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SEMIOLOGA OBSTETRICA II SINDROME DE TORCH

A. DEFINICIN:
El sndrome de Torch es una infeccin materna que afecta al feto en gestacin. Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas que presenta el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que es producida por diversos agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubola, Citomegalovirus, virus Herpes simple y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, etc.).

B. FORMAS DE INFECCIN NEONATAL: Existen diversas formas por las que el agente etiolgico accede al feto: 1-. Va hematgena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a travs de la sangre del cordn umbilical llega al feto. 2-. Va canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recin nacido toma contacto con l. 3-. Va ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto. C. PATOGENIA: La infeccin matera por estos agentes puede llevar a diversas expresiones clnicas en el embrin o en el feto. La severidad de la presentacin del cuadro clnico va a depender de la experiencia inmunolgica previa del husped en que claramente la primoinfeccin es ms grave que la reinfeccin o la reactivacin de una infeccin. Por otro lado, la precocidad de la infeccin con relacin a la edad gestacional determina cuadros clnicos ms severos.

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En lneas generales se puede decir que el sndrome Torch se puede expresar de las siguientes formas: 1. Reabsorcin embrionaria 2. Aborto 3. Infeccin placentaria con infeccin fetal 4. Retardo del crecimiento intrauterino con infeccin fetal 5. Parto prematuro con infeccin fetal 6. Mortinato 7. Recin nacido infectado sintomtico 8. Recin nacido infectado asintomtico

TOXOPLASMOSIS
A. ETIOLOGA:
El agente etiolgico es el toxoplasma gondii, que es un parsito que se relaciona con Plasmodium, Isospora y otros miembros del filum Apicomplexa. Se trata de un parasito intracelular que se encuentra en una amplia variedad de animales, incluyendo aves, as como el hombre. Solo se conoce una especie y parece existir poca variacin entre las distintas cepas.

B. EPIDEMIOLOGA:
Esta parasitosis afecta a mamferos y aves. Sus huspedes definitivos son el gato y otros felinos, los que elimina

heces contaminadas con ooqustes del protozoo. Tambin se pueden infectar ovejas, cerdos y vacunos los que tienen quistes en cerebro, miocardio y msculo esqueltico. Los humanos se infectan por va oral al consumir carne cruda o mal

cocida y al ingerir los oocitos esporulados de las heces de los gatos que pueden contaminar agua y alimentos o a travs de la manipulacin de las heces por va mano-boca. El feto se infecta por va hematgena, cuando la madre hace la primoinfeccin. Se ha descrito la va parenteral que se presenta en accidentes de laboratorio, transfusiones y en trasplante de rganos. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 2

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La toxoplasmosis tiene una distribucin mundial, pero su prevalencia en la poblacin general depende de la edad, nivel socioeconmico, distribucin geogrfica y hbitos higinicos y culturales. Slo la primoinfeccin en embarazadas es capaz de producir toxoplasmosis congnita y su incidencia es de 0,1 a 1%. Del total de embarazadas que hacen la primoinfeccin, un 30 50 % de ellas transmiten la infeccin al feto. Se estima que la incidencia de esta enfermedad congnita sera de 1 por 1.000 recin nacidos vivos. Alrededor de 10 15% de estos casos se producen durante el primer trimestre del embarazo, un 25% durante el segundo trimestre y cerca del 60 % durante el tercer trimestre del embarazo. Esto es muy importante dado que a menor edad gestacional de la infeccin el cuadro clnico es de mayor severidad, sin embargo; la posibilidad de enfermar del feto es menor a menor edad gestacional.

C. CUADRO CLNICO:
En la primoinfeccin se estima que el perodo de incubacin es de 7 das. Existe una presentacin aguda y otra crnica La forma aguda mayoritariamente es asintomtico y algunos casos se presentan como enfermedad generalizada con fiebre, astenia, adinamia, adenopatas, artralgias. A veces, esta enfermedad se puede presentar en forma localizada en un rgano determinado como la variedad ganglionar, hematolgica que es similar a la mononucleosis infecciosa, neurolgica con encefalitis, ocular con coriorretinitis, etc. La forma crnica o recurrente se observa en aquellos pacientes que despus de haber hecho la primoinfeccin mantiene ooqustes intracelulares por largo tiempo en algn rgano o tejido y por un desbalance inmunitario husped parsito se produce la reactivacin de los ooqustes con presentacin de sintomatologa de tipo generalizada, fundamentalmente como encefalitis. Si la infeccin se presenta en la primera mitad del embarazo es posible que se produzca un aborto. Si se presenta durante la segunda mitad del embarazo, el feto desarrolla una infeccin generalizada con meningoencefalitis que lleva al recin nacido a presentar signologa neurolgica y oftlmica. Los recin nacidos infectados pueden nacer asintomticos en un 30 a 80 % de los casos,

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pero pueden desarrollar posteriormente la forma neurolgica u ocular con coriorretinitis. Los sntomas pueden aparecer tan tardamente como en la adolescencia o en la vida adulta. Los recin nacidos infectados (20 40 % de los casos) durante la segunda mitad del embarazo o en el perodo periparto pueden presentar diversas formas clnicas como hepatoesplenomegalia, linfadenopata

generalizada, ictericia, trombocitopenia. En el perodo fetal al presentarse meningoencefalitis puede llevar al recin nacido a desarrollar hidroceflia, microcefalia, convulsiones, sndrome tembloroso y corioretinitis. Es caracterstico el desarrollo de calcificaciones cerebrales. Estos nios sintomticos pueden presentar varias de estas manifestaciones clnicas, siendo muy severas y llevndolos a la muerte rpidamente. Los pacientes que sobreviven lo hacen con secuelas importantes como retardo mental, trastornos del aprendizaje, sndrome convulsivo y ceguera.

