PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE EL PACIENTE CON EPOC

Antonio Duarte Carazo Mdico Adjunto del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.

Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Torrecrdenas de Almera.

Antonio Duarte Carazo

Hospital Torrecrdenas. Servicio de CC y Urgencias

ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO

1. Definicin enfermedad:
Enfermedad caracterizada por la presencia de una obstruccin crnica al flujo areo, en ocasiones parcialmente reversible y asociable a hiperreactividad bronquial. Se definen dos entidades clnicas: Bronquitis crnica y Enfisema.

El episodio agudo se define como Exacerbacin Aguda de la EPOC: Empeoramiento sostenido de las condiciones basales del paciente ms all de las variaciones diarias, que es agudo en el comienzo pero necesita un cambio en la medicacin habitual. Engloba al menos uno de los siguientes sntomas: incremento de disnea, aumento de expectoracin o aumento de purulencia del esputo.

2. Diagnstico de la enfermedad (exploracin) y clasificacin de gravedad:

Etiologa de la Reagudizacin de la EPOC 2.1.) 50-75% de causa infecciosa (> 50% bacterianas): Haemophilus influenzae, St. Pneumoniae y M. Catarrhalis. 2.2.) Resto: vricas, Chlamidia penumoniae. 2.3.) Los EPOC graves y que puedan requerir ventilacin mecnica tienen mayor probabilidad de ser infectados por BGN, especialmente Pseudomona Aeruginosa. 2.4.) 20-25% de agudizaciones no se demuestra el agente. Antecedentes Personales Alergias medicamentosas Historia previa de EPOC Grado funcional previo y calidad de vida Frecuencia de agudizaciones Consumo de tabaco y alcohol Comorbilidades: HTA, DM, etc...
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Enfermedad Actual Causas de agudizacin Criterios de gravedad de la agudizacin Factores de riesgo asociados Signos Clnicos Respiratorios: Aumento del volumen de esputo y aspecto purulento. Aumento de tos. Respiracin superficial / taquipnea. Signos Clnicos Sistmicos: Fiebre. Aumento de la frecuencia cardaca. Alteracin del nivel de consciencia Exploracin Fsica Constantes: TA, T, FC, FR, Sat 02 Inspeccin: Estado general, Coloracin de piel / mucosas. Cianosis. Palidez. Estados de hidratacin y nutricin. Nivel de consciencia Uso de musculatura accesoria /incoordinacin A. Cardaca: Ritmicidad, galope (3 ruido), extratonos, soplos... A. Respiratoria: Murmullo vesicular: Abolicin, disminucin Crepitantes (difusos/localizados, timbre y calibre de los mismos) Estertores Sibilancias Edemas? Signos de trombosis venosa Estandarizacin de la gravedad

1. EPOC leve (Estadio I) FEV1/FVC<0,7 FEV1 > 80% 2. EPOC moderada (Estadio II) FEV1/FVC<0,7 FEV1 < 80% y >50% 3. EPOC grave (Estadio III) FEV1/FVC<0,7 FEV1 <50% y >30% 4. EPOC muy grave (Estadio IV) FEV1/FVC<0,7 FEV1<30% <50% con insuficiencia respiratoria crnica (PaO2<60mmHg)

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3. Pruebas diagnsticas en urgencias:

Exmenes de laboratorio vs pruebas radiolgicas (pactadas con Servicio de Radiodiagnstico y Laboratorio). 3.1. GSA: La 1 antes del tratamiento si es posible. Si tiene Oxigenoterapia Domiciliaria con el flujo de O2 habitual. Se intentar comparar con GSA previas Control a los 30 minutos de iniciado el tratamiento si no mejora. 3.2. Hemograma y Bioqumica. 3.3. Rx de Trax y ECG 3.4. Cultivo de esputo; si se prevee ingreso en planta. 3.5. Si fuera posible Espirometria con prueba broncodilatadora.

4. Tratamiento inicial en urgencias (en funcin de la gravedad del paciente):

ACTUACIN ANTE UN PACIENTE CON REAGUDIZACIN DE LA EPOC

1. MEDIDAS GENERALES Paciente incorporado en decbito a 30 si ingresa en Observacin Asegurar mantenimiento de la va area Va venosa perifrica 2. TRATAMIENTO ESPECIFICO A. OXIGENO Se debe utilizar la mnima Fi02 que proporciones una P02 > 60 mmHg Sat02>90% sin que esto condicione una hipercapnia importante o un pH < 7.3. Administracin: Mascarillas con efecto Venturi Cnula nasal o gafas nasales en la fase de mejora VMNI: Ver las indicaciones Anexo VMI (IOT): Ver las indicaciones Anexo

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B. BRONCODILATACION

AGUDIZACION LEVE-MODERADA

1. Bromuro de Ipatropio: 1 inh /4-6 horas 2. Salbutamol: 4-6 inh/4-6 horas 3. Combinado Ipatropio + Salbutamol: Administrar mediante cartucho presurizado en cmara

AGUDIZACIN MODERADA-GRAVE
1. Nebulizacin Salbutamol: 0,5 a 1 ml en 3 cc de suero salino con un flujo de 6-8 lpm de O2. tandas mximo en la 1hora y despus 1 tanda cada 4-6 horas. 2. Nebulizacin Salbutamol + B. Ipratropio: 1 ml + 2 ml + 3 cc de suero salino con un flujo de 6-8 lpm de O2 en 3 tandas en 1 hora y despus cada 4 horas.

