Rev Esp Salud Pblica 1995; 69: 385-391

No. 5--Septiembre-Octubre

1995

EL INFORME

UNA AGENDA A DEBATE: DEL BANCO MUNDIAL INVERTIR

EN SALUD

Juan Fernndez Martn (l), Joaqun Pereira Cande1 (2) y Alberto Torres Cantero (2)
(1) (2) Servicio Escuela de Medicina Preventiva. Nacional de Sanidad. Hospital La Paz.

RESUMEN
El Informe del Banco Mundial del ao 1993, como corresponde, analiz la situacin sanitaria mundial desde una perspectiva econmica. A pesar de que muchos de los aspectos tratados son controvertidos, el informe realiza una interesante revisin de distintos indicadores sociosanitarios. Los expertos del Banco Mundial y de la OMS han elaborado una nueva medida de la carga de morbilidad, los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). que es un indicador que pretende reflejar el estado sanitario de una comunidad a partir de datos de mortalidad y morbilidad. A nuestro entender, el desarrollo de este nuevo indicador es el aspecto ms novedoso y positivo del Informe. y su desarrollo puede estimular y facilitar el proceso de toma de decisiones en el campo sanitario. En el presente trabajo se pretende resumir los aspectos ms interesantes del Informe del Banco Mundial, comentando los logros y las limitaciones ms importantes que presenta. A nuestro juicio, lo ms importante es que se trata de un Informe til para conocer mejor los problemas sanitarios actuales a nivel mundial. Palabras clave: Banco Mundial. Polticas sanitarias. Sistemas de salud. Gasto sanitario. Desarrollo econmico. Indicadores sanitarios. Pases en vas de desarrollo. Transicin epidemiolgica. Aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Financiacin sanitaria. Mortalidad.

ABSTRACT An Agenda to Debate: the World Bank Development Report

Tl-te 1993 World Bank Development Report analyzes the worldhealth situation from an economic perspective. In spite of the fact that many of the discussed topics are controversial, the report accomplishes an interesting review of different health and socioeconomic indicators. The experts of WHO and the World Bank elaborated a new measurement of the global burden of disease, the Disability-Adjusted Life Years (DALYs). Its an indicator that summarizes the health status of a population. combinig mortality, morbidity and disability data. We think that the development of this new indicator is the most novel and positive aspect of the report. This indicator stimulates comparisons between countries and facilitates decision making processes in the health field. The present work summarizes and analyses the most interesting and controversial aspects of the World Bank Development Report. Key Words: World Bank. Health Policies. Health Systems. Health Expense. Economic Development. Health Indicators. Developing Countries. Epidemiological Transition. Disability Adjusted Life Years. (DALY). Health Care Financing. Mortality.

INTRODUCCIN
El Banco Mundial y su poltica

Tambin conocido como Banco Internacional para la Reconstrucciny el Desarrollo l, es una agencia especializada de la
Correspondencia: Juan Fernndez Martn Departamento de Sanidad Internacional Escuela Nacional de Sanidad C/ Sinesio Delgado, 8 28029 Madrid

ONU, creadajunto al Fondo Monetario Internacionalen la Conferenciade Bretton Woods en 1944. Se fund con el objetivo de colaborar en la reconstruccin y desarrollo de los pasesmiembros,facilitando la inversin de capital. En el primer perodo de la existencia del Banco Mundial los prstamosse concedieron principalmente a los paseseuropeos y fueron utilizados en la reconstruccin de industrias daadas en la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, desdefinales de los anossesenta mayora de los prstamos la se han otorgadoa pases subdesarrollados.

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El Banco Mundial concede prstamos slo a pases miembros con el propsito de financiar proyectos especficos. Antes de que una nacin obtenga un prstamo, sus expertos determinan si se cumplen las condiciones exigidas por el Banco. Aunque el objetivo del Banco Mundial es reducir la pobreza de los pases subdesarrollados, favoreciendo su desarrollo econmico, su poltica ha sido sometida a diversas crticas 2, especialmente en los ltimos anos. Informe del Banco Mundial Invertir en Salud 1993:

podra producir 1,8 millones de muertes al ao en los pases en desarrollo, anulando muchos de los esfuerzos realizados para reducir la mortalidad. Otro grave problema mundial es la creciente resistencia del parsito del paludismo a los agentes quimioterpicos, que podrfa hacer aumentar al doble las muertes por esta enfermedad. Tambin se seala que las muertes debidas a cnceres y enfermedades cardacas relacionadas con el tabaco podran duplicarse en la primera dcada del prximo siglo.

