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DERMATOMICOSIS [ASPECTOS FARMACOLGICOS Y TERAPUTICOS]

Las dermatomicsis, superficiales o intermedias (profundas) constituyen un captulo importante de la dermatologa veterinaria, especialmente referida a caninos y felinos por sus connotaciones zoonticas. Los actuales recursos teraputicos, tanto los tradicionales como otros ms recientes y susceptibles de mayor uso masivo, permiten un control bastante eficiente de estas patologas cuando afectan la superficie de piel pero de respuestas variables en localizaciones profundas, tal cual se describe para Aspergilsis o Criptococsis. As mismo, la participacin creciente de Malassezia pachydermatitis en fungsis extra auriculares, constituye un problema teraputico importante, cualquiera sea el estado de la controversia sobre su exacto rol patgeno. La continua y profusa introduccin de nuevos agentes antifngicos se comprende por la necesidad de superar reacciones adversas derivadas de terapia prolongadas usuales en micosis, como tambin por la posibilidad de expandir el espectro en el sentido de abarcar formas patgenas superficiales, profundas y aun cavitarias. La mayora de estos frmacos han derivado del uso en medicina humana y las correspondientes extrapolaciones o, en menor proporcin, ensayos en veterinaria que, en algunos casos, se presentan como excelentes. Interesa, en consecuencia, revisar las principales propiedades farmacolgicas de proyeccin teraputica, tanto de los tradicionales como de los ms recientes, con fines de favorecer la formulacin de esquemas terapeuticos con buenas perspectivas de xito.

ASPECTOS ETIOLGICOS
Las dermatomicsis de mayor ocurrencia en veterinaria, corresponden a participacin de hongos presentes en cuadros superficiales tales como Microsporum canis, Microsporum gypseum y Tricophytom mentagrophytes, especies zooflicas que presentan gran afinidad por queratina de sitios como piel, folculos pilosos y tejidos ungueales. Entre los hongos levaduriformes y con responsabilidad asignada en cuadros superficiales es necesario mencionar la Malassezia pachydermatis, cuya terapia difiere en relacin a los hongos mencionados anteriormente. Lesiones ms profundas e incluso cavitarias se reconocen por la colonizacin -por hongos como Aspergyllus spp. 0 Cryptococcus spp. difciles de alcanzar en tejidos alejados y que requieren adecuaciones posolgicas especiales, tal como se observa en las onicomicosis o paroniquias caninas.

El diagnstico etiolgico aparece como clave en el momento de la seleccin del antimictico. Aun cuando, en un alto porcentaje de casos, el diagnstico clnico aparece como suficiente, no siempre - es posible reconocer lesiones que son atpicas, siendo necesario recurrir a los exmenes de laboratorio sea con fines de identificacin, cultivo o simplemente para confirmar la bondad de una eleccin basada en presuncin clnica. Es importante recordar que, en no pocos casos, las fungsis pueden ser secundarias a una atopia, complicadas con bacterias o caros, hechos que requieren de diagnsticos diferenciales acuciosos. En ocasiones, es necesario corregir lesiones preexistentes o eliminar agentes causales no fungicos, situacin que debe ser evaluada por los clnicos.

PATOGNESIS DE LAS DERMATOMICOSIS


Tradicionalmente se asigna a las microheridas, ambientes hmedos y temperatura ambiental elevada, un rol importante en la gnesis de estas patologas. Sin embargo, en los ltimos aos se atribuye ms importancia al estado inmunitario preexistente en el animal y responsable de la instauracin de la colonizacin de hongos en tegumentos y sistemas orgnicos profundos. Las observaciones en pacientes con SIDA permiten confirmar esta situacin. Estudios realizados en animales afectados por micosis han demostrado la importancia de la integridad del sistema inmunitario frente al ataque de estos microorganismos. As, no solo se ha reconocido la predisposicin a contrae cuadros infecciosos, por hongos o bacterias, en caninos neutropnicos sino que ha sido posible demostrar la liberacin, por parte de cepas de tricofitos, de sustancias capaces de deprimir los mecanismos inmunitarios. Una vez producida la invasin de hongos, se inicia la germinacin y ulterior introduccin de hifas en estratos crneos y su fijacin en clulas precursoras de queratina, folculos pilosos y glndulas sebceas e incluso alcanzar planos mas profundos, segn el tipo de cepas. Estas zonas presentan, relativamente, un menor flujo sanguneo y, por tanto, una menor circulacin de factores inmunitarios. Las lesiones producidas por hongos constituyen la respuesta tisular de carcter inflamatorio con presencia de hiperhemia, exposicin del dermis con exudacin y, en la medida que el cuadro avanza, se alcanza un estado de cornificacin . En algunos casos, el aspecto macroscpico de las lesiones facilita el diagnstico clnico, como se observa en fungsis por Microscoporum canis en las cuales se advierten zonas alopcicas

