MSH Informe Final MCS Evaluación Interna - 2010

LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna -
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables
Evaluacin Interna
Reporte Final
Hctor Colindres, MD Dan Baker, MPH, MA Ricardo Daz, MD, MPH Anbal Velsquez, MD, MSc
Febrero 2010
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RESEA
El presente documento contiene los resultados y recomendaciones de la evaluacin interna del Proyecto Municipios y Comunidades Saludables (MCS) de USAID-Per que est siendo ejecutado por MSH bajo el Programa Liderazgo Gerencia y Sostenibilidad (LMS). Esta evaluacin fue realizada por un equipo de profesionales conformado por dos evaluadores de MSH y dos consultores nacionales. Se destaca que desde el ao 2004, la metodologa y los instrumentos de MCS han sido adoptados por las comunidades y autoridades de ms de 500 comunidades de escasos recursos y que pertenecen al Programa de Desarrollo Alternativo. Tambin se muestra que en los ltimos dos aos las autoridades regionales de San Martn, Ayacucho, Ucayali y Junn han elegido esta metodologa para reducir la desnutricin infantil en sus regiones. Se ha identificado que para la expansin y sostenibilidad del uso de la metodologa de MCS es importante contar con evidencias de su efectividad en las prcticas saludables y en los indicadores de salud. Existe el inters de USAID y entidades del gobierno nacional como el Ministerio de Salud, el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin y la Estrategia Nacional CRECER de implementar la metodologa de MCS.
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NDICE
Contenido Siglas y acrnimos Resumen Ejecutivo 1. Presentacin 2. Objetivos de la evaluacin 3. El Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables (MCS) 4. El anlisis del contexto del Proyecto MCS 4.1. El Proyecto MCS y el Desarrollo Alternativo 4.2. El Proyecto MCS en el marco de la descentralizacin 4.3. El Proyecto MCS en el marco del Aseguramiento Universal en Salud 4.4. Sobre la percepcin de rganos de gobierno nacional acerca del Proyecto MCS 4.5. Sobre la percepcin de USAID y los socios acerca del Proyecto MCS 5. Evaluacin de la metodologa e instrumentos del Proyecto MCS 5.1. Sobre las Fases del Proyecto MCS 5.2. De quin depende el xito de la intervencin? 5.3. Sobre la caja de herramientas 5.4. Sobre la acreditacin de municipios y la certificacin de comunidades saludables 6. Evaluacin de los logros del Proyecto MCS 6.1. xitos en la implementacin de la estrategia MCS 6.2. Sobre el desempeo de las comunidades en el uso de la metodologa MCS y las prcticas saludables 6.3. Sobre el impacto del Proyecto MCS en las prcticas saludables 6.4. Sobre el impacto del Proyecto MCS en los indicadores de salud materna e infantil 7. Evaluacin de la expansin del Proyecto MCS 8. Evaluacin del liderazgo y gestin del Proyecto MCS 9. Recomendaciones 9.1.Sobre la evolucin del Proyecto MCS 9.2.Sobre la metodologa de MCS 9.3.Sobre el fortalecimiento de las JVC y el programa de liderazgo y gestin comunitaria 9.4. Sobre la tctica operativa del Proyecto MCS 9.5. Sobre el rol de los servicios de salud en la metodologa de MCS 9.6. Sobre los resultados del Proyecto 9.7. Anlisis estratgico de la gestin del Proyecto MCS Conclusiones Anexo Metodolgico de la Evaluacin Anexo 1. Cultivo de coca en el Per Anexo 2. Funciones municipales vinculadas a salud Anexo 3. Actividades de expansin del Proyecto MCS en los gobiernos regionales Anexo 4. Intervenciones efectivas en supervivencia infantil, maternal y neonatal basadas en evidencias Anexo 5. Porcentaje de cumplimiento de prcticas saludables 2005-2009 en reas PDA Anexo 6. Anlisis de los principios de Taylor en la intervencin comunitaria del Proyecto MCS que explican el cambio social observado en Bello Horizonte, San Martn Anexo 7. Evolucin del Proyecto MCS 2004-2009 Anexo 8. Fortalezas, debilidades, obstculos y retos de la gestin del Proyecto MCS Pag. 4 5 18 18 19 25 25 29 31 32 35 38 41 45 45 46 47 47 48 54 58 59 63 68 68 71 75 76 78 81 88 89 94 99 100 102 104 105 106 109 111
SIGLAS Y ACRONIMOS
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MSH MCS LMS PDA MINSA GR USAID Internacional DEVIDA SISMUNI Desarrollo Local IMIS JVC CLAS CRED DIRESA EESS IE AL ETL ODL IMI familiares CIAS del Consejo
Management Sciences for Health Municipios y Comunidades Saludables Programa de Liderazgo, Gerencia y Sostenibilidad de MSH Programa de Desarrollo Alternativo Ministerio de Salud Gobierno regional Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas Sistema de Informacin Comunitario para la Gestin de Salud y Indicadores Materno Infantiles de Salud Juntas Vecinales Comunales Comunidad Local de Administracin de Salud Programa de crecimiento y desarrollo del nio Direccin Regional de Salud Establecimientos de salud Instituciones educativas Asesores locales Equipo Tcnico Local Oficina de Desarrollo Local Ficha para hacer seguimiento de las prcticas saludables Comit Intergubernamental de Asuntos Sociales de la Presidencia de Ministros Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto
CENAN Nacional de Salud EE. SS. Establecimientos de salud FPI Funciones Infantiles Primarias
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RESUMEN EJECUTIVO Introduccin

El presente informe contiene los resultados de la evaluacin interna del Proyecto Municipios y Comunidades Saludables (MCS) de USAID que est siendo ejecutado por MSH bajo el Programa Liderazgo Gerencia y Sostenibilidad (LMS). La evaluacin fue realizada durante los meses de Diciembre de 2009 a Enero de 2010. En esta oportunidad se evalu el Proyecto en el mbito del Programa de Desarrollo Alternativo que se desarrolla en el Per durante el periodo 2004-2010. La evaluacin ha tenido un enfoque sistmico-estratgico. Esta informacin sistematizada ha permitido formular un conjunto de recomendaciones. Las tcnicas aplicadas han consistido en una revisin de los documentos existentes que incluye planes, informes, reportes preliminares de diversas investigaciones actualmente en proceso, entre otros. Se realizaron entrevistas personales y de grupo, con miembros del equipo, autoridades del Ministerio de Salud y unidades de gobierno locales a diversos niveles, socios de USAID, Juntas Vecinales Comunales y familias participantes del proyecto MCS. Se realiz una observacin y verificacin fsica en 4 gobiernos locales, 8 comunidades, establecimientos de salud, instituciones educativas y familias de las reas de intervencin. Las visitas de campo se han llevado a cabo en un periodo de dos semanas en las regiones de Ucayali y San Martin. Antecedentes y evolucin del Proyecto El Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables (MCS) de USAID ha sido creado para apoyar el Programa de Desarrollo Alternativo (PDA) desde el ao 2004. Del 2004 al 2006 el proyecto fue conducido por la ONG PRISMA y desde Julio de 2006 est a cargo de MSH. En tal sentido, la informacin histrica del Proyecto de los aos 20042006, previa a la gerencia de MSH, ha sido incluida como antecedente, de tal forma que la evaluacin se ha concentrado en el periodo 2006-2009. El Proyecto MCS comenz en 370 comunidades que firmaron convenio de erradicacin voluntaria de cultivo de coca y actualmente se realiza en ms de 850 comunidades ubicadas en las zonas del Programa de Desarrollo Alternativo (PDA). Tambin se destaca que a partir del ao 2007 se comenz un proceso de expansin de la estrategia de MCS en otras regiones y comunidades que no pertenecen al PDA, como parte de la Estrategia Nacional CRECER y de los planes de desarrollo de las regiones. El Proyecto se justific por las crticas condiciones sociales, econmicas y de salud de las reas de desarrollo alternativo. En estas reas son prevalentes la desnutricin crnica, las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas, el castigo fsico, el abuso sexual, la violencia en el hogar y la baja cobertura de uso de los servicios de salud y del parto institucional. Esta situacin es ms grave en la poblacin indgena. A su vez se report una accin limitada del Ministerio de Salud en la promocin y atencin de salud en estas reas. Al inicio, por lo general, el Proyecto de MCS tuvo un escenario adverso y hostil, y no fue fcil lograr que estas
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna comunidades puedan confiar en un agente externo de la cooperacin internacional, y ms an lograr que estas comunidades se organicen para mejorar su salud. Ahora es un reto superado. Sobre la evolucin del proyecto MCS Es importante destacar que el Proyecto MCS ha seguido un proceso dinmico de evolucin de su metodologa e instrumentos, segn los requerimientos de las comunidades, municipios y regiones en cada Fase del Proyecto en cada Fase del Proyecto. Al inicio (ao 2004), el Proyecto tena que desarrollar una estrategia para insertarse en las comunidades que participaban del Programa de Desarrollo Alternativo (PDA). En este contexto se desarrollaron instrumentos de gestin comunitaria para sensibilizar a las comunidades y autoridades locales sobre la importancia de tener comunidades saludables. Fue un trabajo intenso de visitas a las comunidades y de acompaamiento para identificar los problemas de salud. Con este fin se desarroll una metodologa para hacer un diagnstico comunitario de salud, de tal forma que en asambleas comunales se identificaban las causas y se proponan acciones para tener prcticas saludables. Durante el ao 2005 se hicieron ajustes a los instrumentos y metodologa, porque se identific que era necesario apoyarse en una organizacin comunitaria legalmente constituida y luego promover que el municipio se organice para que atienda las demandas de las comunidades. Con este fin, se comienzan a constituir las Juntas Vecinales Comunales (JVC) en todas las comunidades, y las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) y los Equipos Tcnicos Locales (ETL) en los municipios. As, las JVC tendran a su cargo el diagnstico de salud, la convocatoria para las asambleas comunitarias, conducir los planes de accin, hacer un seguimiento a los acuerdos de la comunidad, el seguimiento de indicadores de las prcticas saludables en las familias y promover las prcticas familiares. Durante el ao 2006, las comunidades necesitaban hacer un seguimiento semestral de las prcticas saludables, para lo cual se desarroll la Ficha IMI (Ficha de Indicadores Materno Infantiles). La mayora de las comunidades la comenzaron a aplicar y hasta ahora reportan cada seis meses sus avances. Luego se implement un sistema de informacin (SISMUNI) para registrar la situacin de salud obtenida en los diagnsticos comunales y hacer un seguimiento de los indicadores de las prcticas comunitarias. Hasta ese momento el Proyecto MCS tena herramientas para hacer el diagnstico comunitario y elaborar los planes de desarrollo comunal; pero haca falta fortalecer el liderazgo y gestin de la comunidad, de los municipios y de los servicios de salud para implementar estos planes. Por esa razn, el Proyecto MCS, a partir del ao 2007, impuls el Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria. El Programa fue desarrollado con base a la amplia experiencia desarrollada por el Programa LMS El trabajo comunitario generaba nuevas demandas hacia los municipios, porque las comunidades organizadas ya tenan un plan de accin para mejorar la salud de la comunidad y muchas de estas acciones requeran el apoyo del municipio. Esta nueva exigencia requera asistencia tcnica a los municipios para mejorar su capacidad de gestin en la promocin de la salud y para apoyar las iniciativas comunitarias, por este motivo se capacit en liderazgo y gestin comunitaria al personal del municipio
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna y a la propia comunidad. El resultado de estas acciones permiti el financiamiento o co-financiamiento de iniciativas comunitarias, tales como: mejora de las viviendas, abastecimiento de agua, cocinas mejoradas, letrinas mejoradas, mejoramiento de las escuelas, entre otros. Se debe destacar que la mayor parte fueron realizadas con el esfuerzo de la propia comunidad y con financiamiento del Proyecto MCS durante el ao 2004-2007. Con la intencin de darle sostenibilidad a la metodologa se consider que los municipios y los gobiernos regionales podran institucionalizar la estrategia de MCS, por este motivo se transfiri la metodologa y fortaleci la capacidad de los equipos tcnicos municipales y regionales que aceptaron o solicitaron su aplicacin. Los municipios que comenzaron a implementar la estrategia de MCS fueron aquellos que tienen comunidades del PDA, debido a que las comunidades demandaban su apoyo y en respuesta los municipios se organizaban para atender los requerimientos para mejorar la salud de las comunidades organizadas. Luego, por una motivacin poltica y administrativa, que impide tener privilegios con algunas comunidades, la mayora de las municipalidades dispusieron ampliar el uso de la metodologa e instrumentos en las otras comunidades de su jurisdiccin que no pertenecen al PDA. USAID y el Proyecto MCS consideraron la posibilidad que los gobiernos regionales asuman el rol del equipo tcnico del Proyecto MCS, para que puedan dar asistencia tcnica a los gobiernos locales que ya tenan en marcha la estrategia de MCS. La respuesta de los gobiernos regionales fue diversa, dependa de los funcionarios del gobierno regional y de la Direccin Regional de Salud, y de la coyuntura poltica y social. Los gobiernos regionales se interesaron en la metodologa de MCS porque requieren de una metodologa comunitaria para implementar la Estrategia Nacional CRECER para reducir la desnutricin infantil. As, durante los aos 2008 y 2009 se inici la expansin. En consecuencia, del anlisis de esta evolucin del Proyecto se identificaron tres modalidades de intervencin del Proyecto MCS, que podran ser tres Proyectos diferentes o un Proyecto con tres objetivos diferenciados: 1) MCS en reas PDA conducido por el Proyecto, 2) MCS conducido por los municipios, y 3) MCS conducido por gobiernos regionales. El proyecto ha tenido dificultades en presentar con claridad esta distincin. En general se aprecia que se ha partido del supuesto que una misma metodologa de MCS se puede aplicar en cualquier situacin. Anlisis del contexto del Proyecto MCS El Proyecto MCS y el Desarrollo Alternativo El Proyecto MCS fue creado para atender las necesidades de salud de las comunidades que haban firmado convenios para la erradicacin voluntaria del cultivo de coca del PDA. Esta circunstancia marca una caracterstica particular de este proyecto porque se desarrolla en mbitos que no solo son de escasos recursos, que en su mayora tienen limitada accesibilidad geogrfica, con altos niveles de exclusin de los servicios del Estado y con deficiente estado de salud; sino que adems estn expuestas al terrorismo y narcotrfico. Por lo general, la produccin de coca se localiza en sitios en los que la estructura de la sociedad, sus instituciones y cultura
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna (valores, creencias y actitudes) facilitan su produccin. El cultivo de coca, por ser una actividad altamente rentable, es una amenaza constante para estas comunidades. Con el fin de neutralizar los efectos internacionales, nacionales y locales de la rpida expansin de los cultivos ilcitos se propuso el Desarrollo Alternativo. La metodologa del DA ha evolucionado desde la sustitucin por cultivos alternativos (enfoque que no tuvo xito porque los cultivos no fueron tan rentables como los cultivos ilcitos) hasta enfatizar la integracin de las actividades locales del Desarrollo Alternativo a los esfuerzos de desarrollo regional y nacional y se ofreci apoyo institucional para la consolidacin de las instituciones y organizaciones responsables de este desarrollo. Ahora, para el Programa Nacional de Desarrollo Alternativo a cargo de DEVIDA el componente social es fundamental.
El Proyecto MCS y la descentralizacin El ao 2002 comenz la descentralizacin en el Per para mejorar la eficiencia de la asignacin de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralizacin fiscal. La transferencia de funciones de salud a las municipalidades se encuentra en proceso de implementacin. Est pendiente la transferencia de la gestin de la atencin primaria de salud a las municipalidades, y se est realizando con planes piloto. Los pilotos de descentralizacin municipal no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible en este nivel de atencin. Por este motivo la estrategia de MCS aportara un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud y que podra ser tomado en cuenta en estos pilotos. El Proyecto MCS en el marco del Aseguramiento Universal en Salud En abril del ao 2009, en Per, se Promulg la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud que tiene como fin garantizar el derecho de toda persona a la seguridad social en salud. Un aspecto limitante en el corto plazo para la implementacin del aseguramiento universal es la poca disponibilidad de recursos humanos, infraestructura y equipamiento, para garantizar la prestacin de los servicios contemplados en el Plan de Aseguramiento Universal. Esto es ms crtico en las reas rurales y de mayor pobreza. Por esta razn el aseguramiento se implementar gradualmente en zonas piloto que incluyen reas donde est el Proyecto de MCS. La estrategia de MCS podra ser til para la implementacin de mecanismos de afiliacin, comunicacin de los derechos adquiridos con la nueva Ley y de vigilancia ciudadana, adems que tendra una contribucin efectiva con el componente de mejora de la calidad de los servicios del primer nivel de atencin. Sobre la percepcin de rganos de gobierno nacional acerca del proyecto MCS Se realizaron entrevistas con el Director de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud, con personal tcnico de la Estrategia Nacional Crecer, el Director del Centro
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud y con el Gerente de DEVIDA. En general, ellos reconocen que la estrategia de MCS es una metodologa viable y necesaria para implementar las acciones del gobierno en el Programa Nacional de Desarrollo Alternativo y de la Estrategia Nacional Crecer. En algunos casos ya lo han introducido en sus planes de accin. En la entrevista con el Gerente de DEVIDA se destac que ellos creen que la nica forma de combatir el cultivo de coca es fortaleciendo a las comunidades y logran un desarrollo comunitario ms saludable con el fortalecimiento de la gobernabilidad. Ellos reconocen que en los lugares donde est el Proyecto de MCS las comunidades colaboran ms. Sobre la percepcin de USAID acerca del Proyecto MCS Se realizaron entrevistas con el rea de salud de USAID, los CTO del Proyecto de MCS y los que coordinan los proyectos PRODES y PDA de USAID, con el fin de identificar necesidades de informacin y percepciones sobre la pertinencia, eficacia, eficiencia, coherencia y sostenibilidad del Proyecto MCS. En general se ha manifestado que el Proyecto ha tenido un importante rol en las comunidades atendidas, tanto para apoyar el PDA, como en la mejora de las condiciones de vida de las comunidades y familias. Los entrevistados reconocen que hay importantes avances del proyecto en cuanto al uso de la metodologa e instrumentos por parte de la comunidad y gobiernos locales, as como por algunos gobiernos regionales. Sin embargo, manifiestan que hace falta informacin sobre el impacto o eficacia de la intervencin en el cambio de prcticas e indicadores de salud materna e infantil; y que se necesita mayor coordinacin entre los socios para evitar duplicidad y ser ms eficiente el apoyo de USAID. Evaluacin de la metodologa e instrumentos del Proyecto MCS La presentacin de la metodologa del proyecto se hace de forma compleja en: enfoques, fases, lneas de accin, tecnologa de informacin e investigacin, etapas de implementacin, estrategia operativa del proyecto, nfasis de intervencin, ejes de sostenibilidad, estrategias operativas por escenarios, ejes de accin o ejes de intervencin y componentes. Adems en cada eje hay objetivos o modelos o elementos claves con diferentes esquemas. Se requiere una sistematizacin e integracin del modelo conceptual de la intervencin. Fundamentalmente, la metodologa tiene 4 fases: 1) sensibilizacin y organizacin, 2) planificacin, 3) ejecucin y 4) autoevaluacin y seguimiento; y cinco lneas de accin: 1) participacin ciudadana, 2) estilos de vida saludables, 3) entornos saludables, 4) reorientacin de los servicios y 5) polticas pblicas saludables. Para la implementacin de estas Fases existe una caja de herramientas con guas para las familias, comunidades y municipios. Estas herramientas han sido diseadas para que el municipio tenga el rol de conduccin de la estrategia de MCS en su jurisdiccin, aunque en la prctica el xito del Proyecto depende de las JVC. Aunque se asume que las herramientas son fciles de manejar, se pudo verificar en campo que requeran asistencia para aplicar los instrumentos. En comunidades con analfabetismo o comunidades nativas se requiere adaptar estos materiales o se necesitan de facilitadores. Y se ha identificado que las funciones en salud de los
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna municipios, que estn descritas en las normas, no estn incluidas en la gua de Municipio Saludable. Se sugiere revisar los ltimos pasos de las guas de municipios y comunidades saludables porque no est claro cmo se realizara la certificacin de las comunidades y la acreditacin de los municipios. Se debera reconsiderar si esta accin es necesaria dado que es un enfoque metodolgico diferente al de MCS y requiere de recursos. Con la estandarizacin el Proyecto se simplificara y solo se tendra que planificar actividades para alcanzar el estndar. Luego del anlisis de la metodologa y siguiendo la racionalidad del Proyecto MCS se ha elaborado una propuesta de 5 Fases para presentar la metodologa del Proyecto. Se sugiere elaborar una gua para cada Fase que indique con claridad quin, cmo se hace y qu producto se espera. La mayora de estas indicaciones existen, sin embargo si se quiere transferir la metodologa har falta esta informacin con ms detalle. Las fases que necesitan ms detalle son la de sensibilizacin y organizacin y la rendicin de cuentas. En la Fase V de la propuesta se ha destacado la rendicin de cuentas porque es la parte ms importante de la intervencin propiamente dicha. Si solo se hace una evaluacin sin rendicin de cuentas de los compromisos y del avance de los planes de accin, se podra perder la esencia de implementar una evaluacin de base comunitaria. El Proyecto MCS principalmente depende de las JVC y de la implementacin de los planes de desarrollo comunal, en consecuencia el xito del Proyecto yace en que las JVC tengan liderazgo y capacidad de gestin. Por esta razn es fundamental fortalecer estas competencias y mejorar el capital social. El Proyecto cuenta actualmente con un Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria que debera formar parte de la caja de herramientas para ser utilizado en la Fases 1 (Sensibilizacin y Organizacin) y 3 (Ejecucin) de la metodologa del Proyecto MCS. Evaluacin de los logros del Proyecto Resultados en la implementacin de la metodologa de MCS El principal logro del proyecto ha sido la implementacin de la metodologa e instrumentos de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en reas cocaleras. Actualmente se destaca la labor del Proyecto la zona de narcoterrorismo ms convulsionada del pas, el Valle del Ro Apurmac. En menos de un ao de intervencin, el ao 2004, el proyecto institucionaliz la estrategia en el 88% de las comunidades con la conformacin de las Juntas Vecinales (formal y legalmente constituidas). Adems, el 71% de las comunidades realizaron su diagnstico comunitario, 69% su plan de accin y 21% terminaron iniciativas y/o proyectos de inversin comunitarias para lograr un entorno saludable. El ao 2009, el 93% de las comunidades programadas realizaron el seguimiento del cumplimento de las prcticas familiares saludables. Se evalu el desempeo en el uso de la metodologa MCS de 515 comunidades del PDA que participan del Proyecto. Los resultados muestran que el 42% de las comunidades alcanzaron un nivel avanzado y 37% nivel intermedio en el uso de la
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna metodologa de MCS. Este desempeo es mejor en las comunidades de Ayacucho, Hunuco y San Martn. Las comunidades con mejor desempeo se caracterizan por tener ms familias con prcticas saludables, debido a que son comunidades que se preocupan por cumplir con sus compromisos y se sienten orgullosos de sus logros. Muchas de ellas son reconocidas como comunidades modelo, razn por la cual son visitadas por instituciones y comunidades de la misma regin y otras regiones. En razn que no todas las comunidades tienen el mismo desempeo, en especial aquellas que tienen menor capital social, se sugiere estratificar la intervencin segn nivel de desempeo. La estratificacin permitir desarrollar tcticas diferenciadas para implementar la metodologa de MCS. Un indicador importante del nivel de desempeo de las comunidades y autoridades locales en el Proyecto es el nivel de cumplimiento de los planes de desarrollo local y de los compromisos asumidos para lograr municipios y comunidades saludables. Este indicador no est siendo recogido en la misma medida que los indicadores de prcticas saludables, por lo que se sugiere que forme parte de los reportes de seguimiento para la rendicin de cuentas. La implementacin de los planes de desarrollo local consiste en implementar iniciativas comunitarias que incluyen la construccin de servicios de saneamiento, abastecimiento de agua de consumo, implementacin de cocinas mejoradas, mejora de servicios de salud, mejora de la infraestructura comunitaria, mejora de instituciones educativas y disposicin de servicios slidos. Durante el periodo 20042007 se realizaron importantes aportes financieros para estos proyectos de inversin. USAID aport ms de un milln de Nuevos Soles y los municipios 316 mil Nuevos Soles. Tambin se valoriz el aporte de la comunidad y se estim que la comunidad aport ms de 1 milln 200 mil NS en faenas comunitarias, mano de obra, entre otros.
Sobre el fortalecimiento de las JVC y el programa de liderazgo y gestin comunitaria La metodologa MCS proporcion instrumentos y una metodologa para mejorar la salud materna e infantil mediante la gestin comunitaria. El avance fue positivo en cuanto a la identificacin de los problemas que afectan la salud y en proponer acciones que permitan atender los determinantes de la salud, sin embargo no todas las comunidades respondieron de la misma forma. Se determin que las comunidades con menor desempeo hay menor participacin social y menos personas comprometidas con la comunidad, entonces se debera tener un diferente abordaje en estas comunidades. Consideramos que no basta promover que la comunidad se involucre en el planeamiento sino en cmo hacer para que el plan se implemente, debido a que la llave fundamental del cambio social de la metodologa MCS es el Plan de Desarrollo Local. La implementacin del plan requiere competencias para desarrollar proyectos de inversin local, liderazgo y gestin comunitaria, por esta razn nos parece acertada la decisin de desarrollar un programa con este fin.
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El Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria fue iniciado el ao 2007 con base en el Programa LMS de MSH. El Programa proporciona herramientas para mejorar la organizacin y gestin comunitaria, proyectando una visin de lo que se quiere hacer, inculcando valores, los derechos, la solidaridad, estrategias de comunicacin, tipos de liderazgo y sus funciones, la planificacin participativa, los compromisos, la resolucin de conflictos, entre otros. Consideramos que el Proyecto debera concentrar sus esfuerzos para que todas las JVC reciban este Programa, incluso cada vez que se renueven con otros miembros de la comunidad. El programa debera dar nfasis a las herramientas y metodologas que permitan implementar las acciones propuestas en el plan de desarrollo comunal. Por esta razn, el programa de liderazgo debera ser de dominio del asesor local para que puedan ser ellos los que conduzcan los talleres en las comunidades. Sobre la tctica operativa del Proyecto MCS Considerando que la tctica operativa del Proyecto MCS tiene su centro de operaciones en la JVC, el asesor local tendra un rol promotor y de asistencia tcnica. El municipio tendra la responsabilidad de implementar los planes de desarrollo local mediante el presupuesto participativo o tendra que apoyar en la gestin a la comunidad para conseguir los recursos en la regin, en los programas sociales o en el gobierno regional. En este modelo operativo el gobierno regional tendra a su cargo la conduccin tcnica y administrativa de la estrategia de MCS, es decir tendra el rol que actualmente tiene el Proyecto MCS. Se sugiere que el Proyecto MCS prepare una gua o un reporte tcnico que indique con ms detalle la tctica operativa, que aqu se propone, para que un gobierno regional lo conduzca. Con este fin ser necesario definir el nmero de visitas y actividades necesarias por cada comunidad por ao, para luego establecer la carga de trabajo mnima de cada asesor local y el nmero de comunidades que pueden ser atendidas por cada asesor local. Con estos datos se podr estimar cunto de financiamiento se requiere para implementar la estrategia de MCS por comunidad. Esto asegurara la sostenibilidad de esta intervencin. Por ser una estrategia que requiere de importante financiamiento, se sugiere que la estrategia de MCS debera ser focalizada hacia las reas de mayor pobreza o que cultivan coca.
Sobre el rol de los servicios de salud en la Metodologa de MCS Tradicionalmente los servicios de salud han sido el eje de las intervenciones en salud, incluso de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables del MINSA. Esta concepcin ha tenido dificultades y limitaciones para mejorar la salud y para implementar las acciones de promocin de la salud debido a que en las reas rurales hay dficit de servicios de salud, escasez de recursos humanos en el primer y segundo nivel de atencin, y porque el personal de salud tiene predominantemente una formacin asistencialista.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Considerando esta situacin, ha sido fundamental que el Proyecto MCS se base en la organizacin comunitaria porque es la manera ms efectiva para actuar sobre los determinantes. De esta forma los servicios de salud tienen un rol complementario; pero imprescindible para mejorar la salud. En la estrategia de MCS, los servicios de salud tienen que tener los insumos y suministros necesarios para las atenciones de salud, as mismo deberan proporcionar educacin para la salud, consejera y atencin clnica con calidad y calidez. Adems, el personal de salud requiere mayor compromiso y capacidad de comunicacin y liderazgo para promover las prcticas saludables. Por estas razones, desde el ao 2006, el Proyecto ha impulsado acciones para mejorar la calidad de atencin y articular los servicios a la comunidad y al municipio. Con este fin se han desarrollado procesos de autoevaluacin, estndares de calidad de la atencin infantil y proyectos de mejora continua de la calidad. Este es un ejemplo de cmo la gestin comunitaria es dinamizadora de la mejora del desempeo de los servicios pblicos. Con la estrategia de MCS se incrementa la demanda de los servicios y los miembros de la comunidad conocen sus derechos y los estndares de calidad que deberan tener los servicios pblicos de tal forma que forman parte de la vigilancia de la calidad. Adems, se involucra a los lderes de la comunidad para que gestione las mejoras que se necesitan hacer en infraestructura y disponibilidad de recursos humanos. El rol del Proyecto MCS debera ser ms articulador y de asistencia tcnica a las JVC y municipios para que puedan implementar los planes de desarrollo comunal y para que puedan gestionar la implementacin de las mejoras de la calidad en los servicios. De tal forma, si se identifica la necesidad de mejorar la calidad de atencin solo se debera gestionar que las instancias respectivas atiendan esta necesidad. Analizando esta experiencia del Proyecto MCS, se puede apreciar que ha sido comn que el Proyecto ha tratado de responder con asistencia tcnica y recursos econmicos las acciones propuestas en los planes de desarrollo, muestra de ello son varias de las herramientas y guas desarrolladas. Esta respuesta del Proyecto tiene sustento en las expectativas generadas en la comunidad y en la necesidad de obtener logros que permitan mantener a la comunidad incentivada en seguir desarrollando acciones para mejorar la salud. Tambin se justifica porque muchas de estas acciones necesarias no tenan guas o herramientas que permitan implementarlas, en ese caso el Proyecto asumi estos vacos. Sin embargo, muchas de estas acciones se ubican en reas que corresponde a otros sectores, gobiernos locales, gobiernos regionales y programas sociales. Y lo lgico sera que el Proyecto tenga un rol articulador entre la comunidad y todas estas instancias para que ellas proporcionen asistencia tcnica y recursos que permitan implementar las acciones del plan de desarrollo comunal. Creemos que este es un tema de discusin, porque sabemos que la respuesta de las instituciones pblicas no tiene el mismo dinamismo de un Proyecto, y por lo general estas instituciones del gobierno tienen muchas restricciones para llegar a comunidades pobres como las que son beneficiarias del Proyecto. Si se quiere tener un impacto de ms corto plazo, el Proyecto podra tener un rol adicional que conduzca a proporcionar los recursos necesarios para tener ms pronto la implementacin de las acciones propuestas en los planes de desarrollo. Sin embargo, esto tiene implicaciones en la organizacin y competencias del Proyecto MCS. Esto
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna significara tener expertos en diferentes reas que excederan a la capacidad del Proyecto. Por lo que se sugiere que esta decisin se tome siempre y cuando sea imprescindible para el xito del Proyecto y cuando se agote la posibilidad de que otra institucin no pueda brindar esta asistencia. Sobre el impacto del Proyecto MCS en las prcticas saludables Las evidencias sobre los cambios de prcticas y cambios en los indicadores de salud materna e infantil no son del todo concluyentes por la carencia de una evaluacin de impacto y porque el sistema de informacin es de base comunitaria. Los resultados del seguimiento de estos indicadores indican que hay una tendencia positiva en las comunidades para mejorar las prcticas de salud. Se ha reportado incremento en el porcentaje de familias que conocen mtodos anticonceptivos, ms gestantes que tienen control prenatal, mayor porcentaje de nios menores de 2 aos con partida de nacimiento y nmero de nios menores de 6 meses que tienen lactancia materna exclusiva, y nios con CRED y vacunas. El Proyecto MCS ha realizado un estudio transversal que compara los indicadores de prcticas saludables del sistema de informacin comunitaria con una encuesta de hogares. En este estudio se ha reportado que el sistema de informacin comunitaria del SISMUNI mide mejor los siguientes indicadores: nios con partida de nacimiento, familias con nios menores de 2 aos que consumen agua hervida o clorada, uso del parto institucional y control prenatal, y en el conocimiento de mtodos anticonceptivos de mujeres en edad frtil. Al comparar estos indicadores entre la primera y ltima medicin se encuentran diferencias asociadas al Proyecto: 15% ms nios con partida de nacimiento, 22% ms consumen agua hervida o clorada, 6% ms de nios nacen en los servicios de salud, 13% ms de las mujeres en edad frtil conocen los mtodos de planificacin familiar y 12% ms de gestantes tienen controles prenatales. En vista que hay el inters de seguir expandiendo el uso de la metodologa e instrumentos del Proyecto MCS y que existe la posibilidad que se implemente a nivel nacional, as como hay el inters de USAID de determinar los efectos del Proyecto en las prcticas e indicadores de salud, entonces se podra realizar una evaluacin de fuente primaria que mida los cambios con un diseo con mejores estndares de validez, precisin y confiabilidad. En el reporte se hacen sugerencias ms especficas. Sobre el impacto del Proyecto MCS en los indicadores de salud materna e infantil El proyecto no hace seguimiento de los indicadores de salud materna e infantil (morbilidad y mortalidad). En el Proyecto se ha realizado una evaluacin para medir el costo beneficio del Proyecto, con este fin se compar comunidades con programa y sin programa y se report que la prevalencia de la diarrea y desnutricin es menor en las reas de programa, sin embargo estos resultados no son concluyentes porque no se realiz en una muestra representativa de comunidades. Recientemente se ha realizado un estudio que compara series de tiempo de las atenciones de servicios de salud en reas del Proyecto y en reas control durante los aos 2002 al 2008, y se ha reportado que las atenciones de control de nio sano se han incrementado de forma significativa en las reas que participan del Proyecto MCS.
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El impacto sobre la mortalidad infantil se puede estimar a partir de los cambios en las prcticas saludables que se atribuyan al Proyecto, debido a que existen suficientes evidencias sobre el impacto de estas prcticas en este indicador. Por esta razn, el esfuerzo debera estar centrado en probar el impacto neto del Proyecto MCS en las prcticas saludables, as se podra estimar las muertes evitadas atribuidas al Proyecto. Evaluacin de la expansin del Proyecto MCS Otro logro del proyecto ha sido la capacidad de expandir un modelo de promocin de la salud hacia los gobiernos locales y regionales con miras a la sostenibilidad del uso de la metodologa de MCS. La expansin y la bsqueda de la sostenibilidad gener un cambio de enfoque, dejando de ser una estrategia netamente comunitaria (de abajo hacia arriba) a una estrategia desde los gobiernos regionales y locales hacia las comunidades (de arriba hacia abajo). Con este fin el Proyecto realiz esfuerzos para definir un modelo de intervencin y una metodologa con instrumentos validados, y luego desarrollaron actividades para transferir la metodologa a los gobiernos locales y regionales. La experiencia ha sido positiva en cuanto a la inclusin y adopcin de la metodologa de MCS en los planes regionales de salud y para implementar la estrategia CRECER. Con esta evaluacin se ha podido determinar que esta expansin requiere de una mayor sistematizacin de cmo hacer para que los gobiernos regionales asuman el rol conductor de la metodologa de MCS. La expansin de la estrategia MCS comenz el ao 2007 en la Regin Ayacucho. En la Regin San Martn, las autoridades han elegido la metodologa y los instrumentos de la estrategia de MCS para implementar el Plan Regional de Desarrollo Social Integral 2009 2011. En la Regin Ucayali tambin decidieron utilizar la metodologa y los instrumentos de MCS para implementar la estrategia CRECER. Durante el ao 2008 ms regiones (Junn, Hunuco, Cusco y Pasco) fueron asistidas por el Proyecto MCS para implementar actividades vinculadas a la estrategia MCS. Evaluacin del liderazgo y gestin del proyecto MCS El Proyecto MCS es conducido bajo el Programa de Liderazgo, Gerencia y Sostenibilidad (LMS) de MSH. El Proyecto MCS, se ha beneficiado del Programa LMS, porque ha introducido herramientas y metodologas para fortalecer las competencias de gerencia y liderazgo del personal del proyecto, las JVC, personal de salud y personal de los gobiernos locales. El fortalecimiento de estas nuevas competencias ha contribuido mejorar la gestin comunitaria de la promocin de la salud y del propio proyecto. El proyecto de MCS tiene la mayor proporcin de su personal en el campo. Justamente el xito del proyecto depende de la capacidad de trabajo con las comunidades. En el personal del Proyecto existe un espritu genuino y deseo de mejorar el nivel de la vida y existencia de las comunidades, y el trabajo lo realizan con compromiso y entusiasmo. Esta caracterstica es muy importante para llevar a cabo este proyecto de alto nivel de exigencia por desarrollarse en mbitos de difcil acceso, inseguros, lejanos, y muchas veces no confortables. Se requiere que el
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna personal de campo tenga gran empata con las comunidades rurales, sentido de colaboracin y compromiso social, expresado en estar dispuesto a trabajar fuera de horario de oficina, muchas veces ms de 8 horas diarias e incluso domingos y feriados. Adems, debern tener liderazgo, y habilidades de gestin comunitaria, comunicacin, trabajo en equipo, facilitacin, resolucin de conflictos, y dominar los contenidos tericos y prcticos de las prcticas saludables y de los modelos de cambio social. Se requiere tambin destrezas para el manejo de los instrumentos de la metodologa de MCS. Por las entrevistas realizadas es difcil reclutar personal con estas caractersticas, que sean del lugar y que quieran permanecer en campo durante ms de un ao, an a pesar de tener incentivos econmicos salariales por encima del promedio local. Se ha perdido algn personal operativo que ha emigrado a otras instituciones principalmente por mejores ingresos y mayor estabilidad laboral. Los recursos humanos necesarios para el trabajo en las comunidades ha sido calculado en 30 comunidades por asesor local de tal forma que se podra visitar por lo menos una vez al mes cada comunidad. Sin embargo en la prctica esto no funciona cuando las comunidades se encuentran alejadas o los medios de comunicacin se ven afectados por el clima. El personal que recluta y selecciona el proyecto MCS, cuenta con experiencia a nivel comunitario, han trabajado en intervenciones de campo en ONGs, DIRESA, MINSA o INC / SA. Se requiere sistematizar el programa de capacitacin para los asesores locales por lo que podra mejorar el rendimiento y desempeo de algunas comunidades. El proyecto ha cumplido con sus actividades programadas con un buen desempeo (ms del 98%) los aos 1,3 y 5. El segundo ao alcanzaron a cumplir con el 54% de las actividades porque el programa fue interrumpido y cambi la conduccin del Proyecto, el ao 4 se cumpli con el 76% de la programacin porque en este periodo los esfuerzos se orientaron a expandir la estrategia MCS, buscando su sostenibilidad a nivel local y regional. En este periodo hubo retrasos en el diseo de los instrumentos y fue insuficiente el tiempo en campo para implementar y monitorear el Programa de Emprendimientos. Conclusiones Sobre la gestin del Proyecto El Proyecto ha tenido un buen desempeo acorde a los trminos de los planes de trabajo aprobados por USAID. El cumplimiento de las actividades ha estado conforme a lo programado, salvo el segundo ao en que se cambi de institucin encargada de la administracin y conduccin del Proyecto y en el cuarto ao en que se comenz la expansin con los mismos recursos. Los ajustes realizados a partir del ao 2008 han permitido mejorar el desempeo del Proyecto en cuanto al cumplimiento del plan de trabajo y de los objetivos. Las evidencias del cumplimiento de las actividades se expresan en el desarrollo de la metodologa y de la caja de herramientas, en el uso de la metodologa de MCS por las comunidades y los municipios, y en la expansin de la metodologa en otras reas y regiones del pas Sobre el enfoque y la metodologa
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Con la estrategia de MCS se coloca como eje de la promocin de la salud a la comunidad, fortaleciendo la gestin comunitaria y empoderando a los lderes locales, a diferencia del enfoque tradicional que centraba las acciones de la promocin de la salud en los servicios de salud. Este nuevo enfoque en el pas permite tener una accin ms efectiva sobre los determinantes sociales de la salud y permite articular a la comunidad con el municipio, los programas sociales, con el gobierno regional y los otros servicios del Estado. Esta intervencin es efectiva porque la herramienta que permite el cambio social es el plan de desarrollo comunal. Este plan define de forma participativa las necesidades y las soluciones que la comunidad propone y establece los compromisos e iniciativas comunitarias que son necesarias para lograr comunidades saludables. La gestin comunitaria consiste en la implementacin del plan para lo cual el Proyecto de MCS, el asesor local y el municipio tienen roles claves La estrategia de MCS se realiza en 4 fases: 1) sensibilizacin y organizacin, 2) planificacin, 3) ejecucin y 4) autoevaluacin y seguimiento, sugerimos aadir una fase ms: rendicin de cuentas La estrategia del Proyecto MCS depende fundamentalmente de la accin de las JVC en todas las fases de la metodologa y en el cumplimiento de los planes de accin El Proyecto ha probado que si se implementa adecuadamente la metodologa de MCS en una comunidad, la comunidad y el municipio se comprometen con la salud y desarrollan acciones, incluyendo proyectos de inversin local, para atender los determinantes de la salud con mejoras de las condiciones de las viviendas y acceso a servicios bsicos, y promover que las familias tengan prcticas saludables En el anlisis de la evolucin del Proyecto se identificaron tres modalidades de intervencin del Proyecto MCS: i) MCS en reas PDA conducido por el Proyecto, ii) MCS conducido por los municipios, y iii) MCS conducido por gobiernos regionales. La conduccin a cargo de los gobiernos regionales es una forma de hacer sostenible la estrategia MCS, porque tendra el mismo rol que tiene actualmente el Proyecto. Desde el gobierno regional se dara asistencia tcnica a los municipios y JVC y se financiara a los asesores locales. Esta accin requiere una sistematizacin de lo logrado hasta el momento en las regiones que han adoptado la metodologa de MCS para definir la forma de operar y el financiamiento requerido El eje fundamental de la intervencin del Proyecto es el Plan de Accin Comunal y de su implementacin depende el xito del Proyecto, esto requiere que el Proyecto mejore el capital social y las capacidades de gestin comunitaria La introduccin del Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria ha sido clave para implementar los planes de desarrollo comunal por lo que debera formar parte del Paso 1 y Paso 3 de la metodologa de MCS Sobre los resultados El principal logro del proyecto ha sido la implementacin de la metodologa e instrumentos de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en reas cocaleras La estrategia MCS ha demostrado ser efectivo para incrementar el capital social y promover que las familias tengan prcticas saludables al menos en el 42% de las comunidades que tienen buen desempeo en el uso de la metodologa de MCS. Se ha verificado que la mayora de las comunidades con buen desempeo en el uso de la metodologa de MCS tienen mejores coberturas de prcticas saludables
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Una evidencia del efecto de la intervencin con MCS es el compromiso de la comunidad y el municipio para implementar y financiar proyectos de inversin contemplados en los planes de desarrollo local. Estos planes en su mayora programan acciones e iniciativas que mejoran las condiciones de las viviendas y el entorno comunitario para favorecer las prcticas saludables. El Proyecto MCS ha generado financiamiento de varios e estos proyectos comunitarios que han sido registrados durante los aos 2004 a 2007, actualmente se realizan estas inversiones ya sea con el presupuesto participativo o por la propia comunidad; pero estas no se registran Los resultados del seguimiento de las prcticas que se realizan con el sistema de informacin comunitaria muestran que ms familias tienen prcticas saludables. Luego de validar el sistema de informacin comunitaria se identificaron indicadores que tenan mayor validez. Estos indicadores muestran que hay ms nios con partida de nacimiento, hay mayor consumo de agua hervida o clorada, ms gestantes que tienen control prenatal y parto institucional y mayor conocimiento de los mtodos de planificacin familiar El Proyecto est asociado con el incremento de atenciones de control de nio sano en los establecimientos de salud del mbito PDA Sobre las oportunidades El Proyecto MCS tiene un enfoque, metodologa y herramientas que podran ser de utilidad para implementar acciones de promocin de la salud con mayor eficacia y mayor participacin de otros niveles de gobierno, otros sectores y otros programas sociales. La estrategia CRECER y DEVIDA podran beneficiarse de esta metodologa por centrar la accin en la comunidad y sus lderes. Esta sera la forma ms efectiva de articular la accin del Estado con las necesidades de la comunidad porque involucra a la comunidad en la solucin de los problemas mediante un plan de desarrollo local. Adems que las autoridades nacionales han observado en la prctica que existen comunidades y familias modelo que demuestran los beneficios de esta metodologa en la salud de sus habitantes. Por esta razn, existe grandes posibilidades que esta metodologa se expanda en el Per y pueda ser adaptada por el Ministerio de Salud, el CIAS y DEVIDA La estrategia MCS ser necesaria mantenerla en las reas cocaleras mientras persista el riesgo de volver al cultivo de coca, y en las otras reas, en especial en aquellas en las que recin se estn implementando bajo la conduccin de los gobiernos regionales, necesitan mayor sistematizacin y validacin hasta que la metodologa pueda ser transferida para su sostenibilidad La descentralizacin y el aseguramiento universal requiere de una estrategia de gestin comunitaria que permita articular las municipalidades y los servicios con las comunidades
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PRESENTACIN
La poltica de Management Sciences for Health (MSH) de llevar a cabo una revisin a medio plazo de sus proyectos constituye parte fundamental de su proceso interno de aseguramiento de la calidad y de proporcionar orientacin al personal de los proyectos en marcha, los donantes y las contrapartes locales para mejorar el impacto de las intervenciones, presentes y futuras, sobre la base de los xitos y lecciones aprendidas, as tambin, formular recomendaciones para las modificaciones y mejoras que debern ser realizadas. Estas revisiones complementan adems, el proceso de rutina de monitoreo, evaluacin que debe realizarse en el mbito de los proyectos. En esta ocasin, cabe sealar adems, que la presente Evaluacin Interna es parte de la respuesta de MSH a las sugerencias que USAID-PERU ha planteado recientemente al Proyecto Municipios y Comunidades Saludables (MCS). En julio del 2006, USAID contrat a MSH a travs del Programa LMS para continuar la implementacin del Proyecto Municipios y Comunidades Saludables (MCS) en 557 comunidades (con firma de convenio de auto erradicacin) ubicadas en las zonas del Programa de Desarrollo Alternativo (PDA) en el Per. Estas reas estn caracterizadas por ser zonas de alta convulsin social, productoras de coca, altos ndices de pobreza y deficientes indicadores de salud. El objetivo del proyecto es el de mejorar la salud materno infantil y la salud sexual y reproductiva de las comunidades mencionadas a travs de la implementacin de la Estrategia de Municipios, Comunidades, Familias e Instituciones Educativas Saludables. En tal sentido el Proyecto busca capacitar a las comunidades para el desarrollo de estilos de vida saludables promover la participacin ciudadana; crear entornos saludables, promover adems, la aplicacin de polticas de salud pblica y reorientar los servicios sociales hacia la promocin y la prevencin de la Salud.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna El Proyecto MCS est en su cuarto ao de implementacin bajo la conduccin de LMS y est avanzando hacia el logro de objetivos clave, extendindose y trabajando actualmente en ms de 850 comunidades en las zonas PDA, sin embargo existe coincidencia que es el momento propicio de establecer, sustentado en evidencia, el nivel real de este avance, identificando aquellas debilidades y fortalezas internas en la intervenciones de campo y en la gestin y conduccin del proyecto, analizar los obstculos y retos al momento encontrados , asi como los factores de xito y las lecciones aprendidas para platear las medidas correctivas y de reorientacin necesarias, de cara a los desafos y oportunidades que el contexto de pas, regin y comunidad, estn brindando para el desarrollo en el futuro prximo del proyecto y consolidar / expandir sus beneficios a estos grupos de poblacin prioritarios por sus condiciones de exclusin y vulnerabilidad. 2.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Objetivo principal: El objetivo principal del presente proceso de evaluacin

