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MANUA L CTO 6 E d.

Cefalea o alte raciones visuale s. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. Edema pulmona r. Sndrome HELLP: hemlisis, elevacin enzima s hepticas, plaquetopenia.

31.6. Parto.

En gene ral se acepta que la va vaginal es prefe rible a la ces rea. Para la eleccin de la va de pa rto habr que tener en cuenta facto - res tales como la presentacin, las condiciones cervicale s, la edad gestacional, etc. Se pu ede inducir el parto as como la utilizacin de prostaglandinas locales pa ra la madu racin REPERCUSIN FETAL. cervical. La anestesia regional consigue un buen cont rol de la La mo rtalidad perinatal oscila ent re un 7 y un 60%, debida a abo rto hipe rtensin y mejo ra el ujo tero-placent ario por lo que tardo, muerte int rauterina, sufrimient o int rauterino, prema turidad pu ede considerarse la tcnica de eleccin en estas pacientes (espontnea y yatrgena), CIR. siemp re que no existan cont rain- dicaciones para la misma . Se practicar cesrea si no progresa adecuadamente la dilatacin, ante sospecha de suf rimiento fetal, empeo ramiento del estado 31.5. Tratamiento. mate rno o mal cont rol de la gestante (MIR 99-00 F, 183) (MIR 04-05, 171) . La raz del problema est en la placenta, por lo que el nico trataSe terminar la gestacin en todas aquellas pacient es a miento deniti vo es quitarla: terminar la gestacin. Los antihipe rtrmino con preeclampsia. En las gestaciones pretrmino se tensi vos slo suponen un tratamiento sintomtic o. La mue rte de decidir en fun- cin de la gravedad del cuadro clnico que la paciente (0-24%) puede producirse por rotu ra o infa rto present e la embarazada heptico ma sivo (muy infrecuent e en gestaciones bien y del estado fetal. cont roladas), por las lesiones cerebrales, CID, abrupti o, fallo renal agudo o edema pulmona r. PRONSTI CO MATERNO . 1. Medidas gene rales. Dieta no rmosdica rica en protena s. ReLa enfe rmedad no suele recidi var en emba razos poste riores, pero poso relati vo. Cont rol de tensin y diu resi s. Desca rtar anemia, produce predisposicin pa ra la HTA crnica. Es actualmente la 3 trombopenia y alte racin heptica asociada s. causa de mo rtalidad mate rna. 2. Hipotenso res. La indicacin de tratamiento es persistencia de TA diastlica 100 mmHg o de TA sistlica 150 mmHg. Alfametildopa. Su mecanismo de accin consiste en impedir la snt esis de dopamina a nivel cent ral produciendo una vasolidatacin arteriola r. Es de accin lenta y se usa como tratamiento ambulato rio en casos leves. Hidralacina. Su accin antihipe rtensi va se basa en la relajacin de la musculatu ra lisa de las arterias. Es de uso hospitala rio. Tiene un efecto rpid o, por lo que es el ms indicado en crisis hipe rtensi vas. Labetalol (alfa y betabloqueant e). Es un frma co de accin rpida. Nifedipina (calcioantagonista). Es un vasodilatador pe rifrico que adem s tiene accin tocoltica Se debe tener cuidado cuan- do se asocia al sulfato de magnesio ya que potencia su efecto teniendo ma yor riesgo de pa rada cardior respi rato ria. Los siguientes frmacos estn cont raindicados: - Estn prohibidos los IECA en el embarazo, ya que son teratognicos (MIR 99-00, 40). - Los diurticos estn cont raindicados en el embarazo porque disminu yen el volumen plasmtico y el ujo te ro-placen - tario. - Diazxido: aunque es un potente hipotenso r, no se reco mienda en el emba razo por sus efectos secunda rios en la mad re y efectos teratgenos (MIR 98-99, 173) . - Tambin est cont raindicado el atenolol, ya que produce CIR.

TEMA 32. DIABETES GESTACIONAL. 32.1. Diabetes y Gestacin.