D. DIAGNSTICO:
La tcnica de diagnstico habitualmente utilizada es la deteccin indirecta del parsito por medio de determinaciones serolgicas. En la primoinfeccin de la mujer embarazada se utiliza la deteccin de IgM especfica, la que aparece 3 5 das despus de la infeccin y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. Esta inmunoglobulina se puede detectar por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) con sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de 75%. Tambin debe determinarse la IgG especfica, la que alcanzan los niveles ms altos alrededor de los 2 meses despus de la infeccin y permanece presente por aos. En el recin nacido en el que se sospecha la infeccin debe detectarse la IgG por IFI o por Sabin-Feldman. Esta Ig especfica del recin nacido se hace positiva a los 15 das de vida y se puede mantener positiva por aos. Debe diferenciarse de IgG materna (que atraviesa la barrera transplacentaria) por lo que debe compararse los ttulos de dilucin del suero de la madre con los del nio. Una relacin 4 veces mayor en el nio es indicadora de infeccin congnita. Adems debe hacerse una E.A.P OBSTETRICIA Pgina 4

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curva de ascenso del anticuerpo con al menos dos muestras separadas por 15 das. La Ig M en el neonato infectado es positiva a los 14 das de nacido, con un mximo al mes y luego se mantiene positiva hasta los 6 meses de vida. Se detecta por los mtodos IFI y ELISA, siendo este ltimo el de mayor rendimiento. Es importante recalcar que al hacer el diagnstico serolgico de la infeccin debe basarse en al menos dos parmetros diferentes (IgG e IgM) para ser confiables. Como diagnstico clnico de las complicaciones neurolgicas estn los exmenes por imgenes (ecografa, TAC, RNM) y el anlisis del lquido cefalorraqudeo que muestra aumento de las protenas y se puede detectar la presencia del parsito por tcnica de PCR. El diagnstico del compromiso ocular debe realizarse por examen clnico y fondo de ojo hecho por especialistas.

a) MTODOS INDIRECTOS Los anfgenos que estimulan al sistema inmunitario del hospedador son componentes de la membrana o del citoplasma de T.gondii. Los anticuerpos producidos frente a los antgenos de membrana se detectan ms precozmente y son indicadores ms fiables de infeccin aguda. Las pruebas de SabinFeldman, inmunofluorescencia indirecta (IFI), microaglutinacin e ISAGA (Inmunosorbent Agglutination Assay) utilizan taquizoitos completos, por lo tanto anfgenos de membrana. Las tcnicas de hemoaglutinacin indirecta, fijacin de complemento y ELISA utilizan antgenos que resultan de la rotura de los toxoplasmas, se trata de una mezcla de antgenos citoplsmicos y de membrana. PRUEBA DE SABIN FELDMAN (DYE TEST): Es la tcnica de referencia en el diagnstico de toxoplasmosis. Utiliza como antgeno taquizoitos de T.gondii vivos, que se tien por un colorante vital, azul de metileno. Cuando los toxoplasmas se ponen en contacto con el suero del paciente, si existen anticuerpos especficos se unen a la superficie del protozoo y fijan el complemento. El resultado es la lisis de lo toxoplasmas, que se manifiesta porque ya no se tien por el azul de metileno. El resultado E.A.P OBSTETRICIA Pgina 5

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positivo se puede expresar en unidades internacionales, utilizando un suero patrn de la OMS. Esta tcnica es muy sensible y especifica. Detecta principalmente IgG. Se hace positiva una o dos semanas despus del inicio de la infeccin. La tasa de anticuerpos se eleva hasta alcanzar un nivel mximo a las 6 u 8 semanas, despus desciende lentamente, y puede persistir positiva a ttulos bajos prcticamente toda la vida. Algunos pacientes mantienen ttulos elevados durante aos. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI): Es una tcnica ms sencilla de realizar, utiliza toxoplasmas muertos, fijados en portaobjetos. Permite detectar diferentes clases de

anticuerpos. En la deteccin de IgG especfica los resultados obtenidos son comparables a los comentados para la prueba de referencia. La lectura visual al microscopio de fluorescencia introduce cierto grado de subjetividad en los resultados. MICROAGLUTINACIN: Emplea como antgenos trofozoito conservados en formol. La tcnica se realiza en microplaca. Es sencilla y til para el tamizado rutinario de gran nmero de sueros. En la tcnica de aglutinacin diferencial se comparan los resultados obtenidos en una reaccin de aglutinacin que utiliza como antgeno taquizoitos formulados, con otra en la que se emplean taquizoitos fijados con acetona. Estos resultados conservan antgenos especficos, reconocidos por IgG que aparecen precozmente en la infeccin de toxoplasma. ELIZA: Son muy sensibles y especficas, se pueden automatizar y ofrecen numerosas posibilidades diagnsticas. Permiten la deteccin de las diferentes clases de inmunoglobulinas, determinar el grado de avidez de la reaccin e incluso la bsqueda de antgenos solubles citoplsmicos y de membrana que se fijan a un soporte slido. Se detectan antgenos a partir de la 2 y 3 semana de la infeccin. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 6

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Los anticuerpos especficos de la clase IgM aparecen precozmente, a la semana de la infeccin, se elevan rpidamente alcanzando el nivel mximo aproximadamente al mes y luego descienden para desaparecer varios meses. Esta evolucin es la que ha hecho que sean tiles para el diagnstico de infecciones agudas. Tradicionalmente la tcnica de referencia para la deteccin de IgM especifica ha sido la prueba de Rimongton, que es una tcnica de IFI, los inconvenientes de esta tcnica son: que aparecen falsos positivos por la presencia de factor reumatoideo o de anticuerpos IgM naturales en el suero, y falsos negativos, en sueros con ttulos elevados de IgG por competicin entre ambas clases de inmunoglobulinas. Estos problemas se han resuelto con los mtodos que se basan en la inmunocaptura de las IgM. Son principalmente dos, ELISA doble sndwich IgM e ISAGA. La primera es una tcnica inmunoenzimatica que utiliza antgenos solubles. La segunda emplea antgenos

articulados, trofozoito completos de T. gondii, que aglutinan al unirse a la IgM especificas capturadas. La inmunoglobulina A especfica es otro marcador serolgico de infeccin aguda. Se detecta por ELISA o ISAGA. La evolucin es paralela a la de las IgM especficas. Por las mismas tcnicas se puede determinar IgE especficas que parecen persistir menos tiempo que IgM e IgA, por lo que pueden ser un buen marcador de infeccin aguda que complementa a los citados.

E. TRATAMIENTO:
Es una enfermedad infecciosa que no requiere medidas de aislamiento especial. El tratamiento de la toxoplasmosis se realiza fundamentalmente con antibiticos que no son esterilizantes y solamente acorta la fase de multiplicacin rpida del parsito. En la embarazada se usa espiromicina para evitar la infeccin vertical. La dosis es de 1gr cada 8 horas. En la embarazada con feto infectado se usa un esquema de espiramicina alternado con pirimetamina-sulfadiazina.

