2. Sua incidncia varia conforme a populao avaliada; os diabticos3 e os idosos4 so os mais acometidos, em razo dos fatores de risco presentes, mas tambm pode estar presente em atletas5. A mortalidade atribuda insuficincia coronariana (Ico) estimada em cerca de 7,9% at 24,3%6. A de aproximadamente 48:100.000 habitantes para homens e 11:100.000 habitantes para mulheres7. As campanhas de preveno contra fatores de risco para degenerao arteriosclertica das artrias coronrias (tabagismo, hipercolesterolemia, hipertenso arterial), assim como o advento de novas tcnicas de tratamento, como angioplastia e terapia tromboltica, tm diminudo a morbidade relacionada Ico. Contudo, sua incidncia permanece alarmante em determinados centros7. incidncia de morte sbita secundria Ico Outro tema diretamente relacionado reanimao cardiopulmonar (RCP) o trauma. O trauma nos grandes centros apresenta uma elevada incidncia devido aos grandes ndices de acidentes automobilsticos8 e leses por arma de fogo9. Seu alvo principal o adulto jovem (68%)10, em sua plena capacidade produtiva. O trauma fechado o mais comum (76%), sendo os acidentes automobilsticos os responsveis em 67% das vezes10. Aproximadamente 31% dos pacientes morrem na cena do acidente e 11% antes da admisso no centro hospitalar11. No trauma a hipovolemia, a hipxia e a hipotermia so fatores determinantes da parada cardaca (PCR) e apresentam um prognstico muito reservado at o momento12. Na atualidade, as causas de PCR acima relacionadas so endmicas e exigem do mdico constante aperfeioamento no que se refere RCP com o intuito de minimizar os casos fatais de trauma e morte sbita. Portanto, o treinamento e a educao continuada so obrigatrios ao bom atendimento da PCR. Epidemiologia Na populao adulta, a morte sbita secundria a doenas cardacas bastante freqente28. A constncia de PCR variada conforme o estudo e incide em aproximadamente 0,8 a 0,95/1000 habitantes por ano at 1,5/1000 habitantes por ano2127.. A sobrevida tardia destes pacientes inconstante, varia entre 5,6%29,30, 6,7%31 at 16%32, e est diretamente relacionada com o tempo de chegada do socorro paramdico, a

presena ou no de testemunha no local do evento e do tipo de ritmo cardaco em que ocorreu a PCR. O ritmo cardaco apresentado de extrema importncia na PCR. O mais comum o de fibrilao ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem pulso), os quais tm os melhores prognsticos. Os pacientes que apresentam PCR a sobrevida imediata de aproximadamente 40%, desses apenas 6 a 16% tm alta hospitalar23;33-35. A mdia de sobrevida de longo prazo dos estudos de 5 a 10%23;3335. A PCR em crianas apresenta uma freqncia menor (0,098/1000 habitantes por ano). Os fatores que determinam uma melhor sobrevida neste grupo so semelhantes aos do adulto. Por outro lado, o ritmo cardaco e as causas que levaram PCR so diferentes. Nestes, a Assistolia secundria hipoxemia so os mais comuns. A mdia de sobrevida geral desde grupo de aproximadamente 9,6%36. O trauma em crianas deve ser considerado devido a sua elevada morbidade e mortalidade. Em 34% dos casos ocorrem na faixa etria dos 12 aos 15 anos, sendo as quedas e os acidentes de trfego os maiores responsveis (69%). As ruas (35,3%), a residncia (18,7%) e a escola (14%) so os locais mais comuns do trauma infantil37. Em adultos, a PCR de origem no cardaca menos freqente, correspondendo a apenas 34,1% dos casos. Destes, o trauma a causa mais comum seguido das intoxicaes exgenas e o afogamento, estes apresentam pior prognstico em relao s causas de origem cardaca38. Em anestesia a PCR vem diminuindo de modo expressivo na ltima dcada. Estudos antigos indicavam uma incidncia de 7:1000039, atualmente estes ndices so menores, secundrio ao desenvolvimento de frmacos mais seguros, melhor monitorizao e a educao continuada na especialidade. A incidncia de PCR durante a anestesia de 0,3:1000040 a 0,5:1000041 atos anestsicos, contudo deve-se advertir que a anestesia s pde ser responsabilizada diretamente em apenas um caso (0,1:100000). Wu, em 1997, em estudo retrospectivo de 4 anos, observou incidncia maior (0,046%casos a anestesia pode ser responsabilizada 48:104000). Nestes em apenas 3 pacientes (3:100000)42. A hipxia, secundria dificuldade de intubao orotraqueal, uma das causas mais comuns de PCR durante anestesia, mas vem diminuindo. O ASA Close Claim evidencia que as queixas de morte ou leso cerebral irreversvel secundrias via area difcil antes de 1980 era de aproximadamente 42% diminuindo para 32% em 199043. As reaes anafilticas constituem uma incessante preocupao entre os anestesiologistas. As reaes anafilticas apresentam uma expressiva variedade de manifestaes, desde reaes moderadas at a PCR. A incidncia de reaes anafilticas varia entre 1:4000 e 1:23000 atos anestsicos, apresentando uma mortalidade de 3 a 9%44. Infelizmente, no existem testes capazes de identificar esta fatalidade. A perspectiva nos prximos anos de diminuio ainda maior na incidncia de PCR relacionada anestesia.

Conceito O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituao de Milstein (1970) considerada adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessao sbita e inesperada da atividade mecnica ventricular til e suficiente em indivduo sem molstia incurvel, debilitante, irreversvel e crnica 56. O conceito observava a diferenciao entre PCR e morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam no ser reanimados do not ressuscitate . Consideraes sobre a aplicao das manobras de RCP devem incluir a probabilidade de sobrevida. Esse fato se relaciona com variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas e mdicas. importante ressaltar que o Brasil no apresenta legislao sobre o tema. O custo da RCP est associado ao ndice de sobrevida com alta hospitalar;cresce exponencialmente quanto menor for esse ndice. Estima-se que para um ndice de alta hospitalar de 10% o custo seja de US$ 117.000. J para um ndice de apenas 1%, o custo eleva-se para US$ 248.271. Finalmente, para um ndice de 0,2% o custo atinge US$ 544.52157. A avaliao clnica baseada em experincia pessoal e parmetros clnicos clssicos falharam em acertar o prognstico de sobrevida de uma PCR58. natural que a probabilidade de sobrevida do paciente esteja relacionada com as doenas associadas que antecedem a PCR. Em 1989, George e colaboradores propuseram o ndice Pr Arrest Morbity (PAM) com o objetivo de avaliar o prognstico dos pacientes que sofreram uma PCR e foram submetidos s manobras de RCP em ambiente hospitalar. Atribuiu valores a algumas variveis (hipotenso, uremia, neoplasia, pneumonia, estilo de vida, angina, infarto etc.). Quanto maior o ndice menor a probabilidade de sobrevivncia. Os pacientes com ndice PAM igual a zero tiveram alta hospitalar com vida em 50,6% dos casos. Por outro lado, os paciente com PAM maior ou igual a oito no sobreviveram (0%)59. Outros ndices foram propostos na literatura, pode-se citar o Prognosis After Resuscitation (PAR) e o Modified Pr- Arrest Morbity (MPI)60. Entretanto, cabe ressaltar que estes ndices mostram-se pouco efetivos ao seu propsito. Ebell, em 1997, confrontou os ndices PAM, PAR e APACHE II e observou que nenhum destes ndices foi capaz de efetivamente discrinar os pacientes sobreviventes dos que no sobreviveram aps a RCP61. Bowker, em 1999, comparou os ndices relacionados acima e encontrou uma sensibilidade de 20% para o PAM, 22% para o MPI e 29% para o PAR60. Futuros trabalhos so necessrios para desenvolver um algoritmo de deciso que discrimine melhor os sobreviventes dos no sobreviventes RCP. Exetuando-se as situaes em que o incio da RCP no est indicado como: uma ordem vlida de do not attempt resuscitation (no regulamentada no Brasil), decaptao, rigidez cadavrica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a competncia e a conscincia de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, no se obtendo claro conhecimento das condies do paciente obrigatrio se tentar reviver a vtima.

Causas

As causas de PCR so vrias na dependncia do grupo avaliado, isoladas ou em associao, as principais so: 1 - Hipxia tissular, secundria insuficincia respiratria; 2 - Arritmias cardacas letais, secundrias ou no insuficincia coronariana; 3 Hipovolemia, freqente no trauma de qualquer origem; 4 - Estmulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubao traqueal; 5 - Distrbio metablico, como acontece na acidose e hipercalemia grave. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia20. 8. Diagnstico O diagnstico preciso e precoce de PCR determinante do prognstico dos pacientes, portanto deve ser de fcil instruo e de boa exatido. A avaliao da presena, ou ausncia, de pulso carotdeo se mostrou sem acurcia para o diagnstico de PCR62;63. Como regra geral o diagnstico de PCR envolve seu reconhecimento atravs da ausncia de sinais de vida como: inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao62. Cabe observar que no existe evidncia da superioridade da acurcia da ausncia dos sinais de vida relacionados (perfuso) frente ausncia de pulso em uma grande artria para o diagnstico de PCR. A presena de movimentos respiratrios agnicos (gasping) nos estgios iniciais da PCR um fator complicador de erro62. Outro fato importante que deve ser considerado que o mtodo proposto de diagnstico de PCR no se aplica aos pacientes sob anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorizao cardiorrespiratria deve obedecer a outras variveis como: ausncia de pulso na oximetria, diminuio ou ausncia de dixido de carbono exalado no capngrafo, modificaes eletrocardiogrficas sugestiva do evento, at mesmo ausncia de pulso em uma grande artria (Fig. 8).

Figura 8 - Diagnstico de PCR.

Tratamento

A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. So manobras diagnsticas e teraputicas que objetivam manter a circulao e respirao artificial e restaur-las ao normal o mais breve possvel, minimizando a leso cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento rpido, seguro e eficaz PCR, ele realizado atravs de uma abordagem de fases e algoritmos. Requer cuidadosa ponderao no que diz respeito quando iniciar uma determinada manobra, assim como quando interromp-la. O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro atendimento vtima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de conscincia do paciente. Imediatamente aps a deteco da inconscincia chama-se por ajuda e realizam-se as manobras de desobstruo das vias areas e a procura de sinais de ausncia de perfuso como: a inconscincia da vtima, inexistncia de movimentos e a ausncia de respirao62. A ausncia de respirao determinada atravs da orientao de VER-SENTIR-OUVIR. Movimentos inadequados de ventilao devido desobstruo insuficiente das vias areas ou gasping so fatores que devem ser descartados62. Na ausncia de sinais de vida, deve-se contatar o servio de emergncia (SAMU) com objetivo de se ter acesso rpido ao desfibrilador e as manobras avanadas Enquanto se espera a chegada do desfibrilador e suporte avanado, administra-se 2 a 5 ventlaes de resgate. Aps as ventilaes de resgate manobras de RCP tm incio com 30 compresses torcicas para 2 ventilaes (Fig.9)62.

Figura 9 - Algoritmo inicial da abordagem de uma vtima.

 importante salientar que na ocorrncia de suspeita de PCR por asfixia o incio das manobras de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e s ento se necessita chamar o SAMU62. Em uma primeira fase das manobras de RCP esto includas as seguintes etapas: controle das vias areas, ventilao artificial, massagem cardaca externa(MCE) e desfibrilao externa automtica62. Em uma segunda fase envolve a administrao de frmacos e fluidos, diagnstico do tipo de PCR, teraputica eltrica direcionada, estabilizao do paciente e manobras de RCP cerebral. A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais, RCP bsica ou RCP avanada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com ou sem a presena do mdico, a segunda fase obriga a presena do mdico, pois envolve conhecimentos e treinamentos especiais.

Primeira fase A Airway B Breathing C Circulation D Defibrillation

Controle da via area a. Sem equipamento especial Nos indivduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, em decbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da lngua sobre a faringe obstruindo as vias areas. A queda da epiglote, indiretamente, tambm um fator obstrutivo passagem do ar para a traquia (Fig. 10)62.

Figura 10 - Na vtima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoo, com obstruo das vias areas superiores.

Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias areas a manobra de Ruben a mais segura e efetiva. A manobra consiste em: hiperextenso da cabea (head tilt) e elevao do mento (jaw thrust) (Fig. 11)62;64.

Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevao do mento e hiperextenso do pescoo.

Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilizao da coluna deve ser obtida manualmente atravs de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira importante s manobras de desobstruo da via area. A desobstruo deve ser conseguida atravs da manobra do jaw thrust, evita-se o head tilt62. importante resaltar que no caso da desobstruo efetiva no for conseguida somente com jaw thrust, o head tilt deve ser empregado mesmo na presena de acometimento da coluna cervical. Nessa situao a desobstruo da via area em um paciente inconsciente sobrepe-se aos riscos de leso medular. Uma alternativa a elevao do mento (chin lift) associada ou no ao jaw thrust62. A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ngulo da mandbula, hiperextender a cabea e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).

Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevao do mento, hiperextenso do pescoo com a boca discretamente aberta.

Nenhum estudo tem avaliado a eficincia da explorao digital das vias areas na procura de

material que esteja obstruindo a via area. A explorao digital est reservada quando existe a presena de material slido visvel na orofaringe62. b. Com equipamento especial O controle das vias areas pode ser feito por um grande nmero de equipamentos de eficcia varivel, como: cnula de Guedel, mscara de RCP, intubador nasal, obturador esofgico, tubo esfago-traqueal (Combitube)(figura 13), mscara larngea etc62;65. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilao adequada e suplementao de oxignio, se disponvel. O reanimador necessita ser treinado na utilizao destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicaes.

Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias areas e ventilao. Combitube.

Entretanto, apesar do nmero grande de dispositivos, a intubao traqueal (Fig.14) o controle definitivo das vias areas por permitir uma melhor ventilao, oxigenao e prevenir a aspirao pulmonar do contedo gstrico62;65.O controle da via area deve ser rpido e efetivo, pois condiciona a interrupo das manobras de RCP, o que deve ser evitado incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.

Figura 14 - A intubao traqueal o controle definitivo das vias areas.

necessrio constatar o correto posicionamento do tubo traqueal atravs de avaliao clnica como a observao da expanso torcica e ausculta pulmonar. Determinados artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofgico. Esta avaliao deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e aps a mobilizao do paciente62;65. Ventilao artificial a. Sem equipamento especial A respirao artificial bsica realizada atravs da ventilao boca-a-boca (Fig. 15), bocaa-nariz ou mesmo boca-a-estoma.

Figura 15 - Tcnicas de ventilao boca-a-boca

Na ventilao boca-a-boca o reanimador respira normalmente (no se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vtima. Segue-se a insuflao pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflao pulmonar deve durar cerca de 1 segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. impossvel determinar o volume administrado durante a ventilao boca-a-boca62;65. obrigatrio observar a excurso da caixa torcica durante a insuflao pulmonar uma vez que, se as vias areas no estiverem corretamente desobstrudas, poder advir distenso gstrica. A deflao do trax deve ser igualmente observada, pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expirao passiva dos pulmes no acontecer. A hiperinsuflao pulmonar desnecessria e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficincia da MCE62;65.

Figura 16 - Tcnica de ventilao. Visibilizar sempre a insuflao e desinsuflao pulmonar.

O ar exalado apresenta uma concentrao entre 15 e 18% de oxignio com 4% de dixido de carbono e suficiente para o processo de RCP. Quando a tcnica de ventilao corretamente empregada (em pulmes sadios) mantm-se a oxigenao acima de 75 mmHg e o dixido de carbono em cerca de 30 a 40 mmHg. As tcnicas de ventilao alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem somente do local e mtodo de abordagem, a tcnica ventilatria a mesma da ventilao bocaa-boca62;65. Recentemente tem-se destacado a preocupao na transmisso de doenas durante o socorro, como tambm durante os treinamentos. Desde o incio dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na dcada de 60, cerca de 70 milhes de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou caso isolado de doena infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses. Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilao boca-a-boca, a possibilidade de contaminao existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. O HIV e HBV no so infectantes pela saliva.

