Serie Anlisis de la Situacin de Salud

Las necesidades humanas y su relacin con la salud

Carlos Enrique Yepes-Delgado caenyede@gmal.com Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33hotmail.com Grupo de Epidemiologa Linea Situacin de Salud Facultad Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia Medelln. Julio de 2008

En este captulo revisaremos algunos conceptos bsicos relacionados con el anlisis de las necesidades y su relacin con la salud. Su contenido va dirigido a profesionales y tcnicos que administran polticas y servicios de salud, con el propsito promover acciones ms efectivas. Las ideas centrales son las iguientes: a) Las necesidades humanas constituyen actualmente una categora de anlisis esencial para la gestin de los asuntos pblicos; b) La economa clsica considera las necesidades como asuntos subjetivos que los individuos resuelven aisladamente en el mercado mediante el consumo; c) El desarrollo a escala humana considera que las necesidades fundamentales son ciertas condiciones impuestas a las personas por su propia naturaleza o por su entorno social, como requisitos para la supervivencia y el desarrollo, y en tal medida comprometen la salud; d) La diferenciacin entre las necesidades y los satisfactores puede facilitar el diseo de polticas y servicios ms efectivos.

2.1 El estudio de las necesidades.

Desde el siglo XIX, la nocin de necesidad ha formado parte de los planteamientos de la economa, la administracin y la gestin de polticas pblicas; sin embargo, los autores no han llegado a un acuerdo en su definicin y han propuesto distintos enfoques. Algunos de estos enfoques se han utilizado extensamente para justificar las polticas pblicas y la asignacin de los recursos en varios pases. Paradjicamente, la incorporacin del enfoque de necesidades a los procesos de programacin y evaluacin es incipiente. Entre los enfoques que abordan el tema de las necesidades. el ms extendido y adoptado en el mundo es el de los economistas clsicos, defensores de la filosofa utilitarista, quienes, al desarrollar sus teoras sobre

la escasez, conciben las necesidades como deseos, eminentemente subjetivos, que slo pueden objetivizarse y comprenderse cuando se convierten en demandas de bienes o servicios. En otras palabras, consideran que una necesidades existe realmente cuando una persona requiere un objeto (bien tangible) o una ayuda de otro (servicio). Desde los enfoques utilitaristas, las necesidades son carencias que generan una demanda. Las necesidades se satisfacen consumiendo y a mayor consumo mayor grado de satisfaccin Consumir es la clave y son los propios sujetos, individualmente, quienes deciden de manera racional lo que necesitan.(1) Con base en esta argumentacin, los defensores del modelo afirman que la necesidad es un problema econmico de consumo que los individuos resuelven en el mercado.

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Para los economistas clsicos, las necesidades humanas son infinitas y por consideran que mientras los recursos sean limitados nunca podrn ser resueltas por completo. (1, 2) Este concepto es muy importante para la economa liberal porque configura el principio de escasez, un argumento en el que se esta corriente fundamenta sus anlisis y sus propuestas. Segn este modelo, las necesidades no son obligatoriamente malas o desfavorables. Por el contrario, se considera que las demandas efectivas de bienes y servicios por parte de la gente convierten el carcter negativo de la necesidad en un motor del mercado y del desarrollo econmico.

Malinowski,(4) Maslow,(5, 6) Heller(7-9) y Max-Neef,(10) las necesidades no son deseos individuales que dependen de las personas, sino condiciones universales que se nos imponen como requisitos o exigencias, constriendo nuestras condiciones de existencia, y de cuya satisfaccin dependen nuestro bienestar y supervivencia. Cada uno de estos autores entiende la necesidad desde un enfoque diferente, sin embargo para efectos didcticcos vamos a denominarlos universalistas por el nfasis que hacen en la idea de que las necesidades son requisitos universales. Los universalistas consideran que las personas no somos libres para escoger o no nuestras necesidades, pues stas son condiciones que la propia naturaleza o el entorno nos imponen desde el nacimiento y durante toda la vida. Una necesidad es una condicin que se impone a una persona como requisito o exigencia, constriendo sus condiciones de existencia, y de cuya satisfaccin dependen su supervivencia o su desarrollo humano. Algunas de tales condiciones son necesidades fundamentales o esenciales de toda persona, pues constituyen requisitos insalvables para que estas puedan sobrevivir y mantenerse a lo largo del tiempo.(7, 10) El ejemplo ms simple de necesidades fundamentales son las orgnicas o fisiolgicas, donde se reflejan las condiciones mismas de la vida, sin que podamos evitarlas o aplazarlas. Entre estas necesidades podemos citar la respiracin, la nutricin, la eliminacin, el abrigo y el hbitat adecuados, condiciones que, si no se cumplen dentro de ciertos lmites pueden poner en serio peligro los procesos vitales y ocasionar la muerte. Desde los enfoques universalistas, las necesidades fundamentales del ser humano no se reducen a sus exigencias biolgicas. En su concepto existen otras condiciones fundamentales inherentes a nuestra humanidad, como la seguridad, la libertad, la identidad, el afecto, la comunicacin, la participacin, la recreacin y el conocimiento, igualmente esenciales para el pleno disfrute de la vida la vida. Cuando estas condiciones no se cumplen las experimentamos como tensin, desagrado, dolor o sufrimiento, sensaciones que actan como seales de que la supervivencia y el desarrollo estn amenazados.(10)