LOS SISTEMAS DE SALUD

ste es el decimosexto Informe de la serie anual realizada por el Banco Mundial 3,4. Realiza un anlisis de las polticas sanitarias en relacin al desarrollo econmico, El Informe comienza con una revisin general de distintos indicadores sanitarios, ofreciendo as un panorama general del estado de la salud en el mundo y de los logros ms significativos de los ltimos anos. Senala que la esperanza de vida al nacer ha aumentado hasta los 63 anos (1990), la viruela ha sido erradicada, y se ha conseguido reducir drsticamente los casos de sarampin y poliomielitis. Sin embargo, persisten enormes problemas sanitarios. Las tasas de mortalidad infantil en los pases subdesarrollados son diez veces mayores que las de los pases desarrollados. Si se redujeran a los mismos niveles que en stos, morirfan ll millones de nios menos al ao. Casi la mitad de esas muertes se deben a enfermedades diarreicas y respiratorias. Por otro lado, siete millones de adultos mueren anualmente a consecuencia de enfermedades que podran evitarse o curarse a bajo costo. La tuberculosis causa por s sola dos millones de estas muertes. En los pases subdesarrollados las tasas de mortalidad materna son en promedio treinta veces superiores a las de los pases desarrollados. Adems, el mundo afronta actualmente nuevos retos en materia de salud. As, el Informe seala que para el ao 2000, el SIDA
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El Informe expone a continuacin cules son, a su parecer, los grandes retos de los sistemas de salud. En primer lugar, la gran inequidad en la distribucin de recursos. Aunque el gasto en salud supuso el 8% del producto mundial total en 1990, el 90% se produjo en los pases de ingreso alto y slo Estados Unidos consumi el 41% del total mundial. En los pases subdesarrollados el gasto por persona en salud fue treinta veces inferior al de los pases ricos. Incluso dentro de los pases pobres el gasto pblico en salud beneficia de manera desproporcionada a los que estn en mejor situacin econmica. Otro de los problemas detectados es la asignacin equivocada de recursos 5. Se gastan fondos pblicos en intervenciones de salud de escasa eficacia, a la vez que sigue siendo insuficiente la financiacin de otras medidas de importancia crtica 6. Los sistemas son ineficientes, y gran parte del dinero que se gasta en salud se despilfarra; por ejemplo, comprando productos farmacuticos de marcas registradas, en vez de medicamentos genricos. Los sistemas sanitarios van a tener que hacer frente en un futuro inmediato a una gran explosin de los costos, debido al desarrollo de la tecnologa mdica, la transicin demogrfica, etc. En algunos pases en desarrollo los gastos en asistencia sanitaria aumentan con mucha ms rapidez que los ingresos.
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Por otro lado, segn el Informe, existen diversas razones que justifican que los gobiernos desempeen una funcin destacada en el sector sanitario. En primer lugar, muchos servicios relacionados con la salud, como la lucha contra las enfermedades contagiosas, son bienes pblicos. En segundo lugar, los servicios de salud tienen grandes extemalidades; es decir, son bienes preferentes, ya que su utilizacin por un individuo beneficia a los dems miembros de la sociedad. Segn el Informe del Banco Mundial, los gobiernos deben alentar comportamientos que