circunscritas, pero esto no constituye un patrn, dado que es posible encontrar cuadros con lesiones irregulares, difusas, que requieren de exmenes de laboratorio. A la inflamacin se agrega a veces, una reaccin de hipersensibilidad, tal cual ha sido posible demostrar en algunos hongos que liberan mediadores qumicos de la alergia. Es importante un diagnstico diferencial por la eventual participacin de bacterias, caros u otros elementos, incluso una atopia primaria, que tienden a dificultar el diagnstico y, por ende, el tratamiento. No es raro que sea necesario formular un esquema teraputico para corregir situaciones extrafungicas. Autotraumatismos por prurito, estimulacin mecnica continua por lamido, facilitan la contaminacin e influencian el curso de la terapia.

FRMACOS DE USO EN DERMATOMICOSIS TERAPIA SISTMICA


Es la ms utilizada, y de mejores resultados, en caninos y, cuando es posible, en felinos. Su uso en especies mayores se describe en otros pases; en el nuestro, existen limitaciones econmicas. Los antimicticos sistmicos presentan caractersticas comunes a pesar de diferencias estructurales. Estas se pueden resumir como sigue: a) La mayora presenta una elevada biodisponibilidad por administracin oral y presencia de alimentos en el aparato digestivo por su escasa solubilidad en agua y marcada liposolubilidad. Esto conduce a recomendar su uso junto con o inmediatamente despus de comidas. b) La administracin oral es superior a la administracin tpica. Esta se justifica en especies mayores o cuando no existe colaboracin del paciente, hecho de comn ocurrencia en felinos. En el caso de griseofulvina que incluso se ha vehiculizado con Dimetilsulfxido para lograr una adecuada perfusin cutnea, los resultados han sido irregulares y pobres. c) Las terapias son de larga duracin, semanas o meses, segn la respuesta. El objetivo es mantener elevadas y continuos concentraciones de antifungicas en estratos queratinicos que originan las clulas de reemplazo a nivel de epitelios.

d) La mayora de estos agentes sistmicos, son capaces c inducir teratogenicidad en mayor o menor proporcin segn el frmaco, pero el riesgo implica contraindicacin de uso durante la gestacin. En este caso, es necesario recurrir a frmacos de accin tpica.

Griseofulvina
Es el primer antibitico, obtenido del Penicilium griseofulvum, utilizado en medicina humana y veterinaria, para tratar sistmicamente las dermatomicsis. Griseofulvina es de escasa solubilidad en agua, pero alta en lpidos. Se presenta en forma de tabletas con el antibitico en forma micro o ultramicronizada. Su absorcin se considera mayor en esta ultima condicin. Espectro - Resistencia Presenta una marcada accin, tanto in vivo como in Vitro sobre los dermatofitos presentes en las lesiones superficiales, tales como Microsporum canis, Microsporum gypseum (tanto en lesiones alopecidas o nodulares), Trichophytum mentogrophytes. Sin embargo, sus efectos son pobres sobro Malassezia pachydermatis y hongos como Blastomyces, Cryptococcus, Aspegyllus, todos presentes en lesiones profundas o cavitarias como Candida. La resistencia es baja y rara vez comunicada y por mecanismos aun poco claros, estimndose que se ejercera por cambios en la permeabilidad de la membrana del hongo. En casos refractarios, ha sido necesario aumentar las dosis para superar los 3 ug/ml pero, en caso de resistencia, esta medida no tiene validez. Al respecto, es de mayor importancia frente a casos refractarios evaluar aspectos posolgicos para evitar las dosis subteraputicas o terapias de corta duracin y, pensar en un estado de depresin inmunitaria, difciles de precisar sin recursos de laboratorio. Generalmente, en este caso, es necesario recurrir a alternativas farmacolgicas, como ser visto mas adelante. Mecanismos de Accin Griseofulvina ejerce un efecto fungisttico mediante interferencia en las mitsis del hongo y en el cual los microtubulos no son sintetizados. Esta afinidad por las protenas del microorganismo es selectiva no irradia hacia las clulas de los mamferos. Esto que se considere a este antibitico como seguro.

