Resumen

En aos recientes el nmero de estudios de Tomografa Computada (TC), se han i incrementado, as como la tecnologa y la metodologa de stos, mientras que la proteccin radiolgica del paciente no ha avanzado al mismo paso. El Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) ha implementado los proyectos de Radiation Protection of Patients (RPoP), donde una de las reas de mayor preocupacin es la TC. Metodologa: El presente trabajo es un resumen breve de las acciones que se esperan realizar para optimizar las dosis impartidas a los pacientes, obteniendo al mismo tiempo una calidad diagnstica adecuada en las imgenes; tal como se present en el curso del proyecto C7RLA/9/067-001. Se muestran los resultados que se obtuvieron entre Calidad de la Imagen y la Dosis por Radiacin que se imparte al paciente, as como los factores de exposicin que influyen en stas, de acuerdo a mostrado en el proyecto C/-RLA/9/067001. Discusin: Las principales acciones para la optimizacin de la dosis son el emplear protocolos optimizados de tensin (kV), de carga (mAs), de colimacin/espesor de corte, de inclinacin del gantry, del pitch/desplazamiento por rotacin, del algoritmo de reconstruccin (kernel), de acuerdo al objetivo diagnstico que se persiga y a las caractersticas fsicas del paciente (como peso y edad), as como usar protecciones para blindar los rganos sensibles (sobre todo aquellos que no tienen inters clnico para el procedimiento). Conclusiones: Instaurar o comenzar a implementar, en la medida de lo posible, las recomendaciones del OIEA.

INTRODUCCIN La Tomografa Computada (TC) es una herramienta maravillosa en la prctica mdica ya que en muchos casos puede representar una fuente para salvar vidas, cuando se requieren tomar decisiones rpidas en la sala de urgencias . Pero los estudios de TC pueden involucrar dosis por radiacin relativamente grandes en los pacientes. Adems, la frecuencia del nmero de exmenes se ha incrementado en todo el mundo, as como la diversidad de tcnicas y la mejora en el contraste de las imgenes. Sin embargo, estas mejoras no han significado en general una reduccin en las dosis impartidas, an bajo el conocimiento de que la gestin y la optimizacin de la dosis es crucial. En cuanto a los avances tecnolgicos de la TC ahora se puede contar con equipos multicorte (MDCT por sus siglas en ingls de Multi-Detector Computed Tomography), los cuales tienen diferentes parmetros especficos que incrementan o disminuyen la dosis impartida al paciente, en comparacin con los antiguos TC de un slo detector. stos disponen de un Control Automtico de Exposicin (CAE) que evita la seleccin total de los parmetros de exposicin para optimizar la dosis impartida. Actualmente la TC se ha convertido en el mtodo predominante para examinar pacientes con radiacin ionizante, debido a la versatilidad provista por los ms recientes Tomgrafos multicorte. Por ejemplo, en el caso del abdomen agudo, existe evidencia creciente de que la radiografa simple de abdomen puede ser descartada y que la metodologa completa dependa de los hallazgos por TC. Adems, la dosis efectiva en una TC de trax es del orden de 8 mSv (alrededor de 400 veces ms que la dosis en una radiografa de trax) y en algunos exmenes tomogrficos como los realizados sobre la regin de la pelvis