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Los recin nacidos infectados; tanto enfermos como los asintomticos; deben tratarse lo ms precozmente posible con pirametamina y sulfadiazina por 1 ao. La pirametamina se administra 1 mg/k/d por 2 meses y se contina con 1 mg por cada 2 das por 10 meses. La sulfadiazina se administra a razn de 100 mg / k / d dividido en dos dosis por 12 meses. Estos dos antibiticos actan en forma sinrgica. La pirametamina es inhibidor del cido flico por lo que puede producir aplasia medular con plaquetopenia, neutropenia y anemia

megaloblstica. Por este motivo estos pacientes deben suplirse con cido flico oral o EV con dosis de 5-10 mg/d 2-3 veces por semana. Adems, se debe controlar a estos pacientes con hemogramas cada 15 das durante todo el tiempo que estn en tratamiento. En los pacientes con compromiso del sistema nervioso central se adiciona al tratamiento con antibiticos el uso de corticoides sistmicos. El compromiso ocular se trata con clindamicina-sulfadiazina o con espiramicina sola. Cuando la enfermedad ocular se hace progresiva con compromiso de mcula se agrega corticoide EV (prednisona 1mg/k/d). Debe controlarse con oftalmlogo cada 3 meses durante el primer ao y luego 1 vez al ao.

F. PRONSTICO:
El pronstico de la primoinfeccin es benigno. En el recin nacido infectado el pronstico depender en gran medida de un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. La hidrocefalia es una secuela de la meningoencefalitis y por lo tanto no presenta una gran mejora con el tratamiento mdico. Las secuelas estn determinadas fundamentalmente por el dao cerebral que puede evolucionar como retardo mental u otras deficiencias neurolgicas, sordera o sndrome convulsivo. El compromiso ocular presenta como secuela dficit visuales en distinto grado pudiendo llegar a la prdida total de visin del globo ocular afectado y si el compromiso es bilateral puede llevar a la ceguera del paciente.

G. PREVENCIN:
Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse con tierra que contenga ooqustes de deposicin de gato. Slo debe usarse E.A.P OBSTETRICIA Pgina 8

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agua potable y no ingerir carne cruda. No se deben manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado que el ooqustes es infectante slo 48 h despus de eliminado en la deposicin. Debe evitarse la infeccin del gato domstico impidiendo que cace ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente con comida especial de gato. Para prevenir la toxoplasmosis congnita debe identificarse a las mujeres embarazadas susceptibles y reforzar las medidas de prevencin y en aquellas que se infecten realizar el tratamiento con espiramicina lo ms precozmente posible.

RUBEOLA
A. ETIOLOGA:
La rubola es una enfermedad infecciosa originada por el virus rubola, perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus ARN con un slo tipo de antgeno.

B. PATOGENIA:
Infeccin postnatal: El virus penetra por el epitelio nasofarngeo, se produce una infeccin local con multiplicacin viral e invasin del tejido ganglionar regional. Durante los primeros tres a seis das de la infeccin hay replicacin viral en la nasofaringe y en el tejido ganglionar (sntomas catarrales); posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre seis y veinte E.A.P OBSTETRICIA Pgina 9

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das, durante la que se establece la infeccin en piel, sistema retculo endotelial, hgado, rin, sistema nervioso central, etc. (exantema y sntomas generales). Los elementos patolgicos ms importantes son edema del tejido ganglionar, hiperplasia de clulas reticulares, cuerpos de inclusin en clulas epiteliales, clulas sinsiales gigantes y necrosis focales. En el compromiso enceflico se produce dao difuso y exudado perivascular mononuclear. En el compromiso sinovial se observa exudado

fibrinopurulento con hiperplasia de clulas sinoviales y aparicin de linfocitos. Infeccin fetal: En la rubola congnita se produce viremia materna que da lugar a infeccin placentaria y a la consiguiente viremia fetal que afecta los rganos que estn en plena gnesis. El mecanismo de dao estara dado por una detencin de las mitosis y gran nmero de roturas cromosmicas llevando a dao celular difuso y detencin del desarrollo de stas con hipoplasia de los rganos afectados, retardo del crecimiento y muerte fetal. Se puede presentar meningoencefalitis crnica con degeneracin vascular enceflica, lesiones isqumicas y retardo de la mielinizacin del SNC. En el globo ocular se presenta catarata, licuefaccin cortical, necrosis del cuerpo ciliar, iridociclitis y pigmentacin posterior de la retina. En el odo se produce hemorragia coclear con necrosis epitelial, degeneracin saculococlear, inflamacin de la Stra Vascularis, adherencias en las membranas de Reissner y la tectorial y atrofia del rgano de Corti. A nivel cardiaco se presenta persistencia del ductus arterioso, estenosis de la arteria pulmonar, defectos del tabique interauricular e interventricular y miocarditis. En el territorio pulmonar se puede presentar neumona intersticial crnica. En la piel se produce edema de papila, prpura con reas focales de eritropoyesis. Otros rganos comprometidos son el hgado con hialinizacin y ectasia biliar; los huesos con disminucin de osteoblastos y osteoclastos y los msculos con anomalas focales mltiples. E.A.P OBSTETRICIA En el territorio hematolgico se manifiesta por Pgina 10

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trombocitopenia, disminucin de megacariocitos, fibrosis ganglionar y esplnica.

C. EPIDEMIOLOGA:
Es una enfermedad diseminada por todo el mundo, con epidemias localizadas a intervalos regulares. Es de alta contagiosidad y la infeccin primaria otorga inmunidad de por vida. El hombre es el nico reservorio del virus y fuente de infeccin. La rubola postnatal se transmite por va area o por contacto directo con secreciones nasofarngeas. El perodo de incubacin dura 18 3 das. El perodo de contagio comienza con el perodo de incubacin hasta 5 das despus de iniciado el perodo exantemtico. La infeccin se puede transmitir al feto durante todo el embarazo, pero el riesgo de malformaciones congnitas va disminuyendo a medida que progresa la gestacin y puede ocurrir slo hasta las 16 semanas de edad gestacional. Si se produce la infeccin en el primer trimestre del embarazo el compromiso fetal puede ser ms del 50% de los casos, especialmente si ocurre antes de las 4 semanas de gestacin. Entre la 5 y 8 semanas de embarazo el riesgo de malformaciones congnitas alcanza un 4050% y entre la 9 y 12 semana el riesgo es de un 30-40%. Entre la semana 13 y 16 el riesgo de malformaciones decrece al 16%. Se produce compromiso de distintos rganos y persistencia del virus hasta en nacimiento, encontrndose en la faringe, recto y orina del recin nacido. En la rubola congnita el recin nacido afectado puede excretar el virus por ms de un ao. En la poblacin adulta joven vacunada se presenta un 10 - 20 % de susceptibilidad que es similar a lo encontrado en poblaciones similares no vacunadas.

D. CUADRO CLNICO:
Rubola postnatal: El perodo prodrmico se caracteriza por fiebre baja, rinitis, cefalea, odinofagia y moderado compromiso del estado general.