interna se centra en: Realizar una evaluacin interna al Proyecto Municipios y Comunidades Saludables (MCS), para analizar los procesos desarrollados, herramientas utilizadas y los resultados obtenidos por la intervencin orientados a lograr una mayor eficacia y la eficiencia en su implementacin futura.
Los objetivos especficos a alcanzar, corresponden a los siguientes:

3. Revisin del cumplimiento de los resultados planteados por el proyecto en los planes de trabajo anuales aprobados por la misin de USAID-PERU Revisin del enfoque, estrategias, metodologas operativas, instrumentos y sistemas de informacin utilizados por el proyecto a nivel familiar, comunal, de las instituciones educativas y del nivel municipal as como su implementacin Analizar la gestin, liderazgo aplicado, las relaciones y comunicacin interna y externas Identificar las fortalezas y debilidades del Proyecto Analizar si tendr la capacidad de adaptarse a las necesidades futuras de las comunidades objetivo y de la gestin de la salud del pas y ser sostenible tcnica, poltica, social y financieramente la estrategia de MCS Formular recomendaciones destinadas a garantizar que el proyecto cumpla los objetivos y alcance el mximo impacto EL PROYECTO DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES (MCS)
El Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables (MCS) de USAID ha sido creado para apoyar el Programa de Desarrollo Alternativo (PDA) desde el ao 2004. El PDA estableci la disminucin de cultivos de coca mediante la auto-erradicacin gradual y concertada, situacin que fue negociada con la comunidad a travs de la firma de convenios de compromiso de erradicacin de sus cultivos de coca a cambio de la
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna provisin de obras de infraestructura, servicios bsicos, asistencia tcnica, entre otras. Del 2004 al 2006 el proyecto fue conducido por la ONG PRISMA y desde Julio de 2006 est a cargo de MSH. El Proyecto MCS comenz en 370 comunidades que firmaron convenio de erradicacin voluntaria y actualmente se realiza en ms de 850 comunidades ubicadas en las zonas del Programa de Desarrollo Alternativo (PDA). Tambin se destaca que a partir del ao 2007 se comenz un proceso de expansin de la estrategia de MCS en otras regiones y comunidades que no pertenecen al PDA, como parte de la Estrategia Nacional CRECER y de los planes de desarrollo de las regiones. Antecedentes y evolucin del Proyecto El Proyecto MCS comenz en Julio 2004, la Asociacin Benfica PRISMA desarroll este proyecto para mejorar la calidad de vida de la poblacin local en reas de desarrollo alternativo, promoviendo estilos de vida saludables especialmente en mujeres y nios, en la comunidad en los colegios y municipalidades. El proyecto en su fase inicial busc implementar la promocin de la salud a travs de los gobiernos locales de 32 distritos para actuar en 370 comunidades que firmaron convenio para la erradicacin voluntaria del cultivo de coca. En este periodo se justific el proyecto por las crticas condiciones sociales, econmicas y de salud de las reas de desarrollo alternativo1. A pesar que el narcotrfico volvi la hoja de coca en el mercado perfecto (alta demanda, canales de comercializacin asegurada, prstamos sin inters y, en muchos casos, sin restitucin, bajos costos de produccin de un cultivo que requiere de procesos simples y de alta produccin) no ayud a mejorar la situacin de extrema pobreza de estas zonas, debido a que la inversin privada y el Estado fueron ahuyentados. A esta situacin de pobreza se aadieron los problemas de salud y violencia especialmente en los nios menores de 3 aos y las embarazadas. El ao 2005, PRISMA realiz una medicin de la situacin de salud en estas reas y encontr que los embarazos precoces eran frecuentes y que estas mujeres eran retiradas de la escuela. Se report tambin que la mayor parte de los embarazos no asistan a ningun tipo de control mdico durante la gestacin, y que esta situacin era ms grave en la poblacin indgena, de tal forma que los partos domiciliarios eran preferidos2. Estudios realizados el 2005 y 2006 en estas zonas, encontraron que los problemas de salud ms frecuentes en la infancia fueron la desnutricin crnica, las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas3 4. Adems se report que el castigo fsico era habitual y el abuso sexual tambin5 y que la violencia en el hogar estaba motivada en gran medida por el alcoholismo6.
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PRISMA (2004). Healthy municipalities and communities in alternative development areas. Project July, 1st 2004 June, 31th 2005 PRISMA (2005). Municipios y Comunidades Saludables. Estudio basal. Lima: PRISMA 3 Apoyo Consultora. (2006). Nios en las zonas cocaleras. Un estudio en los Valles de los ros Apurmac y Alto Huallaga. Lima: UNICEF 4 PRISMA (2005). Op. Cit. 5 Apoyo Consultora. (2006). Op. Cit. 6 Apoyo Consultora. (2006). Op. Cit.
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Otra justificacin de porqu era necesario el proyecto de MCS fue la accin limitada del Ministerio de Salud en la promocin y atencin de salud en estas reas. Adems, que exista una estrategia viable de Municipios y Comunidades Saludables del Proyecto Catalyst - Pathfinder que poda ser implementada en algunas zonas del PDA. El actual Director del proyecto de MCS mencion que esta estrategia fue adaptada para ser trabajada con las comunidades del PDA. De esta forma, los gobiernos locales promoveran la salud empoderando a la familia y comunidad, es decir que cada individuo, familia y comunidad adquiera control sobre los factores que afectan la salud. Para alcanzar las metas se apoyaron en estrategias de comunicacin basadas en el modelo de Comunicacin para el Cambio Social7 8. El proyecto MCS en su segunda fase fue diseado y aprobado para tener una duracin de 2 aos (perodo Julio 2005 a Junio 2007)9 y se mantuvo en zonas del PDA. El proyecto estuvo conducido por PRISMA de Julio 2005 a Junio 2006. Esta vez los objetivos fueron modificados para lograr cambios de conducta que se traduzcan en la mejora de los indicadores socio-sanitarios en al rea materno-infantil en zonas productoras de coca. Los gobiernos locales apoyaron y participaron en el financiamiento e implementacin de las Oficinas de Desarrollo Local, las Juntas Comunales, los equipos tcnicos locales y los consejos educativos institucionales. Desde Julio 2006 a Septiembre 2007 el proyecto MCS, en este periodo comienza la conduccin del Proyecto por Management Sciences for Health (MSH)10. El proyecto se desarroll en 557 Comunidades que firmaron convenios de erradicacin voluntaria del cultivo de coca. El proyecto mantuvo los objetivos de la segunda etapa y continu con la metodologa debido a que fue aceptada por las comunidades y porque promovi el empoderamiento de las organizaciones comunitarias mediante procesos participativos para actuar sobre los determinantes y auto-cuidado de la salud. Durante este periodo se promovi que las Juntas Comunales gestionen el financiamiento en el gobierno local para la solucin de sus problemas priorizados en cada plan de accin de las comunidades. Se apoy la bsqueda de financiamiento mediante el presupuesto participativo del gobierno local, el Proyecto MCS y otras fuentes financieras como la cooperacin internacional, empresa privada, etc. Como resultado de estas actividades se estima que se financiaron iniciativas comunitarias por ms de dos millones y medio de Nuevos Soles.
Se define comunicacin para el cambio social al acto de llegar juntos a decidir quines son ellos, qu quieren, y cmo obtener lo que quieren. Los procesos de la comunicacin para el cambio social son la identificacin de problemas, la toma de decisiones en grupo, el planeamiento de la accin, la accin colectiva, y la implementacin de la accin. Es un modelo cclico y relacional, para obtener un resultado de cambio mutuo ms que de un cambio de un solo lado. El modelo describe un proceso dinmico, iterativo, que inicia con un estmulo (catalizador) que puede ser externo o interno a la comunidad. Este catalizador conduce al dilogo con la comunidad que cuando es efectiva, conduce a la accin colectiva y a la resolucin de problemas comunes 8 Figueroa M, Kincaid L, Rani M, Lewis G. The Communication for Social Change: An Integrated Model for Measuring the Process and its Outcomes. The Communication for Social Change Working Paper Series, 2002: No. 1. John Hopkins Universitys Center for Communication Program /The Rockefeller Foundation. 9 PRISMA. Fase II. Municipios y comunidades saludables en zonas del PDA. Julio 2005 a Junio 2007 10 MSH. Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables en zonas del PDA. Julio 2006 a Setiembre 2007
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En la tercera etapa, el Proyecto MCS estuvo orientado al fortalecimiento, expansin y sostenibilidad de la estrategia en zonas del PDA11 durante octubre 2007 a septiembre 2008. Se implement la estrategia en 557 comunidades. A nivel comunitario, se inici la autoevaluacin comunitaria para medir los cambios en las prcticas saludables, mediante la ficha de indicadores Materno Infantiles (IMI). En esta etapa del Proyecto se prioriz el consumo de agua segura, el conocimiento del ciclo frtil en adolescentes y se continu fortaleciendo los sistemas de referencia comunal articulados a los establecimientos de salud para asegurar una atencin de salud con calidad y oportuna. As mismo, se realiz un seguimiento de los retos y compromisos asumidos por las juntas vecinales, los equipos tcnicos locales y las oficinas de desarrollo local. Hasta ese momento el Proyecto MCS tena herramientas para hacer el diagnstico comunitario y elaborar los planes de desarrollo comunal; pero haca falta fortalecer el liderazgo y gestin de la comunidad, de los municipios y de los servicios de salud para implementar estos planes. Por esa razn, el Proyecto MCS, a partir del ao 2007, impuls el Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria. El Programa fue desarrollado con base a la amplia experiencia desarrollada por el Programa LMS en diversas partes del mundo. El Programa LMS de USAID es desarrollado por MSH desde el ao 2005 para mejorar la gestin y liderazgo de programas y sistemas de salud. El Programa LMS se desarrolla en diversas instituciones dedicadas a conducir programas y servicios de salud, ms no en organizaciones comunitarias. Con el Proyecto MCS, las herramientas y programas educativos del Programa LMS se han empleado para fortalecer el liderazgo y gestin de las juntas vecinales comunales y ha mostrado ser til para implementar los planes de desarrollo comunal y los planes familiares, que son los ejes de la intervencin de MCS. El Programa de Liderazgo ha proporcionado herramientas para mejorar la organizacin y gestin comunitaria, proyectando una visin de lo que se quiere hacer, inculcando valores, los derechos, la solidaridad, estrategias de comunicacin, tipos de liderazgo y sus funciones, la planificacin participativa, los compromisos, la resolucin de conflictos, entre otros. Este Programa adems ha sido desarrollado para miembros de las ODL, personal de salud de las regiones y gerentes de los gobiernos locales y regionales. Durante este periodo se propuso la expansin regional de la estrategia en 4 regiones: San Martn, Ucayali, Hunuco y Ayacucho. Con este fin se fortalecieron las capacidades de liderazgo y gerencia de 1843 lderes y autoridades locales de todas las comunidades del PDA, mediante el Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria12. Con el fortalecimiento de las capacidades de los gobiernos locales se pretendi asegurar la expansin y sostenibilidad de la estrategia, para lo cual se promovi que cada Municipalidad cuente con un Equipo Experto de Facilitadores que permita impulsar el desarrollo de las competencias en las autoridades y lderes locales. Y con el fin que el municipio realice seguimiento de las prcticas saludables en la comunidad, el Proyecto MCS desarroll un Sistema de Informacin Comunitario SISMUNI.
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MSH. Municipios y comunidades saludables: fortalecimiento, expansin y sostenibilidad del modelo de gestin participativa para la salud y el desarrollo. Plan de trabajo Octubre 2007 a Setiembre 2008 12 Reporte de los programas de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria 2007-2008
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En esta fase tambin se propuso la expansin regional de la estrategia. Se promovi que el Gobierno Regional lidere la implementacin de la estrategia en los distritos y comunidades de su jurisdiccin. Con este fin, se generaron acuerdos de gestin del gobierno regional con los gobiernos locales para la implementacin y expansin de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables. Durante octubre 2008 a septiembre 2009 se continu con la expansin y sostenibilidad del modelo de gestin participativa para la salud y el desarrollo. Esta etapa mantuvo el objetivo de mejorar la salud materna e infantil y la salud reproductiva en las mismas regiones adicionando esta vez a la regin de Pasco. El Proyecto consisti en empoderar a las personas de la comunidad, y fortalecer el liderazgo y sinergia de las autoridades regionales, locales y comunales. Para alcanzar este propsito, el Proyecto propici la expansin regional y nacional de la estrategia Municipios y Comunidades Saludables (MCS). En este periodo se trabaj en 532 comunidades del mbito del PDA para que sean sostenibles, y a su vez se programaron actividades para expandir la estrategia MCS en ms comunidades que no pertenecen al PDA. Con este fin se expandi el Proyecto en 58 Gobiernos Locales. La meta fue que el 80% o ms comunidades de cada distrito desarrollen la estrategia de MCS, esta vez conducida por los gobiernos locales. Estos objetivos demandaron mayor involucramiento de los gobiernos locales para que, a partir de ellos, se afiance el empoderamiento de las personas, se produzcan sinergias que contribuyan a mejorar la salud materno-infantil y reproductiva de la poblacin y se fomente la expansin de la estrategia a nivel distrital. En este periodo se propuso la expansin de la estrategia Municipios y Comunidades Saludables como modelo de gestin participativa para la salud y el desarrollo en 7 regiones propiciando el liderazgo del gobierno regional. Con este fin se realizaron acciones orientadas al fortalecimiento de las capacidades de liderazgo y gerencia de la Gerencia de Desarrollo Social (GDS) de cada gobierno regional y del Equipo Tcnico Regional. Otro resultado esperado fue que esta estrategia se inserte en los planes, programas y proyectos de desarrollo social de alcance nacional. Se asuma que el proyecto MCS era un modelo validado de gestin de procesos de desarrollo sostenible por lo que se buscaba su institucionalizacin mediante acciones de incidencia, mercadeo social y de asistencia tcnica. En este periodo, tambin se realizaron actividades para mejorar la calidad de los servicios y para que se utilice la informacin del SISMUNI en la elaboracin de los planes concertados de desarrollo local, el presupuesto participativo y el presupuesto por resultados. Finalmente, en el perodo Octubre 2009 Julio 2010, se estableci como objetivo principal mejorar la salud materno-infantil y la salud sexual y reproductiva de la poblacin mediante un proceso de empoderamiento de las personas para el autocuidado de su salud, la promocin de comportamientos de vida saludables y el fortalecimiento de la gestin comunal y local de la salud. En el mbito de PDA se encuentran 515 comunidades en 58 distritos de las regiones Ucayali, San Martn, Hunuco, Ayacucho, Junn y Cusco, donde se viene implementando la estrategia Municipios y Comunidades Saludables desde los aos 2004 y 2005; el objetivo en este mbito es afianzar el proceso de sostenibilidad tcnica, social, poltica y financiera de la intervencin. As mismo, se esperaba que los
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna gobiernos locales de estos 58 distritos brinden apoyo tcnico a todas sus comunidades, a las 515 del PDA y a las 369 que se ampliaron en estos distritos. El otro mbito corresponde a 481 comunidades de 78 distritos nuevos del mbito de ampliacin (fuera del PDA) 13. A estas comunidades se aadieron 302 comunidades de 10 distritos de las regiones Huancavelica y Apurmac (que forman parte del mbito del Plan Piloto de Aseguramiento Universal de la Salud); 58 comunidades de tres distritos de La Libertad y 11 comunidades de dos distritos de Ancash, que pertenecen a la zona de influencia de la Minera Barrick Misquichilca (MBM) y finalmente 28 barrios y asentamientos humanos de dos distritos urbano-marginales de las regiones Lima e Ica para validar la metodologa de MCS en zonas de Costa. En esta etapa, se asume, luego de 5 aos que dur el proyecto, que se ha validado un modelo de intervencin para mejorar la salud materna infantil que se caracteriza por desarrollar procesos de desarrollo endgenos. Se supone que cuando hablan sobre procesos endgenos, se refiere a que la intervencin se basa en las estructuras sociales (organizaciones y tejido social) y porque promueve su articulacin y fortalecimiento. Tambin se supuso que este tipo de intervencin favorece la sostenibilidad del modelo a largo plazo. Tambin se menciona que el proyecto es necesario porque aporta elementos tiles para los procesos nacionales de descentralizacin, aseguramiento universal y programas nacionales de nutricin con sus instrumentos de gestin, metodologa de intervencin comunitaria, herramientas de auto evaluacin, sistema de informacin y mecanismos de calificacin, entre otros. Evolucin de la metodologa y actividades del Proyecto MCS Es importante destacar que el Proyecto MCS ha seguido un proceso dinmico de evolucin de su metodologa e instrumentos, segn los requerimientos de cada Fase del Proyecto, de las comunidades, municipios y regiones. Al inicio (ao 2004), el Proyecto tena que desarrollar una estrategia para insertarse en las comunidades que haban firmado un convenio de erradicacin voluntaria y que pertenecan al Programa de Desarrollo Alternativo (PDA). En este contexto se desarrollaron instrumentos de gestin comunitaria para sensibilizar a las comunidades y autoridades locales sobre la importancia de tener comunidades saludables. Fue un trabajo intenso de visitas a las comunidades y de acompaamiento para identificar los problemas de salud. Con este fin se desarroll una metodologa para hacer un diagnstico comunitario de salud (una versin ms acortada de lo que ahora se aplica). Este diagnstico permita identificar necesidades de salud que luego en asambleas comunales se identificaban las causas y se proponan acciones para tener prcticas saludables que protegan la salud de la madre y el nio y mejorar las condiciones del entorno y de las viviendas.
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MSH. Municipios y comunidades saludables: fortalecimiento, expansin y sostenibilidad del modelo de gestin participativa para la salud y el desarrollo. Plan de trabajo Octubre 2008 a Setiembre 2009
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna El ao 2005 fue para hacer ajustes a los instrumentos y metodologa, porque se identific que era necesario apoyarse en una organizacin comunitaria legalmente constituida y que el municipio se organice para atender las demandas de las comunidades. Con este fin, se comienzan a constituir en todas las comunidades las Juntas Vecinales Comunales (JVC), y las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) y los Equipos Tcnicos Locales (ETL) en los municipios. As, las JVC tendran a su cargo el diagnstico de salud, la convocatoria para las asambleas comunitarias, conducir los planes de accin, hacer un seguimiento a los acuerdos de la comunidad y del seguimiento de indicadores de las prcticas saludables en las familias. En este periodo se aplicaban los diagnsticos comunales de salud, los planes de accin y las iniciativas comunitarias para mejorar en el entorno, las viviendas o las escuelas. Esta informacin era registrada por el personal del Proyecto MCS en un software denominado MONIN y que luego se llam SISMODO. Durante el ao 2006, las comunidades necesitaban hacer un seguimiento semestral de las prcticas saludables, para lo cual se desarroll la Ficha IMI (Ficha de Indicadores Materno Infantiles). La mayora de las comunidades la comenzaron a aplicar y hasta ahora reportan cada seis meses sus avances. Del mismo modo, los municipios solicitaron tener un sistema de informacin para poder registrar la situacin de salud obtenida en los diagnsticos comunales y para hacer un seguimiento de los indicadores de las prcticas comunitarias. Con este fin, se mejor el sistema de informacin SISMODO y se comenz a denominar SISMUNI, para un registro acumulativo y que permita obtener reportes. Como ya existan familias y comunidades modelo con prcticas saludables se dio inicio a las visitas de estas comunidades y familias para reconocer los cambios y los beneficios de aplicar la metodologa de MCS. Esta forma de presentar los resultados del Proyecto ha permitido que ms comunidades y luego gobiernos locales y regionales se interesen en replicar la metodologa de MCS. Esta estrategia de benchmarking fue reforzada con una pgina Web del Proyecto donde se muestran las experiencias exitosas. El trabajo comunitario generaba nuevas demandas hacia los municipios, porque las comunidades organizadas ya tenan un plan de accin para mejorar la salud de la comunidad y muchas de estas acciones requeran el apoyo del municipio. Esta nueva exigencia requera asistencia tcnica a los municipios y las JVC para mejorar su capacidad de gestin en la promocin de la salud y para apoyar las iniciativas comunitarias, por este motivo se capacit en liderazgo y gestin comunitaria al personal del municipio y a la propia comunidad. La principal accin fue desarrollar el Programa de Liderazgo y Gestin Comunitaria El resultado de estas acciones permiti el financiamiento o co-financiamiento de iniciativas comunitarias, tales como: mejora de las viviendas, abastecimiento de agua, cocinas mejoradas, letrinas mejoradas, mejoramiento de las escuelas, entre otros. Se debe destacar que la mayor parte fueron realizadas con el esfuerzo de la propia comunidad y con financiamiento del Proyecto MCS durante el ao 2004-2007. Un resumen de la evolucin del Proyecto MCS lo pueden encontrar en el Anexo 7 de este reporte. Acciones para la sostenibilidad de la Estrategia de MCS Con la intencin de darle sostenibilidad a la metodologa se consider que los municipios y los gobiernos regionales podran institucionalizar la estrategia de MCS,
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna por este motivo se transfiri la metodologa y fortaleci la capacidad de los equipos tcnicos municipales y regionales que aceptaron o solicitaron su aplicacin. Los municipios que comenzaron a implementar la estrategia de MCS fueron aquellos que tienen comunidades del PDA, debido a que las comunidades demandaban su apoyo y en respuesta los municipios se organizaban para atender los requerimientos para mejorar la salud de las comunidades organizadas que participaban del Proyecto MCS. De esta forma los equipos tcnicos locales de los municipios aprendieron a tener una agenda en salud, a relevar la importancia de los determinantes de la salud, liderar comunidades saludables, hacer seguimiento de las prcticas saludables, atender las demandas de financiamiento y asistencia tcnica para implementar las iniciativas comunitarias para mejorar los entornos, el saneamiento y las viviendas. Luego, por una motivacin poltica y administrativa, que impide tener privilegios con algunas comunidades, la mayora de las municipalidades dispusieron ampliar el uso de la metodologa e instrumentos en las otras comunidades de su jurisdiccin que no pertenecen al PDA. Por supuesto que esta decisin necesita condiciones bsicas, tales como la existencia de cambios positivos en las comunidades, las gestiones de las juntas vecinales para que las autoridades locales atiendan sus demandas y que exista una metodologa e instrumentos de promocin de la salud viables y aceptables por la comunidad. USAID y el Proyecto MCS consideraron la posibilidad que los gobiernos regionales asuman el rol del equipo tcnico del Proyecto MCS, para que puedan dar asistencia tcnica a los gobiernos locales que ya tenan en marcha la estrategia de MCS. La respuesta de los gobiernos regionales fue diversa, dependa de los funcionarios del gobierno regional y de la Direccin Regional de Salud, y de la coyuntura poltica y social. Los gobiernos regionales se interesaron en la metodologa de MCS porque requieren de una metodologa comunitaria para implementar la Estrategia Nacional CRECER. Esta estrategia nacional consiste en una accin intersectorial para reducir la desnutricin infantil, se caracteriza por una articulacin de todos los programas sociales en distritos de mayor pobreza. Durante los aos 2008 y 2009, se ha brindado asistencia tcnica a los gobiernos regionales para que ellos conduzcan la estrategia MCS en distritos priorizados de la Estrategia CRECER. Los gobiernos regionales utilizaron diferentes modalidades, tales como desarrollar proyectos de inversin para contratar personal dedicado a implementar la estrategia, capacitar a los municipios y lderes comunitarios, y dar asistencia tcnica a Los gobiernos locales. Tambin se pens que la informacin comunitaria de los diagnsticos de salud y de las prcticas saludables podra servir para la programacin local, por lo que se instal el SISMUNI en todas las municipalidades que participan del PDA. 4. ANALISIS DEL CONTEXTO DEL PROYECTO MCS Para hacer juicios de valor sobre la pertinencia, efectividad, coherencia y sostenibilidad del Proyecto MCS se requiere hacer un anlisis del contexto en el que se ha desarrollado. El anlisis de contexto tambin brindar informacin sobre necesidades en las comunidades, gobiernos locales, regionales y en el nivel nacional que podran ser atendidos con la metodologa e instrumentos de MCS.
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4.1. El Proyecto MCS y el Desarrollo Alternativo El Proyecto MCS fue creado para atender las necesidades de salud de las comunidades que haban firmado convenios para la erradicacin voluntaria del cultivo de coca del PDA. Esta circunstancia marca una caracterstica particular de este proyecto porque se desarrolla en mbitos que no solo son de escasos recursos, que en su mayora tienen limitada accesibilidad geogrfica, con altos niveles de exclusin de los servicios del Estado y con deficiente estado de salud; sino que adems estn expuestas al narcotrfico y terrorismo. Las zonas cocaleras, un escenario difcil Las zonas cocaleras del pas se caracterizan por ser mbitos con alto nivel de pobreza, difcil entorno geogrfico, restringido acceso a servicios bsicos y elevada violencia social y familiar14 15. Estas condiciones de vida mantienen un ciclo de pobreza difcil de romper y afecta principalmente a las familias, vulnerando sus derechos y mermando sus posibilidades de desarrollo16. La poblacin est conformada en su mayora por migrantes andinos que se trasladan a estas zonas para dedicarse al estacional cultivo de coca, pero tambin por grupos indgenas17. Por lo general, la produccin de coca se localiza en sitios en los que la estructura de la sociedad, sus instituciones y cultura (valores, creencias y actitudes) facilitan su produccin. Se ha reportado que se produce en reas donde el control del Estado es dbil y los controles sociales al comportamiento individual son laxos18. Una caracterstica importante de los valles cocaleros es la violencia que ha dejado severas secuelas en la poblacin19. El narcotrfico y las acciones terroristas de grupos armados como Sendero Luminoso generaron un clima de desconfanza y temor. En la actualidad existe una marcada tendencia hacia actitudes y reacciones negativas y violentas. En el momento ms crtico de la accin terrorista durante los aos 80s y comienzo de los 90s, el Estado se repleg y dejaron abandonados los servicios bsicos como educacin, salud, agricultura, infraestructura econmica y seguridad. A nivel de la comunidad el tejido social fue seriamente afectado, las organizaciones sociales y productivas fueron destruidas, los dirigentes y autoridades comunales amenazados y asesinados, y, sobre todo, la base productiva regional sufri su peor crisis 20. Para entender la complejidad del asunto, es necesario considerar que es un proceso que ha comenzado mucho antes, y que cualquier cambio que se quiera realizar en
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Apoyo Consultora. (2006). Nios en las zonas cocaleras. Un estudio en los Valles de los ros Apurmac y Alto Huallaga. Lima: UNICEF 15 PRISMA (2005). Municipios y Comunidades Saludables. Estudio basal. Lima: PRISMA 16 PRISMA (2004). Healthy municipalities and communities in alternative development areas. Project July, 1st 2004 June, 31th 2005 17 Apoyo Consultora. (2006). Nios en las zonas cocaleras. Un estudio en los Valles de los ros Apurmac y Alto Huallaga. Lima: UNICEF 18 Navarrete-Fras C, Thoumi F. Drogas Ilegales y Derechos Humanos de Campesinos y Comunidades Indgenas: el caso de Per. Polticas Sociales 13. Francia: UNESCO 19 Apoyo Consultora. (2006). Nios en las zonas cocaleras. Un estudio en los Valles de los ros Apurmac y Alto Huallaga. Lima: UNICEF 20 UNODC.Desarrollo Alternativo en el rea Andina. Gua Tcnica. P:67
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna estas comunidades deber tomar en cuenta ese contexto. En consecuencia, por lo general, el Proyecto de MCS tuvo un escenario adverso y hostil, ms an cuando los cocaleros estuvieron organizados y no estuvieron dispuestos a cambiar de cultivo. Hasta ahora las organizaciones cocaleras combaten abiertamente el Programa Nacional de Desarrollo Alternativo porque consideran que afectan sus derechos y porque el estado no cumple con sus promesas. En consecuencia, lograr que estas comunidades puedan confiar en un agente externo de la cooperacin internacional ha sido un reto superado, y ms an haber logrado que estas comunidades se organicen para mejorar la salud de la comunidad. Es importante destacar que el personal del proyecto ha trabajado y trabaja en reas consideradas inseguras, por lo que no es fcil encontrar recursos humanos que estn dispuestos a trabajar en estas reas. Una de las agrupaciones ms importantes en el Per, es la Confederacin Nacional de Productores Agropecuarios de las Cuencas Cocaleras del Per, la cual se ha fortalecido en los ltimos aos. La Confederacin ha planteado una agenda notablemente amplia y bastante radical, que incluye la desactivacin de la Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA21. Otras metas de esta organizacin son retirar a las ONGs encargadas de dirigir e implementar programas de Desarrollo Alternativo, dar libertad para la produccin e industrializacin de la coca y desactivar a ENACO22. Adems, el campesinado expresa en sus demandas el olvido, segregacin y abandono del Estado hacia las zonas rurales y marginales, provocando que las negociaciones entre las partes sean muy difciles23. La organizacin cocalera hace referencia a una lista de promesas incumplidas, tales como: las reas siguen abandonadas, no hay infraestructura para el prometido Desarrollo Alternativo, la autorizacin a DEVIDA para establecer un programa de reduccin gradual y concertada de cocales ilcitos se ha traducido en programas formales que no han dejado satisfechos a los agricultores, quienes denuncian que no reciben los recursos que toman las ONG24. Como es de suponer, no solo las organizaciones cocaleras se oponen al Programa Nacional de Desarrollo Alternativo, sino tambin la red de narcotrfico que mediante incentivos econmicos y actos violentos crean un clima social de inestabilidad para que el Estado se repliegue25. El cultivo de coca, por ser una actividad altamente rentable, es una amenaza constante para las comunidades. Tal es as, se ha reportado que algunas comunidades que firmaron el convenio de erradicacin voluntaria volvieron a cultivar coca y que las hectreas de cultivo siguen creciendo en el pas (Ver Anexo 1). En consecuencia, se requiere de intervenciones sostenibles que fortalezcan la gobernabilidad y el empoderamiento de las comunidades para que puedan las comunidades puedan elegir mejores opciones para el desarrollo, ms saludables y menos riesgosas. Esto significa que mientras exista esta amenaza se deber mantener un programa de desarrollo alternativo y un programa que fortalezca la
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DEVIDA es la oficina del Gobierno cuya misin es disear y conducir las polticas contra las drogas en el pas Navarrete-Fras C, Thoumi F.(2005). Drogas Ilegales y Derechos Humanos de Campesinos y Comunidades Indgenas: el caso de Per. Polticas Sociales 13. Francia: UNESCO 23 Navarrete-Fras C, Thoumi F. (2005). Op. Cit. 24 Navarrete-Fras C, Thoumi F. (2005). Op. Cit. 25 UNODC.Desarrollo alternativo en el rea andina. Gua Tcnica.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna gestin comunitaria y la gobernabilidad en estas regiones como es el de Municipios y Comunidades Saludables. Cmo modificar estilos de vida en un terreno tan adverso? Con el fin de neutralizar los efectos internacionales, nacionales y locales de la rpida expansin de los cultivos ilcitos se propuso el Desarrollo Alternativo. Las actividades del Desarrollo Alternativo en los pases andinos, recin tuvieron lugar a partir de los aos 1980s, mucho ms tarde que en los pases asiticos. Durante las dos ltimas dcadas, el enfoque y las estrategias del Desarrollo Alternativo han ido cambiando, conforme a los resultados de la prctica y a la evaluacin que fueron efectuados en varios contextos. La Oficina de las Naciones Unidas Contra la Droga y el Delito (ONUDD) hace un resumen de la evolucin del Desarrollo Alternativo como enfoque y estrategia26. Esta agencia refiere que la metodologa inicial del desarrollo alternativo estuvo basada en la sustitucin por cultivos alternativos y que con esto se intent promover cultivos que generaran al agricultor un ingreso similar al ingreso producido por los cultivos ilcitos. Este enfoque inicial no tuvo xito porque los cultivos no fueron tan rentables como los cultivos ilcitos y los cultivos alternativos no crecieron en la misma tierra, bajo las condiciones de los pequeos agricultores. Este enfoque equivocado busc producir un cambio de comportamiento de los agricultores sin asegurarles una compensacin para satisfacer sus propias necesidades. Despus de esta etapa inicial se empez a integrar, complementariamente, la estrategia del desarrollo rural, mediante el desarrollo de infraestructura y mejoramiento de la calidad de vida de los agricultores, y la correspondiente satisfaccin de sus necesidades bsicas. Adems, se empez a considerar las necesidades y demandas expresadas por la poblacin. De esta manera, a mitad de la dcada de los aos 1990s, en los pases andinos se pas de un enfoque meramente tcnico y econmico a una visin ms integrada del problema considerando la perspectiva de desarrollo del rea a largo plazo. Adems, se enfatiz la integracin de las actividades locales del Desarrollo Alternativo a los esfuerzos de desarrollo regional y nacional y se ofreci apoyo institucional para la consolidacin de las instituciones y organizaciones responsables de este desarrollo. Actualmente, segn ONUDD, el desarrollo alternativo se considera como un proceso previo de desarrollo sostenible. El desarrollo sostenible tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de toda la poblacin, a travs del desarrollo integral productivo, del desarrollo social con equidad, de la participacin ciudadana, y bajo el precepto de la conservacin de los recursos naturales y preservacin de la calidad ambiental. En el Per, la estrategia nacional para la reduccin de los cultivos de coca comenz en los aos 80 con la creacin del Proyecto Especial Alto Huallaga (PEAH), concebido con la finalidad de promover cultivos alternativos en paralelo al establecimiento de infraestructura econmica y social.
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UNODC. Desarrollo alternativo en el rea andina. Gua Tcnica.p:8-16
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna De acuerdo a la evolucin del enfoque de desarrollo alternativo en la Regin Andina, en el Per se incluye una amplia gama de actividades econmicas y sociales que buscan el desarrollo de las comunidades del pas y sus integrantes, generando oportunidades de progreso dentro de las dinmicas de una economa lcita y permanente. Se le da prioridad a las actividades econmicas vinculadas con la produccin agrcola, pecuaria, agroindustrial y forestal, preponderantes en las zonas productoras de coca, as como la produccin acucola que est alcanzando importancia en algunas reas de Selva Alta. De esta manera, todas las acciones alientan la sustitucin de los cultivos de coca, pero intentan proporcionar a las poblaciones cocaleras medios sustitutos que les permitan lograr mejoras en su calidad de vida y alcanzar un mximo nivel de desarrollo integral. Las lecciones aprendidas de los programas de desarrollo alternativo indican que son una salida viable siempre y cuando27: a) se realicen estudios de factibilidad que permitan establecer los niveles de productividad de dichos cultivos; b) se asegure la insercin de la produccin en el mercado interno o externo; y c) se favorezcan adecuados mrgenes de rentabilidad mediante el establecimiento de polticas sociales de apoyo al campesinado. La experiencia de trabajo en estas reas ha puesto en evidencia que la mayor parte de campesinos cocaleros de la regin muestra una disposicin favorable hacia los nuevos cultivos. Sin embargo, los cocaleros condicionan su aceptacin a la eleccin de un producto suficientemente rentable y a la mejora de los procedimientos tcnicos empleados en las acciones de sustitucin de tal manera que se les otorgue apoyo crediticio y se garantice la comercializacin y rentabilidad de la produccin. Aunque debe tomarse en cuenta que el narcotrfico afecta notablemente la concrecin de estos procesos. Ahora, para DEVIDA28 el componente social es fundamental para el PDA, luego de aprender que el cambio de cultivo no se hace solo por razones econmicas, debido a que es imposible que algn otro tipo de cultivo sea ms rentable que el cultivo de coca29. Por esta razn, recientemente, la estrategia del PDA incorpora la participacin ciudadana como un eje transversal e indispensable en los diferentes procesos de erradicacin gradual y concertada que se ejecuten. De all, nace la necesidad de contar con equipos humanos capaces de desarrollar un trabajo comunitario a gran escala tanto en el mbito urbano como rural, involucrando a la mayor cantidad de caseros y centros poblados de los valles cocaleros del Per, con una visin integradora que promueva un cambio de actitud, basado en la confianza y la credibilidad de las contrapartes30. Adems, el desarrollo no puede estar aislado de la presencia del gobierno an en las zonas ms distantes por lo que se necesita fomentar el fortalecimiento de sus instituciones de salud, educacin, econmicas y productivas.
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Zavaleta A & Castro de la Mata R (2006). Op. Cit. Programa Nacional de Desarrollo Alternativo (PNDA), desde 1995, a cargo de DEVIDA y con apoyo de USAID, y desarrolla acciones para establecer la infraestructura social y econmica necesaria para la promocin del desarrollo, organizar a los productores y otros grupos para una mejor participacin como gestores del desarrollo, promover actividades econmicas productivas que sean alternativas sostenibles frente a la economa de la produccin de coca, conservar los recursos naturales y proteger el medio ambiente 29 Los entrevistados de DEVIDA refieren que un kilo de coca se valoriza en US$ 600 30 Zavaleta A & Castro de la Mata R (2006). Op. Cit.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna DEVIDA destaca que no es fcil trabajar con las comunidades ni con los gobiernos locales porque ellos han tenido resistencia y fuerte oposicin en algunas reas cocaleras. Por esa razn piensan que la metodologa del Proyecto MCS es ideal para trabajar en reas cocaleras, porque trabaja con la comunidad y con las autoridades locales31. 4.2. El proyecto MCS en el marco de la descentralizacin En noviembre de 2002, se promulg la Ley de Bases de la Descentralizacin y se crearon 25 regiones, que se asentaron sobre las unidades polticas existentes (24 departamentos y la provincia del Callao). La descentralizacin se ha realizado para mejorar la eficiencia de la asignacin de recursos y la capacidad de articular las demandas locales con las autoridades. Anteriormente exista un Gobierno Nacional y 1.800 municipalidades sueltas que casi no tenan ninguna vinculacin con el Gobierno Central. Hasta el momento se han obtenido avances en participacin ciudadana, particularmente en la evaluacin de los planes de desarrollo concertado, Presupuesto Participativo y la formacin de consejos regionales. El entusiasmo inicial por la descentralizacin ha ido decayendo y existen dificultades operativas en la implementacin del proceso que se manifiestan en las transferencias de competencias y de recursos. El Estado ha transferido funciones, pero los sectores no se han reformado por estas transferencias, y las transferencias de competencias se han realizado sin descentralizacin fiscal32. Los gobiernos regionales bsicamente manejan los gastos en salud y en educacin pero no los programas sociales en s. El Gobierno Central ha transferido la implementacin de los programas sociales a las municipalidades, sin darles ningn sentido de autonoma o de influencia en el diseo o de cmo pensar estos programas. En el Per, a partir del ao 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones, mediante el Decreto Supremo 068-2006-PCM. El proceso de descentralizacin de este sector se realiz durante el ao 2007. Durante estos aos, el sector salud fue escenario de un proceso de concertacin y articulacin macrorregional e intergubernamental que hizo posible el logro de acuerdos para una transferencia ordenada de funciones y recursos33. La transferencia de funciones a las municipalidades se encuentra en proceso de implementacin. Aunque en la Ley Orgnica de Municipalidades (Ley N 27972) del ao 2003 se definen competencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud tanto para las municipalidades provinciales como para las distritales. Luego se emitieron una serie de disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestin de la atencin primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales, establecindose que aqul se iniciara con la puesta en marcha de planes piloto en cada uno de los departamentos y en la provincia constitucional del Callao,
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Entrevista de esta evaluacin al Gerente de Desarrollo Social de DEVIDA Bermdez V, Casas C, Gonzales E, Molina R, Monge C. Balance del proceso de descentralizacin en el Per. Economa y Sociedad 72, CIES, septiembre 2009. P: 9-15 33 Tvara G, Mrquez J. (2009). Sistematizacin del Proceso de Descentralizacin del Sector Salud. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 77 pp.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna debindose preservar la organizacin de redes y microrredes y el cuidado integral de la salud34. El Ministro de Salud actual y los funcionarios de las Regiones han expresado su voluntad de seguir avanzando en la descentralizacin de las funciones de salud hacia el nivel municipal. Ellos consideran que las municipalidades deberan asumir responsabilidades en atencin primaria de la salud as como en supervisin de la prestacin de los servicios. Con este fin, durante el ao 2010 se espera evaluar las experiencias piloto que se vienen implementando y fortalecer las capacidades municipales. Los modelos de gestin va mancomunidades que se han implementado pueden ser los que se expandan en los prximos aos35. En este marco, la descentralizacin de la funcin Salud al nivel local implica involucrar gradualmente a 1832 municipalidades y a muchos otros actores territoriales no necesariamente considerados en el proceso de descentralizacin a los gobiernos regionales. Se requiere concertar con alcaldes y regidores de los gobiernos locales provinciales y distritales del pas, as como revisar y analizar diferentes experiencias trabajadas en materia de gestin local de salud y que han sido desarrolladas por diferentes instituciones u organizaciones pblicas y privadas y por los propios gobiernos locales. En cuanto a los pilotos de transferencia a las Municipalidades, en San Martn se encuentra bastante avanzado36. Existen hasta tres modelos que estn siendo validados por la DIRESA. El primero de ellos es el modelo de gestin de cogobierno, ubicado en el Bajo Huallaga, que rene a seis distritos, agrupados en una mancomunidad municipal en donde el proyecto se encuentra en la fase de implementacin del Plan Integral de Desarrollo. Esta etapa consiste en la transferencia de las competencias especficas relativas a la atencin primaria en Salud al Directorio de la mancomunidad para, posteriormente, ser transferidos a los propios gobiernos locales involucrados. El otro modelo de cogestin que se viene ensayando es el del CLAS, el mismo que se encuentra en una fase de sensibilizacin. Este modelo se ha propuesto para el distrito de Jepelacio, en el que su Alcalde ha seguido muy de cerca la experiencia del Bajo Huallaga. Se trata de una microrred CLAS que se articula con el gobierno local. El CLAS administra sus recursos y contrata sus propios recursos humanos y va un plan de Salud Local se articula con el Plan de Desarrollo Concertado de la Municipalidad, en donde las prioridades de este Plan son incluidas en el presupuesto participativo o en el de la Municipalidad. El tercer modelo es el denominado de cogobierno provincial-distrital, que se implementa en Tocache. Aqu, el Alcalde provincial dirige una mancomunidad en sus cuatro distritos y juntos cogobiernan para gestionar el plan provincial de salud en los cuatro distritos. Segn se produzca la validacin de estos tres modelos en un lapso de tres aos, la Direccin Regional tomar la decisin de qu tipo de transferencia realizar y sobre la base de qu competencias. Una posibilidad es que sea va
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Ugarte M, Arguedas C. (2007). Modelo de Descentralizacin en Salud para el Nivel Local. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. 200 pp 35 Tvara G, Mrquez J. (2009). Op. Cit.. 36 Tvara G, Mrquez J. (2009). Op. Cit..
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna convenios de delegacin o mediante una matriz clara de competencias compartidas o de transferencia de funciones; ello depender, precisamente, de los resultados de los pilotos. Como se puede ver estos modelos de gestin estn vinculados a la administracin de los servicios de salud y a la atencin primaria de salud, no consideran el trabajo comunitario que es imprescindible para la sostenibilidad en el nivel local. La estrategia de MCS aportara un modelo de trabajo entre el Municipio y las comunidades en materia de salud que podra ser tomado en cuenta en los pilotos y en el modelo de mancomunidades que se estn implementando. Para esto se requiere demostrar con evidencias el impacto y la sostenibilidad de un programa de gestin comunitaria de la promocin de la salud para mejorar las condiciones de vida y los determinantes de la salud. Este nuevo enfoque que est siendo promovido por la Organizacin Mundial de la Salud pronto ser una accin fundamental del Estado y del ministerio de Salud37. La OMS ha propuesto una renovacin de la Atencin Primaria de la Salud38 y ha incluido la necesidad de hacer reformas de liderazgo y polticas sociales, para que la autoridad sanitaria tenga ms aceptacin social y legitimidad, as como ms liderazgo para conducir acciones intersectoriales que permitan modificar los determinantes para tener mayor acceso a programas sociales. La OMS ha concluido que esto solo se logra tomando a las familias y comunidades como base para la planificacin y la accin, desarrollando un marco legal adecuado y mecanismos activos para maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Esta accin futura del Ministerio de Salud ser ms fcil de implementar con base a la experiencia de ms de 5 aos de la estrategia de MCS. Ms an porque por el momento el Ministerio de Salud no tiene todava alguna propuesta de gestin comunitaria para la promocin de la salud. 4.3. El Proyecto MCS en el marco del Aseguramiento Universal en Salud En abril del ao 2009, en Per, se Promulg la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud que tiene como fin garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, as como normar el acceso y las funciones de regulacin, financiamiento, prestacin y supervisin del aseguramiento. Este marco legal establece una obligacin financiera a lo largo del tiempo, de tal forma que el Estado tiene la obligacin de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligacin de financiarlo39. Un aspecto limitante en el corto plazo para la implementacin del aseguramiento universal es la poca disponibilidad de recursos humanos, infraestructura y equipamiento, para garantizar la prestacin de los servicios contemplados en el Plan
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Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organizacin
Mundial de la Salud 38 OPS/OMS (2007). Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington DC: OPS 39 Wilson L, Velsquez A., Ponce C. (2009). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Per: Anlisis de beneficios y sistematizacin del proceso desde su concepcin hasta su promulgacin. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 26(2): 207-17
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna de Aseguramiento Universal de acuerdo con los estndares definidos40. Esto es ms crtico en las reas rurales y de mayor pobreza. Asimismo, el Seguro Integral de Salud que financia la prestacin de la poblacin de escasos recursos, no cuenta con los recursos financieros requeridos para financiar la atencin de toda la poblacin. En este contexto, se plante implementar gradualmente la poltica de aseguramiento universal. Se iniciar en nueve zonas piloto41: regin Apurmac, regin Huancavelica, regin Lambayeque, ocho distritos de la provincia de Huamachuco (La Libertad), distrito de Salas (Lambayeque), cinco distritos del Bajo Piura, seis distritos de la Mancomunidad del Bajo Huallaga (San Martn); asimismo, se incluyen tres distritos de la Convencin (Cusco) y tres distritos de Satipo (Junn) correspondientes a la zona de los valles de los ros Apurmac y Ene (VRAE). As mismo, se ir asegurando con garantas explcitas el nmero de condiciones asegurables del PEAS. Se prev iniciar la implementacin garantizando 34 condiciones asegurables, principalmente asociada con las condiciones obsttricas, ginecolgicas y peditricas. La implementacin del aseguramiento universal, adems de mejorar la oferta de servicios de salud, requiere mecanismos de afiliacin, comunicacin de los derechos adquiridos con la nueva Ley y de vigilancia ciudadana. La estrategia de MCS quizs podra ser til para la implementacin de estos mecanismos, adems que tendra una contribucin efectiva con el componente de mejora de la calidad de los servicios del primer nivel de atencin y en el uso del aseguramiento universal. 4.4. Sobre la percepcin de rganos de gobierno nacional acerca del proyecto MCS Se realizaron entrevistas con el Director de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud, con la especialista de la Estrategia Nacional Crecer, el Director del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud y con el Gerente de DEVIDA. En general, ellos reconocen que la estrategia de MCS es una metodologa viable y necesaria para implementar las acciones del gobierno en Desarrollo Alternativo y de la Estrategia CRECER. En algunos casos ya lo han introducido en sus planes de accin. En la entrevista con el Gerente de DEVIDA se destac que ellos creen que la nica forma de combatir el cultivo de coca es fortaleciendo a las comunidades y logran un desarrollo comunitario ms saludable con el fortalecimiento de la gobernabilidad, opuesto al crecimiento econmico de solo aquellas familias que realizan actividades ilcitas en un ambiente hostil y con acciones para replegar al Estado. Ellos tienen mucha experiencia trabajando con este tipo de comunidades y creen que la estrategia de MCS es fundamental para trabajar en estos mbitos porque trabaja con la comunidad y con las autoridades locales. Ellos reconocen que en los lugares donde est el Proyecto de MCS las comunidades colaboran ms, por eso creen que es una
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Arce M. (2009). Implementacin del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 26(2): 218-21 41 Arce M. (2009). Op. Cit.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna buena oportunidad de implementar un desarrollo integral sostenible aadiendo a la metodologa el desarrollo de actividades productivas pudiendo llamarse la nueva estrategia, a sugerencia de ellos, Municipios y Comunidades Saludables y Productivas42. Con la Direccin de Promocin de Salud del MINSA, la entrevista estuvo enfocada en conocer la propuesta del sector para la promocin de la salud en comunidades rurales y/o cocaleras. El Director mencion que no tenan un programa especfico, sin embargo si estaba en las funciones de la Direccin de Participacin Comunitaria, desarrollar alianzas estratgicas intra e intersectoriales, con instituciones y organizaciones sociales para la participacin ciudadana fortalecer el proceso de descentralizacin y democratizacin de la salud, el empoderamiento y control social. La Direccin General de Promocin de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud desarrollaron un Programa de Municipios y Comunidades Saludables (PMCS)43. Este programa realiz actividades desde el ao 2003, sin embargo, actualmente no tiene financiamiento. El objetivo del Programa fue promover la generacin de entornos y prcticas saludables en el escenario municipal y comunitario; propiciando la participacin, compromiso y decisin de las autoridades municipales, la comunidad organizada y otros actores sociales. Este programa se enfoca en las funciones del personal de salud, es decir se caracteriza por el trabajo comunitario conducido por el personal de salud44 y no considera el que sea conducido por la propia comunidad ni el apoyo a la gestin comunitaria para implementar acciones y financiar sus proyectos de inversin, aunque utilizan pasos similares en su metodologa. Por este motivo, el Director manifest que la experiencia de USAID podra servir para desarrollar un nuevo modelo de promocin de la salud con base comunitaria para el pas. En la gestin anterior de esta Direccin, el Proyecto MCS de USAID estuvo trabajando con el equipo tcnico del MINSA la adaptacin de esta metodologa y herramientas. Actualmente esta Direccin es el responsable tcnico de la Secretara Tcnica de la Estrategia Nacional CRECER45 por lo que debe proponer la metodologa para trabajar en los distritos priorizados. Esta Direccin se ha interesado en la metodologa y los instrumentos de MCS, luego de conocer que varias regiones ya han adoptado esta metodologa para implementar la Estrategia CRECER en sus regiones. La Estrategia Nacional CRECER, es una estrategia articuladora inter-sectorial y de coordinacin de los programas sociales que est logrando mayor efectividad del uso de los recursos y el trabajo directo con la poblacin. Esta Estrategia ha contribuido con la reduccin de la desnutricin crnica infantil de 25.4% el ao 2000, a 19%, el ao 2009. Uno de los factores de xito es la real articulacin de los sectores, con una intervencin sostenida en los diferentes niveles de gobierno, sea el gobierno regional y/o el municipio, y con ONGs, entidades privadas y organismos de cooperacin internacional.
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Entrevista de esta evaluacin al Gerente de Desarrollo Social de DEVIDA MINSA. Construyendo un Per ms saludable desde los municipios. Direccin de Promocin de la Salud, Ministerio de Salud/OPS. Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgps/compendio/pdf/098.pdf 44 MINSA (2005). Gua Metodolgica para la Implementacin de Comunidades Saludables. Para uso del personal de salud. Direccin General de Promocin de la Salud. 45 MINSA (2005). Gua de implementacin del Programa de Familias y Viviendas Saludables. Direccin de Promocin de la Salud
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La Estrategia Nacional CRECER plantea los siguientes ejes de intervencin: a) Salud: atencin integral de la madre y el nio; b) Educacin: educacin en salud, reduccin del analfabetismo, PRONAMA (Alfabetizacin para mujeres); c) Vivienda y saneamiento: acceso a agua segura, cocinas mejoradas, letrinas rurales, alcantarillado, sistemas de saneamiento, etc.; d) Econmico productivo: con AGRORURAL, FONCODES e implementacin de los ncleos ejecutores de ciudadanos para gestionar directamente proyectos sociales; y e) Identidad (con RENIEC). Esta experiencia tiene como base de xito la articulacin intersectorial, y la armonizacin de iniciativas de cooperacin, que permite un abordaje integral desde los determinantes sociales, adecuado a contextos especficos y a las caractersticas de desarrollo de cada territorio en el que se implementa. Supera as los tradicionales programas focalizados en la atencin de enfermedades especficas, y se articula directamente a los sistemas y programas pblicos de lucha contra la pobreza. Al respecto, el Ministerio de Salud, manifiesta que el pilar fundamental es contar con recursos humanos suficientes y capacitados, y garantizar el financiamiento sostenible de las actividades de promocin de la salud (comunidades, familias y viviendas saludables). Con esta estrategia se promueve las prcticas saludables de alimentacin infantil, lavado de manos y lactancia materna exclusiva. Con el fin de conocer la opinin de los que conducen la Estrategia CRECER sobre el Proyecto MCS, se tuvo una entrevista con la coordinadora tcnica de la implementacin de la Estrategia CRECER en la Regin de Ayacucho. La entrevistada piensa que la metodologa e instrumentos de MCS son tiles para la implementacin de la Estrategia Nacional CRECER en las regiones, tal como se realiz en Ayacucho. La experiencia de Ayacucho permiti probar que el gobierno regional puede conducir el uso de esta metodologa y asignar recursos para su implementacin. Est muy interesada en que la estrategia de MCS se desarrolle en las dems regiones a partir de esta experiencia. En una sesin de inicios de ao 2010, del Comit Intersectorial de Asuntos Sociales (CIAS)46 de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM), en la que participaron todos los programas sociales del pas, se acord la implementacin de un plan anual para reducir la desnutricin infantil en 200 distritos prioritarios. La principal actividad consistir en capacitar a los promotores de salud y personal de campo de todos los programas sociales en la gua de promocin de la salud de las principales prcticas saludables para mejorar la salud materna e infantil. Para uniformizar los mensajes a nivel nacional se han elaborado una gua y un rotafolio, estos materiales fueron diseados a partir de otras guas existentes en el sector pblico y en las agencias de cooperacin (se incluyeron los materiales educativos de MCS). El anlisis comparativo de esta Gua y el Rotafolio, que se realiz en esta evaluacin, permiti comprobar que contienen informacin y mensajes muy similares al material educativo del Proyecto MCS.
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El CIAS est desarrollando acciones de articulacin y de coordinacin entre entidades del Estado y entre Estado y entidades privadas. Al ser una instancia supraministerial, el CIAS dirige, coordina, articula y establece los lineamientos de la poltica social, particularmente para la reduccin de la pobreza y desnutricin infantil crnica. Se ha establecido que son prioridades de la poltica social peruana: a) La lucha contra la DNC infantil, para lo que se desarrolla atencin integral de la madre y los nios; b) Salud preventiva para todos; c) Educacin de calidad; d) Trabajo digno; e) Infraestructura social y econmica
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En el marco de la Estrategia CRECER, el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN) del Instituto Nacional de Salud tendr a su cargo la conduccin del trabajo de campo en los distritos priorizados. Con este fin se contratarn 100 asesores distritales para 100 distritos priorizados (de los 200 seleccionados en la Estrategia CRECER). El CENAN est preparando la metodologa y los instrumentos de la intervencin comunitaria que realizarn los asesores, por lo que han incluido en su plan de trabajo el uso de la metodologa y herramientas del Proyecto de MCS con las adaptaciones necesarias y con la inclusin del componente nutricional en la que el CENAN tiene ms experiencia.