pueden alcanzar los 20 mSv . De esta forma se tiene que el uso de la TC es cada vez mayor e incluso en algunos casos, sta ha comenzado a remplazar estudios convencionales de rayos X. Esto trae consigo la necesidad de tener un conocimiento apropiado de las dosis que se imparten, particularmente al momento de repetir estudios, o en exmenes mltiples, y an ms en los casos de estudios peditricos. tomogrficos como los realizados sobre la regin de la pelvis pueden alcanzar los 20 mSv . De esta forma se tiene que el uso de la TC es cada vez mayor e incluso en algunos casos, sta ha comenzado a remplazar estudios convencionales de rayos X. Esto trae consigo la necesidad de tener un conocimiento apropiado de las dosis que se imparten, particularmente al momento de repetir estudios, o en exmenes mltiples, y an ms en los casos de estudios peditricos. METODOLOGA El presente trabajo representa un resumen breve de las actividades del Proyecto Regional de Proteccin Radiolgica del Paciente (RPoP) en Amrica Latina, organizado por el OIEA. Como parte de este, se presenta el proyecto de Optimizacin de la proteccin en TC coordinado por el Sr. Alejandro Nader, de la Unidad de Proteccin Radiolgica del Paciente. Existen 19 pases participantes: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela. Los objetivos del proyecto general son, entre otros: Reducir la exposicin innecesaria a los pacientes sometidos a radiodiagnstico, evitar radiolesiones especialmente en procedimientos intervencionistas, evitar exposiciones accidentales en radioterapia y proteger a familiares y pblico en general. En particular, el proyecto actual de Optimizacin de la proteccin en TC pertenece al rea temtica de seguridad 3, Control de la exposicin mdica (RLA/9/067) del 2009 al 2011 , dentro del cual se espera que a la finalizacin del proyecto se tenga debidamente documentada la reduccin de la innecesaria exposicin a los pacientes en procedimientos imagenolgicos. Dentro de este proyecto se evala el funcionamiento bsico de la TC, los factores de exposicin involucrados en la dosis impartida al paciente y el compromiso de sta con la calidad de la imagen requerida para el objetivo diagnstico perseguido.

Las principales caractersticas de la calidad de la imagen mdica asociadas a los parmetros que Afectan la visibilidad son a) Ruido: aspecto granulado en la imagen, el cual es un factor importante de calidad de la imagen en tomografa. b) Resolucin espacial: habilidad de diferenciar tejidos de diferentes densidades, al observar pequeos objetos y detalles finos.

c) Resolucin de contraste: habilidad para detectar pequeas diferencias de tejidos con densidades similares (i.e. habilidad para detectar pequeos cambios de atenuacin). d) Prdida de nitidez: referente a la prdida de la habilidad para poder detectar los bordes (tambin referida como borrosidad).

e) Artefactos: discrepancias sistemticas entre los nmeros de CT en la imagen reconstruida y los verdaderos coeficientes de atenuacin del objeto. Tambin se puede ver como los objetos en la imagen que no provienen de caractersticas fsicas del objeto estudiado, que son producidos por el proceso de adquisicin o reconstruccin de los datos.

Los factores que afectan la Calidad de la imagen clnica son : a) Aparatos: se refiere a la tecnologa existente y al funcionamiento especfico de stos. b) Recursos humanos: formacin y entrenamiento del operador de la TC.

c) Tcnica tomogrfica: referente a los parmetros de exposicin, reconstruccin y presentacin de la imagen. d) Parmetros clnicos: espesor, composicin y estado clnico del paciente, as como su cooperacin y preparacin para la realizacin del estudio. Antiguamente todas estas caractersticas y factores mencionados representaban limitantes tecnolgicas en la TC de hace 20 aos, obteniendo por ejemplo, un estudio de trax en un tiempo del orden de varios minutos. Sin embargo, el avance de la tecnologa permiti estudios similares en un nico movimiento de respiracin (del orden de segundos), abriendo as la posibilidad de otras modalidades como la fluoroscopia-TC y procedimientos intervencionistas; sustituyendo as, en algunos casos, las intervenciones guiadas por ultrasonido.

Algunas de las razones por las que las dosis en TC estn aumentando es por que al contrario de la radiografa convencional, donde una sobre-exposicin resulta en el ennegrecimiento de la pelcula, en la TC una calidad de imagen mejor se obtiene con exposiciones ms altas (esto disminuye el ruido y mejora el contraste). Adems, existe una tendencia de aumentar el volumen irradiado en un examen diagnstico, e incluso en algunos lugares se alienta el uso de la tomografa de cuerpo completo. Todo esto se ana al hecho de que las TC multicorte y helicoidales modernos, involucran el barrido de volumen sin intervalos entre cortes y con la posibilidad de barridos sobrepuestos. De las causas de mayor preocupacin en el aspecto de la proteccin radiolgica del paciente en TC, es la aplicacin en estudios peditricos con los mismos factores de exposicin usados en adultos; sumados al hecho de que stos no contemplen las regiones anatmicas a diagnosticar. Por ejemplo, utilizar los mismos factores de exposicin para pelvis (regin de alto contraste) como para abdomen (regin de bajo contraste). Lo anterior indica que en TC, la dosis absorbida en tejidos puede siempre aproximarse o exceder los niveles conocidos, aumentando la probabilidad de cncer como se ha mostrado en estudios Epidemiolgicos.