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En el perodo de estado se presentan adenopatas grandes

especialmente suboccipitales, cervicales y retroauriculares, exantema eritamatoso maculopapular poco confluente que se inicia en el rostro que se generaliza (perodo exantemtico), exantema, faringitis y conjuntivitis leve. Este perodo dura 3-5 das. Este cuadro se puede complicar con poliartritis de mano (lo ms frecuente), con encefalitis que es excepcional, trombosis de la arteria carotdea, neuritis ptica mielitis, miocarditis y pericarditis todas de muy baja incidencia. Rubola congnita: La infeccin intrauterina puede dar origen a un recin nacido vivo sano o con bajo peso de nacimiento o con manifestaciones de infeccin, con malformaciones congnitas, mortinato o aborto espontneo. El recin nacido infectado presenta RCIU, hepatoesplenomegalia, anemia hemoltica, ictericia, lesiones a nivel del cartlago y epfisis en el hueso, alteracin del lquido cefalorraqudeo y un cuadro de sepsis grave. En el sistema nervioso central puede presentar microcefalia y meningoencefalitis crnica con retardo mental. A nivel ocular presenta coriorretinitis pigmentaria, cataratas y glaucoma, en orden de frecuencia, tambin puede presentar microoftalmia. Se observa cardiopatas congnitas, estenosis de la arteria pulmonar, y a nivel auditivo sordera sensorioneural. El sndrome de rubola congnita se asocia a manifestaciones de presentacin tarda como retraso del desarrollo psicomotor, tiroiditis, diabetes mellitus.

E. DIAGNSTICO:
La clnica es muy inespecfica, tanto en la rubola postnatal como en la congnita, por lo tanto, slo los estudios de laboratorio nos darn un diagnstico de certeza. Lo ms frecuente es realizar el diagnstico serolgico, es decir, demostrar la presencia de anticuerpos frente al virus en los sueros. Ello se hace por distintas de tcnicas; las ms utilizadas fueron siempre la inhibicin de hemaglutinacion E.A.P OBSTETRICIA Pgina 12

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(IH), y la fijacin del complemento (FC), pero hoy en da es de uso casi universal el inmunoensayo (ELIZA), por su mejor sensibilidad, especificidad y fcil automatizacin: adems permite la bsqueda tanto de las IgG como las de IgM. Tres situaciones diagnosticas se presentan en la clnica:

a) Demostracin de estado inmunitario: se comprueba porque existe un ttulo de anticuerpos IgG por Elisa, igual o superior a 1/10 10UI, que demuestra una infeccin anterior si el resultado es negativo, y se trata de una mujer en edad frtil, es recomendable la vacunacin, asegurndose siempre de que en los tres meses siguientes no exista la posibilidad de un embarazo. Si el resultado es negativo en una embarazada, se le debe avisar del peligro en un contagio, y vacunarla despus del parto.

b) Diagnstico de rubola en una embarazada: que ha tenido un contacto con un caso clnico de rubola en el primer trimestre de la gestacin, se practicara un estudio serolgico dentro de los 7 das

siguientes al contacto sospechoso; si es positiva, indica inmunidad anterior, pero si es negativa o a bajo ttulo, se debe repetir a las 3-4 semanas. Si continua siendo negativa, o con el mismo ttulo bajo, indica que no hubo contagio, aunque se puede repetir una tercera determinacin; si se detectan entonces anticuerpos, cuadruplicaciones del ttulo o son de tipo IgM es seal de seroconversin. Si la primera muestra fuera tomada tardamente la deteccin de anticuerpos IgM demostrara que la mujer se ha infectado, pero los ttulos bajos de IgG indicaran infeccin antigua. En estos ltimos aos se ha podido observar que la presencia de IgM no siempre es indicativa de infeccin aguda reciente, ya que pueden persistir hasta un ao, apareciendo en el curso de reinfecciones, despus de un contagio natural, o por vacuna, e incluso se ha comprobado que pueden tratarse de falsos positivos debido a la presencia del factor reumatoideo o sustancias similares. Adems de que E.A.P OBSTETRICIA Pgina 13

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en algunos casos de primoinfeccion se ha demostrado la ausencia de IgM. Por todo ello se estn estudiando nuevos marcadores serolgicos del diagnstico de infeccin activada por este virus; entre ellos, la deteccin de anticuerpos de clase IgA, y la demostracin de la presencia de anticuerpos de baja avidez. Se ha encontrado una alta rentabilidad al uso de la IgA srica, detectada por anticuerpos monoclonados, como marcador de primoinfeccion. As mismo la deteccin de anticuerpos IgG de baja avidez es de extraordinaria utilidad en primoinfecciones (usando dietilamina como desnaturalizante de la uniones de Ag-Ac), y en reinfecciones (usando la urea9, lo que mejora la sensibilidad, y lo que es mucho ms importante, la especificidad.

c) Diagnstico de rubola congnita en el recin nacido: en el nio hay anticuerpos pasivos de la madre (IgG), que desaparecern a los 6 meses de vida por ello el diagnstico se basara en la demostracin de anticuerpos IgM especficos, o en la persistencia o aumento de la IgG. La muestra de sangre de cordn (cordocentesis) o deteccin del RNA del virus en biopsia de vellosidades coriales servir para el diagnstico. Se puede lograr aislamiento del virus desde secrecin farngea (frotis), sangre, orina y lquido cefalorraqudeo, sin embargo, el mtodo es caro y engorroso. Se puede detectar la IgM especfica que al ser positivos indican infeccin reciente o congnita en el recin nacido. La muestra de sangre en el neonato puede ser obtenida de cordn y es sugerente de infeccin intrauterina valores mayores a 20 mg / dl. Las pruebas serolgicas para detectar IgG especfica son tiles con sueros pareados; con al menos 15 das de diferencia (fase aguda y convaleciente). Un ttulo cuatro veces mayor del convaleciente sobre el de la fase aguda indica infeccin congnita. Se puede detectar la IgM especfica que al ser positivos indican infeccin congnita en el recin nacido. La muestra de sangre en el recin nacido puede ser obtenida de cordn y es sugerente de infeccin intrauterina valores mayores a 20 mg / dl. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 14

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F. TRATAMIENTO:
Slo sintomtico en el caso de la rubola postnatal. Para la rubola congnita no hay tratamiento y slo disponemos de medidas de sostn.

G. PRONSTICO:
La rubola postnatal es de buen pronstico, salvo en las que presentan complicacin neurolgica o en pacientes inmunodeprimidos. En la rubola congnita, el pronstico depender de la intensidad del compromiso clnico inicial y posteriormente de la calidad y grado de las secuelas.