4.5.
Sobre la percepcin de USAID y los socios acerca del Proyecto MCS Se realizaron entrevistas con el rea de salud de USAID, los CTO del Proyecto de MCS y los que coordinan los proyectos PRODES y PDA de USAID, con el fin de identificar necesidades de informacin y percepciones sobre la pertinencia, eficacia, eficiencia, coherencia y sostenibilidad del Proyecto MCS. Es importante indicar que el Proyecto MCS est concluyendo el ao 2010 por el cierre del Proyecto LMS que conduce MSH. En consecuencia, la evaluacin es importante porque se necesita informacin y evidencias sobre los beneficios del Proyecto para formular la necesidad de un nuevo proyecto, en el marco de los procedimientos administrativos de USAID. En general, los entrevistados manifestaron que el Proyecto ha tenido un importante rol en las comunidades atendidas, tanto para apoyar el PDA, como en la mejora de las condiciones de vida de las comunidades y familias. Ellos reconocen que hay importantes avances del proyecto en cuanto al uso de la metodologa e instrumentos por parte de la comunidad y gobiernos locales, as como por algunos gobiernos regionales. Sin embargo, manifiestan que hace falta informacin sobre el impacto o eficacia de la intervencin en el cambio de prcticas e indicadores de salud materna e infantil. Para el rea de salud de USAID, conocer el aporte del proyecto en estos indicadores es fundamental y no basta conocer que las comunidades estn satisfechas con la estrategia de MCS. Sobre la pertinencia del Proyecto, todos los entrevistados coinciden en que la promocin de la salud con base en la comunidad es necesaria, en especial en las reas rurales excluidas y que cultivan o cultivaron coca. Esta afirmacin es consistente con el balance que hace USAID sobre sus aportes al Per hasta Setiembre de 2009, donde se expresa que para superar la pobreza e impulsar el desarrollo, USAID apoya los esfuerzos del gobierno del Per trabajando en la promocin de estilos de vida saludables. Esta accin es una de los 10 principales aportes de USAID publicados en Los Estados Unidos y el Per socios en el desarrollo47. Los que coordinan el PDA de USAID manifestaron que estn en vas de pasar a modelos de desarrollo integral, y necesitan una accin coordinada con los socios de
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USAID/Per (2009). Los Estados Unidos y el Per socios en el desarrollo. Setiembre 2009. Lima: Agencia de los Estados Unidos para el desarrollo Internacional. P: 4
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna USAID que trabajan en las mismas reas geogrficas. Ellos sostienen que la accin comunitaria les permitir mayor sostenibilidad de los programas. Los representantes de PRODES de USAID informaron que con su nuevo proyecto, el ao 2010, volvern a desarrollar actividades a nivel distrital dando asistencia tcnica a 140 municipios, por lo que ser necesario coordinar acciones con el Proyecto de MCS. Ellos han recibido buenos comentarios de los municipios sobre el proyecto. Ellos refieren que los gobiernos locales de las reas de PDA reconocen la utilidad del Proyecto MCS. As como, los representantes nacionales de los proyectos PDA y PRODES de USAID, manifestaron su conformidad con la utilidad del Proyecto MCS, tambin hicieron saber sus preocupaciones y observaciones acerca de las actividades del Proyecto. Ambos coincidieron en que habra duplicidad de acciones entre el proyecto MCS y las acciones de los otros proyectos de USAID. Los coordinadores de la Oficina de Desarrollo Alternativo de USAID perciben que la intervencin de MCS ha cambiado del nivel comunitario a las municipalidades, y que esto habra generado actividades que se cruzan con el trabajo que realizan los otros Proyectos de USAID. A ellos les pareca que el hecho de expandir la metodologa de MCS hacia ms comunidades y municipios, y hacia nuevas reas que no pertenecen a PDA, y con los mismos recursos se estara reduciendo el trabajo comunitario. Ellos identificaron algunas comunidades que ya no eran visitadas como antes por el Proyecto MCS. Tambin creen que el Proyecto MCS ahora realiza actividades de gobernabilidad y procesos productivos para lo cual no tendran competencias y que requerira mayor coordinacin con los otros proyectos de USAID. El PDA reconoce que la articulacin con el Proyecto MCS en el nivel nacional no era tan frecuente como si lo es con el Proyecto PRODES, con quienes realizan una planificacin conjunta. A diferencia de la percepcin de la Oficina de PDA de USAID, en la Regin San Martn se destac un nivel de coordinacin bastante cercano entre el PDA y MCS, tal como se puede apreciar en el marco conceptual, propuesto por PDA, que grafica la articulacin entre los diferentes proyectos y programas que trabajan en esa Regin (Ver Fig. 1). Fig. 1. Marco conceptual del PDA
DV A E ID
A e c m noala c r a ie t P t f r ad S r ic s laaom e e v io D lE t d e sa o
D es n imn i In tit c n l s u io a
PM CS
MS C CDO ER
M n ip lid d u ic a a
D es n imn i A b n l m ie ta
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C m n a fir a ted C o u id d mn e M
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GNR EO
IN , D A IA P ,
D es n im n i E o ic cnm a
At u c nC mr ia r ic la i o e c l C nE pe a piv d s o mr s s r a a
Ta a b joe E f q e r b jo a l no u d l Po e t P A e r y co R
Fuente: Proyecto PDA Regin San Martn
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En la propuesta actual del Proyecto PDA, se ha aadido el resultado 2 que podra duplicar acciones con el proyecto de MCS (Ver Fig. 2). Este resultado del PDA incluye el desarrollo comunitario y gobernabilidad, y en especial el fomento del capital social. Este hecho exige una mayor coordinacin entre los proyectos. MARCO DE RESULTADOS Fig. 2. Resultados del Marco lgico del Proyecto PDA 2008-2010 DEL PDA 2008-2010
FIN
DESARROLLO INTEGRAL EN ZONAS PDA
CONSOLIDAR Y AMPLIAR LOS CAMBIOS DE ACTITUD EN ZONAS COCALERAS ASI COMO TAMBIEN LA OPINION PUBLICA EN FAVOR DE UNA VIDA LICITA
R1
R 2 Desarrollo Comunitario y Gobernabilidad R 2.1 R 2.2
R3
Contribuir en el DESARROLLO ECONOMICO SOSTENIDO de las familias PDA
Fomentar el CAPITAL SOCIAL en los ambitos del PDA
Fomentar la GOBERNABIL IDAD en los ambitos del PDA
Promover ESTILOS DE VIDA SIN COCA Y SIN DROGAS a nivel local, regional y nacional.
Aguila, PDA Regin San Martn
Elaborado
por:
Darwin
del
Sobre la metodologa del Proyecto MCS, la Oficina del PDA de USAID opina que no habra suficiente coordinacin con las polticas del Ministerio de Salud en los mensajes de promocin de la salud, y que los planes de desarrollo que se promueve estaran muy sesgados a salud y que no respondera a la problemtica de la comunidad. En la prctica se pudo ver que los materiales educativos del Proyecto de MCS coinciden y ahora forman parte de las guas nacionales educativas de promocin de la salud. Sobre el SISMUNI creen que es una herramienta poderosa que sera bueno validarlo, porque haban detectado que la comunidad sobreestima el valor de los indicadores, cuando compararon con datos de encuestas de hogares. Tambin opinaron sobre la metodologa de desarrollar comunidades modelo para que en cascada repliquen la prctica, e indicaron que esta situacin no ocurrira en la prctica. En la entrevista con el equipo de la Oficina de PDA de USAID se manifest que en Aguayta no es popular el PDA y que en Irazola hay cierta regresin de las comunidades hacia el cultivo de coca. Se ha observado que en las comunidades que no responden al proyecto de PDA no responden a los otros proyectos, por lo que se necesita hacer un plan conjunto en Aguayta. En cambio en el Norte de San Martn reducirn su apoyo porque han tenido xito. Al Norte de esa Regin los vincularn ms con el sector privado y promovern ms negocios con los municipios y menos con la comunidad. Los coordinadores del Proyecto PRODES manifestaron la necesidad de conocer con ms detalle la metodologa y herramientas de MCS, en especial la que se desarrolla en los municipios. Tienen la percepcin que habra duplicidad de acciones porque perciban que el Proyecto MCS estara desarrollando actividades en gestin municipal y creando oficinas que colisionan con lo que propone PRODES. Tambin quieren conocer si el Proyecto MCS est realizando capacitacin en proyectos de inversin porque esto forma parte de las actividades de PRODES.
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En San Martn, se entrevist al coordinador del proyecto APRENDES, quien manifest que la coordinacin con el Proyecto MCS era muy estrecha y que haba facilitado el trabajo con las comunidades, ms an al inicio cuando el trabajo en las comunidades cocaleras era de alto riesgo. El coordinador regional de APRENDES cree que la escuela es el lugar ideal para la promocin de la salud por esa razn han trabajado junto con el Proyecto MCS para incluir las prcticas saludables en la currcula escolar. En conclusin, es necesaria una mayor articulacin de los programas de USAID y mayor coordinacin entre los equipos tcnicos nacionales y los que conducen los Proyectos de USAID, dado que la coordinacin es ms efectiva y natural en los niveles regionales y locales. Tambin se detecta que muchas de las preocupaciones pueden ser resueltas con mayor informacin del Proyecto, y otras pueden ser trabajadas en conjunto. En estas entrevistas se han recogido importantes observaciones al trabajo desarrollado por el Proyecto de MCS por lo que es una la necesidad que el Proyecto revise si el proceso de expansin ha significado reducir el trabajo en las comunidades y si se han obtenido logros al respecto (para hacer los ajustes necesarios), as como la necesidad de reforzar su sistema de evaluacin y seguimiento.
5. EVALUACION DE LA METODOLOGIA E INSTRUMENTOS DEL PROYECTO MCS El Proyecto MCS refiere48 que la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables (MCS) consiste en fortalecer la ejecucin de las actividades de promocin y proteccin de la salud en el mbito local, colocando la promocin de la salud como la ms alta prioridad de la agenda poltica; involucrando a las autoridades de gobierno y a la comunidad, fomentando el dilogo y compartiendo conocimientos y experiencias; as como estimulando la colaboracin entre los municipios y las comunidades. Segn este concepto, la estrategia de MCS tiene dos niveles de intervencin: las autoridades de gobierno (municipios) y la comunidad, y no toma en cuenta a las familias, las escuelas y los servicios de salud. As mismo, se hace referencia a dos acciones: fortalecer la promocin y proteccin de la salud, cuando el eje de la intervencin es fortalecer la gestin comunitaria para la promocin de prcticas saludables. Sobre el cmo opera la estrategia de MCS, se indica que se involucra a las autoridades de gobierno y a la comunidad, fomentando el dilogo, compartir experiencias y conocimientos, sin hacer referencia a las 4 fases de la estrategia de MCS. Sera recomendable que la definicin de la metodologa de MCS contenga el objetivo de la intervencin en trminos de resultado (Por Ej. incremento de familias con prcticas saludables o mejora de la salud materna infantil), y no solo indicar que el propsito es colocar la promocin de la salud como una prioridad poltica. Esto sugiere la necesidad de realizar una evaluacin de la coherencia y consistencia de la metodologa, sistematizando la experiencia para destacar lo fundamental y los
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MSH. Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables. Plan de Trabajo. Octubre 2008 a Setiembre 2009
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna aspectos clave que han permitido implementar con xito la estrategia en ms de 500 comunidades de PDA. La metodologa se expresa en los planes en diferentes secciones y no hay un esquema nico que las articule. La presentacin de la metodologa se hace de forma compleja y por partes, en algunos casos de forma reiterativa, lo que no permite tener una visin rpida de su conjunto. En los planes del proyecto existen diferentes presentaciones, en la ltima versin del plan del periodo 2009-2010, se presenta la metodologa en: enfoques, fases, lneas de accin, tecnologa de informacin e investigacin, etapas de implementacin, estrategia operativa del proyecto, nfasis de intervencin, ejes de sostenibilidad, estrategias operativas, ejes de accin o ejes de intervencin y componentes. Adems en cada eje hay objetivos o modelos o elementos claves con diferentes esquemas y no se indica cmo se articula con el modelo general del Proyecto, y en algunos casos no necesariamente son coincidentes. Lo fundamental de la metodologa son las 4 fases: 1) sensibilizacin y organizacin, 2) planificacin, 3) ejecucin y 4) autoevaluacin y seguimiento. Sin embargo, en la Figura 3, donde se supone que representa la metodologa del proyecto, tambin se incluye lneas de accin, aunque no se indica claramente si estas lneas son transversales en cada fase. Si es as cada fase debera tener actividades en cada lnea de accin, y esto no se aprecia en la programacin de las actividades. En las guas de la caja de herramientas se indica con claridad que las lneas de accin se toman en cuenta para la planificacin de actividades en los planes de accin de los ODL y ETL de los municipios y en el Plan de Desarrollo Comunal. En la gua de Comunidades Saludables se indica que las comunidades programan actividades para que los municipios desarrollen polticas pblicas saludables y para que los servicios de salud mejoren en su calidad. Como es lgico, en las familias estas lneas de accin no se toman en cuenta. Se ha detectado una inconsistencia entre la planificacin referida en la gua de comunidades saludables con la gua del diagnstico y plan. Mientras que en la gua de comunidades saludables se hace referencia a que se deben tomar en cuenta las cinco lneas de accin, en el diagnstico no se toma en cuenta esta indicacin y utiliza otra lgica de programacin. Situacin que debera ser corregida, dado que este material es utilizado por las comunidades que necesitan informacin simple y consistente. Figura 3: Fases y lneas de accin de promocin de la salud
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Sobre las representaciones de la metodologa se presentan ms figuras que hacen perder claridad en la metodologa de MCS. En la Fig. 4 se muestra una figura que aparece en el Plan del Proyecto del periodo 2009-2010, en ella se representan 3 etapas de implementacin del Proyecto MCS. All se refiere que el Proyecto tiene un modelo de intervencin en 3 Etapas durante un perodo de 54 meses49: 1) formacin, incidencia y organizacin de la estructura social, 2) fortalecimiento, y 3) institucionalizacin y sostenibilidad. No est claro cul es la intencin de diferenciarla de las 4 Fases de la Estrategia de MCS. Se observa que las etapas son otra forma de presentar la metodologa, con otro orden y agrupacin de las tareas, actividades, productos y resultados del Proyecto MCS50. Sin embargo, esta nueva forma de presentacin no est vinculada a las guas metodolgicas, instrumentos, lneas de accin y resultados esperados. Por lo que se sugiere obviar esta informacin que no es relevante para presentar la estrategia de MCS. Fig. 4. Etapas de implementacin del Proyecto MCS
En la Fig. 5 se muestra un esquema de intervencin para la estrategia operativa del Proyecto que se public en el Plan del Proyecto del periodo 2009-2010, aqu no se indica cmo se articula con las Fases de la estrategia MCS. Esta es otra forma de presentar la metodologa de MCS con un enfoque ms tradicional. El fomento de comportamientos saludables separado de la articulacin y fortalecimiento de la gestin de la salud, sugiere que son intervenciones diferentes. Tradicionalmente la promocin de la salud ha estado separada de la gestin comunitaria porque el fomento de los comportamientos de vida saludables estaba circunscrito a la educacin sanitaria o a estrategias de informacin, educacin y comunicacin. Por lo que veremos ms adelante el foco fundamental de la intervencin no ha estado dirigido a la articulacin del sector salud, del gobierno regional, local y de la comunidad, sino ms bien al fortalecimiento de la gestin comunitaria para la promocin de la salud. En la caja de herramientas del Proyecto MCS no existen guas de cmo articular los servicios de salud a la gestin de salud, ni cmo fortalecer la gestin de los servicios de salud (solo se hace referencia que participan en el ETL del municipio). Adems las prcticas saludables que se refieren no son todas las que se
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Lapso de tiempo que puede variar segn la disponibilidad de recursos financieros, humanos y la voluntad poltica En hitos mezcla resultados, productos, tareas, actividades
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna hacen seguimiento con la Ficha IMI. Tal vez sera mejor reconsiderar esta forma de representacin de la metodologa del Proyecto o intentar integrarla con la metodologa de 4 Fases. Figura 5: Esquema de intervencin del Proyecto MCS
F entode om com portam ientosdevida sa luda blesenlaspersonas en: Consumo de agua segura Control de CREDy vacunas completas Lactanciamaternaexclusiva Alimentacin complementaria Afiliacin al SIS Control prenatal Parto en el establecimiento desalud Conocimiento y uso de mtodosde anticoncepcin. Articula cinyfortalecim ientode lag estindelasa del S lud ector S lud, del g a obiernolocal y de la com unidad:
Establecimientos de Salud del Primer nivel de atencin se acercan ms a la comunidad y desarrollan una gestin con mejor calidad y con un enfoque de promocin de la salud. Lderes comunales capacitados fomentan la mejora de la salud comunal ypromueven la vigilancia ciudadana de la salud. Gobiernos locales fortalecidos en articulacin con el sector Salud brindan apoyo tcnico a las comunidades de su jurisdiccin en su proceso de ser saludables. Gobiernos regionales fomentan la expansin del modelo de Municipios y Comunidades Saludables en su mbito.
Resultado: Mejorar la salud m aterno-infantilyla salud sexual y reproductiva
70% 15% 15% Finalmente, en el mismo Plan se hace referencia a los 4 ejes de accin o intervencin del Proyecto: comunicacin para la salud y el desarrollo, liderazgo y gerencia, gestin ambiental para la salud y gestin de la calidad. Tampoco se hace referencia a cmo se articulan estos ejes con la metodologa de 4 fases. Estos ejes de intervencin podran ubicarse en la fase de planificacin y fase de ejecucin y deberan formar parte del plan de actividades del equipo asesor o de aquellos que darn la asistencia tcnica. Estos cuatro ejes son para fortalecer la capacidad de gestin de los actores involucrados en el Proyecto de MCS. Esto sugiere que para implementar las Fases de la estrategia MCS se necesita desarrollar competencias que no han sido destacadas en el Proyecto. Con el fin de expandir o darle sostenibilidad a la estrategia de MCS ser necesario contar con guas para fortalecer estas competencias en cada actor social involucrado en la estrategia de MCS. Siguiendo con esta misma lgica sera conveniente identificar otras competencias que necesitarn ser fortalecidas con otros ejes como la gestin de una escuela saludable o la gestin del equipo que dar asistencia tcnica para implementar la estrategia de MCS.
A continuacin se realizar un anlisis de la metodologa de la estrategia de MCS que se aplica en las comunidades, para lo cual se analizar cada fase para identificar la coherencia de los resultados esperados con las actividades y los instrumentos empleados. 5.1. Sobre las Fases del Proyecto MCS En la fase de sensibilizacin y organizacin, claramente se identifican dos actores: la organizacin comunal que representa a la comunidad y al equipo
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna multisectorial del gobierno local, queda la pregunta si en esta fase participan los gobiernos regionales, las escuelas y los servicios de salud y de qu forma. Los resultados y las actividades se organizan en niveles (distrital51, comunal y familiar). En esta Fase I los logros esperados en el municipio son el compromiso de hacer un Municipio Saludable, la conformacin de la oficina de desarrollo local (ODL) y el equipo tcnico local (ETL), para lo cual se programan actividades para sensibilizar y hacer incidencia a las autoridades ediles sobre la importancia de tener un Municipio Saludable. Aqu se utiliza la Gua para tener Municipios Saludables de la caja de herramientas del Proyecto. Esta Gua desarrolla una metodologa de 10 pasos para llegar a ser un Municipio Saludable: 1) asumir el compromiso de implementar la estrategia de MCS, 2) crear la ODL, 3) crear la ETL, 4) disear el plan de trabajo de municipio saludable, 5) promover la formacin y reconocimiento de las JVC , 6) Fortalecer las JVC y promover la estrategia de Comunidades Saludables, 7) instalar el sistema de informacin comunitario, 8) crear normas y ordenanzas para proteger la salud, 9) disear e implementar estrategias de comunicacin, 10) evaluar la intervencin y acreditar como municipio saludable. En esta Fase le corresponde los pasos 1,2,3 y 5 de esta Gua. A nivel comunal se espera que las comunidades estn motivadas en implementar la estrategia de Comunidades Saludables y que se conforme o fortalezca la organizacin comunal que los represente. El aporte del proyecto fue implementar la norma que da respaldo legal a las organizaciones comunales como una instancia de gobierno52. Con este fin se programan visitas a las comunidades y reuniones con la comunidad hasta conformar formalmente estas instancias comunales. Aqu se utiliza la Gua para tener Comunidades Saludables de la caja de herramientas del Proyecto. Esta Gua contiene 8 pasos para lograr ser reconocida como comunidad saludable: 1) fortalecer o crear la JVC, 2) realizar el diagnstico comunal, 3) hacer el plan de desarrollo comunal, 4) difundir el plan de desarrollo comunal, 5) promover familias saludables, 6) ejecutar el plan de desarrollo comunal,7) evaluar los avances, 8) certificacin de la comunidad saludable. En esta fase se implementa el Paso 1 de esta Gua. Y a nivel familiar se espera que las familias estn dispuestas a mejorar su salud y ser una familia saludable, con este fin se convocan asambleas comunales para presentarles la metodologa y los beneficios de una familia saludable. En este nivel se utiliza la Gua de Familia Saludable de la caja de herramientas. En esta Gua se desarrollan 5 pasos para lograr una familia saludable: 1) sensibilizacin y motivacin, 2) auto-diagnstico familiar, 3) visin de familia y vivienda saludable, 4) establecer compromisos para lograr la visin deseada y 5) anlisis del avance de los compromisos. En esta Fase se realiza el paso 1 de esta Gua. En esta fase se asume que los municipios son los que deberan conducir la estrategia de MCS y son los que deberan ocupar el rol que actualmente el Proyecto lo tiene, en esta fase el rol del municipio es la de conformar o fortalecer las JVC, y dar asistencia tcnica a las mismas para desarrollar la metodologa de comunidades saludables. No
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Ms que distrital debera ser municipal, porque realmente no se trata de implementar actividades en todo el distrito
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Segn la Ley General de Comunidades Campesinas (Ley N 27972) en el artculo 19 se menciona: La Directiva Comunal es el rgano responsable del gobierno y administracin de la comunidad / Segn la Ley N 27972 (Ley Orgnica de Municipalidades) en el artculo 116 el gobierno local puede fomentar la constitucin de las Juntas Vecinales Comunales.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna existen reportes sobre que esto est ocurriendo en la prctica, lo que se pudo constatar en las comunidades visitadas de San Martn, es que este rol todava est a cargo del personal del Proyecto. Probablemente esto ocurra en las comunidades que no pertenecen al PDA, sin embargo no existe evidencia de ello por el momento. Sera interesante conocer el desempeo de estos municipios y si este rol se cumple en la prctica, para ver si esta estrategia puede ser sostenible. Para que el municipio pueda cumplir este rol se necesita recursos y personal para visitar a las comunidades que probablemente la mayora no los tienen. En la Fase de Planificacin, a nivel familiar, comunal, escolar y distrital se promueve la realizacin de un proceso de planificacin participativa para la adopcin de comportamientos de vida saludables. Con este fin en el municipio se reorienta el Plan Concertado de Desarrollo Local para que incluya actividades que favorezcan la salud y se disea el plan de trabajo del ODL y ETL (en la Gua de Municipios Saludables se indica cmo hacerlo), a nivel comunitario se espera que tengan su plan de trabajo anual luego de haber realizado el diagnstico comunal (se utiliza el manual de Diagnstico y Plan de mi Comunidad, Barrio o Casero de la caja de herramientas), y a nivel familiar su diagnstico, visin y compromisos para ser una familia saludable (se utiliza el Tablero de Visin de Familia Saludable y el Tablero de Compromiso para tener una Familia Saludable de la caja de herramientas). Existe una gua especial para realizar el diagnstico comunal porque se considera que es el instrumento que permitir identificar las necesidades de salud de la comunidad y que luego servir para los planes del municipio, la comunidad y las familias. Revisando esta Gua53 se identifican dos secciones referidas al diagnstico: 1) situacin de la comunidad (caractersticas socio-demogrficas, educacin, salud, medios de transporte, infraestructura, viviendas y servicios, espacios de recreacin, economa familiar, prcticas familiares, organizacin comunal e instituciones que trabajan en la comunidad), 2) caractersticas culturales, econmicas, comerciales, recursos disponibles, y exposicin a desastres. Es un diagnstico bastante amplio que recoge abundante informacin sobre diferentes aspectos de la comunidad. En esta misma Gua se ensea cmo hacer el Plan luego de haber realizado el diagnstico, sin embargo no se identifica cmo utilizar toda la informacin recolectada en el diagnstico para mejorar las prcticas familiares. Tal vez por este motivo se hace referencia que no es un plan de salud o un plan para mejorar las prcticas familiares, sino es un plan de desarrollo. Revisando la metodologa para elaborar el plan de desarrollo, esta se restringe a las condiciones que debe tener una comunidad para ser saludable, y no toma en cuenta los datos del diagnstico, por lo tanto el uso del diagnstico es muy limitado. Adems que no sera propiamente un plan de desarrollo porque no cuenta con actividades productivas ni de fortalecimiento institucional. En una matriz se pide a la comunidad que responda cmo se encuentra la comunidad en el momento del diagnstico y cmo se encontrara luego de un ao para cada condicin de una comunidad saludable. Las condiciones o estndares de una comunidad saludable aparecen en la Gua y son las siguientes:
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MCS DE USAID (2008). Diagnstico y Plan de Desarrollo de Mi Comunidad, Casero o Barrio. MSH/USAID
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Participacin de todos y todas en la construccin de la Comunidad Juntas Vecinales Comunales conformados Diagnstico y Plan de Desarrollo de la Comunidad realizados Mujeres y adolescentes participando en la implementacin del plan de desarrollo comunal Proyectos elaborados por las organizaciones /instituciones comunales financiados Nias y nios saludables Agua de consumo limpia y segura de forma permanente Vivienda con servicios higinicos adecuados Calles y parques limpios Atencin adecuada para las gestantes Servicios de salud que orienten adecuadamente a las(los) adolescentes Establecimientos de salud brindan buen servicio Instituciones educativas que brindan buen servicio Espacios recreativos utilizados por toda la comunidad
Con estas condiciones se estara estableciendo estndares para una comunidad saludable, es una forma de definir operacionalmente qu es una comunidad saludable para el Proyecto MCS. Llama la atencin porqu se destaca que las mujeres jvenes tienen que participar en la implementacin del plan de desarrollo para ser una comunidad saludable. Tambin nos preguntamos a qu se refiere con proyectos financiados, qu tipo de proyectos comunitarios son los que se consideran saludables? En estas condiciones no se destacan las caractersticas de las viviendas saludables (cocinas mejoradas, animales fuera de la vivienda, techos y paredes mejoradas, uso de mosquiteros, etc.) En la matriz de priorizacin de la Gua de Diagnstico y Plan, la comunidad debe identificar los problemas o necesidades principales de la comunidad siendo las ms importantes aquellas que no permitan alcanzar la visin, afecten la economa familiar, la salud, o afecten a muchos y que se pueda resolver con los recursos de la comunidad. Luego de aquellos problemas priorizados, que no necesariamente son problemas de salud, se realiza una programacin de actividades con metas, identificando lo que aporta la comunidad y los recursos adicionales necesarios. Finalmente se realiza un cronograma de las actividades con los responsables. Nos preguntamos, cul sera el resultado si no se realizara un diagnstico tan amplio, la planificacin sera igual o diferente? Esto se podra responder de alguna forma conociendo cules son las acciones ms priorizadas, si estas tienen que ver en su mayor parte con las condiciones para ser una comunidad saludable, probablemente hacer un diagnstico tan amplio para la estrategias de MCS no sea tan necesario. En el estudio cualitativo de esta evaluacin se pudo comprobar que el diagnstico requiere de asistencia tcnica, las JVC de las comunidades menos avanzadas refirieron que no lo podan hacer solos y que necesitaban de ayuda, adems que les tomaba un mes para hacerlo.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En la Fase de Ejecucin, se ejecutan los planes de trabajo de los municipios y comunidades y los compromisos de las familias. En esta fase se requiere la participacin de las familias, las JVC, los servicios de salud y los gobiernos locales. Se dice que durante esta fase, se implementan las cinco lneas de accin de promocin de la salud: polticas pblicas saludables, participacin ciudadana y empoderamiento, estilos de vida saludables, entornos y ambientes saludables y reorientacin de los servicios de salud. Como ya se discuti lneas arriba, las lneas de accin se toman en cuenta para la planificacin de los ODL y ETL, por lo tanto las actividades programadas en estas lneas de accin deberan ser implementadas ms por los municipios. Cuando se analizan las actividades se observa que stas son generales y reiterativas, principalmente se refiere que en esta fase se implementan los planes. Pero no se dice qu actividades van a permitir que se cumplan los planes de accin de los tres niveles. No se programan actividades que pueden resultar ser fundamentales para el logro de los objetivos y el cumplimiento de los planes de accin, tales como: supervisin del las comunidades y familias a cargo del personal del Proyecto o del municipio, reuniones comunitarias, visitas domiciliarias, asistencia para lograr familias y comunidades modelo, visitas a familias y comunidades modelo, apoyo para la formulacin de los proyectos o iniciativas comunales, apoyo para la gestin del financiamiento, apoyo tcnico y comunicacional para organizar la accin comunal para implementar las actividades, la vigilancia comunitaria y rendicin de cuentas de los avances, fortalecimiento del liderazgo y organizacin comunitaria, fortalecimiento de las competencias comunicacionales y de gestin, entre otros. Se hace mencin a otras actividades menos relevantes o ms generales, como el apoyo tcnico a las JVC, campaas de comunicacin para promover municipios saludables (se supone que esto fue realizado en la primera fase), acompaamiento a las JVC (no se indica en qu y en cmo), y visitas a las familias para que sean saludables (no se especifica qu tareas se realizan en las visitas). La parte fundamental de la intervencin del Proyecto MCS se encuentra en esta Fase, segn la metodologa de los MCS, los cambios en las prcticas de las familias y de la comunidad se producirn en la medida que se implementen los planes del municipio, comunidad y familias. En consecuencia, debera existir un sistema de informacin que realice un seguimiento de estos planes. Segn la informacin disponible este seguimiento no se estara realizando. Fase de Autoevaluacin, etapa donde las familias, comunidades, escuelas y municipios realizan un proceso de evaluacin y anlisis de los avances que van logrando. Esta fase forma parte importante de la intervencin porque la medicin de los avances en s es una forma de provocar cambios. Estos cambios se pueden explicar por el efecto Hawthorne (efecto del observado), o por la presin social que genera el reporte pblico de la existencia de familias saludables y reconocer a aquellas que no participan o logran mejoras. La informacin que reporta la comunidad sirve para medir el nivel de compromiso y avance del uso de la metodologa de MCS, porque se supone que las comunidades
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna que cumplen con los diagnsticos y la vigilancia de las prcticas deberan estar ms comprometidas en lograr los cambios. Otra cuestin, es el uso de esta informacin para evaluar el impacto del Proyecto en los cambios de prcticas e indicadores de salud. Se podra considerar esta informacin solo en aquellas comunidades que realizan adecuadamente la recoleccin de los datos. En la evaluacin de la ficha IMI, en la que se compar la informacin de la encuesta con los datos registrados por la comunidad, se comprob que hay indicadores que tienen alta correspondencia. El reporte de esa evaluacin ha identificado que aproximadamente 40% de las comunidades realizan adecuadamente la medicin de estos indicadores, en consecuencia los cambios registrados en estas comunidades podran ser tomados en cuenta para evaluar la efectividad del Proyecto en las prcticas saludables y para la programacin del municipio. Las actividades que permiten hacer el seguimiento a los avances deberan considerar reuniones comunitarias con presencia de los municipios, donde no solamente se realice el seguimiento del avance en el cumplimiento de prcticas saludables sino en la rendicin de cuentas del municipio y de los actores sociales sobre sus compromisos y avances de sus planes de accin. Se pudo comprobar en esta evaluacin, durante las visitas a las comunidades, que esta accin no se realiza con frecuencia. Incluso algunas comunidades han declarado que han enviado sus instrumentos llenos al municipio; pero que no han recibido una retro-alimentacin por parte del municipio ni les han retornado los instrumentos llenos. Adems que el Proyecto no ha contemplado un seguimiento de los planes de accin, aunque si existe una matriz de registro trimestral para evaluar el avance de los planes, esta informacin no ha sido proporcionada al equipo evaluador. En la matriz que evala el nivel de avance en la Gua de Diagnstico y Plan, s existen estndares para cada lnea de accin. En total se han definido 41 estndares, los cuales deberan ser cumplidos como parte del plan de desarrollo. Algo que no se menciona es cmo fueron establecidos estos estndares y cules son las evidencias que los sustentan. Segn el anlisis realizado, existiran dos grandes aspectos que son evaluados: el plan de accin y el nivel de avance de los estndares de una comunidad saludable por cada lnea de accin. Se supone que esta informacin debera estar disponible cada tres meses, segn la gua. El equipo evaluador no ha tenido acceso a esta informacin. 5.2. De quin depende el xito de la intervencin?
Para concluir con este anlisis, cabra la pregunta, de quin y de qu depende el xito de la intervencin. Por las entrevistas realizadas en esta evaluacin se puede concluir que la estrategia depende fundamentalmente de la accin de las JVC en el seguimiento de los indicadores de las prcticas saludables y en el cumplimiento de los planes de accin. Las JVC que tienen liderazgo y habilidades de gestin comunitaria, realizan un buen diagnstico y un plan de desarrollo, realizan un adecuado y oportuno uso de la Ficha IMI, organizan reuniones comunales para el seguimiento de los avances y para el cumplimiento del plan, visitan a las familias
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna para darles asistencia y darles apoyo para el cumplimiento de sus compromisos, refuerza la comunicacin que promueve las prcticas saludables, hace las gestiones en el municipio para que las autoridades locales cumplan con sus compromisos y para que financien las iniciativas comunitarias del plan de desarrollo, y es la encargada de hacer la vigilancia de las escuelas y los servicios de salud, entre otros. En cambio, el municipio tiene una participacin limitada a sus recursos financieros y tcnicos. Por lo general, los municipios de mbitos rurales y en condiciones de pobreza, no tienen personal calificado y no tienen personal suficiente. Por ahora el Proyecto MCS est cubriendo el rol del municipio, tanto para financiar las visitas a las comunidades y las familias, organizar las reuniones comunitarias, dar asistencia tcnica y acompaar a las JVC, financiar y ayudar a gestionar recursos para la implementacin de los planes de desarrollo comunal, incluso el registro, la consolidacin y los reportes del SISMUNI y de la ficha IMI est a cargo del Proyecto. 5.3. Sobre la caja de herramientas
Finalmente, la Caja de Herramientas s contiene la metodologa de la estrategia de MCS, y esta debera ser la base de la planificacin del Proyecto. En esta Caja de Herramientas se ha sistematizado la experiencia de MCS en procesos de validacin y ajuste continuo54 desde el ao 2004 hasta su publicacin el ao 2008. Estos materiales se estn adaptando a las regiones, y el ao 2009 se ha preparado una versin para el mbito de la Sierra. Estas herramientas han sido diseadas para que el municipio tenga el rol de conduccin de la estrategia de MCS en su jurisdiccin, sin embargo esto requiere una evaluacin especfica para determinar cunto de la intervencin se explicara por la accin de los municipios, sin la intervencin directa del Proyecto. Probablemente la evaluacin en las reas que no participan del PDA se pueda obtener esta informacin (no fue el objetivo de esta evaluacin). Aunque se asume que las herramientas son fciles de manejar, pudimos comprobar que hay JVC y municipios que requeran asistencia para aplicar los instrumentos. Otra limitacin que se observa es que las guas estn hechas para comunidades y familias con capacidad de lectura, por lo tanto lo ms probable que en los lugares con analfabetismo o comunidades nativas se requiera adaptar estos materiales o se necesite de facilitadores que utilicen estos instrumentos. Un aspecto particular de la caja de herramientas, se refiere a la gua de Municipio Saludable, que no toma en cuenta las funciones en salud de los municipios que por Ley le corresponden55 (Ver Anexo 2). Las guas deberan incluir estas funciones y dar instrucciones de cmo hacer para implementarlas en el marco del Proyecto MCS, dado que muchas de estas funciones no se cumplen actualmente. De esta forma el Proyecto podra apoyar de manera efectiva en el proceso de descentralizacin. 5.4. Sobre la acreditacin de municipios y la certificacin de comunidades saludables
54 55
Comunicacin de Eliana Lpez, Asesora Nacional del Proyecto MCS y Jefe del rea de Comunicacin para la salud y el desarrollo Bardlez, C. [2006] Descentralizacin en salud y gobiernos locales. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [56].
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Un aspecto que debera ser revisado son los ltimos pasos de las guas de municipios y comunidades saludables. Se sugiere, en primer lugar, definir con ms claridad cmo se realizara la certificacin de las comunidades y la acreditacin de los municipios. Se sugiere realizar una metodologa para establecer estos estndares que sea consistente con la metodologa de MCS y con los resultados que dependan directamente del proyecto. Esto significa construir un instrumento de acreditacin o certificacin que requiere validacin en comunidades y municipios piloto, luego se necesitar aplicar tcnicas estadsticas de consistencia interna como la tcnica de Alfa de Cronbach. Una vez definido el instrumento, ste debera ser discutido con las JVC y la comunidad para que se establezca con transparencia los criterios con los que sern evaluados. Sin embargo, cabe preguntarse Cul sera el beneficio de una certificacin? En principio no se ha dado en la prctica alguna certificacin luego de 5 aos del Proyecto. A lo ms se ha realizado una medicin del desempeo de las comunidades segn una lista de chequeo que contiene estndares. Se supone que una certificacin tiene por fin otorgar un reconocimiento a las comunidades que logren los estndares definidos previamente, e identificar brechas al comparar lo logrado con el estndar para luego realizar acciones que permitan cerrar estas brechas. El beneficio de una certificacin est en el incentivo positivo que provoca en las comunidades con buen desempeo, y en las comunidades con limitado desempeo podra tambin tener un efecto positivo al provocar mayor compromiso para superar las dificultades y alcanzar los estndares establecidos. Pero tambin el bajo desempeo de algunas comunidades podra convertirse en una frustracin de no poder alcanzar los estndares. La certificacin tambin sirve para que las comunidades tengan claridad sobre lo que se espera de su desempeo para ser consideradas saludables. El inconveniente de la certificacin yace en que la certificacin requiere de tiempo y recursos para medir el desempeo de las comunidades, de los municipios y de las familias. La certificacin de los municipios tendra que estar a cargo del gobierno regional, la certificacin de las comunidades a cargo de los municipios y la certificacin de las familias a cargo de las JVC. A su vez, la estandarizacin significa que ya estn preestablecidos las categoras y los indicadores, entonces la intervencin consiste en comparar el desempeo de las comunidades y municipios con el estndar. La estandarizacin tiene un enfoque diferente a un enfoque de desarrollo social. Mientras que con la metodologa de MCS se propone partir de problemas o necesidades de salud para que la comunidad proponga soluciones, las cuales pueden ser diversas dependiendo del problema seleccionado. En cambio, con la estandarizacin no sera necesaria hacer una planificacin a partir de un diagnstico y priorizacin de necesidades de salud, sino sera ms fcil planificar actividades que permitan alcanzar los estndares. 6. EVALUACION DE LOS LOGROS DEL PROYECTO MCS La evaluacin de los logros del proyecto se ha realizado con base al anlisis de la informacin disponible del proyecto, las evaluaciones realizadas por el Proyecto y en
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna las entrevistas realizadas al personal del Proyecto y a miembros y autoridades locales y regionales de las comunidades visitadas. 6.1. xitos en la implementacin de la estrategia MCS El principal logro del proyecto ha sido la implementacin de la metodologa e instrumentos de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en reas cocaleras, donde, como se expuso anteriormente, los servicios del Estado son deficientes, el individualismo, la violencia, la desconfianza y el temor son el factor comn; y donde hay resistencia organizada a la erradicacin de la coca. Se destaca que este es el nico proyecto financiado por USAID que labora en la zona de narcoterrorismo ms convulsionada del pas, el Valle del Ro Apurmac. Como es de suponer, al inicio las comunidades se mostraron muy renuentes por los incumplimientos de los convenios de auto erradicacin56. Luego el proyecto supo adquirir credibilidad en la comunidad y las familias aceptaron la metodologa y los instrumentos. En menos de un ao de intervencin, el ao 2004, el proyecto institucionaliz la estrategia en el 88% de las comunidades con la conformacin de las Juntas Vecinales (formal y legalmente constituidas). Adems, el 71% de las comunidades realizaron su diagnstico comunitario, 69% su plan de accin y 21% terminaron iniciativas y/o proyectos de inversin comunitarias para lograr un entorno saludable. Las lecciones aprendidas57 del Proyecto, formuladas el ao 2006 en el plan de trabajo, permiten identificar las causas del xito de esta intervencin en reas de difcil acceso. As, se destaca: La estrategia de MCS permiti establecer una relacin ms cercana entre autoridades locales y poblaciones excluidas, promoviendo su insercin en los proceso de desarrollo local El involucramiento del personal de los sectores salud y educacin en la implementacin de la estrategia, permiti reorientar los servicios de salud y educacin desde el enfoque de promocin de salud Actuar sobre los Determinantes de la Salud (letrinas, rellenos sanitarios, cocinas mejoradas, parques infantiles, viviendas mejoradas, organizacin comunal, promocin de valores, etc.) permiti generar un ambiente favorable para la adopcin de prcticas saludables y contribuir al desarrollo de cada mbito de intervencin El acompaamiento y seguimiento permanente a las comunidades permiti generar un ambiente de confianza y credibilidad, facilitndose de esta forma la implementacin de la estrategia El transferir responsabilidades a la poblacin, a travs de la elaboracin de sus instrumentos de gestin (diagnstico, plan de accin, iniciativas de inversin comunitaria y ficha de seguimiento de indicadores) permiti que ella asuma el compromiso en las acciones priorizadas en su plan de desarrollo contribuyendo a su empoderamiento
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PRISMA. Fase II. Municipios y Comunidades Saludables en zonas del PDA. Julio 2005 a Junio 2007,Lima: p.7
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MSH (2006). Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables en zonas del PDA. Julio 2006 a Setiembre 2007.Lima, p:5
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Valorizar el aporte local (mano de obra materiales, etc) en la implementacin de las iniciativas permite que la poblacin reconozca su capacidad de gestin, aporte y se comprometa a su cuidado y mantenimiento Los videos, expo-fotos y las maquetas (cocinas mejoradas, letrina, parques infantiles y relleno sanitario) como herramientas auxiliares de capacitacin y comunicacin contribuyeron en la apertura de la visin de desarrollo local, promocin de estilos, entornos saludables El acceso y la disponibilidad amplia a la informacin y base de datos de cada comunidad provee a las autoridades locales la oportunidad de conocer la realidad de sus comunidades y tomar decisiones para incluirlas en los planes de desarrollo local. Durante el periodo 2006-2007 se introdujeron ms comunidades del PDA al proyecto MCS, de 340 subieron a 557 la intervencin continu siendo efectiva en implementar la metodologa y los instrumentos, a tal punto que se realiza un seguimiento de indicadores materno infantiles de forma semestral en el 93% de las comunidades programadas58 desde el ao 2006 a 2009. A esto se aade el xito en la sensibilizacin y expansin de la estrategia de MCS a otras reas que no pertenecen al PDA. A partir del ao 2007 se propuso el fortalecimiento, expansin y sostenibilidad del modelo de gestin participativa para la salud y el desarrollo local, en este contexto se promovi que los gobiernos locales y los gobiernos regionales introduzcan la metodologa e instrumentos de MCS en sus planes de promocin de la salud y desarrollo (Ver en Anexo 3 las actividades de expansin en los gobiernos regionales). 6.2. Sobre el desempeo de las comunidades en el uso de la metodologa MCS y las prcticas saludables Con motivo de esta evaluacin se realiz un anlisis del nivel de avance de las comunidades en la aplicacin de las fases de la metodologa de MCS: Organizacin y sensibilizacin, Planificacin, Ejecucin y Autoevaluacin. Con este fin se evaluaron los reportes de 515 comunidades del mbito del PDA del periodo 2006 2009. Los indicadores evaluados fueron: la comunidad cuenta con JVC elegida en asamblea, la JVC tiene reconocimiento aprobado, la comunidad cuenta con diagnsticos comunales, con planes de desarrollo y con procesos de autoevaluacin. Los criterios para clasificar a las comunidades se basaron en el puntaje alcanzado segn el cumplimiento de estos indicadores. Nivel bsico (las comunidades cumplen con ms del 50% de las condiciones), intermedio (51-75% de cumplimiento de las condiciones) y avanzado (cumplen con ms del 75% de las condiciones). Los resultados muestran que el 42% de las comunidades alcanzaron un nivel avanzado y 37% nivel intermedio en el uso de la metodologa de MCS (Grfico 1). Este desempeo es mejor en las comunidades de Ayacucho, Hunuco y San Martn (Grfico 2). Grfico 1. Nivel de desempeo de las comunidades PDA en el uso de la metodologa de MCS, ao 2009
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MSH(2009). Proyecto de Municipios y Comunidades Saludables. Plan de trabajo, periodo Octubre 2009 a Julio 2010.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna 250 218 (42% ) 200 150 104 (20% ) 100 50 0 Basico Interm edio Avanzado 193 (37% )
Fuente: Reporte de las comunidades durante el periodo 2004-2009, estadsticas de MCS
Grfico 2. Nivel de desempeo de las 515 comunidades del PDA segn el uso de la metodologa de MCS, 2009
Fuente: Reporte de las comunidades durante el periodo 2004-2009, estadsticas de MCS
Segn el desempeo de las comunidades en el uso de la metodologa y las prcticas saludables se podra agrupar a las comunidades en tres tipos: comunidades modelo, comunidades con avances promedio y comunidades con avances limitados. En las visitas de campo realizadas en esta evaluacin, se ha recogido importante evaluacin cualitativa que permitiran caracterizar a este tipo de comunidades, en especial recomendamos los resultados de la evaluacin de San Martn, porque las comunidades fueron seleccionadas al azar en esa regin. Caracterizacin de una comunidad modelo La comunidad de Bello Horizonte de San Martn se caracteriza por tener 70 viviendas con una JVC activa y muy comprometida, que da continuidad a los acuerdos y gestiones de la anterior JVC. La JVC de la gestin anterior permanece involucrada en
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna los procesos de gestin comunitaria y participa en las actividades de implementacin del Plan de Desarrollo Comunal. Es una comunidad que se preocupa por cumplir con sus compromisos y se sienten orgullosos de sus logros, por lo que participan de concursos para mostrar sus xitos. Es una comunidad reconocida como modelo, razn por la cual recibe visitas de otras comunidades de la misma regin y otras regiones. En esta comunidad participan todos los actores y lderes de la comunidad. La JVC tiene liderazgo y maneja adecuadamente los instrumentos y metodologa de la estrategia de MCS, demostrando con hechos el uso de los diagnsticos, planes de desarrollo, y el seguimiento de las prcticas saludables. La comunidad tiene logros que se pueden mostrar, como es el caso de Bello Horizonte, ellos refieren que gracias al Proyecto de MCS se ha podido instalar energa elctrica, eliminar los botaderos de basura en el ro, supervisar casa por casa las prcticas saludables, desarrollar huertos familiares y comunales, entre otros. As mismo, atribuyen a la estrategia la reduccin de las enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas en los nios, y que todos los nios y gestantes asisten a sus controles al centro de salud, todos los nios tengan su registro de nacimiento y estn vacunados, que ya no tengan problemas de desnutricin y tengan buenas prcticas de higiene y conservacin del medio ambiente. Con el fin de comprobar la percepcin de xito que tiene la JVC sobre los indicadores de las prcticas saludables, se realiz un censo en esta comunidad59 y se comprob que la mayora de prcticas saludables tienen un alto nivel de cobertura. Tal es as que el 100% de familias usan agua hervida o clorada o tratada con el mtodo SODIS, 93% conocen los mtodos anticonceptivos y el 74% han usado Grfico3. Prcticass aludablesen Bello H onte oriz alguna vez un mtodo Conocen MPF anticonceptivo, todas las gestantes 100 Usan actualmente acuden a su control prenatal, todos Aun con diarrea 80 MPF los nios menores de 6 meses han 60 nacido en el establecimiento de Consumo de agua 40 Aun con Tos en nios 6 a 23 salud, el 90% de los nios menores 20 de 23 meses ha sido inscrito en la 0 municipalidad, el 100% de los 6 a 23 meses que Gestante acude a reciben su control pre nios menores de seis meses recibe lactancia materna exclusiva, y 100% <6 m eses recibio <6 m eses Nacido de los nios menores de 2 aos LME en EESS tuvieron control de nios sano en el Partida servicio de salud. Aunque se nacim iento <23 observa que solo el 70% de los nios menores de 2 aos tienen todas las vacunas. Lo que sugiere un buen desempeo de la comunidad en el cumplimiento de prcticas saludables (Grfico 3). Sobre los indicadores de morbilidad infantil, en la encuesta se determin que el 30% de los nios menores de 2 aos ha tenido tos y 20% tuvo diarrea en los ltimos 15 das. Estos datos se encuentran por debajo del promedio de la lnea de base del Proyecto, realizado el ao 2005 en reas de PDA de la Regin Ucayali, la prevalencia
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Encuesta de hogares realizada a todas las familias de las comunidades visitadas en esta evaluacin, 15 al 22 de Enero 2010
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna de tos fue de 37 a 45% y de diarrea de 46 a 55%. Lo que sugiere un beneficio atribuido al Proyecto. Sobre la concordancia de la informacin de las prcticas saludables recogida por la JVC con la registrada en el censo, se pudo comprobar una alta correspondencia (0% de diferencia entre la encuesta y el registro comunitario IMI) en 4 indicadores: lactancia materna exclusiva, parto en servicios de salud, control prenatal, control de nio sano. Y en 4 indicadores la correspondencia fue aceptable (7 a 12% de diferencia): inscripcin en la municipalidad del recin nacido, tratamiento de agua en la familia, conocimiento y uso de mtodos anticonceptivos. Donde s se encontr diferencias notables fue en el registro de vacunas al da (30% de diferencia entre la encuesta y el registro de la comunidad). De las ocho comunidades visitadas en esta evaluacin, la comunidad Bello Horizonte en el distrito de Tres Unidos en San Martn, fue la que exhibi prcticas saludables, en prcticamente todas las familias visitadas al azar. Caracterizacin de comunidades con avance promedio Un caso tipo de comunidad con Grfico 4. Prcticassaludablesen "DosdeMayo" avance promedio en el uso de la metodologa de MCS es la comunidad Conocen MPF 100 Dos de Mayo de San Martn. En esta Usan actualmente Aun con diarrea 80 MPF comunidad el 90% de las 117 60 familias participan del proyecto MCS, Consumo de agua 40 Aun con Tos han elaborado y presentado a las en nios 6 a 23 20 autoridades municipales distritales su 0 diagnostico y plan de desarrollo 6 a 23 meses que Gestante acude a comunal, pero que an no lo han reciben su control pre utilizado en el presupuesto <6 meses recibio <6 meses Nacido participativo. La JVC supervisa de LME en EESS casa en casa el cumplimiento de las Partida practicas saludables y compromisos nacimiento <23 de las familias, haciendo nfasis en el consumo del agua tratada, el mantener la casa limpia, el lavado de manos, que lleven a sus nios a control, fomentan la lactancia materna en los menores de 6 meses. Refieren que los nios se enferman de diarrea, gripe, tos y fiebre, pero han observado que su incidencia ha disminuido. El censo realizado en esta comunidad (Grfico 4), comparado con el patrn de una comunidad modelo, indica que hay menos uso del parto institucional (62%), menos nios reciben lactancia materna (65%), menos consumo de agua segura (81%).
Caracterizacin de comunidades con avance limitado
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En la comunidad de San Jos de Junao Grfico5. Prcticass aludablesen an Jos de S e de San Martn, la JVC manifest que 20 Juao de las 98 familias participan en el Conocen MPF proyecto de MCS. Han realizado su 100 diagnostico y plan de desarrollo Aun con diarrea Usan 80 60 comunal, lo han presentado ante el 40 Aun con Tos Consumo de gobierno municipal distrital pero no les 20 0 han dado apoyo. Refieren que sus prioridades se centran en el tratamiento 6 a 23 m eses Gestante acude del agua, contar con una posta de salud <6 m eses <6 meses y un botiqun de salud para los nios. Partida Expresaron que han notado la disminucin de los casos de diarrea, no han tenido ya ninguna muerte materna ni casos de malaria. Tambin se ha reportado que existe un caso de tuberculosis en tratamiento. En el Censo realizada en esta comunidad, comparado con la comunidad modelo, muestra que menos familias consumen agua limpia (45%), menos gestantes tienen control prenatal (80%) y menos utilizan el parto institucional (45%). En suma, esta caracterizacin de las comunidades permite identificar las condiciones necesarias para el xito de la intervencin y genera la posibilidad de desarrollar una intervencin diferenciada segn tipo de comunidad. En general todas las JVC de las comunidades visitadas expresaron que el ejercicio de las prcticas saludables en sus comunidades ha mejorado y que han disminuido las muertes maternas e infantiles as como algunas enfermedades; esta percepcin mayoritaria positiva de los lderes de la comunidad podra reforzar la sensacin de logro y por tanto hacerla sostenible. Sobre las iniciativas de inversin comunal apoyadas por el Proyecto MCS La implementacin de los planes de desarrollo local son la principal intervencin del Proyecto, es decir si estos se cumplen se supone que las prcticas saludables sern mejor cumplidas en las familias y por ende mejorar la salud infantil y materna. Parte de los planes consisten en implementar iniciativas comunitarias que incluyen la construccin de servicios de saneamiento, abastecimiento de agua de consumo, implementacin de cocinas mejoradas, mejora de servicios de salud, mejora de la infraestructura comunitaria, mejora de instituciones educativas y disposicin de servicios slidos. En el Cuadro 1 se muestra la inversin realizada para implementar estas iniciativas durante el periodo 2004-2007. USAID a travs del Proyecto MCS aport ms de un milln de Nuevos Soles y los municipios 316 mil Nuevos Soles. Tambin se valoriz el aporte de la comunidad y se estim que la comunidad aport ms de 1 milln 200 mil NS en faenas comunitarias, mano de obra, entre otros.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Importantes resultados del Proyecto MCS son las iniciativas comunales financiadas porque son la expresin objetiva del fortalecimiento de la organizacin comunitaria en favor de la salud. Muchas de estas inversiones inciden directamente en la salud familiar, tales como el abastecimiento de agua, las cocinas mejoradas, la disposicin adecuada de residuos slidos, los servicios de saneamiento y la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de salud para atender emergencias. Lo que llama la atencin es que esta informacin est disponible solo hasta el ao 2007. Los entrevistados del proyecto indicaron que ya no se volvieron a financiar iniciativas comunitarias con fondos del Proyecto MCS, en parte porque se podra inducir a la comunidad que solo participe de la gestin comunitaria de MCS siempre y cuando existan fondos para financiar sus iniciativas comunales. Para evitar este condicionamiento se decidi, en el Proyecto, solo apoyar la gestin comunitaria para que la propia comunidad pueda implementar sus iniciativas y gestionar los recursos en el Presupuesto Participativo de la municipalidad. Cuadro 1. Iniciativas comunitarias de los planes de desarrollo comunal de comunidades que participaron del Proyecto Municipios y Comunidades Saludables. Aos 2004-2007
INICIATIVA Y/O MICROPROYECTO
SERVICIOS DE SANEAMIENTO (letrinas, pozos spticos, servicios higinicos, desague) ABASTECIMIENTO DE AGUA (agua tratada, sistema de agua, pileta, pozo) COCINAS MEJORADAS SERVICIOS DE SALUD (tpicos de emergencia comunitaria, botiquin, puesto de salud) INFRAESTRUCTURA COMUNITARIA (parque, arborizacion, pintado, bote, comunicacin, local comunal, trocha, puente, campo deportivo, calle, generador, corral, mercado, iglesia, productivo, vivienda, alumbrado, mosquitero, plaza, arco, motocultivadora, letrero) INSTITUCIONES EDUCATIVAS (biblioteca, comedor, escuela, mobiliario, mdulos educativos,rincn de aseo, juegos infantiles, concurso RESIDUOS SLIDOS REFACCIONES
PERIODO
2004-2006 2006-2007 2004-2006 2006-2007 2004-2006 2006-2007 2004-2006 2006-2007
CANTIDAD
1164 118 31 61 702 220 67 37
MONTO (S/.) USAID