Cintica Administrada por va, la Griseofulvina presenta una biodisponibilidad elevada en sus presentaciones ultramicronizada. Una vez absorbido, se distribuye rpidamente a favor de su lipofilia. Su vida media plasmtica es de algunas horas pero sus volmenes de distribucin son elevados, hecho que explica sus grandes concentraciones, ya despus de 6-8 horas post administracin, en folculos pilosos, piel y glndulas sebceas. Una vez en los queratinocitos, por los que presenta una marcada afinidad, ejerce sus acciones que irradian hacia los estratos superiores de la piel. La administracin continua mantiene las concentraciones fungistticas en piel. En las regiones ungueales, las concentraciones son menores, razn que explica los periodos de administracin mas prolongados y, por lo general, complementar la accin sistemica con terapia tpica, como es el caso de la paroniquia fngica. La eliminacin de griseofulvina se realiza a travs del rin, previa dealquilacin heptica y por la sudoracin a nivel de piel. En forma libre, la excrecin no supera el 1%. Reacciones Adversas En escasa proporcin se han comunicado reacciones digestivas, nuseas o vmitos, mas frecuentes en felinos pero que ceden con rapidez con lo suspensin de la terapia. Rara vez se han observado alteraciones hemticas, nerviosas o hepticas. En nuestro medio no conocemos antecedentes sobre estos efectos que, algunos autores, atribuyen a respuestas idiosincrsicas. Sin embargo, los riesgos de producir efectos teratognicos (espina bfida, cisura palatina, anoftalmia y otras) contraindica su emplea durante la gestacin en todas las especies animales. Indicaciones. Esquemas Teraputicos Las dermatomicsis superficiales constituyen la principal indicacin y cuyos resultados, a travs de mas de 35 aos, se pueden considerar excelentes. Como sido mencionado, sus efectos no se expresan frente a hongos que producen lesiones profundas o cavitarias. Los casos refractarios, cuya proporcin no ha sido comunicada en nuestro medio, parecen ser escasos.

Las dosis recomendados fluctan entre 20 a 60 mg/kg/da en caninos. El uso de tabletas ultramicronizadas permite reducir la dosis en rangos de 10-25 mg/Kg/da, pero no existen suficientes trabajos que avalen estas menores dosis. En felinos, las dosis medias se han recomendado en rangos entre 15-40 mg/Kg da, administrados a animales de edad superior a los 3 - 4 meses. En todo caso, las dosis deben ajustarse a la respuesta, razn que obliga a considerar las dosis mencionadas con carcter referencial. La administracin, con presencia de alimento en el aparato digestiva, se puede fraccionar y, al respecto, se ha comunicado una mejor respuesta con esta modalidad. La duracin de la terapia es variable, con duracin mnima de 3 semanas. Onicomicsis puede requerir 1 a 2 meses. En otras especies, como equinos y bovinos se han utilizado dosis entre 7 o 10 mg/kg/da por periodos entre 13 y 20 das. Esta terapia rara vez se realiza en nuestro medio. La aplicacin de terapia tpica es compatible con la administracin de griseofulvina.

Derivados Azolicos
Comprenden frmacos de sntesis, cuyo desarrollo obedece a la necesidad de contar con agentes de espectro mas expandido hacia hongos que producen cuadros mas profundos o cavitarios. En la actualidad se cuenta con un gran nmero de estos derivados del imidazol, pero su empleo en veterinaria se circunscribe a ketoconazol, fluconazol e itraconazol, al menos por ahora. Cabe agregar que en este grupo existen algunos que se utilizan tambin por va tpica. Es importante destacar que las acciones de algunos derivados azlicos no superan la calidad de respuesta de griseofulvina en dermatofitsis superficiales, de modo que su introduccin no ha significado el desplazamiento de este frmaco en los condiciones mencionadas, aun cuando algunos como el iraconazol se considera como una alternativa de gran eficacia.

Figura 1. Sitio de accin de antimicticos azolicos. Modificado de Haria y Col (1996).

La estructura comn origina tambin propiedades farmacolgicas similares entre los azlicos, tales como: A. Espectro expandido. Junto con efectos sobre dermatofitos como Microsporum spp., y Trichophytum spp., muestran sensibilidad variable segn el derivado azlico, cepas de Cryptococcus spp., Aspegyllus spp., Blastomyces spp., Candida spp. y otros. B. Mecanismos de accin similar, de carcter fungisttico o fungicida. En la figura se muestra el conjunto de etapas conducentes a la sntesis del ergosterol de la membrana celular del hongo y considerado un componente esencial para la mantencin enzimtica. Los derivados azlicos bloquean la sntesis del ergosterol, interactuando con el grupo Hem del sistema Citocromo P 450 del hongo y, por lo tanto, se inhiben las reacciones catalizadas por este sistema enzimtico. Esto impide la conversin de

lanoesterol a ergosterol, reaccin mediada por la 14 alfa demetilasa. Esto provoca una acumulacin de metilesteroles que alteran la permeabilidad de la membrana, deteniendo el crecimiento del hongo y, en algunos casos, la muerte de la clula. Mecanismos adicionales descritos, han establecido alteraciones de la respiracin celular del hongo que a travs de complejos mecanismos bioqumicos, interrumpen la sntesis de la quitina del hongo Los efectos sobre esteroides del hongo pueden, en algunos azlicos como el ketoconazol, alcanzar a las clulas de los mamferos encargadas de la sntesis de esteroides. Este efecto depende de la mayor o menor afinidad por el sistema del Citocromo P 450 del hongo respecto a igual sistema de las clulas de mamferos. C. La mayora de los azlicos pueden producir efectos teratognicos y an cuando algunos no han demostrado estas acciones, su uso se proscribe durante la gestacin Ketoconazol