3. Ant iconvulsivant es. El tratam ient o de eleccin en la prolaxis y tratam ient o de las convulsiones es el sulfato de ma gnesio, que bloquea la unin neuromuscular perifrica. Se emplea a altas dosis (bolo de 4 g seguido de 1-2 g/h) y es txico, pu es deprime los reejos osteotendinosos y el arco respiratorio pu diendo producir parada cardiorrespiratoria. Tam bin pro- duce oliguria. Se debe cont rolar estrictam ent e a la pacient e: monitorizacin niveles teraputicos de ma gnesemia (4,8-9,6 mg/dl) o clinicam ent e midiendo el reejo rotuliano cada hora, la frecuencia respiratoria que debe ser >12 respiraciones por minuto, y la diuresis en cada miccin que debe ser m s de 25 ml/hora. En caso de toxicidad aguda su ant doto es el gluconato de calcio. En el tratamient o de las convulsiones agudas tambin podemos usar benzodiacepinas (MIR 00-01F, 175; MIR 99-00, 36). 4. En las pacient es con factores de riesgo, aunque no existe acuerdo general, se pu ede administrar aspirina a bajas dosis (100mg/da), desde la semana 12 de gestacin hasta el nal de la gestacin, para reducir la incidencia de preeclampsia y las complicaciones de la misma.

Los cambios metablicos en la mujer gestante son muy intenso s. Uno de los aspectos m s important es es el relacionado con los hid ratos de carbon o, de forma que el 1-3% de todas las gestantes muest ran intole rancia a la glucosa. La ma yora de estas pacientes son mujeres con predisposicin gentica o metablica a la diabetes, incapaces de compensar de forma adecuada los efectos diabet- genos del emba razo. Se dene diabetes gestacional como aquella diabetes que se diagnostica por prime ra vez du rante la gestacin, independientemente de la severidad, reque rimiento insulnic o, o persistencia postparto. El grup o de pacient es que estaban diag- nosticadas de Diabetes Mellitus (DM) previamente a la gestacin se clasican como Diabetes pregestacional.

sus necesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto. La liplisis produce cidos grasos libres que no atraviesan la placent a, aunque s lo hacen el glicerol y los cuerpos cetnicos. 3. Cambios en la gluconeognesis: el feto emplea cie rtos amino- cido s, privando a la mad re de los principales sust ratos para la gluconeognesi s. As, en la gestacin distinguimos: 1. Perodo precoz, anablico: - Hay un aumento de los depsitos graso s. - Hipoglucemia ma terna (la glucosa se est guardando y por eso se reti ra de la circulacin). - Disminucin de la insulina y de sus necesidades, en DM pregestacional (al haber hipoglucemia en este perodo disminu ye la necesidad de insulina). 2. 2 mitad de la gestacin, catabolismo: - Liplisis: aumentan los cidos grasos libres metabolizados a cuerpos cetnico s. Son la fuente de ene rga fetal. - Resistencia a la insulina: hiperglucemia, aument o de las molculas de insulina y de sus necesidades en la DM pregestacional (al ser este perodo hipe rglucmic o, se necesita ms insulina compensato ria).

32.2. Efecto diabetognicodel Embarazo.


1. Resistencia a la insulina: relacionada fundament alment e con el lactgeno placenta rio (HPL) de la 2 mitad de la gestacin. ste disminu ye la utilizacin pe rifrica de la glucosa, provocando una hiperglucemia y un hiperinsulinismo compensatorio. Ade- ms aumenta la produccin de cortisol, est riol, progeste rona y ot ras hormonas cont rainsula res y se produce un aumento de la deg radacin placenta ria y renal de la insulina. 2. Aument o de la liplisis: la ma dre usa la grasa para cubrir

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Ginecologa Obstetricia y
3. Postpa rto: disminucin de las necesidades de insulina, ya que se no rmaliza la hipe rglucemia. Genitou rina rio: agenesia renal, duplicacin urete ral, etc. GI: (gast rointestinales) hipoplasia de colon izquie rdo, at resia anal.

32.3. Morbilidad materna.


Aumento de los abo rtos espontneo s, hid ramnios (25%), hemor ragias postparto, preeclampsia (5- 15%), infecciones (ITU, candidiasis, corioam nionitis y endometritis postparto), cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en pacient es dia- btica s.