El problema econmico y, en consecuen cia la Economa, surge porque las necesidades humanas son, en la prctica, ilimitadas, mientras que los recursos econmicos son limitados y por lo tanto tambin los bienes econmicos. La escasez no es un problema tecnolgico, sino la disparidad entre deseos humanos y medios para satisfacerlos. (2)

Desde las teoras clsicas en economa, las necesidades son jerarquizables y a este respecto desempea un papel muy importante la forma como son reconocidas por el sujeto y la sociedad. A este respecto, Bradshow propone(3) clasificar las necesidades en las siguientes categoras: 1. Necesidades normativas: definidas por los expertos desde condiciones tericas o ideales. 2. Necesidades sentidas o percibidas por los sujetos. 3. Necesidades expresadas en demanda de bienes o servicios 4. Necesidades atendidas El enfoque de los economistas clsicos se ha aplicado de manera creciente en casi todo el mundo, impulsado por los modelos de libre mercado y la globalizacin, como uno de sus fundamentos filosficos. Otras miradas a la nocion de necesidad No todos los autores comparten los enfoques anteriores. Para pensadores como

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En todo caso, independientemente de su fundamento orgnico o social, todas las necesidades humanas son experimentadas, comprendidas y resueltas por las personas en sus entornos cotidianos, y son el producto de procesos complejos de interaccin con los dems miembros del grupo. Se dice entonces que las necesidades son construcciones sociales, para indicar que los seres humanos aprendemos desde nios a entenderlas, a vivirlas y a satisfacerlas, influenciados y condicionados por nuestro entorno social. En consecuencia, lo que llamamos necesidades suele ser el producto de la influencia que han ejercido sobre nosotros (de forma frecuentemente inconsciente), las ideologas, las creencias, los valores y los mecanismos de control social que predominan en nuestro entorno.(10-12) Reconocer que las necesidades humanas son construcciones sociales, es un principio muy importante que obliga a los anaistas a comprenderlas y resolverlas en los contextos particulares donde estas se experimentan.

Las necesidades: carencias y potencias. Para Max-Neef, las necesidades humanas son carencias, en el sentido en que se experimentan como situaciones desagradables o displacenteras mientras no se disponga de un objeto o una situacin que las cumpla o satisfaga. Pero son tambin potencialidades y an recursos para el desarrollo personal en la medida en que nos estimulan, motivan y comprometen con el disfrute de la vida.(10) Algunas de las necesidades (aunque no todas), son fundamentales para el desarrollo humano. Otras son generadas por condiciones situacionales, y su relacin con la supervivencia y el desarrollo puede ser escasa o nula; este es el caso de las "necesidades artificiales", creadas por la sociedad de consumo o por intereses de terceros.(8) El modelo del desarrollo a escala humana Max-Neef(10) supone que las necesidades humanas son finitas y universales y que cambian lentamente al ritmo de la historia. A este respecto, Max-Neef y su grupo proponen agrupar las necesidades humanas fudamentales en las siguientes categoras:

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Cmo se resuelven las necesidades? NECESIDADES FUNDAMENTALES(10) Acerca de las necesidades y la forma de enfrentarlas, ha existido un gran debate entre los expertos. Ya hemos dicho que para el modelo liberal, las necesidades son infinitas y se satisfacen en el consumo de bienes o servicios. Otros, como Max-Neef y su grupo consideran que el problema se comprende mejor si se hace una diferencia entre las necesidades y las formas de resolverlas; estas ltimas se denominan satisfactores.