Derivado azlico, fue introducido en veterinaria con fines de uso alternativo frente a griseofulvina, hecho que ocurri en un comienzo en nuestro pas y que luego fue relegado en los casos de dermatofitsis, a excepcin de las patologas fngicas refractarias al antibitico. Espectro. Resistencia Los dermatofitos clsicos y hongos levadriformes como Malassezia pachydermatitis son sensibles in vitro en bajas concentraciones. Sin embargo, son importantes sus efectos sobre Cryptococcus spp., Blastomyces spp., Histoplasma capsulatum y cepas de Candida spp. Escasa sensibilidad presentan cepas de Aspergyllus spp. La informacin sobre resistencia en veterinaria es muy escasa y la refractariedad teraputica puede estar relacionada con estados inmunodepresivos. Cintica Ketoconazol es ms soluble en agua que Griseofulvina, lo que facilita su disolucin en pH cido y su posterior absorcin en intestino delgado en presencia de lpidos, con una alta biodisponibilidad. Se une a protenas plasmticas en proporcin superior a 95%. Su vida media plasmtica flucta entre 6 a 10 horas y la distribucin alcanza a planos mas

profundos que griseofulvina. Volmenes de distribucin elevados determinan concentraciones antifungicas en la queratina del tegumento cutneo. Se inactiva en hgado y su excrecin se realiza a travs de bilis. La fraccin libre, no superior al 1 % se excreta por rin. La absorcin disminuye en presencia de frmacos que aumentan el pH gstrico o disminuyen la secrecin gstrica como ranitidina, anticidos, omeprazol. La depuracin total del ketoconazol ocurre varios das despus de suspender la administracin y es posible que ocurra a travs de secrecin sebcea. Reacciones Adversas Es frecuente la reactividad digestiva, consistente en nuseas, vmitos o diarreas las que, segun algunos, corresponde a una relacin dosis-dependiente y, para otros, a tolerancia individual. Al parecer, no estn frecuentes en nuestro medio en dosis teraputicas. No existen comunicaciones sobre este punto. Ms rara es la ocurrencia de toxicidad heptica, desecacin de reas cutneas o prurito emergente en el curso de la terapia. Sin embargo, el efecto mas importante, al menos en caninos, es la capacidad del ketoconazol de inhibir la sntesis de esteroides en terapias prolongadas que son normales en estos casos. Disminucin de la sntesis de glucocorticoides y de testosterona han sido comunicados y con carcter reversible. La inhibicin de liberacin de testosterona contraindica su uso en animales seniles afectados por hipertrofia prosttica por cuanto la suspensin de la terapia determina un alza de gran magnitud, aunque pasajera, de la hormona que puede afectar a la prstata. Indicaciones. Esquemas Teraputicos Dermatofitsis superficiales en casos de refractariedad a griseofulvina. Existiendo tolerancia digestiva, sus resultados son similares a los de griseofulvina, tanto en caninos como en felinos adultos. Esta ltima especie es ms sensible respecto de reacciones digestivas. Cuadros auriculares y cutneos por Malassezia, muestran favorables respuestas en los casos tratados con Ketoconazol y medidas adicionales: ceruminolticos, uso de shampoo y otras.

Ketoconazol ha sido utilizado, con buenos resultados, en estados iniciales o intermedios de Criptoccosis cutnea o sistmica y en histoplasmsis, no as en Aspergilsis que usualmente no responde a ketoconazol. Asimismo, en Candidiasis las respuestas son irregulares. El uso de ketoconazol en hipercorticalismo se ha discontinuado por intolerancia digestiva a las mayores dosis, necesarias para disminuir la sntesis de cortisol. La dosis confines antifngicas es de 10 mg/ Kg/da, dividida en 2 administraciones de 5mg/kg, va oral, con la comida. La duracin mnima de la terapia es de 3 semanas y los periodos se extienden por mas tiempo en casos de micosis profundas o en onicomicsis. La eficacia de ketoconazol en dermatomicsis superficiales se estima en 75% y entre 35 a 95% en las micosis profundas dependiendo de la oportunidad de inicio del tratamiento y de la tolerancia digestiva al frmaco Fluconazol

