Normas y protocolos de atencin Integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida

Autoridades MSP

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO PARA LA EXTENCIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS

Autoridades CONASA

Dra. Caroline Chang Campos Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio del CONASA Ec. Jeannette Snchez Ministra de Inclusin Econmica y Social Dr. Guido Tern Mogro Delegado Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Arellano Directora General de Salud Dr. Marco Alvarez Delegado AFEME Dr. Ivn Tinillo Representante de Gremios Profesionales Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga Representante de la Fuerza Pblica Ing. Jaime Guevara Blaschke Presidente de CONCOPE

Sr. Jonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Borrero Representante de Entidades de Salud Privadas con fines de lucro Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro Ab. Marianela Rodrguez Representante Gremios de los Trabajadores Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Dr. Jorge Luis Prosperi Representante OPS/OMS en el Ecuador Dra. Mercedes Borrero Representante UNFPA en el Ecuador Seora Cristian Munduate Representante de UNICEF en el Ecuador Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASA

Editores

EDITORES Lcda. Mercedes de La Torre Dra. Eva Cevallos Dra. Jannet Velastegu Dra. Priscila Cabrera Dra. Lilin Caldern Layedra.

Dr. Jacobo Moreta Lcda. Marlen Cadena Dr.Enrique Aguilar Dr. Patricio Jcome Dra. Eva Cevallos Lcda. Carmen Garrido Dra. Maritza Collaguazo Dra. Mara Del Carmen Santilln Dra. Jacqueline Caldern Dra. Fabiola Arguello

MSP. DNN. Salud adolescencia MSP- DCMSPSalud Mental MSP- DCMSPSalud Mental MSP- DCMSPSalud Mental MSP. DPS Guayas Salud Mental MSP. DPS Pichincha MSP. DPS Chimborazo DPS El Oro DPS Bolvar Control y Mejoramiento MSP DPSP Hospital Enrique Garcs Quito DPSP Hospital Enrique Garcs. Quito DPSP Hospital Enrique Garcs. Quito DPSCH. HPGD Riobamba DPSP Centro de Salud No. 1 Quito DPS rea de Salud No. 2 Quito

COOPERACIN Dra. Marcia Elena Alvarez Dra. Priscila Cabrera Dra. Viviana Ramel PARTICIPANTES
Dra. Bernarda Salas MSP. Directora Nacional de Normatizacion. MSP Equipo salud de la mujer. Responsable VIF MSP. DNN. Lder de Salud de la Mujer MSP. UE Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia MSP. DGMSSUnidad de discapacidades MSP. Equipo de salud de la mujer MSP. DNN. Area promocin de la salud

UNFPA UNFPA UNIFEM

Lic. Mercedes de la Torre

Dr. Angel Neira

Dr. Eduardo Ypez Dra. Elizabeth Barona

Dra. Victoria Muoz

Dr. Alex Barriga

Dra. Diana Molina

Dra. Genoveva Torres Dra. Marina Galarza Obstetrz Mara Isabel Salem

Dra. Lorena Gmez Dr. Vinicio Ynez

Dr. Ricardo Daz Dr. Crislogo Prez Lcda. M. Concepcin Valdiviezo Dra. Fanny Samaniego Lcda. Carina Balseca

DPSP rea de Salud No. 2 Quito DPSP rea de Salud No. 2 Quito DPSP rea de Salud No. 2 Quito Jefe de rea de Salud 2 - Quito DPSP Area de Salud No.9. Centro de Salud de Guaman MSP Directora Nacional de Gnero Ministerio de Gobierno Directora CONAMU CONAMU CONAMU CONAMU CONAMU CONAMU CUS El Oro CNNA CNNA Presidente de la Sociedad de Pediatra Filial Pichincha Universidad Central del Ecuador. Escuela de Medicina Proyecto Transgnero

Seor Noel Londell Dra. Elizabeth Vsquez Lcda. Marjorie Lpez Dra. Vernica Burneo Dra. Aida Lafebre Dr. Nelson Oviedo Dra. Karina Ruz Dra. Geovanna Collaguazo Dr. Francisco Guevara Dra. Amparito Garca

Proyecto Transgnero Proyecto Transgnero CEPAM - Guayaquil UNIFEM APROFE CEPAR Cruz Roja Ecuatoriana Cruz Roja Ecuatoriana Cruz Roja Ecuatoriana Polica Nacional. Direccin Nacional de Salud. FFAA. Direccin de Sanidad Family Care International FORO Nacional de la Mujer Responsable de gnero UNFPA Consultora Consultora

Dra. Carina Arguello

Dra. Ximena Abarca Dra. Miriam Moya Dra. Miriam Emst Dra. Diana Almeida Ab. Mercy Lpez Dra. Silvia Amores Abg. Rosa Lpez Lcdo. Juan Carlos Congo Dra. Mnica Paez Dr. Patricio Prcel

Dra. Marcela Vsconez Dra. Maritza Segura Dra. Liliana Durn Dra. Priscila Cabrera Dra. Virginia Gmez de La Torre Dra. Marta Lpez Angel

Dra. Ins Ortega

Seor Hugo Fabricio Vera Ponce

ndice

I. II. III. IV. V. VI.

Presentacin Antecedentes y justificacin Normativa general para la prevencin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida Enfoques y conceptualizaciones Modelo de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual Promocin y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el Sistema Nacional de Salud

3 8 11 16 22 24 30 31 39 67 99 104 106 109

VII. Flujograma de atencin de la violencia fsica, psicolgica y sexual VIII. Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida IX. X. XI. Protocolos de intervencin para adultos-adultas Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y adolescentes. Glosario

XII. Citas Bibliogrficas XIII. Bibliografa XIV. Anexos

I. Presentacin

Se puede prevenir la violenciaen nuestros propios pases y en todo el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia se ha contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos pueden lograr un cambio Nelson Mandela La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto de vida de las personas y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho de las quince principales causas de muerte en las personas de 15 a 29 aos estn relacionados con algn tipo de violencia y lesiones en la regin de la Amricas. Cada ao mueren cinco millones de personas en el mundo por las mismas causas, cuarenta millones de nias y de nios en el mundo y alrededor del 30 al 50% de las mujeres en Latinoamrica, sufre alguna forma de violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar (1) Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, aparecen entre las primeras causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles por ciclos de vida: una de cada tres mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber vivido o sufrido algn tipo de violencia intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de violencia que se vive en otros mbitos pblicos, privados e institucionales de nuestra sociedad. La violencia intrafamiliar contra la mujer, nios, nias y adolescentes en todos los ciclos de vida, tiene una gnesis social relacionada con los roles de poder que histricamente se asignan y atribuyen a los hombres y de subordinacin que se espera de las mujeres. Relaciones de poder socialmente construidas y por tanto sujetas a cambios, modificacin y transformacin. El Estado ecuatoriano, ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol de garante de derechos de mujeres, nios, nias y adolescentes principales vctimas de la violencia basada en gnero (VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos internacionales dan cuenta del compromiso estatal con esta epidemia silenciosa. El MSP tambin ha hecho suya esta causa, al reconocer la violencia contra las mujeres como un problema de salud pblica (2) y elaborar en el ao 1998, las normas y procedimientos de atencin de salud sexual y reproductiva, que contempla un captulo dirigido a la deteccin y manejo de la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado con el sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia epidemiolgica, que ha permitido develar una buena parte de la magnitud del problema. El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcita las garantas a una vida sin violencia y el acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas la misma que se explicita en el ao 2006 con el Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros

medios de explotacin de personas, en particular mujeres, nios, nias y adolescentes(1rev), y en noviembre del 2007, con el Decreto Presidencial No. 620 que Declara como Poltica de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin Tcnica conformada por los Ministerios e instituciones involucradas como son el Ministerio de Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social, Ministerio de Educacin, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres, Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia e INFA, quienes elaboran el Plan Nacional de erradicacin de la violencia hacia mujeres, nios, nias y adolescentes del cual forma parte este esfuerzo. El plan de erradicacin de la violencia intrafamiliar incluyendo trata, trfico y explotacin sexual de personas, las normas y protocolos y la gua de servicios que forman parte del paquete normativo en este tema, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de la salud y de funcionarios y funcionarias de otros organismos del Estado, as como de delegados de organismos de cooperacin nacional e internacional, propuesta tcnica que deber perfeccionarse mientras avanza la implementacin en el Sistema Nacional de Salud, y que solo alcanzarn su razn de ser, si logran generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los cientos de profesionales, sobre un tema de tanta importacnia para la salud pblica, la equidad de gnero y el acceso a justicia, es decir un tema sensible para medir el cumplimiento de los derechos humanos, a travs del disfrute de una vida plena y segura desde nuestros hogares, base sin la cual, no podemos aspirar a una sociedad segura.

Caroline Chang Campos Ministra de Salud

II. Antecedentes

En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres visibilizan y logran incorporar en los marcos legales y las polticas pblicas temas que comprometen los derechos humanos para nios, nias, adolescentes y mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin, la violencia basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas, podemos observar importantes avances especialmente en el mbito de la administracin de justicia, con la creacin de las comisaras de la mujer y la familia en el ao 1994, y la promulgacin de la ley contra la violencia a la mujer y la familia en el ao 1995, mientras a la par, sectores sociales como Salud y Educacin desarrollan propuestas de prevencin y atencin de la VBG. El Ministerio de Salud Pblica en Noviembre del 1998, declara la violencia como un problema de salud pblica y emite con Acuerdo Ministerial No... las Normas de Salud Sexual y Reproductiva donde incorpora un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual, que permite iniciar procesos de capacitacin y sensibilizacin al personal de salud y mejorar el sistema de registros, viabilizadas por la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia de 1994 y su reforma de 1998 que incorpora la atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin de salud financiada por el Estado. El segundo Congreso por la Salud y la Vida del 2005, aprueba la Poltica de Salud Sexual y Derechos Reproductivos y la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Consejo Nacional de Salud (CONASA, 2005), quienes elaboraron el Plan de Accin de la Poltica para el 2006 -2008 con una lnea de accin especfica sobre violencia intrafamiliar y sexual. Mediante Registro Oficial No.375 del 12 de Octubre del 2006 se publica el Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas, en particular hacia mujeres, nios, nias y adolescentes y mediante Decreto Ejecutivo No. 620 del 10 de Septiembre 2007, declara la Erradicacin de la Violencia de Gnero (VBG) como una poltica de estado, para lo cual se crea la Comisin tcnica de coordinacin interinstitucional(2rev), quienes promulgan e implementan el Plan nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar y los homnimos planes sectoriales, mandato que se ratifica en varios de los articulados de la actual Constitucin Poltica del Estado (CPE). La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiaridades biolgicas para incorporar factores y construcciones sociales de gnero, que suponen, identidades, roles, responsabilidades y poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado de salud. Se trata entonces, de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias positivas y saludables entre gneros.

La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra la mujer en los diferentes ciclos de vida, as como en otros grupos poblacionales vulnerables como son los nios, nias, adolescentes, adultos y adultas mayores, personas con diferentes identidades sexuales o de gnero, y personas con discapacidades, se ha incrementado paulatinamente en nuestro pas. Las agresiones constituyen la octava causa de muerte y las lesiones autoinflingidas la dcimo cuarta(3rev). La tasa de violencia y de maltrato, se increment un 60% entre los aos 1999 y 2007 pasando de 42,19 a 70,31 x 100.000 habitantes (5). De la misma manera, las denuncias de violencia intrafamiliar receptadas en las comisaras de la mujer y de la familia se incrementaron en un 81 % en un perodo similar, registrndose 49.032 casos en el ao de 1999, y 60.660 registros para el ao 2006. Desagregado el dato por tipo de violencia, debemos destacar que de un total de 24.59 casos registrados como delitos sexuales en la polica Judicial durante el ao 2006, 50 % correspondieron a denuncias por violacin(4rev). As mismo, las denuncias de casos de violencia hacia nias, nios y adolescentes relacionadas con acoso y abuso sexual, explotacin sexual, intento de violacin, pornografa infantil y trata de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre el 2003 y el 2007, pasaron de 41 a 195 casos.(5rev) En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los y las adolescentes, las primeras diez causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por accidentes y violencia, destacndose en los hombres las agresiones y en las mujeres el suicidio, los accidentes y las causas obsttricas(6rev). Violencia en mujeres segn grupo tnico Segn estadsticas nacionales, a violencia se produce y se reproduce en todas las clases, grupos tnicos y sociales, cualquiera sea la religin o el nivel educativo y afecta principalmente a las mujeres a lo largo de todo el ciclo de su vida, sin embargo, las mujeres indgenas son las mas afectadas(7rev). Cuadro 1

50 40 30 20 10 0
V. Verbal V. Fsica V. Sexual
Fuente: Encuesta ENDEMAIN 2004

Indgenas Mestizas Blancas

Violencia en otros grupos de poblacin o ciclos de vida Otros grupos de la poblacin afectados por la violencia, son los adultos y adultas mayores, personas discapacitadas o privadas de libertad, y personas de diferente orientacin sexual o identidad de gnero, entre otros. Aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negligencia en adultos y adultas mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales estiman rangos que oscilan entre el 1% y el 4%. Se considera que este grupo poblacional es

altamente vulnerable a situaciones de violencia debido a su situacin de fragilidad y dependencia emocional y financiera. De la misma manera y aunque el Ecuador no posee cifras precisas de violencia en las personas discapacitadas, segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo se reportan los ms altos porcentajes de personas con discapacidad y violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608.334) tienen alguna discapacidad; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapacidad y la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6% y 48,4 % respectivamente. A pesar que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los grupos GLBTT (Gays, lesbianas, bisexuales, transgnero y travestis) son blanco de discriminacin y de violencia sexual debido a su orientacin sexual, en los ambientes familiares y crculos sociales cercanos del afectado/a. Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin y especialmente en la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes psicolgicos y diversos tipos de lesiones que muchas veces tienen a la muerte como desenlace final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas sus formas demanda una mirada acuciosa e intuitiva de parte del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y confidencial valoracin, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para evitar la impunidad, y brindar el apoyo y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que permita recuperar el proyecto de vida de las personas violentadas y evitar daos mayores. En la primera parte del documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque conceptual, modelos de abordaje y flujogramas de atencin, as como actividades de promocin y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. Seguido de una amplia descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que nos permitan asegurar una atencin integral e integrada en el marco de proteccin y restitucin de derechos que le corresponde al Estado y al Sistema Nacional de Salud como parte importante de la promocin y bsqueda de relaciones de gnero ms saludables. Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos humanos como son la trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a grupos vulnerables como son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio de origen, trnsito y destino de esta actividad especialmente en las ciudades de Quito, Santo Domingo, Guayaquil y El Oro.

III. Marcos legales y acuerdos internacionales

Las Normas y Protocolos para la prevencin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida, constituyen una gua de uso imprescindible en el mbito intersectorial y de aplicacin obligatoria para las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud (SNS) y que proveen atencin directa a las personas afectadas por cualquier tipo de violencia.

1. Marco Constitucional
La Constitucin Poltica del Ecuador del 2008 (CPE) en el Ttulo II, Cap, primero define como principios de aplicacin de los derechos a la igualdad y la no discriminacin: Art. 11.2 Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa, filiacin poltica, pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica, ni cualquier otra distincin personal o colectiva temporal o permanente que tenga por objeto menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos: Art. 32 La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a otros derechos. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin, biotica, con enfoque de gnero y generacin. Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a su condicin de doble vulnerabilidad: Art. 35 Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan de enfermedades catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada en el mbito pblico y privado. La misma atencin prioritaria recibirn las personas en situacin de riesgo, las vctimas de violencia domestica y sexual, maltrato infantil. Y protege a los grupos prioritarios de la niez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnerabilidad de:

Art. 38.4 y Art. 46.4 todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier otra ndole, o negligencia que provoque tales situaciones y Art.66.b una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El estado adoptar las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia ... la esclavitud y la explotacin sexual.