32.6. Diagnstico.
1. Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de diabetes con la realizacin de un test de O`Sullivan al comienzo del emba razo. - Obesidad (IMC>30) es el de ma yor riesg o. - Histo ria familiar de DM (pad res o hermanos). - Ant ecedent es obsttricos: abortos de repeticin, fetos muertos, muerte neonatal no explicada, prema turidad, ma lforma ciones congnitas, hidramnios, ma crosoma fetal, histo ria de pa rto traumtic o. - HTA crnica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repeticin. - Antecedentes personales de diabetes gestacional o intole rancia glucdica. - Se debe hacer una dete rminacin de Hb glicosilada en la primera visita obsttrica a las pacient es que ya son diabticas previamente a la gestacin (MIR 98-99 F, 174) . - La deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl en 2 das diferent es permite hacer el diagnstico de diabetes gestacional directament e, sin necesidad de hacer screening (MIR 98-99, 174) , al igual que 2 valo res al azar ma yores de 200 mg/dl.
BASAL 105 1 HORA 190 2 HORAS 165 3 HORAS 145

32.4. Mortalidad perinatal.


Ocurre en aproxima dam ent e el 4%, fundament alment e relacionada con ma lforma ciones congnitas (la causa m s frecuent e), prema turidad, distress respiratorio, infecciones y trauma tismos obstt rico s.

Figura66. S cre e n inde diabetes g gestacional.


2. Screening. Test de OSullivan. Se practica a toda emba razada ent re 24-28 sema na (recuerda que ant es no suele haber problemas de hipe rglucemia), aunque parece no ser necesa rio en gestantes meno res de 25 aos sin facto res de riesg o. Se ad- minist ran 50 g de glucosa y se dete rmina la glucemia basal y 1 hora postingesta. Si el valor es 140 mg/dl o ma yor, se practica una sob reca rga oral de glucosa (SOG) (MIR 03-04, 98). 3. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa: SOG. Cuando sospechamos diabetes gestacional tras el screening, practicamos esta prueba, que consiste en: ma nt ener durant e 3 das con dieta baja en calo- ras (1.800 caloras). Medir la glucosa basal, y administ rar 100 g de glucosa. A cont inuacin se mide la glucosa una vez cada hora du rante las 3 horas siguientes a la administ racin. Los valores recomendados como referencia son: 105, 190, 165, 145 mg/dl.

Figura65. M orbilidad fetal en diabetes estacional.

32.5. Morbilidad fetal.


Durante el perodo emb riona rio apa recen complicaciones como las malfo rmaciones o abo rtos. En el perodo fetal pu ede alterarse la ma durez pu lmonar, lo que puede producir distrs respi rato rio en el recin nacid o. Tambin aumenta la incidencia de mue rte fetal int raute rina, y alte raciones en el crecimient o, tanto mac rosoma como lo cont rario, CIR. Los fetos mac romosmicos tienen riesgo de distocia en el pa rto y, en consecuencia, de suf rir traumatismos obstt rico s. Durante el pa rto aumenta la incidencia de rotu ra prematu ra de memb rana s, parto pret rmino y prolapso de cordn. En el neonato aparecen alteraciones metablicas: hipoglucemia (es la manifestacin patolgica ms frecuente en el hijo de mad re diabtica). Tambin puede apa recer hipocalcemia, hiperbilir rubinemia, o policitemia. Malfo rmaciones congnita s. Esquelticas: la ms caracterstica es el snd rome de regresin caudal. SNC: anencefalia, holop rosencefalia, encefalocel e, etc. Cardiovascula res: transposicin de los grandes vaso s, CIV, CIA,

Diagnosticamos diabetes gestacional si hay 2 valores iguales o ma yores a los de referencia. Si slo 1 valor es ma yor o igual se dene como intole rancia a la glucosa y requie re repetir el test en 3 semana s.

32.7. Control durante la gestacin.


DAP, etc.

