Puncin lumbar Resumen: La puncin lumbar (PL) es una tcnica invasiva realizada por personal mdico, cuyo fin

es obtener lquido cefalorraqudeo (LCR). Sus indicaciones pueden ser diagnsticas (infeccin intracraneal, Sndrome de Guillain-Barr, Lupus eritematoso sistmico, tumores y metstasis del sistema nervioso central (SNC), medicin de la presin intracraneal) y teraputicas (Administracin intratecal de frmacos, reduccin de la presin intracraneal (PIC)). El personal de enfermera tiene que conocer bien el procedimiento: saber que para el xito de esta tcnica hay que tener en cuenta la posicin correcta del paciente, as como una inmovilizacin adecuada, de esta forma preparar y disponer el equipo necesario. Puncin lumbar Introduccin: En el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalorraqudeo envolva al cerebro. Hipcrates (470-400 A.C.) hablaba del rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo; pero fue en Diciembre de 1890, que un mdico alemn, Quincke, realiz tres punciones lumbares en un nio en estado de coma debido a meningitis tuberculosa. Quincke pinch el espacio subaracnoideo en el rea lumbar entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares, el nio se recuper. En abril de 1891 alivi el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una puncin lumbar. Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras punciones lumbares se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones y tcnica, se han desarrollado otros exmenes y descubrimientos relacionados con el lquido cefalorraqudeo y el sistema nervioso central, llegando a la actualidad, donde es una prctica habitual en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales. Definicin El LCR rodea el cerebro y la mdula espinal; ste acta como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de lesiones, adems ejerce una funcin excretora, y contribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias. El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de stos aproximadamente 30 ml estn ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier fluido biolgico se produce y reabsorbe de forma continua para mantener un volumen y composicin constante. Es para obtener una muestra de LCR, as como para medir su presin que se realiza la tcnica denominada puncin lumbar. PRESIN DE APERTURA Neonato Lactante Nio/Adulto GLUCOSA Prematuro A trmino Nio/Adulto PROTEINAS Prematuro A trmino Nio/Adulto RECUENTO DE LEUCOCITOS Prematuro A trmino Nio/Adulto COLOR TABLA 1. VALORES NORMALES EN EL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO 80-110 mmH2O <200 mmH2O 50-200 mmH2O 24-63 mg/dl 44-128 mg/dl 50-80 mg/dl 65-150 mg/dl 20-170 mg/dl 15-45 mg/dl 0-25/mm3 0-22/mm3 0-5/mm3 Claro, transparente Las indicaciones de la PL se las puede agrupar bsicamente en diagnsticas y teraputicas. DIAGNOSTICAS:

Infeccin intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones febriles atpicas y estudio de bacteriemia. Sndrome de Guillain-Barr. Lupus eritematoso sistmico. Tumores y metstasis del SNC. Medicin de la presin intracraneal (PIC).

Hemorragia subaracnoidea. TERAPUTICAS: Administracin intratecal de diferentes frmacos.

Reduccin de la PIC. Las contraindicaciones de la PL:

Sndrome de hipertensin intracraneal. Antes de realizar una PL se debe valorar si existe un aumento de la PIC ya que si se tiene y se extrae LCR por puncin lumbar se crea un gradiente de presin cfalocaudal, favoreciendo la aparicin de herniacin cerebral y provocando el enclavamiento. Inestabilidad hemodinmica. Una flexin excesiva del tronco y del cuello durante la PL puede producir hipoxia en el neonato y sntomas similares en pacientes con shock. Infeccin local. Coagulopata, trombocitopenia.

Lesin espinal. Objetivos El objetivo de esta tcnica es obtener LCR de la regin lumbar, para su examen y anlisis, dado que su composicin es muy semejante al LCR obtenido de los plexos coroideos y de las cisternas de la base. En general es una tcnica fcil y segura si se sigue el procedimiento adecuado. Equipo y material

Equipo: Un mdico, una enfermera y una auxiliar de enfermera. Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles, tallas estriles, gasas estriles. Antisptico: solucin alcohlica yodada. Material para la aplicacin de anestesia local:

Jeringas Agujas subcutneas. Solucin anestsica, Lidocaina 1% (tamponada con bicarbonato 0,9cc de lidocaina ms 0,1cc de bicarbonato 1M). Se administra por va subcutnea. Crema EMLA. Apsito transparente.

Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador. Tambin se utilizan agujas cnicas (atraumticas). En lactantes y nios: N 22G. Nios mayores y adolescentes: N 22G, 20G. En neonatologa: N 22G y adems se usan las agujas de venopuncin sin fiador del

n 21 y 23.

Tubos estriles, transparentes. Tantos como muestras sean necesarias. Manmetro de medicin de LCR con llave de tres pasos, si es necesario. Batea donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irn a los contenedores especficos. Etiquetas para las muestras.

4.1.2.- Descripcin de la Tcnica Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender, se explicar el procedimiento, la postura que deber mantener y, muy importante, que no debe moverse durante la puncin. El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apfisis espinosas son los espacios L3 L4 o L4 L5 que por lo general se encuentran a nivel de la interseccin de la lnea que une las apfisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas (Figura 1). Tambin es el lugar ms seguro puesto que estn situados por debajo del cono medular. En la PL sin carcter de urgencia se puede usar como anestsico local la crema EMLA, una hora antes se aplicar la crema en la zona a puncionar con un apsito transparente e impermeable. La PL se puede realizar con el paciente en posicin sentado o en decbito lateral:

PL en posicin sentado. En nios y adolescentes se situarn con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama de forma que la lnea que une las apfisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama, sta a su vez en posicin horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente ninguna rotacin que pueda dificultar la PL; una vez lograda la posicin, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo fsico, se le hace cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyndose sobre el ayudante. Tambin est indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen (Figura 3); Se debe evitar la hiperflexin porque provoca hipoxia. Es aconsejable la administracin de O2 al 100% durante 3 minutos en neonatos y pacientes inestables. Se evitar los movimientos manteniendo al nio tranquilo ya que los movimientos dificultan la puncin, se altera la presin del lquido cefalorraqudeo y aumentan los riesgos.

PL en posicin decbito lateral. Es la posicin ms adecuada si se quiere medir la PIC. El decbito lateral derecho o izquierdo depender de las preferencias del mdico, de modo que este cmodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decbito lateral elegido de modo que la lnea que une ambas crestas ilacas este perpendicular a la de la cama, con flexin de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estn en contacto entre si y simtricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad de la va area. Aqu la enfermera tambin se ubica frente al paciente ayudndole a mantener la posicin.

La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posicin y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumtica. Se prepara el campo con una talla estril debajo del nio. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento. El mdico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solucin antisptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un crculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella. Una vez se tiene al paciente en la posicin adecuada el mdico verifica los reparos anatmicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Despus se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la puncin lumbar. En ocasiones es ms fcil efectuar una marca con la ua en el lugar exacto para marcar el sitio. (Figura 2) En este momento si se desea se administra la Lidocaina va subcutnea. La administracin de Lidocaina durante el procedimiento no reduce la inestabilidad fisiolgica. Se prepara el material en una mesa auxiliar. (Figura 3)

Figura 3 Figura 2 Figura 4 Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar). (Figura 4)

Se introduce la aguja de PL con ligera presin y lentamente se avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta.

Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el lquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la presin, si procede. Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evala el aspecto del LCR. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin. sta siempre debe ser gota a gota y espontneamente. El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en nios mayores 36ml. Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR. Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiracin de la aracnoides o races nerviosas y se presiona la zona con una gasa estril durante 3-5 minutos. Se aplica un apsito estril. Se coloca al paciente en posicin cmoda. Retirar el material utilizado. Registrar la tcnica en la hoja de enfermera.