2. Otras disposiciones legales

NACIONALES
LEYES:

INTERNACIONALES
CONVENCIONES:

Ley Orgnica de Salud 2006 La Ley N 2005-2. Reformatoria al Cdigo penal del 23 de Junio
del 2005.

Convencin Interamericana para Prevenir,

Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer o Convencin Belem do Par (1994) (1989).

Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley

N100 del 3 de enero del 2003). milia (1995).

Convencin sobre los Derechos del Nio/a Convencin sobre la Eliminacin de todas

Ley 103 Contra la Violencia a la Mujer y la Fa Ley De maternidad Gratuita y Atencin a la

Infancia 1994, y Reforma de 1998

las formas de Discriminacin contra la Mujer (1979) manos, San Jos de Costa Rica (1969)

Convencin Americana sobre Derechos Hu-

POLTICAS:

DECLARACIONES:

Poltica Nacional de Salud y Derechos Sexuales

y Reproductivos y su Plan de accin 20062008

Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948)

NORMAS:

RECOMENDACIONES:

Normas de Salud Sexual y Reproductiva del

MSP, 1998

Recomendacin general No. 19 adoptada

por el comit para la eliminacin de la discriminacin contra la mujer (1994).

DECRETOS EJECUTIVOS:

CONVENIOS:

Decreto ejecutivo N 620 del 11 de septiembre

del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la niez, adolescencia y mujeres, una poltica de Estado.

Convenio para la Represin de la Trata de

Personas y de la Explotacin de la Prostitucin Ajena (1949)

ACUERDOS MINISTERIALES:

REGLAS DE PROCEDIMIENTO:

Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998. Acuerdo ministerial N 3393 reformatorio al
4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre del 2004) para elaborar e implementar una poltica de prevencin de los delitos sexuales en el espacio educativo.

Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (2000)

ORDENANZAS MUNICIPALES:

ESTATUTOS:

En varios municipios del pas.

Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (1998)

PROTOCOLOS:

Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar

la Trata de Personas, especialmente Mujeres y Nios o Protocolo de Palermo (2000) los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de Nios en la Pornografa (2000).

Protocolo Facultativo de la Convencin sobre

Protocolo Facultativo de la Convencin sobre

la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer (1999).

PACTOS:

Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (2000)

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IV. Enfoques y Conceptualizaciones

1. Enfoque de gnero en salud

El gnero es un concepto comparativo que no se refiere a la definicin de hombres o mujeres sino, sobre todo a las identidades construdas socialmente, las relaciones entre ellas y la construccin social de dichas relaciones. El gnero se estructura institucionalmente, y se refiere no solo a las relaciones entre individuos en el mbito personal o familiar, sino tambin a un conjunto complejo de normas y valores que permean los sistemas de organizacin y las estructuras sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin. El gnero es un principio fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la cultura y el estrato socio-econmico y que afecta la salud y enfermedad de los diversos gneros. Cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres y a las mujeres se les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignacin de roles sociales y familiares diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y dirige su aplicacin a espacios vitales y esferas de actividad distintos; En general, las capacidades y habilidades y las esferas de actividad asociadas al concepto de masculinidad son ms valoradas que las asociadas al concepto de feminidad. Este valor diferencial tiene implicaciones directas para el acceso a y el control de los recursos de los cuales los hombres y mujeres disponen para proteger su salud y la de sus familias. Es importante tener presente que: La gran mayora de los autores de la violencia son hombres, las mujeres tiene mayor riesgo con hombres que ya conocen. La violencia fsica casi siempre va acompaada de maltrato psicolgico y, en muchos casos, de abuso sexual. La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica de su pareja por lo general sern vctimas de mltiples actos de violencia con el paso del tiempo. La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de la clase socioeconmica, la religin y el origen tnico. El maltrato hacia las mujeres, nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y compromete importantes recursos financieros tanto en la procuracin de justicia como en el gasto pblico en salud.

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La violencia basada en gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La VBG, est naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn es complejo reconocerla como un hecho social que puede y debe transformarse. Los y las proveedores/as de salud no estn ajenos a esta dinmica por tanto es imprescindible partir de la pregunta: Hasta qu punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia en los casos que conozco? Contestar esta pregunta, nos dar la posibilidad de iniciar un proceso de de-construccin conceptual y re-conocimiento del problema para poder brindar el apoyo y atencin integral que demandan las personas en nuestros servicios de salud y promover relaciones de gnero saludables.

2. Ciclo de la violencia intrafamiliar y de gnero

El conocimiento e identificacin del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de gnero, permitir al personal de salud orientar las actividades integrales e integradas de salud: 2.1.- TENSIN Insultos, rias, peleas, otras expresiones no consideradas violentas. Puede durar das o meses.

FASE DE RECONCILIACIN ARREPENTIMIENTO O LUNA DE MIEL

FASE DE TENSIN

2.2.- EXPLOSIN DE LA AGRESIN Aumenta la tensin Incrementa la frecuencia y gravedad de actos de violencia. Es una etapa breve pero ms daina. Dependiendo de la fortaleza emocional, autoestima y sentimiento de culpa o miedo, la mujer puede paralizarse o buscar ayuda. 2.3.- ALEJAMIENTO O SEPARACIN TEMPORAL La persona busca ayuda: familia, amigos/as, centros de ayuda, etc.

ALEJAMIENTO O SEPARACIN TEMPORAL

FASE DE EXPLOSIN DE LA AGRESIN

2.4.- FASE DE RECONCILIACIN Seales de arrepentimiento por parte del agresor. El afecto es ms intenso entre ambos (relacin de dependencia). Si no se termina la violencia se produce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y conductual de todos los integrantes de la familia.

12

3. Factores desencadenantes de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual

La observacin de agresiones entre el padre y la madre (o quienes fueron los modelos de crianza).

Altos niveles de tensin y/o estrs, cuando mayor es el estrs, mayor es la posibilidad de agresin.

El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar situaciones de violencia o exacerbarlas, pero no es la causa.

Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se confunde violencia con disciplina o autoridad.

El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.

La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica, psicolgica y sexual a la mujer.

La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.

La ausencia de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad) en las relaciones familiares cotidianas.

La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y aumenta el riesgo de violencia en el entorno familiar y social.

La presencia de enfermedades, discapacidades, pobreza, crean ambientes familiares de inestabilidad que favorecen situaciones de violencia.

13

4. Manifestaciones de la violencia de gnero e intrafamiliar durante el ciclo de vida de las personas

EN LA MUJER: Indcadores Fsicos Infecciones de transmisin sexual, incluido el
VIH/SIDA

Indicadores psicolgicos Embarazos no deseados Temor a las relaciones sexuales Anorexia sexual expresada como: frigidez,
dispareumia, repulsin a la pareja, anorgasmia, sentimientos de culpa.

Persistentes problemas ginecolgicos Prcticas sexuales no consentidas Retraso en los controles prenatales Historia de complicaciones y abortos no especificados

Psicosis puerperal transitoria Estrs, depresin, angustia y ansiedad durante la lactancia

Amenaza de aborto o aborto espontneo Historia de partos prematuros y bajo peso al

nacer

Seales de parto prematuro Inicio temprano de relaciones sexuales obligadas despus del parto o despus de un aborto

Lesiones en los senos, abdomen y genitales Dolor plvico crnico Infecciones vaginales recurrentes Malnutricin y anemia Mayor riesgo de contraer ITS incluyendo VIH-SIDA Riesgo mayor de tener problemas de salud mental EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES: Indcadores Fsicos Mayor riesgo de muerte en el primer ao de vida Bajo peso al nacer Fracturas, anemia e hipovolemia fetal Hopixia fetal aguda y crnica y/o muerte fetal Acortamiento de la talla en las nias Golpes o heridas Quemaduras Indicadores psicolgicos Conductas extremas: rol de adulto/ conducta demasiado infantil para la edad

Fugas de la casa o de la escuela Insinuaciones sexuales Retraso en el crecimiento y desarrollo emocional, intelectual y conductual

Bajo rendimiento escolar

14

 Heridas o laceraciones que no concuerdan

con el relato de los hechos

Dependencia y mala relacin con otros compaeros

Vestimenta ocultando las lesiones fsicas Dificultad al caminar Ropa interior rota, manchada o con sangre Fracturas sin explicacin Infecciones de trasmisin sexual Agresividad/pasividad

Comportamiento sexual inadecuado Intento de suicidio Trastornos y enfermedades psicosomticas

(trastornos del sueo, apetito)

Agravamiento de enfermedades

ADULTAS Y ADULTOS MAYORES: Presin por entrega de herencia Abandono Soledad Despojo de sus propiedades Indiferencia dentro del hogar Falta de afecto Desvalorizacin Abandono en sus problemas de salud Administracin de sus ingresos sin consulta Presin para que se hagan cargo del cuidado de nietos/tas Inseguridad social y laboral

15

V. Enfoque de proteccin y atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el SNS

Para dar respuesta a un problema de salud pblica multidimensional, y brindar proteccin y atencin integral, se acogen y adaptan las recomendaciones que propusiera la OMS(rev8), de intervenir en diversos niveles o mbitos: individual, relaciones sociales y mbito global donde actan los determinantes de la salud(rev9): 1. Individual Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin del proyecto de vida. Para asegurar atencin integral e integrada en la red de proteccin integral que le corresponde al Estado como garante de derechos y promover la participacin social. Con el personal de salud, para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimientos habilidades y destrezas para abordar integralmente y con equipos multidisciplinarios los casos de violencia. Con agresores/as: mdiante un enfoque integral y multidisciplinario que permita abordar las esferas afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los comportamientos negativos. 2. Social Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, trabajo, asociaciones para fortalecer redes de apoyo mutuo. Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que permita fomentar el respeto, la tolerancia, la horizontalidad en las relaciones interpersonales y profesionales para motivar y alcanzar el cambio institucional hacia el buen trato. 3. Global Poltico con autoridades y gobiernos: para participar en la formulacin, ejecucin y evaluacin de polticas pblicas y/o en la elaboracin, reforma e implementacin de leyes, planes, programas normas, y protocolos de atencin.

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VI. Promocin y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual en el Sistema Nacional de Salud

Las acciones integrales de promocin, y prevencin en el marco del modelo de atencin radica en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores comunitarios y amplia participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol protagnico que cumplir. La red de actores incluye organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de salud, justicia, educacin, ONGs locales, grupos de mujeres, gobiernos locales, entre otros. Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como la prevencin y atencin coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante mantener un alto nivel de participacin con todos los servicios mdicos, legales (polica y autoridades de proteccin a la infancia) y sociales y mantener espacios de educomunicacin permanentes. Las actividades de promocin y prevencin deben incluir el enfoque de derechos y pueden realizarse en los espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de convocatoria y participacin social, considerando a los diversos actores involucrados en los casos de violencia de gnero: Los Hombres: para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la masculinidad, comportamientos al interior de la familia, y la sociedad. Los amigos y la familia cercana a los agresores: para ayudar a modificar el comportamiento de las/ los agresores hablndoles de la violencia y aclarando que es una accin injustificable que viola los derechos humanos. Padres y madres: motivando la enseanza de comportamientos familiares no violentos y de respeto. Entrenadores de deportes: para que promuevan la igualdad, la no violencia y las conductas no sexistas entre los deportistas. Sobrevivientes de la violencia: hacer participar a las sobrevivientes de la violencia en: La planificacin y prestacin de servicios. La identificacin de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lucha contra la violencia. Procesos de investigacin accin, donde se privilegia la transformacin o cambio de patrones socioculturales. Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a personas violentadas. Grupos de ayuda para nios, nias y jvenes expuestos a situaciones de violencia. Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia. Programas de sensibilizacin dirigidos al pblico.

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1. Programas para reducir la violencia hacia los Nios, Nias y Adolescentes (NNA):
Las nias, nios y adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar tienen mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general como en la salud mental. Se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el tema. Los programas ms eficaces para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes ldicos y creativos relacionados con el teatro, la msica y el internet. PROGRAMAS DE LARGO PLAZO ACCIONES
Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos de violencia y/o maltrato:

Ayudar a las NNA a desarrollar autoestima Escucharlos atentamente, tomar en cuenta

sus opiniones. edad. Algunos programas recomendados para reducir los efectos de la violencia tanto en los grupos expuestos como en los testigos son:

Permitirle tomar decisiones de acuerdo a su Ayudarlos a valerse por ellos/ellas mismas. Ensearles formas de resolver los conflictos sin
violencia, indicarle que la fuerza y los insultos no son aceptables en una relacin. derecho de ejercer dominio sobre otra. guridad y la necesidad de dominio.

Mtodos de deteccin y programas de intervencin precoz

Programas de prevencin a nivel de la poblacin que permitan ver la relacin entre la violencia intrafamiliar y los problemas de comportamiento de los NNA.

Ensearle que ninguna persona tiene el Ensear que el odio se asocia con la inse A tratar al otro con respeto. A denunciar las actitudes y comportamientos violentos.

Programas de ayuda en la escuela.

Dnde acudir, para ayudar a otros jvenes

que tienen dificultades.

CON LOS/LAS AGRESORES: Las intervenciones deben de garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Hacer notar que la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona que la ejecuta. Concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser favorecida y o influenciada por factores polticos, histricos y culturales, pero tambin es una decisin personal. ELABORACIN Y REPRODUCCIN DE MATERIAL EDUCATIVO, debe considerar: La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos vulnerables y otros grupos de la poblacin Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminacin Realizar documentos dirigidos a los hombres, a fin de repensar y de-construir los significados y valores que definen las masculinidades y las relaciones intergenricas. Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de gnero e identidad sexual. Actitud positiva a todos los grupos sociales.

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VII. Objetivo de la Norma y protocolos

Establecer los lineamientos bsicos para la Atencin Integral, integrada, oportuna, con calidad y calidez de las personas que viven situaciones de violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de Vida, para su aplicacin obligatoria en las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. Est orientado a: 1. Facilitar el abordaje integral, interdisciplinario, e intersectorial. 2. Incorporar el enfoque de derechos humanos, gnero, generacin, interculturalidad, riesgo y vulnerabilidad. 3. La deteccin, atencin con calidad y calidez, recuperacin y rehabilitacin de las personas afectadas por violencia de gnero e intrafamiliar y sexual. 4. Establecer las responsabilidades especficas segn niveles de atencin y subsector de salud. 5. Promover acciones de prevencin de la violencia, buen trato, promocin de derechos y estilos de vida saludables que nos orienten hacia una cultura de paz.

1. De los servicios de salud:

Los servicios de salud, en la atencin integral debern de manera progresiva y de acuerdo a su nivel de complejidad y capacidad resolutiva: Ofrecer continuidad de servicios preventivos, de tratamiento, ayuda y rehabilitacion. Dirigir su accionar hacia la defensa de los derechos, la accin social, el desarrollo de autonoma y de liderazgo. Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes intersectoriales, entre el personal de salud y con las usuarias y usuarios. Promover y facilitar la capacitacin del personal de salud. Procurar que el abordaje de casos sea a travs de equipos interdiscicplicarios y multiprofesionales (mdicos, obstetrices, enfermeras, psiclogos y trabajadoras sociales) Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin adecuados; y que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.

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 Fortalecer las redes de proteccin integral con otras instituciones y actores sociales, que permitan restitutir los derechos a las personas afectadas y minimizar el riesgo. Contar con: Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin peridica, principalmente aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal, hojas de registro y vigilancia epidemiolgica, medicamentos y anticonceptivos de emergencia, adems de los establecidos en los protocolos de atencin. Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de consulta, subsecuencias, referencias y contrarreferencias, acompaamiento psicolgico y seguimiento de las personas atendidas en la unidad de salud por violencia intrafamiliar y sexual. Ficha de registro nica de la violencia intrafamiliar y de gnero que a la vez sirve como formulario de referencia y contrarreferencia. Material educativo para ser distribuido de forma masiva entre la poblacin de manera que contribuya a la prevencin de la violencia y promueva estilos de vida respetuosos con equidad y afectividad. Material informativo que contenga telfonos y direcciones que orienten acerca de los servicios que brindan otras instituciones u organizaciones de la sociedad civil y centros alternativos existentes en el territorio cercano a la unidad de salud.