Si hay hipercapnia nebulizar la medicacion con aire medicinal en lugar de con oxgeno C. ESTEROIDES Indicaciones: 1. Exacerbaciones graves y muy graves 2. Hiperreactividad bronquial 3. Pacientes que toman previamente esteroides FARMACOS Y POSOLOGIA: Metilprednisolona: 1mg/kg inicial, posteriormente 0.5 mg/kg cada 8 h con reduccin paulatina de la dosis cuando inicie mejora. Prednisona: 45-50 mg/da y pauta descendente ulterior.

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D. ANTIBIOTERAPIA INDICACIONES: 2 o ms criterios de exacerbacin

EPOC LEVE < 65 AOS Y/O NO CORMORBILIDAD

Amoxicilina Clauvulnico: 875 mg/8 hs vo 7 das 1 gr /8hs iv 7 das Levofloxacino: 500 mg/da vo iv 10 das Moxifloxacino: 400 mg/da vo 5 das Claritromicina: 500 mg/12 hs vo iv 7-10 das

EPOC MODERADO GRAVE

SIN RIESGO PARA P. AERUGINOSA Levofloxacino Moxifloxacino Amoxicilina Clauvulnico CON RIESGO PARA P. AERUGINOSA Ciprofloxacino: 200-400 mg/12 hs iv 7-10 das 500-750 mg/12 hs vo 7-10 das Levofloxacino Cefepime, Cefotaxima Piperacilina-Tazobactam Carbapenes Aminglucsidos (Ver Anexo V: Factores de riesgo de Pseudomona)

CRITERIOS DE INGRESO EN AREA DE SILLONES Y OBSERVACIN

REA DE SILLONES
En general ser el sitio ideal para este tipo de pacientes inicialmente. 1. Pacientes con reagudizacin de EPOC leve/Moderada que precisen nebulizacin de medicacin. 2. Paciente con Disnea en Grado Funcional I-II-III por exacerbacin de la EPOC sin alteracin de las funciones vitales.

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REA DE OBSERVACIN
1. Pacientes con Disnea en Grado funcional IV. 2. Pacientes con otros Grados de Disnea con alteracin de las funciones vitales. 3. Paciente que precise aislamiento. 4. Incapacidad psicofsica que le impida estar sentado. 5. Paciente que precise Ventilacin Mecnica no invasiva.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1. Criterios de agudizacin de EPOC grave. 2. Oxgeno domiciliario previo 3. Prolongado y progresivo empeoramiento de los sntomas, incluyendo el desarrollo sbito de disnea en reposo 4. Aparicin de nuevos signos fsicos (p.ej., cianosis, edemas perifericos) 5. Cambios en la radiologa de trax 6. Acidosis. pH < 7.35 7. Hipoxemia con p02 < 52 mmHg 8. Limitacin del nivel de consciencia 9. Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial 10. Comorbilidades significativas 11. Aparicin de nuevas arritmias 12. Dudas diagnsticas 13. Edad avanzada 14. Soporte domiciliario insuficiente

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CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

1. No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta-2 superior a cada 4 horas. 2. El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de caminar en su habitacin. 3. El paciente es capaz de comer y de dormir sin despertarse frecuentemente por disnea. 4. El paciente ha estado clnicamente estable durante 12-24 horas. 5. Los gases arteriales permanecen estables durante 12-24 horas. 6. El paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende perfectamente el uso correcto de los medicamentos. 7. Se han hecho planes de seguimiento y de cuidados en el domicilio. 8. El paciente, sus familiares y el mdico confan en que el paciente puede ser tratado con xito.

TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA

TRATAMIENTO DOMICILIARIO 1. Broncodilatadores de larga duracin: Beta2 y Anticolinrgicos. 2. Beta 2 de corta duracin de rescate a demanda. 3. Corticodes inhalados se pueden asociar a beta 2 de larga duracin. 4. Antibiticos segn edad o comorbilidad. 5. Corticoides orales mantener 15 das en dosis decrecientes. 6. Informar a paciente y familiares. 7. Asegurarse del uso correcto de terapia inhalada. 8. Entregar informe clinico de alta. Recomendar seguimiento por Mdico de Familia y/o Especialista.

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ANEXOS

ANEXO I: CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA REAGUDIZACIN DE LA EPOC. ANEXO II: CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. ANEXO III: CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI). ANEXO IV: CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA/INTUBACIN OROTRAQUEAL. ANEXO V: FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN POR PSEUDOMONA. ANEXO VI: ALGORITMO DEL PROTOCOLO.