1. Subsistencia 2. Proteccin 3. Afecto 4. Entendimiento 5. Ocio 6. Creacin 7. Identidad 8. Libertad

2.2 La nocin de satisfactor Para resolver nuestras necesidades, los seres humanos recurrimos a satisfactores, situaciones que las colman o alivian de manera especfica. Un satisfactor es una situacin que nos permite resolver, completa o parcialmente, una necesidad garantizando que el requisito se cumpla y que se modifique la sensacin de tensin. Los satisfactores pueden ser de varios tipos: Objetos materiales (agua potable, alimentos, vestidos, medicamentos, vivienda, vehculos, telfonos, equipos) Servicios o ayudas de otros (educacin, atencin mdica, transporte, asistencia tcnica, ayuda fsica en una labor, orientacin sobre el control de un riesgo, hospedaje, preparacin de alimentos, realizacin de un procedimiento quirrgico, transporte, lactancia). Formas de comunicarnos o relacionarnos (relaciones de afecto, comunicacin, apoyo, solidaridad, informacin cotidiana). Normas de interaccin y convivencia: polticas de beneficio pblico; leyes de respeto por la vida; decretos que protegen a los ciudadanos; consensos; estatutos; contratos; adopcin de procedimientos o reglas de juego Creencias y valores: confianza; respeto por la vida y el ambiente; honestidad; esperanza en el futuro; lealtad; identidad cultural; principios ticos que dan sentido a la vida; creencias religiosas; convicciones polticas

Pueden jerarquizarse las necesidades? Como los economistas liberales asimilan las necesidades a los deseos personales y a las decisiones subjetivas de consumo, no tienen problema en reconocer que las necesidades son infinitas y que difieren en importancia. Por ello suelen dividir las necesidades en bsicas y en suntuarias, y consideran que su satisfaccin se subordina al poder adquisitivo de las personas. Desde esta perspectiva la gestin de los asuntos pblicos es relativamente simple: todas las personas son libres para satisfacer sus deseos en la medida en que sus ingresos se lo permiten. Los universalistas consideran, en cambio, que las necesidades fundamentales son finitas e igualmente vlidas (legtimas), sin que alguna de ellas sea ms importante que las otras. Este planteamiento implica que ni por su capacidad adquisitiva ni por ningn motivo pueden reconocerse a algunas personas y negarse a otras.(9, 10) Slo se exceptan de esta regla algunas necesidades nocivas que Heller denomina "alienadas" y que no deben aceptarse, porque su satisfaccin se opone a la satisfaccin de las necesidades de los dems, y aleja a las personas de su superacin como seres humanos; este sera el caso de las necesidades de dominacin, acumulacin de bienes o ambicin personal, que pueden experimentar algunas personas, y cuya satisfaccin implica bloquear el desarrollo de otros.(8)

Aunque las personas resolvemos nuestras necesidades mediante los satisfactores, existe una gran diferencia entre el satistactor

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y la necesidad. No es lo mismo la necesidad de nutricin que el alimento que la satisface; ni la necesidad de proteccin que la vivienda donde nos guarecemos de la intemperie, ni las necesidades vitales que los servicios mdicos. Entre satisfactores y necesidades puede existir tambin una estrecha relacin, pero sta no es exclusiva ni biunvoca. Una necesidad puede demandar varios sasisfactores y un mismo satisfactor puede resolver a la vez varias necesidades. Ya anotamos que los economistas clasicos no difeencian necesidades de satisfactores. Para ellos la necesidad de alimento se define como la falta de alimento As mismo puede hablarse de la necesidad de agua potable, de la necesidad de una consulta mdica o de la necesidad de un nuevo vehculo. En otras palabras, denominan y definen las necesidades en funcin de los satisfactores consumibles. Esta confusin entre necesidad y satisfactor permite al modelo proponer que las necesidades son infinitas y al mismo tiempo justificar el consumo. En la prctica, estos enfoques tienen dificultades para reconocer y valorar aquellos satisfactores que no puedan manejarse como mercancas. Para el desarrollo a escala humana, las necesidades fundamentales son condiciones ntimamente relacionadas entre s, finitas, esencialmente idnticas para los diferentes grupos humanos, y sometidas a un cambio lento y progresivo que marcha a la velocidad de la evolucin de la especie. En cambio los satisfactores son infinitos y cambian velozmente en la historia, generados por los diferentes modelos de organizacin social. Esto quiere decir que, para las mismas necesidades, los grupos humanos construyen permanentemente diferentes satisfactores, dependiendo de la sociedad en que viven.(10) Algunos de estos satisfactores son mercancas pero otros no. En todo caso, como carencias o como potencias, las necesidades nos impelen a buscar una salida. A menudo podemos resolverlas de manera autnoma, utilizando los recursos propios y los direntes satisfactores disponibles. Pero otras veces no podemos hacerlo sin ayuda de otros. Es esta condicin de disautonoma y limitacin la que da origen a los servicios, detrs de cada uno de los cuales subyace como ncleo esencial la necesidad no satisfecha de un ser humano que demanda ayuda.