H. PREVENCIN:
En la poblacin general, slo se necesita aislamiento del caso por siete das despus de iniciado el perodo exantemtico. A los recin nacidos y lactantes con rubola congnita se les considera contagiosos hasta un ao de edad o hasta obtener tres cultivos farngeos y de orina negativas despus de los tres meses de edad. Frente a una mujer embarazada que toma contacto con un paciente infectado, lo primero que debe realizarse es la determinacin de la susceptibilidad de ella. Esto se realiza al determinar lo antes posible la IgG que si es positiva indica infeccin antigua, por el contrario, si la IgG es negativa indica susceptibilidad frente a la enfermedad. Si una embarazada susceptible se expone al caso debe detectarse la seroconversin con IgG 4-8 semanas despus del contacto. Si es positiva y en ascenso, la paciente se ha infectado y existe riesgo de infeccin fetal. Si una mujer embarazada presenta un exantema sugerente debe medirse la IgM (se positiviza al 5 da post exantema) especfica y la seroconversin de IgG. De ser positivas existe riesgo de infeccin fetal. La vacuna que se utiliza en Chile confiere inmunidad en 98% de los casos por largo tiempo (10 - 20 aos). No debe administrarse en mujeres con embarazos menores a tres meses, aunque no se ha descrito rubola congnita en los casos accidentales en que se ha colocado.

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SEMIOLOGA OBSTETRICA II CITOMEGALOVIRUS


A. ETIOLOGA: El citomegalovirus (CMV) o virus de inclusin citomeglica es un herpesvirus, con ADN. Es parsito exclusivo del humano. Se conoce un solo serotipo, pero vara en el ADN de cepa a cepa. La infeccin celular produce un efecto citopatolgico caracterizado por inclusin basfila rodeada por un halo claro en el interior del ncleo celular lo que se ha denominado ojo de lechuza o bho y se observa una inclusin eosinoflica citoplasmtica que generalmente se ubica en la regin paranuclear. Su material gentico es el ADN, el que incorpora al genoma de la clula husped, lo que determina la posibilidad de latencia del virus. En nuestra poblacin est ampliamente difundido, encontrndose que en adultos la tasa de anticuerpos contra CMV es de 97% en poblacin de bajos ingresos y de 85% en la de nivel socioeconmico medio.

B. PATOGENIA:
La infeccin es crnica y sistmica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas:

a) Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citoltica, en donde la replicacin viral produce muerte celular. Afecta de preferencia al pulmn, hgado y rin siendo frecuentemente asintomtico. En pacientes

inmunodeprimidos o con sistema inmune inmaduro (feto o recin nacido) puede ser sintomtico. El virus se multiplica en los epitelios, estimulando la fusin de clulas vecinas en clulas gigantes; aparecen inclusiones basfilas que deforman el ncleo, ricas en ADN viral (clulas en ojo de bho). Posteriormente se produce la lisis celular, liberndose grandes cantidades de CMV al exterior. En esta etapa, el virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secrecin cervicouterina, semen, lgrima, leche materna y deposiciones. Esta excrecin puede durar meses. En 2 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG especficas que no tienen carcter protectivo contra reinfecciones ni reactivacin. La infeccin fetal, por inmadurez inmunolgica, es crnica persistente. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 16

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b) Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas clulas como linfocitos T ayudadores y supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un perodo asintomtico.

c) Reactivacin: En perodos de inmunosupresin o por efecto hormonal (embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica con excrecin en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomtica o asintomtica.

C. EPIDEMIOLOGA:
Es un virus ampliamente difundido en todo el mundo, entre el 30 y 100 % de los adultos son seropositivos. Es mximo en pases pobres y en grupos de bajo nivel socioeconmico y mayor hacinamiento. Su adquisicin es precoz en estas condiciones, de manera que en edad frtil un 70 a 80 % de las mujeres son seropositivas. Un mismo paciente se puede infectar sucesivamente con varios genotipos, por lo tanto, puede haber reinfeccin y reactivacin de sta enfermedad. Existen distintas vas de transmisin:

a) Vertical:

Puede

presentarse

infeccin

intrauterina

por

va

transplacentaria, en el momento del parto (connatal) por va genital, ya que un 15 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secrecin cervicouterina. En el perodo de recin nacido (neonatal) puede transmitirse el virus por lactancia materna. Del total de mujeres seronegativas que se embarazan, un 3 - 5% adquieren la infeccin durante ste. En las mujeres seropositivas a CMV, la infeccin se reactiva en un 10% durante el embarazo. Si la mujer adquiere la primoinfeccin durante el embarazo, el riesgo de infectar al feto es de un 50%, lo que disminuye bastante (1-10%) si se trata de una reinfeccin o reactivacin viral y se cree que la proteccin fetal, en estos casos, estara dada por la existencia previa de anticuerpos maternos los que seran transmitidos al feto durante la gestacin. Un 10% de los recin nacidos infectados presentan sntomas al nacer con una letalidad de 10- 20%. De los neonatos infectados asintomticos (90%), un 15% de E.A.P OBSTETRICIA Pgina 17

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ellos presentan secuelas neurolgicas tardas. En el caso de ser infectados por reactivacin del CMV durante el embarazo, stos nacen asintomticos y desarrollan secuelas en un 5-10% de los casos. Del total de recin nacidos, un 0,5 -2 % excretan virus por orina desde la primera semana de vida.

b) Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre, por dilisis, circulacin extracorporea, transplante de rganos, leche humana y va sexual dado por la contaminacin de semen y secrecin cervicouterina.

D. CUADRO CLNICO:
El estado inmunitario y la edad del paciente determinan la severidad del cuadro clnico y sus complicaciones. Primo infeccin en el nio mayor o adulto: Solo un 5% de los casos son sintomticos. Se presenta como un sndrome de mononucleosis, pero se diferencia del producido por el virus Ebstein- Barr por presentar un cuadro febril ms prolongado de 3 a 6 semanas, faringitis no exudativa y un hemograma no caracterstico. Tanto los pacientes asintomticos como los sintomticos pueden excretar el virus por secreciones corporales u orina por meses siendo infectantes y diseminando la enfermedad ampliamente. La presentacin sintomtica es ms frecuente y severa en los pacientes con inmunodepresin primaria o secundaria, neoplasias, trasplante de rganos, desnutridos, y receptores de transfusiones masivas o frecuentes. Infeccin intrauterina: Es la infeccin viral fetal ms frecuente (1-2% de los recin nacidos vivos). Se produce una viremia materna que infecta la placenta y al feto. Si la infeccin materna es muy precoz durante el embarazo desencadenar un aborto o un parto prematuro en un 20% de los casos. Si es ms tarda la infeccin puede llevar a un recin nacido enfermo, lo que se presenta en el 5 - 10% de los neonatos infectados. Mientras ms precoz es la infeccin durante el embarazo, el cuadro clnico ser ms severo.