Os profissionais socorristas esto mais expostos contaminao assim, o emprego de barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vtima deve ser incentivado nesse grupo. b. Com equipamento especial Vrios dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilao. A Pocket Mask de fcil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balovlvula-mscara/tubo) (Fig. 18) muito conhecido no meio mdico, sua manipulao adequada depende de intenso treinamento. notrio o nmero de dispositivos que podem ser empregados para ventilao dos pacientes, desde fluxos elevados de oxignio pela narina coaptando-se a boca at os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado, ele deve administrar oxignio na maior concentrao possvel e ser efetivo na eliminao do dixido de carbono62;65.

Figura 17 - Pocket mask.

Figura 18 - Sistema balo-vlvula-mscara (AMBU).

Massagem cardaca externa

a. Sem equipamento especial

O local da compresso torcica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do trax entre os mamilos. A correta localizao obtida determinando-se inicialmente o rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se ento o apndice xifide. Dois a trs dedos acima do apndice xifide o local adequado para a depresso esternal (Fig. 19). Aplica-se a parte saliente da mo (hipotenar) e a outra mo sobre esta. Os dedos do reanimador no devem tocar o trax (Fig. 20)62;66.

Figura 19 - Manobra de massagem cardaca externa. Localizao do stio da compresso torcica.

Figura 20 - Manobra de massagem cardaca externa. Posicionamento das mos.

O reanimador deve ficar de preferncia ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com os braos estendido e as mos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na compresso do trax e o quadril como um fulcro (Fig. 21)62;66.

Figura 21 - Manobra de massagem cardaca externa. Compresso de descompresso torcica.

No adulto o esterno comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes, presso equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compresso no deve ultrapassar 10 cm62;66. A descompresso ( distole ) torcica feita sem a retirada das mos do local correto, a finalidade de no perder o posicionamento. A compresso torcica deve durar cerca de 40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqncia de compresses/descompresses executada na freqncia aproximadamente de 100 por minuto62;66. O sincronismo entre as compresses e ventilaes realizado na proporo de 30 compresses para 2 ventilaes (30:2). A ventilao administrada em 1 segundo (Fig. 22 e 23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilaes por minuto62;66. Antes do controle definitivo da via area atravs de algum artefato (tubo traqueal, mscara larngea ou combitube) recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos)62;66. Aps este controle a ventilao e a MCE deve ser feita simultaneamente, portanto no havendo pausa para ventilao. Nesta circunstncia a MCE devem ser de aproximadamente 100 compresses por minuto e as ventilaes de 8 a 10 incurses por minuto62;66. A troca das funes durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores recomendada a cada 2 minutos. obrigatrio ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relao ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca feita imediatamente aps o trmino de um ciclo (ventilao)62;66.

Figura 22 - Manobra de ventilao: compresso com um reanimador.

Figura 23 - Manobra de ventilao:compresso com dois reanimadores.

A MCE mantm um dbito ao redor de 30% do dbito cardaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. A efetividade da MCE traduz-se em presso arterial sistlica igual ou superior a 50 mmHg,

mantendo, portanto, uma presso de perfuso coronariana acima de 15 mmHg. Vrios so os mtodos (clnicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de estimar a eficincia da MCE. Apesar das crticas inerentes ao mtodo, a amplitude do pulso carotdeo ou femoral o mtodo mais prtico que pode ser utilizado. O tamanho pupilar (miose - boa perfuso cerebral e midrase - m perfuso cerebral) pode ser enganoso uma vez que, o uso de drogas adrenrgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se mantm em miose indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central67. A monitorizao do CO2 expirado pelos pulmes um timo mtodo, apresenta correlao direta com o dbito cardaco obtido atravs da MCE68-72. Recentemente a ecocardiografia transesofgico tambm vem se tornando uma realidade nesta avaliao73. Fisiologia da circulao durante a massagem cardaca externa Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente, a teoria da bomba cardaca acredita que o fluxo sangneo gerado durante a MCE conseqncia da compresso do corao entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este fato, a vlvula artica se abriria na sstole com o fechamento da vlvula mitral. O inverso ocorreria durante a descompresso. Alguns pesquisadores, contudo, advogam que o aumento da presso intratorcica o determinante da circulao durante a MCE. O aumento da presso intratorcica se transmitiria a todas estruturas intratorcicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do organismo. As artrias, ao contrrio das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue flua pela sua luz. A MCE no est isenta de complicaes, as mais comuns so74: 1 - Fratura de costelas; 2 Pneumotrax;

3 - Embolia gordurosa; 4 - Rotura heptica.

b. Com equipamento especial c. Massagem cardaca interna e similar Alguns aparelhamentos foram, ao longo da histria da RCP, idealizados para auxiliar na MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatrio. Recentemente o cardiopump, dispositivo que comprime e descomprime ativamente o trax foi colocado para utilizao. So poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficcia (Fig. 24).

Figura 24

Cardiopump

A massagem cardaca interna (MCI) uma alternativa quando existe a presena de um mdico equipado e experiente para sua realizao75. A tcnica da MCI envolve a toracotomia anterior esquerda, abertura do pericrdio e abordagem do corao com a mo direita. As compresses cardacas so realizadas a um ritmo de 100 compresses por minuto e ventilao simultnea de 8 a 10 movimentos respiratrios por minuto, pois est subentendido que o paciente j est com a via area controlada. (Fig. 25)

Figura 25

Massagem cardaca interna.

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avanado, como a Toracotomia minimamente invasiva76 e MC Trans-abdominal (Fig. 26)

Figura 26

MC trans-abdominal

A eficincia da MCI superior MCE mantendo uma melhor perfuso cerebral. Entretanto, existem indicaes especficas para esta ao, as principais so: 1 - Deformidade torcica importante que dificulta a MCE; 2 - Fibrilao ventricular refratria; 3 - Desfibrilao externa inefetiva; 4 - Quando o trax j se encontra aberto. Desfibrilao eltrica Inicialmente deve-se destacar a indicao do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situao em que o desfibrilador no est disponvel imediatamente. O soco precordial desferido a uma distncia de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta ao realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..

Figura 27

Soco precordial.

A desfibrilao eltrica do corao pode ser considerada, de uma forma muito simples, como uma descarga eltrica no sincronizada com o ritmo cardaco, aplicado no trax do paciente.O objetivo teraputico reside em que, com a aplicao de impulso eltricomonofsico ou bifsico, o miocrdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente. Desta forma, nestas novas condies com todas as fibras musculares na mesma fase, o nodo sinoatrial obtm a capacidade de retomar a conduo do ritmo cardaco. Existem diferenas da resposta miocrdica com relao ao tipo de onda de descarga eltrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga monofsico. Estes modelos necessitam de maiores nveis de energia para uma desfibrilao efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador eltrico automtico (DEA), utilizam o modelo de descarga bifsica, os quais apresentam uma superioridade na resposta do corao descarga eltrica (85 a 94%)84. Estes ltimos utilizam menor nvel de energia com uma resposta positiva mais

comum (Fig. 28)46;62;77;78.

Figura 28

Modelos de descarga eltrica empregado na desfibrilao.

Vrios outros fatores tm influencia na efetividade da desfibrilao. A gravidade da hipxia e estado de acidose miocrdica so decisivos. Deve-se lembrar que o corao hipxico e em acidose responde de forma tnue desfibrilao eltrica46;62;77. A posio dos eletrodos tambm deve ser considerada. A eficincia da desfibrilao maior quando os eletrodos so distribudos da seguinte forma: infraclavicular direita e inframamria esquerda ou, como alternativa, a posio ntero- posterior inframamria46;62;77 (Fig. 29).

Figura 29

Posicionamentos dos eletrodos de desfibrilao.

Outros pontos como a massa cardaca (tamanho do corao), tamanho dos eletrodos (recomendado de 12

cm para adulto) e a impedncia da pele corrente eltrica (gel eletroltico) so matrias tambm consideradas complicadoras eficincia da desfibrilao eltrica46;62;77. necessrio advertir que apesar da recomendao de que as ps devem ser firmemente pressionadas contra o trax (presso de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos so igualmente eficientes46;62;77. A principal razo de se empregar uma desfibrilao eltrica o mais precoce possvel que, a possibilidade de uma desfibrilao efetiva diminui com o tempo e tende a se converter em Assistolia. O sucesso na reverso da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que passa aps a PCR84. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser empregados com pouco treinamento em vrios locais46;62;77. Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua ao, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha a descarga eltrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para se afastar no momento da desfibrilao atravs de gravao sonora (figura 30). Caso o ritmo no apresente indicao de desfibrilao (no desfibrilvel) orienta para continuar as manobras de RCP46;62;77.

Figura 30 - Desfibrilador eltrico automtico (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientao e desfibrilao se forem necessrio.

O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves, cassinos, estdios de futebol entre outros locais. O AED fcil e seguro de ser aplicado por pessoas treinadas e tem contribudo para a sobrevida significativamente. O emprego do AED em hospitais parece promissor46;62;77. O DEA pode ser utilizado em crianas de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for compatvel com vtimas peditricas, ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga eltrica, que deve ser empregado para criana de 1 a 8 anos. Para crianas mais velhas (maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuao no se faz necessrio46;62;77. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos obrigatrio realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo diminuir a hipxia e acidose do miocrdio e facilitar a desfibrilao46;62;77. importante advertir que aps o desfecho da desfibrilao do AED, a avaliao do pulso feita somente aps 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo no descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognstico46;62;77. Os profissionais de RCP e mdicos devem avaliar a presena, ou ausncia de pulso no adulto em uma grande artria como a cartida ou femoral (figura 31) durante no mximo em 10 segundos46;62;77.

Figura 31

Avaliao de pulso na cartida.

Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores monofsicos, a magnitude de corrente eltrica liberada deve ser nica e de 360 Joules. As doses seqenciais e incrementais no devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa frente ao tempo de ausncia de manobras de RCP necessrios para a sua concretizao46;62;77. Nas desfibrilaes eltricas manuais, com desfibriladores bifsicos, a grandeza da descarga eltrica deve ser de 150 a 200 J e tambm nica. Uma descarga de 200 J como padro com modelos de desfibriladores bifsicos aceitvel46;62;77. Deve-se minimizar o tempo de cessao das manobras de RCP para qualquer tipo de ao durante a RCP, inclusive a desfibrilao eltrica62;77 (figura 32).

Figura 32

Seqncia de aes para desfibrilao efetiva.

Nas fases seguintes existe o reconhecimento e teraputica avanada, com a obrigatoriedade da presena de um mdico. Compreende manter de forma eficiente as da primeira fase e inclu: acesso vascular efetivo, diagnstico manobras eletrocardiogrfico do modo da PCR, frmacos de ao na PCR, fludos expansores da volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.

Manter de forma eficiente a Primeira Fase Controlar definitivamente a via area Administrar oxignio Compresso forte e rpida 100 compresso por minuto

Assegurar completa reexpano do trax (distole) Diminuir ao mximo interrupes da massagem cardaca externa Relao MCE e Ventilao O Sem controle definitivo da via area 30:2 (10 a 12 respiraes por minuto e 100 compresses por minuto) O Com controle definitivo da via area manter MCE e Ventilao contnua (8 a 10 respiraes e 100 compresses por minuto) Assegurar e confirmar controle definitivo da via area Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA A Segunda fase A Admistration line D Diagnosis D Drugs B Brain resuscitation B C D

14. Acesso venoso A venclise (IV) no membro superior a mais indicada para se administrar os frmacos necessrios. Imediatamente aps a injeo deve-se elevar o membro, cerca de 45o para facilitar a chegada deste circulao central79 (Fig. 33). A venclise em membro inferior contra-indicada, uma vez que o tempo de circulao at o corao muito prolongado. O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possvel desde que no interfira nas manobras de RCP. A via intracardaca pode ser empregada desde que sob viso direta; nunca deve ser usada s cegas80-82.

Figura 33

Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45 aps a injeo.

A via intrassea (IO) efetiva para administrao de frmacos quando o acesso IV no foi possvel. Os frmacos utilizados pela via IO e suas doses so iguais aos utilizados pela via IV80-82. A via traqueal (ET) alternativa para determinados frmacos, entretanto a sua eficcia variada devido m perfuso pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato leva a indicao das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos frmacos utilizados pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela via IV ou IO. No existe evidencias de diferenas entre o emprego traqueal ou endobrquico. Os frmacos que podem ser usados por esta via so: Adrenalina, Vasopressina, Lidocana, Atropina e Naloxone80-82. Deve-se minimizar o tempo de interrupo das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possvel deve ser alcanado sem a suspenso da RCP80-82.

15. Diagnstico eletrocardiogrfico

O corao pode interromper sua funo de trs formas diferentes: em FV ou TV sem pulso, em Assistolia e em Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o corao apresenta-se com atividade eltrica e mecnica, contudo ela catica e o corao torna-se incapaz de realizar sua funo. Na AESP o corao apresenta atividade eltrica, mas sua atividade mecnica insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na Assistolia o corao no apresenta sequer atividade eltrica ou mecnica80-82 O diagnstico eletrocardiogrfico fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos e estabelecer o prognstico. A confirmao do ritmo cardaco se faz necessria em pelo menos duas derivaes, uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares derivao observada e, assim, simularem uma assistolia80-82. Taquicardia Ventricular e Fibrilao Ventricular Proporciona ao ECG uma caracterstica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqncia de 350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV (Fig. 34)80-82 A fibrilao pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco freqentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos8082. A TV em torsades de points apresenta as mesmas caractersticas, mas com variao de seu eixo80-82 (Fig. 36).

Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilao ventricular.

Figura 35 - Fibrilao ventricular fina.

Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point.

Assistolia A assistolia observada de modo mais freqente na PCR hospitalar e no trauma. Ocorre nos pacientes com doena cardaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu prognstico ruim80-82. No ECG se caracterizada pelo padro isoeltrico (Fig. 37).

Figura 37 - Assistolia.

Atividade Eltrica Sem Pulso A AESP composta de um nmero heterogneo de arritmias que inclui ritmos como: idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia83. Apresenta-se com prognstico ruim, semelhante Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiolgico se passvel de correo80-82.

A caracterstica eletrocardiogrfica mais freqentemente observada uma freqncia baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de ramo80-82 (Fig. 38). Aproximadamente 2% das PCR hospitalares so em AESP.

Figura 38 - Atividade Eltrica Sem Pulso.

16. Frmacos empregados em reanimao cardiopulmonar Os objetivos de se utilizarem frmacos durante a RCP so: aumentar a perfuso coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardaco, aumentar a perfuso cerebral e corrigir os distrbios cido-base e eletroltico. Para que estas metas sejam alcanadas, o mdico conta com um arsenal teraputico que deve ser usado quando indicado. Deve-se tornar mnimo o tempo de suspenso das manobras de RCP para qualquer tipo de manobra durante a RCP, inclusive a administrao de frmacos. Quando indicado, o frmaco deve estar disponvel e injetado o mais rpido possvel, de preferncia durante a carga de desfibrilao ou quando se faz a avaliao do pulso.

Soluo de expanso volmica O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficar na dependncia do estado clnico do paciente. As solues salinas balanceada so as mais indicadas. Entretanto, podem-se utilizar colides ou sangue para a reposio nos pacientes com hipovolemia quando indicado80-82;84;85. Schierhout & Roberts, em 1998, em reviso sistemtica sobre o assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colides durante a RCP (4%)86. As solues glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expano volmica nfima e a hiperglicemia est associada pior prognstico neurolgico dos pacientes.

Oxignio O oxignio aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR. Vasopressores80-82;87 so administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente aps a segunda tentativa de desfibrilao. O objetivo melhorar a presso de perfuso coronariana e assim diminuir a hipxia miocrdica.