conlleven extemalidades positivas. En tercer lugar, la prestacin de servicios de salud costo-eficaces a los grupos de poblacin pobres es un mtodo efectivo y socialmente aceptable para reducir la pobreza. Los autores estiman que pueden necesitarse medidas gubernamentales para compensar los problemas generados por la incertidumbre y las deficiencias del mercado de seguros. En algunos pases una parte de la poblacin no tiene acceso a los seguros mdicos privados, debido a que no pueden financiar las primas o por tener un alto riesgo de ehfeIIIIar. A fin de eliminar la seleccinadversa,la solucin propuestaesque los gobiernosexijan que las compaasaseguradoras unan para hacer se frente a los riesgos de ciertos colectivos. Esta recomendacinparece inspirada en el plan Clinton de reforma sanitariaen EE.UU. El ejemplo del sistemanorteamericanoilustra los peligros de un sistemasanitario ampliamenteprivado con una regulacin insuficiente 7, en donde las compaas seguros de rechazana los clientescon mayoresprobabilidades de enfermar o con escasos recursos econmicos.Se produce as un fenmenode seleccinadversa, dejando desprotegidosa treinta millonesde habitantesde un pas que, sin embargo, est dedicando el 15% de su PIB al sector sanitario. Ante la gravedad de la situacin, el presidenteClinton ha pretendido realizar una reforma sanitaria centrada en la extensinde la coberturade las compaasprivadas a toda la poblacin. Sin embargo, actualmentela sensacin general es que la reforma ha fracasado.
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La Financiacin de los Sistemasde Salud Uno de los temasmaspolmicosabordadosesel de la financiacinde los serviciosde salud.El Informe asegura la financiacin que pblica de los servicios sanitarios tiende a subvencionar personas a ricasquepodran pagarsesuspropiosservicios.Segnel Informe, paragarantizarla prestacinde serviciosbsicosde saludpblica y asistencia clnica esencial a toda la poblacin,al tiempoque el resto del sistema saludpasaa autofmanciarse, de se requierenreformasimportantes.Una manera de hacerloseracobrara los pacientes acomodadosque utilicen los hospitalesy servicios estatales. piensaque la promocin de los Se planesde segurosautofinanciados eliminara subvenciones cuantiosas poco equitativasy y ayudara a liberar fondos estatales para destinarlosa programas saludpblica. El Inforde me defiendeas la financiacin de los servicios sanitarios, cobrando a las personasen funcin a su nivel de ingresos.Esta medida, aparentemente progresista, est,en nuestra no opinin, exenta de riesgos. Los estadosno puedenrebajar el nivel impositivo sobrelos ricos, puestoque aportan(o deberanhacerlo) una parte sustancial los recursosfmanciede ros del sistema. Ademas,al estarexcluidosde las prestaciones, podran solicitar una rebaja fiscal, puesto que tendran que pagarselos servicios sanitarios de forma privada. Este tipo de medidas tiene el riesgode evolucionar a sistemas sanitarios distintospararicos y pobres, originandoinstitucionestipo beneticencia, con pocos recursos,para los pobres. En nuestraopinin, la labor seha de centraren la mejora de la gestinde los actualessistemas nacionalesde salud, para controlar el crecimiento del gasto,pero sin cuestionarsu principio bsicode asistencia universal y en gran medidagratuitaparatoda la poblacin. LOS SERVICIOS SANITARIOS ESENCIALES
El Informe insiste en la necesidad de