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Este cuadro se caracteriza por RCIU con un nio pequeo para la edad gestacional, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia de predominio directo, anemia hemoltica, microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares, coriorretinitis. Un 10 % de los nios infectados pueden ser asintomticos en el perodo neonatal y manifestar slo las secuelas neurolgicas en forma tarda como retardo mental, ceguera y sordera. Infeccin neonatal: La infeccin del recin nacido se produce por contacto con secrecin vaginal en el momento del parto o despus de l, al alimentarse con leche materna contaminada o tomar contacto con orina con CMV de otro neonato. En estos casos el neonato puede infectarse y ser asintomtico (70%), presentar enfermedad caracterizada por trombocitopenia, neumontis intersticial o hepatitis pero en general es ms leve que el de la infeccin intrauterina o presentar secuelas neurolgicas tardas. Puede existir primo infeccin por hemoderivados en el prematuro lo que se presenta como un cuadro grave sptico con compromiso respiratorio, hepatitis, anemia y linfocitosis. Complicaciones: Pueden presentarse en todas las formas clnicas y en toda edad. La ms frecuente es la insuficiencia respiratoria aguda que puede llevar a dao pulmonar crnico, tambin pueden presentar complicaciones neurolgicas como mielitis, hipoacusia progresiva o ceguera, alteraciones del esmalte dental y complicaciones

hematolgicas como anemia hemoltica. Los recin nacidos que presentan hepatitis, trombocitopenia y anemia hemoltica son los que evolucionan con la mayor letalidad (10-20%). En los pacientes sometidos a trasplante esta infeccin puede llevar a rechazo de ste.

E. DIAGNSTICO:
El diagnstico se basa en la clnica, el aislamiento del virus y en las pruebas serolgicas que orientan a su presencia. El diagnstico virolgico se realiza por aislamiento del CMV en cultivo celular de orina, saliva, secrecin nasofaringea, E.A.P OBSTETRICIA Pgina 19

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leucocitos etc. Estas pruebas son positivas en el paciente con primoinfeccin tanto congnita como adquirida, en la reactivacin y no diferencia entre infeccin y enfermedad. En la primoinfeccin adquirida, el diagnstico por serologa se realiza por deteccin de la IgM especfica, la que se mantiene positiva por 2 a 3 meses. La IgG especfica vira de negativa a positiva y sta va aumentando sus ttulos en el tiempo, sin embargo esto no es diferente para primoinfeccin o reactivacin. Frente a un caso confirmado de primoinfeccin durante el embarazo se puede hacer diagnstico antenatal de la infeccin fetal tomando una muestra de lquido amnitico y realizando aislamiento viral en cultivo celular con una sensibilidad del 80%, sin embargo, el procedimiento no est exento de riesgos por lo que su utilidad est cuestionada. Se puede realizar cordocentesis para determinar IgM fetal especfica para CMV y as hacer un diagnstico precoz de la infeccin, pero este procedimiento es invasivo y conlleva riesgos de prdida fetal y la sensibilidad del examen es muy variable (25-75%). Otro examen que se puede realizar es la deteccin del ADN viral en lquido amnitico o sangre fetal con tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), pero para la obtencin de la muestra se necesita mtodos invasivos con riesgo fetal. Se puede realizar un diagnstico precoz con ecografas seriadas que demuestren retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, oligoamnios, polihidroamnios, ascitis fetal, derrame pleural o pericardico, calcificaciones intrahepaticas. En la infeccin

transplacentaria, el virus se replica en la placenta y permanece en ella, de tal manera que una biopsia placentaria despus del alumbramiento, permitir confirmar el diagnstico. El CMV tiene un perodo de incubacin de 3 - 12 semanas y por este motivo en el neonato con infeccin congnita los cultivos en orina son positivos durante las primeras dos semanas de vida y en sangre el CMV se puede aislar por largo tiempo. Se debe estudiar, adems, los cambios del lquido

cefalorraqudeo con relacin al contenido de protenas y leucocitos. Todo esto nos llevar al diagnstico de severidad del compromiso del SNC lo que estar en directa relacin con el pronstico. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 20

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La tcnica de cultivo viral tradicional demora 10 das, sin embargo, existe la tcnica de shell vial (centrifugacin y tincin de cuerpos monoclonales) con resultados en un da con sensibilidad y especificidad cercana al 100%. La biopsia heptica o pulmonar positiva para CMV es diagnstico de certeza de enfermedad, sin embargo, es un mtodo muy invasivo y en la prctica slo se realiza si debe hacerse alguna intervencin quirrgica o en la autopsia. El diagnstico serolgico se realiza por la medicin de IgM especfica en sangre. En el recin nacido si es positiva en la primera semana de vida es indicativa de infeccin congnita, esta Ig se mantiene positiva por 3 a 6 meses. La IgG se mantiene positiva durante toda la vida, pero no confiere inmunidad. La comparacin de los valores seriados maternos y del neonato no asegura infeccin congnita.

F. TRATAMIENTO:
El medicamento que se utiliza es el ganciclovir que ha resultado especialmente beneficioso en pacientes con inmunosupresin e infeccin pulmonar. La experiencia mdica es limitada en recin nacidos y se ha visto mejora clnica en las manifestaciones auditivas y oculares. Se ha observado una disminucin de la excrecin del virus durante su administracin. La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos txicos en el recin nacido con neutropenia, trombocitopenia y alteracin de la funcin renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que slo debe usarse en aquellos neonatos gravemente enfermos.

G. PRONSTICO:
El pronstico va a depender En los de la edad del paciente y de su el inmunocompetencia. pacientes infectados intrauterinamente

pronstico depender del grado de compromiso neurolgico. Constituyen la primera causa de retardo mental de origen prenatal y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares que ensombrecen el pronstico. En los pacientes inmucomprometidos esta infeccin puede ser fatal o producir secuelas pulmonares invalidantes.

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H. PREVENCIN:
En las unidades neonatales debe evitarse el uso de transfusiones de hemoderivados de dadores seropositivos. En poblaciones donde la prevalencia de la infeccin es alta debe preservarse la sangre en glicerol que elimina las clulas infectadas y luego desglicerolizarla o usar sangre sin leucocitos o congelarla previamente con lo que se logra la lisis de los leucocitos infectados e inactivacin del virus. Estas son medidas de alto costo. El recin nacido infectado con CMV debe hospitalizarse con tcnicas de aislamiento universales, slo requiriendo un buen manejo de secreciones y lavado de manos para evitar la diseminacin de la infeccin.