Adrenalina A adrenalina o frmaco mais importante no processo de RCP. Como o oxignio, est indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus de 10 a 20 mL. Aps a injeo da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da soluo utilizada na manuteno do acesso venoso, o objetivo facilitar que o frmaco alcance o mais rpido possvel o corao. A adrenalina no deve ser administrada com solues alcalinas, pois parcialmente degrada80-82;87. A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica80-82. Vasopressina Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentrao do hormnio vasopressina nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que no chegaram este intento Vrios pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilao ventricular. A vasopressina um potente vasoconstrictor sistmico com poucos efeitos colaterais, melhorando a perfuso coronariana. Tem se mostrado um frmaco promissor no tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de adrenalina80-82;87-98. A dose de vasopressina quando empregada pela via ET a mesma da via IV/IO, ou seja, 40 UI diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica80-82. A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vm sendo estudadas como alternativas8082. Bicarbonato de sdio O bicarbonato de sdio foi empregado de rotina na PCR durante vrios anos. Considerava-se que a correo da acidemia ltica conduziria a um melhor prognstico dos pacientes. Levy, em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicntrico, randomizado, placebo controlado, duplamente cego e de elevada casustica) para uma melhor abordagem desse problema em sua reviso sistemtica. Entretanto, ressalta que a sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos estudos analizados. Salienta ainda que, para a definio deste problema seria necessrio estudo gold standard de 4000 casos99. Este achado explica a falta de publicaes sobre o assunto que defina o problema. Alternativas farmacolgicas, alm do bicarbonato, para correo da acidose tem sido buscada sem sucesso100-103. O uso rotineiro do bicarbonato de sdio na PCR, seja em qulquer tipo de ritmo cardaco, no est indicado80-82. O emprego do bicarbonato de sdio pode ser considerado nas situaes de hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada hiperpotassemia. Outras

possveis indicaes so: PCR associada overdose de antidepressivos tricclicos, nas PCR prolongadas, nas PCR associadas cidose no ltica (tipo B). Entretanto, o bicarbonato de sdio deve ser evitado na acidose ltica de origem hipxica80-82. O fato do bicarbonato de sdio reagir com o cido ltico, funcionando como sistema tampo, leva produo de dixido de carbono e gua. O dbito cardaco durante a RCP dbil, insuficiente para a completa eliminao atravs dos pulmes do dixido de carbono produzido. Isto leva ao acmulo deste gs nos tecidos e sistema venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratria devido perfuso pulmonar limitada frente ventilao mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como se trata de um gs muito difusvel, etse ir conduzir a uma acidose respiratria intracelular importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do bicarbonato)103. Na ausncia de uma anlise gasomtrica o bicarbonato de sdio, quando indicado, ser empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos. Quando a gasometria arterial ou venosa est disponvel pode-se empregar a seguinte equao:
mEq = dficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alterao aguda na PaCO2 ocorre um aumento ou diminuio no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40 mmHg)103. Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sdio so: alcalemia, hiperosmolaridade plasmtica (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociao da oxihemoglobina para a esquerda e falncia cardaca. Atropina A Atropina, frmaco parasimpaticoltico, tem ao importante nas situaes de elevado tnus parassimptico, como a bradicardia sintomtica. Est indicada nas seguintes situaes8082;104: Tratamento da bradicardia sintomtica no responsiva ao emprego de oxigenao e ventilao; Tratamento e preveno de bradicardia mediada por estimulao vagal; Tratamento da bradicardia secundria a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocrdio, uma vez que o aumento da freqncia cardaca pode levar a um maior consumo miocrdio. A dose de Atropina nesta situao de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida at 3 mg. A dose ET de Atropina de 1 a 1,5 mg80-82. A Atropina no efetiva no tratamento da bradicardia secundria ao bloqueio

A-V infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefcio, seja em PCR intra ou extrahospitalar104;105. Frmacos que atuam no controle da atividade eltrica cardaca (Amiodarona, Lidocana e Magnsio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratria desfibrilao eltrica. Amiodarona A Amiodarona classificada como pertencente ao grupo III na classificao de VaughamWillians, apresenta atividade em vrios stios como: bloqueador do canal de sdio, bloqueador do canal de potssio e 1 agonista. Os frmacos de classe III e o prolongamento de QT por elas induzido esto associados com pr-arritmias, particularmente com torsades de pointes106. Isto mais comum na presena de fatores como hipocalemia, bradicardia, determinados antiarrtmicas (sotalol e procainamida)107 agonistas do adrenoreceptor 1, antibiticos (ciprofloxaxin e metronidazol)106 e alguns anti-histamnicos. A Amiodarona utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares, assim como no controle da freqncia cardaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe dficit da funo ventricular. A Amiodarona produz vasodilatao perifrica e hipotenso, assim como possui leve efeito depressor sobre a funo inotrpica do corao. Sua meia vida muito longa e completamente eliminada somente aps 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser empregada com cautela na insuficincia renal. Este frmaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratria desfibrilao eltrica. A dose recomendada de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg IV/IO em push aps 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de manuteno de 0,5 mg/min limitando-se a dose mxima diria de 2,2 g IV/IO80-82. Lidocana A Lidocana um anestsico local, portanto atua sobre os canais de sdio (grupo I de Vaugham-Willians). As principais indicaes desse frmaco so: FV/TV sem pulso refratrio desfibrilao eltrica; contraes ventriculares prematura; TV em pacientes com estabilidade hemodinmica. A Lidocana empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratria) na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em push a cada 5 a 10 minutos, no ultrapassando a dose mxima de 3 mg/kg80-82. A dose da Lidocana, quando empregada por via ET, de 2 a 4 mg diludo em 10 mL de gua destilada ou soluo fisiolgica. Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratria a dose nica de 1,5 mg/kg IV/IO em push . Na PCR no indicada a tcnica de manuteno em infuso deste frmaco durante as manobras de RCP, pelo risco de depresso miocrdica pelo risco de intoxicao80-82.

Magnsio No existem dados suficentes para sua recomendao rotineira na PCR. considerado na PCR na presena de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia. Outras indicaes so: FV refratria aps o uso da Lidocana, FV em torsades de point com pulso e nas contraes ventriculares prematuras na toxicidade por digital80-82. O sulfato de magnsio utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diludos em 10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da presso arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficincia renal80-82.

Fibrinolticos Os fibrinolticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou suspeita que a PCR foi secundria a embolismo pulmonar. No existem provas que o seu uso eleva o sangramento na PCR no traumtica. Vrios fibrinolticos podem ser empregados nesta situao, mas da-se preferncias aos de rpido incio de ao e eficincia como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase (rt-PA) de 0,9 mg/Kg na qual 10% administrado em bolus durante1 minuto e os 90% restantes em 60 minutos. No existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolcos na PCR de outras causas80-82;108. Frmacos Vasoativos Outros frmacos agonistas adrenrgicos de importncia, alm da adrenalina, so a noradrenalina, dopamina e dobutamina80-82;108;109. A noradrenalina80-82;108;109 estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausncia de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstrico arterial e venosa. Sua pequena ao nos receptores beta-1 aumenta a fora de contrao miocrdica. Devido sua intensa ao vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora do dbito cardaco. Na atualidade est indicada nos estados de choque intenso, onde um mnimo de presso de perfuso coronariana necessria. Promove a diminio do fluxo sangneo de rgos como fgado, rins, msculos, pele, intestino e crebro. A dose usual de 8 a 12 mcg/min em infuso intravenosa. A dopamina80-82;108;109 um agente adrenrgico de ao direta e indireta, no seletivo. Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min tem efeito adrenrgico mnimo, mas com ao estimulante nos receptores dopaminrgicos. Esses receptores levam diurese com vasodilatao esplncnica. Doses moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ao beta-1 adrenrgica, aumentando a fora de contrao miocrdica e elevando a freqncia cardaca. Conseqentemente, determina aumento do dbito cardaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente aumentam a resistncia vascular perifrica com ao semelhante noradrenalina. A dobutamina80-82;108;109 apresenta uma ao agonista sobre os receptores beta-1 com certa seletividade. Aumenta a fora de contrao miocrdica sem aumento expressivo da freqncia cardaca e com discreta reduo da resistncia vascular perifrica. Estes

efeitos favorveis fazem da dobutamina o frmaco de escolha nas situaes onde existe falncia cardaca com insuficincia coronariana, particularmente quando existe resistncia perifrica e freqncia cardaca elevadas. A dose usual de 2 a 20 mcg/kg/min. 17. Cuidados ps-reanimao cardiopulmonar Os cuidados aps a RCP tm como princpio a estabilizao cardiovascular, minimizar gravidade da leso isqumica e proteger o crebro de leses secundrias110. a

O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de frmacos vasoativos e controle sobre a volemia110. As manobras que minimizam o dano cerebral so vrias e de resultados discutveis, contudo vlido relembrar que a melhor proteo ao sistema nervoso central obtida atravs de um diagnstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilao precoce110. O exame neurolgico nas primeiras horas aps a RCP no se correlaciona com a evoluo neurolgica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas aps o incidente pode orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausncia de reflexo corneano, ausncia de reflexo pupilar, ausncia de reflexo ao estmulo doloroso nas primeiras 24 horas tm prognstico ruim110. A sustentao de uma boa presso de perfuso cerebral, evitar perodos de hipoxemia e hipercapnia tem grande importncia, pois evita uma piora da leso neuronal110. A hipotermia considerada o mtodo mais efetivo de proteo cerebral quando ocorre o episdio de isquemia global. Evidncias tm demonstrado que pacientes que se mantm comatosos aps a recuperao dos batimentos cardacos se beneficiam de uma discreta hipotermia (32 a 34OC)110. A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada atravs dos mtodos de resfriamento conhecidos. A hipertermia est relacionada a uma pior evoluo neurolgica110. A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influncia sobre a mortalidade geral dos pacientes como tambm influencia negativamente os resultados da funo neurolgica (Fig. 39).

Figura 39

Efeitos benficos e malficos sobre recuperao neurolgica aps um episdio isqumico cerebral.

18. Algoritmos de tratamento Algoritmo de tratamento da FV / TV sem pulso (Fig. 40)

Figura 40 - Algoritmo de conduta para FV / TV sem pulso adaptado.

Algoritmo de tratamento da Assistolia / AESP (Fig. 41)

Figura 41 - Algoritmo de conduta para Assistolia / AESP adaptado.

19.Suspenso das manobras de reanimao cardiopulmonar Sob a tica de tica mdica, parar os esforos de RCP semelhante ao de no inici-lo. Portanto, as normas gerais so muito semelhantes. Portanto, o trmino dos esforos das manobras no claro e simples. O julgamento sobre a suspenso das manobras de RCP inclui variveis ticas, religiosas, culturais, econmicas e mdicas111. A norma geral que a deciso deve ser de equipe levando em considerao a possibilidade de recuperao da vtima. A manuteno da tentativa de RCP em um paciente sem qualquer probabilidade de sobrevida uma manobra ftil111. 20. Concluso Por ser um evento sbito e grave, a PCR um dos acontecimentos mais desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Os leigos, paramdicos e mdicos devem se preparar para enfrentar este desafio, estarem conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortnio. O prognstico do paciente depende da rapidez e eficincia das manobras. O diagnstico precoce um fator relevante. A efetividade das compresses torcicas e uma ventilao eficaz, mas sem hiperventilao, decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupo destas manobras o mximo possvel, mantendo o fluxo sangneo pela massagem cardaca eficaz, push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientao e devem ser adaptados realidade de cada caso. Vrios frmacos recentes podem ser utilizados em conjunto com os mais clssicos. As evidncias atuais apontam que no h grandes diferenas entre vasopressina e adrenalina. O que capital o emprego do vasopressor para melhorar a presso de perfuso coronariana, diminuindo a hipxia e acidose miocrdica. A hipotermia e o controle da glicemia vm sendo apontados como medidas eficazes de diminuir o dano neurolgico ps-isqumico.

EMERGNCIAS CLNICAS

EMERGNCIAS CLNICAS
BSICA

1. Introduo Este captulo expe noes bsicas sobre algumas situaes clnicas que mais freqentemente podem ser encontradas na prtica dos socorristas.

2. Doenas Cardiovasculares As doenas cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrncia principalmente do infarto agudo do miocrdio (IAM). Cinqenta por cento das vtimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas aps o incio dos sintomas. Assim, a morte sbita por ataque cardaco (PCR parada cardiorrespiratria) a emergncia clnica mais importante nos dias de hoje. No raro, o socorrista se depara com vtima de trauma que desencadeou quadro de insuficincia coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clnica. fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situao de emergncia clnica e as medidas a serem tomadas. 2.1. Doena Coronariana O corao tem seus prprios vasos sangneos para suprir a intimidade do msculo cardaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. o sistema coronariano (artrias e veias coronrias). Denominamos o msculo cardaco de miocrdio. Para que o miocrdio desempenhe de forma eficiente sua funo de bomba, fundamental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido. Quando as artrias coronarianas esto prejudicadas na sua funo de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocrdio reduzido; como conseqncia, sua funo de bomba estar comprometida. Ao processo lento e gradual de ocluso dos vasos sangneos chamamos aterosclerose (causa mais freqente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposio de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depsito de clcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da superfcie provoca adeso de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcanar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em mbolo (trombo circulante), que causa a obstruo do vaso mais frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxignio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artrias coronrias, chamamos de doena coronria, que se resume no baixo suprimento de sangue ao miocrdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocrdio.

2.2. Angina de Peito Situaes de estresse emocional ou esforo fsico fazem com que o corao trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artrias coronrias para suprir o msculo cardaco. Quando as artrias coronrias se estreitam pela aterosclerose, no so capazes de suprir o aumento da demanda de sangue pelo msculo cardaco. O miocrdio, privado de oxignio, faz o paciente sentir dor. a angina pectoris ou dor no peito. 2.3. Sinais e Sintomas Dor torcica retroesternal ou precordial (s vezes, desconforto), desencadeada por esforo fsico, estresse, refeio volumosa ou exposio a temperaturas muito frias. A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandbula e poro superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual. 2.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Confortar e acalmar o paciente; Mant-lo em repouso, em posio confortvel; Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; Passar os dados clnicos para o mdico e aguardar instrues; Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possvel monitorizao cardaca.

3. Infarto Agudo do Miocrdio Condio em que ocorre necrose (morte) de parte do miocrdio como resultado da falta de oxignio. Isso acontece por estreitamento ou ocluso da artria coronria que supre de sangue a regio. O infarto agudo do miocrdio (IAM) a causa mais freqente de morte sbita (50% das mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vtimas pode-riam ser salvas com medidas prontas e relativamente fceis (manobras de RCP). Da a importncia de identificar precocemente o infarto agudo do miocrdio. A causa principal do IAM a aterosclerose das coronrias, que pode ser desencadeada por esforo fsico, situao de estresse, fadiga, mas tambm no repouso. A principal complicao do IAM a alterao do ritmo cardaco. Drogas, como a cocana, podem provocar IAM por espasmo do vaso. 3.1. Sinais e Sintomas Dor torcica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a vrias horas), que localiza atrs do esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoo, mandbula, etc. Geralmente o repouso no alivia a dor; Falta de ar;

Nusea, vmitos, sudorese fria; Vtima ansiosa, inquieta, com sensao de morte iminente; Alterao do ritmo cardaco bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilao ventricular; Na evoluo, a vtima perde a conscincia e desenvolve choque cardiognico.

3.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Assegurar vias areas; Tranqilizar a vtima abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do corao); Mant-la confortvel, em repouso absoluto. No permitir seu deslocamento; Administrar oxignio; Examinar sinais vitais com freqncia; Monitorizao cardaca; Saturao de oxignio (oxmetro de pulso); Conservar o calor corporal; Se o mdico no estiver presente, reporte ao mdico coordenador a histria com os dados vitais da vtima e aguarde instrues; Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de no aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com servio coronariano previamente avisado da chegada da vtima; Em vtima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP e comunicar imediatamente o mdico coordenador. Se desenvolver choque (hipotenso), aplicar os cuidados de emergncia para choque cardiognico (ver captulo especfico). Sndromes Coronariana Aguda INTRODUO A dor torcica um dos problemas mais comuns na clnica mdica , e uma das causas mais prevalentes de internao. Ocorrem 3 a 6 milhes de atendimento por dor no peito em emergncia por ano nos EUA. Cerca de 5 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergncia so devido a dor torcica. Destes 20 35% tm uma SCA (Sndrome Coronariana Aguda).