Considerando la dosis en rganos radiosensibles se puede citar, por ejemplo, que la dosis absorbida en mama en TC de trax, puede llegar a estar entre 30 y 50 mGy; aunque stas no sean de inters clnico para el procedimiento de imagen. Otros ejemplos de rganos que reciben dosis altas de radiacin son el cristalino en la TC de crneo, la tiroides en la TC de crneo o de trax y las gnadas en la TC de pelvis. En cuanto al caso particular de la TC multicorte (MDCT), el incremento de la dosis puede ser de un 10% a un 30% con respecto de la TC de un solo corte, debido a que en la MDCT se necesitan tiempos ms cortos de barrido y cortes ms estrechos, los cuales requieren de corrientes de tubo ms elevadas para mantener la calidad de imagen. As, para la TC cardiolgica, se tiene una sobre exposicin de tejido (con pitch<1, ver ms abajo el punto 3.6), requerida en general, para reducir artefactos de movimiento.

Por lo anterior, se hace necesaria la determinacin de cuestiones de optimizacin de la prctica clnica, para ofrecer al paciente una adecuada proteccin radiolgica con una buena calidad de imagen diagnstica. Esto se traduce en: 1. Los exmenes de TC deben realizarse bajo la responsabilidad de un radilogo de acuerdo con la normativa nacional. 2. Protocolos estndar de examen deben estar disponibles (incluidos los casos peditricos).

3. La utilizacin ptima de las radiaciones ionizantes involucra la interaccin del proceso en: a. La calidad diagnstica de la imagen: los criterios de calidad deben ser aprobados por los radilogos, operadores y fsicos mdicos como un control de rutina de la realizacin de todo el proceso de imgenes, as como responder al objetivo diagnstico requerido. b. La dosis de radiacin para el paciente: comparar los valores de dosis con los valores de referencia. c. La eleccin de la tcnica radiolgica (optimizacin del protocolo): asegurar que el barrido y los parmetros de exposicin proporcionen un balance adecuado de calidad de imagen y dosis de radiacin. Los compromisos principales radican en que los parmetros de exposicin sean los adecuados para el tipo de examen y las caractersticas del paciente: tensin (kV), carga (mAs), colimacin/espesor de corte, inclinacin del gantry, pitch/desplazamiento por rotacin y algoritmo de reconstruccin. A esto se suma la proteccin de los rganos sensibles (por ejemplo mediante blindajes) y que el estudio asegure una calidad de imagen adecuada con la menor dosis de radiacin posible. DISCUSIN De acuerdo con los compromisos principales entre la calidad de la imagen y la dosis de radiacin, se muestra a continuacin con mayor detalle los parmetros de exposicin que influyen en los estudios. Optimizacin del protocolo: kVp De acuerdo a la parte anatmica a estudiar se debe determinar el contraste del objeto y de acuerdo a ste determinar la tcnica de kVp. Por ejemplo, en una zona de alto contraste o mediante el uso de medio de contraste se puede usar una tcnica de bajo kVp, ya que ste aumentar el contraste de la imagen y disminuir la dosis impartida. Sin embargo, hay que considerar que esta tcnica aumentar el ruido en la imagen si el mAs se mantiene constante. De esta forma, para estudios vasculares, una tcnica de bajo kVp resulta

satisfactoria si se tiene adems un aumento de mAs con respecto al protocolo convencional. Lamentablemente, reducir el kVp an no est lo suficientemente validado para muchas otras aplicaciones. Optimizacin del protocolo: mAs El incremento en la carga aplicada (mAs), proporciona una reduccin en el ruido de la imagen. Como la dosis es proporcional al mAs, la reduccin del ruido en la imagen por este mtodo implica un aumento en la dosis impartida, razn por la cual resulta difcil definir un mAs ptimo.