Derivado triazlico, introducido en los 90 y de uso frecuente en Estados Unidos y cuya potencia "in vitro" es superior a ketoconazol. Adems, tanto su solubilidad en agua como su disolucin en pH gstrico favorece una excelente biodisponibilidad a nivel intestinal. Espectro. Resistencia La sensibilidad de los dermatofitos clsicos es inferior en comparacin con griseofulvina; sin embargo, excelente actividad "in vitro" e "in vivo" presentan cepas de Candida spp., Blastomyces spp., Histoplasma capsulatum, Cryptococcus spp. Variable, desde moderada a buena, sensibilidad presentan cepas de Aspergyllus spp.Hasta ahora, su uso en nuestro medio es poco frecuente. No se conocen antecedentes sobre resistencia. Cintica Estudios farmacocinticos en pequeos animales han permitido establecer algunas parmetros de inters, tales coma una biodisponibilidad a nivel intestinal, baja unin, 10%, a protenas plasmticas y con vida media larga: mas de 14 horas. La baja unin a protenas plasmticas y sus elevados volmenes de distribucin, explican su amplia

distribucin, tanto en tejidos precursores de queratina como otros: epitelio pulmonar, humor acuoso y lquido cefalorraqudeo, situacin que permite importantes aplicaciones. Fluconazol se inactiva en baja proporcin en hgado, lo cual mantiene concentraciones activas en forma ms persistente en tejidos. La excrecin, en forma libre en gran parte, se realiza a travs del rin. Reacciones Adversas La tolerancia digestiva es mejor que la de Ketoconazol, con las lgicas diferencias individuales. En dosis altas, 3 a 4 veces superiores a las teraputicas, se han observado, ocasionalmente, disfunciones hepticas y modificaciones hematolgicas, todas de carcter reversible en su deteccin inicial. Aun cuando su mecanismo de accin es el propio de los derivados azlicos, no se ha constatado algn cambio en los niveles de esteroides, especialmente de testosterona. La frecuencia de acciones teratognicas es inferior en comparacin con ketoconazol y griseofulvina, pero suficiente para contraindicar su empleo durante la gestacin. Indicaciones. Esquemas Teraputicos Es muy utilizada en micosis profundas y en algunas de carcter sistmico. Su eficacia flucta entre 50 a 85%, correspondiendo los valores mximos a diagnsticos y terapias precoces. Buenos resultados se han comunicado en lo Aspegilsis nasal y de localizacin respiratoria; Criptococsis nasal y diseminada, Blastomicosis Criptococsis en la mdula espinal y variable en casos de Malassezia cutnea. Los dermatofitos causales de cuadros superficiales son de menor sensibilidad en comparacin con griseofulvina. Ser de gran inters conocer las experiencias de especialistas de nuestro medio con el fin de incorporar este antimictico o lo clnica de pequeos animales. Las dosis recomendadas en caninos y felinos, se encuentran en rangos de 2,5 o 5 mg/kg administradas una o 2 veces por da, dosis que pueden ser aumentados moderadamente en cuadros avanzados de micosis profundas o producidos por Malassezia en piel. Otro tanto es posible en casos de micsis sistmicos. Es as que, en felinos, en casos de criptococsis se han recomendado dosis total de 20 a 50 mg/Kg/da con resultados clnicos favorables y tolerancia adecuada

Itraconazol

Triazol de sntesis, introducido en la dcada del 90 con fines de ampliar el espectro antifungico, aumentar la potencia respecto de otros azoles y reducir los efectos adversos a nivel digestivo, especialmente en terapias prolongadas. Estudios cinticos en caninos y felinos como asimismo el incremento de usos clnicos, permiten suponer un rol futuro importante en veterinaria una vez superadas algunas limitaciones derivadas de presentaciones farmacuticas. Espectro y resistencia Su espectro es muy amplio en relacin a la mayora de los antifungicos. Incluye dermatofitos clsicos y hongos patgenos como Malassezia spp., Candida spp., Cryptococcus spp., Blastomyces spp., Sporothrix, Coccidiodes spp., Histoplasma capsulatum. Sensibilidad variable presentan cepas de Aspergyllus spp. Su potencia "in vitro" e "in vivo" es muy superior a la de ketoconazol. La resistencia ha sido determinada, aun en baja proporcin, en medicina humana pero existen pocos estudios en veterinaria. La mayor parte de las cepas resistentes han sido detectadas en pacientes humanos afectados de Sida, por lo cual no es fcil diferenciar entre resistencia propiamente tal e inmunodepresin. Cintica El itraconazol se administra solo va oral en forma de cpsulas blandas. Es insoluble en agua pero se disuelve bien en medio cido y se absorbe en forma casi completa en el intestino a favor de la presencia de alimentos. Estos hechos se han establecido en caninos y felinos. En la sangre se une a protenas plasmticas en proporciones elevadas, cercanas al 100%. Su vida media plasmtica supera las 10 horas y alcanza altos volmenes de distribucin (Vd) que explica las importantes concentraciones que alcanza en piel y regiones ungueales gracias a su queratofilia. Tanto la piel, folculos pilosos y zonas ungueales, funcionan como un compartimiento aparte desde donde no se vuelve a redistribuir el itraconazol pues su eliminacin depende de la regeneracin de estos tejidos. El paso desde planos profundos hacia la piel es va glndulas sebceas en oposicin a griseofulvina y ketoconazol que utilizan la va del sudor.