SOMENTE 10-15% DOS PCTES COM DOR NO PEITO -> IAM 2 A 5% DOS PCTES COM DOR TORCICA E IAM SO LIBERADOS ERRONEAMENTE PARA CASA SEM DIAGNSTICO ESTE GRUPO APRESENTA ELEVADA TAXA DE BITO: 25% CAUSAS DE DOR TORCICA: A dor torcica pode ter origem em outros rgos , no somente ser originria don corao, como : 1. INTRA-TORCICAS: Aorta, rvore brnquica, pleura, mediastino, esfago, diafragma. 2. CERVICAL OU PAREDE TORCICA 3. SUBDIAFRAGMTICAS: estmago, duodeno, pncreas, vescula biliar.

UNIDADE DE DOR TORCICA 2

CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA: A FAVOR CONTRA 1. CARTER DA DOR CONSTRIO DOR SURDA COMPRESSO FACADA, AGUDA QUEIMAO PONTADAS PESO PIORA RESPIRAR 2. LOCALIZAO DA DOR SUBSTERNAL R. INFRAMAMRIA ESQ MEIO DO TRAX HEMITRAX ESQ. AMBOS BRAOS, OMBROS PESCOO, FACE, DENTES R. INTERESCAPULAR 3-FATORES DESENCADEANTES EXERCCIO APS O EXERCCIO EXCITAO ESTRESSE FRIO, REFEIES TABAGISMO FATORES DE RISCO PARA IAM DIABETES MELITUS HIPERTENSO ARTERIAL DISLIPIDEMIA DOENA VASCULAR PERIFRICA SEXO MASCULINO IDADE > 45 anos homem e >55 anos mulher HX FAMILIAR POSITIVA-pai, me ou irmos ( HOMEM < 55a E MULHER < 65a)

AVALIAO IMEDIATA ( < 10 MINUTOS )

TRATAMENTO GERAL IMEDIATO

Anamnese e exame fsico breves e direcionados *O2 a 4 l/min (identificar candidatos reperfuso) *AAS 160-325 mg Dados vitais / Monitorizao cardaca contnua * Nitroglicerina SL ou spray Saturao de oxignio *Morfina IV (se dor aps a NTG) ECG 12 derivaes Acesso IV Exames laboratoriais: marcadores cardacos, eletrlitos e coagulao Rx de trax IDADE DE DOR TORCICA 1UNIDADE DE DOR TORCICA 3

SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) AS 3 formas principais so: 1. IAM COM SST ( IAM com supra de segmento ST )

2. IAM SSST ( IAM sem supra de segmento ST ) 3. ANGINA INSTVEL A abordagem do paciente com dor torcica deve ser sistematizada devendo o atendimento ser realizado em menor tempo possvel. obtendo suas caractersticas e ECG em menos de 10 minutos

CLASSIFICAO DA DOR TORCICA Inicialmente deve- se avaliar cuidadosamente as caractersticas da dor torcica e diferenciar os 4 tipos de dor: TIPO A - DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA A dor muito sugestiva, definitivamente anginosa. Leva a quase certeza do diagnstico , independente dos exames. TIPO B DOR PROVAVELMENTE ANGINOSA Isquemia a principal hiptese, exigindo porm exames complementares para confirmao do diagnstico. TIPO C - DOR PROVAVELMENTE NO ANGINOSA Isquemia no a principal hiptese , porm exige exames para excluir o diagnstico. TIPO D - DOR DEFINITIVAMENTE NO ANGINOSA Isquemia no faz parte do diagnstico diferencial . INDICADORES CLNICOS DE DOENA VASCULAR TORCICA AGUDA : Pacientes com DOR TORCICA e: SNCOPE E/ OU DFICIT NEUROLGICO CHOQUE HEMOPTISE TVP OU TEP PRVIA IMOBILIZAO + DISPNIA ALARGAMENTO DE MEDIASTINO DIFERENA DE PULSOS

* CLASSIFICAR A DOR + ECG EM 10 MINUTOS UNIDADE DE DOR TORCICA 4 AVALIAO DO ECG O ECG deve ser realizado em at 10 minutos. Deve ser realizado as 12 derivaes convenionais e V3R , V4R, V7 e V8 se IAM inferior e suspeita de acometimento de ventrculo direito e parede posterior. 1. SUPRADESNVEL DE ST Nova ou presumivelmente nova elevao do ST no ponto J em duas ou mais derivaes contiguas 2mm nas derivaes V1, V2 ou V3 e 1mm nas outras derivaes.

Ponto J: juno do fim do QRS e incio do segmento ST 2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO Complexos QRS > 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 e ausncia de q em D1 , V5 ou V6. 3. INFRADESNVEL DO ST OU INVERSO DA ONDA T Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivaes contguas. OU Inverso da onda T >2mm simtrica em pelo menos 2 derivaes contiguas. 4. NORMAL OU INESPECFICO Alterao de repolarizao, reas eletricamente inativas, normal ou inespecfico. Com a avaliao da dor torcica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de Sndrome Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Torcica . Enquanto os pacientes alocados na Rota 1 tm elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das Rotas 2 e 3 tm probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematizao da abordagem de Dor Torcica, atravs de protocolos, possui Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B.

ALGORITMO DE DOR TORCICA UNIDADE DE DOR TORCICA 5

MNM: marcadores de necrose miocrdica; ETE: ecocardio transesofgico *O tempo em relao a chegada do paciente. A ltima dosagem de MNM deve respeitar 9-12h do incio da dor.

UNIDADE DE DOR TORCICA 6

Rota 1 DOR e ECG fortemente sugestivo de IAM Sero admitidos na UCO ( Unidade Coronariana ) Sero tratados com: TROMBLISE , ou ANGIOPLASTIA PRIMRIA, ou TRATAMENTO CONSERVADOR E sero encaminhados para Unidade Coronariana. Ver manejo de IAM em Protocolo de Tratamento de IAM Rota 2 INFRA DE ST OU ONDA T INVERTIDA DOR TIPO A ou B COM ECG INESPECFICO OU NORMAL BRE COM DOR NO IAM PERMANECEM NO P.A. (na UDT - Unidade de Dor Torcica ) por 9- 12h. Avaliao 0 -3 -9H com : 1. ECG 0 3 9 h 2. CK/ CKMB 0 3 9h 3. Troponina 0 9h 4. Ecocardiograma Se exames normais deve ser realizado Teste Ergomtrico ( 9-12h ). Se o teste for negativo, o paciente poder receber alta, se positivo dever ser internado na UCO e ser manejado como Angina Instvel / IAM SSST( Ver protocolo de Angina Instvel/ IAM SSST ). Rota 3 DOR TIPO C e ECG NORMAL OU INESPECFICO PERMANECEM NO P.A. ( na UDT - Unidade de Dor Torcica ) por 6h: Avaliao 0-3h com: 1. ECG ( 0 3 h ) 2. CK/CKMB ( 0 3 h ) 3. ECOCARDIO Se exames normais deve ser realizado Teste Ergomtrico ( 6h ). Se o teste for negativo, o paciente poder receber alta, se positivo dever ser internado na UCO e ser manejado como Angina Instvel / IAM SSST( Ver protocolo de Angina Instvel/ IAM SSST ).

UNIDADE DE DOR TORCICA 7 Rota 4 Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar) ou DAA (Disseco Artica Aguda) Sero admitidos na UCO ( Unidade Coronariana ) Marcadores de necrose miocrdica e ECG como na Rota 2 + Rx trax + Angiotomografia/ Ressonncia de trax ou Ecocardiotransesofgico

Rota 5 DOR TIPO D e ECG NORMAL OU INESPECFICO ALTA IMEDIATA com recomendao para avaliao com TE posteriormente.

QUANDO TRANSFERIR P/ UNIDADE CORONARIANA? Os pacientes devero ser transferidos para Unidade Coronariana ( UCO ) se apresentarem : 1. NECROSE MIOCRDICA, ou 2. ISQUEMIA MIOCRDICA CASO NEGATIVO, sero liberados aps Teste Ergomtrico ( TE) : ROTA 2 : TE em 9-12h ROTA 3 : TE em 6h 1. MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA ( MNM) Os marcadores de necrose miocrdica deve ser mensurados em todos os pacientes com suspeita clnica de SCA, obtidos conforme Protocolo ( Classe I ). CK-MB massa e/ou troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico de necrose miocrdica ( Classe I ) Critrios para anlise de CK- MB atividade: CK-MB em duas dosagens sucessivas , ou o dobro do valor de referncia: CRITRIOS DE IAM: NDICE RELATIVO DE CK: 100 x CKMB CK NDICE RELATIVO: <4%: LESO MUSCULAR 4-25%: IAM >25%: MACROENZIMAS

TROPONINAS I e T: So atualmente os melhores marcadores de necrose miocrdica. Alm disso um forte fator prognstico independente. UNIDADE DE DOR TORCICA 8 2. ISQUEMIA MIOCRDICA Piora do desnvel de ST ou T.

Surgimento de alterao de ST T no pr existente. Ecocardiograma com alterao contrtil nova. Refratariedade ao tratamento clnico.

CRITRIOS PARA REALIZAO DO TESTE ERGOMTRICO (TE ) EM SALA DE EMERGNCIA: Os pacientes devero ser considerados de baixo risco, pela ausncia de : __Hipotenso arterial ( PAS <90 mmHg ), __Presena de B3, __Estertorao em bases, __Dor torcica considerada como secundria exacerbao de DAC prvia, __ECG de repouso mostrando alt. De ST sugestivas de isquemia miocrdica em evoluo. Pr requisitos para realizao de TE na emergncia: 1. Duas amostras de CK-MB ou Troponina em 8 a 12 horas 2. Ausncia de modificao do ECG 3. Sem alteraes do segmento ST que prejudiquem a anlise do ECG no esforo. (ex: BRE ). 4. Ausncia de sintomas aps a 2 coleta 5. Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no momento do incio do TE.

Contra- indicaes para TE na emergncia: __Alteraes no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evoluo. __Marcadores de necrose miocrdica alterados __Incapacidade de fazer esforo __Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica sugestivas de isquemia at a realizao do TE. __ Perfil clnico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado coronariografia. As unidades de Dor Torcica foram criadas em 1982 e desde ento vm sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistncia emergencial. Essas unidades visam a : 1) prover acesso fcil e prioritrio ao paciente com dor torcica, e 2) fornecer uma estratgia diagnstica e teraputica organizada na sala de emergncia.

UNIDADE DE DOR TORCICA 9 4. Dispinia O termo dispinia significa respirao difcil. No uma doena primria, mas surge como

conseqncia de condies ambientais, trauma e doenas clnicas, como, por exemplo, obstruo das vias areas por corpo estranho, doenas pulmonares (bronquite crnica e enfisema), condies cardacas, reaes alrgicas, pneumotrax, asma brnquica, etc. Em qualquer das situaes em que algo impea o fluxo de ar pelas vias areas, o paciente aumenta a freqncia e a profundidade da respirao. A dificuldade em suprir de oxignio a circulao pulmonar desencadeia hipxia. Logo, o paciente pode estar ciantico, forando os msculos de pescoo, trax e abdome (em criana observa-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratria ou apnia, inconscincia e parada cardaca. 4.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Quando no se trata de trauma, pode ser difcil para o socorrista identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao paciente, famlia e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados so bons indcios para definir a causa. Repassar de imediato as informaes ao mdico. Mantenha a abertura das vias areas; Administre oxignio com autorizao mdica, obedecendo concentrao indicada (oxignio em alta concentrao prejudicial em doenas pulmonares crnicas); Transporte o paciente em posio confortvel (preferencialmente cabeceira elevada 45) ao hospital. 5. Sncope ou Desmaio Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de conscincia de curta durao que no necessite manobras especficas para a recuperao. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episdio de perda incompleta de conscincia. A causa fundamental da sncope a diminuio da atividade cerebral, podendo ser classificada em : 5.1. Sncope Vasognica Mais freqente, acontece devido queda sbita da PA, por causa emocional, dor sbita, esforo fsico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc. O episdio sincopal surge geralmente quando a vtima est em p. O paciente pode apresentar-se plido, frio, com respirao suspirosa; aps alguns minutos, ocorre tontura, viso embaraada e sbita perda de conscincia. 5.2. Sncope Metablica Quando a causa por alterao metablica, como diabete ou hipoglicemia. 5.3. Sncope Neurogncia Agresso direta ao encfalo, como em trauma, intoxicaes exgenas, hipertenso intracraniana, etc. 5.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar

Mant-lo deitado, preferencialmente com a cabea abaixo do corpo; se estiver deitado, elevarlhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mant-lo deitado por alguns minutos aps recuperar-se. Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoo para outro mais apropriado. Liberar vestimentas apertadas; No dar nada para o paciente comer ou beber. Informar-se sobre a histria da vtima (doenas, medicamentos utilizados, etc.), reporta-la ao mdico e aguardar instrues. 6. Coma As alteraes do nvel de conscincia variam de uma confuso mental at coma profundo. Na prtica, til classificar em subcategorias pacientes com alterao do nvel de conscincia de acordo com o estgio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vrios estmulos realizados. As subcategorias de alterao do nvel de conscincia so: Confuso incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ao coerente com desorientao no tempo e no espao. Sonolncia dificuldade de se manter em alerta. Estupor dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estmulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas. Coma superficial respostas motoras desorganizadas aos estmulos dolorosos, no apresenta resposta de despertar. Coma profundo completa falta de resposta a quaisquer estmulo. As principais causas de alterao de conscincia so divididas em : Primrias do crebro rauma; Doena cerebrovascular AVC; Infeces (meningites, encefalites, etc.); Neoplasias; Convulses. Sistmicas ou secundrias Metablicas (hipoglicemia, cetoacidose diabtica, distrbio do clcio,etc.); Encefalopatias hipxicas (insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva, etc.); Intoxicaes (drogas, lcool, monxido de carbono, etc.); Causas fsicas (insolao, hipotermia); Estados carenciais. No atendimento a uma vtima inconsciente o socorrista deve proceder de forma or- denada e sistemtica monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progresso da leso

neurolgica. Colher uma histria rpida doenas prvias, medicaes, alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc. Realizar exame fsico com ateno especial aos seguintes aspectos: Sinais vitais: pele sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficincia vascular cabea sinais de trauma craniano, rigidez de nuca hlito alcolico, diabtico, etc. Exame neurolgico avaliar nvel de conscincia, pupilas, escala de coma de Glasgow. 6.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Manter vias areas prvias cnula de guedel; Mant-la confortvel, em repouso absoluto; Conservar o calor corporal; Se o mdico no estiver presente, reporte ao mdico coordenador a histria com os dados vitais da vtima e aguarde instrues; Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avi- sado da chegada da vtima. Se no houver evidncia de trauma, transportar a vti- ma em decbito lateral. 7. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) AVC uma desordem do sistema cardiovascular, causada por ocluso ou ruptura de um dos vasos que suprem o crebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais idosas, freqentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa. 7.1. Acidente Vascular Isqumico O vaso pode ser obstrudo por trombo ou mbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma. Como resultado, a funo de parte do crebro que depende do sangue oxigenado ser afetada. A causa mais freqente a aterosclerose cerebral. 7.2. Acidente Vascular Hemorrgico Ruptura da parede de um vaso sangneo provocando hemorragia cerebral. Parte do crebro ficar comprometida pela falta de oxignio e poder haver aumento da pres- so intracraniana. Essa situao de maior gravidade pelo risco de compresso de reas cerebrais responsveis pelas funes vitais. 7.3. Sinais e Sintomas Dependem do vaso lesado e da importncia funcional da rea cerebral envolvida. Podem surgir: cefalia, tontura, confuso mental; perda de funo ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo); paralisia facial (perda de expresso, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);

anisocoria, pulso rpido, respirao difcil, convulso, coma. Os casos podem ser sbitos e fugazes (recuperao espontnea) ou mais graves, confirmando a extenso do comprometimento cerebral. 7.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Assegurar abertura e manuteno de vias areas; Tranqilizar o paciente e mant-lo em repouso; Monitorar sinais vitais; Reavaliar nvel de conscincia e escala de Glasgow; No administrar nada via oral; Mant-lo aquecido; Administrar O2; Aguardar orientaes mdicas; Transportar ao hospital.