Implementar mecanismos que permitan la denuncia desde la institucin A efectos de dar respuestas adecuadas, oportunas y eficaces, los servicios de salud debern buscar los mecanismos ms apropiados para funcionar de manera articulada en la planificacin, ejecucin y evaluacin de resultados con los dems sectores involucrados: Ministerios de Gobierno y Polica; Educacin; Salud; Inclusin econmica y social; Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU; Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; El Instituto Nacional del nio y de la familia, INFA, adems de otras redes sociales que apoyen procesos de acogida y restitucin de derechos. El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o lugar seguro donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica.

2. Del personal de salud:

Las responsabilidades del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de las ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin del 2008. Art. 83.11-12-14: Art. 83. 11: Asumir las funciones pblicas como un servicio a la colectividad y rendir cuentas a la sociedad y a la autoridad de acuerdo con la ley. Art. 83.12: Ejercer la profesin u oficio con sujecin a la tica. Art. 83.14: Respetar y reconocer las diferencias tnicas, nacionales, sociales, generacionales, de gnero, y la orientacin sexual e identidad de gnero.

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Y en el Art. 10 Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia Art.10.- Los que deben denunciar: Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de encubrimiento: Los agentes de la Polica Nacional ; El Ministerio Pblico y los profesionales de la salud pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud pblicas o privadas que tuvieren conocimiento de los casos de agresin Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar, MSP 2008. Conocimientos y habilidades bsicas que debe tener el personal de salud: Los proveedores y las proveedoras de salud, tanto el/la que recibe a la usuaria o usuario hasta el profesional o tcnico que lo atiende, debern ser capacitados para detectar, contener y orientar adecuadamente a una usuaria o usuario que presente algn tipo de violencia en lo siguientes temas: Derechos de las personas Protocolos de atencin clnica, y dominar los aspectos especficos que les corresponden de acuerdo a sus propias responsabilidades en el equipo Ser capaces de actuar de acuerdo a los derechos y protocolos aun si sus creencias, valores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes a ellos. Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredidas y los efectos de la violencia sobre las vctimas Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las vctimas junto con el tratamiento mdico. Tener dominio de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero, la violencia intrafamiliar y la violencia sexual. Ruta coordinada de proteccin integral con las redes institucionales y sociales involucradas.

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VII. Flujograma de atencin de la violencia fsica,situacin y sexual(11) Anlisis de psicolgica

EMERGENCIA

HISTORIA CLNICA

CONSULTA EXTERNA

SOSPECHA VIOLENCIA

no

si
ATENCIN DEL CASO:

SE DESCARTA LA VIOLENCIA

CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA HOSPITALIZACIN

NOTIFICACIN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA: SIVE-ALERTA SISTEMA DE INFORMACIN LOCAL: ESTADSTICA SNS - HCU

EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA: Equipo de salud

TRABAJO SOCIAL

SALUD MENTAL

SERVICIOS MDICOS INTERCONSULTA OTRAS ESPECIALIDADES MANEJO DE LA URGENCIA CONTRARREFERENCIA

ENTREVISTA FAMILIAR VISITA DOMICILIARIA

ENTREVISTA FAMILIAR Y AL PACIENTE PRUEBAS PSICOLGICAS

HISTORIA CLNICA EVALUACIN

SE CONFIRMA LA VIOLENCIA
si
TRATAMIENTO INDIVIDUAL Y FAMILIAR NOTIFICACIN A ORGANISMOS DE PROTECCIN

no

DENUNCIA REA LEGAL

REDES LOCALES DE APOYO

ALTO RIESGO

SEGUIMIENTO
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VIII. Protocolos de atencin Integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida

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1. La acogida
Es una ACTITUD abierta a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda, especialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de salud y demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios. Protocolo para la acogida Todo el personal de salud deber ofrecer: 1. Un recibimiento clido, atienda a la persona en un espacio privado y seguro. Proporcione un estado de comodidad fsica. 2. Escuche con gentileza; pregunte con gentileza; hable con gentileza; trate con gentileza. 3. Mantenga una actitud abierta a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda de una persona violentada que acude al servicio de salud. 4. Promueva un ambiente de confianza, de seguridad, y de respeto a su situacin. 5. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (silencios, llanto, ira). 6. Ofrezca una comprensin humana y sincera a la persona que llega; y, promueva una perspectiva de esperanza realista frente a los dilemas que atraviesa. 7. Respeto, trato digno, no discriminatorio, y sin prejuicios. 8. Garantice confidencialidad en el manejo de la informacin, advirtiendo sobre los lmites de la confidencialidad de la informacin que ella revelar (leyes que requieren que los-as proveedores-as de salud reporten los casos de violencia). 9. Exprese claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas. 10. Demuestre credibilidad para los hechos o comentarios vertidos. 11. No interrumpa mientras la persona est hablando, mientras est contando su historia. 12. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que se facilite la comunicacin (dejar que hable libremente). 13. Informe detalladamente qu se le va a hacer, dnde y por quin: preguntas, exmenes, procedimientos para la toma de muestras, etc. 14. Realice contencin emocional, en caso de necesidad. 15. Asegure que en todo momento se respetarn todos sus derechos as como sus valores y principios ticos y religiosos. 16. Haga sentir a la persona que ella no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza. 17. No emita juicios de valor; evite dar consejos descontextualizados. I NIVEL II III

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18. Aydele a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios a su situacin actual. 19. No imponga sus criterios o decisiones. Respete la decisin de la usuaria. 20. No la confronte con el agresor-a. 21. No subestime las situaciones de peligro. 22. Remita adecuadamente a la red de apoyo pertinente.

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2. La contencin y el manejo de la crisis

La crisis es un perodo de alto riesgo fsico y/o psquico, caracterizado por una situacin temporal de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintomatologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales. Manifestaciones: Llanto fcil Nerviosismo Baja autoestima Dificultad para tomar decisiones Ante una crisis emocional, acompaada de potenciales riesgos relacionados con conductas autodestructivas como ideaciones suicidas e intentos de suicidio, maneje el caso como una URGENCIA PSIQUITRICA (Hospitalizacin del paciente). La contencin es un procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confianza del/la afectado/a por una crisis emocional. Protocolo para la contencin de crisis: Todo el personal de salud deber ofrecer: Tranquilice y estimule la confianza de la persona afectada por una crisis emocional. Mantngase sereno, demuestre seguridad y una actitud clida. Genere un ambiente de confianza, seguridad y proteccin. Escuche a la persona, proporcione un ambiente cmodo, ofrezca un vaso de agua. Ponga a la persona en estado de comodidad fsica. No juzgue a la persona, escchela y acompela. Permtale llorar y/o desahogarse. Todo sentimiento doloroso o triste expresado por la persona puede ser un punto para reflexionar sobre quin tiene el control de sus emociones y para qu sirve estar: triste, deprimida, muerta, agresiva, ausente, angustiada, entre otros. I NIVEL II III

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Evite que la persona se lastime a si misma o a otros. Dialogue con la persona, de forma calmada, positiva y fortalecedora. Pdale que realice respiraciones profundas y cclicas. Inicie un dilogo calmado en el cual usted escuchar ms, y hablar menos. Pngale en contacto con la red de apoyo. Superada la crisis y estabilizada emocionalmente la persona, brndele toda la informacin necesaria. Haga una devolucin de la informacin basada en los hallazgos encontrados sobre la problemtica de violencia y acerca del plan de intervencin a seguir.

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3. Evaluacin de riesgo
Evale conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir un evento con riesgo para su integridad y vida, y/o la de sus hijos e hijas. Indicadores para la evaluacin de riesgo: Amenazas con armas o uso de las mismas Amenazas o intentos de homicidio a ella y/o sus hijos o hijas Amenazas o intentos de suicidio de la persona Agresiones a hijos o hijas u otros miembros de la familia Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin Amenazas o acoso a pesar de estar separados Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia Agresiones durante el embarazo. Abortos provocados por violencia Violencia sexual Comportamiento violento fuera del hogar Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias (a dnde va? con quin?) Control sobre el manejo del dinero, de sus documentos de identidad y pertenencias (prendas de vestir) Aislamiento creciente Consumo de alcohol o drogas Chantaje o manipulacin permanente por parte de la persona agresora

Protocolo para la evaluacin de riesgo: Todo el personal de salud deber ofrecer: Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada tiene una autopercepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para otros miembros de la familia. I

NIVEL II III

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Pregunte: Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora? Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor? Esta situacin la conocen sus amistades o familiares? Le ayudaran? NO subvalore o minimice la sensacin de peligro expresada por la persona. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin biopsicosocial. Elabore conjuntamente con la persona afectada el plan de emergencia.

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4. Valoracin de la sospecha de la violencia fsica y psicolgica

1.1 Indicadores de sospecha de violencia fsica y psicolgica
Antecedentes personales y estilos de vida Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, adolescencia Lesiones frecuentes Abuso de alcohol u otras drogas Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos Sntomas psicolgicos frecuentes Reacciones de temor o miedo Insomnio Depresin Ansiedad Trastorno de estrs postraumtico Ideas obsesivas asociadas a intentos de suicidio Baja autoestima Agotamiento psquico Irritabilidad Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia Labilidad emocional Confusin, inseguridad, Accesos de llanto

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Sntomas psicosomticos frecuentes Cefalea Acufenos Escotomas centellantes Desconcentracin Insomnio y otros trastornos del sueo Cansancio mental y agotamiento fsico Dolor abdominal Molestias gastrointestinales (diarrea, estreimiento, dispepsia, vmitos, dolor abdominal) Molestias plvicas Dificultades respiratorias Dermatitis, dermatosis Signos fsicos Lesin fsica evidente nica o mltiples y/o en diferentes estados de evolucin sean actuales o anteriores Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos Lesiones en diferentes estadios de curacin que indican violencia de largo tiempo de evolucin Lesiones en genitales Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas Lesin tpica: rotura de tmpano Lesiones indicativas de defensa, como hematomas en la cara interna de antebrazos y lesiones en zonas no visibles Situaciones de doble vulnerabilidad y dependencia de la mujer Conflictos en el embarazo, noviazgo, separacin; enfermedades discapacitantes, dificultades laborales, desempleo, migracin interna y externa. Informacin de familiares, amistades, profesionales e instituciones de que la persona est siendo vctima de violencia o malos tratos.

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Durante la consulta Actitud y conducta de la mujer Temerosa, evasiva, intranquila, nerviosa, aprensiva, se incomoda, por ejemplo al abrirse la puerta. Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza Autoestima baja Sentimientos de culpa Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad Sentimientos de vergenza: retraimiento, comunicacin difcil, evitar mirar a la cara Vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones Falta de cuidado personal Desorientacin y atencin dispersa Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas Si est presente su pareja, luce temerosa en las respuestas y busca constantemente su aprobacin Actitud del hombre (agredido) Irritable, exigente, demandante en la consulta... Autoestima baja Frustracin, actitud evasiva Sentimientos de vergenza y culpa Descuidado en su arreglo personal Actitud del acompaante Solicita estar presente en toda la visita Muy controlador, siempre contesta l o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos Excesivamente preocupado o solcito con ella Algunas veces hostil o agresivo con ella o con el profesional Utilizacin de servicios de salud Perodos frecuentes y/o de abandono (largas ausencias) a la consulta Incumplimiento de citas o tratamientos Uso repetitivo de los servicios de urgencias Acude a la consulta con la pareja cuando antes no lo haca

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5. Plan de emergencia
Las agresiones ms violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una persona, suceden cuando se estn realizando los trmites de separacin o cuando la mujer decide abandonar el domicilio conyugal. Si la persona no presenta un riesgo inmediato, se debe ayudar a elaborar un plan de seguridad y de acogimiento para aplicarlo cuando el caso lo amerite. Si la persona ha decidido abandonar el hogar, recomiende: 1. Elegir un momento en que la situacin en el hogar sea tranquila. 2. No dar ningn indicio de la intencin de alejamiento y resguardo en un sitio adecuado 3. Conocer previamente los lugares donde puede acudir. 4. No difundir la direccin del lugar en el que se va a alojar. 5. Evitar los lugares donde pueda encontrarse con el agresor. 6. Cambiar constantemente las rutas para ir y venir cuando salga de casa o trabajo. 7. Informar a la escuela, la guardera, sobre quin tiene autorizacin para recoger a sus hijos e hijas. 8. Desarrollar un plan de seguridad con los hijos e hijas para cuando no se est con ellos. 9. Identificar a uno o ms vecinos a quienes se pueda hablarles y pedirles ayuda. 10. Prepare una lista de telfonos de amigos y familiares, 11. Guarde en algn lugar de confianza: Medicinas habituales Ropa Agenda de direcciones Certificados mdicos Cdula de identidad, y otras documentaciones de valor Dinero para cubrir las necesidades bsicas Duplicado de las llaves de la casa Actas de nacimiento Acta de matrimonio Carn del seguro social Certificado de votacin Tarjeta de telfono Directorio telefnico de las personas que puedan ayudarle Objetos con valor sentimental Cuando la mujer tiene hijos pequeos, es necesaria la atencin con el pediatra, debido a los y las nios-as pueden ser vctimas directas del maltrato o por las secuelas psicolgicas que les puede ocasionar al ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.

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6. Informacin
Informe que: La violencia va aumentando con el paso del tiempo si no se toman medidas al respecto La violencia pone en peligro la vida de las personas violentadas y de sus familiares ms cercanos Que la violencia es motivo de denuncia en las comisaras de la mujer, comisaras nacionales, tenencias polticas, fiscala y juntas cantonales Respete las decisiones que tome la persona agredida. Respete el inters superior del nio/nia, adolescente Haga sentir a la persona que no est sola Explique la situacin y los ciclos de la violencia Informe de las alternativas legales y asegrese de ponerle en contacto con los fiscales o administradores de justicia Comunquele de la red de recursos y organizaciones sociales locales

7. Registro de los casos

La historia clnica es un documento legal que puede servir como prueba importante en el proceso judicial. Registre la situacin de violencia en: La Historia Clnica SNS-MSP HCU. Form. 008/2007 Form. 002/2007 Formulario de Hospitalizacin Form. 003/2007 Formulario de Historia Clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/2008 Ficha de registro de la violencia intrafamiliar y de gnero (Sistema de vigilancia epidemilgica) Formulario de informe mdico legal, psicolgico y de trabajo social

8. Referencia y contrarreferencia FORM 053 HCU-SNS/MSP 2008

REFERENCIA
Evale la capacidad de la persona para trasladarse de un lugar a otro Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin, diagnstico
probable y las necesidades especiales de la persona.

NIVEL I II III

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 Coordine con la persona y sus acompaantes, brinde informacin y obtenga la autorizacin para la transferencia.

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Coordine con el equipo responsable de la unidad de salud la estabilizacin de la persona (emocional y clnica).

Llene la hoja de referencia, ponga el nombre del responsable, firma y sello. Enve con el personal de salud y/o los acompaantes (dependiendo del caso
la hoja de referencia llena con el nombre del responsable, firma y sello)

PARA RECIBIR UNA REFERENCIA:

Coordine con los responsables de la unidad de origen la condicin y
diagnstico probable de la persona. ofrecern para facilitar la atencin.

Coordine con el equipo responsable de la unidad las medidas que se Prepare la acogida, los materiales e insumos necesarios para la atencin. Instale a la persona en un lugar que rena las condiciones de privacidad. Lea la hoja de referencia e infrmese de los datos clnicos ms relevantes. Coordine con los diferentes servicios de la unidad para la atencin y
tratamientos apropiados.

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NIVEL I II

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CONTRARREFERENCIA
Contrarrefiera a la persona violentada a su unidad operativa de origen
cuando considere oportuno, seguro y conveniente. firma y sello de responsabilidad.