Itraconazol es metabolizado en hgado y origina un derivado hidroxilado activo y mas de 25 metabolitos inactivos que se eliminan, principalmente, por bilis. Otra fraccin se excreta por el rin. Solo 1% corresponde a itraconazol activo. En todo caso, la persistencia de itraconazol en tejidos se mantiene por 1 a 4 semanas postadministracin. Reacciones Adversas El uso de itraconazol no se ha masificado y, por lo tanto, existen escasas comunicaciones sobre eventuales reacciones adversas. Ocasionalmente puede aparecer prurito moderado, fenmenos digestivos consistentes en nuseas pasajeras. No se han documentado alteraciones hepticas o renales. En humanos no se han establecido alteraciones del eje hipofiso-ad renal - testicular. An cuando no existen evidencias de teratogenicidad en caninos y felinos, su presencia en ratas contraindica su uso en hembras gestantes. Es importante recordar que la afinidad de itraconazol por el sistema de las clulas de los mamferos. Esto puede explicar, en parte, el margen amplio de seguridad que se atribuye al itraconazol. En todo caso, es necesario conocer ms antecedentes sobre su uso en veterinaria. Indicaciones. Esquemas Teraputicos
1. Dermatofitsis

Incluyendo Malassezia pachydermatitis, en forma de terapia primaria o secundaria por refractariedad a griseofulvina.
2. Micsis profundas por Criptococcosis

Especialmente de localizacin nasal. Blastomicsis e Histoplasmsis. Los efectos de itraconazol sobre Aspergyllus spp. es muy variable por lo cual no se considera de primera eleccin.
3. Las onicomicsis

Ocupan un lugar preferente en el uso de itraconazol, independiente del hongo causal, pero la respuesta depende del estado preexistente de la lesin, la duracin del

tratamiento y la tolerancia de cada animal. Es considerado uno de los mejores recursos para tratar esta patologa. - Va de administracin: oral. Las cpsulas blandas se administran con o inmediatamente despus de comidas. Dosis:
1. Las dosis fluctan entre 3 a 5 mg/kg/ da para felinos. 2. La dosis puede ser una diaria o dividida en una cada 12 horas.

Duracin de la terapia: En dermatosis superficiales 4 semanas o cavitarias, la extensin es mayor y depende de la respuesta clnica y tolerancia. Este aspecto se reitera en el caso de paroniquias fungosas

ANTIFUNGICOS: RESUMEN DE INDICACIONES Y POSOLOGIA FRMACO ESPECIES


CANINA FELINA

POSOLOGA

INDICACIONES PRINCIPALES

20-60 mg/kg/da Dermatofitos: M. canis, M. gypseum div en 2 dosis Trichophyon spp 10-40 mg/kg/da Dermatofitsis: M. canis y M. gypseum. Tricofitsis

GRISEOFULVINA

EQUINOS 7-mg/kg/da (*)

Tricofitsis Tricofitsis

TERNEROS 7,5 mg/kg/da (*) CANINA 5-10 mg/kg/da Dermatofitsis superficiales en 1 - 2 Blastomicsis administraciones. Criptococosis Histoplasmosis

KETOCONAZOL

FELINA (c) Felina: dosis iguales que en caninos

Fungosis otica y cutnea por Malassezia Coccidiodimicsis Malassezia Similares a caninos.

FLUCONAZOL

CANINA

2,5 - 5 mg/kg cada 12h

Criptococsis localizada y sistemica Aspergilsis Candidiasis

FELINA CANINA

20-50 mg/gato Malassezia cutanea Dosis total diaria Criptococsis 5 mg/kg/c/12 h por 5 das. 5 mg/kg c/24 h das Dermatofitosis: Microsporum spp y tricofitosis. Malassezia. Blastomicosis Criptococsis Candidiasis Histoplasmsis Aspergilsis

ITRACONAZOL

Siguientes

FELINA

3-5 mg/kg/da

Blastomicsis Criptococsis

Dermatofitosis por M. canis

(#). Autores sugieren menores dosis en uso de tabletas con griseofulvina ultramicronizada: la mitad, de las dosis indicadas, incluso menores, pero sujeto a respuesta clnica. (*) Especies con limitaciones econmicas de uso de griseofulvina. Uso no comunicado en nuestro pas. () Recomendacin para felinos de edad superior a 3 meses. (+) El orden no corresponde a prioridades por eficacia. FUENTE: LAPPIN, M (1997). Modificado.