155,165 29,699 45,192 26,908 59,285 16,414 104,521 31,615
Comunidad
144,190 22,027 43,403 19,755 92,596 11,540 104,903 66,299
Municipios
7,437 1,000 8,183 4,826 46,879 5,833
SUB-TOTAL
306,792 52,726 96,778 51,490 151,882 27,955 256,303 103,748
TOTAL
359,518
148,268
179,836
360,051
2004-2006
473
156,010
230,093
89,073
475,176
574,049
2006-2007
182
43,205 81,344 39,066 8,123 8,445 155,792 68,916 1,029,702
45,000 96,721 24,433 10,387 5,742 209,234 85,427 1,211,751
10,668 12,488 3,895 7,246 707 105,927 12,174 316,335
98,873 190,554 67,393 25,755 14,895 470,952 166,517 2,557,788
2004-2006
163
257,947
2006-2007 2004-2006 2006-2007 2004-2006 2006-2007
67 25 101 111 129
40,650 637,469 2,557,788
TOTAL
3,651
Fuente: Reporte del Proyecto MCS
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6.3.Sobre el impacto del Proyecto MCS en las prcticas saludables Las evidencias sobre los cambios de prcticas y cambios en los indicadores de salud materna e infantil no son del todo concluyentes por la carencia de una evaluacin de impacto y porque el sistema de informacin es de base comunitaria.
Grfico 6. Indicadores de prcticas saludables en comunidades del mbito del Proyecto NCS. 2006 2009
I sem 2 006
C o m u n id a d e s 533
II sem 2 006
525
I sem 2007
520
90.9
II sem 2007
508
I sem 2008
528
II sem 2008
514
I sem 2009
516
95.4
100 90 80 70 60 50 40 30 20 83.5 92.4 83.3
70.9
71.5
66.3
N i@ s < 2aos con Ni@ s < 2aos con N i@ s < 2 aos N i@ s < 2 aos re cibe nN i@ s < 6 me se s con partida de nacimie nto carn C R ED y v acunas consume n agua se gura comidas e spe sas al da lactancia mate rna 5 al da e xclusiv a 1 1 1 ,9 7 7 ,6 6 1 1 ,4 9 71 , 3 6 9 , 3 7 71 ,5 3 9 ,6 3 0 1 7 ,8 5 3 6 ,9 0 9 5 ,7 4 6 5 ,7 1 95 ,5 9 2 5 ,6 3 5 5 ,8 5 3
T o t a l n i o s < 2 a o s T o t a l n i o s < 6 m e s e s
El sistema de informacin comunitaria hace un seguimiento de indicadores de prcticas de salud que son medidos por la propia comunidad cada seis meses. Ms de 500 comunidades realizan este seguimiento y los resultados lo reportan a la comunidad y al municipio. En el municipio se registra en el SISMUNI (Sistema de Informacin Comunitario para la Gestin de Salud y Desarrollo Local). En el Proyecto de MCS se consolida la informacin y se reporta el nivel de avance de los indicadores. Los resultados de este seguimiento indican que hay una tendencia positiva en las comunidades para mejorar las prcticas de salud (Anexo 5). Se observa un incremento del conocimiento de mtodos anticonceptivos, el uso del control prenatal en mujeres gestantes, en el nmero de nios menores de 2 aos con partida de nacimiento, en el nmero de nios menores de 6 meses que tienen lactancia materna exclusiva, y nios con CRED y vacunas. La mayor diferencia, entre el inicio del proyecto y la ltima medicin en el primer semestre del ao 2009, se observa en el uso de agua segura en los nios menores de 2 aos y en la alimentacin de 5 comidas espesas al da (Grfico 6). En las entrevistas realizadas en esta evaluacin se ha expresado la preocupacin de la consistencia de esta informacin para fines de programacin y para poder afirmar que el proyecto haya tenido algn impacto60.
60
Fuente: Ficha de auto evaluacin comunal madre nio 2009.
Entrevista con el PDA de USAID y el rea de salud de USAID. En la entrevista con PDA se indicaba que la las comunidades sobre estimaban el valor de los indicadores cuando se comparaba con encuestas de hogares
96.9
65.9
10
80.8
69.0 64.8 76.8 77.3
90.0
60.0
60.1
97.1
93.5
26.8
48.3
53.9
87.9
84.4
89.2
89.8
31.9
49.9
31.7
31.9
48.3
86.5
91.9
94.1
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Actualmente, el Proyecto MCS est realizando una evaluacin de este sistema de informacin. Con este fin el equipo de MSH realiz un estudio transversal que compara los indicadores de prcticas de salud recolectadas en una encuesta de una muestra representativa de hogares con la medicin comunitaria de los mismos. Los hallazgos preliminares indican que la concordancia de los resultados es parcial, hay comunidades que tienen mejor desempeo que otras y hay indicadores que son mejor medidos por las comunidades. De manera preliminar se ha reportado que el sistema de informacin comunitaria del SISMUNI puede ser til para los siguientes indicadores: nios con partida de nacimiento, familias con nios menores de 2 aos que consumen agua hervida o clorada, uso del parto institucional y control prenatal, y en el conocimiento de mtodos anticonceptivos de mujeres en edad frtil. Al comparar estos indicadores entre la primera y ltima medicin se encuentran diferencias que indicaran que el Proyecto habra tenido un efecto positivo en estos indicadores (Grfico 7). Segn esta informacin hasta el ao 2009 hay 15% ms de nios con partida de nacimiento, 22% ms consumen agua hervida o clorada, 6% ms de nios nacen en los servicios de salud, 13% ms de las mujeres en edad frtil conocen los mtodos de planificacin familiar y 12% ms de gestantes tienen controles prenatales. Es importante destacar que este sistema de seguimiento de indicadores basados en la comunidad no ha sido diseado para medir el impacto o evaluar los resultados del proyecto. El sistema de informacin comunitaria forma parte de la intervencin que realiza el proyecto para modificar las prcticas saludables, a partir de una verificacin por la propia comunidad de sus logros, y que estos logros a su vez permitan convencer a otras familias y comunidades para tener familias y comunidades saludables. En este sentido Taylor sostiene: En ausencia de dichos datos [datos recogidos por la comunidad], los participantes tomarn decisiones basadas en cambios transitorios de opinin, influenciados por quien hable ms convincentemente o sea ms poderoso en el momento. Esperar que los habitantes de la localidad tengan el tiempo, recursos y experiencia requeridos para recolectar datos modernos y cientficos es muy poco realista y poco prctico en la mayor parte de circunstancias... La recoleccin colectiva de datos aumenta la aceptacin de los resultados y crea una coalicin para una accin posterior. Cuando toda la comunidad invierte tiempo en recolectar e interpretar los datos, los datos cientficos no pertenecen slo a los agentes de cambio sino que son propiedad de todos 61. Sin embargo, basta con que una comunidad realice con validez la informacin, sta si debera ser utilizada para la programacin del municipio. Se puede estimar que las comunidades que estn avanzadas (42% del total de comunidades PDA), es decir que cumplen con la mayora de los criterios de una comunidad saludable, estaran en condiciones de tener mejor calidad de los datos recolectados. Situacin que debera ser corroborada en la evaluacin en referencia. Sin embargo, basta con que una comunidad realice con validez la informacin, sta si debera ser utilizada para la programacin del municipio. Se puede estimar que las comunidades que estn avanzadas (42% del total de comunidades PDA), es decir que cumplen con la mayora de los criterios de una comunidad saludable, estaran en
61
D.Taylor-Ide & C.E. Taylor (2002), Just and lasting Change: When Communities Own their Futures. Baltimore MD: The Johns Hopkins University Press
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna condiciones de tener mejor calidad de los datos recolectados. Situacin que debera ser corroborada en la evaluacin en referencia.
Grfico 7. Comparacin de indicadores de prcticas saludables con niveles aceptables de validez del sistema de informacin comunitaria (SISMUNI) en comunidades del PDA. Periodo 2006-2009
100% 92% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nios con partida Consumo de agua Parto institucional Conocen m todos Control prenatal de nacim iento hervidao clorada de PF Antes(2006) Despus(2009) 50% 69% 72% 84% 75% 81% 92%
79%
80%
La principal razn por la que debera ser utilizada esta informacin de base comunitaria por los municipios, es que los municipios que participan del Proyecto, en su mayora se encuentran con diferentes niveles de exclusin de los servicios del Estado. Adems, que los sistemas de informacin del Estado no llegan a nivel de comunidad, a lo ms que llegan es a nivel regional. Recientemente se cuenta con indicadores demogrficos, algunos de vivienda y de salud a nivel de comunidad, debido a que estos fueron recolectados en el Censo del ao 2007. Mientras no exista algn sistema de informacin mejor que el sistema de base comunitaria del Proyecto de MCS, es preferible basar la programacin en este tipo de informacin, que solo basarlos en estimados distritales o en la percepcin de los encargados de la programacin. Al menos, la informacin de la ficha de seguimiento de indicadores materno infantiles es considerada til por las comunidades, dado que participan en la recoleccin y en la discusin de los resultados. Seguramente a partir de la evaluacin del sistema de informacin se mejorar la calidad de informacin, as ms municipios se beneficiarn de la informacin proporcionada por esta fuente.
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En estos momentos, luego de 5 aos de intervencin, cuando la estrategia de MCS ya se encuentra en expansin a otras reas, gracias al compromiso de autoridades regionales y municipales, nos preguntamos si es necesario conocer el impacto de esta estrategia en las prcticas de salud y en los indicadores de salud materna e infantil. Por qu las autoridades nacionales, regionales y locales han mostrado inters y han realizado acciones para implementar la estrategia de MCS, sin tener informacin sobre el impacto de esta estrategia en los las prcticas e indicadores de salud materna e infantil? En las entrevistas realizadas en esta evaluacin a informantes clave de DEVIDA, CRECER, Ministerio de Salud, Gobierno Regional de San Martn, Gobierno Regional de Ayacucho y Gobierno Regional de Ucayali, y a alcaldes de los distritos a los que pertenecen las comunidades visitadas, ellos refieren que la estrategia de MCS es necesaria para implementar el Programa de Desarrollo Alternativo, para construir democracia, para mejorar la salud de la comunidad, para la sostenibilidad de las intervenciones, desarrollo integral, articulacin intersectorial e intergubernamental, la implementacin de la estrategia nacional CRECER, implementar el plan de desarrollo regional, implementar las polticas de promocin de la salud, y lograr la participacin de la comunidad en las decisiones y en la solucin de los problemas. Estas apreciaciones estn siendo acompaadas de documentos oficiales, actas, resoluciones de gobiernos regionales, ordenanzas municipales y planes que reconocen de manera explcita que la estrategia de MCS es la forma cmo se implementar la estrategia CRECER en las regiones y en las comunidades. Incluso, muchas de estas acciones tienen financiamiento para su implementacin, ya sea por proyectos de inversin o por el rubro de bienes y servicios. Las decisiones tomadas obedecen a un trabajo del Proyecto de MCS programado desde el ao 2007. Los resultados esperados de estas actividades fueron alcanzados con xito. Las razones posibles por las que se han podido obtener estos resultados se deberan a (segn los entrevistados): La visita a comunidades y familias modelo El enfoque, metodologa y herramientas acordes con las polticas actuales del pas y las regiones La disponibilidad de un enfoque, metodologa y herramientas fciles de comprender, de transferir (a los equipos tcnicos regionales y locales) y de aplicar. La aceptacin del enfoque, metodologa e instrumentos por la comunidad La fcil identificacin de los cambios o logros en la comunidad y las familias El empoderamiento de la comunidad con la metodologa e instrumentos, y que sean ellos los que muestren los cambios y la conviccin que han mejorado gracias a la estrategia de MCS La percepcin de la comunidad de mejoras en la salud y en las prcticas saludables
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Esto sugiere que la toma de decisiones no solo se basa en datos cuantitativos. Al respecto hay un debate que tiene que ver con esta afirmacin62. Mientras por un lado estn los defensores de las evaluaciones de impacto con base en diseos experimentales con asignacin aleatoria63 64, por otro lado estn los que sustentan la necesidad de basar los resultados en estudios cualitativos y participativos65. Aunque, finalmente se sugiere que segn el tipo de proyecto ser necesario implementar diferentes perspectivas de evaluacin. Utilizar solo mtodos cuantitativos conduce a un sesgo de enfoque a favor de los programas con diseos normales y de simple accin rpida, dejndose de lado las intervenciones ms complejas [como el Proyecto MCS], de largo plazo, pluralistas y participativas66. Si el propsito de la evaluacin de impacto es el aprendizaje y el cambio que hace el programa en las vidas de los ms necesitados, entonces ellos son los mejores jueces y los autorizados para opinar sobre cmo el proyecto los ha afectado. Ahora se sabe que los miembros de la comunidad tienen mayor capacidad de anlisis, y que este hecho puede facilitar su propio empoderamiento. La situacin de este proyecto es similar a otros que se realizan en el pas. En general, en el Per no hay una cultura de evaluacin67, los sistemas de evaluacin y monitoreo de los programas sociales realizan evaluaciones de cobertura limitada o de tipo cualitativo o de una parte del proyecto68. En pocas oportunidades se han realizado evaluaciones de impacto y sostenibilidad, incluso la mayora de programas no tienen lnea de base y muy pocos tienen grupos control o de comparacin. 6.4. Sobre el impacto del Proyecto MCS en los indicadores de salud materna e infantil El proyecto no hace seguimiento de los indicadores de salud materna e infantil (morbilidad y mortalidad). Actualmente no reportan de forma peridica los casos de desnutricin, anemia, diarreas, neumonas y mortalidad infantil. Existen algunos reportes de correlacin entre los casos atendidos en los servicios de salud y la cobertura de prcticas saludables. Este tipo de correlaciones tienen limitaciones metodolgicas porque no todos los casos de diarrea acuden a los servicios de salud, y en los establecimientos de salud no solo se atiende la poblacin que participa del proyecto.
62
Chambers R, Karlan D, Ravallion M, Rogers P. (2009). International Initiative for Impact Evaluation. Designing impact evaluations: different perspectives. New Delhi: Working paper No. 4. P: 3 63 Vinovskis M. (2002). Missing practice? Development and evaluation at the US Department of Education. In F. Mosteller and R Boruch (eds.), Evidence Matters: Randomized Trials in Education Research. Washington, D.C.: Brookings Institution, 2002. Cited in: Julnes G, Rog D. Current Federal Policies and Controversies over methodology in evaluation. New Directions for Evaluation. 2007; 113: 1-12 64 Cook, T. D. (2002). Randomized experiments in education: Why are they so rare? Educational Evaluation and Policy Analysis, 24(3), 175-199 65 Chambers R. (2009). So that the Poor Count More: Using Participatory Methods for Impact Evaluation, in: nternational Initiative for Impact Evaluation. Designing impact evaluations: different perspectives. New Delhi: Working paper No. 4. P: 4-7 66 Chambers R. (2009). Op. Cit. 67 Velsquez A.(2007). La Gestin Pblica Basada en Evidencias y la Evaluacin. Kallpachaq No. 4. Boletn de la Red Peruana de Seguimiento y Evaluacin Eval Peru. 68 Ortiz de Zevallos G. Estado de los Sistema de Monitoreo y Evaluacin de los Programas Sociales Pblicos. CIES / Instituto APOYO. Informe Final de Investigacin. Lima, junio de 2001
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Tambin se ha reportado una evaluacin de costo-beneficio del Proyecto MCS en los casos evitados de diarrea y desnutricin69, este estudio compara dos comunidades expuestas al proyecto y otras dos comunidades no expuestas. La limitacin de este estudio es que no se puede determinar diferencias vlidas de los indicadores de prcticas entre ambas comunidades, debido a que tienen sesgos de seleccin. Se destaca que la comunidad de comparacin no es zona cocalera, y como se pudo ver las comunidades que cultivan coca tienen grandes diferencias sociales con cualquier otra comunidad, aunque tengan similares condiciones de pobreza y acceso a servicios. El otro asunto que afecta la validez, es que las diferencias encontradas no necesariamente se pueden deber a la intervencin sino a otros factores provenientes de la comunidad o de factores externos, dado que no tienen mediciones concurrentes antes de la fecha de intervencin. El estudio solo es transversal Expost. An as, con estas limitantes metodolgicas, el estudio encontr diferencias notables en los casos de diarreas y desnutricin, siendo menor la prevalencia de estas enfermedades en las reas del Proyecto MCS (Grfico 8). Una explicacin del por qu se esperan cambios en los indicadores de salud de los nios es porque las evidencias sostienen que el cambio de hbitos hacia prcticas saludables pueden evitar las enfermedades prevalentes de la infancia y la mortalidad infantil.
Grfico 8. Prevalencia de EDA y desnutricin en nios que pertenecen a reas expuestas y no expuestas al Proyecto de MCS
Prevalencia de enfermedad diarreica aguda en nios menores de 2 aos y menores de 5 aos reas expuestas y no expuestas al Proyecto MCS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 9.5 13.3 35.9 30.1
% 40 20 0 12.8
Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos en reas expuestas y no expuestas al Proyecto MCS
Menor de 2 aos De 0 a 4 aos
100 80 60 37.5
Intervenido
No Interv enido
Intervenido
No intervenido
Actualmente existen suficientes evidencias sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad infantil porque las principales causas de muerte pueden ser evitadas con pocas medidas que han demostrado ser efectivas. La Serie Lancet70 71 ha contribuido enormemente con esta informacin, porque reuni a expertos para
69
Sanabria C, Gutirrez W. (2008). Evaluacin costo beneficio de la Estrategia Municipios, comunidades, instituciones educativas y familias saludables en zonas del PDA. Lima: MSH/USAID 70 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361:2226-34. 71 Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna seleccionar aquellas intervenciones ms efectivas. Se ha estimado que estas intervenciones (Anexo 4) pueden reducir en ms de dos terceras partes las muertes de nios menores de 5 aos que se producen en el mundo y que son factibles de ser implementadas en pases en desarrollo. Estas intervenciones tienen el mximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reduccin de la causa de muerte y se ha estimado su impacto en la muerte infantil72. 7. EVALUACION DE LA EXPANSION DEL PROYECTO MCS Como se puede ver en la evolucin de la intervencin del proyecto MCS, este ha dejado de ser un proyecto complementario del Programa de Desarrollo Alternativo para convertirse en un posible modelo de gestin comunitaria para la salud y el desarrollo a nivel de los gobiernos regionales, gobiernos locales, organizaciones comunitarias y familias. En concordancia se produjeron cambios en el propsito, los objetivos, los resultados, la justificacin y metodologa del proyecto. La expansin y la bsqueda de la sostenibilidad gener un cambio de enfoque, dejando de ser una estrategia netamente comunitaria (de abajo hacia arriba) a una estrategia desde los gobiernos regionales y locales hacia las comunidades (de arriba hacia abajo). Este cambio de enfoque llev a introducir nuevos elementos como liderazgo, gestin y elaboracin de proyectos de inversin y desarrollo y a dedicar tiempo y recursos para sensibilizar y promocionar la estrategia en los gobiernos locales, gobiernos regionales y en el Ministerio de Salud y en el Comit Intersectorial de Asuntos Sociales de la Presidencia del Consejo de Ministros. La expansin de la estrategia MCS comenz en la Regin Ayacucho. El ao 2007 se oficializ el Plan de Operaciones CRECER Wari73 que incluy la metodologa e instrumentos de MCS. Estos instrumentos fueron adaptados por la Regin y ahora existe una caja de herramientas propia. Para llegar a 87 nuevos distritos desarrollaron proyectos de inversin que fueron aprobados y financiados. Con fondos de la Regin (900 mil Nuevos Soles, aprox. 300 mil dlares) contrataron personal para implementar la estrategia. El equipo regional est siendo capacitado por el proyecto de MCS. El ao 2008 la regin, con asistencia del Proyecto MCS y de otras agencias, realizaron una lnea de base de desnutricin infantil en todos los distritos de la Regin Ayacucho74. En la Regin San Martn, las autoridades han elegido la metodologa y los instrumentos de la estrategia de MCS para implementar el Plan Regional de Desarrollo Social Integral75 2009 2011. En las entrevistas realizadas con el Director Regional de Salud y su equipo tcnico refirieron que estn adaptando los instrumentos de MCS para implementarlo en nuevos distritos, en especial en aquellos priorizados para reducir la desnutricin. La Sub-gerente de Salud de la Gerencia de Desarrollo Social del Gobierno Regional de San Martn refiri que la estrategia de
72
Gareth Jones, Richard W Steketee, Robert E Black, Zulfiqar A Bhutta, Saul S Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group (2003). How many child deaths can we prevent this year?. Lancet; 362: 6571 73 Gobierno regional de Ayacucho (2007). Plan de Operaciones de la Estrategia CRECER Wari. P:17 74 Gobierno Regional de Ayacucho (2009). Lnea de base de desnutricin infantil y determinantes de la pobreza. 11 Provincias y 111 distritos de la Regin Ayacucho. 63 pp. 75 Gobierno Regional de San Martn. Plan Regional de Desarrollo Social Integral de la Regin San Martn 2009-2011. Ordenanza Regional No 019-GRSM , 28 Abril 2008P:3
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna MCS es una idea magnficase necesita hacer la rplica de esta estrategia en otras reas de la Regin San Martinporque donde este proyecto ha trabajado se ven los resultados. En la Regin Ucayali tambin decidieron utilizar la metodologa y los instrumentos de MCS para implementar la estrategia CRECER en la Regin. Mediante Ordenanza Regional 003-2008 institucionalizaron la Estrategia Nacional CRECER76 y para la implementacin de esta estrategia en la Regin se establece el modelo de intervencin a travs de Municipios y Comunidades Saludables77. En los procedimientos operativos de articulacin se muestra la estrategia operativa mediante los MCS para el desarrollo humano, social, econmico y el fortalecimiento de la institucionalidad democrtica regional78. La Regin y la Direccin Regional de Salud actualmente estn implementando la metodologa y los instrumentos de MCS en reas nuevas, con este fin, se conform el Consejo Local de Lucha contra la pobreza y desnutricin crnica infantil en los municipios que lideran la estrategia de MCS79. El 2008 ms regiones fueron asistidas por el Proyecto MCS para implementar actividades vinculadas a la estrategia MCS. Por ejemplo en la Regin Junn se realiz un proyecto de inversin para Proyecto de Inversin Pblico: Fortalecimiento de Capacidades de los equipos tcnicos locales y regional para la promocin de la salud en la Regin Junn80. Este proyecto de inversin recibi asistencia tcnica de MSH dio asistencia tcnica para la revisin del expediente tcnico. Se obtuvo financiamiento de 337352 Nuevos Soles para formar ETL (equipos tcnicos locales) y para desarrollar el Diplomado Promocin de la Salud y Gestin Municipal. Este Diplomado contiene la metodologa de MCS en el que fueron capacitados personal de la Regin y de los municipios para implementar la estrategia de MCS. En la Regin Pasco, el proyecto brind asistencia tcnica a la Regin para formular el Plan CRECER de Pasco. Este Plan incluye la estrategia de MCS y actualmente se est realizando un programa piloto para que la Gerencia Regional de Desarrollo Social implemente la estrategia en las comunidades rurales de Ninacaca. En Cusco la propuesta de Seguridad Alimentaria contiene la estrategia de MCS y est a cargo del Consejo Regional de Seguridad Alimentaria. En la Regin Hunuco las autoridades regionales tambin han reconocido a la estrategia MCS como una de las principales rutas metodolgicas para la implementacin de los principales planes y programas regionales. Se puede mencionar como ejemplo al Plan de Desarrollo Social (2009 2013), que toma el modelo de la EMCS como parte del proceso implementacin. Por otro lado, el Plan de Operaciones CRECER Huanuco (2009- 2011), incluye como parte de su sistema de
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La Estrategia Nacional CRECER es conducida por el Comit Intersectorial de Asuntos Sociales de la Presidencia del Consejo de Ministros del Per y tiene por objetivo reducir la desnutricin infantil con una accin intersectorial e intergubernamental 77 Acta de compromisos para la implementacin de la estrategia regional Crecer Ucayali del 11 de Junio de 2008 78 Gobierno Regional de Ucayali (2008). Plan de Operaciones de la Estrategia CRECER Ucayali Jakon Aniti. Pucallpa: Gerencia de Desarrollo Social, P:24. 79 Existen ordenanzas en cada distrito. Por ejemplo: Ordenanza Municipal No. 006-2008 de la Municipalidad Distrital de Irazola, Provincia de Padre Abad, que aprueba la estrategia CRECER y establece que la estrategia de MCS sea la metodologa. La Ordenanza No. 15-2008-A-MPA de la Municipalidad Provincial de Atalaya para reconocer al Comit Multisectorial de Municipios y Comunidades saludables de la Provincia de Atalaya. 80 Gobierno Regional de Junn. Fortalecimiento de Capacidades de los equipos tcnicos locales y regional para la promocin de la salud en la Regin Junn. Junio 2008. SNIP No. 23477
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna monitoreo y evaluacin al SISMUNI. Adems, a nivel de la DIRESA, se aprob que desde el ao 2010 el personal de salud har uso de todas las gua de la caja de herramientas generadas por el proyecto para la implementacin de Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables a nivel regional, para ello la Direccin Ejecutiva de PROMSA DIRESA Hunuco viene trabajando la directiva para formalizar el acuerdo. Sobre el Modelo de Gestin Comunitaria Participativa para la Salud y el Desarrollo El enfoque de promocin de la salud de la ltima etapa (2007-2010) no es el mismo de la comunicacin para el cambio social de la etapa inicial (2004-2006), aunque busca empoderar a las personas para el ejercicio y control sobre su salud y desarrollo, la conduccin de este proceso se traslada de la junta vecinal hacia los municipios81. Con el modelo de la comunicacin para el cambio social, la comunidad por s misma decida qu es lo que necesita, quiere y cmo lograr lo que quiere. El objetivo del proyecto para el periodo 2008 a 2009 fue expandir un modelo de gestin comunitaria para la salud y el desarrollo, as se aade el desarrollo en el ttulo, aunque no se indica claramente cmo se pretende generar desarrollo con el modelo. Aunque, se hace mencin al enfoque de desarrollo humano82, el cual sostiene que las personas deben ser libres de ejercer sus opciones y de participar en la toma de decisiones que afectan sus vidas, lo ms probable que esto no ocurra en la prctica porque en las reas de PDA las comunidades tuvieron que firmar un convenio de autoerradicacin de cultivo de coca para participar del programa. En consecuencia, este enfoque no es del todo coincidente con el de Desarrollo Alternativo. Este hecho, que el proyecto MCS promueva un modelo de gestin comunitaria de salud y desarrollo se estara basando en los siguientes supuestos: 1) El proyecto MCS ha tenido xito en las comunidades productoras de coca, en consecuencia es ms fcil implementarlo en otras reas 2) El proyecto ha tenido xito en organizar a la comunidad y en implementar la metodologa e instrumentos de MCS 3) La conduccin de la estrategia MCS puede ser transferida a los gobiernos regionales y gobiernos locales para que ellos con sus propios recursos puedan implementar la estrategia en distritos nuevos 4) La metodologa y los instrumentos de MCS son aceptados por las familias y comunidades, y los gobiernos regionales y locales 5) Los gobiernos regionales y locales incorporan la estrategia de MCS en sus polticas y programas de desarrollo social y promocin de la salud 6) La estrategia de MCS requiere de un modelo de desarrollo porque la accin sobre los determinantes de la salud obliga a mejorar las condiciones econmicas y de acceso a los servicios que presta el Estado. En las reas de
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MSH. Municipios y Comunidades Saludables: expansin y sostenibilidad del modelo de gestin participativa para el desarrollo. Lima: Plan de Trabajo octubre 2008 septiembre 2009 82 entendido como la opcin que tienen las personas para tener vidas saludables, de acceder al conocimiento, de tener acceso a recursos necesarios para una forma digna de vida y la capacidad de participar en la comunidad. Se hace referencia que el desarrollo humano comparte una visin comn con los derechos humanos
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna PDA se realiza en el marco de un modelo de desarrollo alternativo y en las zonas diferentes al PDA forman parte del modelo de desarrollo regional 7) El proyecto MCS ha logrado que comunidades alcancen cambios en las prcticas saludables y en los indicadores de salud materna e infantil 8) La conduccin de la estrategia de MCS desde el Gobierno Regional o desde los Gobiernos Locales tendr la misma aceptacin y los mismos resultados que implementarla desde las Juntas Vecinales 9) La metodologa y los instrumentos estn validados y pueden ser aplicados en cualquier comunidad solo con la sensibilizacin y capacitacin a los gobiernos locales y regionales 10)La sostenibilidad de la estrategia de MCS depende del involucramiento de los gobiernos locales y regionales en la conduccin de la estrategia 11)Las comunidades saludables tienen mayor desarrollo Considerando que modelo es una representacin que se sigue como pauta en la realizacin de algo o que va a servir como objeto de imitacin, el modelo propuesto supondra el contenido de pautas para mejorar la salud y el desarrollo de comunidades rurales y pobres. El modelo propuesto contiene una metodologa e instrumentos para que las comunidades implementen la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables, aunque no necesariamente para alcanzar el desarrollo. Los modelos de desarrollo se originan en la forma como una sociedad organiza sus recursos materiales y sus instituciones para buscar el progreso y la satisfaccin de necesidades de todos sus miembros, articulado con su historia, su cultura, su produccin econmica, su tradicin jurdico poltica y sus posibilidades de adelanto cientfico y tecnolgico83. Un breve anlisis del modelo propuesto permite ver que se sustenta en una mixtura de estrategias, enfoques y marcos referenciales, sin una clara articulacin. De todos se destacan dos teoras que serviran de sustento al modelo de MCS, los cuales fueron presentados en el Plan de trabajo de la tercera etapa del proyecto MCS84: i) el cambio efectivo y duradero (S. Covey, 1989)85 que sostiene que los determinantes de la aceptacin y participacin consciente y comprometida con el cambio de las personas son las dimensiones del deseo (querer), del conocimiento (saber) y la habilidad (poder), las cuales influyen tanto en el compromiso personal, familiar y comunitario para el cambio y adopcin de estilos y prcticas de vida saludables; y ii) el Desarrollo de abajo hacia arriba (Daniel y Carl Taylor)86 que seala que el desarrollo comunitario debe partir de los xitos y los logros alcanzados por las propias comunidades en lugar de las necesidades y problemas identificados por los agentes externos. De acuerdo a lo observado en las comunidades visitadas, se podra decir que los elementos fundamentales del cambio efectivo y duradero de Covey estaran
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Cardona A. Economa, salud-enfermedad y modelos de desarrollo. En: Garay G y col. Cultura y Salud en la Construccin de las Amricas. Bogot: Instituto Colombiano de Antropologa y Cultura; 1993. p. 156. Citado en: Meja-Ortega L, Franco-Giraldo A.Proteccin Social y Modelos de Desarrollo en Amrica Latina. Rev. salud pblica. 9 (3):471-483, 2007 84 MSH. Municipios y comunidades saludables: fortalecimiento, expansin y sostenibilidad del modelo de gestin participativa para la salud y el desarrollo. Plan de trabajo Octubre 2007 a Setiembre 2008 85 S.R. Covey, (1989). Los siete hbitos de la gente altamente efectiva. Editorial Paidos 86 D.Taylor-Ide & C.E. Taylor (2002), Just and lasting Change: When Communities Own their Futures. Baltimore MD: The Johns Hopkins University Press
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna presentes. La aceptacin de la estrategia de MCS en las comunidades se explicara porque se ha logrado una participacin consciente y compromiso de los miembros de la comunidad para realizar prcticas saludables en las familias y en la comunidad, luego que se les dio informacin y herramientas para identificar por s mismos las necesidades de salud y se les dieron herramientas para implementar acciones que mejoren el entorno de la comunidad y permitan la prctica de hbitos saludables. En el Anexo 6 se muestra la identificacin de los principios del modelo de Taylor en una comunidad modelo del proyecto MCS. El modelo de Taylor tiene cuatro principios87: i) construir a partir del xito, ii) asociacin de tres partes, iii) accin basada en datos localmente especficos, y iv) cambios en el comportamiento de la comunidad. Tal como se puede ver los cuatro principios se cumplen en la comunidad de Bello Horizonte de la Regin San Martn. De acuerdo a estos hallazgos, la aceptacin de la estrategia de MCS estara explicado por estas dos teoras de cambio social. A su vez, se refiere que el Proyecto de MCS fortalece el capital social88, debido a que se construyen relaciones de confianza y reciprocidad, que contribuyen a la cohesin, el desarrollo y el bienestar de la sociedad. Tambin, porque fortalece la capacidad y potencialidad de sus miembros para actuar y satisfacer sus necesidades de forma coordinada en beneficio mutuo. Por este motivo se asume que fortaleciendo el capital social se contribuira a desarrollar las prcticas saludables. Los programas con base comunitaria han mostrado resultados exitosos en la promocin de la salud89 y en la mejora de la salud infantil90 91 92. Se sostiene que la movilizacin social construye consensos entre el sector y la comunidad alrededor de tpicos de salud, especialmente relacionados a la salud madre-nio. Por ejemplo, la participacin de representantes de varias organizaciones en AIEPI comunitario ha incrementado la cooperacin cvica y modific las conductas con un incremento de las prcticas preventivas de salud, mayor demanda de servicios y acciones concretas para mejorar la salud pblica93. 8. EVALUACION DEL LIDERAZGO Y GESTION DEL PROYECTO MCS La evaluacin incluye la conduccin, gestin y administracin del proyecto en tres niveles nivel nacional, regional/distrital y local. Tambin incluye, la capacidad
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D.Taylor-Ide & C.E. Taylor (2002). Op. cit. Capital social se define como el conjunto de normas, patrones y prcticas culturales, redes propias y organizaciones 89 Nissinen A, Berrios X, & Puska P (2001). Community-based noncommunicable disease interventions: lessons from developed countries for developing onesBulletin of the World Health Organization, 79: 963970 90 Wright C, Callum J, Birks E, Jarvis S (1998). Effect of community based management in failure to thrive: randomised controlled trial. British Medical Journal;317;571-574 91 Zulfiqar A. Bhutta, Gary L. Darmstadt, Babar S. Hasan and Rachel A. Haws (2005). Outcomes in Developing. Countries: A Review of the Evidence Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal. Pediatrics;115;519-617 92 Harkins T, Drasbek C, Arroyo J, McQuestion M.(2008). The health benefits of social mobilization: experiences with communitybased Integrated Management of Childhood Illness in Chao, Peru and San Luis, Honduras. Promot Educ 2008;15(2): 1520) 93 Cordero, D., R. Salgado & C. Drasbeck. 2004. An Analysis of IMCI Implementation Process in Four Countries in Latin America. Edited by Tina G. Sanghvi and Mireille Mather. Arlington, Virgnia: BASICS II for the United States Agency for International Development and the Pan American Health Organization
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna operativa para responder a los requerimientos tcnicos y las condiciones / contextos ambientales que ha enfrentado el proyecto. Visin y enfoque de los lderes del proyecto:
En los tres primeros aos de trabajo fue bien clara la misin del proyecto de MCS, centrada en implementar el proyecto de MCS en 557 comunidades y en 58 distritos de la zona cubierta por Programa de Desarrollo Alternativo (PDA) en Per. En funcin a este fin, el proyecto realiz un buen trabajo en lograr los resultados esperados, generando todos los materiales e instrumentos necesarios para completar dicha cobertura. Desde esta poca, alrededor de 2007 2008, USAID pidi a MCS comenzar ampliar su cobertura para expandir el proyecto fuera de comunidades de PDA y al mismo tiempo buscar una sostenibilidad del proyecto - que el gobierno contina desarrollando sin ayuda externa con una misin nueva de establecer regiones saludables que impacten a nivel local. Al respeto, desde el nivel nacional, el Director del Proyecto; Dr. Edgar Medina, conjuntamente con el Jefe de coordinacin y responsable del rea tcnica, Dr. Ral Carpio, trabajan fuertemente por cumplir la misin y lograr el propsito y los resultados del proyecto, manejando con gran dominio su objetivo, el enfoque y estrategia primaria aplicadas, sus ejes o componentes, as como a detalle las fases a seguir y herramientas a utilizar para su adecuada implementacin. En las presentaciones y discusiones diversas con el equipo evaluador, dichos profesionales han reiterado el nfasis del proyecto en el logro de resultados concretos, observables y medibles en tres importantes aspectos estratgicos y centrales: mejora de las prcticas y determinantes de la salud en la familia, mejora de la calidad de servicios y sensibilizar e instrumentalizar a los gobiernos locales en la mejora en la gestin de la salud local (colocar en la agenda del gobierno local el tema de la mejora de la salud materno infantil, de las practicas saludables, inversin en salud y en sus determinantes). La visin y misin del proyecto han sido siempre en lnea con la misin de MSH y el Tao de liderazgo que estn en todas las oficinas. Cabe sealar adems que la visin y misin del proyecto obedecen a las indicaciones de la oficina de salud de USAID. Toma de decisiones de los lderes del proyecto
El diseo del proyecto incluye un grupo central y grupo regional. Las metas siempre cambian ao por ao igual como el cargo del personal de MCS. Con la evolucin y ampliacin del proyecto tenan que designar a alguien para desempearse como jefe de cada especialidad. Despus de crecer y salir de los mbitos de PDA ampliaron sus responsabilidades, donde los jefes de especialidades han tenido que desempearse tambin, como jefes de regiones. Cada regin tiene un asesor regional. En cada uno de las regiones toman sus decisiones propias locales. Al mismo momento, cuando tienen que tomar decisiones institucionales al nivel local piden consejo de los asesores nacionales y del Director del proyecto.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna A nivel de la oficina nacional en Lima, el Director del proyecto es el responsable legal de todo el quehacer y tiene la palabra final de las decisiones. Los Jefes del rea pueden tomar decisiones si el Director del Programa as se les delega. Esta delegacin puede ser del corto o largo plazo. Cada Jefe de rea, tanto tcnica como de administracin y finanzas, hacen toda las coordinaciones con su personal a cargo. De la propia observacin y de entrevistas varias, todas indican que las decisiones tomadas por la gerencia estn basadas en una buena pltica participativa y buena evaluacin del asunto. Tpicamente estas incluyen una discusin amplia con el personal pertinente y relevante del rea de especialidad o de la regin. Planificacin:
Cada ao MCS tiene contrato nuevo, renovado por USAID basado en el Plan de Trabajo y un presupuesto global siguiendo la metodologa del Marco Lgico. Anualmente la oficina nacional de Lima cuenta con un procedimiento permanente para elaborar dos productos esperados: Plan de Trabajo que por lo general presentan a USAID Per e incluye objetivos y tareas en forma de propuesta y el Plan Operativo que constituye mas la herramienta bsica para orientar y monitorear la realizacin del trabajo. El Plan Operativo est elaborado con cada equipo regional. Los dos planes estn disponibles y se les encuentran en la pgina de web http://www.comunidadsaludable.org/InformacionTecnica.html. El modelo de planificacin propuesto por USAID ha sido el Marco Lgico el cual debe de estar incluido en un Plan de Trabajo que se ha renovado anualmente el cual es negociado con el CTO. Una vez aprobado el Plan de Trabajo se elaboran los planes operativos tanto presupuestales como programticos de cada una de las regiones conjuntamente con los equipos. Asimismo el presupuesto est alineado a los resultados y actividades del marco lgico. A nivel de la regin de Ucayali, el equipo regional inform que cuentan con un plan de trabajo a nivel regional y distrital. Cada Asesor Local (AL) elabora su plan del mes y estos planes se discuten, consolidan y organizan en un tablero, que est publicado en la pgina del web: www.comunidadsaludable.org En dicha pgina se puede encontrar ejemplos de los planes semanales y mensuales. Por su parte la oficina regional reporta semanalmente a Lima por temas prioritarios y de forma mensual y trimestral, con referencia al desarrollo y cumplimiento de los resultados de los planes operativos. Organizacin: Para alinear a los equipos tcnicos y de apoyo administrativo financiero del proyecto han diseado y mantienen una estructura organizativa que cuenta con un equipo a nivel nacional que brinda soporte, capacitacin y apoyo tcnico a los equipos tcnicos de las diferentes regiones de intervencin del proyecto en las reas de comunicacin, salud y gestin ambiental. En cada regin de intervencin se cuenta adems con oficinas, un Asesor Regional y un equipo de asesores tcnicos de cantidad variable, de acuerdo al nmero de comunidades que el proyecto atiende en cada una de ellas. Los equipos tcnicos son apoyados por personal de las reas administrativas y
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna financieras a nivel nacional y regional. En total el proyecto cuenta con 12 oficinas y 98 personas. El diseo del proyecto incluye un grupo central y uno regional. Las metas siempre cambian ao por ao igual como el cargo del personal MCS. Con la evolucin y ampliacin del proyecto tenan que designar alguien para desempearse como jefe de cada especialidad. Despus de crecer y salir de los mbitos de PDA ampliaron las responsabilidades que los jefes de especialidades tenan para desempearse tambin, como jefes de regiones. Cada regin tiene un asesor nacional. En la reunin con el equipo de la regin de Ucayali se inform que no est siendo utilizado el mismo organigrama del ao 2005. Ha sido modificado/ actualizado pues cada ao, bajo la conduccin del programa de LMS, se est desarrollando un nuevo contrato con metas diferentes. De acuerdo a su criterio, el organigrama actual define claramente las lneas de sus responsabilidades para el cumplimiento de los objetivos y resultados esperados. El Asesor Regional de Ucayali, inform que existen descripciones y perfiles actualizados para cada puesto de trabajo, que son flexibles pues la oficina nacional permite su revisin / ajustes y sugerencias de mejora por parte de los equipos regionales, con el propsito de buscar, seleccionar y contratar el mejor personal disponible localmente para los puestos que as lo requieran. Recursos Humanos
Los lderes de la oficina nacional de Lima, no han notado un dficit de personal y su rotacin es mnima. El personal que al inicio renunci fue por ofrecerle un sueldo bajo. Se ha perdido algn personal que ha emigrado a PRISMA, por razn que esta organizacin cuenta con otros proyectos y varios de mayor duracin. En ambas situaciones, prevalece el asunto de estabilidad laboral. Existe un procedimiento de seleccin, contratacin e induccin de personal nuevo. Para ello deben estar primeramente incluidas las plazas dentro del organigrama y contarse con un presupuesto aprobado. Con esta informacin, las sedes (oficinas regionales / locales) pueden proceder a la contratacin del personal. Fuera del organigrama y presupuesto aprobado, cualquier contrato nuevo tiene que obtener autorizacin del Director Nacional y de la oficina de MSH Boston. Todos los empleados del proyecto de MCS tienen un contrato de un ao con posibilidades de extensin por un ao ms en la plaza de trabajo. Usando esa modalidad, la ley Peruana seala que un empleado puede seguir en el mismo puesto de trabajo hasta por 5 aos y el proyecto de MCS est por cumplir tres. Todos los empleados reciben 15 meses de remuneracin por ao. Esto incluye 12 meses de sueldos ms dos de gratificaciones especiales (navidad y fiestas patrias del 28 de julio), adicional un sueldo anual por concepto de indemnizacin. De acuerdo a la ley Peruana, cada seis meses se debe depositar un medio sueldo correspondiente a indemnizacin. Otras organizaciones contratan personal por servicios prestados, sin mayores prestaciones. Sin embargo el proyecto MCS tambin, en adicin, brinda lo siguiente: RIMAC Seguros de Vida, ES Salud Seguro Social (9%) y EPS Seguro Privado / Grupo Familiar (Bajo este plan el 6.5% del salario va a ES Salud y 2.5% a EPS y el empleado paga el resto).
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Los Jefes de rea sealan que todo el personal tiene descripciones actualizadas del trabajo, descritas y contenidas en el Manual de Organizacin y Funciones. Con relacin al nmero y suficiencia del personal para los puestos de trabajo a nivel operativo, en la regin de Ucayali, el equipo opin que hubo un anlisis econmico en 2008 para calcular cuantas comunidades, como mximo, deba atender y ser responsabilidad de cada asesor tcnico. En esta poca decidieron que un nivel de 30 seria el mximo. Lo que resulta es cada Asesor Local (AL) visita al menos una vez al mes cada de sus comunidades asignadas. Despus de discutir el tema, todo el grupo estaba de acuerdo que no solamente el criterio del nmero de comunidades por cada AL es suficiente, es necesario analizar adems, la distancia y tiempo necesario de traslado a las comunidades. Con relacin a esto es recomendable hacer un anlisis de eficiencia de viajes / visitas y su relacin con la calidad e impacto de los resultados del trabajo a realizar, sustentado en los siguientes criterios: voluntad / cooperacin y respuesta de las comunidades, accesibilidad / disponibilidad de transporte, seguridad y distancias, entre otros. El personal que recluta y selecciona el proyecto MCS, cuenta con experiencia a nivel comunitario, han trabajado en intervenciones de campo en ONGs, DIRECSA, MINSA o INC / SA. Sin embargo, como es muy difcil contar con personal calificado con amplia experiencia en el trabajo comunitario, en el ao 2007, el Proyecto MCS organiz un Programa de Desarrollo de Liderazgo (PVDL) para el equipo central y el de las regiones, en el cual participaron todo el personal de MCS desde los conductores de transporte hasta la Direccin. Producto del cual se mejor el desempeo de los equipos y del proyecto en general. De hecho, el equipo de asesores locales no tiene una base de cursos de capacitacin para orientarles, es decir no recibe un proceso de capacitacin como otros agentes comunitarios, tal el caso de los voluntarios del cuerpo de paz, por ejemplo. Los asesores solo reciben una induccin de una semana, complementados con cursos de capacitacin tipo coaching, brindados de acuerdo a las necesidades especificas del proyecto. Esta induccin incluye charlas en los siguientes temas: reconocimiento de su cargo, nmero de distritos y comunidades a su cargo, zonas de intervencin del proyecto, manejo del SISMUNI, Sistema de Monitoreo, lista de comunidades y familias participantes, calendario de compromisos, la caja de herramientas, gestin ambiental, charlas comunitarias sobre prcticas saludables, procedimientos y normas de administracin del proyecto de MCS / MSH Per (este tema es de mayor profundidad para el personal de administracin). Adicionalmente, se realiza una prctica, similar a un internado, visitando comunidades para prepararse en como guiar reuniones, hacer visitas del proyecto de MCS, etc. Dado que el xito del Proyecto depende del desempeo del asesor local, se hace necesario implementar un programa de capacitacin y asistencia tcnica para los asesores locales que tengan dificultades para implementar la estrategia de MCS en algunas comunidades. Como vimos en la comunidad Sol Naciente, el asesor local no pudo lograr que se realice una asamblea general para elegir a los miembros de la JVC, y no se logr implementar la metodologa participativa de MCS, porque solo dos a tres personas trabajaron para elaborar el diagnostico comunal. Adems, se pudo
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna comprobar que los miembros de la comunidad realmente no entendan el significado del proyecto MCS y qu beneficios tendra el Proyecto en su comunidad. Tambin se debe tomar en consideracin las caractersticas de la comunidad, de tal forma que sera recomendable que en las reas ms difciles se puedan establecer acciones adicionales o especiales y que se tenga asesores locales con mayor experiencia y capacitacin. Monitoreo y Control:
Recientemente se han realizado importantes estudios que aportan informacin sobre asociaciones entre el proyecto e indicadores, costo beneficio de la intervencin y sobre la calidad de la informacin del SISMUNI. Sin embargo, hasta ahora, el proyecto MCS no tiene un plan de evaluacin permanente, tampoco tuvo una lnea de base en todas las reas de intervencin. Esto ha conducido a que se utilice el SISMUNI como un sistema de seguimiento del Proyecto, cuando no fue diseado para este fin. Con relacin al monitoreo y control de los indicadores y metas programticas, estos estn debidamente definidos en los planes de trabajo de los equipos regionales y locales, los cuales tienen que ser monitoreados en su cumplimiento. Dentro del proyecto, las JVC se renen, llevan a cabo visitas de observacin directa a las casas de las familias participantes en el proyecto. Por intermedio de estas visitas el proyecto puede recoger informacin de las prcticas saludables comunitarias y el mejoramiento del capital social. Ejemplos de estas reas del monitoreo y evaluacin en el futuro incluyen: los efectos atribuibles al proyecto en el capital social, los indicadores de salud materna e infantil, en la cobertura de servicios; en el cambio de prcticas familiares; en el cambio de prcticas saludables comunitarias. En forma paralela tambin el proyecto debe comenzar con un sistema del monitoreo y evaluacin formal del desempeo laboral basada en una estructura con tres niveles de desempeo: de personal incluyendo nivel de experiencia, su capacitacin propia, tiempo comprometido a cada comunidad, las condiciones e implicaciones del contexto local, as como de las capacidades internas de logstica, recursos, entre otros aspectos; de la organizacin al nivel local y regional; del equipo del trabajo que incluya cumplimiento de metas mensuales o en forma de planes individuales cada tres meses. Cada tres meses los equipos regionales tienen que reunirse para revisar los avances y logros y resultados intermedios obtenidos regin por regin, tomando las decisiones correctivas por consenso para hacer los ajustes necesarios. Siguiendo estas reuniones, los equipos regionales tienen que emitir y enviar los reportes de las oficinas regionales a la oficina nacional y de esta a USAID Per, como se seal anteriormente en este informe. Hasta ahora los lderes de la oficina nacional informan que se mantiene un buen flujo constante de informacin y comunicacin, que podra necesitar ajustes. Esto es
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna ratificado por el equipo de la oficina regional de Ucayali, que indicaron estar en contacto permanente con la oficina nacional de Lima, aunque algunas veces las oficinas regionales no saben que est pensando en Lima referente al proyecto nacional. Directivos de la oficina nacional sealaron que actualmente se estn revisando los estndares e indicadores de monitoreo y evaluacin. 9. RECOMENDACIONES En esta seccin se desarrollan recomendaciones con base en la sistematizacin de las evaluaciones realizadas en las secciones anteriores, y la identificacin de fortalezas, limitaciones, oportunidades y retos del Proyecto MCS. 9.1. Sobre la evolucin del proyecto MCS En el anlisis de la evolucin del Proyecto se identificaron tres modalidades de intervencin del Proyecto MCS, que podran ser tres Proyectos diferentes o un Proyecto con tres objetivos diferenciados. En el Cuadro 2 se muestra las caractersticas que los diferencian. El proyecto ha tenido dificultades en presentar con claridad esta distincin, en los planes se puede ver que principalmente se han diferenciado geogrficamente, cuando en realidad tienen marcos de referencia, objetivos, metodologa, herramientas, actividades, y resultados esperados diferentes. Se entiende que el marco en el que se inici el proyecto no permiti que se hagan grandes cambios, y que varios de los nuevos requerimientos se encuentren en proceso de construccin y ajuste. En general se aprecia que se ha partido del supuesto que una misma metodologa de MCS se puede aplicar en cualquier situacin. En las reas del PDA, dado que existen otros proyectos de USAID y porque el proyecto PDA tiene un modelo de desarrollo definido y porque ha incluido el desarrollo de capital social, el rol del proyecto, en coordinacin con el proyecto PDA, podra circunscribirse al rea de salud promoviendo las prcticas saludables en la comunidad y la mejora de la calidad de los servicios. La estrategia de promocin de la salud con base comunitaria permitira una mayor aceptacin del PDA y la consolidacin del Desarrollo Alternativo. Tal es as que MCS est en zonas de cultivo de coca en donde el PDA no es aceptado. En las reas donde el municipio conduce la estrategia de MCS, el rol del Proyecto cambiara y se convierte en un proyecto de asistencia al GL para la promocin de la salud. Aqu se sugiere tomar en cuenta las siguientes consideraciones: En los municipios de las reas PDA, el proyecto tendra que seguir con el trabajo comunitario con asesores locales de comunidades y acompaar a las JVC. Se debera hacer un ajuste a las guas metodolgicas para enmarcarlo solo a la promocin de las prcticas saludables a cargo de la comunidad. Probablemente las categoras del diagnstico y de formulacin del plan tendran que ser reducidos para ser ms especficos En los municipios que no tienen comunidades del PDA si se puede incluir el modelo completo, es decir con un enfoque de desarrollo comunitario y no solo de
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna promocin de las prcticas saludables. Se sugiere adaptar la metodologa de los municipios a sus funciones y competencias en materia de salud que les corresponden segn normatividad vigente El rol del municipio ser siempre limitado, por ser comunidades rurales y con pocos recursos, por lo que el municipio podra tener ms un rol promotor para la organizacin comunitaria para promover la salud. Lograr que el municipio tenga un rol similar a la que el Proyecto actualmente realiza es algo difcil de implementar Se tendra que evaluar el desempeo del Proyecto en las comunidades que estn a cargo de los municipios para ver la efectividad y hacer los ajustes necesarios. Estas reas no han formado parte de esta evaluacin
En reas donde el GR conduce la estrategia de MCS hay avances importantes, sin embargo se aprecia que esta accin est comenzando a implementarse y se necesita algo ms de tiempo para tener una metodologa validada. Este aspecto no ha sido el objetivo de esta evaluacin, pero dado el anlisis de contexto y sostenibilidad del Proyecto nos permite formular elementos de juicio y recomendaciones. En principio se sugiere que debera existir una metodologa para que los GR puedan implementar una estrategia de MCS. Concordamos en que el rol tcnico de la estrategia MCS s podra ser asumido por las regiones, y podra reemplazar el rol del Proyecto de MCS. Lgicamente que esto significa asignacin de recursos para tener asesores locales y un equipo tcnico regional. Los avances justo se han dado en esta lnea, porque en las regiones con ms avance (Ayacucho) se han desarrollado proyectos de inversin pblica para implementar la estrategia. Se reconoce que estos proyectos de inversin no alcanzan a ser suficientes para implementar la estrategia de MCS, tal como actualmente lo hace el Proyecto de MCS, porque tienen menos personal y menos recursos para ms comunidades. Por ahora estos procesos de implementacin estn comenzando y es difcil an poder hacer algn juicio sobre su efectividad, fortalezas y limitaciones. De todas formas, dada la magnitud de la inversin se necesita establecer reas prioritarias y los criterios de priorizacin tambin deberan estar definidos en la metodologa. Tambin se requiere tomar en cuenta las polticas, metodologas e instrumentos para la promocin de la salud de los gobiernos regionales y del nacional, razn por la cual se estn revisando la metodologa e instrumentos en el Ministerio de Salud y en el Gobierno Regional de San Martn. Estos procesos de revisin y adaptacin son procesos ms largos y no necesariamente concluyen cuando se deja el proceso de validacin y adaptacin solo al gobierno regional o nacional sin asistencia tcnica. En este sentido hay otros proyectos de USAID que han tenido experiencia en dar asistencia a nivel regional y nacional, por lo que se sugiere que el Proyecto MSH identifique lecciones aprendidas en este tipo de asistencia. Al respecto, por ahora podemos sealar que es importante el perfil tcnico y experiencia de los miembros del equipo que darn asistencia tcnica al gobierno regional y nacional. Las autoridades regionales y nacionales necesitan tener la percepcin que el equipo tcnico que los asiste tiene ms experiencia y competencia que ellos, y que no pretenden imponerles una agenda o un paquete de instrumentos o metodologa. Es decir, que la asistencia tcnica no consiste en una simple transferencia de la
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna metodologa (charlas y capacitaciones) sino en lograr que el gobierno regional sienta que tiene plena capacidad de hacer las modificaciones y adaptaciones adecuadas a sus necesidades, y que el protagonismo y decisiones finales se encuentren en ellos, de tal forma que el proyecto tiene un rol facilitador de procesos ms que convencerlos del uso de alguna metodologa. Este rol facilitador debe tener una metodologa explcita, con pasos hasta la obtencin del nuevo material, con propuestas tcnicas a cargo del proyecto y los ajustes y las decisiones a cargo de las autoridades o tcnicos de las instancias estatales. Consideramos que lo ms importante ya se ha logrado, porque el proyecto tiene una propuesta sistematizada de promocin de la salud con base comunitaria. Y esta estrategia hace falta en el nivel nacional y regional, hasta ahora la promocin de la salud se ha desarrollado desde los servicios de salud, y el trabajo comunitario se ha circunscrito a reclutar promotores de salud o agentes comunitarios de salud. La experiencia que el Proyecto MCS est teniendo en las regiones es alentadora porque hay regiones que ya han adoptado la estrategia MCS para implementar la estrategia CRECER. La posible limitacin es que la estrategia nacional CRECER tiene un enfoque diferente, porque bsicamente es una articulacin de los programas nacionales sociales con las autoridades regionales y locales, y no tiene un enfoque de base comunitaria. Aunque algunas regiones han asumido la metodologa para la implementacin de la estrategia, por lo menos en el papel (en documentos regionales oficiales) an no queda claro cmo se va a operar en el nivel local sin que el nivel nacional se haya apropiado de la metodologa de MCS. Tomando en cuenta que los programas nacionales sociales toman decisiones para dirigir sus servicios y recursos de forma centralizada94, la metodologa de MCS podra no ser compatible porque se generaran falsas expectativas en la comunidad. La metodologa MCS genera demandas de comunidades con capacidad de gestin y al integrarse con la estrategia CRECER, se estara asumiendo que los programas nacionales se alinearn con las iniciativas y proyectos comunitarios producto del diagnstico y planes de desarrollo local y esto no ocurrir mientras las decisiones sigan siendo centralizadas. Cuadro 2. Anlisis comparativo de 3 modalidades de intervencin del Proyecto MCS
MCS en reas PDA conducido por el Proyecto 2004-2006 Complementario al PDA MCS conducido por los municipios 2006-2010 Modelo de gestin comunitaria para la promocin de la salud Mejorar la salud materna e infantil y la salud sexual y reproductiva Fortalecer la capacidad de gestin comunitaria de los municipios para la promocin de la salud MCS conducido por gobiernos regionales 2007-2010 Metodologa y herramientas adoptadas para implementar la Estrategia Nacional CRECER y la promocin de la salud regional Mejorar la salud materna e infantil y la salud sexual y reproductiva Fortalecer la capacidad de gestin comunitaria de los municipios Fortalecer la capacidad de los GR para conducir MCS El equipo de evaluacin no ha tenido acceso a la metodologa y herramientas. Por las entrevistas
Periodo Marco de referencia Objetivos del Proyecto
Mejorar las prcticas familiares que protegen la salud materna e infantil
Metodologa
4 Fases: sensibilizacin y organizacin, planificacin, ejecucin y monitoreo y evaluacin
-Capacitacin en liderazgo moral y gestin comunitaria 10 pasos para lograr municipios
94
Los programas nacionales sociales tienen una estructura, metodologas, instrumentos y recursos autnomos y propios, y pertenecen a diferentes ministerios (agricultura, salud, trabajo, de la mujer, vivienda) y por estar centralizados, las decisiones dnde invertir y dirigir sus servicios y recursos estn centralizados
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna 8 pasos para lograr ser reconocida como comunidad saludable: 1) fortalecer o crear la JVC, 2) realizar el diagnstico comunal, 3) hacer el plan de desarrollo comunal, 4) difundir el plan de desarrollo comunal, 5) promover familias saludables, 6) ejecutar el plan de desarrollo comunal,7) evaluar los avances, 8) certificacin de la comunidad saludable. 5 pasos para lograr una familia saludable: 1) sensibilizacin y motivacin, 2) autodiagnstico familiar, 3) visin de familia y vivienda saludable, 4) establecer compromisos para lograr la visin deseada y 5) anlisis del avance de los compromisos Gua de Familia Saludable Tablero de Visin de familia saludable Tablero de Diagnstico Familiar Tablero de compromisos para tener una familia saludable Gua para tener comunidades saludables Gua para el Diagnstico y plan de mi comunidad Ficha IMI Fortaleciendo y apoyo a los lderes comunitarios para gestionar la salud de la comunidad Asistencia tcnica a las JVC para planificar y evaluar las mejoras de las prcticas saludables Promover prcticas saludables Miembros de la comunidad comprometidos con mejorar su salud Familias con prcticas saludables La comunidad disea, implementa y evala el plan de mejora de la salud La comunidad trabaja en coordinacin con el GL Las JVC apoyan a las familias para que lleguen a ser saludables Desarrollo de iniciativas y proyectos locales para mejorar el entorno, el acceso a servicios y las viviendas saludables: 1) asumir el compromiso de implementar MCS, 2) crear la ODL, 3) crear la ETL, 4) disear el plan de trabajo de municipio saludable, 5) promover la formacin de las JVC , 6) Fortalecer las JVC y promover la estrategia de Comunidades Saludables, 7) instalar el sistema de informacin comunitario, 8) crear normas y ordenanzas para proteger la salud, 9) disear e implementar estrategias de comunicacin, 10) evaluar la intervencin y acreditar como municipio saludable. Gua para tener Municipios Saludables Programa SISMUNI No hay gua para el que va dar la asistencia tcnica a los municipios ni para que los municipios fortalezcan la capacidad de las comunidades para la promocin de la salud Los GL brindan asistencia tcnica y acompaan a las comunidades en la implementacin de los planes de desarrollo local con los GR personal del proyecto no se dispone an de una metodologa especfica y sistematizada para que los gobiernos regionales puedan conducir la estrategia de MCS Capacitacin en liderazgo moral y gestin comunitaria
Herramientas
No hay guas de cmo conducir la estrategia de MCS
Actividades principales
Resultados esperados
El GL comprometido con la mejora de la salud El GL disea, implementa y evala el plan de salud El GL conduce la estrategia de MCS y fortalece la capacidad de gestin en salud de la comunidad Los municipios asignan recursos para implementar MCS Los municipios financian las iniciativas y proyectos de desarrollo local
Asistencia tcnica para planificar, implementar y evaluar la promocin de las prcticas saludables Los GR brindan asistencia tcnica a los GL para la implementacin de MCS Asignar recursos para MCS Estrategia MCS implementada en las regiones Los GR brindan asistencia tcnica a los municipios en la implementacin de la estrategia MCS Los GR asignan recursos para implementar la estrategia de MCS Los GR financian las iniciativas y proyectos de desarrollo local
9.2.Sobre la metodologa de MCS Luego del anlisis de la metodologa y siguiendo la racionalidad del Proyecto MCS se ha elaborado una propuesta de 5 Fases para presentar la metodologa del Proyecto (Fig. 6). Para cada fase se han identificado los actores sociales involucrados, los responsables de cada fase, las actividades principales, las guas los instrumentos y los productos. Esta sistematizacin ha permitido identificar algunos requerimientos que el proyecto podra tomarlos en cuenta (ver Cuadro 3). Como se puede ver en la Fig. 6, se describen una fase ms: rendicin de cuentas. Esta fase ha sido mencionada en diversos momentos de la evolucin del Proyecto. Aunque no se ha incluido en el proceso de 4 Fases del Proyecto, si se menciona, de alguna forma, en las guas de comunidades saludables (pasos 7 y 8) y en el de municipios saludables (Paso 10).
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Fig. 6. Propuesta de esquema para representar la metodologa de MCS
F seI a
S ibilizaciny ens org nizacin a
F seII a
Planificacin
F III ase
Ejecucin
F IV ase
Autoevaluacin
F seV a
R endicin de cuentas
JVC, comunidad Municipio Escuelas E. salud
JVC organiza la asam plea Todospresentan susavances Elaboracin de inform es Asam blea
Actores s ociales involucrados
Com unidad JVC Municipios
JVC Comunidad Fam ilias Municipios
JVC, comunidad Municipio Escuelas E. Salud