HERPES SIMPLE
A. ETIOLOGA: El virus del herpes simple fue el primer herpes Virus humano reconocido. El nombre trepes deriva de una palabra griega que significa serpentear. Las calenturas (herpes febril) fueron descritas en la antigedad y su etiologa vrica se demostr en 1919. Los dos tipos de VHS, 1 y 2, comparten muchas caractersticas, entre ellas homologa del ADN, determinantes antignicos, tropismo celular y sntomas de enfermedad. Sin embargo tambin se pueden distinguir por diferencias en estas propiedades.

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B. EPIDEMIOLOGA:
Este virus tiene una amplia distribucin mundial. El hombre es el nico husped natural. La infeccin se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso del virus simple tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a travs de contacto sexual. En el caso del recin nacido, ste se infecta con el virus tipo 2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por va

transplacentaria (5%) a lo que se le ha llamado infeccin congnita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por va ascendente con rotura de membranas o por el paso del nio por el canal del parto a lo que se le llama infeccin perinatal. Las mujeres embarazadas presentan un 20-30 % de seropositividad para herpes 2 y un 0,5 a 4% de las embarazadas presentan infeccin en el transcurso de la gestacin, y de stas la mayora son reactivaciones y la mayora son asintomticas. Del total de mujeres en trabajo de parto, un 0,3 a 0,5 % excretan virus en la secrecin cervical en forma asintomtica. La incidencia de la infeccin neonatal es baja y va de 1 en 3.000 a 1 en 30.000 nacidos vivos, lo que se debe a la baja transmisibilidad global del virus a partir de una madre con infeccin activa (10%) con un 35% en la primoinfeccin y un 2- 3 % en la recurrencia. Se consideran factores de riesgos para la infeccin congnita el que la madre curse con primoinfeccin genital durante el parto, la presencia de lesiones ulceradas o rotura de membranas de ms de 6 horas. La enfermedad puede ser contagiada por un paciente con primoinfeccin sintomtica o asintomtica. Tambin los pueden transmitir los pacientes portadores excretores asintomticos. Los grupos socioeconmicos bajos tienen mayor tasa de infeccin y a menor edad que los grupos de ms altos ingresos. En el caso del virus tipo 2, la edad de mayor contagio es en la pubertad y adulto joven y el grupo de mayor riesgo es el de prostitutas con un 70% de anticuerpos positivos. Los factores de riesgo asociados con el herpes 2 son la promiscuidad sexual, antecedentes de otras infecciones venreas, pareja con herpes genital y bajo nivel socioeconmico. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 23

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La recurrencia de la enfermedad se presenta tanto en el virus tipo 1 como en el 2. Existen algunos factores desencadenantes de la recurrencia como la exposicin a luz ultravioleta, fiebre, traumatismo local, menstruacin, estrs, etc.

C. PATOGENIA:
El virus herpes se introduce directamente en el ncleo de la clula husped, multiplicndose y llevndola a la lisis celular. Adems, puede permanecer en forma latente en el interior de la clula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminacin de la infeccin. Una vez cursada la infeccin primaria, el virus herpes simple puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del husped se produce reactivacin viral con propagacin por continuidad de clula a clula. Tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin se produce una lesin caracterstica superficial que corresponde a una vescula con base inflamatoria. En esta vescula se observan clulas multinucleadas, edematosas con inclusiones intranucleares caractersticas que son indistinguibles de las producidas por el virus varicelazoster.

D. CUADRO CLNICO:
La primoinfeccin tiene un perodo de incubacin de 2 12 das. Es asintomtica en la mayora de los casos, sin embargo, en el recin nacido suele ser siempre sintomtica. Puede presentarse como gingivoestomatitis herptica fundamentalmente en los menores de 5 aos, tambin como queratitis herptica, panadizo herptico o comprometer cualquier zona de la piel con las caractersticas vesculas. La primoinfeccin genital est dada mayoritariamente por el virus tipo 2 (85-90%) con un perodo de incubacin de 2-7 das. En el hombre las lesiones vesiculares se presentan en el glande y en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa sensibles en vulva, perin, glteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompaar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar general y adenopatas inguinales. La primoinfeccin genital es asintomtica en el 50 % de los casos y E.A.P OBSTETRICIA Pgina 24

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la recurrencia lo es en el 80 90 %. El virus est presente en la secrecin genital por 10 -14 das en la primoinfeccin y por 5 7 das en la recurrencia. La infeccin del recin nacido se caracteriza por tener varias formas de presentacin, desde infeccin moderada localizada hasta formas ampliamente diseminadas y fatales. Las formas ms severas se relacionan con primoinfeccin genital materna durante el perodo de parto y las formas ms leves con recurrencia de la infeccin en la madre. La mayora de las madres infectadas son asintomticas, lo que dificulta el diagnstico del nio y retarda su tratamiento. Es ms frecuente en prematuros que en nios de trminos. La infeccin congnita (transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos nios se presenta la enfermedad caracterizada por ictericia, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulacin, bajo peso de nacimiento, microcefalia, hidrocefalia, convulsiones, fiebre o hipotermia, coriorretinitis, vesculas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad y lesiones drmicas cicatrizales. El pronstico es malo con alta mortalidad pese al tratamiento. En el caso de una enfermedad localizada sta prcticamente no presenta mortalidad. La infeccin perinatal se presenta entre los 7 y 20 das de vida con un cuadro clnico que puede ser variable como una enfermedad diseminada similar a la congnita ( 30 %), como encefalitis (35%) o como una infeccin localizada en piel, ojos o faringe (35%), que en general son de buen pronstico. El compromiso ocular localizado puede conducir a cataratas y corioretinitis. Estas presentaciones se pueden superponer unas a otras en un mismo paciente. El curso de la primoinfeccin se puede complicar con encefalitis, lo que es poco frecuente y de alta letalidad y se puede presentar en cualquier etapa de la vida. En los recin nacidos que presentan encefalitis la mortalidad alcanza un 50 % y de los que sobreviven lo hacen con secuelas neurolgicas en el 100 % de los casos. En pacientes inmunodeprimidos, la infeccin cobra importancia, dado que puede ser diseminada, grave y con riesgo de muerte.