destinar los recursos econmicospblicos,

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siempre escasos, a medidas de salud que hayan probado ser eficaces en relacin a su costo. Existen mtodos para analizar las intervenciones considerando su eficacia y su coste 5 anlisis coste-beneficio (en l, tanto los resultados como los recursos empleados estn valorados en unidades monetarias); anlisis coste-efectividad (los efectos sobre la salud estn expresados en unidades no monetarias, en trminos de efectividadj y anlisis coste-utilidad 9 (los resultados se miden en Aos de Vida Ajustados por Calidad). Si embargo, .an quedan muchas intervenciones que no han sido evaluadas y todava no existe un consenso respecto a la metodologa ms adecuada para realizar estos estudios. Por otro lado, existen problemas de orden tico, que complican la aplicacin directa de los resultados que ofrecen. Otra posible medida de ahorro, sugerida en el Informe, es la elaboracin de listas de medicinas esenciales integradas por productos poco costosos con los que tratar los problemas de salud importantes de la poblacin. El Informe del Banco Mundial seala varias medidas de salud pblica, caracterizadas por su elevada eficacia en funcin de los costos: inmunizaciones, servicios de salud escolares, informacin y servicios seleccionados de planificacin familiar y nutricin, programas para reducir el consumo de tabaco y alcohol, inversiones para mejorar el entomo de las familias y prevencin del SIDA. Tambin se indica la necesidad de intensificar el respaldo oficial a la extensin del Programa Ampliado de Inmunizacin. Se defiende la conveniencia de establecer unos servicios clnicos esenciales suministrados por el estado. Los elementos de este conjunto de servicios, de gran eficacia en funcin de los costos, varan de un pas a otro, segn las necesidades de salud y el nivel de ingreso. Como mnimo, ese conjunto de servicios deber incluir cinco grupos de intervenciones: asistencia en relacin con el embarazo, planificacin familiar, lucha contra la tuberculosis, lucha contra las ETS y tratamiento de las enfermedades comunes graves de los nios pequeos. Muchos servicios de salud
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tienen bajos niveles de eficacia en funcin de los costos y, segn el Informe, los gobiernos tendrn que considerar la posibilidad de excluirlos del conjunto de servicios clnicos esenciales. El Informe concluye afirmando que la adopcin de un conjunto de medidas de salud pblica y de servicios clnicos esenciales, el seguimiento de estrategias de crecimiento econmico, que reduzcan la pobreza, y el aumento de la inversin en educacin para las nias seran las actuaciones que tendran mayor rentabilidad para evitar muertes y reducir la discapacidad. En la prctica, las reformas sanitarias son difciles, ya que ponen en juego distintos grupos de intereses. La comunidad internacional podra hacer ms en apoyo de la reforma de las polticas sanitarias. La reorientacin de la ayuda de los pases donantes, de la poltica hospitalaria, de la formacin de especialistas en programas de salud pblica y de la inversin en servicios clnicos esenciales representara una contribucin significativa a estas reformas. Los expertos rehyen en todo momento abordar las cuestiones polticas y sociales que estn implicadas inevitablemente en los problemas de salud Io. El Informe no entra tampoco a discutir si los fondos presupuestarios gastados en salud son suficientes o no ll. Sus consejos se centran en dirigir los fondos dedicados a intervenciones poco eficaces hacia otras ms costo-eficaces r2. Existe un consenso general sobre que ciertos pases, como Estados Unidos, estn gastando demasiados recursos en salud. Sin embargo, cul es el porcentaje correcto del PIB para gastos en salud? LAcaso no deberan ciertos pases desviar recursos de otras partidas hacia el campo sanitario y social, antes de pensar en medidas de ahorro? Parece lgico pensar que el estado de salud en los pases subdesarrollados, durante los prximos anos, depender en gran medida de la evolucin de la situacin poltica. La estabilizacin de las regiones en conflicto permitira dedicar ms recursos a gastos sociales y reducir los gastos militares 13.
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AOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD) Uno de los aspectos ms interesantes del Informe es el desarrollo de un nuevo indicador unitario de la carga de morbilidad, los AVAD. Casi todas las evaluaciones anteriores sobre la importancia relativa de las diferentes enfermedades se basan en el nmero de muertes que causan. No obstante, existen muchas enfermedades y traumatismos que producen grandes prdidas en trminos de vida saludable sin causar la muerte 14. Los AVAD son la nueva unidad de medida utilizada en el Informe para cuantificar la carga global de la morbilidad y, a partir de ella, la eficacia de las intervenciones sanitarias. Fue desarrollada por el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud expresamente para este Informe 15v16J7. Las enfermedades fueron clasificadas en 109 categoras, basndose en la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, Novena Revisin. Estas categoras comprenden todas las causas de defuncin posibles y alrededor del 95% de las posibles causas de discapacidad. Se asign a estas categoras todas las defunciones ocurridas en 1990, clasificadas por edad, sexo y regin demogrfica. Para cada defuncin, el nmero de aos de vida perdidos se defini como la diferencia entre la edad real en el momento de morir y la esperanza de vida a esa edad en una poblacin de baja mortalidad. En el caso de las discapacidades, se estim la incidencia de casos por edad, sexo y regin demogrfica. Despus se calcul el nmero de aos de vida saludable perdidos, multiplicando la duracin prevista de la afeccin por un valor relativo de la gravedad, previamente establecida para cada una de ellas. A continuacin se combinaron las prdidas por defuncin y por discapacidad, incluyndose una tasa de actualizacin y ponderaciones diferentes para cada ao perdido segn la edad. La tasa de actualizacin utilizada es del 3%. su fundamentoes la preferenciatempoRev Esp Salud Pblica 1995, Vol. 69, No. 5