Todos segnsus compromisos y planes
JVC Municipio
Res pons ables
Asesorlocal de MCS
JVC
JVC
Actividades principales
Visitas Asambleas Capacitaciones C harlas Presentacin de comunidades y familias modelo
Diagnstico Plande accin por actor social
Proyectosde inversin Faenas comunales Tareas fam iliares
Seguim iento de prcticas familiares, salud infantil y planes de accin y comprom isos
Guas
Guade sensibilizacin y organizacin para asesoresMCS
Gua de diagnstico y plan
Gua de ejecucin de planes y comprom isos para cadaactor
Gua parael seguimiento de prcticas familiares, salud infantil y planes Fichasde seguim iento SISMUNI
Gua para hcer rendicin de cuentas
Ins trum ento
Fichade registro de eventosy de las visitas guiadas a las com unidades m odelo
Fichade diagnstico Matriz de prioridadesy planificacin Diagnsticos, planes y com prom isos realizados
Matriz de form ulacin de proyectosde inversin
Fichade registro de eventos Actas Form de ato inform es Asambleas realizadas Presentacion de informesrealizados
Productos
Productos
JVCconformadas ETL conform ados OM para MCS Fam ilias m odelo
Proyectosde inversin formulados Planes cum plidos
Supervisiones realizadas Reportes oportunos
En general, se sugiere elaborar una gua para cada Fase que indique con claridad quin, cmo se hace y qu producto se espera. La mayora de estas indicaciones existen, sin embargo si se quiere transferir la metodologa har falta esta informacin con ms detalle. Las fases que necesitan ms detalle son la de sensibilizacin y organizacin, la rendicin de cuentas y la certificacin. La Fase I que est a cargo del asesor local, es un momento crucial para implementar la metodologa de MCS, porque si no se hace una adecuada sensibilizacin y organizacin el Proyecto, tal vez se cumplan con las actividades sin una verdadera participacin de la comunidad, en consecuencia ser difcil que las comunidades, las
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna familias o los gobiernos responsabilidades. locales adquieran compromisos y asuman sus
En esta fase el perfil, las competencias necesarias y el rol del asesor local debern estar definidos, de tal forma que la gua deber contener los cursos y prcticas necesarias. Segn la metodologa este rol estara a cargo de los municipios, sin embargo en la prctica estas funciones han estado a cargo de asesores locales del Proyecto. La gua que se propone en esta fase sera para el asesor local. En las actividades principales, se ha sugerido adicionalmente identificar caractersticas de comunidades y familias que pueden servir de modelo porque parte de la sensibilizacin consiste en promover visitas a comunidades y familias que siguen el modelo de MCS. En la Fase II de planificacin, se sugiere que el diagnstico sea ms acotado y circunscrito a las caractersticas socio-demogrficas y de las viviendas, la situacin de las prcticas saludables de la poblacin, el capital social, la salud materna e infantil y sus principales determinantes. La simplificacin del diagnstico se justifica porque es una actividad desarrollada por las JVC, se reducira la asistencia tcnica y el tiempo requeridos, y porque la informacin que se recolecta actualmente no es utilizada en su totalidad. Se sugiere revisar otras experiencias de diagnstico de salud en la que participa la comunidad, tales como: la evaluacin de necesidades de salud que ha sido puesto en prctica en el Per para desarrollar planes concertados de salud en las regiones95. En esta metodologa se aade adems la percepcin de necesidades de salud de la comunidad y los pasos para que la comunidad elija prioridades. Seguidamente se sugiere que el plan est vinculado al diagnstico realizado. En la evaluacin de necesidades de salud, luego de establecer las prioridades de salud se procede a investigar los factores que afectan estas prioridades. A partir de estos factores se identifican intervenciones o acciones que se necesitan realizar para mejorar la situacin de las necesidades de salud priorizadas. Estas intervenciones o acciones son analizadas por la comunidad y luego se establecen compromisos y planes de accin. Se sugiere tambin que el plan debera estar ms circunscrito al cumplimiento de prcticas saludables y a un diagnstico de los factores que lo condicionan, ms que a un plan de desarrollo. Por lo revisado, el Plan de Desarrollo Local del Proyecto no sera una denominacin que exprese el contenido y metodologa de este plan, dado que no tiene por finalidad mejorar las condiciones econmicas de la comunidad. Tal como se indic en la seccin de evaluacin de la metodologa, se requiere uniformizar las indicaciones para elaborar el plan comunal. Al respecto se sugiere que en el plan de los municipios y de la comunidad se programen actividades segn las 6 lneas de accin: organizacin y gestin comunitaria, polticas pblicas, estilos de vida y prcticas saludables, entornos saludables, reorientacin y vigilancia de los servicios pblicos.
95
Velsquez, A. (2006). Planificacin Estratgica Participativa Basada en Evidencias, Gua Metodolgica. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. 226. http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd67/planificacion/indice.pdf
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En la Fase III de ejecucin falta mayor precisin sobre qu actividades son las ms relevantes. Es evidente que el cumplimiento de los compromisos y planes de trabajo es lo ms importante de esta Fase, por lo tanto se necesita programar actividades que aseguren el cumplimiento de estos planes, tales como: asistencia tcnica, fortalecimiento de competencias, desarrollo de proyectos de inversin, organizacin de trabajos comunales, supervisin de las actividades comunitarias y gestin de los recursos necesarios para implementar los acuerdos y actividades de los planes. La Fase IV tambin forma parte de la intervencin porque es el mecanismo por el cual se promueve las conductas saludables y el cumplimiento de los planes y acuerdos. Se parte de la premisa que la evaluacin de los avances genera informacin, que al ser discutida de manera continua con las comunidades se promover que la comunidad comparta los logros y provoque incentivos positivos para seguir cumpliendo con los compromisos hasta lograr los objetivos. Esta situacin requiere un esfuerzo por parte de las JVC para recoger la informacin de forma peridica. Sin embargo, no basta que se recolecte la informacin sino que se preparen los reportes y se discutan los resultados con la comunidad para identificar los factores que limitan el cumplimiento de las acciones de los planes. En el proyecto se estn siguiendo indicadores de prcticas saludables ms no se reportan de la misma forma indicadores sobre el cumplimiento de las actividades de los planes. Ahora bien, este seguimiento de los indicadores de las prcticas saludables y del nivel de avance de los planes puede servir como un sistema de informacin de base comunitaria para la toma de decisiones y programacin de los municipios. Con este fin, actualmente se est implementando el SISMUNI en los municipios y es til en aquellos municipios donde hay comunidades que recolectan la informacin de los indicadores en forma adecuada y oportuna (de acuerdo a la gua de recoleccin de datos), y en aquellos municipios que mantienen actualizado el registro de los reportes de las comunidades en el sistema. En la Fase V se ha destacado la rendicin de cuentas porque es la parte ms importante de la intervencin. Si solo se hace una evaluacin sin rendicin de cuentas de los compromisos y del avance de los planes de accin, se podra perder la esencia de implementar una evaluacin de base comunitaria. Dado que en diversas oportunidades se ha indicado que el fin primordial de la recoleccin de datos e indicadores que realiza la comunidad es para provocar un cambio en las prcticas familiares, en consecuencia el fin primordial de la autoevaluacin no es obtener un sistema de informacin sino que la informacin se utilice. La rendicin de cuentas debiera ser ms explcita en cuanto a: quin conduce el proceso y a cmo se hace, se asume que el proyecto prefiere que la rendicin de cuentas sea hecha a la comunidad en una asamblea, donde todos los actores presenten sus avances y den explicaciones sobre las razones de la falta de cumplimiento de los compromisos. Esta rendicin de cuentas debera estar ligada a incentivos y sanciones, las cuales deberan ser previamente definidas por la propia comunidad; pero las guas debern indicar los criterios para hacerlo. Siendo una parte importante de la intervencin, la rendicin de cuentas no puede hacerse solo con el seguimiento de indicadores de cumplimiento de las prcticas saludables sino con el seguimiento de los acuerdos y planes de accin.
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En el Cuadro 3 se han identificado necesidades de guas de procedimientos para cada fase de la metodologa de MCS.
Fases Guas o pautas especficas existentes Fam Com GL GR Necesidades y observaciones
I. Sensibilizacin y organizacin II. Planificacin Diagnstico
No existen guas para GR, siendo imprescindibles para que cumplan sus funciones de asistencia tcnica. No existe una gua especfica para sensibilizar y organizar a las comunidades y los municipios No existen guas especficas; pero si se establecen pautas en las guas de MS y de CS. No hay una gua para la planificacin de actividades de los GR Solo existen guas para el diagnstico de comunidades.
Plan III. Ejecucin Lneas de accin
Existen pautas, pero no guas, sobre la planificacin en las familias, comunidades y municipios No existen guas ni pautas especficas para la ejecucin de la estrategia de MCS No existen pautas de qu actividades se deberan programar en el nivel regional Existen pautas para el monitoreo y evaluacin de los indicadores de prcticas saludables y del seguimiento de los planes de accin de la comunidad. Hara falta pautas para el monitoreo y evaluacin de la estrategia MCS en los municipios y GR Existen pautas muy generales para la rendicin de cuentas =presente, = ausente
IV. Monitoreo y evaluacin
V. Rendicin de cuentas
Leyenda: Fam= familias, com=comunidades, GL= gobiernos locales, GR=gobiernos regionales,
9.3. Sobre el fortalecimiento de las JVC y el programa de liderazgo y gestin comunitaria La metodologa MCS proporcion instrumentos y una metodologa para mejorar la salud materna e infantil mediante la gestin comunitaria. El avance fue positivo en cuanto a la identificacin de los problemas que afectan la salud y en proponer acciones que permitan atender los determinantes de la salud, sin embargo no todas las comunidades respondieron de la misma forma. Las comunidades que mostraron mejor desempeo en el uso de la metodologa, fueron aquellas comunidades que tenan personas con liderazgo natural y ms capital social. En cambio las comunidades con menor desempeo hay menor participacin social y menos personas comprometidas con la comunidad, entonces se debera tener alguna accin adicional o diferente abordaje en estas comunidades para promover que los miembros de la comunidad se involucren en la estrategia de MCS. El Proyecto MCS no tiene una propuesta sistematizada sobre qu hacer en estas comunidades, tal es as,
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna que no se estratificaba la accin del Proyecto segn el desempeo en el uso de la metodologa de MCS. Como se pudo constatar con esta evaluacin existen comunidades que utilizan la metodologa de forma limitada y por lo tanto la gestin comunitaria es ms dbil. Consideramos que no solo basta promover que la comunidad se involucre en el planeamiento sino en cmo hacer para que el plan se implemente, debido a que la llave fundamental del cambio social de la metodologa MCS es el Plan de Desarrollo Local. Por lo tanto, es imprescindible que se implementen los compromisos y las iniciativas de inversin comunal que la comunidad decide hacer, ya sea mediante la elaboracin de proyectos de inversin, capacitacin en cmo hacer mejoras a la vivienda, comunidad y saneamiento ambiental, o en estrategias para hacer que la comunidad se involucre en la solucin de sus propios problemas con trabajo comunitario y solidaridad. As, el fortalecimiento de la gestin comunitaria consistira en fortalecer la capacidad de gestin de la comunidad para implementar el Plan de Desarrollo Local. La implementacin del plan requiere competencias para desarrollar proyectos de inversin local, liderazgo y gestin comunitaria, por esta razn nos parece acertada la decisin de desarrollar un programa con este fin. El Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria fue iniciado el ao 2007 con apoyo del Programa LMS de MSH. Este programa tiene por objetivo desarrollar en las personas, familias y comunidades de las zonas rurales sus capacidades de liderazgo y gestin, basado en principios y valores, que puedan ser medidas a travs de resultados en el mejoramiento de sus condiciones de vida (salud, educacin y entornos). El programa emplea una metodologa participativa (aprender haciendo), que toma como referencia las propias experiencias y dinmica de los participantes. Con el programa se genera un ambiente reflexivo y de compromiso y se refuerza la participacin a travs de la felicitacin y valoracin de los aportes de todos los participantes. El Programa se desarrolla en 5 unidades que dan herramientas para mejorar la organizacin y gestin comunitaria, proyectando una visin de lo que se quiere hacer, inculcando valores, los derechos, la solidaridad, estrategias de comunicacin, tipos de liderazgo y sus funciones, la planificacin participativa, los compromisos, la resolucin de conflictos, entre otros. El programa se ha desarrollado en forma presencial para lderes comunales de las JVC, para miembros de las ODL, personal de salud de las regiones y gerentes de los gobiernos locales y regionales. Tambin se han realizado talleres virtuales para el personal de salud de 10 regiones del pas. Consideramos que el Proyecto debera concentrar sus esfuerzos para que todas las JVC reciban este Programa, dado que el eje fundamental del Proyecto es fortalecer la gestin comunitaria, pasando a segundo plano el personal de salud y a los otros actores sociales ms. Aunque no se ha revisado con detenimiento el Programa, se puede ver por la lista de contenidos, que combinan bien la gestin y el liderazgo con las herramientas del Proyecto MCS, sin embargo se ve pocos temas que se enfoquen en cmo implementar las acciones propuestas en el plan de desarrollo comunal.
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Se sugiere que este Programa de Liderazgo se desarrolle de manera sistemtica cada vez que se renueva una JVC y cuando se comienza a trabajar en alguna nueva comunidad, algo que no se hace an en el Proyecto. El programa de liderazgo debera ser de dominio del asesor local y de los responsables de conducir la estrategia de MCS para que puedan ser ellos los que conduzcan los talleres en las comunidades. 9.4. Sobre la tctica operativa del Proyecto MCS
Considerando que la tctica operativa del Proyecto MCS tiene su centro de operaciones en la JVC, el asesor local tendra un rol promotor y de asistencia tcnica. El municipio tendra la responsabilidad de implementar los planes de desarrollo local mediante el presupuesto participativo o tendra que apoyar en la gestin a la comunidad para conseguir los recursos en la regin, en los programas sociales o en el gobierno regional. En este modelo operativo (Fig. 7) el gobierno regional tendra a su cargo la conduccin tcnica y administrativa de la estrategia de MCS, es decir tendra el rol que actualmente tiene el Proyecto MCS. As, el gobierno regional financiara el costo de los asesores locales, un profesional experto en comunicaciones y otro en gestin comunitaria y municipal y de las actividades de supervisin y asistencia tcnica. Figura 7. Propuesta de tctica operativa de la estrategia MCS
Es importante que el Proyecto MCS prepare una gua o un reporte tcnico que indique con ms detalle la tctica operativa que aqu se propone para que un gobierno regional lo conduzca. Este documento ser fcil de preparar, dado que consistir en transferir todo el know how del Proyecto que ha desarrollado en los ltimos aos. Una vez definido cuntas visitas y qu actividades son necesarias por cada comunidad por ao, luego se podr definir la carga de trabajo mnima de cada asesor local. De esta forma se podr estimar cuntas comunidades pueden ser atendidas por cada asesor local. Con estos datos se podr estimar cunto de financiamiento se requiere para implementar la estrategia de MCS por comunidad. Esto asegurara la sostenibilidad de esta intervencin. Los primeros estimados realizados sugieren que se necesita mnimo 6 visitas al ao por cada comunidad, cada asesor podra visitar 5 comunidades por semana, entonces
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna cada asesor podra tener a su cargo entre 20 a 40 comunidades a su cargo. Esto depender de las vas de acceso y del tipo de actividad que se realice en las comunidades. Se podra intentar probar con un asesor local por distrito para hacerlo ms viable, sin embargo esto requiere de una evaluacin particular. Por lo que se sugiere probar diferentes formas de operar la estrategia, en investigaciones operativas, para buscar una manera ms eficiente de hacerlo. La decisin de que los gobiernos regionales conduzcan la estrategia de MCS se fundamenta en que ya varias regiones la han adoptado y ya estn asignando recursos para su implementacin, ahora es cuando se necesita informacin sobre cunto costara implementar la estrategia de MCS. Por ser una estrategia que requiere de importante financiamiento, se sugiere que la estrategia de MCS debera ser focalizada hacia las reas de mayor pobreza o que cultivan coca.
9.5.Sobre el rol de los servicios de salud en la Metodologa de Municipios y Comunidades Saludables Tradicionalmente los servicios de salud han sido el eje de las intervenciones en salud, incluso de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables del MINSA. Esta concepcin ha tenido dificultades y limitaciones para mejorar la salud y para implementar las acciones de promocin de la salud debido a que en las reas rurales hay dficit de servicios de salud, escasez de recursos humanos en el primer y segundo nivel de atencin, y porque el personal de salud tiene predominantemente una formacin asistencialista. En las zonas ms excluidas y en las que se cultiva coca, la salud es afectada por los determinantes sociales de la salud ms que por la accin de los servicios de salud. La salud es afectada directamente o indirectamente por la pobreza y las desigualdades, la exclusin social, el ingreso, las polticas pblicas, la educacin, la calidad de la vivienda, el transporte, el entorno fsico y social, el saneamiento bsico y la existencia de redes de apoyo social y comunitario. Considerando esta situacin, ha sido fundamental que el Proyecto MCS se base en la organizacin comunitaria porque es la manera ms efectiva para actuar sobre los determinantes. De esta forma los servicios de salud tienen un rol complementario; pero imprescindible para mejorar la salud. El Proyecto MCS ha generado mayor demanda de los servicios de salud y ha involucrado al personal de salud para que apoye a las JVC en el diagnstico comunitario y en la elaboracin de los planes de desarrollo local. El personal de salud tiene el rol principal en la promocin de la salud, en las consejeras, en la implementacin de los programas preventivos, manejo clnico y rehabilitacin, y control de las enfermedades. El personal de salud forma parte de la comunidad, en especial los tcnicos de salud que permanecen ms tiempo en ella, por lo tanto tienen ms oportunidad de involucrarse en el Proyecto de MCS.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna En la estrategia de MCS, los servicios de salud tienen que tener los insumos y suministros necesarios para las atenciones de salud, tales como medicamentos y vacunas, as mismo deberan proporcionar educacin para la salud, consejera y atencin clnica con calidad y calidez. Adems, el personal de salud requiere mayor compromiso y capacidad de comunicacin y liderazgo para promover las prcticas saludables. Por estas razones, desde el ao 2006, el Proyecto ha impulsado acciones para mejorar la calidad de atencin y articular los servicios a la comunidad y al municipio. Con este fin se han desarrollado procesos de autoevaluacin, estndares de calidad de la atencin infantil y proyectos de mejora continua de la calidad. Estas acciones fueron realizadas en 445 establecimientos del primer nivel de atencin del sector pblico ubicados en zonas de desarrollo alternativo de 6 regiones del pas. Fueron 403 puestos de salud y 42 centros de salud que participan del proyecto. Segn distribucin por regiones, se destaca que ms de la mitad de los establecimientos del primer nivel de atencin de la regin San Martn reciben apoyo del Proyecto MCS.
Grfico 9. Establecimientos de salud del primer nivel de atencin (I-1 a I-4) que recibieron asistencia tcnica del Proyecto MCS para mejorar la calidad de atencin, segn regiones, 2006-2009
En junio de 2006 se inici la formulacin de estndares e indicadores de calidad para la atencin integral de salud infantil. El diseo y elaboracin de los estndares e indicadores ha implicado reuniones de coordinacin y trabajo del equipo de calidad de la Direccin de Atencin Integral de Salud del MINSA y Pathfinder International. Para elaborar los estndares se tomaron en cuenta las normas vigentes del Ministerio de Salud, la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), los sistemas de referencias y contra referencias, el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS), la disponibilidad de equipos biomdicos, la promocin de la salud, entre otras Funciones Infantiles Primarias (FIP) que deberan realizarse en los puestos y centros de salud. Una vez definido los estndares se realiz una prueba piloto en 51
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna puestos y centros de salud pertenecientes a las Direcciones Regionales de Salud de Ayacucho y Cusco. La implementacin de la mejora de la calidad en los establecimientos de salud se realiz mediante capacitaciones al personal de salud en la Norma Tcnica de Salud (NTS N 040) para la atencin integral de salud de la nia y el nio, y en el manejo de instrumentos para la evaluacin de estndares e indicadores de la calidad para la atencin integral de salud infantil. Se capacitaron a 482 personas de salud, de las cuales el 58.3% (281) eran tcnicos de enfermera, 27.0% (130) enfermeras, 7.0% (34) mdicos y 7.5% (36) obstetrices. Luego se capacit al personal de salud para implementar ciclos de mejora continua de la calidad y elaborar proyectos de mejora a partir de las mediciones del cumplimiento de los estndares de calidad de los servicios de salud infantil. Seguidamente los establecimientos realizaron las mediciones del cumplimiento de los estndares cada seis meses, se identificaron las brechas entre lo observado y los estndares, y se formularon planes de mejora de la calidad. En el anlisis de la medicin de la calidad y en la formulacin de los planes de mejora de la calidad participan los responsables de las Micro redes de salud, las JVC, ETL y ODL para poder incluir las acciones en los planes de desarrollo comunal y en el presupuesto participativo local. Cada 6 meses, los establecimientos de salud reportan sus indicadores de calidad de atencin. El reporte de estas mediciones es consolidado por el Proyecto MCS. Se observa que cada vez menos establecimientos realizan sus mediciones de la calidad, el ao 2006 participaron 418 establecimientos y el ao 2009 se redujo a 247 establecimientos. Probablemente el incremento de la calidad registrado el 2009 podra deberse a que no participaron los establecimientos con menor desempeo. Sera recomendable mostrar los resultados de la calidad en aquellos establecimientos que si realizaron las mediciones cada semestre. Es de esperar que las autoevaluaciones ligado a los planes de mejora de la calidad debieran tener un efecto para mejorar el cumplimiento de los estndares de calidad de la infraestructura, los procesos y los resultados. Este es un ejemplo de cmo la gestin comunitaria es dinamizadora de la mejora del desempeo de los servicios pblicos. Con la estrategia de MCS se incrementa la demanda de los servicios y los miembros de la comunidad conocen sus derechos y los estndares de calidad que deberan tener los servicios pblicos de tal forma que forman parte de la vigilancia de la calidad. Adems, se involucra a los lderes de la comunidad para que gestione las mejoras que se necesitan hacer en infraestructura y disponibilidad de recursos humanos de salud. El rol del Proyecto MCS debera ser ms articulador y de asistencia tcnica a las JVC y municipios para que puedan implementar los planes de desarrollo comunal y para que puedan gestionar la implementacin de las mejoras de la calidad en los servicios. De tal forma, si se identifica la necesidad de mejorar la calidad de atencin solo se debera gestionar que las instancias respectivas atiendan esta necesidad. Analizando esta experiencia del Proyecto MCS, se puede apreciar que ha sido comn que el Proyecto ha tratado de responder con asistencia tcnica y recursos
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna econmicos las acciones propuestas en los planes de desarrollo, muestra de ello son varias de las herramientas y guas desarrolladas (cmo hacer pozos spticos, cmo hacer cocinas mejoradas, programas de liderazgo, estndares y guas para mejorar la calidad de los servicios, cmo tener agua segura, cmo tener escuelas saludables, sistemas de informacin para los municipios, guas para la promocin de la salud, entre otros). Esta respuesta del Proyecto tiene sustento en las expectativas generadas en la comunidad y en la necesidad de obtener logros que permitan mantener a la comunidad incentivada en seguir desarrollando acciones para mejorar la salud. Tambin se justifica porque muchas de estas acciones necesarias no tenan guas o herramientas que permitan implementarlas, en ese caso el Proyecto asumi estos vacos. Sin embargo, muchas de estas acciones se ubican en reas que corresponde a otros sectores, gobiernos locales, gobiernos regionales y programas sociales. Y lo lgico sera que el Proyecto tenga un rol articulador entre la comunidad y todas estas instancias para que proporcionen asistencia tcnica y recursos que permitan implementar las acciones del plan de desarrollo comunal. El gran esfuerzo que ha realizado el Proyecto en satisfacer las expectativas de la comunidad ahora es muy til porque las guas y herramientas desarrolladas y validadas pueden ser compartidas con las instancias respectivas. Creemos que este es un tema de discusin, porque sabemos que la respuesta de las instituciones pblicas no tiene el mismo dinamismo de un Proyecto, y por lo general estas instituciones del gobierno tienen muchas restricciones para llegar a comunidades pobres como las que son beneficiarias del Proyecto. La gran pregunta es: el Proyecto de MCS slo debe quedarse en el apoyo de la gestin comunitaria o debera seguir desarrollando herramientas que permitan implementar los planes de desarrollo local (en caso que no existan o no exista alguna institucin que lo pueda brindar)? La respuesta depender del desarrollo del pas, en la medida que la gobernanza y las condiciones econmicas mejoren, y se fortalezcan las medidas focalizadas en reducir la pobreza, el Estado y los programas sociales podran cumplir mejor su rol de tal forma que podran responder mejor a las demandas de las comunidades organizadas. En consecuencia, el Proyecto MCS solo se quedara con un rol articulador entre las comunidades y estas instituciones, y de brindar asistencia tcnica para que las gestiones sean ms efectivas. Si se quiere tener un impacto de ms corto plazo, el Proyecto podra tener un rol adicional que conduzca a proporcionar los recursos necesarios para tener ms pronto la implementacin de las acciones propuestas en los planes de desarrollo, tal como el realizado para mejorar la calidad de los servicios. Sin embargo, esto tiene implicaciones en la organizacin y competencias del Proyecto MCS. Esto significara tener expertos en diferentes reas que excederan a la capacidad del Proyecto. Por lo que se sugiere que esta decisin se tome siempre y cuando sea imprescindible para el xito del Proyecto y cuando se agote la posibilidad de que otra institucin no pueda brindar esta asistencia. 9.6. Sobre los resultados del Proyecto
Los resultados del proyecto se pueden ubicar en cuatro niveles: 1) desempeo de las comunidades en el uso de la metodologa de MCS y efectos en la participacin de la comunidad en salud, 2) expansin de la metodologa e instrumentos de MCS, 3)
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna efectos en las prcticas saludables, y 4) efectos en la salud materna e infantil. A continuacin se hace un resumen de los logros del Proyecto MCS y comentarios sobre las fuentes y/o validez de la informacin en la que se sustentan las conclusiones sobre los logros. Luego se hacen las recomendaciones para documentar y sistematizar mejor los efectos y lecciones aprendidas del Proyecto MCS. Desempeo de las comunidades en el uso de la metodologa de MCS En el Cuadro 3 se muestra que el Proyecto MCS ha tenido xito en la implementacin de la metodologa de MCS y ha generado que la comunidad se organice y participe con gestiones y acciones en favor de la salud. Las razones del xito se atribuyen a la capacidad del personal del Proyecto en sensibilizar y organizar a las comunidades y a la capacidad de las organizaciones comunitarias en implementar la metodologa de MCS. Las comunidades con mejor desempeo han sido las que han tenido mayor capital social y mayor compromiso por parte de sus lderes. En razn que no todas las comunidades tienen el mismo desempeo, en especial aquellas que tienen menor capital social y las que comenzaron el ao 2004 (comparado con los que comenzaron en el ao 2006), se sugiere estratificar la intervencin segn nivel de desempeo. La estratificacin permitir desarrollar tcticas diferenciadas para implementar la metodologa de MCS, por ejemplo intensificar las visitas de acompaamiento, desarrollar capacitaciones, eventos de motivacin y rendicin de cuentas, visitas a comunidades modelo, etc. A su vez, se puede mejorar los criterios de medicin del desempeo de las comunidades, porque por ahora los criterios del ndice de desempeo contiene indicadores de proceso (cumplimiento de la metodologa de MCS), y podra incluir indicadores de resultado de aquellas prcticas con mayor impacto en la salud y que dependen ms del Proyecto, tales como la cobertura de lavado de manos, uso de agua segura y cobertura de servicios saneamiento. Los cambios en el capital social atribuidos al Proyecto MCS, que por ahora ha sido evaluado cualitativamente o por fuentes secundarias, se pueden medir por fuente primaria mediante una encuesta de capital social con preguntas que midan directamente el grado de participacin de las familias en las fases del Proyecto MCS. Esta encuesta ya ha sido probada con motivo de esta evaluacin en las reas donde se realizaron las visitas. La encuesta de base sugerida es un instrumento validado por el Banco Mundial96. Cuadro 3. Desempeo de las comunidades en el uso de la metodologa de MCS y efectos en la participacin de la comunidad en salud
Categoras de evaluacin Nivel de implementacin de la metodologa e instrumentos de MCS en reas PDA Cambios en la gestin y participacin
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Logros del Proyecto MCS Todas las comunidades del PDA implementaron la metodologa e instrumentos de MCS, de las cuales 42% de 515 comunidades tuvieron buen desempeo en el uso de la metodologa y 37% con un nivel intermedio Antes las comunidades no estuvieron involucradas en realizar acciones para proteger su salud y la mayora no
Comentarios sobre las fuentes y/o validez de la informacin Los criterios empleados para la evaluacin del desempeo de las comunidades son objetivos y se basan en la verificacin del cumplimiento de lo siguientes: JVC con reconocimiento municipal, existencia del reporte del diagnstico comunitario, existencia de los
Banco Mundial (1998). Estudio sobre las instituciones locales en Bolivia. Panorama general y descripcin, muestreo y recoleccin de datos, y encuestas.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna comunitaria a favor de la salud tena JVC formalmente constituidas. Ahora todas tienen JVC por iniciativa del Proyecto MCS Miembros de la comunidad nunca antes realizaron un diagnstico de sus problemas de salud, ni tuvieron planes locales para implementar acciones con el fin de mejorar la salud de las familias. Ahora todas las comunidades han realizado sus diagnsticos y planes de desarrollo. La mayora han implementado acciones de sus planes y hacen seguimiento de prcticas saludables Los municipios no tenan una instancia que se encargue de atender los asuntos sociales de las comunidades, ahora tienen ODL y ETL por iniciativa del Proyecto MCS En ms de la mitad de comunidades intervenidas tienen familias modelo que tienen estndares de familias saludables Por el Proyecto MCS, la mayora de comunidades han desarrollado iniciativas de inversin comunitaria para mejorar las condiciones de saneamiento, acceso a agua y electricidad, y vivienda. Durante el periodo de 2004 a 2007 se ha registrado una inversin de cerca de 2 millones 600 mil Nuevos Soles que financiaron la implementacin de cocinas mejoradas, letrinas, pozos spticos, redes de agua, mejora de viviendas, escuelas, servicios de salud y del entrono comunitario Uso de informacin de salud para la programacin local Fortalecimiento del capital social planes de desarrollo comunal y reportes del seguimiento de indicadores de prcticas saludables. Sera conveniente estudiar la posibilidad que en el ndice de desempeo de las comunidades se agregue indicadores de resultado a nivel de cumplimiento de algunas prcticas clave Esta informacin ha sido concordante con la informacin obtenida en las visitas a las comunidades y se ha verificado la existencia de comunidades modelo La inversin hecha por el Proyecto MCS y por el municipio para financiar iniciativas de inversin comunitaria est registrada en la contabilidad de cada institucin. La inversin realizada por la comunidad (un milln 200 mil Nuevos Soles) es un estimado, luego de valorizar la mano de obra, materiales y otros recursos aportadas por miembros de la comunidad
Un indicador importante del nivel de desempeo de las comunidades y autoridades locales en el Proyecto es el nivel de cumplimiento de los planes de desarrollo local y de los compromisos asumidos para lograr municipios y comunidades saludables. Porque de esto depende los cambios en las prcticas familiares que protegen la salud. Este indicador no est siendo recogido en la misma medida que los indicadores de prcticas saludables, por lo que se sugiere que forme parte de los reportes de seguimiento para la rendicin de cuentas posterior. Parte de esta informacin son las inversiones que se hacen en la comunidad para implementar las iniciativas comunitarias que mejoran las viviendas, el entorno comunitario, y el acceso a servicios bsicos. Esta informacin fue recogida hasta el ao 2007, mostrando de manera objetiva el nivel de compromiso de la comunidad y de los gobiernos locales valorizado en dinero. Aunque el proyecto ya no financia directamente estas iniciativas, se sugiere que se sigan valorizando las acciones comunitarias y del municipio que se realizan en la actualidad para implementar las iniciativas de inversin comunitaria que fueron propuestos en el plan de desarrollo local de MCS. Una cuestin que no ha sido respondida enfticamente es si el Proyecto debera seguir financiando estas iniciativas comunitarias? En algn momento se hizo referencia a que esta accin se dej de hacer porque podra generar un condicionamiento de la accin comunitaria y que podra ser contraproducente, es decir, que las comunidades solo haran las actividades propuestas por el proyecto cuando hay recursos de por medio y que apenas no exista financiamiento se dejara de trabajar con la estrategia de MCS. Sin embargo, este hecho no ocurri, porque luego que se dej de financiar se continu con el Proyecto. Adems, la experiencia ha sido muy positiva porque ha permitido mostrar logros en la comunidad producto de la gestin comunitaria. Tal vez sera conveniente disponer de un fondo para apoyar a
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna las comunidades que tienen un buen desempeo de gestin comunitaria, as se tomara como un logro y no como un condicionamiento. Sobre la expansin del Proyecto MCS Otro logro del proyecto ha sido la capacidad de expandir un modelo de promocin de la salud hacia los gobiernos locales y regionales con miras a la sostenibilidad del uso de la metodologa de MCS. Con este fin el Proyecto realiz esfuerzos para definir un modelo de intervencin y una metodologa con instrumentos validados, y luego desarrollaron actividades para transferir la metodologa a los gobiernos locales y regionales. La experiencia ha sido positiva en cuanto a la inclusin y adopcin de la metodologa de MCS en los planes regionales de salud y para implementar la estrategia CRECER (Cuadro 4). Tal como se sugiri en la seccin anterior sobre la metodologa de MCS, esta expansin requiere de una mayor sistematizacin de cmo hacer para que los gobiernos regionales asuman el rol conductor de la metodologa de MCS. Esto significa realizar guas con pasos, funciones, responsables, competencias, actividades y productos del rol conductor, incluyendo pautas para gestionar el financiamiento. De alguna forma el gobierno regional asumira el rol que actualmente tiene el Proyecto de MCS. En el proceso de expansin debera revisarse el rol de los municipios, cuando los gobiernos regionales se involucran en la estrategia, y de qu forma se van articular para desarrollar la metodologa. Cuadro 4. Resultados del Proyecto MCS en la expansin de su metodologa e instrumentos
Categoras de evaluacin Expansin de la estrategia de MCS a otras reas Logros del Proyecto MCS La estrategia MCS se ha expandido a otras reas que no participan del PDA en los mismos distritos y en otras regiones por iniciativa del Proyecto MCS y por peticin de autoridades locales y regionales Cuatro grupos de intervencin: Comentarios sobre las fuentes y/o validez de la informacin Esta informacin forma parte del plan de trabajo y las estadsticas del Proyecto en la que se registran actividades Los avances de las regiones fueron verificados en documentos oficiales de los gobiernos regionales (actas, ordenanzas regionales, planes oficiales y en entrevistas con los gobiernos regionales de Ucayali y San Martn)
1)
1) 58 Distritos de 7 Regiones que tienen PDA: se dividen en: 515 comunidades que firmaron convenio de erradicacin voluntaria de cultivo de coca 369 comunidades que no requeran convenio de erradicacin de cultivo de coca 2) Comunidades a cargo de los gobiernos regionales con asistencia tcnica del Proyecto MCS 330 comunidades de 12 distritos en 4 regiones 3) Comunidades en zona de influencia de la Minera Barrick 69 comunidades 4) Zonas de Huancavelica, Abancay, Lima e Ica
Las autoridades de las regiones Ayacucho, Hunuco, Ucayali y San Martn han elegido la metodologa e instrumentos de la estrategia MCS para implementar los planes de desarrollo social o la estrategia CRECER. En las regiones de Junn, Pasco, Hunuco y Cusco la
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna metodologa de MCS estn siendo implementadas mediante proyectos piloto y formacin de recursos humanos en esta metodologa
Sobre el efecto del Proyecto MCS en las prcticas saludables Un resultado fundamental es el efecto del Proyecto MCS en las prcticas saludables, y por el momento esta evaluacin no puede ser concluyente sobre cunto de los cambios de las prcticas saludables se atribuyen al Proyecto, debido a que no existe una evaluacin de impacto de esta intervencin. Por ahora se han hecho evaluaciones que permiten tener una aproximacin de cambios favorables de prcticas saludables que estaran asociadas al proyecto. Cuadro 5. Efectos del Proyecto MCS en las prcticas saludables de las comunidades
Categoras de evaluacin Cambios en las prcticas saludables Logros del Proyecto MCS El sistema de informacin comunitario registra tendencias positivas de mejora de prcticas saludables. La mayor diferencia, entre el inicio del proyecto y la ltima medicin en el primer semestre del ao 2009, se observa en el uso de agua segura en los nios menores de 2 aos y en la alimentacin de 5 comidas espesas al da Los indicadores que tienen mayor confiabilidad en el sistema de informacin comunitaria, segn el estudio de validacin, son: nios con partida de nacimiento, consumo de agua segura, parto institucional, conocimiento de mtodos anticonceptivos y control prenatal. As, durante el periodo 2006-2009 se registr un incremento de: 15% en los nios con partida de nacimiento, 22% de familias con nios menores de 2 aos que consumen agua hervida o clorada, 6% de parto institucional, 13% de mujeres en edad frtil que conocen mtodos anticonceptivos, 12% del control prenatal La mayora de las comunidades visitadas tienen la percepcin que el Proyecto MCS ha beneficiado a sus comunidades, que tienen hbitos saludables y que ha mejorado la salud de las madres y nios En las comunidades con buen desempeo en el uso de la metodologa de MCS se ha podido comprobar en las visitas realizadas en esta evaluacin que las familias y comunidades demuestran prcticas saludables en especial en el hbito de lavado de manos, disposicin de excretas, uso de agua hervida, disponibilidad de cocinas mejoradas, limpieza y orden en los hogares y comunidad, uso de servicios de salud, vacunaciones y buen estado nutricional de los nios Comentarios sobre las fuentes y/o validez de la informacin Este sistema de seguimiento de indicadores basados en la comunidad no ha sido diseado para medir el impacto o evaluar los resultados del proyecto. El sistema de informacin comunitaria forma parte de la intervencin que realiza el proyecto para modificar las prcticas saludables, a partir de una verificacin por la propia comunidad de sus logros, y que estos logros a su vez permitan convencer a otras familias y comunidades para tener familias y comunidades saludables. Sin embargo, en los logares donde se registra bien estos indicadores pueden servir para estimar el impacto de este proyecto utilizando tcnicas de ajuste
Por el momento la nica informacin que proporciona datos sobre los cambios en las prcticas saludables es la que proviene del sistema de informacin comunitaria del Proyecto MCS. Los datos proporcionados por este sistema de informacin son valiosos en la medida que: no existe por ahora en el pas algn sistema que proporcione informacin a nivel de comunidades rurales, que existen comunidades que tienen un buen desempeo aplicando la metodologa de recoleccin de datos de los indicadores de manera adecuada, y que en el estudio de validacin de este sistema de
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna informacin comunitaria se identificaron indicadores que son medidos con validez. Por lo tanto, por ahora se puede concluir que bajo estas consideraciones el Proyecto estara asociado con cambios favorables en el incremento de nios con partida de nacimiento, familias con nios menores de 2 aos que consumen agua hervida o clorada, uso del parto institucional y control prenatal, y en el conocimiento de mtodos anticonceptivos de mujeres en edad frtil (Cuadro 5). Con esta evaluacin se sugiri clasificar a las comunidades segn su nivel de desempeo en cuanto al nivel de uso de la metodologa del Proyecto MCS para luego contrastar con el cumplimiento de las prcticas saludables. El rea de investigacin y evaluacin del Proyecto propuso un ndice para clasificar el nivel de avance del desempeo de las comunidades con el nivel de cumplimiento de las prcticas saludables. Segn el anlisis realizado (Cuadro 6) se pudo comprobar que hay 147 comunidades que tienen un nivel avanzado en la aplicacin de las fases de la metodologa de MCS y a su vez tienen alta cobertura de prcticas saludables (65 comunidades pertenecen a San Martn, 36 a Hunuco, 30 a Ucayali, 15 a Ayacucho y 1 a Cusco). Tambin se identifica que 56 comunidades con un nivel bsico de implementacin de la estrategia MCS tambin tienen baja cobertura de prcticas saludables. Cuadro 6. Nivel de avance de la Comunidad y Prcticas Saludables
N ED AA CD L CM N A IV L E V N E E A O U ID D Bs o ic B ja a 56 (53.8% ) 48 (46.2% ) 104 In rm d te e io 80 (41.5% ) 113 (58.5% ) 193 Aa zd v na o 71 (32.6% ) 147 (67.4% ) 218
C B R U AD OET R E PT A R C IC S S L D BE AU A LS
Aa lt
T otal
Esta nueva forma de analizar la informacin permitir desarrollar estrategias ms especficas para trabajar en seis tipos de comunidades. Por ejemplo en las comunidades con un nivel bsico de desempeo en MCS y con baja cobertura de prcticas saludables probablemente se necesite reforzar el liderazgo y gestin comunitaria y poner nfasis en la promocin de las prcticas clave. En las comunidades con un nivel avanzado de desempeo en MCS y con bajas coberturas de prcticas saludables, se debera revisar las razones por las que la metodologa de MCS no es efectiva, tal vez porque se pone nfasis en el diagnstico, en las mediciones y en la planificacin y se hace poco para implementar o hacer un seguimiento de los planes y los compromisos. Por lo tanto, se sugiere desarrollar una investigacin en cada grupo de comunidades para identificar las causas del mal desempeo o de las bajas coberturas y as poder
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna desarrollar tcticas o intervenciones ms estratificadas y especficas que podran asegurar el impacto del proyecto. Por ahora el proyecto tiene una misma tctica operativa para todas las comunidades. En vista que hay el inters de seguir expandiendo el uso de la metodologa e instrumentos del Proyecto MCS y que existe la posibilidad que se implemente a nivel nacional97, as como hay el inters de USAID de determinar los efectos del Proyecto en las prcticas e indicadores de salud, entonces se podra realizar una evaluacin de fuente primaria que mida los cambios con un diseo con mejores estndares de validez, precisin y confiabilidad. Con este fin se sugiere tomar en cuenta las siguientes consideraciones: El proyecto cuenta con una lnea de base98 que recoge informacin de indicadores demogrficos, prcticas en salud y capital social, la cual podra servir para comparar con una evaluacin ex-post. Para realizar la evaluacin de resultados, que compare la lnea de base con una evaluacin despus de 5 aos de intervencin, se requiere, al menos, la metodologa de muestreo empleada en la lnea de base y la base de datos con su respectivo diccionario de cdigos. Se ha verificado la existencia de la base de datos de la lnea de base y se ha sugerido que verifiquen los identificadores geogrficos de los conglomerados para ver la posibilidad de una evaluacin con un diseo de panel de conglomerados. Si esto no es posible, se puede hacer una evaluacin con diseo transversal, con la misma tcnica de muestreo de la lnea de base. De todas formas esta evaluacin tiene la principal limitante de tener una lnea de base realizada por otra agencia en un mbito de estudio que no corresponde a la totalidad de la actual intervencin. El estudio de lnea de base fue realizado en 21 comunidades del Valle del Ro Apurmac (VRA) y 38 comunidades de AguaytaUcayali. Otro diseo alternativo de evaluacin de impacto, es un diseo observacional con diseo transversal expost en un grupo representativo de comunidades que participaron del programa y otro grupo de comunidades que no participaron del programa, utilizando la tcnica de Propensity score matching y adicionalmente un anlisis economtrico con modelos de regresin multinivel y ajustes de endogeneidad99. Este tipo de anlisis podra estimar cunto de los cambios en los indicadores de prcticas y de salud infantil se atribuye al programa. La implementacin de una evaluacin de impacto en el Proyecto de significado un alto costo por desarrollarse en reas rurales, de geogrfico y con altos niveles de inseguridad. Adems, porque evaluacin requiere el diseo de los criterios de la asignacin de intervencin y las del grupo control. MCS, hubiese difcil acceso este tipo de las reas de
Sobre el impacto del Proyecto MCS en los indicadores de salud materna e infantil
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Segn la opinin del Director de Promocin de la Salud del MINSA, del Director Nacional del Centro de Nacional de alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud, de la coordinadora tcnica de la Estrategia Nacional CRECER 98 PRISMA (2005). Municipios y Comunidades Saludables. Estudio Basal. Lima. P:6 99 Mc Question M, Velsquez A. Evaluating Program Effects on Institutional Delivery in Peru. Health Policy 2006; 77:221-232.
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Las consecuencias de la adopcin de prcticas saludables por parte de las familias y la comunidad se deberan traducir en la mejora de la salud materna e infantil. El proyecto no hace seguimiento de indicadores de salud de las madres y nios, en consecuencia se requiere evaluaciones especficas para medir el efecto del Proyecto en estos indicadores. Por el momento, de forma simultnea con esta evaluacin se est evaluando el impacto del Proyecto en las atenciones en los servicios de salud de varios indicadores de salud. Con este fin se ha realizado un estudio de fuente secundaria, utilizando la base de datos de los servicios de salud que atienden a comunidades expuestas al Proyecto MCS y de comunidades control. El control de las variables confusoras se ha realizado mediante un anlisis de tendencias interrumpidas del periodo 2002 al 2008. De manera preliminar se ha reportado que el Proyecto estara asociado con el incremento de atenciones de control de nio sano y con la reduccin de las atenciones por diarreas en algunas regiones (Cuadro 7). Cuadro 7. Efectos del Proyecto MCS en los indicadores de salud materna e infantil
Categoras de evaluacin Indicadores de salud materna e infantil Logros del Proyecto MCS En una evaluacin sobre las atenciones realizadas en los establecimientos de salud de las reas de intervencin en comparacin con reas de control se ha reportado que hay diferencias significativas asociadas al proyecto en el control de nio sano y en las atenciones por diarrea Comentarios sobre las fuentes y/o validez de la informacin Es una evaluacin de fuente secundaria utilizando la base de datos del sistema de informacin de atenciones del Ministerio de Salud. El diseo consiste en comparar series de tiempo de las atenciones entre areas que estuvieron expuestas al programa con reas control. Las reas control han sido asignadas en forma pareada. El estudio permite controlar factores confusores porque adems se analizan series de tiempo de antes y despus de la intervencin con la tcnica de series de tiempo interrumpidas. La evaluacin cualitativa realizada en San Martn ha sido hecha en una muestra de comunidades seleccionada al azar por lo que se puede considerar vlida para extrapolar al resto de comunidades que participan del Proyecto MCS en esta Regin
Los miembros de las JVC y familias entrevistadas en las visitas realizadas a las comunidades en esta evaluacin han expresado su percepcin que se han reducido las enfermedades y las muertes de los nios y de las madres. En las comunidades con mejor desempeo en el Proyecto MCS los entrevistados creen que estos cambios favorables en la salud se atribuyen al Proyecto de MCS
Dado que existen suficientes evidencias sobre las intervenciones que se requieren para reducir la mortalidad infantil 100 101 , se ha estimado el impacto que tienen estas intervenciones102 (muchas de ellas son prcticas saludables que promueve el Proyecto MCS). Se sugiere identificar las prcticas saludables y las intervenciones que han sido cambiadas favorablemente y que son atribuidas al Proyecto MCS para poder estimar las muertes infantiles que el Proyecto habra evitado en las comunidades intervenidas. Tcnicamente es posible medir este esfuerzo en vidas salvadas porque
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Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71. 101 The Bellagio Study Group on Child Survival. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362:323-7. 102 Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362:65-71.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna existe una hoja de clculo para determinar cuntas vidas de nios se salvan, luego de conocer cunto cambian las coberturas de las intervenciones ms efectivas que han sido seleccionadas para su monitoreo por todas las agencias internacionales y por el Count Down to 2015 (Anexo 4). Esta hoja de clculo103 ha sido utilizada en la serie Lancet de 2003 para estimar las vidas que se podran salvar en los pases con mayor mortalidad infantil si se incrementaran las coberturas de intervenciones efectivas. En consecuencia, la evaluacin de resultados debera estar centrada ms en demostrar los cambios en estas prcticas saludables, dado que ya se ha demostrado que si se cambian estas prcticas se mejorar la salud materna e infantil, de tal forma que se pueden hacer estimaciones aceptables de cuntas vidas habran sido salvadas con el Proyecto. 9.7.Anlisis estratgico de la gestin del Proyecto MCS El Proyecto MCS es conducido bajo el Programa de Liderazgo, Gerencia y Sostenibilidad (LMS) de MSH. El Programa LMS desarrolla gerentes y lderes para programas de salud reproductiva, VIH/SIDA, enfermedades infecciosas, y salud materna e infantil en diversas partes del mundo. Este Programa trabaja con organizaciones de salud en el sector pblico y privado para crear programas sostenibles. Al fortalecer las competencias de gerencia y liderazgo, el LMS mejora el desempeo de los servicios de salud en todos los niveles. El Proyecto MCS, se ha beneficiado del Programa LMS, porque se ha introducido herramientas y metodologas para fortalecer las competencias de gerencia y liderazgo del personal del proyecto, las JVC, personal de salud y personal de los gobiernos locales. El fortalecimiento de estas nuevas competencias ha contribuido mejorar la gestin comunitaria para la promocin de la salud y la gestin del Proyecto. El proyecto de MCS tiene la mayor proporcin de su personal en el campo. Justamente el xito del proyecto depende de la capacidad de trabajo con las comunidades. En el personal del Proyecto existe un espritu genuino y deseo de mejorar el nivel de la vida y existencia de las comunidades, y el trabajo lo realizan con compromiso y entusiasmo. Esta caracterstica es muy importante para llevar a cabo este proyecto de alto nivel de exigencia por desarrollarse en mbitos de difcil acceso, inseguros, lejanos, y muchas veces no confortables. Se requiere que el personal de campo tenga gran empata con las comunidades rurales, sentido de colaboracin y compromiso social, expresado en estar dispuesto a trabajar fuera de horario de oficina, muchas veces ms de 8 horas diarias e incluso domingos y feriados. Adems, debern tener liderazgo, y habilidades de gestin comunitaria, comunicacin, trabajo en equipo, facilitacin, resolucin de conflictos, y dominar los contenidos tericos y prcticos de las prcticas saludables y de los modelos de cambio social. Se requiere tambin destrezas para el manejo de los instrumentos de la metodologa de MCS. Por las entrevistas realizadas es difcil reclutar personal con estas caractersticas, que
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Estas hojas de clculo fueron publicados por el Grupo Bellagio en la Serie Lancet del ao 2003 sobre Supervivencia infantile. Las hojas de clculo fueron desarrollados por Saul Morris de DFID
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna sean del lugar y que quieran permanecer en campo durante ms de un ao, an a pesar de tener incentivos econmicos salariales por encima del promedio local. Es por esta razn que se requiere disear un programa de capacitacin y motivacin de forma continua y sistemtica para el personal que trabaja en campo. La induccin de los asesores locales (AL) tiene que incluir el comunicar una visin del trabajo de desarrollo y del proyecto de MCS que capture su visin, metas y actividades. Algo que facilita el trabajo de los asesores locales es una administracin gil y efectiva tanto en el nivel regional como nacional para que se disponga de forma oportuna y suficiente los recursos financieros, suministros y transporte requeridos. En ese sentido el equipo tcnico y de apoyo administrativo financiero con que cuenta el proyecto, estn motivados, comprometidos y tienen un alto nivel profesional. Actualmente el nmero de las comunidades que visitan los AL es muy alto y resulta en una visita de AL por comunidad por mes. Este es muy poco tiempo para introducir y facilitar las actividades del proyecto de MCS. Refieren los entrevistados del Proyecto que cuando se introdujo la expansin de la metodologa MCS a los GR requiri una reduccin de las visitas a las comunidades porque parte del personal de campo tuvo que dedicarse a sensibilizar y dar asistencia tcnica en la metodologa de MCS a las autoridades y tcnicos de la regin. Luego esto fue corregido el ltimo ao. Esto sugiere que el trabajo de campo efectivo debera tener algunos estndares producto de las lecciones aprendidas para poder determinar cuntas visitas al ao son eficientes por cada comunidad, y segn a esto cuntas comunidades podra manejar un AL por mes. Esta pregunta es clave que se responda porque la expansin y la sostenibilidad de la estrategia de MCS requiere de esta informacin para programar los presupuestos. En consecuencia, se recomienda analizar la relacin del nmero de personal para los puestos de trabajo a nivel operativo. Es conveniente hacer un anlisis de eficiencia de viajes y visitas, as como su relacin con la calidad e impacto de los resultados del trabajo. Se sugiere que esta tarea se realice segn los siguientes criterios: voluntad, cooperacin y respuesta de las comunidades, accesibilidad y disponibilidad de transporte, seguridad y distancias, entre otros. Para brindar asistencia tcnica a los GR que conducen la estrategia MCS en nuevas reas, se necesita otro perfil de profesionales con experiencia en asesora de gobiernos regionales, comunicacin social y en polticas y programacin de actividades de promocin de la salud, adems de dominar la metodologa de MCS para hacer las adaptaciones que sean necesarias. Este perfil lo tienen los asesores regionales del Proyecto. Lo que est haciendo falta es una gua que establezca cmo se hace esta asistencia tcnica en la que se defina el pblico objetivo, la metodologa, los productos, el cronograma y los responsables por cada paso. Del mismo modo se necesita establecer un perfil del personal que brindar asistencia tcnica al Ministerio de Salud, CENAN, CRECER y DEVIDA para adaptar la metodologa e instrumentos y convertirlos en una norma nacional o incluirlo en los programas o planes existentes. Al mismo tiempo se necesita desarrollar una gua o pautas con este fin. Las siguientes fortalezas y debilidades han sido identificadas de la observacin directa y las entrevistas con las familias, Juntas Vecinales Comunales (JVC), establecimientos de salud (EESS), municipalidades y socios de USAID.
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Conclusiones Sobre la gestin del Proyecto El Proyecto a pesar de haber tenido una programacin anual con la incertidumbre de saber si continuaba el siguiente ao, ha tenido un buen desempeo acorde a los trminos de los planes de trabajo aprobados por USAID. El cumplimiento de las actividades ha estado conforme a lo programado, salvo el segundo ao en que se cambi de institucin encargada de la administracin y conduccin del Proyecto y en el cuarto ao en que se comenz la expansin con los mismos recursos. Los ajustes realizados a partir del ao 2008 han permitido mejorar el desempeo del Proyecto en cuanto al cumplimiento del plan de trabajo y de los objetivos. Las evidencias del cumplimiento de las actividades se expresan en el desarrollo de la metodologa y de la caja de herramientas, en el uso de la metodologa de MCS por las comunidades y los municipios, y en la expansin de la metodologa en otras reas y regiones del pas Las comunidades, las autoridades locales, las autoridades regionales, los socios de USAID del nivel regional y autoridades nacionales del Ministerio de Salud y DEVIDA reconocen el aporte metodolgico que hace el Proyecto MCS y los beneficios de implementar esta estrategia en las comunidades ms pobres. A tal punto que consideran posible que esta metodologa se pueda extender a otras zonas del pas como un eje articulador de otras intervenciones sociales Los miembros de las JVC han expresado que por accin del Proyecto de USAID se han mejorado las viviendas, las comunidades, las escuelas y hay ms familias que tienen prcticas saludables Es necesaria una mayor articulacin de los programas de USAID y mayor coordinacin entre los equipos tcnicos nacionales y los que conducen los Proyectos de USAID, dado que la coordinacin es ms efectiva y natural en los niveles regionales y locales El proyecto de MCS a nivel tcnico, es mucho ms descentralizado (todas las actividades ocurren en el campo) y por otro lado a nivel gerencial es mucho ms centralizada. El xito del proyecto depende de la capacidad de trabajo con las comunidades. En el personal del Proyecto existe un espritu genuino y deseo de mejorar el nivel de la vida y existencia de las comunidades, y el trabajo lo realizan con compromiso y entusiasmo Se requiere que el personal de campo tenga gran empata con las comunidades rurales, sentido de colaboracin y compromiso social, expresado en estar dispuesto a trabajar fuera de horario de oficina. Adems, debern tener liderazgo, y habilidades de gestin comunitaria, comunicacin, trabajo en equipo, facilitacin, resolucin de conflictos, y dominar los contenidos tericos y prcticos de las prcticas saludables y de los modelos de cambio social Se necesita un programa de capacitacin para los asesores locales en funcin de las competencias y funciones que permitan dar asistencia tcnica para mejorar la gestin comunitaria El Proyecto MCS necesita un personal tcnico con experiencia en asistencia tcnica a gobiernos regionales y a organismos nacionales del Estado para implementar la expansin de la metodologa de MCS
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Sobre el enfoque y la metodologa Con la estrategia de MCS se coloca como eje de la promocin de la salud a la comunidad, fortaleciendo la gestin comunitaria y empoderando a los lderes locales, a diferencia del enfoque tradicional que centraba las acciones de la promocin de la salud en los servicios de salud. Este nuevo enfoque en el pas permite tener una accin ms efectiva sobre los determinantes sociales de la salud y permite articular a la comunidad con el municipio, los programas sociales, con el gobierno regional y los otros servicios del Estado. Esta intervencin es efectiva porque la herramienta que permite el cambio social es el plan de desarrollo comunal. Este plan define de forma participativa las necesidades y las soluciones que la comunidad propone y establece los compromisos e iniciativas comunitarias que son necesarias para lograr comunidades saludables. La gestin comunitaria consiste en la implementacin del plan para lo cual el Proyecto de MCS, el asesor local y el municipio tienen roles claves La estrategia de MCS se realiza en 4 fases: 1) sensibilizacin y organizacin, 2) planificacin, 3) ejecucin y 4) autoevaluacin y seguimiento. Hace falta sistematizar ms sobre lo que se necesita para sensibilizar y organizar a la comunidad, aqu debera articularse el programa de Liderazgo y Gestin Comunitaria dirigido a las JVC. El diagnstico debera ser ms simple y la planificacin debe estar articulada al diagnstico realizado. La implementacin debera estar dirigido a fortalecer la capacidad de gestin de la comunidad para implementar el plan de desarrollo comunal y se necesita ampliar la caja de herramientas con guas para el liderazgo y gestin comunitaria que permita implementar las acciones del plan. El sistema de seguimiento de indicadores basados en la comunidad no ha sido diseado para medir el impacto o evaluar los resultados del proyecto; pero s forma parte de la intervencin que realiza el proyecto para modificar las prcticas saludables La fase de seguimiento debera estar focalizada en el seguimiento de los planes de desarrollo comunal y no solo en las prcticas saludables, adems debera hacerse con participacin de la comunidad para identificar las razones de la falta de cumplimiento de los planes y compromisos, por lo que se sugiere aadir una fase ms a la metodologa (Fase V): la rendicin de cuentas. La rendicin de cuentas porque es la parte ms importante de la intervencin. Si solo se hace una evaluacin sin rendicin de cuentas de los compromisos y del avance de los planes de accin, se podra perder la esencia de implementar una evaluacin de base comunitaria. La estrategia del Proyecto MCS depende fundamentalmente de la accin de las JVC en todas las fases de la metodologa y en el cumplimiento de los planes de accin. Las JVC que tienen liderazgo y habilidades de gestin comunitaria, realizan un buen diagnstico y un plan de desarrollo, realizan un adecuado y oportuno uso de la Ficha IMI, organizan reuniones comunales para el seguimiento de los avances y para el cumplimiento del plan, visitan a las familias para darles asistencia y darles apoyo para el cumplimiento de sus compromisos, refuerza la comunicacin que promueve las prcticas saludables, hace las gestiones en el municipio para que las autoridades locales cumplan con sus compromisos y para que financien las iniciativas comunitarias del plan de desarrollo, y es la encargada de hacer la vigilancia de las escuelas y los servicios de salud, entre otros El municipio tiene una participacin limitada en la estrategia de MCS debido a sus escasos recursos de personal, financieros y tcnicos. Por ahora el Proyecto MCS
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna est cubriendo el rol del municipio, tanto para financiar las visitas a las comunidades y las familias, organizar las reuniones comunitarias, dar asistencia tcnica y acompaar a las JVC, financiar y ayudar a gestionar recursos para la implementacin de los planes de desarrollo comunal, incluso el registro, la consolidacin y los reportes del SISMUNI y de la ficha IMI est a cargo del Proyecto El acompaamiento y seguimiento permanente a las comunidades permiti generar un ambiente de confianza y credibilidad, facilitndose de esta forma la implementacin de la estrategia El transferir responsabilidades a la poblacin, a travs de la elaboracin de sus instrumentos de gestin (diagnstico, plan de accin, iniciativas de inversin comunitaria y ficha de seguimiento de indicadores) permiti que ella asuma el compromiso en las acciones priorizadas en su plan de desarrollo contribuyendo a su empoderamiento El Proyecto ha probado que si se implementa adecuadamente la metodologa de MCS en una comunidad, la comunidad y el municipio se comprometen con la salud y desarrollan acciones, incluyendo proyectos de inversin local, para atender los determinantes de la salud con mejoras de las condiciones de las viviendas y acceso a servicios bsicos, y promover que las familias tengan prcticas saludables En el anlisis de la evolucin del Proyecto se identificaron tres modalidades de intervencin del Proyecto MCS: i) MCS en reas PDA conducido por el Proyecto, ii) MCS conducido por los municipios, y iii) MCS conducido por gobiernos regionales. La conduccin a cargo de los gobiernos regionales es una forma de hacer sostenible la estrategia MCS, porque tendra el mismo rol que tiene actualmente el Proyecto. Desde el gobierno regional se dara asistencia tcnica a los municipios y JVC y se financiara a los asesores locales. Esta accin requiere una sistematizacin de lo logrado hasta el momento en las regiones que han adoptado la metodologa de MCS para definir la forma de operar y el financiamiento requerido El rol de los servicios de salud en la estrategia MCS debera circunscribirse a realizar mejor sus funciones y a participar en la gestin comunitaria conducida por la JVC, involucrndose en la identificacin de necesidades, en la planificacin de las acciones dirigidas a mejorar la salud y en asumir compromisos para mejorar la calidad de los servicios y promover las prcticas saludables La estrategia de MCS permiti establecer una relacin ms cercana entre autoridades locales y poblaciones excluidas, promoviendo su insercin en los proceso de desarrollo local El eje fundamental de la intervencin del Proyecto es el Plan de Accin Comunal y de su implementacin depende el xito del Proyecto, esto requiere que el Proyecto mejore el capital social y las capacidades de gestin comunitaria La introduccin del Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria ha sido clave para implementar los planes de desarrollo comunal por lo que debera formar parte del Paso 1 y Paso 3 de la metodologa de MCS
Sobre los resultados El principal logro del proyecto ha sido la implementacin de la metodologa e instrumentos de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en reas cocaleras La estrategia MCS ha demostrado ser efectivo para incrementar el capital social y promover que las familias tengan prcticas saludables al menos en el 42% de las comunidades que tienen buen desempeo en el uso de la metodologa de MCS. Se
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna ha verificado que la mayora de las comunidades con buen desempeo en el uso de la metodologa de MCS tienen mejores coberturas de prcticas saludables Existen comunidades y familias modelo producto del impacto del Proyecto MCS y que sirven para que otras comunidades, inclusive de otras regiones, se motiven por adoptar esta estrategia Una evidencia del efecto de la intervencin con MCS es el compromiso de la comunidad y el municipio para implementar y financiar proyectos de inversin contemplados en los planes de desarrollo local. Estos planes en su mayora programan acciones e iniciativas que mejoran las condiciones de las viviendas y el entorno comunitario para favorecer las prcticas saludables. El Proyecto MCS ha generado financiamiento de varios e estos proyectos comunitarios que han sido registrados durante los aos 2004 a 2007, actualmente se realizan estas inversiones ya sea con el presupuesto participativo o por la propia comunidad; pero estas no se registran Las evidencias sobre los cambios de prcticas y cambios en los indicadores de salud materna e infantil no son del todo concluyentes por la carencia de una evaluacin de impacto y porque el sistema de informacin es de base comunitaria. Los resultados del seguimiento de estos indicadores indican que hay una tendencia positiva en las comunidades para mejorar las prcticas de salud. Se ha reportado incremento en el porcentaje de familias que conocen mtodos anticonceptivos, ms gestantes que tienen control prenatal, mayor porcentaje de nios menores de 2 aos con partida de nacimiento y nmero de nios menores de 6 meses que tienen lactancia materna exclusiva, y nios con CRED y vacunas El Proyecto MCS est asociado con el incremento de atenciones de control de nio sano en reas del PDA Se ha iniciado la expansin del modelo de MCS en las regiones con miras a la sostenibilidad. Con este fin el Proyecto realiz esfuerzos para definir un modelo de intervencin y una metodologa con instrumentos validados, y luego desarrollaron actividades para transferir la metodologa a los gobiernos locales y regionales. La experiencia ha sido positiva en cuanto a la inclusin y adopcin de la metodologa de MCS en los planes regionales de salud y para implementar la estrategia CRECER En reas donde el GR conduce la estrategia de MCS hay avances importantes, sin embargo se aprecia que esta accin est comenzando a implementarse y se necesita algo ms de tiempo para tener una metodologa validada
Sobre las oportunidades El Proyecto MCS tiene un enfoque, metodologa y herramientas que podran ser de utilidad para implementar acciones de promocin de la salud con mayor eficacia y mayor participacin de otros niveles de gobierno, otros sectores y otros programas sociales. La estrategia CRECER y DEVIDA podran beneficiarse de esta metodologa por centrar la accin en la comunidad y sus lderes. Esta sera la forma ms efectiva de articular la accin del Estado con las necesidades de la comunidad porque involucra a la comunidad en la solucin de los problemas mediante un plan de desarrollo local. Adems que las autoridades nacionales han observado en la prctica que existen comunidades y familias modelo que demuestran los beneficios de esta metodologa en la salud de sus habitantes. Por esta razn, existe grandes posibilidades que esta metodologa se expanda en el Per y pueda ser adaptada por el Ministerio de Salud, el CIAS y DEVIDA
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna La estrategia MCS ser necesaria mantenerla en las reas cocaleras mientras persista el riesgo de volver al cultivo de coca, y en las otras reas, en especial en aquellas en las que recin se estn implementando bajo la conduccin de los gobiernos regionales, necesitan mayor sistematizacin y validacin hasta que la metodologa pueda ser transferida para su sostenibilidad La descentralizacin y el aseguramiento universal requiere de una estrategia de gestin comunitaria que permita articular las municipalidades y los servicios con las comunidades. El aseguramiento universal requiere de un medio para comunicar a las comunidades los beneficios y de cmo utilizar el seguro de salud, as como tambin necesitar de un mecanismo social de vigilancia de la calidad y el cumplimiento de la Ley de aseguramiento universal en salud. La descentralizacin de las funciones de salud a los municipios se encuentra en fase de piloto, sin embargo estos pilotos solo contemplan la descentralizacin de los servicios de salud y no considera la gestin comunitaria para la promocin de la salud, por este motivo el Proyecto MCS aportara la metodologa y las herramientas que integraran al municipio con los servicios de salud y la comunidad
ANEXO METODOLOGICO DE LA EVALUACION