Pensamiento crtico Aun siendo la puncin lumbar un procedimiento mdico, no obstante, el papel de la enfermera es esencial en la ejecucin del mismo. La enfermera tiene que conocer la tcnica y el material necesario, mantener al paciente en la posicin adecuada e inmovilizado para minimizar las complicaciones y obtener el xito esperado. Tambin ofrecer la informacin adecuada y apoyo emocional al nio antes, durante y despus de la tcnica: explicndole cada paso y lo que se siente, el anestsico puede arder o quemar al inicio de la inyeccin. Cuando se inserta el trocar, hay una presin fuerte y un dolor breve cuando la aguja pasa las meninges. La atencin a los padres es primordial ya que presentan temores por la enfermedad y se ven aumentados por la puncin lumbar. La ansiedad de los padres disminuye con una buena informacin, y es conveniente, si se puede, facilitar su presencia durante el procedimiento. Complicaciones Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones:

CEFALEA POSTPUNCION. Es la complicacin ms frecuente y en pediatra sucede a partir de los 10 aos de edad. Se manifiesta con cefalea, tpicamente fronto-occipital, de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decbito horizontal. Generalmente se acompaa de nauseas, vmitos, vrtigos y puede haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de LCR a travs del orificio que dej la aguja de PL. Se previene utilizando agujas de pequeo dimetro y atraumticas. Se trata con reposo, hidratacin y analgesia. En casos muy excepcionales se inyecta sangre fresca autloga en el espacio epidural para cerrar el orificio.

RADICULALGIA. El dolor radicular al rozar una raz es habitualmente transitorio. DOLOR LUMBAR. El dolor lumbar difuso por pinchazo en el disco intervertebral es frecuentemente temporal. DIPLOPIA. Habitualmente por parlisis del VI par, es infrecuente. PERDIDA DE AUDICIN Y TINITUS. Son frecuentes. HEMORRAGIA. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea. Esta complicacin es rara en nios sin trastornos de la coagulacin. NEUMOENCEFALO. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presin negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirrgica. MENINGITIS. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algn proceso infeccioso al lugar de la aguja. TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicacin se produce como consecuencia de practicar una puncin lumbar con una aguja sin fiador. La causa es el desplazamiento de un tapn de tejido epitelial hacia la duramadre. HERNIACION CEREBRAL. Es la complicacin ms grave y poco frecuente. Existe el riesgo en nios con aumento de la PIC, en este caso se evitar la PL. No es un problema comn en las unidades de terapia intensiva neonatal debido a la fontanela abierta en los recin nacidos. LESIN EN LA MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar esta complicacin slo hay que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4. APNEA Y BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presin al recin nacido durante el procedimiento. HIPOXIA. Aumentar el oxgeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir la hipoxia transitoria.

Observaciones Valorar la respuesta del paciente durante y despus del procedimiento, registrar las constantes vitales y los sntomas como: palidez, cianosis, desvanecimiento, cefalea, nauseas, vmitos, cambios en el nivel de conciencia, hormigueo o dolor irradiado hacia las piernas, sensacin distrmica. En caso de aparecer cefalea, al levantarse y que desaparece al tumbarse, deberemos tranquilizarlo, informandole que es normal. Si refiere cefalea intensa cuando est tumbado, mantener reposo absoluto y avisar al mdico. Controlar el sitio de puncin, vigilando el apsito a fin de que no existan signos de hemorragia o prdida de LCR. Si el apsito est hmedo se cambiar, y se comunicar al mdico. La PL nunca debe ser traumtica. Si el paciente es poco colaborador, mientras se lo coloca en la posicin y se prepara el material se puede aplicar sedacin segn orden mdica. El aspecto normal del LCR es transparente e incoloro (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula. Si el LCR es turbio (opalescente) significa que posee un aumento de su contenido en clulas, con predominio de polimorfonucleares. Varia desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen. Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana. Tambin se puede observar un color xantocrmico (amarillo), lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o ventricular de varias horas. Asimismo se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de protenas en el LCR independientemente de su etiologa. Adems se puede encontrar de color rojo (hemorrgico) cuando la PL es traumtica. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a realizar en el mismo excepto el examen bacteriolgico. Si se obtiene un LCR hemorrgico de origen PL traumtica implica que se debe repetir el procedimiento. Si se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer tubo, habr que observar si se aclara en el segundo y el tercer tubo.

Si la hemorragia se aclara la puncin fue traumtica. Si la sangre no se aclara sino que forma cogulos es probable que se haya pinchado un vaso sanguneo. Si la sangre no se aclara y tampoco se coagula es probable que el nio presente una hemorragia intraventricular.