8. Crise Convulsiva A convulso uma desordem cerebral. Durante breve perodo de tempo, o crebro deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estmulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises convulsivas, tambm conhecidas por ataques. A convulso um sintoma comum em uma populao em geral e em pases em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes. Ela mais comum na infncia, quando maior a vulnerabilidade a infeces do sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crnio) e doenas como sarampo, varicela e caxumba, cujas complicaes podem causar crises epilticas. Traumatismo cranioenceflico, infeces, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formaes e tumores cerebrais e abuso de drogas e lcool so as causas mais comuns de convulso em adultos. Quando a vtima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se ento uma doena denominada epilepsia, que no contagiosa. s vezes, a pessoa com epilepsia perde a conscincia, mas outras experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alteraes epilticas ficam restritas a uma parte do crebro, a crise chama-se parcial; se o crebro inteiro est envolvido, chama-se generalizada. 8.1. Manifestaes Clnicas Existem vrias formas de manifestaes clnicas das crises convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emergncia so as crises generalizadas tnico- clnicas. A convulso pode ou no ser precedida de algum sintoma que avisa que ela est se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda sbita de conscincia e enrijecimento (fase tnica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clnica) das quatro extremidades, face e cabea. Durante a crise a vtima pode apresentar queda e se ferir, morder a lngua ou ter perda de urina. A convulso demora em mdia trs a cinco minutos

e seguida por um perodo de inconscincia. A conscin- cia recuperada aos poucos e o paciente pode apresentar dor de cabea, vmitos e con- fuso mental. Outro tipo comum de epilepsia o pequeno mal ou crise de ausncia, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desliga- mento. Existem vrios outros tipos de crise mas sem importncia no atendimento pr-hospitalar. Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperao de conscincia) com durao igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergncia clnica podendo nesse caso haver risco de morte e a vtima dever ser encaminhada ao hospital pois poder ocorrer dano ao crebro; so as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epilptico. Porm, a maioria das crises no provoca dano algum, pois so de curta durao e autolimitadas. 8.2. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Manter-se calmo e procurar acalmar os demais; Colocar algo macio sob a cabea da vtima protegendo-a; Remover da rea objetos que possam causar-lhe ferimento; Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoo livre de qualquer coisa que o incomode; Girar-lhe a cabea para o lado. Visando a que a saliva no dificulte sua respirao desde que no haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar; No introduzir nada pela boca, no prender sua lngua com colher ou outro objeto (no existe perigo algum de o paciente engolir a prpria lngua); No tentar faze-lo voltar a si, lanando-lhe gua ou obrigando-o a tom-la; No o agarre na tentativa de mant-lo quieto. No se oponha aos seus movi- mentos apenas o proteja de traumatismos. Ficar ao seu lado at que a respirao volte ao normal ele se levante; Se a pessoa for diabtica, estiver grvida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, transporte ao hospital. 8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificaes Fisiolgias Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham s descritas anteriormente mas que no tm nada a ver com convulses. O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que tm uma origem em alteraes emocionais e so desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais ateno e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas (incluindo crianas), freqentemente existe histria de abuso, negligncia ou conflitos muito intensos nas relaes interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises so muito parecidas com crises verdadeiramente epilpticas e necessrio o atendimento por um especialista para fazer um diagnstico certeiro.

9. Diabetes Mellitus Todas as clulas do organismo necessitam de glicose (acar) para a produo de energia. A circulao sangnea distribui esse acar para as clulas, entretanto, para que possa entrar no interior da clula necessria a presena de insulina. A insulina um hormnio produzido pelo pncreas cuja principal funo permitir a entrada de glicose na clula. Caso este hormnio esteja ausente, a glicose se acumula na circulao e a clula sem seu combustvel, rapidamente sofre danos irreversveis. As clulas do sistema nervoso (neurnios) so muito sensveis falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua ausncia. 9.1. Definio Diabete uma doena de evoluo crnica em que o organismo incapaz de utilizar a glicose para produo de energia por diminuio ou ausncia de insulina. Sem a in- sulina, a glicose no entra na clula, se acumulando na circulao e, como conseqncia, ocorre um aumento do volume urinrio na tentativa de eliminar o excesso de acar da corrente sangnea. Esta reao a principal responsvel pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuio de capacidade de trabalho. Entre as complicaes do diabete, a acidose, o coma diabtico e a hipoglicemia- choque insulnico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geral- mente caracterizam o descontrole da doena em sua expresso mxima. 9.2. Acidose e Coma Diabtico Uma vs que a clula no pode utilizar a glicose para produo de energia, ela busca outra fonte de energia a gordura. Entretanto, esta no to eficiente quanto a glicose, alm de produzir resduos cidos. Essa situao de acidose orgnica, caso no corrigida de imediato, leva ao coma diabtico situao grave que necessita de atendimento de emergncia. 9.3. Sinais e Sintomas Geralmente de evoluo lenta (at dias), iniciando por polidipsia, poliria, vmito, dor abdominal, respirao rpida e profunda, pulso rpido e fraco, alterao da conscincia iniciando por confuso, estupor at coma. 9.4. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Obter informaes da histria clnica da vtima e repassar informaes ao mdico: se portador de diabete; se usa insulina e se o faz corretamente; condies alimentares; uso de lcool; infeco recente, etc.

Administrar oxignio em altas concentraes. No caso de vmitos, transportar a vtima em decbito lateral esquerdo. Transporte imediato ao hospital. 9.5. Hipoglicemia Choque Insulnico Ocorre quando o nvel de glicose no sangue est muito baixo. Rapidamente o acar circulante entra nas clulas e no existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das clulas cerebrais. Sobrevm a inconscincia em questo de minutos. Entre as causas principais, o paciente diabtico que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que no se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exerccio fsico em excesso. 9.6. Sinais e Sintomas So de incio rpido (minutos), com tontura,cefalia, confuso mental e evoluindo para convulso e coma, 9.7. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Obter informaes da histria clnica da vtima. Vtimas conscientes administrar acar (suco ou gua com acar). Vtimas com alterao da conscincia ou inconscientes no fornecer nada via oral. Administrar oxignio. Decbito lateral no caso de vmito. Transporte imediato para o hospital. 10. Abdome Agudo Doena de elevada incidncia que, s vezes, acarreta problemas e dificuldades srios com relao ao diagnstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as causas so mltiplas, muitas at graves. Entre elas, apendicite, obstruo intestinal, hrnia estrangulada, lcera perfurada, gravidez ectpica, inflamao da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, diarria, pulso rpido, febre, distenso abdominal, rigidez palpao do abdome, sinais de choque, etc. 10.1. Atendimento de Emergncia no Pr-hospitalar Colha informaes sobre as caractersticas da dor (tipo, intensidade, localizao, tempo de incio) e dos sintomas associados (febre, vmito, diarria, etc.), re- passando ao mdico; Mantenha a abertura das vias areas e esteja alerta para vmitos; Administre oxignio; Se necessrio, aplique medidas anti-choque; No administre nada via oral; Transporte ao hospital conforme orientao mdica.

CONVULSO

CONVULSO

Nomes alternativos:
convulso de grande mal, convulso generalizada, convulso tnico-clnica

Definio:
Convulso que compromete todo o corpo, geralmente caracterizada por rigidez muscular, contraes musculares rtmicas e violentas e perda de conscincia, causada por atividade eltrica anormal nas clulas nervosas cerebrais.

Causas, incidncia e fatores de risco:

As convulses de grande mal (convulses tnico-clnicas generalizadas) afetam aproximadamente 2 em cada 10.000 pessoas e so do tipo de convulso que a maioria das pessoas associa ao termo "ataque epilptico" (convulso). Podem ocorrer em qualquer idade, como episdio nico ou como uma condio repetitiva e crnica (epilepsia). A maior parte das convulses que ocorrem como um episdio isolado , em geral, do tipo grande mal. A transmisso de informao de uma clula nervosa para outra clula nervosa ocorre por meio de um processo eletroqumico. Este processo, sendo uma atividade eltrica, pode ser detectado por um EEG. Atividades eltricas com padres anormais so relacionadas a convulses, como o caso das convulses tnico-clnicas generalizadas, que so causadas por atividade eltrica anormal em mltiplos focos no crebro ou abrangendo quase toda a rea cerebral. Havendo condio suficiente, qualquer pessoa pode sofrer uma convulso. Algumas das causas mais comuns de convulso: idioptica (sem causa identificvel) geralmente com incio entre os 5 e 20 anos de idade pode se apresentar em qualquer idade no h a presena de outras anormalidades neurolgicas freqentemente, h histria familiar de epilepsia ou convulses defeitos congnitos e leses perinatais (prximo ao momento do parto) as convulses geralmente comeam logo aps o nascimento ou nos primeiros anos de vida anomalias metablicas afetam qualquer idade complicaes de diabetes melito desequilbrios eletrolticos insuficincia renal, uremia (acmulo txico de resduos) deficincias nutricionais fenilcetonria (PKU), que raramente causa convulses em bebs uso de ou intoxicao com lcool ou drogas abstinncia de lcool abstinncia de drogas leso cerebral afeta pessoas de qualquer idade, com maior incidncia entre adultos jovens maior probabilidade se as membranas cerebrais apresentam leses as convulses geralmente comeam no prazo de 2 anos aps a leso convulses que ocorrem dentro de 2 semanas aps a leso no indicam necessariamente que as convulses crnicas (epilepsia) iro se desenvolver tumores e leses que ocupam espao (como hematomas)

ocorrem em qualquer idade, mais comumente aps os 30 anos de idade no incio, as convulses parciais (focais) so mais comuns evoluem para convulses tnico-clnicas generalizadas distrbios que afetam os vasos sangneos (derrame cerebral, ataque isqumico transitrio, etc.) a causa mais comum de convulses aps os 60 anos de idade distrbios degenerativos (demncia senil, como Alzheimer ou sndromes cerebrais orgnicas similares) afetam principalmente pessoas idosas infeces podem ocorrer em qualquer idade podem ser uma causa reversvel de convulses infeces cerebrais (meningite, encefalite) abscesso cerebral infeces agudas graves em qualquer parte do corpo infeces crnicas (como neurossfilis) complicaes da AIDS ou outros distrbios imunolgicos Pode haver alteraes no estado mental (estado de alerta, conscincia) e/ou sintomas neurolgicos focais (sintomas localizados de alteraes na funo cerebral) associados s convulses.

Sintomas:
Antes da convulso: aura (sinal sensorial de advertncia) que precede a convulso, em algumas pessoas o alucinaes visuais, gustativas, olfatrias, sensoriais e outras o tontura o geralmente ocorre, na mesma pessoa, um tipo similar de aura em convulses posteriores Convulso: perda de conscincia ou desmaio que dura geralmente de 30 segundos a 5 minutos postura tnica (contrao muscular generalizada e rigidez) que comumente dura de 15 a 20 segundos movimento clnico (contrao muscular rtmica e violenta e relaxamento) que geralmente dura 1 a 2 minutos mordidas na lngua e nas bochechas, dentes e/ou maxilar cerrados incontinncia (perda de controle) urinria e/ou fecal dificuldade respiratria o parada respiratria ou dificuldade respiratria durante a convulso o cianose Obs.: Quase todas as pessoas sofrem perda de conscincia e a maioria sofre atividade muscular tanto tnica quanto clnica. Depois da convulso: geralmente a pessoa volta a respirar normalmente aps a convulso a pessoa desperta, mas fica sonolenta por 1 hora ou mais perda da memria (amnsia) parcial (amnsia em relao aos fatos acontecidos prximo ao ataque convulsivo) dor de cabea sonolncia confuso temporria e leve

Sinais e exames:
O diagnstico de uma convulso do tipo grande mal baseado nos sintomas apresentados. O exame neuromuscular pode ou no revelar dficits neurolgicos (reduo das funes cerebrais) quando a pessoa no estiver efetivamente apresentando convulses. O EEG pode revelar alteraes caractersticas e, em alguns casos, pode mostrar o foco (localizao da causa). Para determinar a causa podem ser feitos vrios exames de sangue (os quais dependem da causa suspeita): hemograma completo anlise bioqumica do sangue, glicose sangnea testes da funo heptica testes da funo renal (BUN, creatinina, etc.) exames para doenas infecciosas (dependendo da causa suspeita) Para se determinar as causas desta doena pode-se indicar os seguintes procedimentos: tomografia computadorizada da cabea ou ressonncia magntica ou puno lombar (puno espinal). H distrbios que podem causar sintomas semelhantes s convulses, como o ataque isqumico transitrio, os ataques de raiva ou de pnico.

Tratamento:
Se ocorrer uma convulso, providencie os primeiros socorros de emergncia apropriados condio. PRIMEIROS SOCORROS DE EMERGNCIA em caso de convulso tnico-clnica: Procure proteger a pessoa de leses. No tente introduzir, fora, objetos duros (como colher, abaixador de lngua, etc) entre os dentes. Isso pode causar mais danos do que preveni-los! Retire mveis e objetos que possam causar leses em conseqncia de eventual queda durante a convulso. No tente controlar e nem segurar a pessoa em convulso. Evite que a pessoa faa aspirao (introduo de lquido nos pulmes) de vmitos ou muco. Vire a pessoa para um lado, se ela apresentar vmitos. Aps a convulso, coloque a pessoa para dormir, deitada de lado. Se a pessoa em convulso ficar ciantica ou parar de respirar, tente posicionar a cabea, de modo a evitar que a lngua obstrua as vias respiratrias. Em geral, a respirao volta ao normal depois de a convulso haver terminado. Raramente h necessidade de se realizar uma RCP ou respirao boca-a-boca, aps a convulso; tais manobras no devem ser aplicadas durante o ataque. As convulses repetidas ou prolongadas (estado epilptico) podem causar ao organismo falta de oxignio grave, e so consideradas situaes de emergncia, que requerem assistncia mdica imediata! TRATAMENTO MDICO DE EMERGNCIA (ESTADO EPILPTICO): Podem ser necessrias medidas para proteger as vias respiratrias, inclusive a utilizao de tubos para manter as vias respiratrias desobstrudas. A respirao dever ser assistida, quando for necessrio. Pode-se administrar tiamina e/ou glicose intravenosas. Medicamentos como o diazepam (Valium), lorazepam ou anticonvulsivantes, como a fenitona e o fenobarbital, podem controlar convulses generalizadas prolongadas e repetitivas, devendo ser

injetados na veia. Pode-se indicar outro tratamento mdico, que inclui o uso de anestesia geral com bloqueador neuromuscular (medicamentos para paralisar o msculo). Depois que o estado epilptico estiver controlado, inicia-se o tratamento com anticonvulsivantes orais e realizam-se exames para determinar a causa da condio. DEPOIS DA CONVULSO: Trate as leses causadas por golpes ou quedas. Informe ao mdico os detalhes importantes da convulso, como: data, hora, tempo de durao da convulso, partes do corpo afetadas, tipos de movimentos ou outros sintomas, possveis causas, comportamento aps a convulso e outros detalhes observados. O tratamento das causas, caso tenham sido identificadas, pode evitar as convulses. Para tanto, pode-se indicar tratamento mdico dos distrbios, remoo cirrgica dos tumores ou leses cerebrais e outros. Convulses isoladas, com um fator desencadeante que pode ser prevenido (como febre e reaes txicas) so tratadas por meio da remoo ou tratamento do fator precipitante (desencadeante). Uma convulso isolada, sem fator precipitante evidente (o exame e o EEG mostram resultados normais e no se encontram anormalidades em outros exames), pode no requerer tratamento. Os anticonvulsivantes (medicamentos contra as convulses) orais podem ser usados para prevenir ou reduzir o nmero de futuras convulses do tipo grande mal. A resposta individual e os medicamentos e a dosagem podem necessitar de ajustes peridicos. Pode-se indicar medicamentos anticonvulsivantes, como a fenitona, a carbamazepina, o fenobarbital ou o cido valprico. O tratamento requer acompanhamento dos medicamentos indicados, fazendo uma reviso pelo menos uma vez ao ano. Os medicamentos podem ser administrados indefinidamente, aconselhando-se o monitoramento do nvel plasmtico dos mesmos. Gestao: a falta de sono, deixar de tomar todas as doses indicadas de medicamentos, o uso de drogas, medicamentos ou lcool ou a presena de doenas, podem produzir convulses em pessoas com distrbio convulsivo anteriormente bem controlado. aconselhvel o uso de cartes de identificao mdica com informaes sobre o distrbio convulsivo, indicando que, em caso de ataque, a pessoa necessita de atendimento mdico de emergncia.