reas de evaluacin y anlisis: Aplicando un enfoque sistmico-estratgico, se han visualizado dos diferentes mbitos de evaluacin y anlisis, uno interno que comprende la evaluacin de las fortalezas y debilidades internas tanto de la metodologa operativa aplicada a nivel comunitario, municipal y regional del Proyecto Municipios y Comunidades Saludables (MCS) como del liderazgo y gestin de apoyo realizada, complementada con el anlisis de una perspectiva externa del entorno, donde se evalan las oportunidades y desafos del contexto para el desarrollo futuro del Proyecto de MCS. En este entorno analizando las percepciones de USAID y de los
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna rganos de gobierno nacional acerca del proyecto MCS asi tambin los retos y oportunidades que ofrece las tendencias de la descentralizacin y el aseguramiento universal en salud del pas, lo que ha permitido derivar un conjunto de recomendaciones que contribuyan a su fortalecimiento, ampliacin y sostenibilidad a futuro. Objeto de evaluacin y anlisis. La evaluacin interna se ha enfocado a tres reas, correspondiendo las dos primeras; al anlisis interno del proyecto de MCS; siendo la primera la Metodologa operativa aplicada a nivel comunitario, gobierno local y regional y la segunda al modelo de Liderazgo y gestin utilizado en el proyecto. La tercer rea corresponde al anlisis de los Oportunidades y desafos que brinda el contexto para el desarrollo del proyecto, tanto a nivel de cooperantes, rganos de gobierno nacional como en el marco de las tendencias de descentralizacin y el aseguramiento universal en salud del pas. Los principales aspectos evaluados en cada una de estas reas han correspondido con especial nfasis a los siguientes: 1. Metodologa operativa aplicada a nivel comunitario, gobierno local y regional. El anlisis se ha enfocado y se han ordenado los hallazgos en tres tipos de resultados: Resultados inmediatos de las intervenciones del proyecto, referidos al desempeo establecido en los documentos revisados, de las comunidades que participan en el Proyecto MCS en las reas del Programa de Desarrollo Alternativo (PDA) como resultado de las intervenciones realizadas y herramientas utilizadas para lograr el objetivo del proyecto. Se expresan los avances identificados en las visitas de campo a las comunidades de las regiones de Ucayali y San Martin, en trminos de magnitud de la intervencin, cobertura y resultados especficos segn componentes o lneas de accin. Cumplimiento y hallazgos de las prcticas saludables en las 8 comunidades visitadas de las regiones de Ucayali y San Martin que describen los resultados de la observacin directa del equipo evaluador de la aplicacin de las prcticas saludables por parte de la comunidad, identificando si se conocen las prcticas, si se cumplen las prcticas, quienes las cumplen y como se cumplen, quienes no las cumplen, cuando y donde se cumplen, si se observan en la comunidad las prcticas de medio ambiente, dificultades para su cumplimiento, entre otros. Grado de correlacin en la demanda de servicios de salud en general y el perfil epidemiolgico de la salud en las comunidades con practicas saludables, objeto de intervencin del proyecto, describiendo lo observado en los establecimientos de salud y las opiniones recabadas de los actores municipales o regionales acerca de si ha habido aumento o disminucin en la demanda de los servicios de salud y cambios referidos en la incidencia de enfermedades que pueden de alguna manera relacionarse directa o indirectamente con las practicas saludables de las comunidades de intervencin del proyecto.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Obstculos y retos identificados para la aplicacin operativa del proyecto MCS a nivel comunitario, local y regional en las comunidades visitadas Fortalezas y debilidades para la aplicacin de la metodologa operativa del proyecto MCS en el nivel comunitario, local y regional Factores de xito identificados en las comunidades visitadas lecciones aprendidas con las
2. Liderazgo y Gestin del Proyecto. La evaluacin incluye la conduccin, gestin y administracin del proyecto en tres niveles nacional, regional / distrital y local. Tambin la evaluacin considera la capacidad operativa para responder a los requerimientos tcnicos y las condiciones / contextos ambientales que ha enfrentado el proyecto. Incluye la revisin de los sistemas de gestin siguientes: Liderazgo y Conduccin: Explorando si los gerentes que lideran el proyecto tienen una visin integral y completa de este, su capacidad de enfoque en los aspectos importantes y estratgicos y en los resultados a alcanzar. Si logran mantener alineados y motivados a los equipos de trabajo hacia el logro de los resultados, el tipo y efectividad de las relaciones y comunicaciones externas, el proceso aplicado de toma de decisiones, la estandarizacin y claridad de las funciones de supervisin y los mtodos de solucin de conflictos aplicados en los casos que estos han surgido. Planificacin: Evaluando el diseo, enfoque, contenidos, fortalezas y debilidades de los planes y cronogramas de trabajo, los procesos de retroalimentacin asi como la comunicacin interna entre los equipos de trabajo. Organizacin: Verificando la existencia, consistencia, claridad en las lneas de autoridad y responsabilidad de los equipos y puestos de trabajo, asi como pertinencia de los organigramas para el logro de los objetivos y misin del proyecto, incluyendo las relaciones y coordinacin de actividades.
Administracin, que ha incluido: En Recursos Humanos, la suficiencia, calificaciones, niveles de capacitacin y motivacin del personal para lograr los objetivos y desarrollar las intervenciones del proyecto con efectividad y calidad. La disponibilidad de descripciones actualizadas y congruentes de cada posicin de trabajo. El cumplimiento de procesos de induccin general y especfica a los puestos de trabajo, asi como del rgimen de administracin al personal. La existencia de procedimientos y herramientas para supervisar y mejorar continuamente el rendimiento, desempeo y el desarrollo laboral del personal. Suministros y Servicios Generales, donde se ha evaluado si los equipos de trabajo cuentan con los recursos materiales, tecnolgicos, telecomunicaciones y transporte necesarios para cumplir sus tareas. Su nivel de suficiencia,
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna disponibilidad, seguridad y calidad. La efectividad y oportunidad del apoyo para su movilizacin y realizacin de sus responsabilidades. Contabilidad verificando el cumplimiento del registro actualizado y completo de los ingresos e inventario de bienes, la existencia de controles y el cumplimiento de las normas de seguridad para la obtencin, resguardo y manejo de los recursos materiales y financieros, as como la existencia de reportes financieros completos, oportunos y tiles de forma sistemtica conforme a la normativa vigente. Recursos financieros: se ha explorado la existencia de presupuestos anuales, su nivel de ajuste y congruencia con las realidades del proyecto. La previsin y disponibilidad oportuna y completa de fondos conforme a las necesidades del proyecto y finalmente el cumplimiento de la normativa institucional para la adquisicin y uso de los recursos financieros, materiales y de servicios de apoyo. Sistema de Informacin / Comunicaciones, considerando, la existencia, oportunidad, alcances, veracidad y efectividad en la recoleccion, validacin, transferencia e integracin de la informacin programtica y financiera del proyecto. Incluye de manera especial el anlisis de la practicidad, facilidad de manejo / uso de los diagnsticos comunitarios y el sistema computarizado de informacin municipal (SISMUNI). Monitoreo y Control: estableciendo la existencia de indicadores adecuados, consistentes para medir los resultados programticos esperados y de ejecucin presupuestaria del proyecto, su cumplimiento peridico y sistemtico, la oportunidad de los procedimientos de anlisis, uso de la informacin y de toma de medidas correctivas. Lecciones aprendidas: sealando las fortalezas y debilidades en las diferentes reas de la gestin y conduccin del proyecto, proponiendo las intervenciones para mejorar los obstculos y retos en el liderazgo y gerencia del proyecto MCS.
3. Oportunidades y desafos del contexto para el desarrollo del proyecto: Un aspecto relevante considerado en la evaluacin interna, se enfoca al anlisis del entorno del proyecto y de pas para identificar las oportunidades y los retos que el proyecto debe enfrentar para continuar fortalecindose y desarrollndose. De esta manera, las propuestas de mejora al programa se orientan dentro del contexto a futuro del pas, con una visin holstica, integral y sistmica externa, del entorno y no solamente de una visin interna de mejora de proyecto. Incluye el anlisis de los siguientes aspectos fundamentales: Anlisis del contexto de inicio del Proyecto MCS: Contexto en el cual el proyecto se formula de acuerdo a las necesidades de la Misin de USAID- Per y su priorizacin de intervencin en las reas del Programa de Desarrollo Alternativo y en las comunidades con firma de convenio de auto erradicacin.
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Oportunidades, amenazas, desafos del contexto actual y de futuro y sus implicaciones para el desarrollo del Proyecto. Incluye las percepciones de cooperantes y rganos de gobierno nacional acerca del proyecto MCS, as el anlisis de las tendencias las polticas de descentralizacin y el aseguramiento universal en salud del pas. Fortalecimiento del programa: Sealando, derivado del anlisis de las tendencias externas y sus implicaciones, aquellos aspectos del proyecto a ser fortalecidos o reorientados para aprovechar las oportunidades de futuro y/o afrontar exitosamente los desafos observados del contexto.
Tcnicas de Evaluacin aplicadas: Las tcnicas aplicadas, de acuerdo a las limitaciones de tiempo han consistido en las siguientes: Una revisin de los documentos existentes que incluye planes, informes, reportes preliminares de diversas investigaciones actualmente en proceso, entre otros. Entrevistas personales y de grupo, con miembros del equipo, con los clientes (Ministerio de Salud y unidades de gobierno locales a diversos niveles, USAID), socios y los beneficiarios de la comunidad como miembros de Juntas Vecinales Comunales y familias participantes del proyectos MCS Complementado con una observacin y verificacin fsica a las comunidades, establecimientos de salud, educativos y hogares de intervencin, a travs de visitas de campo.
El equipo de la evaluacin interna ha trabajado en estrecha colaboracin con el Director Nacional del Proyecto y con los miembros del personal de MCS, incluyendo el personal tcnico y administrativo as como de apoyo para asegurar una cobertura adecuada de cada una de las reas objeto de evaluacin. Marco muestral utilizado: Las visitas de campo, para realizar entrevistas personales y de grupo as como observaciones directas a las Juntas Vecinales Comunales, hogares, autoridades de gobiernos distritales / municipales y establecimientos de salud y educacin se han llevado a cabo en un periodo de dos semanas en las comunidades, municipios, distritos y sedes de las regiones de Ucayali y San Martin. Estas dos regiones fueron seleccionadas tomando en cuenta los criterios siguientes: Regiones dentro de las reas definidas e incluidas en el Programa de Desarrollo Alternativo. Regiones consideradas seguras, fuera de riesgos de peligrosidad.
Durante la primera semana el equipo evaluador recorri durante los das 2, 3, 4 y 5 de Diciembre de 2009, Municipios y Comunidades seleccionados de la Regin de Ucayali. El proceso de su seleccin fue realizado, sustentado y utilizando, los resultados de los procesos previos de Calificacin y de Estratificacin de Comunidades llevado a cabo por el Proyecto MCS. El proceso de Calificacin corresponde a la clasificacin de las comunidades atendidas por el proyecto, de acuerdo al grado de implementacin de las fases y lneas de accin de la estrategia de MCS, correspondiendo las de Calificacin A a aquellas con grado AVANZADO, las
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna B a aquellas con grado de implementacin INTERMEDIO y las C a aquellas con un grado INICIAL de implementacin. Mientras que la Estratificacin corresponde a otro tipo de clasificacin de las mismas comunidades atendidas por el proyecto, de acuerdo al nivel de cumplimiento de las practicas saludables de la madre y el nio, donde las comunidades con un nivel AVANZADO de cumplimiento han sido clasificadas como A, las comunidades con un nivel INTERMEDIO han sido clasificadas como B y finalmente aquellas con un nivel INICIAL de cumplimiento, se han clasificado como C. El cruzar en una matriz de doble entrada, las Comunidades Clasificadas por niveles de Calificacin con las clasificadas por niveles de Estratificacin se han identificado tres grupos. El primero de aquellas que tienen una clasificacin A en ambas clasificaciones, el segundo de aquellas que tienen una clasificacin B tambin en ambas calificaciones y el tercer grupo de aquellas que tienen una clasificacin C, igual en las dos clasificaciones mencionadas. Para contar con un universo disperso, amplio, que permitiera obtener informacin y evidencia objetiva, lo ms apegada a la realidad sobre el desarrollo y resultados del proyecto, se seleccionaron de la Regin de Ucayali, comunidades de diferentes niveles de implementacin y cumplimiento de las prcticas saludables por parte de sus madres y nios, de los siguientes grupos: Una del primer grupo A Avanzando: Comunidad Sol Naciente, del Distrito de Curimana Una del segundo grupo B Intermedio: Comunidad de Virgen del Carmen, Distrito de Irazola Una del tercer grupo C Inicial: Comunidad de Bellavista, del Distrito de Padre Abad Una con clasificacin A de Estratificacin y con C en la clasificacin de Calificacin: Comunidad Santa Rosa, del Distrito de Padre Abad y finalmente Una con clasificacin C de Estratificacin y con A en la clasificacin de Calificacin: Comunidad de Villa Mercedes, Distrito de Irazola La seleccin final de las comunidades pertenecientes a cada uno de los grupos descritos, se realizo considerando condiciones de acceso, distancias y tiempo de ruta entre unas y otras, as como situaciones de seguridad y riesgo. Adicional el equipo evaluador visito el Puesto de Salud El Milagro del Distrito de Irazola, entrevisto a los Alcaldes acompaados de funcionarios de la Oficina de Desarrollo Local y del Equipo Tcnico Local de las Municipalidades Distritales de Irazola y Curimana, Funcionarias de la Direccin de Promocin a la Salud de la Direccin Regional de Salud de la Regin de Ucayali y el Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional de Ucayali. La segunda semana el equipo evaluador recorri otros Municipios y Comunidades pertenecientes a la regin de San Martin, los das 8 y 9 de Diciembre de 2009. Insistiendo en agotar las posibilidades de ampliar y contar con evidencia e informacin de comunidades de diverso grado de desarrollo, el equipo evaluador tomo la decisin, previo a la realizacin de estas visitas, de modificar el proceso de seleccin aplicado en la regin de Ucayali. Para ello se decidi, seleccionar a las
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna comunidades y municipios a visitar, aplicando una tcnica de seleccin aleatoria de las 157 comunidades atendidas por el proyecto MCS en la regin de San Martin. En los casos que la comunidad seleccionada aleatoriamente no cumpliera los criterios de facilidades de acceso, distancias y tiempo de ruta, as como situaciones de seguridad y riesgo, se selecciono la comunidad anterior o posterior a esta, en el listado general de comunidades del proyecto atendidas en la Regin de San Martin. De esta forma las comunidades seleccionadas finalmente y visitadas correspondieron a las siguientes: San Jos de Junao del Distrito de Pajarillo, Dos de Mayo del Distrito de San Pablo y Bello Horizonte del Distrito Tres Unidos. Adicional en esta regin de San Martin, el equipo evaluador entrevisto a los alcaldes acompaados de miembros de la Oficina de Desarrollo Local y del Equipo Tcnico Local de las Municipalidades distritales de Pajarillo y San Pablo, al Director del Programa de Desarrollo Alternativo San Martin y al Director de APRENDES San Martin.
ANEXO 1
Cultivo de coca en el Per
Antes de los aos 60 se destinaba al cultivo de la coca entre 12 y 16 mil hectreas del territorio nacional, sin embargo, a fines de los aos 60 e inicios de los 70, la extensin de cultivos de coca creci enormemente, sobrepasando la capacidad de control de las instituciones encargadas. El ao 2008 se report la existencia de 56,100 hectreas de cultivos de coca en el Per, el 85% de los cuales estara destinando al narcotrfico. Los datos indican un incremento en el cultivo de coca en 18% en el ltimo quinquenio (2001-2005)104. Los valles con mayor produccin son el Alto Huallaga, Apurmac-Ene y la Convencin, juntos representan el 85% de la produccin nacional.
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Zavaleta A, Castro de la Mata R. (2006). El problema de las drogas en el Per. Lima: CEDRO
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LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna VALLES Alto Huallaga Apurmac-Ene La C onvencin - Lares San Gabn Inambari - Tambopata Aguayta Maran, Putumayo, Amazonas Palcaz - Pichis - Pachitea Kcoispata Alto C hicama Totalredondeado Elaboracin OPD - DEVIDA 2000 13,636 11,475 13,914 s.d 1,511 2,529 s.d 340 s.d s.d 43,400 2001 14,481 12,600 13,980 s.d 2,520 1,051 1,250 350 s.d s.d 46,200 2002 15,286 14,170 12,170 s.d 2,430 1,070 1,250 350 s.d s.d 46,700 2003 13,646 14,300 12,340 470 2,260 510 450 250 s.d s.d 44,200 2004 16,900 14,700 12,700 2,700 2,000 500 500 300 s.d s.d 50,300 2005 16,039 15,530 12,503 292 2,250 917 500 211 s.d s.d 48,200 2006 17,080 15,813 12,747 446 2,366 1,570 968 426 s.d s.d 51,400 2007 17,217 16,019 12,894 465 2,864 1,610 1,065 1,148 s.d 400 53,700 2008 17,848 16,719 13,072 500 2,959 1,677 1,209 1,378 298 400 56,100
Fuente: Sistema nacional de monitoreo apoyado por ONUDD
ANEXO 2 Funciones municipales vinculadas a salud en el Per105