ral l* y, dadoque el deterioro de la saludcausadopor una enfermedadpuede prolongarse por aos,debedeterminarse cmo valorar el futuro en relacin al presente.En los estudios de coste-utilidad se suelenaplicar tasas que descuentan tanto los beneficioscomo los costesdel futuro. No obstante,existen diversasposturasal respecto.La adoptadapor el Banco Mundial afirma que las sociedades prefieren tener un nivel dado de consumoen el presenterespectoal futuro. Otros autores, sin embargo,apoyan tasasde descuentonulas 0 incluso negativas19.Segnellos, no es cierto que las personas valoren su estadode salud futuro menosque el presente.Cuanto mayor sea la tasa de actualizacin que se aplique, menosvalor tendrn las consecuencias futuras de las intervencionesen salud a la hora de establecer prioridad. Tasasaluna tas de descuento favorecen intervenciones que mejoran la calidad de vida actual y perjudican a aquellascuyo principal resultado es aumentarla esperanza vida 20.Hay que de considerarque la tasa de descuentoelegida va a tener repercusiones las decisiones en tomadas,y, por tanto, en el estadode salud de las personas el futuro, incluso de los an en no nacidos21.Lo que parece de una lgica impecable en la actividad financiera puede ser muy discutible, e incluso contraproducente, cuandode lo que setrata esde promover polticas socialesestables. En el Informe, el valor relativo de un ao de vida a cada edad se ajust al modelo de una funcin exponencial. Esta funcin aumenta rpidamentedesde0 (al nacimiento) hastaun mximo a la edadde 25 aosy luego disminuyeprogresivamente.Segn el Informe, casi todas las sociedadesatribuyen msimportanciaa un aode vida de un adulto que al de un nio o anciano.Sin embargo, los autoresreconocenque se puedenaplicar otrasponderaciones edadque seanigualpor mente vlidas, o incluso no aplicar ninguna. Aunque el primer ao de vida recibe una ponderacinmuy baja, la vida de un recin
nacido se valora sumando todos los aos que se prev que ha de vivir. Por ello, cuandono
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existe actualizacin, el mayor nmero de AVAD perdidos se producen como consecuencia de la muerte prematura de nios menores de un ao. Sin embargo, la introduccin del criterio de actualizacin hace que la mayor prdida, como consecuencia de muerte prematura, se produzca en los primeros aos de edad adulta. La combinacin de la tasa de actualizacin y las ponderaciones por edad produce la pauta de AVAD perdidos a causa de una defuncin o incapacidad distintos en cada edad. La suma correspondiente a todas las edades, afecciones y regiones se denomina carga global de morbilidad y mide el valor actualizado de la corriente futura de vida sin discapacidades, perdida como consecuencia de defunciones, enfermedades o traumatismos en 1990. Los AVAD han sido desarrollados especficamente para este informe y, sin duda, son una aportacin metodolgica interesante en el campo de la gestin sanitaria. Se ha sealado que el desarrollo de los AVAD supone un avance metodolgico de gran importancia 22, Esta nueva medida ser til para definir la carga de enfermedad y para evaluar intervenciones sanitarias y programas de salud pblica. Sin embargo, tal como hemos mencionado anteriormente. el clculo de la carga de la morbilidad se basa en algunos supuestos que implican una definicin de valores ticos o preferencias sociales cuestionables.