1. Perles glucmicos: se inst ruye a la paciente en el autocont rol glucmico pre y postp randial.

2. Dieta rest ricti va: evitar el azcar renado (pastele s, caramelo s, refresco s, etc.) y realizar eje rcicio fsic o.

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3. Insulina: est indicada cuando no se consigue un adecuado cont rol glucmico a pesar de la dieta y el ejercicio. Tam bin se usa en caso de mac rosoma o polihid ramnios fetal, siendo discutido su uso de mane ra preventi va. 4. La Hb A1c nos informa del metabolismo en las ltima s 8-12 semana s. Tiene valor pronstico para las malfo rmacione s. Finalizacin del embarazo. Los criterios de nalizacin del emba razo son: gestacin a trmin o, suf rimiento fetal, mal cont rol metablico (glucemias ma yores de 140 mg/dl). En principio se int ent a que el parto sea vaginal. Las indicaciones de cesrea son las misma s que en la gestant e no diabtica. En las pacient es con retinopata proliferativa severa est indicado abreviar el perodo expu lsivo, mediant e cesrea o mediant e par- to instrument al, para evitar un desprendimient o de retina. Esta conveniencia de abreviar el perodo expu lsivo se aplica tam bin en miopa ma gna y otras patologas oculares con riesgo de des- prendimient o de retina independient ement e de que la ma dre sea diabtica o no. Cont rol metablico int raparto. Se comienza una perfusin i.v. de sue ro glucosado al 10%, con cont rol horario de la glucemia, y de la cetonu ria en cada miccin. Si la glucemia es ma yor de 90 mg/dl se comienza la insulinote rapia, que se inter rumpir en el expulsi vo. Puerperio. Se ma nt iene el suero glucosado al 10% hasta reanudar la alimentacin. A los dos meses del pa rto y una vez nalizada la lactancia se debe realizar una sob reca rga oral con 75 gramos de glucosa.

PROFILAXIS.
Las medidas prima rias que se recomiendan para evitar la infeccin en las gestant es susceptibles son: evitar tocar ojos y boca sin lavarse las manos despus de haber tocado carne cruda, evitar la ingesta de carne poco cocida, evitar el contacto con animales rese rvorio (gatos , conejos, gallinas, paloma s y perros), asegurarse de lavar bien frutas y verduras ant es de consumirlas, ponerse guant es si hay que realizar trabajos de jardinera, etc.

TRATAMIEN TO.
En las gestantes en las se obse rve serocon versin est indicado el tratamient o con espiramicina durant e todo el embarazo. Si se diag- nostica infeccin fetal se debe aadir pirimetamina y sulfadiazina en ciclos de 3 sema nas alternando con espiramicina hasta el nal de la gestacin. Se recomienda la suplementacin con cido folnico para prevenir la dep resin medular producida por la pirimetamina.

33.3. Rubola.
La infeccin congnita por rubola ha disminuido drsticamente por la vacunacin generalizada de la poblacin femenina en la pube rtad, si bien estamos asistiendo a un pequeo repunte de la misma debido a la poblacin inmigrant e que no est vacunada frente a la misma. La rubola puede provocar graves alte raciones fetale s, depen diendo de la poca de la gestacin. Cuando la mad re se contagia dent ro de las prime ras 8 semana s, la infeccin fetal supe ra el 80%, siendo la sordera neurosensorial el defecto m s comn encont rado en los nios que se infecta ron ent re la 9-13 semana. Despus de esta fecha las malfo rmaciones severas son menos frecuente s.

TEMA 33. COMPLICACIONES INFECCIOSAS. 33.1. Vacunaciones.

DIAGNSTI CO.
Estn cont raindicadas: pa rotiditi s, rubola (MIR 99-00, 39), saram- pin, ebre ama rilla (son virus vivos atenuados). No se recomienda la vacunacin sistemtica cont ra: gripe, poliomieliti s, hepatitis B (MIR 99-00, 217) aunque son vacunas permitidas du rante el emba razo si fue ran necesa rias. La vacunacin frente a la eb re tifoidea es pe rmisible siemp re que est absolutamente indicada. La de la rabia, difteria y el ttanos s deben administrarse cuando estn indicadas (son toxoides), al igual que la tos ferina (clulas mue rtas). El diagnstico se realiza mediante la deteccin de anticuerpo s. Un ttulo <1/16 indica susceptibilidad a la infeccin. Una IgG positi va con IgM negati va signica que la paciente ha pasado la infeccin (MIR 95-96 F, 213) . Una IgM positi va implica infeccin recient e. La aparicin de IgM ma terna positiva constituye una indicacin para la determinacin de IgM fetal (MIR 98-99, 172). La prueba m s usada es el ELISA. Se descarta rubola congnita si la ma dre no tiene anticuerpos IgG o si los ttulos de Ig G en el nio (positi vos al nacimiento) descienden hasta desapa recer en 612 mese s.