Las municipalidades, tomando en cuenta su condicin de municipalidad provincial o distrital, asumen las competencias y ejercen las funciones especficas, con carcter exclusivo o compartido, en las materias siguientes: Proteccin y conservacin del ambiente:
105
Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes y polticas locales en materia ambiental, en concordancia con las polticas, normas y planes regionales, sectoriales y nacionales. Proponer la creacin de reas de conservacin ambiental.
Bardlez, C. [2006] Descentralizacin en salud y gobiernos locales. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [56].
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Promover la educacin e investigacin ambiental en su localidad e incentivar la participacin ciudadana en todos sus niveles Participar y apoyar a las comisiones ambientales regionales en el cumplimiento de sus funciones Coordinar con los diversos niveles de gobierno nacional, sectorial y regional, la correcta aplicacin local de los instrumentos de planeamiento y de gestin ambiental, en el marco del sistema nacional y regional de gestin ambiental.
En materia de participacin vecinal: Promover, apoyar y reglamentar la participacin vecinal en el desarrollo local. Establecer instrumentos y procedimientos de fiscalizacin. Organizar los registros de organizaciones sociales y vecinales de su jurisdiccin. En materia de servicios sociales locales: Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de lucha contra la pobreza y desarrollo social. Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de asistencia, proteccin y apoyo a la poblacin en riesgo, y otros que coadyuven al desarrollo y bienestar de la poblacin. Establecer canales de concertacin entre los vecinos y los programas sociales. Difundir y promover los derechos del nio, del adolescente, de la mujer y del adulto mayor; propiciando espacios para su participacin a nivel de instancias municipales. Prevencin, rehabilitacin y lucha contra el consumo de drogas: Promover programas de prevencin y rehabilitacin de consumo de drogas y alcoholismo y crear programas de erradicacin en coordinacin con el gobierno regional Promover convenios de cooperacin internacional para la implementacin de programas de erradicacin del consumo ilegal de drogas. A iniciativa de la municipalidad se podrn organizar comits multisectoriales de prevencin del consumo de drogas, con la participacin de los vecinos, con la finalidad de disear, monitorear, supervisar, coordinar y ejecutar programas o proyectos de prevencin del consumo de drogas y de conductas de riesgo en el mbito local, pudiendo contar para ello con la asistencia tcnica de la Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA.
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Las competencias especficas referidas al saneamiento, la salubridad y la salud son las
siguientes:
11 2
11 2
ANEXO 3. Actividades de expansin del Proyecto MCS en los gobiernos regionales