futuro inmediato y abre una amplia agenda para la investigaciny el debate. Un aspectoimportante del informe es la metodologa empleadapara medir la carga global de morbilidad. Los aspectos msconflictivos para el clculo de los AVAD son: la eleccin de una tasa de descuento,el valor relativo de cada ao de vida segnla edad, la valoracin de las incapacidadespara su comparacincon las muertesy el clculo de la incidencia de las enfermedades partir de a datosmuchasvecesincompletos.En los prximos aossever hastaqu punto estanueva aproximacin, con el desarrollo de los AVAD, es til para la toma de decisiones en el campo sanitario. Paralelamente,el Tnforme aborda el tema de la salud desde una perspectivaeconmicay realiza una seriede recomendaciones los gobiernos. a Queda abierto el debate sobre distintas cuestiones: iqu sistemasanitario debe ser impulsado en los distintos pases?Deben existir unas prestaciones mnimas?Cul es el papel de la financiacin privada en la provisin de los servicios de salud? En qu medida el sistemade los EE.UU. puede servir de referente ideolgico a las reformas de los sistemas sanitariosde los pasesen vas de desarrollo?

BIBLIOGRAFA CONCLUSIONES Nos encontramos ante un completo e interesante informe, aunque lleno de cuestiones polmicasy dilemassin resolver. En l hay que distinguir algunos aspectosfundamentales.Por un lado, la informacin sanitaria, econmicay epidemiolgica, que es la mscompleta y de mayor calidad de que se disponeen estosmomentos.Es por ello, en todo caso,una herramientatil para conocer mejor la situacin sanitariamundial. A pesar de los importantes logros sanitarios de los ltimos aos,el Informe dibuja una situacin preocupante,sealalos principalesretos del
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1. Buse K. The World Bank. Health Policy Plan 1994; 9: 95-9. 2. Burkett P. Poverty crisis in the Third World: the contradictions of the World Bank policy. Int J Health Ser-v 1991; 21: 471-9. 3. World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. Oxford, England: Oxford University Press, 1993. 4. Musgrove P. Inversin en salud: informe sobre el desarrollo mundial 1993. Bol Sanit
Panam. 1993; 115: 455-7.

5. Aldhous P. World Bank report calls for network to bolster research. Science 1993; 261: 155.
Rev Esp Salud Pblica 1995, Vol. 69, No. 5

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A DEBATE:

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6. Marwick C. World Bank report says reallocate resources. JAMA 1993; 270: 800-2. 7. Artells y Herrero JJ. El aseguramiento y el seguro sanitario en el contexto internacional. XIV Jornadas de Economa de la Salud. Santiago de Compostela. 8-10 de junio de 1994. 8. Rovira J. Sesin de debate sobre metodologa de la evaluacin econmica. XIV Jomadas de Economa de la Salud. Santiago de Compostela. S-10 de junio de 1994. 9. Robison R. Cost-utility analysis. BMJ 1993; 307: 859-862. 10. De Wildt G, Sogge D, Peters A, Kemkes J, Hansma G, Bannenberg W. World Banks world development report. (Letter to the editor). Lancet 1993; 342: 440. ll. Ruderman AP. Economic adjustment and the future of Health Services in the Third World. J Public Health Policy 1990: 480-90.

peranza de vida libre de incapacidad: un indicador global del estado de salud. Med Clin 1991; 96: 453-455. 15. Murray CJ. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability adjusted life years. Bu11 World Health Qrgan 1994; 72: 429-45. 16. Murray CJL, Lpez AD. Global and regional cause-of-death patterns in 1990. Bu11 World Health Organ 1994; 72: 447-480. 17. Murray CJL, Lpez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. Bu11 World Health Organ 1994; 72: 495-509 18. Johannesson M, Pliskin JS, Weinstein MC. A note on qalys, time tradeoff, and discounting. Med Decis Making 1994; 14: 188-193. 19. Parsonage M, Neuburger H. Discounting and health beneficts. Health economics 1992; 1:71-76. 20. Lipscomb J. Time preferente for health in cost-effectiveness analysis. Med-Care 1994; Mar 27 (3 Suppl): ~233-53. 21. Editorial: World Banks cure for donor fatigue. Lancet 1993; 342: 63. 22. Foege W. Preventive medicine and public health. JAMA 1994; 271: 1704-5.

12. Banerji D. A simplistic aproach to health policy analysis: the World Bank team on the Indian healht sector. Int J Health Set-v 1994; 24: 151-9. 13. Informe sobre Desarrollo Humano. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Nueva York: ONU, 1994. 14. Gutirrez Fisac JL, Regidor Poyatos E. Es-

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