III

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Llene la hoja de contrarreferencia, ponga el nombre de manera legible, Registre la historia clnica, la fecha, las condiciones y la unidad de salud
u otro servivio a la que se contrarrefiri.

Refiera con carcter urgente a la persona violentada a trabajo social o a

los servicios de apoyo de redes sociales y servicios legales. La informacin y conocimiento del caso de violencia son obligatorios. Informe y refiera a:

Comisaras de la Mujer y la Familia Fiscalas Tenencias polticas Centros de Atencin Integral a las personas afectadas por violencia Grupos de Ayuda Mutua (GAM) Redes Locales de Prevencin y Atencin a la Violencia

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9. Seguimiento
El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que la atendi, en funcin de las demandas de la persona y de la gravedad de la violencia diagnosticada. Actividades para el seguimiento: Programe consultas peridicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento. NIVEL I II III

EVALE:
Si se ha producido un incremento de la violencia o si ha cambiado el tipo de maltrato sufrido. Si las agresiones se han extendido a otros miembros de la familia o pareja en el mismo domicilio. Si se ha modificado el riesgo vital por aparicin de factores estresantes no existentes en visitas previas (consumo de alcohol, drogas, prdida del trabajo). El estado de la red social de apoyo. El plan de emergencia.

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X. Protocolos de intervencin para adultos-adultas

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34

Protocolo para la valoracin del trauma por sospecha de violencia fsica y psicolgica
NIVEL 1. ACOGIDA I II III

1. Realice la entrevista con la persona afectada en un espacio privado y clido. Ponga a la persona en estado de comodidad fsica 2. Gentileza: escuchar con gentileza; preguntar con gentileza; hablar con gentileza; tratar con gentileza. 3. Promueva un ambiente de confianza y de respeto a su situacin. 4. Garantcele confidencialidad en el manejo de la informacin, advirtiendo sobre los lmites de la confidencialidad de la informacin que ella revelar (leyes que requieren que los-las proveedores-as de salud reporten los casos de violencia) 5. Explquele que Ud. le har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar ocurriendo: Pregntele a qu atribuye su problema de salud Si est nerviosa o intranquila, pregunte: Qu le preocupa? Pregunte si est viviendo alguna situacin problemtica con la pareja, con la familia, o en el trabajo. Dgale que le cuente su problema Problemas en la esfera sexual (Dispareumia, dolor plvico) pregunte sobre: Satisfaccin en las relaciones afectivas y sexuales. Lesiones fsicas, pregunte: Cundo aparecieron las lesiones? Si ha recibido algn empujn, golpe, corte, puetazo Cmo la agredieron? En qu circunstancias la agredieron? Quines han utilizado la fuerza fsica contra ella? Desde cundo est siendo agredida? Antecedentes de agresiones fsicas o sexuales Sntomas psquicos (ansiedad, nerviosismo, tristeza, apata), pregunte: Desde cundo se siente as?

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 A qu atribuye su malestar? Averige si el problema o malestar guarda relacin con algo en particular Problema o problemas que le hagan sentirse nerviosa, triste, aptica Problemas con la pareja, hijos, hijas, en la familia, en el trabajo Estado de alerta o asustada, pregunte: Sobre sus temores A qu le teme Dificultades para hablar o encontrarse a sus familiares Qu o quin le impide hacerlo Identifica situaciones de violencia: Haga sentir a la persona que no es culpable de la violencia que sufre, que no sienta vergenza. Demustrele que le cree, no poniendo en duda los hechos o comentarios vertidos. No emita juicios, intentando neutralizar el miedo que la persona experimenta por el abuso de que es objeto. Aydele a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan cambios a su situacin actual. Alerte y evale con la persona las ventajas y los riesgos de su eleccin. Y ratifique el compromiso del servicio para acompaarla en su proceso. No imponga sus criterios o decisiones. Respete la decisin de la usuaria. Exprsele claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djela que hable libremente, y sin interrumpirla). Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (silencios, llanto, ira). No la confronte con el agresor-a. Si se confirma violencia fsica y/o psicolgica, apliqure el protocolo respectivo Si no se diagnostica violencia: Haga el cierre de la entrevista Entregue folletos y afiches relacionados a la violencia y los derechos de las personas Proporcione informacin sobre la existencia de servicios en esta temtica en la localidad. Registre informacin en el parte diario

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2. Atencin integral de la violencia psicolgica

VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL
Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima de la persona o familiar agredido.

DEFINICIN

Es tambin la intimidacin o amenaza sobre la persona y/u otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente. Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono, el acoso psicolgico en todos los mbitos. Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual, es ms difcil de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada como agresin sino como manifestaciones propias del carcter del agresor.

CDIGO
R45 R45. 0 R45.1 R45.2 R45.3 R45.4 R45.5 R45.7 R45.8

CODIFICACIN CIE 10
Sntomas y signos que involucran el estado emocional Nerviosismo, tensin nerviosa Inquietud, agitacin Infelicidad, preocupacin Desmoralizacin y apata Irritabilidad y enojo Hostilidad Tensin y estado de choque emocional, no especfica Otros sntomas y signos involucrados en el estado emocional Otros sndromes de maltrato INCLUYE: violacin; abuso Fsico Sexual Crueldad mental Tortura Por esposo o pareja Por padre o madre Por conocido o amigo Por autoridades oficiales Por otra persona especificada Por persona no especificada

(Y07)

(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9)

CDIGO
A01 A05 Z13 P82 P99

CODIFICACIN CIAP 2
Astenia, cansancio, enfermedad Sensacin de enfermedad Problemas con la conducta en la pareja Stress post traumtico Otros problemas psicolgicos mentales

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Factores psicosomticos que afectan al estado fsico Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS De acuerdo al caso realice acogida e intervencin en crisis. Ver Protocolo de acogida. ANAMNESIS 1. Investigue: antecedentes de haber experimentado o presenciado malos tratos en la infancia, adolescencia, etc. 2. Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos en la pareja, roles, etc. 3. Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia (desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.). 4. Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organizaciones, grupos) con que cuenta. Antecedentes personales y estilo de vida: 5. Lesiones frecuentes 6. Abuso de alcohol u otras drogas 7. Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos Utilizacin de servicios sanitarios 8. Perodos frecuentes y/o de abandono (largas ausencias) a la consulta 9. Incumplimiento de citas o tratamientos 10. Uso repetitivo de los servicios de urgencias 11. Acude a la consulta con la pareja cuando antes no lo haca Situaciones de mayor vulnerabilidad 12. Situaciones de violencia en el embarazo, noviazgo, separacin; enfermedades discapacitantes, dificultades laborales, desempleo, migracin interna y externa, etc.) 13. Evale la informacin de familiares, amistades, o de otros y otras profesionales e instituciones de que la persona est viviendo violencia. I II III

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NIVEL

II

III

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VALORACIN DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA 14. Tipo de violencia 15. Desde cundo est viviendo esta situacin 16. Frecuencia 17. Intensidad 18. Comportamientos de la persona agresora: contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; abuso de alcohol y drogas, uso de armas, si ha habido agresiones a otras personas o miembros de la familia 19. Mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desarrollado la persona afectada frente a la violencia que vive 20. Analice con la persona afectada en qu fase del ciclo de violencia se encuentra VALORACIN DEL RIESGO DE LA VIOLENCIA 21. Remtase a Protocolo de valoracin de riesgo. VALORACIN DE LA SALUD MENTAL Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra, trabajador/a social, psicoterapeuta, mdico/a que tenga experticia en el manejo de estos casos, de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad de salud. 22. Valoracin del estado de afectacin psquica 23. Evale la condicin anmica y la integralidad de las funciones psquicas de la persona 24. Observe las conductas, gestos, maneras y actitudes a travs del lenguaje verbal y no verbal. 25. Valore y apyese en diversas pruebas psicolgicas estandarizadas en el medio (segn necesidad del caso) 26. Refiera a servicio de otro nivel de complejidad, segn la necesidad de la persona. 27. Realice entrevista. EXAMEN FSICO GENERAL 28. Solicite el consentimiento de la persona violentada o acompaante para realizar el examen fsico, la toma de muestra y fotografas (Form. No. 024 autorizacin y consentimiento informado).

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I II

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III

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29. Ponga nfasis en los signos y sntomas que la persona refiere. 30. En el caso de lesiones fsicas, describa con detalle las lesiones de acuerdo al protocolo de atencin de violencia fsica. Recuerde que hay agresiones que no dejan huellas fsicas visibles. EXAMEN GINECOLGICO 31. Cuando la violencia psicolgica se acompaa de violencia sexual se deber aplicar el protocolo respectivo I

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II

III

EXAMEN MDICO LEGAL 32. El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado en el Ministerio Fiscal

II

III

TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

Una persona violentada psicolgicamente puede venir al servicio de salud con una demanda explcita y en estado de crisis, o acudir por otro problema de salud inespecfico. Existen tres cuadros posibles con diagnstico de violencia: 1. Persona con diagnstico de violencia que no reconoce esta situacin 2. Persona que reconoce la situacin de violencia, sin riesgo extremo 3. Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia, con riesgo extremo En cualquiera de los tres casos realice valoracin del estado de afectacin psquica 1. PERSONA CON DIAGNSTICO DE VIOLENCIA QUE NO RECONOCE ESTA SITUACIN Brndele opciones para el apoyo psicoteraputico y emocional. Informe a la persona sobre la situacin en que se encuentra. Pngase a su disposicin para acompaarla en el proceso de aceptacin y reconocimiento de la situacin de violencia y en la toma de decisiones, para ello ofrzcale consultas de seguimiento. Atienda los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que presenta. Remtalo a la consulta psicolgica y de trabajo social si se dispone de estos servicios en la unidad de salud, o refiera. NIVEL I II III

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 Infrmele sobre grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana. En la prxima consulta que tenga con la usuaria/o retome de manera sutil el tema para indagar sobre su evolucin y conocer la actitud actual que tiene frente a la situacin de violencia. Registre en la historia clnica el diagnstico (anote signos y sntomas) y los procedimientos utilizados. Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008. Llene la ficha de registro de violencia intrafamiliar y de gnero. Registre en el parte diario. 2. PERSONA QUE RECONOCE LA SITUACIN DE VIOLENCIA, SIN RIESGO EXTREMO Informe a la persona acerca de la problemtica y del plan de intervencin teraputico a seguir. Programe consultas para el tratamiento de los problemas biomdicos y psicosociales identificados. Brinde atencin a los hijos e hijas, y otras personas dependientes, si las hubiera. Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y apoye para la toma de decisiones que favorezcan cambios en la situacin de violencia que vive. Plantee y construya con la persona afectada una estrategia de seguridad ante una posible situacin de riesgo extremo. Acompae y apoye a la persona en el afrontamiento de su situacin. Infrmele sobre grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna organizacin cercana. Refiera (si se estima necesario y previo consentimiento de la persona) a otro servicio: Servicio psicolgico Servicio de trabajo social Comisaras de la Mujer y la Familia Fiscala, otras Refiera al servicio de mayor complejidad con el respectivo formulario de referencia. En caso que se solicite interconsulta, se har en el formulario correspondiente y de manera personalizada. Realizar seguimiento de acuerdo al nivel que corresponda. Registre en la historia clnica los procedimientos utilizados. Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008.

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NIVEL I II

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 Llene la ficha de registro de violencia intrafamiliar y de gnero. Registre en el parte diario con el respectivo cdigo del CIE-10. 3. PERSONA CON DIAGNSTICO Y RECONOCIMIENTO DE VIOLENCIA, CON RIESGO EXTREMO Existe riesgo extremo si la vida e integridad de la persona y su familia estn en peligro: Evale y analice con ella la situacin de peligro potencial en que se encuentra, de manera conjunta planteen un PLAN DE EMERGENCIA a seguir para salvaguardar su seguridad e integridad y la de los suyos. Entrguele informacin detallada de los servicios pblicos y privados a donde puede acudir, as como de las medidas de emergencia que debe tomar. Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organizaciones, personas) y que el personal de salud est a su disposicin para apoyarla y orientarla. Investigue sobre su situacin familiar para conocer quines dependen de ella: hijos-as, hermanos-as, padre-madre, etc. Adicionalmente enliste con ella a las personas de quienes pueda recibir apoyo ante una emergencia, para ello debe disponer de sus nmeros de telfonos y direcciones. Registre en la historia clnica los hallazgos y procedimientos utilizados, considerando que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial (Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008). Llene la ficha de registro de casos de violencia e incorpore a la historia clnica y remtala a epidemiologa y/o estadstica. Registre en el parte diario el tipo de violencia con el respectivo cdigo del CIE-10 y CIAP 2. Emita el parte de lesiones e informe psicolgico y mdico legal, entregando una copia a la persona e informndole de sus implicaciones. Convoque al equipo multidisciplinario para analizar de manera conjunta la situacin y tomar decisiones dentro de su mbito de competencia. Refiera con carcter urgente a la persona violentada a trabajo social o a los servicios de apoyo y servicios legales: Comisaras de la Mujer y la Familia Fiscalas Tenencias polticas Centros de Atencin Integral a las personas afectadas por violencia

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NIVEL I II

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 Consultorios jurdicos Servicios psicolgicos Casas de Acogida Grupos de Ayuda Mutua (GAM), otros Redes Locales de Prevencin y Atencin a la Violencia * Refirase a gua de redes de servicio REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Remtase a Protocolo pertinente. SEGUIMIENTO: Remtase a Protocolo de Seguimiento.

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3. Atencin integral de violencia fsica

VIOLENCIA FSICA DEFINICIN
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin. La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de tejidos cutneo, mucosas, seo, torxico abdominales, oculares, del sistema nervioso central de diferente variedad e intensidad. Por lo general, se asocian unas a otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.(12)

INDICADORES DE VIOLENCIA FSICA

Trauma(s), Lesin(es) fsica(s) evidente en diferentes estados de evolucin sean actuales o anteriores Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo) Lesiones en genitales, abdomen y mamas Lesiones durante el embarazo Lesin tpica: rotura de tmpano Reacciones de temor o miedo Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones fsicas

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CDIGO
(T74) (T74.1) (T74.8) (T74.9)

CODIFICACIN CIE 10*

Sndromes de maltrato Abuso fsico Sndrome (de la, del) esposo/a, nio o beb Otros sndromes de maltrato Formas mixtas Sndrome del maltrato, no especificado Efecto del abuso en: Adulto Nio Agresin con fuerza corporal en lugar no especificado Otros sndromes de maltrato INCLUYE: violacin; abuso Fsico

(Y04.9)

(Y07)

Sexual Crueldad mental Tortura

(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9) (w50 w64) W50

Por esposo o pareja Por padre o madre Por conocido o amigo Por autoridades oficiales Por otra persona especificada Por persona no especificada Choques y mordeduras Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura inflingidos por otra persona

CDIGO
A80 A81 Z25

CODIFICACIN CIAP 2
Traumatismo/lesin NE Traumatismo/lesione mltiples Problemas derivados de la violencia/agresiones

*Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados como tales en el diagnstico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y ligamentos T00 - T07 Lesiones mltiples

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DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA FSICA

NIVEL
ACOGIDA. Remtase al protocolo de acogida. I Registre la informacin obtenida en la Historia Clnica y llene los formularios respectivos, en forma clara y precisa II III

ANAMNESIS

II

III

Identifique indicadores de sospecha.

Evale el nivel de riesgo. Refirase al protocolo de indicadores de sospecha de la violencia fsica y psicolgica.