TERAPIA TPICA
El empleo de esta alternativa, como terapia nica, responde a la imposibilidad de instaurar una terapia sistemica como se constata en felinos, equinos y bovinos. Sus indicaciones principales corresponden a dermatofitsis superficiales y en casos incipientes o con presencia de lesiones circunscritas y de pequea extensin, tal cual se observa en dermatomicsis por Microsporum canis en felinos o tricofitsis en equinos y bovinos. En la mayora de estas situaciones se describen adecuadas respuestas, pero son difciles de evaluar en forma crtica. La modalidad mixta, tpica y sistmica, parece reforzar el objetivo de la terapia y es un procedimiento recomendable. Sin embargo, pese al elevado nmero de componentes de este grupo teraputico, en veterinaria, al menos en nuestro medio se emplean en numero reducido que, afortunadamente producen respuestas adecuadas al propsito. Los de mayor utilizacin, en nuestro medio, corresponden, a derivados del yodo, tolnaftato, derivados tiazlicos como miconazol y clotrimazol. Los restantes, de uso en medicina humana como ciclopirox, haloproginol, terbinafina y otros que alcanzan un nmero cercano a los 30 productos, es posible que puedan tener aplicacin en veterinaria pero la investigacin clnica y de laboratorio no parece suficiente para incentivar su empleo. En razn de estos antecedentes, se describen a continuacin los de uso muy o relativamente frecuente en nuestro medio y algunos, de uso muy ocasional o susceptibles de ensayo clnico en veterinaria.

Derivados del Yodo


La eficacia de este halgeno como antimictico es conocido desde muy antiguo, pese a lo cual los mecanismos de accin toda va se mantienen en estado de hiptesis: alteraciones de la permeabilidad de la membrana, interferencia con sistemas enzimticos vitales, son proposiciones que explicaran la accin del yodo. Tintura de yodo Se emplea en lesiones por tricofitos en bovinos y equinos/por lapsos variables entre 15 a 30 das y con respuestas, en general, favorables. En especies pequeas no se recomienda la tintura por el efecto irritante, sobretodo en lesiones iniciales con dermis expuesto. La povidona yodada, permite la liberacin gradual desde la macromolcula transportadora sin efectos irritantes de importancia. Es, sin duda, el re-

curso tpico de mayor utilizacin, tanto en terapias nicas como mixtas, en pequeos animales. Preparados magistrales como vaselina o glicerina yodada al 1% se utilizan ocasionalmente pero han sido desplazada en gran medida, por la Povidona yodada. Fenmenos de hipersensibilidad se han descrito en felinos, especial mente en gatos siameses y exteriorizada por aparicin o aumento del prurito, fenmeno que remite con la suspensin de la terapia. El esquema de aplicacin es simple: 1 tocacin diaria por 20-30 das es suficiente, tanto en terapia nica como mixta. La povidona yodada forma parte del esquema teraputico de las otitis atribuidas a Malassezia pachydermatis sola o asociada a bacterias, pero sus efectos se reducen en presencia de material orgnico: detritus celulares, pus, que deben ser previamente removidos.

Tolnaftato
Es un tiocarbamato que presenta efectos moderados a buenos sobre dermatofitos, acciones que ejerce a travs del bloqueo de la sntesis de ergosterol de la membrana de los hongos pero, a diferencia de los azoles, la inhibicin se ejerce sobre la enzima escualeno epoxidasa. Carece de acciones irritantes y, al parecer, de efectos de hipersensibilizacin, cuando se aplica 1 vez al da por periodos no inferiores a 3 semanas, especialmente en felinos. Se recomiendo su uso en forma de solucin al 1%. Pomadas o ungentos no se aconsejan por razones de orden prctico. La eleccin entre tolnaftato y povidona yodada se basa criterios derivados de la experiencia profesional. No existen trabajos comparativos en nuestro medio que permiten establecer superioridad de uno sobre otro.

Derivados Azlicos
Entre la veintena de derivados azlicos ensayados en medicina humana, 2 tienen inters en veterinaria: miconazol y clotrimazol, en el mismo orden. Miconazol

Su espectro abarca dermatofitos: M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes y Malassezia pachydermatitis.