Expectativas (prognstico):
As convulses podem se apresentar como um episdio isolado, repetir-se com muita freqncia (convulses recorrentes mltiplas), ou com intervalos variados (episdicas, paroxsticas). As convulses recorrentes, com pequenas causas ou causas no observveis, esto mais comumente relacionadas a distrbios convulsivos (epilepsia), sendo uma condio crnica que dura toda a vida. As convulses que ocorrem isoladamente ou que se apresentam em um grupo intimamente associado so, em geral, decorrentes de condio aguda, como no caso de uma leso cerebral. Podem ocorrer como um episdio isolado ou evoluir para um distrbio convulsivo crnico. A ocorrncia de convulses at duas semanas aps uma leso cerebral no significa necessariamente que haver o desenvolvimento de um distrbio convulsivo crnico. Um perodo sem convulses pode indicar a possibilidade de reduzir ou eliminar os medicamentos. Entretanto, a medicao s deve ser alterada sob a superviso de um mdico.

A ocorrncia de morte ou leso cerebral permanente rara. Porm, pode ocorrer uma leso grave caso a convulso acontea quando a pessoa estiver dirigindo veculo ou operando equipamentos perigosos, razo pela qual essas atividades so freqentemente restringidas. Quando as convulses so pouco freqentes possvel que no limitem muito o estilo de vida do paciente. O trabalho, as atividades escolares e recreativas no precisam necessariamente sofrer restries.

Complicaes:

convulses recorrentes (distrbio convulsivo) convulses prolongadas, convulses que ocorrem seguidamente (estado epilptico) leses decorrentes de quedas, golpes ou de mordidas em si prprio leses decorrentes de convulso ocorrida ao dirigir veculo e/ou operar equipamento aspirao de lquido para os pulmes, pneumonia leso cerebral permanente (derrame cerebral ou outra leso) efeitos colaterais de medicamentos (com ou sem sintomas observveis)

Solicitao de assistncia mdica:

Solicite assistncia mdica ou procure um pronto-socorro se for a primeira vez que a pessoa estiver apresentando convulso ou se for um novo tipo de convulso. Solicite assistncia mdica se novos sintomas aparecerem, inclusive possveis efeitos colaterais de medicamentos, como alteraes no estado mental (sonolncia, inquietao, confuso, sedao e outros), nusea e vmitos, erupo cutnea, perda de cabelo, tremores ou movimentos anormais ou problemas de coordenao. Solicite imediatamente assistncia mdica, procure um pronto-socorro ou ligue para o nmero de emergncia local (como o 190) se ocorrer alguma dessas situaes de emergncia: convulses repetidas (no importa o tempo de intervalo), convulses que durem mais do que 2 ou 3 minutos, convulses que se repetem em poucos minutos ou convulses que se repetem sem que a pessoa tenha recobrado a conscincia entre elas (estado epilptico).

Preveno:
De modo geral, no existe mtodo de preveno conhecido para as convulses.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC

AVC - Acidente Vascular Cerebral

1 - INTRODUO: Conhecido popularmente como "derrame cerebral", o Acidente Vascular Cerebral (designado pela sigla AVC pelos mdicos) a terceira causa de morte em vrios pases do mundo e a principal causa de incapacitao fsica e mental. O termo "derrame" pode ser confundido com outras doenas. Segundo o dicionrio de portugus Aurlio, significa acmulo de lquidos em cavidades naturais. Assim, temos o derrame pleural, pericrdico ou articular. Ora, no existe cavidade natural no crebro; ento, neste caso, no

deveramos utilizar esta expresso. Figura 1: Crnio aberto, mostrando o osso, a dura-mter e a aracnide.Fonte. Netter FH. coleo Ciba de Ilustraes Mdicas,arcelona, Salvat, 1987B O objetivo deste manual informar aos pacientes e seus familiares sobre esta terrvel doena, quanto ao modo como ocorre, "fatores de risco" (so aqueles que facilitam ou que estariam relacionados com a sua ocorrncia), quando desconfiar, exames complementares, o tratamento e a reabilitao (fisiatria e fisioterapia). Antes, porm, preciso entender um pouco sobre a estrutura cerebral e seu funcionamento. No vamos, tambm, expor todos os detalhes, para que a leitura no se torne complexa e cansativa; alm disso, seria quase impossvel Na maioria das vezes, utilizaremos termos mais simples, no tcnicos. justamente para facilitar a compreenso do leigo. Esperamos que o leitor fique apto a debater com o mdico vrias questes, bem como esclarecer dvidas, com o objetivo de otimizar ao mximo o tratamento e a recuperao do paciente. 2 - COMO O CREBRO E SEU FUNCIONAMENTO? O crebro envolto por umas peles" bem finas, que lhe do proteo chamadas meninges. A mais extensa a dura-mater, depois vem a aracnide e a pia-mater. Todas esto dentro de uma caixa ssea" que o crnio (Figura 1). Para compreendermos melhor, vamos "dividir" o crebro ao meio, na direo do nariz para a nuca, e teremos a metade direita e esquerda. Cada metade, por sua vez, apresenta regies com determinadas funes conhecidas (figuras 2 e 3). Assim, existem aquelas responsveis pelos movimentos de partes do nosso corpo (motricidade), pelas sensaes, pela coordenao dos movimentos, pela expresso verbal (fala) e compreenso da mesma.

Figura 2: Crebro visto de cima; note que apresenta naturalmente duas metades (direita e esquerda). Fonte: Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas, Barcelona, Salvat, 1987 Em geral, as funes motoras e sensitivas so "cruzadas" , ou seja, a metade direita do crebro comanda a metade esquerda do corpo e vice-versa. Em outra palavras, se houver uma leso na metade direita do crebro, na rea correspondente ao movimento da mo, por exemplo, teremos uma diminuio da fora da mo esquerda. Existem regies que apresentam muitas funes diferentes, como o "tronco cerebral". Nele, por exemplo, est o centro que comanda a nossa respirao, alm de passar todos os comandos que vm do crebro. Nosso crebro, como todo o resto do organismo, necessita de oxignio e "alimento" para trabalhar normalmente. Estas substncias chegam a ele atravs do sangue, que circula dentro dos vasos sangneos (artrias e veias)1. Artrias so os vasos que levam sangue do corao para todo o organismo, enquanto que as veias fazem o contrrio.
1

Figura 3a: Corte de uma metade do crebro, mostrando algumas reas e suas respectivas representaes corporais. Note que a face e a mo possuem grande territrio em relao ao restante do corpo. Mais abaixo os nervos" caminham em direo ao tronco cerebral e, dai, para as

respectivas partes do corpo.Fonte: Netter FH: coleo Ciba de Ilustraes Mdicas, Barcelona,

Salvat,1987 Figura 3b: Diagrama da metade esquerda do crebro, com a rea de movimento (vermelho) e as reas sensitivas (azul).Fonte: Cunningham: Manual de Anatomia Prtica ,So Paulo. Atheneu. 1976

As principais artrias que unem o corao ao crebro so (figura 4):

Cartidas: Uma de cada lado do pescoo, enviando o sangue para a respectiva "metade" do crebro, mas na parte da frente. Cerebrais mdias: Uma de cada lado, dentro do crebro(nascem das cartidas). Vertebrais: Uma de cada lado do pescoo (por "dentro" dos ossos da coluna vertebral. Enviando sangue para a parte de trs do crebro.

Estas artrias, por sua vez, apresentam suas respectivas ramificaes. Para que o sangue fornecido ao crebro seja adequado preciso:

Um bom funcionamento do corao, dos rins, dos pulmes etc;

que a presso seja adequada; Figura 4: Principais artrias responsveis pelo fornecimento de sangue ao crebro. Qbserva-se a rea de trombose.Fonte: Netter FH: Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas. Barcelona, Salvat. 1987.

livre passagem do sangue atravs dos vasos; que os constituintes do sangue esteja adequados (glbulos vermelhos, glicose, oxignio, colesterol etc.).

Assim, quaisquer alteraes para mais ou para menos podem afetar a circulao cerebral e determinar um AVC.

Observao: O sangue pode ser dividido em duas partes: uma lquida, formada basicamente por gua e outra que so os constituintes (figura 5): - protenas, glicose (acar), glbulos vermelhos (responsveis pelo transporte de oxignio e gs carbnico), glbulos brancos (responsveis pela defesa do organismo), plaquetas (responsveis pela coagulao do sangue), etc. 3 - COMO PODERAMOS DEFINIR AVC? O AVC pode ser compreendido como uma dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento de sangue e seus constituintes a uma determinada rea do crebro, determinando o sofrimento ou morte desta (neste caso, chamado infarto) e, consequentemente, perda ou diminuio das respectivas funes. Existem basicamente dois tipos de AVC: a) Isqumico: quando no h passagem de sangue para determinada rea, por uma obstruo no vaso ou reduo no fluxo sangneo do corpo. b) Hemorrgico: quando o vaso sangneo se rompe, extravasando sangue.

Figura 5: Desenho mostrando uma artria e alguns dos constituintes ao sangue.Fonte: Modificado de Netter FH: Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas. Barcelona, Salvat, 1987 a) O Acidente Vascular Cerebral lsgumico pode ocorrer nas seguintes situaes: Trombose arterial: a formao de um cogulo de sangue (como se o sangue "endurecesse", parecendo uma gelatina) dentro do vaso (figura 6), geralmente sobre uma placa de gordura (aterosclerose), levando a uma obstruo total ou parcial. Os locais mais freqentes so as artrias cartidas e cerebrais. Assim, se houver obstruo total da cartida direita, por exemplo, "a parte da frente da metade direita do crebro" estar comprometida, determinando problemas (paralisia, perda de sensibilidade etc.) na metade esquerda do corpo. Embolia cerebral: surge quando um cogulo (formado num corao doente por arritmia, problema de vlvula, etc.) ou uma placa de gordura (ateroma), que se desprende ou se quebra geralmente da artria cartida, correm atravs de uma artria at encontrar um ponto mais estreito, no conseguindo passar e obstruindo a passagem do sangue (figura 7).

Esquema demostrando o processo de trombose e embolia. Fonte:Netter FH: coleo Ciba de Ilustraes Mdicas, Barcelona, Salvat. 1987.

A isquemia pode ser definitiva ou temporria. Neste caso, o sangue volta a passar aps um perodo de minutos a horas e, enquanto isso no ocorre, o paciente apresenta as alteraes que sero citadas no captulo Arterites: inflamao da artria, levando obstruo da luz, ocasionada por vrus, alterao na imunidade (sistema de defesa do organismo) etc. Vasoespasmo: uma reao descontrolada do vaso (artria) que diminui muito o seu calibre a ponto de no permitir a passagem adequada de sangue. Isto pode ocorrer diante de uma aumento exagerado da presso arterial (crise hipertensiva), complicao de uma enxaqueca (raro), ou de uma hemorragia bubaracnidea. mais raro ainda seria uma compresso do lado de fora do vaso, por um tumor, uma vrtebra fraturada ou um tiro na regio do pescoo. Reduo do fluxo sangneo: uma parada cardaca ou um sangramento intenso em qualquer parte do corpo podem levar a um sofrimento de determinada regio do crebro, causando isquemia.

5. Este fenmeno conhecido popularmente como "ameaa de derrame" (ou Ataque Isqumico Transitrio, nos termos mdicos) e o paciente no apresenta seqelas. Isto multo importante, pois um sinal de que pode ocorrer uma isquemia permanente a qualquer momento, se nada for feito para evit-las, ficando seqelas para o paciente .b) No Acidente Vascular Hemorrgico pode ocorrer extravasamento de sangue para dentro do crebro (hemorragia intracerebral - figura 8) ou para o lado de fora, entre o crebro e a aracnide (j citada no capitulo 2), ocasionando a hemorragia subacnidea. Ambos podem ocorrer por crise hipertensiva, ou por uma alterao sangnea em que ocorra muita dificuldade de realizar a coagulao normal (hemofilia, diminuio de plaquetas, algumas doenas reumticas. etc.). Uma m-formao congnita de um vaso como um aneurisma2 cerebral, por exemplo, tambm pode levar hemorragia subaracnidea. J a hemorragia intracerebral tambm pode ser causada por doenas como Angiopatia amilide (mais comum em pessoas idosas).

Figura 8:Hemorragia intracerebral. Observe como as estruturas dentro do crebro esto desviadas.Fonte: Netter FH: Coleo Ciba de Ilustraes Mdicas. Barcelona, Salvat, 1987. Tanto na isquemia quanto na hemorragia intracerebral, vo ocorrer mortes de clulas3, ocorrendo o infarto, Ao redor deste, como "reao" do organismo, ocorre uma rea de edema, ou seja, como se fosse uma "infiltrao" de gua e outros constituintes provenientes do sangue (protenas, Quando ocorre uma hemorragia, o sangue extravasado vai ocupar um lugar do crebro,

empurrando-o e comprimindo as suas estruturas. Lembremos porm que tudo isto est ocorrendo dentro do crnio, uma caixa ssea" dura. Como ocorre um aumento do volume intracraniano, a presso intracraniana aumenta. Isto leva a uma dificuldade para que chegue sangue ao restante do crebro, ainda normal! piorando a leso. Como conseqncia disto, o paciente pode ficar sonolento, confuso ou em coma. 2 Aneurisma: dilatao localizada de uma artria. cuja parede se torna mais fina neste ponto. podendo romper-se (Veja uma imagem). 3 Clula., menor unidade de matria viva que constitui os seres vivos. sais, etc.), ocasionando um "inchao", aumentando ainda mais a presso intracraniana. Esta regio, chamada zona de penumbra, muito importante, pois as clulas a existentes esto vivas e no funcionantes de forma adequada. Nela possvel ocorrer recuperao total atravs de cuidados mdicos urgentes, evitando maiores seqelas ao paciente. Recentemente, tm surgido muitos estudos sobre os chamados Radicais livres. De maneira simples, seriam "substncias" txicas produzidas pelo prprio organismo, em vrias situaes de agresso, dentre elas o AVC. So multo prejudiciais s clulas, podendo lesion-las definitivamente. Enfim, devemos compreender que muita coisa acontece ao mesmo tempo quando este quadro ocorre, multas delas ainda desconhecidas, Existem alteraes do clcio, de neurotransmissores (substncias que transmitem informaes dentro do crebro), etc; todas devendo ser combatidas ao mesmo tempo. 4- FATORES DE RISCO PARA O AVC: Como j vimos, fator de risco aquele que pode facilitar a ocorrncia do AVC. imprescindvel a sua caracterizao e devida correo, pois quase toda a preveno do AVC baseada no combate aos fatores de risco. Os principais so: a. Presso Arterial: o principal fator de risco para AVC. Na populao, o valor mdio de "12 por 8"; porm, cada pessoa tem o um valor de presso, que deve ser determinado pelo seu mdico. Para estabelec-lo, so necessrias algumas medidas para que se determine o valor mdio. Quando este valor estiver acima do normal daquela pessoa, temos a hipertenso arterial. Tanto a presso elevada quanto a baixa so prejudiciais, A melhor soluo a preveno! Devemos entender que qualquer um de ns pode se tornar hipertenso. "No porque mediu uma vez, estava boa e nunca mais tem que se preocupar"! Alm disso, existem murtas pessoas que tomam corretamente a medicao determinada porm uma s caixa! A presso est boa e, ento, cessam a medicao. Ora, a presso est boa justamente porque est seguindo o tratamento! Geralmente, preciso cuidar-se sempre, para que ela no suba inesperadamente. A hipertenso arterial acelera o processo de aterosclerose, alm de poder levar a uma ruptura de um vaso sangneo ou a uma isquemia (Determine sua Presso Arterial). b. Doena Cardaca: qualquer doena cardaca, em especial as que produzem arritmias, podem determinar um AVC. "Se o corao no bater direito"; vai ocorrer uma dificuldade para o sangue alcanara crebro, alm dos outros rgos, podendo levara uma isquemia. As principais situaes em qe isto pode ocorrer so: arritmias, infarto do miocrdio, doena de Chagas, problemas nas vlvulas etc. (Determine seu Risco Cardaco). c. Colesterol: o colesterol uma substncia existente em todo o nosso corpo, presente nas gorduras animais; ele produzido principalmente no fgado e adquirido atravs da dieta rica em gorduras. Seus nveis alterados, especialmente a elevao da frao LDL (mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, gema de ovo etc.) ou a reduo da frao HDL (bom colesterol) esto relacionados formao das placas de aterosclerose. d. Fumo: sempre devemos evit-lo; prejudicial sade em todos os aspectos, principalmente naquelas pessoas que j tm outros fatores de risco aqui cita dos. Acelera o processo de aterosclerose, torna o sangue mais grosso (concentrado) ao longo dos anos (aumentando a