Contine brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional En las agresiones sealar: El tipo de agresin Dnde esta ubicada la agresin? Cundo ocurri? Con qu le agredieron? Nmero de veces Antecedentes de agresiones anteriores Solicite el consentimiento a la persona violentada o acompaante para: Examen mdico Toma de muestra Fotografas Form 024 SNS/MSP (autorizacin y consentimiento informado)

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EXAMEN FSICO 7. En presencia de lesiones fsicas: Examine todo el cuerpo de la persona. 8. Realice el examen en sentido cfalo-caudal 9. Observe, valore y registre: Naturaleza de la lesin: contusin, hematoma, erosin, herida, excoriacin, mordedura, quemadura. Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego, quemadura. Describa: forma, color, longitud, trayecto, fecha de las lesiones, nmero. Signos clnicos de patologas mdicas. Estado emocional de la persona afectada (angustia, bloqueo emocional, pnico, otros). 10. Suspenda la valoracin si la persona no est en condiciones psquicas y/o emocionales para el examen y refirala a un profesional de salud mental. 11. Registre los hallazgos encontrados en la historia clnica. 12. Los casos de violencia sexual deben ser evaluados por el perito, o personal de salud autorizado, utilizando el protocolo respectivo. 13. Solicite los siguientes exmenes complementarios Biometra hemtica TP, TTP, Paquetas, Grupo y factor Rx Eco TAC

II

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TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA FSICA

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA 1. El tratamiento de las lesiones fsicas se realizar dependiendo de la gravedad del caso y del nivel de resolucin de la Unidad Operativa. 2. En caso de crisis emocional solicite apoyo. 3. Para la valoracin y tratamiento psicolgico refirase al protocolo de atencin integral de la violencia psicolgica. I II

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4. Si no se cuenta con el profesional de salud mental, el apoyo inmediato bsico, debe ser brindado por otro profesional de la salud (mdico, enfermera, obstetra o trabajador/a social) sensibilizado y capacitado en el tema, y luego, ser referido para atencin psicolgica especializada. 5. Brinde informacin Refirase a Protocolo de Informacin 6. Registrar los casos de violencia Historia Clnica: 002, 003, 006,008, parte Diario Ficha de registro de violencia de gnero e intrafamiliar Formulario de Informe Mdico Legal, psicolgico y de trabajo social 7. Realice la Referencia y Contrarreferencia respectiva Refirase a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia. 8. Realice el seguimiento del caso. Refirase a Protocolo de seguimiento

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4. Atencin integral a la violencia sexual

VIOLENCIA SEXUAL DEFINICIN
Todo acto o accin que constituya imposicin en el ejercicio libre de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener relaciones sexuales u otras prcticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin, amenazas o cualquier otro medio coercitivo.(13) La violencia sexual incluye lo siguiente: Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en relaciones ntimas,
o que son causadas por personas extraas

Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los conflictos armados Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo que incluye las demandas de sexo a cambio de favores centes y de nios

Los matrimonios forzados o la cohabitacin, lo que incluye los matrimonios adoles La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas de proteccin contra las infecciones de transmisin sexual

Los abortos forzados Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exmenes forzados de virginidad, examen mdico genital -demanda de tercero-) intervenciones mdicas sin consentimiento o autorizadas por varones para realizar procedimientos gineco-obsttricos(histerectoma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial forzada)

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 El trabajo sexual forzado y el trfico humano para la explotacin sexual La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdica, social y familiar que necesita un abordaje integral e interdisciplinario de acuerdo con las necesidades de la persona (intergeneracional, corporal, identidad de gnero u orientacin sexual.

ESTADO DE CRISIS EN VIOLENCIA SEXUAL

La crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente por la incapacidad de la persona para manejar emocional y racionalmente situaciones especiales; la exposicin a situaciones de violencia sexual sean consuetudinarias o repentinas generan situaciones de crisis que necesitan atencin inmediata.

Atencin en Crisis/ Contencin en Violencia Sexual

Una persona en estado de crisis no puede manejarse adecuadamente. Por esta razn la contencin busca auxiliar a la persona a dar pasos concretos para afrontar la crisis. Esto incluye el control de los sentimientos o los componentes subjetivos de la situacin, y comenzar el proceso de la solucin del problema.

CDIGO
Y05 (Y07)

CLASIFICACIN CIE -10

Agresin sexual con fuerza corporal Otros sndromes de maltrato INCLUYE: violacin; abuso Fsico Sexual Crueldad mental Tortura

(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9)

Por esposo o pareja Por padre o madre Por conocido o amigo Por autoridades oficiales Por otra persona especificada Por persona no especificada Por grupo de personas

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
P24 PROBLEMAS EN LAS ETAPAS DE LA VIDA DEL ADULTO P07 DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL P76 SUICIDIO/INTENTOS DE SUICIDIO Factores psicolgicos que afectan al estado fsico Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo

DIAGNSTICO DE VIOLENCIA SEXUAL

En caso de emergencia mdica, refiera de manera inmediata a la persona a una unidad de mayor complejidad donde reciba tratamiento integral. Es importante destacar, que se remitir a la persona, sin que medien lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento por el perito mdico. NIVEL I II III

ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS 1. Refirase a protocolo de acogida e intervencin en crsis, pg 32. Adems de lo establecido en el protocolo: 2. Informe sobre el curso mdico legal, evaluacin psicolgica y alternativas para la prevencin de las secuelas de la violacin (POSIBLE embarazo, transmisin de VIH y otras ITS) Si ha llegado sola/o, ofrzcale llamar a un familiar o conocido de confianza Limtese a recoger los datos que la persona afectada quiera dar Evite entrevistas y exmenes repetitivos Brinde apoyo psicolgico: resiliencia y uso de tcnicas psicoteraputicas ANAMNESIS 3. Transcriba los hechos referidos por la usuaria/o en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual), los actos realizados despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin.

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I

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II

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III

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4. Pregunte sobre: Antecedentes de haber vivido violencia, abuso sexual y/o violacin en la infancia, adolescencia, adultez. Antecedentes de enfermedades, intervenciones, medicaciones, consumo asociado de alcohol y otras drogas. 5. Historia ginecolgica: menarquia, fecha de ltima menstruacin (FUM), mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual; disfunciones sexuales. EXAMEN FSICO I II

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III

6. Describa en forma detallada, todas las lesiones, desde la regin ceflica hacia caudal (erosiones, mordeduras, excoriaciones, contusiones equimticas, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices).

7. De ser posible, tome fotografas previo consentimiento de la persona afectada de violencia sexual.

8. Realice examen segmentario Cara y Crneo: Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin requiere la observacin de la parte interna de la boca. Trax: Realice examen de mamas, consignando las lesiones encontradas, stas debern describirse en forma anatmica. Abdomen: Realice la inspeccin y palpacin: Describa las lesiones traumticas indicando la regin anatmica. Describa patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices. Remtase al protocolo de violencia fsica para evaluar lesiones fsicas.

9. En caso de sospecha de embarazo, por palpacin de tero por va abdominal, solicite ecosonografa o ultrasonografa.

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EXAMEN GINECOLGICO (a realizar por el mdico legista o profesional de salud autorizado) 10. Genitales externos: Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar, observar la presencia de sangrados y secreciones. Determine la presencia de erosiones, escoriaciones, equmosis, Hematomas, heridas cortantes, desgarros. Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, elasticidad, las caractersticas de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros) y registre segn las manecillas del reloj. 11. Examen genito-urolgico (varn): Describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, escoriaciones, equmosis, hematomas). Sospeche infecciones de transmisin sexual en caso de lesiones papulares o ulcerativas. 12. Examen Proctolgico en ambos sexos: Use en lo posible el colposcopio para verificar: Erosiones, escoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hematomas o cicatrices antiguas. Tonicidad del esfnter anal, (puede estar disminuida con la salida de gases y materias fecales). Verifique tonicidad del esfnter anal con mamometra o electromiografa Tome muestra del contenido ano-rectal (con torundas estril humedecida con suero fisiolgico) para bsqueda de semen y espermatozoides dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la violacin. Si se sospecha de lesin rectal, realice tacto rectal. Verifique: Rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera tratamiento quirrgico de urgencia. En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicite examen de VDRL y VIH (con consentimiento informado). Tumoracin papilomatosa sospeche condiloma acuminado. EXAMENES DE LABORATORIO (mdico-legales) 13. Coordine con el Servicio de Medicina Legal para la toma de muestras Dependiendo del caso se realizarn los siguientes exmenes: Biometra Hemtica y Qumica Sangunea

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 Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para bsqueda de semen y espermatozoides incluyendo moco cervical. Contenido rectal para bsqueda de semen y espermatozoides. Contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores) para bsqueda de semen y espermatozoides. Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tricomonas, gardnerella, gonococo, etc.). Flujo uretral y/o anal, para examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o Chlamydia y parasitario. Examen de ADN en espermatozoides o medios biolgicos (pelos, sangre, otros). Hepatitis B, y D: inicial y a las seis semanas. HCG para diagnstico de embarazo. Ultrasonografa. Colposcopa. Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermatozoides, sangre, estudio de ADN para fines legales). Exmenes no concluyentes en la determinacin del delito de agresin sexual, pero que pueden constituir pruebas en la presentacin de las denuncias por lesiones graves: Test para bsqueda de VIH. Alcoholemia. Muestra para bsqueda de drogas en orina y sangre (cocana, marihuana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, otros). Para realizar los exmenes solicite el consentimiento informado. Las muestras deben ser tomadas de acuerdo al protocolo establecido y enviadas a los laboratorios aceptados o acreditados por el sistema de administracin de justicia. Para la toma de muestras coordine con el Servicio de Medicina Legal EXAMEN MDICO LEGAL Y DEMS PERICIALES El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capacitado y acreditado en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimientos y normativas existentes. VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL Refirase al protocolo de sospecha de violencia fsica y psicolgica. Si su servicio no cuenta con pesonal capacitado, refiera otro nivel. I II I II

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TRATAMIENTO El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la atencin de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumtica que sea posible, considerando siempre el estado emocional de la persona. Realice acciones encaminadas a prevenir o minimizar las consecuencias de la violencia sexual. Administre anticoncepcin de emergencia para la prevencin de embarazo: Prevencin del embarazo: La eficiacia mxima para la administracin de la pldora es antes de las 72 horas, sin embargo, se puede administrar hasta 120 horas despus de ocurrido el hecho: Pldoras de progestina pura: 1.5 mg de levonorgestrel diarios va oral o 0.75 mg cada 12 horas. Mtodo de Yuzpe: (estrgenos con progestgeno) Mtodo alternativo si no existe progestina pura. Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual Adultas-os administre: a. Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica. En caso de no contar con Ceftriaxona se debe utilizar Ciprofloxacina 500 mg va oral (VO) por una vez. b. Azitromicina, 1 g en dosis nica, por va oral (VO), o Doxiciclina, 100 mg VO, 2 veces al da durante 7 das. c. Metronidazol (Secnidazol o Tinidazol) 2 g VO, en dosis nica. d. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, Intramuscular. e. En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar como alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas, durante 15 das. (Se recomenda revisar el Manual de Normas para el manejo sindrmico de infecciones de transmisin sexual) Embarazadas: EVITAR EL USO DE METRONIDAZOL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO.

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a. Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica. b. Eritromicina, 500 mg. VO cada 6 Horas, durante 7 das. c. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, Intramuscular. En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar como alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas, durante 15 das. Prevencin del VIH El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con la persona violentada o sus representantes. En caso de violacin se recomienda suministrar profilaxis post-exposicin para exposiciones no ocupacionales a VIH (PPENO). El tratamiento es a base de terapia antirretroviral de gran alcance (TARGA) administrado durante 28 das, cuando la valoracin se hace dentro de las primeras 36 horas de ocurrida la violacin (refirase a Gua de atencin integral a Personas Viviendo cono VIH - Sida, PVVS). INFORMACIN Informe que cualquier tipo de agresin sexual es un delito y que tiene derecho a denunciarlo. Informe sobre las leyes que protegen sus derechos e integridad, y si desea puede solicitar una Orden de Proteccin. Comunique sobre la red de recursos y organizaciones sociales (preferiblemente por escrito) para la atencin a las personas que sufren violencia de gnero en la localidad. Explquele sobre: Prevencin de embarazo con Anticoncepcin de Emergencia Prevencin de ITS y VIH Mecanismos para la interrupcin legal de embarazo de acuerdo a los casos contemplados en la normativa constitucional y legal vigente. Servicios de apoyo y terapia psicolgica. REGISTRE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL Refirase al Protocolo de Registro. DENUNCIA Todos los prestatarios/ prestatarias de salud que conozcan o sospechen de un caso de violencia sexual, tienen la obligacin de denunciar el hecho ante el Ministerio Fiscal(14), acompaado de un informe y formulario de EPICRISIS, No. 006. I II I II I II

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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL Refirase al protocolo de referencia y contrarreferencia. SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL Adems de lo establecido en el protocolo, confirme la presencia de embarazo, ITS, VIH, nuevas agresiones includa la de tipo sexual Valore el estado psicolgico de la persona. Refirase al protocolo de seguimiento.

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Anlisis de situacin
XI. Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y adolescentes

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Los nios, nias y adolescentes no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los violentan son adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos educativos, y tambin quienes tienen una relacin de poder. Los nios, nias y aelescentes suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es muy dificil que se expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagnstico certero, ms an identificar al o los agresores. PRINCIPALES ELEMENTOS PARA REALIZAR UN DIAGNSTICO Existencia de factores de riesgo Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia, adolescente; as como en la conducta del cuidador/a La consulta no la realizan los padres o el cuidador/a Hay retraso en la consulta, mas todava, si existen lesiones graves. Explicacin inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones fsicas Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos Presencia de lesiones que sugieren maltrato: hematomas, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales; trauma, crneo enceflico y otros Intoxicaciones Intento de suicidio; obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente. La vctima y/o una tercera persona afirma que hay violencia o maltrato.

1. Factores de riesgo para violencia fsica y psicolgica en nias, nios y adolescentes

Del Padre, madre o cuidadores: Antecedentes de violencia en la familia Padres y madres adolescentes Maternidad forzada Padres con discapacidad, enfermedades crnicas y mentales Padres que mantienen expectativas poco realistas con respecto a los nios, nias y adolescentes Hogares monoparentales Hogar conformado por el padre o madre no biolgica del nio/a, o adolescente

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 Familias con aislamiento social o fsico Familias con bajo nivel de educacin y comunicacin Crisis o estrs en la familia o en el encargado del cuidado del nio Matrimonio obligado Mujer embarazada en el posparto y/o en el post aborto Embarazo no deseado Antecedentes de intento de suicidio Conducta criminal Antecedentes de violencia o abandono cuando nios Antecedentes de historia de abandono o violencia a otros hijos Madre maltratada en el hogar y/o trabajo Padres no biolgicos Padres y madres sobreprotectores Padres violentos y agresivos Padres que no cumplen su rol en la crianza de sus hijos Padres que no responden a las necesidades de sus hijos e hijas y fracasan en estimularlos adecuadamente. Presencia de trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin en los padres o cuidadores Antecedentes de maltrato Conflictos de pareja De los nios/as y adolescentes:(15) Discapacidad Prematurez Bajo peso al nacer o al momento de detectar la violencia Portadores de defectos congnitos, enfermedades crnicas, retraso o alteraciones en el desarrollo psicomotor Retardo mental Nios/as adoptados Dificultades en la alimentacin o en el control de esfnteres (enuresis - encopresis) Abandono de los progenitores o dificultades en el desarrollo del vnculo afectivo o su interrupcin Nios/as hiperquinticos Trastornos o alteraciones en el aprendizaje Edad menor al resto de nios/as o compaeros/as de aula Bajo rendimiento escolar Exigencia acadmicas excesivas Trastornos en el desarrollo (hiperactividad, crisis de llanto, enfermedades crnicas, retardo mental, etc.) Baja autoestima Pobre vnculo afectivo con padres

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Sociales y culturales Desempleo y estrs laboral Aislamiento de la familia a recursos de apoyo (salud, educacin, recreacin, etc.) Migracin Pobreza y marginalidad Cultura que estigmatiza, discrimina a nias/os y adolescentes y legitima la violencia Violencia institucional (escuela, iglesia, servicios de salud, transporte entre otros) Medios de informacin que promueven y legitiman la violencia MANIFESTACIONES CLNICAS Sospeche violencia psicolgica en nios, nias y adolescentes, ante la presencia de algunos de los siguientes signos y sntomas: Alteraciones en el comportamiento: comportamiento disocial (robos caseros, mentiras frecuentes, fugas escolares, portar armas, agresividad, destructividad de objetos), negativismo, demasiada movilidad o excesiva quietud Temor en la relacin con adultos-as Hbitos desordenados Angustia extrema ante el llanto de otros nios-as y adolescentes Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar. Tics, fobias Automutilacin y tendencias marcadas a accidentes Alteraciones en el sueo, apetito, o en el control de esfnteres Sentimientos de culpa Anorexia o bulimia Conducta regresiva (eneuresis, alteraciones del lenguaje) Bsqueda de afecto Conducta sexual precoz Apego exagerado a personas desconocidas Rechazo a recibir ayuda Sentimientos de inferioridad, dificultades de concentracin, aislamiento social Auto exigencias excesivas Desconfianza hacia personas ajenas al grupo familiar Ideas e intentos de suicidio Retraso de crecimiento de causa no orgnica. Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas (incluye a trastornos del desarrollo, psicosomticos y funcionales, psiquitricos neurticos y conductuales) Abuso de alcohol y consumo de drogas Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos) Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores. Cada del cabello, erupciones de la piel.

