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Informazioni personali / Informations personnelles / Informaciones personales
maschio Femmina team leader ospite giornalista
Homme Femme team leader Hôte journaliste
Hombre mujer team líder Huespede Periodista

7th european veterans Athletics


Championships Indoor Cognome / nom / APellIdo

nome / PRénom / nombRe

Compilare in stampatello
IndIRIZZo / AdResse / dIReCIón
un modulo
per ogni persona
CIttÀ / vIlle / CIudAd CAP / Code PostAl / CódIgo PostAl
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d’imprimerie un formulaire
pour chaque personne nAZIone / PAys / nACIonAlIdAd Club / Club / ClÚb
gg mm AA
Rellenar con letras mayúsculas un jj mm AA
dd mm AA
dAtA dI nAsCItA / dAte de nAIssAnCe / FeCHA de nACImIento teleFono / téléPHone / teléFono
formulario por cada persona

e-mAIl

Categorie / groupes d’âge / grupos de edad


35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
donna / Femme / mujer
uomo / Homme / Hombre

Gare / épreuves / Competiciones


Please, cross your desired event! / s’il vous plaît, signez d’une croix l’épreuve desirée / Por favor, seleccione con una cruz la prueba preferida

✘ event / épreuve / Pruebas Migliore prestazione / meilleure performance / mejor prestación 2007-2008
60m
200m
400m
800m
1500m
3000m
60m ostacoli / Obstacles / Vallas
3000m marcia su pista / Sur piste / Marcha en pista
salto in alto / Saut en hauteur / Salto de altura
salto con l’asta / Saut à la perche / Salto con pértiga
salto in lungo / Saut en longueur / Salto de longitud
salto triplo / Triple saut / Triple salto
getto del peso / Lancements du poids / Lanzamiento de peso
lancio del giavellotto / Lancements du javelot / Lanzamiento de jabalina
lancio del martellone / Lancements du marteau / Lanzamiento de martillo
lancio del disco / Disque / Lanzamiento de disco
Pentathlon / Pentathlon / Pentatlón
5km marcia su strada / Sur route / Marcha en carretera
5 km Corsa Campestre / Cross Country / Cross Country
Modulo di iscrizione
Formulaire d’inscription
Formulario de iscripción
Quote iscrizioni / Quotes-partes inscriptions / Cuotas de inscripción
Atleta / Athlète / Atleta Prezzo / Prix / Precio somma / somme / suma
Pentathlon (INC. ANTIDOPING FEE)  46,00 =
First event (INC. ANTIDOPING FEE)  36,00 x =
Each subsequent event  15,00 x =
Result booklet (print version)  20,00 =
(cd version)  5,00 =
totale / totale / total

Partecipazione / Participation / Participación

non ho mai partecipato ai Cam- je n’ai jamais participé aux nunca he participado a los Cam-
pionati europei master Indoor. Championnats européens master peonatos europeos master Indoor.
Allego copia del mio passaporto Indoor. je joins copie de mon Adjunto le envio copia de mi pasa-
o della mia carta di identità o del Passeport ou de ma carte d’identité porte u de mi tarjeta de identitad u
mio certificato di nascita. ou de mon certificat de naissance del certificado de nacimiento.
Ho già partecipato ai Campionati j’ai déjà participé aux Champion- ya he participado a los Campeona-
europei master Indoor negli anni nats européens master Indoor tos europeos master Indoor en los
passati. dans les années pasées años pasados.

Diniego / dénégation / negación


IO sottoscritto di seguito dichiaro: Je soussigné déclare : Yo, el abajo firmante, declaro lo siguiente:
• di essere in pieno delle facoltà mentali e in • d’être en plein possession de mes facultés • de poseder el uso completo de mis facultades
buone condizioni fisiche mentales et en bonnes conditions physiques mentales y estar en buena condición física
• di sollevare l’EVAA, LOC e/o terze parti • de décharger l’EVAA, le LOC et/ou autres • De eximir sEVAA, LOC y/u tercera parte
organizzative per loro operanti così come gli organisateurs qui agissent à leur nom, de chaque organizadora en nombre de ellos, como los
sponsors da ogni tipo di responsabilità con responsabilité pour ce qui concerne accidents, patrocinadores (sponsor) de cualquier forma
riguardo ad incidenti, infortuni, perdite o danni pertes ou dommages qui peuvent arriver pendant de responsabilidad por accidentes, lesiones,
che possono succedere nel corso o in connessione ou en connexion avec les championnats daños y perjuicios que puedan pasar durante los
con i campionati • de suivre les règles de l’EVAA/EVACI pendant la campeonatos.
• di seguire le regole della EVAA / EVACI nella manifestation • De respectar las reglas de EVAA y EVACI durante
manifestazione • de donner mon consentement à éventuels tests el desarrollo de la manifestación
• di dare il mio consenso ad eventuali test anti- anti-doping en cas de tirage • De conceder mi consentimiento en caso de
doping nel caso di sorteggio extracción por el controle anti-dopage

Questa parte di iscrizione deve essere Nota: l’iscrizione non verrà ammessa senza questo consenso.
inviata alla Federazione nazionale Note: l’inscription ne sera pas admise sans ce consentement
Note: La registración no será permitida sin este consentimiento.
del proprio paese entro il
Cette partie de l’inscription doit être ..................................... .................................................................................................................
envoyée à la Fédération nationale du Data / Date / Fecha Firma del partecipante / Signature du participant / Firma del participante
propre Pays au plus tard le
Conferma della affiliazione nazionale:
esta parte de registro debe de ser Confirmation de l’affiliation Nationale:
enviada a la Federación nacional del Confirmación del fichaje nacional:
proprio país no más tarde del
..................................... .................................................................................................................

16.01.2009
Data / Date / Fecha Federazione Nazionale / Fédération Nationale / Federación Nacional