quantidade de glbulos vermelhos) e aumenta o risco de hipertenso arterial (Determine sua dependncia ao fumo). e.Uso excessivo de bebidas alcolicas: quando isso ocorre por murta tempo, os niveis de colesterol se elevam; alm disso, a pessoa tem maior propenso hipertenso arterial. f. Diabetes Mellitus: uma doena em que o nvel de acar (glicose) no sangue est elevado. A medida da glicose no sangue o exame de glicemia. Se um portador desta doena tiver sua glicemia controlada, tem AVC menos grave do que aquele que no o controla. g. Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVC. Isso no impede que uma pessoa jovem possa ter. h. Sexo: at os 51 anos de idade os homens ter maior propenso do que as mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala. i. Raa: mais freqente na raa negra. j. Histria de doena vascular anterior: pessoas que j tiveram AVC, "ameaa de derrame", infarto do miocrdio (corao) ou doena vascular de membros (Trombose etc.), tem maior probabilidade de ter um AVC. k. Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertenso arterial e de aterosclerose; assim, indiretamente, aumenta o risco de AVC. l. Sangue muito concentrado: isso ocorre, por exemplo, quando a pessoa fica desidratada gravemente ou existe um aumento dos glbulos vermelhos. Este ltimo ocorre em pessoas que apresentam doenas pulmonares crnicas (quer dizer, por muitos anos), ou que vivem em grandes altitudes. Em ambos os casos, o organismo precisa compensar a falta de oxignio, aumentando a produo dos glbulos vermelhos, para no deixar "escapar" qualquer oxignio que chega aos pulmes. m. Anticoncepcionais hormonais: os mais utilizados so as pilulos mas o mdico deve avaliar e orientar cada caso. Atualmente se acredita que as plulas com baixo teor hormonal, em mulheres que no fumam e no tenham outros fatores de risco, no aumentam a probabilidade de aparecimento de AVC. n.Sedentarismo: a falta de atividades fsicas leva obesidade, predispondo ao diabetes, hipertenso e o aumento do colesterol.(Determine seu Nvel de Aptido Fsica). "Para entendermos como se combinam todos estes fatores, imaginem um cano (Tubo) por onde passa a gua. Agora, vamos acrescentando lama a esta gua e a velocidade da mesma comear a diminuir. A lama corresponderia aos constituintes do sangue. Finalmente, vamos colocar uns obstculos de "cimento colante" dentro deste tubo (correspondendo as placas de aterosclerose); Logo, vamos notar que a lama vai comear a aderir a este cimento, aumentando ainda mais as dificuldades para a gua passar". 5- QUANDO DESCONFIAR QUE UMA PESSOA EST APRESENTANDO UM AVC? O AVC manifesta-se de modo diferente em cada paciente, pois depende da rea do crebro atingida, do tamanho da mesma, do tipo (Isqumico ou Hemorrgico), do estado geral do paciente, etc. De maneira geral, a principal caracterstica a rapidez com que aparece as alteraes; em questo de segundos a horas (de maneira abrupta ou rapidamente progressiva). Podemos chamar a ateno para aquelas mais comuns: Fraqueza ou adormecimento de um membro ou de um lado do corpo, com dificuldade para se movimentar; a. Alterao da linguagem, passando a falar "enrolado" ou sem conseguir se expressar, ou ainda sem conseguir entender o que lhe dito; b. perda de viso de um olho, ou parte do campo visual de ambos os olhos;

c. dor de cabea sbita, semelhante a uma "paulada, sem causa aparente, seguida de vmitos, sonolncia ou coma; perda de memria, confuso mental e dificuldades para executar tarefas habituais (de incio rpido). Estas alteraes no so exclusivas do AVC. Apenas servem de alerta de que algo est acontecendo, devendo procurar auxlio mdico imediatamente. Devemos chamar a ateno para aqueles pacientes mais idosos, acamados por quaisquer motivos, inclusive por um "derrame" prvio. Neste caso, eles tm vrios fatores de risco e muito comum passarem desapercebidas estas alteraes. importante prestarmos ateno na capacidade habitual de movimentos de seus membros, como eles costumam falar, na quantidade e horrio normal de sono. Se houver piora (por exemplo, "antes erguia a mo at a cabea, agora o faz pouco ou nem movimenta"), levar ao mdico e, de preferncia, prestar estas informaes a ele. 6- EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares so aqueles solicitados pelo mdico com a finalidade de confirmar ou afastar o diagnstico de uma doena que est suspeitando descobrir a causa, verificar a gravidade e a evoluo e certificar-se do local da leso. Assim, para que o mdico possa determinar os exames necessrios, preciso sua prvia avaliao, baseada nas informaes dos acompanhantes e, quando possvel, do prprio paciente, bem como o exame clnico e neurolgico do mesmo. As informaes mais importantes, em geral, so: o que o paciente sente, desde quando , a maneira que comeou a adoecer (rpida, progressiva etc...), como o paciente passou do incio at a admisso ao hospital, medicamentos, doenas prvias e atuais etc.. Os exames mais comuns so: a. exames laboratoriais de sangue, urina, lquido cefalorraquiano (lquor) b. avaliao cardaca e pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia do trax; c. exames de imagem do crnio (crebro), tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, angiografia cerebral; d. outros exames: ultrassonografia das artrias cartidas e vertebrais, etc. 7- TRATAMENTO Devemos lembrar que o AVC uma urgncia, tanto quanto o infarto do corao. Em outras palavras, diante de uma suspeita, levar o paciente imediatamente ao Pronto Socorro. Evite medicar sem orientao mdica, por melhor que seja a sua inteno. Como exemplo, muitas vezes a presso arterial est elevada e, na ansiedade de querer baix-la, corre-se o risco de exagerar. Neste caso, a presso baixa dificultar a chegada do sangue ao crebro, complicando o quadro. No hospital, o mdico responsvel dever se preocupar, entre vrios parmetros, com uma respirao e hidratao adequada, com uma dieta adequada (seja via oral ou atravs do sangue), cuidados para evitar feridas (escaras) devido a persistncia do paciente numa mesma posio, controle da presso e da temperatura (evitando complicaes infecciosas, principalmente pulmonares), preveno de trombose nas veias das pernas, etc.. Alm de tudo, existe o tratamento especfico: correo dos distrbios da coagulao sangnea, preveno do vaso espasmo (1 explicado), evitar aumento da zona de penumbra (devido ao edema) combater os radicais livres, etc... Devemos entender que "cada caso um caso". Alguns podem necessitar de tratamento cirrgico, como drenagem de um hematoma (cogulo) ou para a correo de uma m formao, por exemplo um aneurisma2.

Hoje sabemos que outras reas do crebro, no afetadas por uma leso, podem assumir determinadas funes realizadas por aquelas que "morreram"; e, ainda, podem ocorrer regeneraes de algumas pequenas partes. A este conjunto de fenmenos chamamos de neuroplasticidade. Existem pesquisas de medicamentos para potencializar este fenmeno. O tratamento. em todos os seus aspectos, deve ser precoce, com o que se obtm melhores resultados. Aps a alta hospitalar, o tratamento continua. O mdico responsvel dar a receita dos medicamentos a serem tomados, assim como todas as orientaes necessrias. Uma das medidas a serem tomadas pelos familiares procurar algum servio de assistncia social onde o paciente trabalho do hospital onde foi atendido ou de servio pblico para providenciar o recebimento do seguro sade, aposentadoria ou equivalente. Tem incio. ento o tratamento ambulatorial, com o neurologista e toda uma equipe de especialistas em diferentes reas, que sero requisitados de acordo com cada caso; fisiatria e fisioterapia, fonoaudiologia. psiclogo, terapia ocupacional, entre outros. Em geral, o mdico responsvel dar estas orientaes, alm de coordenar a equipe. A famlia deve ficar atenta eventuais complicaes que possam surgir sendo os sintomas mais freqentes; a. dor no peito ou respirao mais curta; b. sangramento, principalmente se estiver tomando remdios para "afinar" o sangue (anticoagulantes); c. dor de estmago, indigesto ou soluos frequentes, especialmente se estiver tomando cido acetil saliclico (AAS, Aspirina etc.); d. convulses ou perda de conscincia; e. dor para urinar; f. febre; g. alterao do comportamento, depresso ou agressividade; h. piora da fora; i. "priso de ventre" (obstipao intestinal) prolongada. 8 - A REABILITAO DO PACIENTE A reabilitao o conjunto de procedimentos que visam restabelecer, quando possvel, uma funo perdida pelo paciente temporria ou permanentemente, realizada por uma equipe multidisciplinar, coordenada preferencialmente pelo mdico fisiatra: Com relao ao paciente acometido pelo AVC, os objetivos de reabilitao so: a - Prevenir complicaes; as mais comuns so as deformidades. Com a paralisao dos msculos e a instalao de uma rigidez (chamada de espasticidade) nas partes do corpo afetadas, ocorre a perda da mobilidade das articulaes, que passam a adotar posies erradas, ficando deformadas e impedindo o paciente de realizar certos movimentos, como estender os joelhos e cotovelos, andar, flexionar os braos, etc. Outras complicaes comuns so as sndromes lgicas (dores difusas pelo corpo), o ombro doloroso, doenas pulmonares (broncopneumonia), a trombose venosa profunda, as escaras (feridas formadas pela presso contnua em um determinado ponto), entre outras. Todas estas complicaes podem ser evitadas atravs da movimentao com exerccios corretos, com uso de rteses (aparelhos para manter os ombros posicionados corretamente), procedimentos visando diminuir a espasticidade e uso de medicamentos para dor, prescritos pelo mdico. b - Recuperar ao mximo as funes cerebrais comprometidas pelo AVC, que podem ser temporrias ou permanentes. Isto pode ser feito atravs do atendimento precoce ao paciente, tanto do ponto de vista clnico quanto reabilitacional, atravs da realizao de exerccios, treino de

atividades e uso de equipamentos especiais que ajudem a preservar os movimentos e a sade das articulaes. c - Devolver o paciente ao convvio social, tanto na famlia quanto no trabalho, reintegrando-o com a melhor qualidade de vida possvel. De um modo geral, alguns princpios de reabilitao podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do AVC, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicaes secundrias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitao, a nvel ambulatorial, com o fisiatra, num centro especializado, se necessrio, ou em casa, seguindo as orientaes dadas pela equipe. E neste momento que entra o papel fundamental da famlia, fornecendo a infra-estrutura necessria para o amplo restabelecimento do paciente, da seguinte forma: a. Dando corretamente as medicaes prescritas (lembre-se que o paciente com AVC pode ter alteraes de memria e se esquecer dos remdios e horrios). b. Promovendo o comparecimento s consultas e terapias. c. Fornecendo um ambiente de tranqilidade e compreenso, para que o paciente no se deixe levar pela depresso e/ou agressividade, fato comum nestes casos. d. Motivando o paciente:

evitando que durma o dia todo; colocando roupas confortveis durante o dia (agasalhos esportivos, abrigos. etc.); tornando as roupas fceis de serem colocadas e retiradas (uso de velcro, botes de presso, elsticos, entre outros); utilizando o pijama somente noite; colocando-o sentado na cama ou no sof (de preferncia), sempre que possvel; levando-o a passeios dentro e fora de casa com o auxlio de cadeira de rodas ou caminhando com a ajuda de aparelhos (rteses) ou bengalas; dando pequenas tarefas possveis de serem realizadas (sob a orientao do terapeuta ocupacional); tentando estimular a retomada das atividades profissionais ou de alguma atividade que ele possa exercer; adaptando o interior da casa, com corrimes, rampas e pouca mobila, para facilitar a locomoo do paciente (procurar no descaracterizar o ambiente onde ele vivia; alterar a disposio dos mveis pode confundir e desorientar os pacientes mais idosos); a utilizar o banheiro para suas necessidades e tomar o banho

e. Dando uma dieta adequada:

com pouco sal (para evitar o edema nas partes paralisadas); com pouca gordura; leve (para facilitar a digesto); rica em fibras e lquidos, para evitar uma complicao mais comum, o ressecamento intestinal (cabe ao mdico indicar ou no o uso de laxantes).

f. Auxiliando a realizao de atividades e exerccios orientados para casa (esses exerccios so inicialmente passivos, ou seja, o paciente no os realiza voluntariamente; depois passam a ser ativos, onde solicita-se para que ele realize determinados movimentos), g. Posicionando corretamente os braos ou pernas afetados. De um modo geral, alguns princpios de reabilitao podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do A V C, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicaes secundrias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitao, a nvel ambulatorial num centro especializado, se necessrio, ou em casa, seguindo as orientaes dadas pela equipe. Neste momento que entra o papel fundamental da famlia, fornecendo a infra-estrutura necessria para o amplo restabelecimento do paciente. (Este texto foi extrado e modificado do informativo de mesmo ttulo autores: Drs. Ibsen T. Damiani e Edson I. Yokoo, revisor Dr. Rubens J. Gagliardi Editado por TRB PHARMA em 1995, nossos agradecimentos quela industria farmacutica e autores). Fonte: Hospital Tacchini

CRISE ASMTICA

ASMA
Sinnimos: Asma brnquica, bronquite asmtica. O que ? A asma brnquica uma doena pulmonar freqente e que est aumentando em todo o mundo. Esta doena se caracteriza pela inflamao crnica das vias areas, o que determina o seu estreitamento, causando dificuldade respiratria. Este estreitamento reversvel e pode ocorrer em decorrncia da exposio a diferentes fatores desencadeantes ("gatilhos"). Esta obstruo passagem de ar pode ser revertida espontaneamente ou com uso de medicaes. As vias areas so tubos que do passagem ao ar. Elas iniciam no nariz, continuam como nasofaringe e laringe (cordas vocais) e, no pescoo, tornam-se um tubo largo e nico chamado traquia. J no trax, a traquia divide-se em dois tubos (brnquios), direito e esquerdo, levando o ar para os respectivos pulmes. Dentro dos pulmes, os brnquios vo se ramificando e tornam-se cada vez menores, espalhando o ar. Como se desenvolve? As pessoas asmticas reagem demais e facilmente ao contato com qualquer "gatilho" (estmulo). Dentre estes, os mais comuns so: alteraes climticas, o contato com a poeira domstica, mofo, plen, cheiros fortes, plos de animais, gripes ou resfriados, fumaa, ingesto de alguns alimentos ou medicamentos. A mucosa brnquica, que o revestimento interno das vias areas, est constantemente inflamada por causa da hiper-reatividade brnquica (sensibilidade aumentada dos brnquios). Nas crises de asma, esta hiper-reatividade brnquica aumenta ainda mais e determina o estreitamento das vias areas. Este fenmeno leva tosse, chiado no peito e falta de ar. Os mecanismos que causam a asma so complexos e variam entre a populao. Nem toda a pessoa com alergia tem asma e nem todos os casos de asma podem ser explicados pela resposta alrgica do organismo a determinados estmulos. De qualquer forma, cerca de um tero de todos os asmticos possui um familiar (pais, avs, irmos ou filhos) com asma ou com outra doena alrgica.