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2. Atencin integral de la violencia psicolgica a nios, nias y adolescentes

VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL
Es toda perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima en el nio, nia o adolescente agredido, causada por la actitud de un adulto-a, la cual puede enmarcarse como alejada y ajena a toda conducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el nio - nia y adolescentes. Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que padres, maestros y cuidadores realizan con los nios-as y adolescentes, por ejemplo, el rechazo, la crtica, insultos, las constantes burlas de sus aptitudes y errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o dao si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas y exigencias inapropiadas para la edad del nio-a y adolescente, que terminan confirindole un papel de adulto-a, as como actitudes de sobreproteccin que inhabilitan o limitan su desarrollo integral en el marco de sus derechos.

CDIGO
T74 T74.0 T74.1 T74.2 T74.3 T74.8 T74.9

DEFINICIN

CLASIFICACIN CIE -10

Sndromes de maltrato Negligencia o abandono Abuso fsico Abuso sexual Abuso psicolgico Otros sndromes de maltrato Sndrome de maltrato no especfico Abuso de adulto Abuso infantil Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona del grupo primario de apoyo Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona ajena al grupo primario de apoyo Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia Otros eventos negativos en la infancia

Z61 Z61.4 Z61.5 Z61.6 Z61.7 Z61.8

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad ficticia o sndrome de Munchausen por poder, o sndrome de Meadow (Clasificacin DSM IV = Trastorno ficticio por poderes) caracterizado

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por la produccin intencionada de sntomas, por parte de los padres o de la persona que tiene a su cargo el cuidado del nio o nia y adolescente.(16) Trastorno disocial Trastorno depresivo Trastorno de ansiedad Stress post traumtico

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

ACOGIDA 1. Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a la situacin que est viviendo el nio-a y/o adolescente. 2. Ubquele en estado de comodidad fsica. 3. Explquele que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que le pudieran estar ocurriendo en su familia. 4. En lo posible, interrogue al nio-a a solas (los nios-as mayores de 3 aos proporcionan valiosa informacin). 5. Fortalezca su autoestima y desculpabilcele. 6. Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta. 7. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. 8. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djele que hable libremente). 9. Interprete el lenguaje corporal de los nios, nias, adolescentes y de sus acompaantes. 10. Desarrolle actividades que faciliten la acogida de nios, nias y adolescentes. 11. Considere que los nios, nias y adolescentes tienen un apego afectivo a la persona que lo violenta. ANAMNESIS 12. Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus de la agresin. Observe y registre las manifestaciones clnicas. I NIVEL I II III

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II

X X X X X X X X X X X
III

61

13. Observe incongruencia en la informacin. 14. Observe la actitud de los nios, nias o adolescentes y de los acompaantes. Los nios, nias y adolescentes violentados generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de quien los acompaa. 15. Observe y registre factores de riesgo de nios, nias, adolescentes y de la familia. 16. Antecedentes de violencia, si hubo agresiones anteriores, se denunci, dnde y hace qu tiempo. 17. Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo asociado de alcohol y otras drogas. 18. Historia ginecolgica: menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual (caso de adolescentes). 19. Datos del presunto agresor-a (historia mdico legal y ficha de registro de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor. 20. Indague sobre vestigios de drogas y/o alcohol: en la vctima y en el presunto agresor-a. 21. Antecedentes de comportamiento violento del agresor-a. 22. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario. 23. Use los trminos abreviados para referirse y/o registrar el caso. EXAMEN FSICO GENERAL 24. Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe tambin violencia fsica y/o sexual VER PROTOCOLO DE VIOLENCIA FSICA). I

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II

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III

TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO La valoracin y el tratamiento psicolgico debe ser realizado por el mdico/a capacitado, psiclogo/a, psiquiatra. 1. Evale aspectos del desarrollo psicolgico y funciones psquicas. Grado de afectacin de su salud mental y fsica. I

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NIVEL X II

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II

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2. Evale la necesidad de intervencin psicolgica en crisis. 3. Determine el tipo de violencia, desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o actos violentos. 4. Valore como una situacin de peligro extremo si el/la nio o adolescente agredido tiene una autopercepcin de riesgo sobre la situacin. 5. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el nio o nia y adolescente. 6. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si ha habido agresiones a otras personas o miembros de la familia por parte del agresor. 7. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin biopsicosocial. 8. Exalte las cualidades del nio, nia o adolescente, y hgale sentir que puede confiar en usted. 9. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se est preparado para ello. 10. Sensibilice y concientice a la familia sobre los factores que desencadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamientos saludables. 11. De acuerdo al impacto en la salud emocional de nios, nias o adolescentes oriente el plan teraputico pertinente al estadio. 12. Hospitalice al nio, nia o adolescente, en caso de que su salud fsica o emocional se encuentre en riesgo. VALORACIN Y TRATAMIENTO SOCIAL Dentro de las primeras 48 horas. 13. Aplicacin de la ficha socio-familiar 14. Realice interconsulta a los diferentes servicios 15. Realice seguimiento y apoyo 16. Apoye la denuncia y seguimiento en la fiscala 17. Establezca medidas de proteccin y de acogida temporal 18. Registre en el formulario 038 de HCU. I

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REGISTRO DEL CASO 19. Refirase a protocolo de registro. INTERVENCIN LEGAL 20. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un caso de violencia de nios-as, tienen la obligacin de denunciar el hecho ante: Comisara de la Mujer y Familia Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y Adolescentes Fiscala Juzgado de la Niez y adolescencia Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA PSICOLGICA. Refirase a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia. SEGUIMIENTO 21. Para seguimiento refirase a protocolo de seguimiento.

II

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I

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I I

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III III

3. Atencin integral de la violencia fsica a nios, nias y adolescentes

VIOLENCIA FSICA DEFINICIN
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en nias, nios y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para su recuperacin. (17)

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SIGNOS Y SNTOMAS EMOCIONALES DE VIOLENCIA FSICA

Alteraciones de comportamiento: comportamiento disociado, agresividad, inhibicin, demasiada movilidad o excesiva quietud Temor en la relacin con adultos Angustia extrema ante el llanto de otros nios Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar Tics, fobias Automutilacin Alteraciones en el sueo o el apetito, o control de esfnteres Somatizaciones Los signos y sintomas emocionales incluyen trastornos del desarrollo, psicosomticos y funcionales, psiquitricos neurticos y conductuales Sentimientos de culpa Anorexia, bulimia Conducta regresiva Bsqueda de afecto Comportamientos sexuales no acordes a su edad Intentos de huidas y/o suicidio Retraso de crecimiento, de causa no orgnica Fallo de medro Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas

SIGNOS Y SNTOMAS FSICOS

Lesiones mltiples en zonas no habituales y no anatmicamente prominentes Lesiones en formas geomtricas que sugieren objetos (plancha, armador, cigarrillos, correas y otros) Lesiones en diferentes estadios evolutivos de curacin Lesiones muco-cutneas, equimosis, hematomas, excoriaciones, cicatrices, marcasmordeduras, heridas inciso-contusas, pinchazos Alopecia traumtica Epistaxis frecuentes Fracturas (fracturas sin explicacin, en crneo, nariz, escpula, esternn, fracturas costales posteriores, digitales o de mandbula, en huesos largos) Fracturas en espiral y/o fracturas mltiples en diferentes estadios de evolucin y cualquier fractura en menores de 2 aos Fractura metafisal con avulsin, dos o ms fracturas en diferente nivel de consolidacin

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 Lesiones oculares, (desprendimiento de retina y cristalino) Lesiones torcicas (neumo y hemotrax) Lesiones abdominales (ruptura de vsceras) Sndrome del nio sacudido: hemorragia, hematomas subdural Mordeduras, provocadas por adultos (al medir la arcada dentaria entre las impresiones de canino a canino, la distancia es mayor a 3 cm) Sndrome de Casi Ahogamiento (cuando sobreviven a la inmersin en agua) Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por inmersin en lquidos calientes, con marca del nivel de agua en forma de guante o calcetn y a manera de pantaln respetando los pliegues del cuerpo que no se llegan a quemar, como fosas poplteas, nalgas y talones

CDIGO
T74 T74.0 T74.1 T74.8 T74.9 Z61.6 Z61.7 Z61.8

CODIFICACIN CIE 10
Sndromes de maltrato Negligencia o abandono Abuso fsico Otros sndromes de maltrato Sndrome de maltrato no especfico Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia Otros eventos negativos en la infancia

CDIGO
A80 A81

CODIFICACIN CIAP2
TRAUMATISMO/LESIN NE TRAUMATISMO/LESIONES MLTIPLES

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS ACCIDENTALES. LESIONES DERMATOLGICAS Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas, venas prominentes. Celulitis infecciosas. Angioedema palpebral Dermatitis de contacto Aplasia cutis, Sndrome de Lyell Eritema Nodoso o Eritema Multiforme Vasculitis

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 Imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis Lupus Eritematoso Diseminado Epidermis bullosa, Sndrome de piel, escaldada estafiloccica, Varicela Tricotilomana, tias, Alopecia Areata, Alopecia por permanencia en decbito de los lactantes LESIONES SEAS: De distinta etiologa DIATESIS HEMORRGICAS Prpuras, Coagulopatas, Hemopatas Hemofilia, Enf. Von Willebrand, Hipovitaminosis k Hipoprotrombinemia, Prpura Trombocitopnica Idioptica, Intoxicacin saliclica Sndrome urmico-hemoltico Coagulacin Intravascular Diseminada Sndrome de Schonlein-Henoch NEUROLGICAS Y METABLICAS DE DISTINTA ETIOLOGA

ANTE LESIONES FSICAS GRAVES: REALICE TRATAMIENTO MDICO Y O QUIRRGICO DE URGENCIA. HOSPITALICE O REFIERA AL NIO/A, ADOLESCENTE, INCLUSO ANTE LA SOSPECHA, PARA CONFIRMAR O DESCARTAR LA VIOLENCIA.

DIAGNSTCO DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

ACOGIDA Y CAPTACIN DEL CASO: 1. Trato digno, respetuoso y sensible; actitud neutral, sin expresin de juicios de valor o comentarios acerca de lo sucedido. 2. Acte con empata, para entender el caso. 3. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario, para su localizacin. 4. Registre el nombre de sus progenitores y del acompaante. NIVEL I II III

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ANAMNESIS Realice el interrogatorio al nio/a o adolescente y a los progenitor(es) y/o acompaante(s). 5. La entrevista debe ser tranquila y sin prisas, tratando de establecer un vnculo de confianza entre el nio/a, adolescente y el profesional. 6. Solicite el acompaamiento de otro miembro del equipo de salud. 7. Restrinja el nmero de entrevistas al mnimo a fin de reducir la tensin del nio, nia o adolescente y, al mismo tiempo, evitar su revictimizacin. 8. Escuche el relato del nio/a y/o adolescente en un clima de serenidad y contencin. 9. Cuente con la presencia de un adulto de confianza de la joven, en caso de prepberes o pberes (preferentemente la madre) y en el caso de adolescentes, dle a elegir si quiere realizar la entrevista sola o con un adulto de su confianza. 10. Pregunte de manera general sin inducir respuestas (registrar tambin las preguntas). 11. Registre la informacin de manera textual, utilizando las palabras de los nios, nias y adolescentes. 12. No culpabilice al nio, nia y/o adolescente, evite preguntar qu sinti ante el abuso, por qu no pidi ayuda, por qu no se defendi. 13. No culpabilice a los acompaantes. 14. Pregunte: QUE OCURRI? DONDE OCURRI? CUANDO OCURRI? Fecha/s y hora, EN QU CIRCUNSTANCIAS? CON QU LE AGREDIERON? QUIN LE AGREDI? DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es): (ficha de registro de violencia). Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, residencia actual, direccin y telfono del-a presunto-a agresor/es. 15. VESTIGIOS DE DROGAS Y/O ALCOHOL: en nios, nias y adolescentes y en l/los presunto-a agresor (es).

II

III

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16. ANTECEDENTES DE VIOLENCIA: Si hubo agresiones anteriores: denunci? dnde? y en qu fecha? 17. Factores de riesgo individuales y familiares. EXAMEN FSICO LA AUSENCIA DE SIGNOS FSICOS NO INVALIDA EL RELATO DE LA VCTIMA. 18. Realice el examen fsico acompaado de otro profesional de la salud. 19. Solicite el consentimiento al nio, nia, adolescente o acompaante segn el caso: examen mdico, toma de muestras, fotografas. Y registre en el Formulario de Historia Clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/208. 20. Valore si el nio, nia o adolescente por su estado emocional, amerita realizarse Intervencin Psicolgica previo al examen fsico 21. Prevea la conservacin de pruebas de violencia (ropa ntima, vestigios de pelos, plantas, otros). 22. Realice exploracin minuciosa en todo el cuerpo del nio, nia o adolescente. 23. Realice el examen fsico de manera inmediata o dentro de las 48 horas de ocurrida la violencia. 24. Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (con objeto contundente, arma blanca, arma de fuego). 25. Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equimosis, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de dientes, fracturas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales; trauma, crneo enceflico y otros. 26. Solicite interconsultas con equipos interdisciplinarios 27. Presente un informe escrito a las autoridades. EXMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor, Otoscopa.

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 Radiografas Eco TAC. Estudios Citolgicos Test de embarazo Cultivo: Secreciones Serologa: ADN, VIH, IgG e IgM para Hep. B; VDRL Determinacin de alcohol, psicofrmacos, drogas, txicos Preserve cadena de custodia de las muestras tomadas. Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del mdico que los realiza.