Efectividad de los satisfactores. Cada grupo humano adopta sus propios satisfactores dependiendo de la disponibilidad de sus recursos y de los patrones culturales e ideolgicos vigentes. Algunos de estos satisfactores cumplen bien con su papel, y contribuyen al desarrollo de las personas; otros, en cambio, no solo no tienen nada que ver con satisfaccin de la necesidad que invocan, sino que alejan a las personas de su superacin y bloquean su avance. Es el caso de los mltiples bienes, servicios y reglas de interaccin (individualismo y competencia) que la sociedad de consumo ha generado y expandido a sangre y fuego, con el pretexto de satisfacer las necesidades de las personas. A este respecto, Max-Neef y su grupo(10) han descrito varios tipos de satisfactores: 2.2.1 Satisfactores destructores. violadores o

Se presentan con el pretexto de resolver una necesidad, pero su efecto neto es impedir la satisfaccin de esta misma necesidad y la de otras que son conexas. Ej: las doctrinas de seguridad nacional y los modelos de autoritarismo que pretenden colmar nuestra necesidad de proteccin pero que bloquean nuestras necesidades de libertad, identidad y participacin; los servicios carcelarios que pretenden rehabilitar al delincuente, pero bloquean las necesidades de educacin y socializacin del detenido; la libre competencia en un pas no industrializado que pretende resolver las necesidades de participacin de la poblacin, pero que bloquea las necesidades de proteccin, libertad y subsistencia de grandes grupos; los impuestos a los servicios, los cuales pretenden resolver las necesidades de subsistencia y proteccin de la poblacin pero cuyo efecto es precisamente el contrario. En nuestro caso, la intervencin autoritaria del mdico que impone su tratamiento al paciente, violentando sus necesidades de entendimiento, afecto, proteccin y libertad podra ser un buen ejemplo de satisfactor violentador. 2.2.2 Satisfactores inhibidores.

Sobresatisfacen una necesidad bloqueando la satisfaccin de otras. Ej: el paternalismo que sobresatisfaciendo nuestra necesidad de proteccin bloquea nuestras necesidades de libertad, participacin, entendimiento e identidad; los mesianismos de los polticos, que sobresatisfacen nuestra necesidad de identidad y bloquean la satisfacin de nues-

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tras necesidades de proteccin, entendimiento, participacin y libertad; los padres sobreprotectores que impiden a los nios aprender de sus propios xitos y fracasos 2.2.3 Pseudosatisfactores

A manera de conclusin Hemos introducido estos conceptos porque, desde la perspectiva de las necesidades humanas, las intervenciones que realizamos en salud (polticas y servicios) se conciben como satisfactores que pretenden responder a diferentes condiciones de la poblacin. El grado en que estos servicios, como satisfactores que son, contribuyan al desarrollo social, es tambin susceptible de un anlisis sistemtico en el que podran considerarse los aspectos siguientes: 1. En el modelo de economa liberal que rige actualmente nuestra organizacin social, necesidades y satisfactores se encuentran en el mercado donde el desarrollo humano ha tenido que sujetarse a la capacidad de compra de las personas. El modelo del "desarrollo a escala humana" propuesto por Max-Neef y su grupo, introduce un elemento nuevo a la planificacin de la salud cuando supone que las pobrezas no son slo econmicas sino que cada necesidad insatisfecha marca nuestra distancia frente a las expectativas de desarrollo integral. En tal sentido, un sistema social que reduzca la satisfaccin de las necesidades a la capacidad adquisitiva de las personas, manifiesta un profundo desconocimiento sobre la dinmica de las necesidades y atenta contra el desarrollo humano. 2. El mundo globalizado ha confiado su desarrollo a las dinmicas del mercado liberal. Expuestos casi que inevitablemente, a las voces del comerciante que permanentemente nos estimulan a comprar sus satisfactores, aquellos que tienen capacidad adquisitiva pueden satisfacer y sobresatisfacer sus necesidades mientras grandes grupos poblacionales no solamente no pueden acceder a bienes y servicios esenciales sino que se ven impedidos a utilizar sus propios recursos por reglas que protegen la propiedad privada de unos pocos. Desde la perspectiva del desarrollo a escala humana, un sistema social que reduzca la satisfaccin de las necesidades a la capacidad de compra de las personas, es una organizacin generadora de pobrezas y contraria al desarrollo humano. 3. Promover el desarrollo de los grupos humanos, no consiste en poner a su disposicin la infinita gamma de satisfactores muchos de los cuales generan un efecto nocivo sobre el ambiente y las personas,