Alguns asmticos tm como "gatilho" o exerccio. Ao se exercitarem, entram numa crise asmtica com tosse, chiado no peito (sibilncia) ou encurtamento da respirao. Alguns vrus e bactrias causadoras de infeces respiratrias tambm podem estar implicadas em alguns casos de asma que se iniciam na vida adulta. A asma brnquica pode iniciar em qualquer etapa da vida. Na maioria das vezes, inicia na infncia e poder ou no durar por toda a vida. O que se sente? Caracteristicamente, nesta doena os sintomas aparecem de forma cclica, com perodos de piora. Dentre os sinais e sintomas principais, esto: tosse - que pode ou no estar acompanhada de alguma expectorao (catarro). Na maioria das vezes, no tem expectorao ou, se tem, tipo "clara de ovo"; falta de ar chiado no peito (sibilncia) dor ou "aperto" no peito Os sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas tendem a predominar pela manh ou noite. A asma a principal causa de tosse crnica em crianas e est entre as principais causas de tosse crnica em adultos. Como o mdico faz o diagnstico? O diagnstico feito baseado nos sinais e sintomas que surgem de maneira repetida e que so referidos pelo paciente. No exame fsico, o mdico poder constatar a sibilncia nos pulmes, principalmente nas exacerbaes da doena. Contudo, nem toda sibilncia devido asma, podendo tambm ser causada por outras doenas. Todavia, nos indivduos que esto fora de crise, o exame fsico poder ser completamente normal. Existem exames complementares que podem auxiliar o mdico. Dentre eles, esto: a radiografia do trax, exames de sangue e de pele (para constatar se o paciente alrgico) e a espirometria - identifica e quantifica a obstruo ao fluxo de ar. O asmtico tambm poder ter em casa um aparelho que mede o pico de fluxo de ar, importante para monitorar o curso da doena. Nas exacerbaes da asma, o pico de fluxo se reduz. Como se trata? Para se tratar a asma, a pessoa deve ter certos cuidado com o ambiente, principalmente na sua casa e no trabalho. Junto, dever usar medicaes e manter consultas mdicas regulares. Duas classes de medicamentos tm sido utilizadas para tratar a asma:

Broncodilatadores Todo asmtico dever utilizar um broncodilatador. um medicamento, como o prprio nome diz, que dilata os brnquios (vias areas) quando o asmtico est com falta de ar, chiado no peito ou crise de tosse. Existem broncodilatadores chamados beta2-agonistas - uns apresentam efeito curto e outros efeito prolongado (que dura at 12h). Os de efeito curto costumam ser utilizados conforme a necessidade. Se a pessoa est bem, sem sintomas, no precisar utiliz-los. J aqueles de efeito prolongado costumam ser utilizados continuamente, a cada 12 horas, e so indicados para casos especficos de asma. Alm dos beta2-agonistas, outros broncodilatadores, como teofilinas e anticolinrgicos, podem ser usados. Antiinflamatrios Os corticides inalatrios so, atualmente, a melhor conduta para combater a inflamao, sendo utilizados em quase todos os asmticos. S no so usados pelos pacientes com asma leve intermitente (que tm sintomas espordicos). Tais medicamentos so utilizados com o intuito de prevenir as exacerbaes da doena ou, pelo menos, minimiz-las e aumentar o tempo livre da doena entre uma crise e outra. Os antiinflamatrios devem ser utilizados de maneira contnua (todos os dias), j que combatem a inflamao crnica da mucosa brnquica, que o substrato para os acontecimentos subseqentes. Existem outras possibilidades de tratamento, como o cromoglicato de sdio (bastante utilizado em crianas pequenas), o nedocromil, o cetotifeno e os anti-leucotrienos. Este ltimo relativamente novo e pode ser usado em casos especficos de asma ou associado aos corticides. Tanto os broncodilatadores quanto os antiinflamatrios podem ser usados de vrias formas: por nebulizao, nebulmetro ("spray" ou "bombinha"), inaladores de p seco (atravs de turbohaler, rotahaler, diskhaler ou cpsulas para inalao) so diferentes (e prticos) dispositivos para inalao, comprimido, xarope Os mdicos do preferncia ao uso das medicaes por nebulizao, nebulmetro ou inaladores de p seco por serem mais eficazes e causarem menos efeitos indesejveis. Como se previne? Como preveno de crises de asma, o asmtico poder usar os corticosterides, os beta2agonistas de longa durao e os antileucotrienos, alm de ter um bom controle ambiental, evitando exposio aos "gatilhos" da crise asmtica. No h como prevenir a existncia da doena, mas sim as suas exacerbaes e seus sintomas dirios.

DIABETES

1 PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2 O controle glicmico estvel satisfatrio pressupe variaes ao longo do dia na faixa de 80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica, ou medicaes. Em algumas situaes, no entanto, esses desvios so mais acentuados, caracterizando a descompensao hiperglicmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de sade. O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento telefnico ou no servio so fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves. 1.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda 11.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade entre 5 e 15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples e ateno. Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de insulina, abuso alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias 30 graves como AVC, infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao. A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a primeira manifestao da doena. O diabetes tipo 2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao, mas isso pode ocorrer em intercorrncias como infarto, AVC ou infeco grave, em que h elevada produo de hormnios contrareguladores. O quadro clnico consiste em polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicaes como choque, distrbio hidro-eletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao, sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas. A cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. J a cetoacidose em evoluo com presena dos sintomas acima requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em servio de emergncia. Embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 ser acompanhada por especialista, a unidade poder prestar pronto atendimento de intercorrncias, evitando descompensaes agudas. Dentre as causas de descompensao destacam-se: infeces como tuberculose, infeco urinria, p diabtico, abcesso dentrio, mais freqentes nos pacientes em mau controle glicmico, assim como em condies higinicas desfavorveis. O Quadro 8 lista pontos fundamentais para um programa preventivo de cetoacidose. Quadro 8. Condies mnimas para um programa de preveno da cetoacidose.

Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela Incluir ino programa educativo aspectos preventivos das li Garantir materiais d para automonitoramento da glicemia (e da t i di b t ti 1) Planejar servios de pronto-atendimento da Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatrio, ou com difi ld d i i d di Como no possvel assegurar um controle metablico estvel do diabetes tipo 1 em todos os pacientes, a preveno da cetoacidose deve ser complementada com sua deteco e tratamento precoces, evitando sua evoluo e necessidade de hospitalizao. Para tanto, pacientes, familiares e equipe de sade devem integrar esforos, como sumarizado nos de Quadros 9 a 11. Quadro 9. Deteco precoce da cetoacidose diabtica. 31
Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua famlia devem estar alertas para os efeitos de doenas agudas mesmo uma gripe sobre o diabetes. Os pacientes com diabetes e sua famlia devem conhecer os sintomas da descompensao da doena, distinguindo aqueles sinais indicativos de gravidade para a procura de servio de emergncia. Quadro inicial: polidipsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas. Sinais de gravidade: desidratao, perda acentuada de peso, hiperventilao, vmitos, dor abdominal, alterao do estado mental. Os indivduos com diabetes e sua famlia devem ser instrudos sobre como proceder em caso de intercorrncias (ver Quadro 12). O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefnico ou no local), com rotinas definidas para as intercorrncias (ver Quadro 12).

Quadro 10. Instrues para o paciente como diabetes tipo 1 Como Proceder Quando Estiver Doente (gripe, resfriado, diarria, ressaca de festa). Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a Revisar temperatura de 4 em 4 horas. No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua preferncia (caldo de galinha, mingau de Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas. Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem positivos, procurar seu mdico ou Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia excessiva, procurar logo o servio de

Quadro 11. Avaliao e tratamento da descompensao aguda do diabetes tipo 1 (prontoatendimento pela equipe de sade). Avaliao Diagnstica Histria: causa da descompensao (mudana no esquema de insulina, doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar). Exame fsico: presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao

do estado mental, hlito cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico. Exames complementares: glicemia capilar, cetonria; se sintomas de infeco urinria: exame comum de urina. Conduta Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos: encaminhar para servio de emergncia prontamente. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diria sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se no melhorar no prximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia. Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia 11.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/ dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetognese. A mortalidade muito elevada devido idade e gravidade dos fatores precipitantes. A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto, importante dar-se conta de que casos assintomticos de diabetes tipo 2 no diagnosticados podem, frente s intercorrncias acima, evoluir para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente. Os indivduos de maior risco so os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Fatores precipitantes so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou infeces, particularmente pneumonia), uso de glicocorticides ou diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrio enteral ou parenteral ou, ainda, dilise peritoneal). 11.2 Hipoglicemia Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor). Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilurias, repaglinida, nateglinida ou insulina. Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo

de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral. A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contra-reguladores deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou tratlas prontamente. Controle dos Fatores de Risco Deve-se: Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante oral ou insulina. Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de lcool/dia); ver especificaes para cada bebida na seo 9.1 Alimentao). Pacientes que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar erros de dose de insulina. Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas preventivas). Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto importante na preveno da hipoglicemia noturna prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL). Deteco Precoce O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para tanto necessrio: Identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos, colegas e professores fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi conscientizada pelo paciente (agir estranhamente, sudorese). O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessrio (Quadro 12). Em geral, 10 g de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas. Dois erros comuns so retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em andamento o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de acar o que pode ser sucedido por uma descompensao hiperglicmica.

Quadro 12. Instrues para tratamento da hipoglicemia. Paciente Amigo ou familiar Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos se necessrio. Se o paciente no conseguir engolir, no forar: injetar glucagon 1mg SC ou IM (crianas <3 anos, dar dose). Se no for disponvel, colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um servio de sade. Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de glicose a 50% e manter veia com glicose a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia >60 mg/dL; manter ento esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilurias (especialmente clorpropamida e glibenclamida) devem ser observados por 48 a 72h para detectar possvel recorrncia.

Servio de sade

Os quesitos mnimos para um programa educativo sobre a preveno de complicaes hipoglicmicas esto listados no Quadro 13. Quadro 13. Contedo de programa educativo sobre hipoglicemia. Pacientes tratados com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudos sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem carregar Pacientes que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser treinados no automonitoramento Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma carteira informando que tm diabetes. Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon disponvel em casa e planejar com a famlia e/ou amigos um esquema

Desmaio

Desmaio

Nomes alternativos: Tontura, episdio sincopal, sncope. Definio: O desmaio a perda temporria de conscincia como resultado de uma diminuio transitria de fluxo de sangue para o crebro. A tontura uma sensao vaga de vertigem ou de que a pessoa vai desmaiar. Consideraes gerais: O desmaio (sncope) pode ser a causa de qualquer condio que reduza o fluxo de sangue para o crebro. A causa do desmaio deve ser avaliada por um mdico. O desmaio, ou sncope, caracterizado por uma palidez repentina, perda de conscincia e, ocasionalmente, por leves contraes espasmdicas ou movimentos convulsivos. Para os pais, ver seu filho desmaiar pode ser uma experincia aterrorizante. Um simples desmaio (desmaio vasovagal) raramente precedido de dor, presso, constrio do peito ou falta de ar. Pode ser precedido de fraqueza, vertigem, tontura e a sensao de que os rudos em volta se desvanecem. O desmaio patolgico ou sncope tambm pode estar associado a condies cardacas, mas comumente freqncia cardaca anormal (arritmia). Causas comuns: A tontura pode estar associada a uma doena leve como a gripe ou o resfriado comum e pode vir acompanhada de ansiedade. A tontura sem outros sintomas normalmente no grave. Os desmaios verdadeiros podem ser causados por qualquer condio que restrinja o fluxo de sangue para a crebro. Podem ser uma condio posicional, psicolgica (uma resposta automtica do corpo ao estmulo) ou a ao de algum medicamento ou atividade. As causas mais comuns incluem: estar em posio ereta rgida levantar-se rapidamente de uma posio de pronao (de bruos) presso no pescoo (colarinho apertado) ritmo ou freqncia cardaca anormal baixa presso arterial (hipotenso) dor, leso ou medo

consumo de lcool ou drogas, como ansiolticos, anti-histamnicos, anti-hipertensivos, vasodilatadores, descongestionantes e depressores do sistema nervoso central tosse intensa ou esforo durante o movimento intestinal ou qualquer outra manobra de Valsalva (exalao forada com a boca e o nariz fechados) hiperventilao Obs.: pode haver outras causas para este problema. Esta lista no menciona todas elas e sua apresentao no est em ordem de probabilidade. As causas destes sintomas podem incluir, indiferentemente, doenas e medicamentos. Alm disso, essas causas podem variar com base na idade e sexo da pessoa afetada, assim como nos aspectos especficos do sintoma como: caractersticas, evoluo, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Utilize a opo Anlise de Sintomas para explorar as explicaes possveis para a ocorrncia deste distrbio, seja isolado ou combinado com outros problemas.

Cuidados em casa: Siga as recomendaes de seu mdico. Os indivduos susceptveis devem evitar situaes conhecidas que causam desmaios. Evite mudanas repentinas na postura. A pessoa que sente tontura quando se levanta deve realizar atividade muscular vigorosa antes de se levantar, ou deve se levantar devagar. O tratamento imediato do desmaio inclui: manter a pessoa afetada deitada ou sentada para frente, com a cabea abaixo dos joelhos. Refrescar o ambiente ou levar a pessoa para um local mais fresco, se o problema for o calor (isto pode ajudar muito as pessoas que tem antecedentes de problemas cardacos como causa do desmaio)

Solicite assistncia mdica se: houve um perda completa de conscincia, especialmente se ocorrer depois de uma traumatismo craniano ou se no houver nenhuma causa prontamente identificvel (tal como um indivduo susceptvel que desmaie durante a coleta de sangue) o desmaio for acompanhado pela sensao de que a sala est girando (vertigem) ou quaisquer outros sintomas o desmaio ocorrer em uma pessoa susceptvel com alguma freqncia. esta for a primeira vez que a pessoa desmaia se suspeitar que lcool ou algum medicamento sejam a causa a tontura durar mais que trs semanas . O que esperar no consultrio mdico : Ser obtida a histria clnica e realizado um exame fsico.

A documentao detalhada da histria clnica poder incluir as seguintes perguntas: caractersticas o os desmaios ocorrem na posio vertical? o os desmaios ocorrem com a mudana de posio do corpo? evoluo o quando ocorreu o desmaio? o essa a primeira vez que a pessoa desmaia?

o o o o o o o o

esse episdio foi isolado ou ocorreu mais de uma vez? quanto tempo durou o ltimo episdio? fatores agravantes houve causa aparente para o desmaio? caso tenha havido, qual foi? ocorreu depois da prtica de exerccio fsico? ocorreu depois de tossir? outros a pessoa perdeu a conscincia ou desmaiou de verdade? houve outros sintomas presente antes ou depois da pessoa desmaiar? Um exame detalhado do corao, dos pulmes e sistema nervoso ser realizado. A presso sangnea deve ser medida em diversas posies. Os exames que podem ser realizados para o diagnstico incluem: ECG monitor Holter raio X do trax ecocardiograma Caso se determine que o desmaio simples, normalmente nenhum tratamento recomendado, exceto pelos que esto descritos na seo de cuidados em casa. Desmaios em crianas normalmente tendem a diminuir com o passar dos anos. Aps a consulta: O diagnstico poder ser includo em seu registro mdico pessoal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergncias) http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063 Merritt Tratado de Neurologia 10 Edio Editora Guanabara Koogan 2002. Leses Medulares - Captulo 64 - Pgina 362-368 Fontini I. Urgncias Neurolgicas in: A Neurologia que Todo Mdico Deve Saber. Pginas 363-384. Editora Atheneu 2 Edio, 2002.