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TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA FSICA EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA 1. Asistencia y prescripciones mdicas inmediatas, segn pautas de atencin del Servicio. 2. Solicite interconsulta a los diferentes servicios segn amerite EVALUACIN PSICOLGICA 3. Realice evaluacin psicolgica dentro de las primeras 48 horas. 4. Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la evaluacin emocional: Identifique factores de riesgo y afectaciones en los mbitos conductuales, emocionales y cognitivos. 5. Para la evaluacin psicolgica remtase al protocolo de valoracin psicolgica EVALUACIN DE TRABAJO SOCIAL 6. Realice evaluacin de trabajo social dentro de las primeras 48 horas. 7. Aplicacin de ficha de trabajo social form.038 I I II III

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INTERVENCIN LEGAL: 8. Coordinar a travs del trabajo social con el rea legal o autoridad judicial competente en casos que amerite: Tenencia Poltica Fiscala Juzgado de la Niez y Adolescencia Intendencia Defensora del Pueblo. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO AL AGRESOR/A (S) REGISTRO DEL CASO 9. Ver Registro de los Casos INTERVENCIN LEGAL 10. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un caso de violencia de nios-as y adolescentes, tienen la obligacin de denunciar el hecho a: Tenencia Poltica Fiscala Comisara de la Mujer y Familia Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y Adolescentes Juzgado de la Niez y Adolescencia Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA FISICA (REFIERASE AL PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA) SEGUIMIENTO 11. La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad del mismo, no obstante se deben realizar consultas de seguimiento a la semana con visitas domiciliarias. 12. Las acciones de seguimiento estn orientadas a: Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral) Evitar que se repitan las agresiones o violencia. En este proceso de seguimiento es fundamental la participacin de los distintos actores locales integrantes de la Red de Servicios para Atencin a la Violencia. I

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4. Atencin integral de la violencia sexual en nios, nias y adolescentes

ABUSO SEXUAL
Sin perjuicio de lo que dispone el cdigo penal sobre la materia, constituye abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, an con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engao, amenaza o cualquier otro medio. Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesto en conocimiento del agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan.(18) Contacto o interaccin entre un nio, nia o adolescente y un adulto en el que el nio, na o adolescente es utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psico-sexual del nio, nia o aolescente. El/la abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es significativamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control sobre el nio, nia o adolescente.(19)

DEFINICIN

Tipos de abuso sexual (20)

Por contacto fsico: Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro Sin contacto fsico: Cuando el nio, nia y/o adolescentes son usados para excitar a otros o para producir pornografa. Expresiones de exhibicionismo y voyeurismo del agresor.

Caractersticas del abuso sexual

El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de comportamiento en el nio, nia o adolescente. La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del nio, nia o adolescente exclusivamente, ya que los nios-as no inventan dichos relatos. Los nios que no son vctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales. Por lo tanto, cuando un nio-a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe creer.

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Factores de riesgo de abuso sexual

Relacionados con el Nio, Nia y Adolescente: Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo Con historias de abuso sexual, abuso psicolgico y fsico Condicin de sometimiento y dependencia de los nios-as Autoestima baja y pobre vnculo afectivo con padres Con discapacidades fsicas y mentales Relacionados con la familia: Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos Dependencia econmica del abusador Trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin Miembros con historias de abuso en la familia Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reconocimiento y la valoracin del otro Hacinamiento Familias autoritarias Falta de comunicacin o comunicacin deficiente Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de comportamiento sexual y autocuidado Familias con niveles de disfuncionalidad, desestructuracin o con sociopatas Padres no biolgicos Familias con un miembro sin parentesco biolgico en el hogar Relacionados con aspectos socioculturales: Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia Sumisin de la madre e hijos hacia el padre autoritario Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad Callejizacin, nios-as y adolescentes en trabajo infantil, nios-as y adolescentes institucionalizados.

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Indicadores de sospecha de abuso sexual

La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sospecha de que un nio, nia o adolescente est siendo abusado sexualmente. En estos casos se hace necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario. Manifestaciones Indirectas Dificultad para caminar o sentarse; para la miccin, defecacin, disuria, dolor o prurito genito-anal Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada Dolor o escozor genitales; contusin, hinchazn o sangrado en genitales externos, vagina o ano Infecciones de transmisin sexual; semen en boca, genitales o ropa Cuerpo extrao en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de esfnteres (enuresis, encopresis) Infeccin urinaria a repeticin; embarazo al inicio de la adolescencia; enfermedades psicosomticas Manifestaciones directas: Traumatismos, hematomas, heridas en rea genital, anal, uretral, o en rea perineal Desfloracin, desgarro himeneal reciente, reborde posterior himeneal, con desgarros y adherencias o fusin irregular de labios en traumatismos sexuales antiguos Hemorragias o inflamacin en reas genital, anal, uretral Lesiones como chancro en boca o papilomatosis o hematomas en paladar Dilatacin anormal en vagina, ano o uretra Signo de la dilatacin anal refleja: en posicin genupectoral se puede apreciar el recto a travs de la apertura anal, ya que el esfnter externo voluntario no puede ser mantenido contrado ms de 5-9 segundos Presencia de infeccin de transmisin sexual Embarazo habitualmente prematuro para la edad. Tenga presente que el coito por va anal sin violencia puede no dejar lesiones

Indicadores de comportamiento que sugieren violencia sexual

Nios, Nias y/o Adolescentes: Excesivamente dciles o agresivas y/o rebeldes Con conducta pseudo-madura, o provocativa Con comportamiento regresivo

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 Depresin Trastornos del sueo Conductas de evitacin Sentimientos o intentos suicidas Alteraciones en su actividad acadmica, en la asistencia a clases y en la interaccin con sus pares Abuso de sustancias psicoactivas Abuso sexual a nios y nias de menos edad Enfermedades psicosomticas

CDIGO
T74.2 (Y05) (Y05.0) (Y05.1) (Y05.2) (Y05.3) (Y05.4) (Y05.5) (Y05.6) (Y05.7) (Y05.8) (Y05.9) (Y07)

CODIFICACIN CIE 10
Abuso sexual Agresin sexual con fuerza corporal Incluye: Violacin (intento) Sodoma (intento) Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin Agresin sexual con fuerza corporal en granja Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado Otros sndromes de maltrato Incluye: Violacin; abuso - Fsico, sexual, crueldad mental, tortura Por esposo o pareja Por padre o madre Por conocido o amigo Por autoridades oficiales Por otra persona especificada Por persona no especificada Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona del grupo primario de apoyo Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona ajena al grupo primario de apoyo Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia Otros eventos negativos en la infancia

(Y07.0) (Y07.1) (Y07.2) (Y07.3) (Y07.8) (Y07.9) Z61 Z61.4 Z61.5 Z61.6 Z61.7 Z61.8

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones congnitas locales: Fusin de labios, rafe prominente Hiperpigmentacin perianal Bandas periuretrales Estreimiento crnico Prolapso rectal Hemorroides, Celulitis perianal Vulvovaginitis por agentes infecciosos Sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo Plipo rectal, tumores del recto Congestin venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del msculo bulbocavernoso Problemas dermatolgicos: Liquen Esclerosante y Atrfica, Dermatitis de contacto o seborreica, Psoriasis, lesiones de rascado por oxiuriasis Penfigoide Bulloso. Colitis ulcerosa, Enfermedad de Behcet, Sarcoma Botroide Atona neurgena asociada a espina bfida o a lesin baja de la mdula Traumatismos accidentales

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

En caso de violacin la nio, nia o adolescente se va a encontrar desbordado/a de sentimientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer una contencin e intervencin en crisis, encaminada a: Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento a travs del lenguaje verbal, corporal u otras manifestaciones Brindar apoyo psicolgico Entregar informacin sobre la prevencin de las secuelas de la violacin, como embarazo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS

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ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS. 1. Realice la acogida e intervencin en crisis de acuerdo a lo establecido en el protocolo respectivo. Ver Protocolo de Acogida. 2. El personal de salud de Atencin Primaria o de otro nivel que no sea una unidad hospitalaria, que reciba a un nio, nia o adolescente con violencia sexual debe referirla cuanto antes, salvo que exista riesgo extremo. 3. Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que medien lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin es importante, en la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento de la vctima en el hospital. ANAMNESIS 4. Transcriba los hechos referidos por el nio, nia, adolescente o acompaante en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, la forma de agresin, en qu circunstancias, quin (es) lo agredieron) y los hechos ocurridos despus de la agresin. 5. Analice si hay incongruencia en la informacin. 6. Observe la actitud del nio-a o adolescente agredido-a y de los acompaantes (el nio-a violentado generalmente est temeroso, silencioso, irritable, elude la mirada de quien lo acompaa). 7. Investigue antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicacin; consumo asociado de alcohol y otras drogas (adolescentes). 8. En el caso de adolescentes pregunte sobre la historia ginecolgica: menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual, embarazos, abortos anteriores. 9. Si se comprueba o o sospecha agresin registre datos del presunto agresor-a (ficha de registro de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor. 10. Pregunte sobre hallazgos de drogas y/o alcohol: en la vctima y en el presunto agresor-a. 11. Pregunte sobre antecedentes de comportamiento violento del agresor-a. 12. Registre el domicilio y telfono de la vctima de manera precisa, con datos de referencia de ser necesario. 13. Registre hallazgos encontrados en el formulario SNS MSP. Form. No. 002 y 003 MSP 2008.

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14. Sospeche agresin sexual cuando: No hay correlacin entre la informacin que se ha obtenido en la historia clnica y los hallazgos al examen fsico y/o a las pruebas de laboratorio La actitud de padres/madres/cuidadores es francamente hostil (actitud negativa) Son demasiado solcitos frente a un nio, nia o adolescente atemorizado y muy callado Existe control de un padre sobre el otro Se niegan a responder preguntas, o se han demorado en buscar ayuda. EXAMEN FSICO GENERAL Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas sanan rpida y completamente 15. Realice el examen fsico completo 16. El examen de reas genitales y paragenitales debe ser realizado por el profesional especializado o por dos miembros del equipo de salud de mayor experiencia en el tema 17. Describa las lesiones fsicas en direccin cefalo-caudal, (extragenitales, paragenitales y genitales) 18. Preste especial atencin a las lesiones ubicadas en abdomen bajo, cara interna de los muslos, glteos. 19. Registre: ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin (objeto contundente, arma blanca, arma de fuego). 20. Conserve la cadena de custodia de las pruebas (usar fundas de papel) 21. Solicite el consentimiento a la vctima o acompaante y registre en el Formulario de Historia clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/2008 para: examen mdico; toma de muestras, fotografas, segn el caso Genitales externos femeninos: 22. Inspeccin de la regin vulvar: Describa caractersticas del vello pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar. 23. Descripcin del himen o sus restos, consigne su forma, las caractersticas de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, desgarros) y describa la ubicacin siguiendo las manecillas del reloj. I II

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Examen de genitales externos masculinos: 24. Describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones, equimosis, hematomas). 25. En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospecharse infecciones de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados, herpes genital. 26. Si existiera flujo uretral se deber sospechar gonorrea y tomar examen directo y cultivo en medio de Thayer Martn. 27. Si hubiese posibilidad de tomar fotografa, video y/o realizar peneoscopa con el colposcopio o lupa y linterna previo consentimiento escrito del afectado y/o de su representante. Examen proctolgico en ambos sexos: 28. Inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio 29 Busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equimosis o hematomas o cicatrices antiguas. 30. Consigne tonicidad del esfnter anal, que puede estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. 31. En caso necesario, tome muestra del contenido ano-rectal, con torunda estril humedecida con suero fisiolgico para bsqueda de semen y espermatozoides en caso de que la denuncia sea precoz, 24 a 48 horas. Exmenes de Laboratorio : 32. Citobacteriolgico, fresco, Gram, potasa, en secrecin vaginal. 33. Investigacin de espermatozoides en vagina (hasta 6 das), boca (12 a 14 hs), orificio anal (hasta 3 das), en la ropa hasta que la prenda sea lavada; su ausencia no excluye la violacin. 34. Fosfatasa cida prosttica en secrecin vaginal (mas de 50 unidades por litro confirma la agresin sexual en los tres das previos). 35. Test de glicoprotena prosttica p30 indica coito en las ltimas 48 horas. 36. Cultivo y antibiograma de secreciones gnito-anales y de boca. Se considera el estndar de oro para diagnosticar Chlamydia trachomatis (cultivo celular) and Neisseria gonorrhoeae). Aunque en la infeccin por Clamidia las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos pueden ser mas sensitivos. 37. Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son tiles para aislar Tricomonas vaginales. 38. Exudado farngeo. 39. VDRL para detector sfilis. I II

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40. HIV para virus de la inmunodeficiencia humana. 41. Marcadores para Hepatitis B-C, repetidos luego en los lapsos de positivizacin de los mismos 3 a 6 meses luego. 42. Cultivo endocervical para gonococo. 43. Test de embarazo (subunidad beta), repetido en 1 a 6 semanas (B HCG). 44. La colposcopia es ms til en casos de abuso sexual crnico. Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberan ser confirmadas con cultivo para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2. 45. Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre del profesional que los realiza

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DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PROTOCOLO PARA MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES 1. Trate patologas concurrentes segn normas de atencin del servicio. 2. Anticoncepcin de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstra, administrar dentro de las 72hs de ocurrido el abuso: Levo norgestrel dos tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas. 3. Profilaxis de Infecciones de transmisin sexual (ITS) y otros.: ITS: Ceftriaxona, Azitromicina Metronidazol, AZT, Lamiduvina. Segn tabla 1 4. Actualizar vacunas antitetnicas e iniciar vacunacin de Hepatitis B, en caso de no ser vacunados, y mayores de 2 meses de edad Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisin sexual
Abajo bibliog. EDADES ENFERMEDAD GERMEN Nio/a menor de 8 aos Nios/as y adolescentes Nio/a mayor de 8 aos y adolescente Adolescentes Nios/as y adolescentes Chlamydia Trachomatis Gonorrea y Sfilis (Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum) Chlamydia Trichomatis Tricomoniasis y vaginosis bacteriana Hepatitis B MEDICACIN Eritromicina 50mg/Kg/da VO c/6hs por 7 das (dosis mxima 500mg c/6hs) Ceftriaxona 125 mg IM Dosis nica

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Azitromicina 1g VO dosis nica o Doxiciclina 100 mg por va oral por 7 das (no en embarazo) Metronidazol 2g VO dosis nica (no recomendado durante el embarazo) Vacuna Antihepatitis B Si tiene vacunas completas no debe ser vacunado (y si la ltima dosis recibi dentro de los ltimos 10 aos)

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Nios/as y adolescentes

VIH

Zidovudina AZT 200 mg VO tres veces por da o 106mg/m2 por dosis, tres veces por da, por 4 semanas Ms Lamivudina 150mg dosis, dos veces por da o 4mg/Kg/dosis dos veces al da por cuatro semanas O combinacin de 300mg de AZT/150mg de Lamivudina dos veces por da para adolescentes

* Refirase a Gua de atencin integral PVVS, 2007. VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO 5. Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a o psiquiatra. 6. En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten con este recurso humano, debern referir al nivel que corresponda o a otras instituciones u organizaciones. 7. Ser valorado por otro profesional del equipo que tenga habilidades tcnicas y facilidades para comunicarse con el nio, nia o adolescente, de forma tal que le permita restituir su autoconfianza y seguridad. 8. Evale aspectos del desarrollo psicolgico y funciones psquicas. 9. Grado de afectacin de su salud mental y fsica 10. Evale la necesidad de intervencin psicolgica en crisis. 11. Determine el tipo de violencia, desde cundo est viviendo esta situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o actos violentos. 12. Valore como una situacin de peligro extremo si l/la nio o adolescente agredido tiene una autopercepcin de riesgo sobre la situacin. 13. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el nio o nia y adolescente. 14. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si ha habido agresiones a otras personas o miembros de la familia por parte del agresor. 15. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valoracin biopsicosocial. 16. En el contexto de la valoracin psicolgica es importante exaltar sus cualidades y hacerle sentir al nio-a que puede confiar en usted. I II III

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17. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar hasta cuando se est preparado para ello. 18. Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que desencadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relaciones saludables. 19. De acuerdo al impacto en la salud emocional del nio-a debe orientarse el plan teraputico. 20. Todo nia/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospitalizado. 21. Dar tratamiento al AGRESOR-A, persona que por lo general es altamente resistente a reconocer esta ayuda teraputica, por lo que hay necesidad de asegurar por distintos medios la instauracin del tratamiento. VALORACIN Y TRATAMIENTO SOCIAL 22. Dentro de las primeras 48 horas. 23. Aplique el formulario 038 de Trabajo Social de HCU. 24. Realice interconsulta a los diferentes servicios, segn amerite caso. 25. Elabore informe social del caso. Confirmar o descartar el abuso sexual. 26. Junto con el informe psicolgico y de servicio social, esto debe realizarse en un lapso no mayor de 48 hs. Condiciones de alta: 27. Si se evidencia franca recuperacin fsica, se ha asegurado la continuidad de la terapia psicolgica, se tienen condiciones de proteccin y se define el fin del abuso para con el no, nia, la adolescente. REGISTRO DEL CASO 28. Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Historia Clnica: No.002 y 003. 29. En el parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo CIE10. 30. Llene la Ficha de Registro de Casos de Violencia Intrafamiliar y de Gnero, e incorpore a la HCU. I II

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INTERVENCIN LEGAL 31. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un caso de violencia de nios-as, tienen la obligacin de denunciar el hecho dentro de las 48 horas para resguardas las evidencias y evitar impunidad, ante: Tenencia Poltica Comisaria Nacional Comisara de la Mujer y Familia Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y Adolescentes Fiscala Juzgado de la Niez y Adolescencia Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL. Remitirse Protocolo de Referencia y Contrarreferencia. SEGUIMIENTO. Remitirse Protocolo de Seguimiento. 32. Se recomienda dar seguimiento por parte del personal de salud, aproximadamente un ao. 33. PREVENCIN Terciaria: evitando que el maltrato se repita. Secundaria: Tratando a la familia y a la poblacin en riesgo. Primaria: Grandes campaas de prevencin y educacin. Todo profesional de salud est en capacidad de ser agente de prevencin.