PROFILAXIS Y TRATAMIEN TO.


No hay tratamiento antivi ral efecti vo pa ra la rubola congnita. No se recomienda el uso prolctico de la gamma globulina una vez que ha tenido la exposicin, pu es no parece disminuir el riesgo fetal. La prevencin mediant e las campaas de vacunacin es fundament al. La nica medida preventi va consiste en vacuna a toda mujer no inmune en edad frtil y demo rar el emba razo hasta pasados por lo menos tres meses desde la vacunacin, aunque no se ha demostrado que el virus de la vacuna sea perjudicial pa ra el feto.

33.2. Toxoplasmosis.
Se trata de una infeccin inocua en el adult o, que con frecuencia pasa asint om tica. Puede aparecer infeccin fetal por va transplacenta ria como consecuencia de primoinfeccin padecida por la mad re du rante el emba razo. El riesgo del feto est en relacin con el momento en que ocur re la infeccin mate rna. As, se calcula que el riesgo de infeccin fetal alcanza el 15, 30 y 60% segn tenga lugar en el prime ro, segundo y tercer trimest re de la gestacin respecti vament e. Sin emba rgo, la gravedad es mucho ma yor si ocur re en las prime ras 12 semana s, pues se produce un alto porcentaje de abo rtos o emb riopatas graves. La infeccin en la embarazada se caracteriza por la aparicin de astenia y anorexia acompaadas de adenopatas cervicales y cuadro faringoamigdala r. Este cuad ro puede simular una mononucleosis infecciosa. La clnica en el feto se caracteriza por coriorretinitis (m s frecuente), hid rocefalia, calcicaciones cerebrales y convulsiones (tet rada de Sabin) aunque la clnica es muy variable y pueden apa recer formas sin toda la sintomatologa.

33.4. Citomegalovirus.
se realiza a partir de lquido am nitico o sangre fetal, determinando IgM, PCR o cultivos. La presencia de hidrocefalia o calcicaciones cerebra- les dispersas son datos ecogrcos que sugieren la presencia de infeccin fetal.

DIAGNSTI CO.
Serologa en la primera visita prenatal. En caso de ma dres sin an- ticuerpos, se repetir la serologa en el segundo y tercer trimestre de gestacin para detectar posibles seroconversiones asint om- ticas. Son indicativos de infeccin activa una IgG crecient e o una IgM positiva. El diagnstico de la infeccin fetal

El citomegal ovirus (CMV ) es una de las viriasis susceptibles de ser cont radas por la mad re du rante la gestacin y afectar al fet o. En la mad re, la infeccin suele ser asintomtica. Aunque un impo rtante porcent aje de las embarazadas son susceptibles a la infeccin al ini- ciar la gestacin, slo un 3% cont raen la primoinfeccin, y de stas slo en un 50% se produce la infeccin fetal. Si la primoinfeccin tiene lugar du rante el primer trimest re, los rganos afectos pueden ser: SNC, corazn, ojos y odo. La infeccin durant e el segundo trimestre pu ede producir microcefalia, hepatoesplenomegalia, CID o icte ricia.

DIAGNSTI CO.
Ant e la sospecha de enfermedad ma terna debe solicitarse serologa de CMV. Un valor elevado de IgM es diagnstico de infeccin acti va prima ria o recur rent e. Para el diagnstico de infeccin fetal es mu - cho ms able la demost racin del agente en el lquido amnitico que el estudio de la sang re fetal.

TRATAMIEN TO.
No existen medidas prolcticas ni teraputicas especca s.

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