ANEXO I: CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA REAGUDIZACIN DE LA EPOC:

Cianosis intensa Obnubilacin. Confusin. Sntomas neurolgicos Taquipnea > 25 rpm Taquicardia > 110 lpm Respiracin paradjica. Incoordinacin torazo-abdominal Uso de musculatura accesoria Fracaso ventilatorio de grupos musculares Complicaciones cardiovasculares: ICC, arrtmicas, hipoTA, shock P02 < 60 mmHg pese a oxigenoterapia Sat02 < 90% pese a un tratamiento correcto

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ANEXO II: CRITERIOS DE INGESO EN UCI:

Agudizacin de carcter grave que empeora pese a un tratamiento correcto en urgencias. Disminucin progresiva del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinmica Pa02 < 50 mmHg pCO2>70 mmHg pese a tratamiento correcto en urgencias

ANEXO III: CRITERIOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.

I N D I C A C I O N E S 1. Uso de musculatura accesoria. 2. ph acidtico. 3. pCO2 > 45-65 4. Frec. Respiratoria > 25rpm CONTRAINDICACIONES 1. Parada Respiratoria. 2. Inestabilidad Hemodinmica. 3. Alteracin de la conciencia. 4. Riesgo de broncoaspiracin.

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ANEXO IV: CRITERIOS DE INTUBACIN OROTRAQUEAL:

Frecuencia respiratoria > 35 rpm Disnea de reposo con uso de musculatura accesoria Parada respiratoria Hipoxemia p02 < 40 Pa02/Fi02 < 200 mmHg Acidosis intensa (pH < 7.25) e Hipercapnia pCO2 > 60 mmHg Somnolencia, estupor, coma Complicaciones asociadas: Sepsis, neumona, barotrauma, inestabilidad hemodinmica, alteraciones metablicas. Fracaso de la VMNI

ANEXO V: FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN POR PSEUDOMONA:

1. FEV1<30% 2. Hospitalizacin reciente. 3. Aislamiento del patgeno previamente. 4. Colonizacin estable o reciente uso de AB >4 ciclos de tto. antibacteriano en el ltimo ao.

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ANEXO VI: ALGORITMO DE LA EXACERBACIN DE LA EPOC

PACIENTE CON EXACERBACIN DE EPOC

CLASIFICACIN PRIORIZACIN GRADO FUNCIONAL DE DISNEA GF-I: Disnea a altos esfuerzos GF-II: Disnea a moderados esfuerzos. GF-III: Disnea a esfuerzos pequeos. GF-III/IV. Alteracin Funciones Vitales. Signos de Gravedad. EPOC Grave. TOMA DE CONSTANTES VITALES Frec. CARD. Frec. RESP. Sat. O2. Temperatura. Toma de T/A. Clnica: Cianosis. Taquipnea... GF-I/II. EPOC Leve/Moderado.

BOX RCP

CONSULTAS POLICLNICA

Va area, Constantes. O2. Valoracin Clnica. Hemograma. Bioqumica. GBA. Coagulacin. RX TRATAMIENTO: Salbutamol 1ml+Ipratropio: 2 ml+3 cc Suero Metilprednisolona 1 mg/kg iv. Hidrocortisona 200 mgr iv. O2 Alto flujo. VMNI si precisa-IOT en casos extremos. !

Constantes. O2. Valoracin Clnica. P.Complementarias. Pulsioximetra. RX TRATAMIENTO: Salbutamol 0,5 ml+/-Ipratropio: 2 ml+3 cc Suero Metilprednisolona 1 mg/kg iv. O2 a 2lpm.

Observacin/UCI

rea de Sillones Alta Domiciliaria Tratamiento Ambulatorio Seguimiento AP o Neumologa Proceso Asistencial EPOC

Ingreso Tratamiento Planta Medicina Interna Neumologa

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BIBILIOGRAFIA 1. Abizanda Campos R, ed. Guia del residente en la UCI. Barcelona: Edikamed; 2005. 2. Procesos Asistenciales del Sistema Sanitario Pblico Andaluz.

3. Jimnez Murillo L, Montero Prez F, eds. Medicina de urgencias: gua teraputica. Madrid: Elsevier; 2004. 4. Julin Jimnez A, ed. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Toledo: Bayer Healthcare; 2005. 5. Blzquez Carrasco J, Blanco Orenes A, Julin Jimnez A, Snchez Castao A. EPOC reagudizado. In: Julin Jimnez A, ed. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Toledo; 2005:1304. 6. Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyva C, Bonet A, eds. Manual de medicina intensiva. Madrid: Elsevier; 2006. 7. Pawels R, Buist A, Calverley P, Jenkins C, Hurd S. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76. 8. Perng DW, Wu CC, Su KC, Lee YC, Perng RP, Tao CW. Additive benefits of tiotropium in COPD patients treated with long-acting beta agonists and corticosteroids. Respirology 2006;11(5):598-602.

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