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XII. Glosario de Conceptos

Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atencin integral con calidad y calidez se presentan una serie de conceptos bsicos que el profesional de salud debe manejar. Abuso sexual infantil Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Penal sobre la materia, constituye abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que se somete un nio, nia o adolescente, aun con su aparente consentimiento, mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engaos, amenazas, o cualquier otro medio.1 Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesta en conocimiento del Agente Fiscal competente para los efectos de la Ley, sin perjuicio de las investigaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan. Abuso financiero en el adulto/a mayor Impedir al adulto/a mayor el acceso a sus pensiones, jubilaciones u obligarlos a utilizarlas en beneficios de otras personas, en contra de su voluntad o con engaos y/o fraudes. Acoso sexual Quien solicitare favores de naturaleza sexual, para s mismo o para un tercero, prevalindose de una situacin de superioridad laboral, docente, religiosa o similar, con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima o su familia, un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el mbito de dicha relacin. Comisara de la Mujer y la Familia Las Comisaras de la Mujer y la Familia son organismos que contribuyen a la erradicacin de la violencia intrafamiliar, funcionan en todo el pas. Actualmente operan 30 Comisaras de la Mujer y la Familia en el territorio ecuatoriano.

Contravencin (Manual de Procedimiento) Son infracciones de menor gravedad que los delitos y se encuentran tipificadas en el libro tercero del Cdigo Penal. Se clasifican en contravenciones de primera, segunda, tercera y cuarta clase. (Art. 603 y siguientes Cdigo Penal.) Los casos de Violencia Intrafamiliar que constituyan contravenciones de tercera o cuarta clase debern seguir el procedimiento contravencional consignado en los artculos 390 y siguientes del Cdigo de Procedimiento Penal; estas contravenciones son: 1. Injurias no calumniosas leves. 2. Heridas o golpes que causen enfermedad o incapacidad para el trabajo personal que no pase de tres das. 3. Ultrajes de obra con bofetadas, puntapis, empellones, fuetazos, piedras, palazos o de cualquier otro modo pero sin que estos ocasionen enfermedad o lesin, ni imposibiliten para el trabajo

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Delito El delito es una accin tpicamente antijurdica y culpable, castigada por la Ley con una pena. Hecho antijurdico y doloso, sancionado con una pena ms o menos grave. Jimnez de Aza lo define como acto tpico, antijurdico, imputable, culpable, sancionado con una pena y conforme a las condiciones objetivas de punibilidad.

Felacin (Del lat. mod. fellatio, der. de fellare, mamar). f. Estimulacin bucal del pene .

Feminicidio Es el asesinato de la mujer por el slo hecho de serlo. Se basa en las relaciones desiguales de poder entre los hombres y las mujeres y puede darse en espacios privados o pblicos. Es la continuacin de la violencia de gnero que se manifiesta en violaciones, torturas, mutilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso sexual de nias y mujeres dentro y fuera de la familia .

Denuncia La denuncia es un modo de ejercer la accin penal por la que se pone en conocimiento de la autoridad el cometimiento de una contravencin y puede ser ejercida por l/ la ofendida/o o por cualquier persona que haya llegado a conocer el hecho. La denuncia puede ser verbal o escrita y no requiere patrocinio de abogado/a.

Identidad de gnero: Se refiere a la vivencia interna e individual del gnero tal como cada persona la siente profundamente, la cual podra corresponder o no al sexo al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podra involucrar la modificacin de la apariencia o la funcin corporal a travs de medios mdicos, quirrgicos o de otra ndole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales . 4

Explotacin sexual Estado o situacin en la cual una persona menor de 18 aos es forzada a ejecutar actos que involucran partes de su cuerpo, para satisfacer deseos sexuales de una tercera persona o de un grupo de personas, sin que sea necesario que este intercambio abusivo, reporte algn tipo de remuneracin para el nio/a o adolescente.

Familia El artculo 67 de la Constitucin, dice Se reconoce a la familia en sus diversos tipos. El Estado la proteger como ncleo fundamental de la sociedad y garantizar condiciones que favorezcan integralmente la consecucin de sus fines. Estas se constituirn por vnculos jurdicos o de hecho y se basarn en la igualdad de derechos y oportunidades de sus integrantes.

Impunidad Falta de castigo o sancin al/la causante de un delito. La impunidad es comn en el caso de Violencia basada en el gnero.

Intendencias, comisaras nacionales, y tenencias polticas Cuando no existen comisaras de la mujer y la familia en la circunscripcin territorial, se presentan las denuncias ante intendentes, comisarios o tenientes polticos.

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Interdisciplinario Dicho de un estudio o de otra actividad que se realiza con la cooperacin de varias disciplinas.

Reintegrar al domicilio a la persona agredida disponiendo la salida simultnea del agresor cuando se tratare de una vivienda comn, impidindole que retire los enseres de uso de la familia Otorgar la custodia de la vctima menor de edad o incapaz a persona idnea siguiendo lo dispuesto en el Art. 107 regla 6ta del Cdigo Civil y las disposiciones del Cdigo de Menores y, Ordenar el tratamiento al que deben someterse las partes y los hijos menores de edad si fuere el caso. Ministerio Pblico Es una entidad de la rama judicial del poder pblico con plena autonoma administrativa y presupuestal, cuya funcin est orientada a brindar a los ciudadanos una cumplida y eficaz administracin de justicia.

Intersexualidad F. Md. Cualidad por la que el individuo muestra, en grados variables, caracteres sexuales de ambos sexos.

Maltrato Toda conducta de accin o de omisin que provoque o pueda provocar dao a la integridad o salud fsica, psicolgica o sexual de un nio, nia o adolescente, por parte de cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado.

Medidas de amparo Son medidas de proteccin para las vctimas de violencia intrafamiliar, de aplicacin obligatoria y son las que se detallan a continuacin: Conceder las boletas de auxilio que fueren necesarias a la mujer o dems miembros del ncleo familia. Ordenar la salida del agresor de la vivienda, si la convivencia implica un riesgo para la seguridad fsica, psquica o la libertad sexual de la familia Imponer al agresor la prohibicin de acercarse a la agredida en su lugar de trabajo o de estudio Prohibir o restringir al agresor el acceso a la persona violentada Evitar que el agresor por si mismo o a travs de terceras personas realice actos de persecucin o intimidacin a la vctima o a algn miembro de su familia

Multidisciplinario Que abarca o afecta a varias disciplinas .

Negligencia Hacia los adultos/as mayores, puede ser pasiva o activa. Por ejemplo, el no brindarle la atencin mdica requerida y oportuna, la malnutricin, la no satisfaccin de las necesidades bsicas para la mantencin de su salud. Orientacin sexual Se refiere a la capacidad de cada persona de sentir una profunda atraccin emocional, afectiva y sexual por personas de un gnero diferente al suyo, o de su mismo gnero, o de ms de un gnero, as como a la capacidad de mantener relaciones ntimas y sexuales con estas personas .5 Pornografa infantil Es la produccin, publicacin o comercializacin de imgenes pornogrficas, materiales visuales, audiovisuales, informticos,

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electrnicos o de cualquier otro soporte fsico o formato u organizacin de espectculos en vivo con escenas pornogrficas en que participen nios, nias y adolescentes .6

tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada.7

Transexual Dicho de una persona, que se siente del otro sexo y adopta sus atuendos y comportamientos, o que mediante tratamiento hormonal o intervencin quirrgica adquiere los caracteres sexuales del sexo opuesto . Violencia intrafamiliar Es toda accin u omisin que consista en maltrato fsico, psicolgico o sexual, ejecutado por un miembro de la familia en contra de la mujer o dems integrantes del ncleo familiar.8 Una de las expresiones de la violencia intrafamiliar ms frecuente y denunciada es la violencia en la relacin de pareja que existe en todas las sociedades, culturas y niveles socioeconmicos. La violencia en la pareja incluye agresiones fsicas, como golpes, patadas, o golpizas, relaciones sexuales forzadas, maltratos psquicos, tales como la intimidacin y la humillacin, y comportamientos controladores, como el aislamiento de una persona de su familia, amigos(as), o acceso a bienes econmicos u otros tipos de asistencia.9

Trata de personas Segn el Cdigo Penal Ecuatoriano, constituye delito de trata de personas, aunque medie el consentimiento de la vctima, el promover, inducir, participar, facilitar o favorecer la captacin, traslado, acogida, recepcin o entrega de personas recurriendo a la amenaza, violencia, engao o cualquier otra forma fraudulenta, con fines de explotacin ilcita, con o sin fines de lucro. Para efectos de esta infraccin, se considera explotacin toda forma de trabajos o servicios forzados, esclavitud laboral, venta y/o utilizacin de personas para mendicidad, conflictos armados o reclutamiento para fines delictuosos

Violencia fsica Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas agredidas cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para su recuperacin.

Violencia de gnero y violencia intrafamiliar En Latinoamrica, la mayora de las leyes y polticas emplean el trmino violencia intrafamiliar cuando se refieren esencialmente a la violencia contra la mujer ejercida por su pareja. La OPS utiliz este trmino durante las primeras etapas de su labor en esta esfera, pero luego adopt el concepto de violencia basada en el gnero o violencia contra las mujeres para aludir a la amplia gama de acciones que asiduamente sufren mujeres y nias, tanto por integrantes de su familia como por extraos. Violencia de gnero Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda Violencia psicolgica o emocional Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin del autoestima de la persona o el familiar agredido. Es tambin la intimidacin o amenaza mediante la utilizacin de apremio moral sobre otro miembro de familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente en su persona o en la de sus ascendientes, descendientes o afines hasta el segundo grado.

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Violencia sexual Sin perjuicio de los casos de violacin y otros delitos contra la libertad sexual, se considera violencia sexual todo maltrato que constituya imposicin en el ejercicio de la sexualidad de una persona y que la obligue a tener relaciones u otras practicas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica, intimidacin amenazas o cualquier otro medio coercitivo.

co a un adulto mayor, por parte de uno o ms miembros de la familia. Comprende agresiones fsicas, trato despectivo, descuido de la alimentacin, el abrigo, los cuidados mdicos, el abuso verbal, emotivo y financiero, la falta de atencin, intimidacin por parte de los hijos u otro miembro de la familia. Son todos los actos que disminuyen su sentido de identidad y atentan contra su dignidad como persona.

Violencia patrimonial o econmica Constituye una forma ms de violencia psicolgica que, en ocasiones, coarta la libertad fsica porque impide a la mujer el ejercicio de su libertad de movimiento y accin; consiste en privar a la persona de los medios econmicos de subsistencia para ella y sus hijos o de afectarla patrimonialmente. Ej., Vender los bienes sin el consentimiento de la otra persona, negarle o privarle de los recursos econmicos para el sostenimiento de los hijos, quitarle el sueldo o el dinero.

Violacin Es el acceso carnal, con introduccin total o parcial del miembro viril, por va oral, anal o vaginal: o, la introduccin, por va vaginal o anal, de objetos, dedos u rganos distintos del miembro viril, a una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos: Cuando la vctima fuera menor de catorce aos; Cuando las personas ofendidas se hallaren privadas de la razn o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiera resistirse (no importa la edad); Cuando se usare violencia, amenaza o intimidacin.

Violencia en adultas y adultos mayores La violencia en adultas/os mayores es conceptualizada como todo acto que por accin u omisin, provoque dao fsico o psqui-

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XIII. Citas Bibliogrficas

1. La Comisin est integrada por los Ministerios de: Gobierno y Polica; Educacin; Salud; Inclusin econmica y social; el Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU; La Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; El Instituto Nacional del nio y de la familia, INNFA. 2. Sistema Comn de Informacin del MSP, 2006. (1rev) Plan publicado en el Registro Oficial No.375 del 12 de Octubre del 2006 (2rev) La Comisin tcnica est integrada por los Ministerios de: Gobierno y Polica; Educacin; Salud; Inclusin econmica y social; el Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU; La Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; el Instituto Nacional del nio y de la familia, INFA. (3rev) Sistema Comn de Informacin del MSP, 2006 (4rev) Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar, MSP 2008 (5rev) Consejo Nacional de la Niez y adolescencia 2008. (6rev) Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos, INEC 1990- 2006 (7rev) Ecuador tiene una poblacin indgena aproximada del 6%, concentrada principalmente en la Amazona y en el rea rural andina. Segn datos del censo del 2001, 830.418 personas se declararon indgenas. (8rev) Modelo Ecolgico de factores asociados con la violencia basada en el gnero (9rev) Biolgicos, Sociales, Culturales, Polticos y Ambientales 3. Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos, INEC 1990 - 2006. 4. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP. 5. Segn el Artculo 68 del Cdigo de la Niez y Adolescencia, el abuso sexual se define as. 6. La violencia basada en el gnero tambin abarca el feminicidio, la explotacin sexual, comercial y la trata de personas. 7. Ecuador posee una cantidad considerable de poblacin indgena, el 6 % aproximadamente, concentrada principalmente en la Amazona y en el rea rural andina. 830.418 personas se declararon indgenas segn datos del censo del 2001: en Ecuador, las mujeres indgenas reportan el mayor porcentaje de violencia fsica, psicolgica y sexual, como lo demuestra la encuesta Endemain, 2004.

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8. Proyecto Municipios, salud sexual, reproductiva y desarrollo local. Violencia Intrafamiliar y de gnero, Gua de atencin para proveedores/ras de salud, Quito-Ecuador, Julio 2001. 9. Modelo Ecolgico de factores asociados con la violencia basada en el gnero. 10. Biolgicos, Sociales, Culturales, Polticos y Ambientales. 11. Adaptado del flujograma de atencin del nio maltratado. Instituto Cisalva. Universidad del Valle, Colombia, 0ctubre 2003. 12. Violencia intrafamiliar: Ley 103 contra la violencia a la mujer y la familia. 13. Ibidem. 14. Art. 10 Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia Art.10.- Los que deben denunciar: Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de encubrimiento: Los agentes de la Polica Nacional ; El Ministerio Pblico ; y, Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones hospitalarias o casas de salud pblicas o privadas que tuvieren conocimiento de los casos de agresin Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar, MSP 2008. 15. Ludwing, S., El nio maltratado, en Fleisher E, Ludwing S (eds.), Tratado de urgencias peditricas, Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1986,1088. 16. Ibidem 17. Adaptado del Cdigo Penal. 18. Art. 68 del Cdigo de la niez y adolescencia. 19. Ludwing, S., El nio maltratado, en Fleisher E, Ludwing S (eds.), Tratado de urgencias peditricas, Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1986,1088. 20. Loredo Abdala, Artur, Maltrato en Nios y adolescentes, Ed. Textos Mexicanos, Mxico, 2004, pg.28, 29.

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XIV. Bibliografa revisada

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XV. Anexos

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DISEO Y DIAGRAMACIN
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