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E. DIAGNSTICO:
El diagnstico se basa en la aparicin de las lesiones vesiculares caractersticas en piel y/o mucosas. La certeza del diagnstico se logra con aislamiento viral en cultivos celulares o secreciones infectadas. Se puede observar el efecto citoptico que produce el virus en muestras de piel o mucosa donde se encuentran las vesculas lo que se evidencia en 1 a 3 das. La inmunofluorescencia aplicada a los cultivos celulares es ms rpida y hace la diferenciacin entre el tipo 1 y el 2. La presencia de clulas multinucleadas son indicativa de infeccin por virus herpes simple o virus varicela-zoster. Para poder diferenciar entre primoinfeccin y recurrencia debe realizarse medicin seriada de ttulos de anticuerpos especficos para herpes 1 y 2, los que deben pasar de negativos a positivos y aumentar en el tiempo para poder hablar de primoinfeccin. En el recin nacido se realiza el diagnstico por aislamiento viral en muestras de diversas secreciones corporales (faringe, ocular, conjuntival, lquido vesicular), lquido cefalorraqudeo y orina. Tambin se puede usar la inmunofluorescencia directa para visualizar el virus en lesiones drmicas o de mucosa. El diagnstico serolgico se realiza por determinacin de IgM e IgG especfica, pero es de escasa utilidad.

a) Diagnstico directo: se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular, sin embargo, otros mtodos como la deteccin de antgeno vrico en la propia muestra, la deteccin de antgeno en cultivos (Shell vial), la observacin de las partculas vricas mediante microscopia, electrnica, y actualmente la deteccin del ADN vrico mediante amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), estn siendo cada vez ms utilizados debido a su rapidez, sencillez y elevada sensibilidad. Las muestras ms adecuadas para aislar el virus a partir de lesiones mucocutneas son el lquido vesicular o en su defecto el exudado de lesiones. El aislamiento del virus en cultivo celular es sencillo y rentable, particularmente a partir de lesiones mucocutneas precoces y en las infecciones con eliminacin de numerosas partculas vricas. Muchas lneas celulares son susceptibles a la infeccin por VHS, apareciendo efecto citoptico tpico en 24 72 horas, dependiendo de la E.A.P OBSTETRICIA Pgina 26

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carga vrica. La identificacin y tipificacin vrica se realiza con anticuerpos monoclonados mediante inmunofluorescencia. El

aislamiento del virus en cultivo permite realizar estudios de sensibilidad a antivricos, as como estudios epidemiolgicos. El sell vial aporta mayor rapidez diagnostica que el cultivo convencional, puesto que se facilita la penetracin vrica en las clulas por centrifugacin y no es necesario espesar a la aparicin del ECP para detectar su replicacin. La observacin de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (clulas de Tzanck) tras tincin Giemsa y/o papanicolau del material procedente del raspado de las lesiones, es diagnostica, pero solo es sensible 860 por 100) en manos expertas. Sin embrago, la especificidad es escasa, ya que no permite diferenciar entre VHS y VVZ. Para el diagnostico de encefalitis por VHS, raramente puede aislarse el virus a partir del LCR, debido a la escasa cantidad en que se encuentra. Durante un tiempo se realizaba inmunofluorescencia directa a partir de biopsias cerebrales, pero actualmente la deteccin de genoma de VHS mediante amplificacin (PCR) en el LCR es el mtodo ms sensible.

b) Diagnstico indirecto: los mtodos serolgicos pueden ser tiles para el diagnstico de las infecciones primarias por VHS, ya sea por demostracin de seroconversin o por deteccin de anticuerpos de clase IgM en individuos sin anticuerpos preexistentes, pero sobre todo para estudios epidemiolgicos de prevalencia. Sin embargo, no es til para diagnosticar infecciones recurrentes, puesto que no suelen ir asociadas a cambios en el ttulo de anticuerpos ni a la produccin de IgM. Su valor es escaso por lo tanto para controlar la aparicin de reactivaciones en mujeres gestantes y en inmunocomprometidos. Tiene utilidad en el diagnstico de las infecciones del SNC, la demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpos del LCR con respecto al srico, ya que indica la produccin intratecal de los mismos. Se han desarrollado muchos mtodos para detectar anticuerpos, como la fijacin del complemento, inmunofluorescencia, enzimoinmunoanalisis (EIA) y

neutralizacin. Ninguno de ellos es capaz de discriminar entre anticuerpos dirigidos frente a VHS-1/ 2. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 27

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Recientemente se han desarrollado mtodos de EIA que detectan anticuerpos especficos para cada uno de los tipos de virus basados en la deteccin de anticuerpos tipo especficos frente a la glucoproteinas G.

F. TRATAMIENTO:
El tratamiento especfico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpticas graves como la infeccin neonatal, encefalitis y en

inmunocomprometidos. No debe ser utilizado en las infecciones localizadas que no revisten gravedad, pues debe evitarse al mximo la posibilidad de que el virus se haga resistente a l. La dosis recomendada es 30 mg/k/da fraccionada cada 8 horas por va EV por 14 a 21 das. Con este tratamiento se ha observado la disminucin de la mortalidad de las formas ms severas y la diseminacin de las formas localizadas. En el compromiso ocular neonatal, adems, debe agregarse iododeoxiuridina al 1% o vidarabina al 3%. Esto debe extenderse a los recin nacidos con lesiones locales de piel o faringe y los pacientes con encefalitis an, sin compromiso clnico ocular. En los neonatos expuestos al virus, asintomticos, se recomienda hacer cultivo viral entre las 24 a 48 horas de nacido, observacin clnica directa y profilaxis con aciclovir.

G. PROFILAXIS:
La prevencin consiste en evitar el contacto directo con las lesiones herpticas y las secreciones infectadas, por lo tanto, los pacientes con lesiones extensas deben estar aislados. En el caso de detectar una paciente con infeccin genital por herpes 2 con lesiones vesiculares en el perodo de trabajo de parto debe realizarse cesrea. As, tambin, en aquellas que tengan excrecin del virus por secrecin vaginal, aun siendo asintomticas. Si han pasado ms de 4 horas de membranas rotas, no se asegura que la cesrea evite la infeccin del neonato. El recin nacido infectado debe aislarse durante toda su enfermedad y as, tambin, el sospechoso de infeccin. No est indicada la separacin del nio de su madre. El personal de salud con lesiones en mucosa bucal tiene bajo riesgo de transmisin a los pacientes y basta con cubrirlas (mascarilla) y evitar el contacto directo. E.A.P OBSTETRICIA Pgina 28

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/CONTROLS/NEO CHANNELS/Neo_CH6258/Deploy/21.pdf http://www.monografias.com/trabajos41/sindrometorch/sindrome-torch2.shtml

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