Regiones San Martn Avances Autoridades sensibilizadas para implementar la metodologa de MCS Tienen un Plan Regional de Desarrollo Social Integral106 2009 2011 () que para la implementacin de este plan utilizarn la metodologa y los instrumentos de la estrategia de MCS. La Estrategia CRECER se realizar a travs de este Plan El Gobierno Regional realiza asistencia tcnica y apoya el proceso de expansin en nuevos distritos, en mbito priorizado de la estrategia CRECER Estn interesados en implementar MCS en la Mancomunidad: Bajo Huallaga, Caynarachi, Tocache y Uchiza porque son zonas cocaleras y tienen altas tasas de migracin La Gerencia de Desarrollo Social no coordina con el PDA Ordenanza Regional 003-2008: para institucionalizar la estrategia CRECER. Para la implementacin de la estrategia CRECER se establece el modelo de intervencin a travs de Municipios y Comunidades Saludables107. En los procedimientos operativos de articulacin se Entrevistado Dra. Luz Otilia Cacique Bocanegra, Sub gerente de salud y desarrollo humano de la Gerencia de Desarrollo social del GR San Martn Eliana Lpez, asesora nacional para la Regin San Martn (2009) ahora responsable del monitoreo de las 7 Regiones del PDA y Jefe del rea de comunicacin MSH
Regin Ucayali
Silvia Torero, Jefa del rea de Promocin de la Salud, Responsable de monitoreo de 4 Regiones: Huancavelica, Apurmac, Ica
106
Gobierno Regional de San Martn. Plan Regional de Desarrollo Social Integral de la Regin San Martn 2009-2011. Ordenanza Regional No 019-GRSM , 28 Abril 2008P:3 107 Acta de compromisos para la implementacin de la estrategia regional Crecer Ucayali del 11 de Junio de 2008
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna muestra la estrategia operativa mediante los MCS para el desarrollo humano, social, econmico y el fortalecimiento de la institucionalidad democrtica regional108 La Estrategia CRECER ya est utilizando la metodologa y los instrumentos de MCS desde 2008. La Regin y la DIRESA ya tienen a su cargo la conduccin de la estrategia de MCS en reas nuevas. Para esto se ha conformado el Consejo Local de Lucha contra la pobreza y desnutricin crnica infantil del municipio quienes lideran la estrategia de MCS109. La estrategia ya se implementa en 14 de 15 distritos de Ucayali, 9 ms, aparte de los distritos de PDA Se conform la Red de MCS de Ucayali en Octubre 2007 y la DIRESA tiene a cargo la secretara tcnica de la estrategia de MCS La expansin comenz en Ayacucho. Hubo un compromiso del Presidente Regional. Plan de Operaciones CRECER110 incluy en la estrategia operativa la metodologa e instrumentos (diagnstico y SISMUNI) de MCS, que lo adaptaron junto con la DIRESA. Ahora existe una caja de herramientas propio. Desarrollaron proyectos de inversin para operativizar el proyecto para llegar a 87 distritos distritos, contrataron personal con un equipo que operativice la estrategia. La ampliacin de la estrategia lo estn haciendo con sus propios recursos (900 000 Soles) el equipo est siendo capacitado por el proyecto. Se ha hecho una lnea de base en todos los distritos de la Regin Ayacucho de la estrategi con asistencia del proyecto No PDA Proyecto de Inversin Pblico: MSH dio asistencia tcnica para la revisin del expediente tcnico Fortalecimiento de Capacidades de los equipos tcnicos locales y regional para la promocin de la salud en la Regin Junn111 que fue aprobado en Junio 2008 con un monto de inversin de 337352 Nuevos Soles. Para formar ETL (equipos tcnicos locales) y para desarrollar el Diplomado Promocin de la Salud y Gestin Municipal que contiene la metodologa de MCS El segundo PIP fue Implementacin de escenarios saludables y desarrollo de capacidades de primer y segundo quintil de pobreza de la Regin Junn de 2009 No PDA PIP: Sistema de gestin ambiental integral y sostenible en las comunidades rurales de Ninacaca, Octubre 2009, Perfil de 2millones de soles Asesora para reformular el Plan Crecer Pasco. Est la estrategia de MCS Piloto de gestin del GR de Pasco para que la GRDS implemente el piloto que incluye la estrategia de MCS PDA No PDA Propuesta de seguridad alimentaria contiene la estrategia de MCS. A cargo del Consejo Regional de Seguridad Alimentaria que son los que han operacionalizado la Estrategia Kuska Wiasun (CRECER), trabaja temas de y Lima. Antes estuvo a cargo de Ucayali (hasta Set 2009)
Gobierno Regional de Ayacucho
Gobierno Regional de Junn
Raul Carpio
Gobierno Regional de Pasco
Raul Carpio Norberto Yamunaqu, Asesor Nacional de las tres regiones
Gobierno Regional de Cusco
Raul Carpio
108
Gobierno Regional de Ucayali (2008). Plan de Operaciones de la Estrategia CRECER Ucayali Jakon Aniti. Pucallpa: Gerencia de Desarrollo Social, P:24. 109 Existen ordenanzas en cada distrito. Por ejemplo: Ordenanza Municipal No. 006-2008 de la Municipalidad Distrital de Irazola, Provincia de Padre Abad, que aprueba la estrategia CRECER y establece que la estrategia de MCS sea la metodologa. La Ordenanza No. 15-2008-A-MPA de la Municipalidad Provincial de Atalaya para reconocer al Comit Multisectorial de Municipios y Comunidades saludables de la Provincia de Atalaya. 110 Gobierno regional de Ayacucho (2007). Plan de Operaciones de la Estrategia CRECER Wari. P:17
111
Gobierno Regional de Junn. Fortalecimiento de Capacidades de los equipos tcnicos locales y regional para la promocin de la salud en la Regin Junn. Junio 2008. SNIP No. 23477
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna produccin y de apoyo alimentario Programas virtuales de Liderazgo- Julio 2009 Sensibilizacin Plan de desarrollo social
GR de Hunuco
ANEXO 4. Intervenciones efectivas para la supervivencia infantil, materna y neonatal basadas en evidencias que fueron seleccionados por todas las agencias internacionales y pases para el seguimiento de la Cuenta Regresiva al 2015
Nutricin Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses Lactancia materna y alimentacin complementaria (69 meses) Suplemento de Vitamina A: dos dosis Suplemento de Vitamina A: al menos una dosis Salud infantil Inmunizacin contra sarampin
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Tercera dosis de vacuna contra difteria, ttanos y pertusis (DPT3) Tercera dosis de vacuna contra haemophilus influenzae type B (HiB3) Terapia de rehidratacin oral o incremento de lquidos, con continuacin de la lactancia Nios que duermen bajo mosquiteros tratados con insecticidas Tratamiento antimalrico de febriles Bsqueda de atencin para neumona Uso de antibiticos para neumona Salud materna y neonatal Tasa de prevalencia de anticonceptivos Necesidades no satisfechas de planificacin familiar Cobertura de atencin prenatal: cuatro o ms controles Cobertura de atencin prenatal: al menos un control Proteccin neonatal contra el ttanos Tratamiento preventivo intermitente de malaria para gestantes Partos atendidos por personal de salud entrenado Lactancia materna precoz (en la primera hora de nacido) Agua y saneamiento Porcentaje de hogares que usan agua potable (total, urbano y rural) Uso de servicios de saneamiento mejorados (total, urbano y rural)
11 2
ANEXO 5
Cuadro A4: Porcentaje de cumplimiento de las prcticas saludables materno-infantiles 2005 - 2009.
Indicadores de Practicas Saludables de la M adre y Nio (IM I) por ao

NIOS COMUNIDADES 0a6 meses
nacidos en EESS reciben slo leche materna
MUJERES 0 a 23 meses
vacunas y carn de CRED
6 a 23 meses
consumen agua segura reciben 5 comidas slida o semi slida
1 a 49 aos 5
Gestantes
acuden a su control prenatal al EESS
N n % n
Total de comunidades
n
322 527 460 459 485
%
87.0 94.6 82.6 84.8 94.2
de 1 a 1 aos 0 9
%
503 412 346 420 352 401 458 26.1 25.7 24.4 31 .5 25.5 28.9 28.9
nacidos en el domicilio
2005 2006 2007 2008 2009
J un Dic J un Dic J un Dic J un Dic J un Dic
370 557 557 541 51 5
533 525 520 503 528 514 513
95.7
1977
1 0 71
86.5 91 .9 94.1 1288 97.1 95.4 995 1 326 94.1 72.3 81 .3 324 349 253 304 23.7 4350 21 69 49.9 2343 53.9 25.3 1 8.7 4215 2527 60.0 2535 271 5 4223 2995 70.9 3020 1 6.4 4096 2700 65.9
7853 5417 69.0 6631 84.4 201 1 7 79.0 1 56 591 926 5746 4412 76.8 5375 93.5 18886 1 4 85.9 621 571 4420 77.3 9 51 36 89.8 17439 1 4897 85.4 60.1 5592 4519 80.8 71 .5 5853 4893 83.6 1416 1333
conocen mtodos de planificacin familiar
diagnstico entregado?
Ficha IMI entregado?
partida de nacimiento
1 547 80.3 83.4 87.1 92.2 93.6 1 234 1 273
94.3 1661 1460 87.9 93.4 1 497 1 376 90.3 1 369 1288 97.6 95.0 1377 1539 1 337 1 555
6909 4477 64.8 61 65 89.2 20869 1 6336 78.3 1 605 1 339
1 205 90.4
5031 90.0 16998 1 5385 90.5 1 380 5319 90.9 1 7222 1 1 92.4 1 591 586
1 491 96.9
1 283 83.4
66.3 5635 4706 83.5 5209 92.4 16437 1 5036 91 .5
1387 1 298
99.6 1 630
1 461 92.1
Fuente: Proyecto Municipios y comunidades saludables, 2009
11 2
ANEXO 6. Anlisis de los principios de Taylor en la intervencin comunitaria del Proyecto MCS que explican el cambio social observado en la comunidad de Bello Horizonte
1) Construir a partir del xito: Las comunidades deben progresar y construir a partir de su propio xito. Este xito servir de orientacin para determinar nuevas reas de accin. Cuando sea as, la comunidad aportar la energa que se necesita para llevar adelante el proceso. Esto lo hace sostenible La comunidad de Bello Horizonte gan el segundo lugar en el Concurso Nacional de Experiencias Exitosas en Alimentacin y Nutricin Saludable organizado por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN) del Instituto nacional de Salud del MINSA112. Este reconocimiento es uno ms de otros que recibieron por sus logros aplicando la estrategia de MCS113. Actualmente esta comunidad sirve de modelo a otras, por lo que reciben visitas de otras regiones, distritos y organizaciones para conocer su experiencia. Los lderes de la comunidad expresaron que estn dispuestos a lograr ms xitos sin esperar de la ayuda externa
Premio del CENAN para Bello Horizonte-San Martn queremos tener agua potable, y no estamos esperando que el gobierno nos instale, aunque ya les hemos pedidohemos hecho los clculos y con el aporte de las familias y de la comunidad lo vamos hacerya hemos vendido la computadora comunal y estamos dispuestos a vender nuestra casa comunal para lograr este objetivo Ex-presidente de la Junta Vecinal de Bello Horizonte
112
Instituto Nacional de Salud. Segundo concurso de Experiencias Exitosas 2008. Alimentacin y Nutricin Saludable. Lima: CENANINS-Ministerio de Salud 113 MCS. Bello Horizonte: comunidad que trabaja por su salud materna e infantil. Historia de xito. Per: USAID, Proyecto Municipios y Comunidades Saludables.
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna 2) Asociacin de tres partes: Las comunidades necesitan ayuda de los funcionarios que pueden amoldar las polticas y las normas, facilitar la cooperacin entre facciones, y canalizar recursos esenciales. Las comunidades tambin necesitan ayuda de los agentes de cambio quienes pueden construir capacidad y habilidades mediante la capacitacin, introducir nuevas ideas y tcnicas, y ayudar a monitorear el cambio, en el mejor de los casos aportando perspectivas mltiples -acadmicas, de negocios y no gubernamentalesal proceso.114 El progreso viene de la actividad de abajo hacia arriba (comunidad), de arriba hacia abajo (funcionarios de gobierno) y de afuera hacia adentro (agentes de cambio) sin que ningn sector decida por s solo ser exclusivamente responsable En las comunidades visitadas de San Martn estn presentes los tres actores. El accionar de cada actor y de sus relaciones es variable. En la comunidad de Bello Horizonte este asocio es ptimo los servicios de salud y educacin del Estado y los promotores del proyecto MCS
Cocina y entrada al aula de clases de la Escuela pblica de Bello HorizonteSan Martn nosotros queremos erradicar el asistencialismolos nios saben que el cuidado de su salud depende de ellos mismosaqu se les ensea a tener hbitos saludables Profesora de 3 y 4 grado de la Escuela pblica de Bello Horizonte
3)Accin basada en datos localmente especficos La accin debe basarse en datos locales objetivos. Cuando los agentes de cambio disean un proceso fcil de hacer, los funcionarios crean un contexto facilitador y la gente local hace el trabajo de campo, entonces la recoleccin colectiva de datos aumenta la aceptacin de los resultados y crea una coalicin para una accin posterior. Cuando toda la comunidad invierte tiempo en recolectar e interpretar los datos, los datos cientficos no pertenecen slo a los agentes de cambio sino que son propiedad de todos. Tener hechos objetivos permite hacer comparaciones entre el pasado y el presente y tambin entre las comunidades
Este principio es la base de la intervencin de la Estrategia MCS. El diagnstico local participativo, y el seguimiento de indicadores materno infantiles es realizado por la propia comunidad
Resultados de las fichas IMI de los semestres 1 y 2 de 2009 en Bello HorizonteSan Martn Nosotros visitamos todas las casas los resultados los discutimos en Asamblea Presidente de la JVC de Bello Horizonte
4)
114
Cambios
en
el
En la experiencia del Proyecto MCS existe familias y
Grace L. Boggs, A Question of Place, Monthly Review 52 (Junio 2000): 18-20.
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna empoderamiento de la comunidad Las personas se renen en asociaciones y pueden ponerse de acuerdo en datos objetivos, pero para alcanzar resultados duraderos tambin deben cambiar su comportamiento. A medida que un cambio apoya a otro, se construye una presin social y aquellos que no cooperan pueden ser sobrepasados o pasados por alto por el movimiento comunidades modelo que muestran el cambio de sus prcticas a favor de la salud y de la organizacin comunal. Estas comunidades y familias son visitadas continuamente por otras comunidades o familias. Los propios lderes de la comunidad perciben que esto permite que ms familias quieran tener los mismos logros
Bello Horizonte-San Martn: Vivienda saludable, ordenada y limpia, con la cocina fuera de la vivienda, los animales en sus corrales, depsito de agua hervida con tapa, letrina limpia y uso de mosquiteros hay algunos que no quieren colaborar; pero cuando ven que los que colaboran mejoran entonces despus quieren participar. Ahora todos tienen letrinas Ex-presidente de Bello Horizonte-San Martn
11 2
ANEXO 7. EVOLUCION DEL PROYECTO MCS, ACTIVIDADES E INSTRUMENTOS Y AMBITOS 2004-2009

Periodo 2004 Estrategia de insercin del Proyecto en las comunidades Diseo de la accin comunitaria Conduccin del Proyecto a cargo de PRISMA |1 Actividades e instrumentos Se desarrollan instrumentos de gestin comunitaria: Gua de diagnstico de salud de la comunidad Se conforman los Comits Comunales Intranet del proyecto MCS Se realizan los concursos de familias y comunidades saludables Se inicia la ejecucin de iniciativas en faenas comunales Surgen los modelos de xito en familias escuelas y comunidades Se modifican los instrumentos de gestin comunitaria Formacin y reconocimiento de JVC Formacin ETL Inicio del Sistema de Informacin Se implementan los Tpicos de Emergencia Comunitaria Actividades e instrumentos Se obtiene el primer resultado de los Indicadores de prcticas saludables (uso de la Ficha IMI por la comunidad) Se disea la primera versin del SISMUNI Se desarrolla el Portal Web Comunidad Saludable Se incorpora Componente Gestin de la Calidad Se comienzan las visitas guiadas Se incorpora al Proyecto el componente de Liderazgo y Gerencia Familias y comunidades conocen su nivel de avance En Aguaytia se implementa la Red Comunitaria de Manejo de Agua Potable Se inicia el 1er. Programa Virtual de Desarrollo de Liderazgo Se inicia el Programa de Liderazgo Moral y Gestin Comunitaria Crecimiento del Recurso Humano Crecimiento de RH institucional Se realiza estratificacin de comunidades Se implementa el reporte financiero en todas las sedes Se desarrolla la versin 2 del SISMUNI Se inicia el Programa Gerentes que Lideran Se elaboran las guas saludables Se inicia la implementacin de retos distritales Se articula el Diagnstico y Plan Comunal al Plan de Desarrollo concertado Se articula el Proyecto a la Estrategia Nacional CRECER Se disean la pginas web municipales Capacitacin en formulacin de proyectos de inversin pblica sociales con enfoque de promocin de la salud Se disea el instrumento de planificacin financiera de actividades de promocin de la salud (PROMSA) Se realiza el diplomado en Junn mbitos y oficinas del Proyecto mbito: 340 comunidades de 32 distritos del PDA Oficinas: Tocache, Juanjui, Aguaytia, Leoncio Prado, Puerto Inca y VRAE.
Periodo 2006 Escalamiento del proyecto a nivel local Conduccin del Proyecto a cargo de MSH
mbitos y oficinas del Proyecto mbito: se suman 217 comunidades ms de 29 distritos del PDA Total: 557 comunidades de 61 distritos PDA Oficinas: Se apertura la oficina de Tarapoto, Pucallpa,
2007 Escalamiento Proyecto a regional
del nivel
mbito: se inicia la expansin a distritos fuera del PDA y comunidades de su jurisdiccin
2008 Expansin Proyecto
del
mbito: se consolida la expansin a distritos fuera del PDA y comunidades de su jurisdiccin 532 comunidades en 58 distritos PDA Expansion a 143 Distritos no PDA
2009-2010
mbito:
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna Se inicia el 2do Programa Virtual de Desarrollo de Liderazgo Expansin a 4 regiones no PDA Tres grupos de intervencin: 5) 58 Distritos de 7 Regiones que tienen PDA: se dividen en: 515 comunidades que firmaron convenio de erradicacin voluntaria de cultivo de coca 369 comunidades que no requeran convenio de erradicacin de cultivo de coca 6) Comunidades a cargo de los gobiernos regionales con asistencia tcnica del Proyecto MCS 330 comunidades de 12 distritos en 4 regiones 7) Comunidades a cargo de la minera Barrick que reciben asistencia tcnica del Proyecto MCS 69 comunidades
11 2
Anexo 8. Fortalezas, debilidades, obstculos y retos de la gestin del Proyecto MCS

Fortalezas Regional (Oficina Regional de MCS) Un equipo de jvenes asesores locales con muy buena voluntad, deseos y ganas de ayudar al nivel municipal y local en el mejoramiento del nivel de vida y existencia del pueblo Peruano. El personal de campo tiene de 1 a 5 aos de experiencia trabajando con comunidades rurales Hasta ahora ha existido una base de operacin adecuada, en trminos de organizacin, administracin, equipos y suministros, as como instrumentos y caja de herramientas, para la extensin y implementacin del proyecto MCS al nivel local Gerencia de la Oficina Regional muy buena y competente Central (Oficina Central de MCS) La oficina central parece funcionar bien, con personal que realiza, sus tareas diarias, enfocado en la bsqueda de lograr los resultados planteados en los planes de trabajo. Debilidades Unos asesores parecen tener ms eficacia e impacto que otros. Aunque pueden ser muchos los factores, no hay que desestimar el nivel de capacitacin, entrenamiento y experiencia necesaria entre los asesores locales llevar a cabo una buena introduccin y conduccin del proyecto al nivel de casero. Esta base de operacin al nivel regional est saturada en trminos de cantidad de comunidades asignadas a los asesores locales, espacio de oficina, para equipos y suministros disponibles.
En la oficina central parece estar a su lmite la capacidad profesional y del espacio y tendra que verse una ampliacin en recursos humanos igual como en espacio fsico para soportar una expansin. Mientras la moral del personal pareciera que puede mejorarse y no parecen un equipo bien motivado ni conectado con una visin clara del destino del proyecto ni con la seguridad de su propio contrato de empleo.
Obstculos Local (Juntas Vecinales) Grandes distancias entre la sede regional, los municipios, comunidades y los hogares lo que dificulta el traslado de los miembros de JVC, de los AL, los ODL y los ETL La pobreza, la falta de educacin local y en algunos casos el poco nivel de participacin observado
Retos Esto se puede resolver con recursos financieros suficientes para el traslado y disponibilidad de personal suficiente para el trabajo comunitario. A partir de la experiencia y de lecciones aprendidas se puede hacer ms eficiente el trabajo de campo Desarrollar una accin diferenciada en comunidades con limitado desempeo en MCS. En estas comunidades se debera reforzar las actividades para que la comunidad confe en su potencial para trabajar juntos por el bienestar de la comunidad. Adems, facilitar la comunicacin y servir como abogaca informal para contribuir a asegurar los recursos necesarios para implementar las iniciativas de inversin local. Las experiencias positivas en otras comunidades debera ser compartida con las que tienen menor avance Es una barrera que existe normalmente en especial en municipios rurales, por este motivo la estrategia de MCS debera apoyarse fundamentalmente en las JVC, y para la implementacin de los planes de desarrollo comunal se necesita dar asistencia tcnica a los municipios
Municipal (Alcaldia) En algunos casos, falta organizacin y capacitacin necesaria para conducir planes y recursos necesarios para llevar a cabo programas distritales sostenibles de desarrollo social.
11 2
LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna El registro del sistema de informacin comunitaria comunidades sufre de errores humanos, con incidencias hasta alrededor del 15% debido a alguno de los siguientes problemas: mala digitacin, cdigos perdidos o repetidos, nombres de comunidades duplicados o registrados por dos distritos independientes. Regional (Oficina Regional de MCS) El numero de caseros asignados a cada AL (promedio de 30 caseros cada AL) ms el tiempo necesario de traslado para visitar dichos caseros muchas veces resulta en una visita de AL por casero por mes. Este es muy poco tiempo para introducir y facilitar las actividades del proyecto de MCS. El equipo de informtica tcnica a nivel central lucha regularmente por corregir estos errores en su trabajo para pulir los datos. Se requerira desarrollar un protocolo de validacin de datos
Se recomienda revisar el nmero de visitas y actividades del AL en cada comunidad por ao, y luego estimar el nmero de comunidades encargadas a cada AL. Con este fin se sugiere aplicar diversos criterios antes descritos como tiempo de traslado, accesibilidad, etc. Este cambio adems, tiene implicaciones del impacto en la planificacin y el presupuesto del proyecto y servir para la expansin de la estrategia MCS Asegurar un adecuado traslado del formato de proyecto de marco lgico al formato de una planificacin operativa anual, orientada a una visin y resultados medibles y concretos a alcanzar
Central (Oficina Central de MCS) El uso del marco lgico exclusivamente resulta en brechas claves en los contenidos de la planificacin, como la falta de una visin escrita / establecida, delegacin de tareas programadas en un calendario, evaluacin intermedia enfocada en indicadores, con una base de comunicacin entre supervisores y su personal.
11 2

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RESUMEN EJECUTIVO Introduccin

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Objetivo principal: El objetivo principal del presente proceso de evaluacin

Los objetivos especficos a alcanzar, corresponden a los siguientes:

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UNODC. Desarrollo alternativo en el rea andina. Gua Tcnica.p:8-16

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WF W A ec m n alaP ta r ad c r a ie to la fom e S rv io d l M is riod e ic s e in te e A ric ltua S N S , g u r: EAA C F P I, OO R IN E A RN.

Fuente: Proyecto PDA Regin San Martn

R 2 Desarrollo Comunitario y Gobernabilidad R 2.1 R 2.2

Contribuir en el DESARROLLO ECONOMICO SOSTENIDO de las familias PDA

Fomentar el CAPITAL SOCIAL en los ambitos del PDA

Fomentar la GOBERNABIL IDAD en los ambitos del PDA

Aguila, PDA Regin San Martn

LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna -

LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna -

Resultado: Mejorar la salud m aterno-infantilyla salud sexual y reproductiva

Fuente: Reporte de las comunidades durante el periodo 2004-2009, estadsticas de MCS

Fuente: Reporte de las comunidades durante el periodo 2004-2009, estadsticas de MCS

Caracterizacin de comunidades con avance limitado

MONTO (S/.) USAID

43,205 81,344 39,066 8,123 8,445 155,792 68,916 1,029,702

45,000 96,721 24,433 10,387 5,742 209,234 85,427 1,211,751

10,668 12,488 3,895 7,246 707 105,927 12,174 316,335

98,873 190,554 67,393 25,755 14,895 470,952 166,517 2,557,788

2006-2007 2004-2006 2006-2007 2004-2006 2006-2007

67 25 101 111 129

40,650 637,469 2,557,788

Fuente: Reporte del Proyecto MCS

LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna -

100 90 80 70 60 50 40 30 20 83.5 92.4 83.3

Fuente: Ficha de auto evaluacin comunal madre nio 2009.

LMS Per-Proyecto Municipios y Comunidades Saludables - Informe Final de Evaluacin Interna -

Menor de 2 aos De 0 a 4 aos

Periodo Marco de referencia Objetivos del Proyecto

Mejorar las prcticas familiares que protegen la salud materna e infantil

4 Fases: sensibilizacin y organizacin, planificacin, ejecucin y monitoreo y evaluacin

-Capacitacin en liderazgo moral y gestin comunitaria 10 pasos para lograr municipios

No hay guas de cmo conducir la estrategia de MCS

Actores s ociales involucrados

Com unidad JVC Municipios

JVC Comunidad Fam ilias Municipios

JVC, comunidad Municipio Escuelas E. Salud

Res pons ables

Visitas Asambleas Capacitaciones C harlas Presentacin de comunidades y familias modelo

Diagnstico Plande accin por actor social

Proyectosde inversin Faenas comunales Tareas fam iliares

Guade sensibilizacin y organizacin para asesoresMCS

Gua de diagnstico y plan

Gua de ejecucin de planes y comprom isos para cadaactor

Gua para hcer rendicin de cuentas

Ins trum ento

Matriz de form ulacin de proyectosde inversin

JVCconformadas ETL conform ados OM para MCS Fam ilias m odelo