Estimulan una falsa sensacin de satisfaccin y con el tiempo pueden impedir que la necesidad sea adecuadamente cubierta. Ej: la democracias formales que aparentan satisfacer la necesidad de participacin de la gente; o los servicios de medicina mecanicista, que pretenden responder con una pldora a nuestra necesidad de proteccin cuando estamos enfermos. 2.2.4 Satisfactores singulares.

Son aquellos que pretenden satisfacer una necesidad particular, siendo neutros frente a otras. Ej: algunos planes oficiales de desarrollo; las soluciones de vivienda de inters social; la obligatoriedad de la educacin; y la mayora de los servicios que ofrecen las empresas especializadas, incluyendo los hospitales. Los satisfactores singulares pueden ser muy efectivos frente a una condicin particular, sin embargo sus beneficios pueden verse limitados y neutralizados por necesidades conexas no satisfechas. Aunque el programa escolar sea gratuito y obligatorio, el aprendizaje del nio desnutrido puede reducirse ostensiblemente; los nios atendidos por diarrea pueden salir asintomticos del hospital pero reingresarn cuando en sus comunidades vuelvan a consumir agua contaminada. 2.2.5 Satisfactores sinergicos

Son aquellos que satisfacen de manera adecuada una necesidad, y simultneamente otras que le son conexas. Ej: la lactancia materna, que satisface al mismo tiempo las necesidades de nutricin, afecto, proteccin e identidad; la educacin popular que responde simultneamente a nuestras necesidades de entendimiento, participacin, libertad e identidad; los pactos sociales y programas de autogestin que satisfacen a la vez las necesidades de libertad, participacin e identidad. A diferencia de las necesidades que son finitas e igualmente legtimas para todas las personas, los satisfactores se consideran infinitos y susceptibles de priorizacin, siendo posible planificar su produccin y distribucin entre las personas.

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sino en resolver progresivamente las necesidades humanas convirtindolas en proyectos de vida y en el punto de partida de la vida cotidiana y del cambio. 4. Las necesidades fundamentales se comportan como sistemas fuertemente integrados. En tal sentido, los proyectos de desarrollo integral no pueden lograrse a travs del trabajo sectorial por separado sino mediante el trabajo coordinado de las comunidades y de los tcnicos de diferentes disciplinas (trabajo transdisciplinario). Este enunciado no descalifica ni invalida la prctica de cada una de las disciplinas (incluyendo el modelo mdico y los servicios de salud), sino que resalta su valor y su importancia como partes de un todo que las supera. 5. La discusin que hemos revisado pone en evidencia la importancia de las necesidades para el desarrollo de los seres humanos, como la razn de ser de las polticas, la produccin y la organizacin de los servicios. Como veremos en otro captulo, los dems elementos que componen un servicio se articulan y adquieren sentido en funcin de una necesidad que pretenden resolver. En consecuencia, al analizar cualquier servicio lo primero que debemos identificar es "cul necesidad" se pretende atender y qu tan importante es esta necesidad para la persona que requiere la ayuda.

6. Al considerar las necesidades como condiciones ihnerentes a toda persona, el modelo de desarrollo a escala humana implica: una crtica a al papel de los servicios de salud como mercancas sujetas las leyes de la oferta y la demanda, y una invitacin a redimensionarlos hacia una concepcin ms integral de las necesidades humanas. 7. En el caso especfico de la salud, las necesidades insatisfechas constituyen no solamente la causa de mltiples enfermedades sino la expresin negativa del grado de desarrollo y bienestar de los individuos y los pueblos; las necesidades insatisfechas son pues causa y reflejo del grado de subdesarrollo y deterioro de la salud pblica de un grupo poblacional. Para ello, quienes trabajamos en el sector de la salud, debemos identificar cules son las necesidades ms apremiantes de las comunidades y las personas, y responder a ellas de la mejor menera posible, diseando y promoviendo los satisfactores adecuados. 8. Si queremos hacer un buen anlisis de un servicio, es necesario distinguir claramente las necesidades de sus satisfactores, pues una misma necesidad puede ser satisfecha por diferentes medios.

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