La aplicacin tpica esta dirigida, en nuestro pas, al uso en otitis externa. En estos casos los preparados contiene, adems, antibiticos corticoides. Su eficacia depende del compromiso tisular, e] curso agudo o crnico y la calidad del exudado, especialmente si este se encuentra organizado. En todo caso, la actividad in vitro de miconazol sobre hongos levaduriformes es buena y, con adecuado manejo de un esquema integral, los resultados clnicos pueden ser favorables a la recuperacin. En terapias de duracin intermedia, 10-15 das, no se describen efectos adversos de importancia. Ocasionalmente se ha detectado algn grado de irritacin o prurito, de carcter temporal. Clotrimazol

Ha sido utilizado en forma de unguentos o soluciones en dermatofitsis canina y, de acuerdo a su actividad in vitro, puede ser til en dermatomicosis recientes con lesiones de pequea extensin y, generalmente, formando parte de un esquema mixto. Es frecuente, en medicina humana, su uso asociado en unguentos que contienen corticoides en caso de lesiones con un marcado componente antiinflamatorio. Parece, en nuestro medio, de uso ocasional. No se han comunicado resultados cuantitativos de sensibilidad o de eficacia comparativa. Nistatina

Antibitico polienico de accin casi exclusiva sobre hongos del genero Candida spp, de localizaciones cavitarias. No presenta acciones sobre dermatofitos por lo cual su uso en unguentos drmicos no cabe en estos casos. Los raros casos de Candidisis labial o bucolabiales descritos en animales con abundante flujo normal de saliva, como Boxer por ejemplo, se tratan actualmente con ltraconazol 10mg/Kg/da o 2 veces por da. No se diagnostica con frecuencia.

Anti fngicos tpicos miscelneos


Ciclopirox, Acido undecilnico, haloproginol, tiabendazol, mltiples derivados azlicos (enilconazol, econazol, oxiconazol, sertaconazol y muchos mas azoles), Terbinafina, entre varios, no es posible su recomendacin bajo bases serias, cientficas, dado que sus empleos son errticos, ocasionales, que responden a fungsis refractarias a los tradicionales y difciles de diferenciar entre resistencia como tal del hongo, estados inmunocomprometido o tratamientos poco adecuados.

El uso de shampoo como medida complementaria en Dermatomicsis


En Estados Unidos y Europa, se recomienda el bao con shampoo medicado con farmacos diversos y un antifungico dbil. Las recomendaciones se dirigen hacia caninos con lesiones extensas, diseminadas y que tornan dificil una terapia tpica. Existen, para este propsito variedades de shampoo que contienen selenio, urea, benzalconio, miconazol y cuya eficacia debera ser inter pretada, en parte, por el arrastre mecnico del hongo y en parte por una accin antimictica de variable intensidad. Aplicaciones cada 3 das, cada 5 das o semanales, responden a sugerencias con una fuerte carga emprica, por lo cual queda a juicio del profesional su uso segn instrucciones del fabricante. En todos los casos, el uso de shampoo forma parte de un esquema que incluye el uso de antifungicos sistmicos. No existiendo controles clnicos sistemticos, su empleo corresponde a criterio profesional

COMENTARIO FINAL
Es posible concluir que los antimicticos sistmicos a disposicin del mdico veterinaria, presentan un alto grado de eficacia clnica en dermatofitsis por hongos clsicos que incluyen Malassezia pachydermatis. Sin embargo, los derivados azlicos mas modernos no han sido motivo de comunicaciones clnicas que permitan conocer su real valor como alternativa a los tradicionales, tanto a nivel de eficacia como de eventuales reacciones adversas. Al respecto, es de gran inters que los clnicos comuniquen sus ensayos y resultados, nico modo de confrontar y adquirir experiencia acumulativa y, as, entregar informacin ms confiable. Esta falta de informacin tienen carcter internacional y muchas de las recomendaciones parecen constituir extrapolaciones desde el uso humano. Afortunadamente, tanto los antimicticos sistmicos como tpicos presentan mrgenes de seguridad razonables. En un trabajo de los autores, cercano a su finalizacin, se intenta conocer cuantitativamente la sensibilidad de Malassezia pachydermatis y contribuir, aunque en mnima proporcin, a la entrega de informacin hacia los profesionales, en un intento de formular esquemas teraputicos con antecedentes ms confiables. La situacin actual de los antifungicos de uso tpico no parece haber variado en los ltimos aos. Sin embargo, es de inters conocer si se han incorporado a la prctica clnica nuevos recursos tpicos y sus caractersticas, especialmente en felinos que es un modelo de aplicacin tpica, especialmente en situaciones de refractariedad.

Por ltimo, un campo abierto a la investigacin sobre las micosis, se refiere a los estudios, especialmente de clnicos norteamericanos, sobre el estado inmunitario de animales que contraen, con ms facilidad que otros, las fungsis. Esto permitira explicar los hechos relativos a la incidencia de estas patologas y a la bsqueda de nuevas alternativas teraputicas, tal vez con mejores resultados clnicos