Optimizacin del protocolo: Parmetros de exposicin de acuerdo con el paciente En general, un protocolo de adquisicin de TC se define para un paciente patrn. Esto hace necesario ajustar el protocolo a las condiciones de espesor y edad del paciente. En la tabla II se muestra un ejemplo del cambio en el protocolo del mAs con respecto al espesor del paciente.

Se recomienda utilizar los protocolos peditricos pre-cargados en los equipos de TC y modificarlos de acuerdo al peso y la talla de los nios.

Optimizacin del protocolo: Colimacin/espesor de corte recisa de la zona de inters clnico reduce la cantidad de radiacin dispersa y disminuye igualmente la dosis por radiacin. Optimizacin del protocolo: Inclinacin del gantry Inclinar el gantry para enfocarse nicamente en la regin deseada en el estudio, reduce la dosisimpartida en rganos sensibles sin inters clnico. Por ejemplo, inclinar el gantry en un examen de cabeza, reduce la dosis impartida en los ojos. De esta forma, un estudio de TC de crneo imparte una dosis a cristalino entre 50 y 100mGy, mientras que la dosis por radiacin para formacin de catarata es 500-1000 mGy. Optimizacin del protocolo: Pitch/desplazamiento por rotacin El pitch se aplica nicamente para la TC helicoidal y se define como la distancia recorrida por la mesa en una rotacin, dividida por el espesor del haz (Ecuacin 1).

El uso de un valor de pitch>1 disminuye la dosis impartida, lo cual se recomienda al momento de realizar barridos corporales grandes. Se recomienda usar esta modalidad en exmenes contrastados, en exmenes peditricos y en fracturas. Debe evitar emplearse en exmenes de crneo debido a los artefactos que se generan. En algunas ocasiones se requerir el uso de pitch<1 para disminuir los artefactos por movimiento y mejorar la calidad de la imagen como en el caso de estudios de corazn. Optimizacin del protocolo: Algoritmo de reconstruccin (kernel) La TC multicorte permite que un mismo volumen sea reconstruido con cortes finos sin aumento en el tiempo de barrido. Pero esto aumenta el ruido de la imagen, por lo que el operador debe aumentar el valor del mAs para compensarlo. Si la alta resolucin espacial no es esencial, entonces se recomienda una reconstruccin utilizando un filtro de suavizado (o smoothing en ingls) y/o reconstruir utilizando cortes ms gruesos. Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de TC debe utilizarse un filtro de suavizado en vez de aumentar el mAs.

Efecto del algoritmo de reconstruccin en la calidad de la imagen (disminucin del ruido al usar un filtro de suavizado.

Optimizacin del protocolo: Blindaje de rganos sensibles Cuando se requiera realizar un examen de TC en la que se irradien rganos sensibles, debe evaluarse la posibilidad de utilizar blindajes para cubrirlos. Por ejemplo, pueden usarse blindajes basados en atenuadores de bismuto para cubrir los ojos en una TC de crneo.

Empleo de protectores blindados para proteger los ojos (rganos sensibles) en una TC de crneo.

Empleo del control automtico de exposicin: CAE Los sistemas de CAE estn presentes en todos los tomgrafos multicorte. Cada sistema opera de manera distinta, empleando varios mtodos de control. En algunos, la corriente del tubo (mA) se ajusta en relacin a la atenuacin del paciente.

Existen varios tipos de CAE : a) Tamao del paciente: ajusta la carga del tubo basada en el tamao total del paciente. El mismo mA se utiliza en todo el examen. b) Eje-Z: La corriente del tubo se ajusta para cada rotacin del tubo. El valor de mA ser menor a travs del trax y ms alta a travs del abdomen. Se utiliza un mA ms alto para las posiciones en eje-Z ms atenuantes.

c) Rotacional: La corriente del tubo diminuye y aumenta rpidamente (modulada) durante el curso de cada rotacin. La amplitud de mA durante la rotacin refleja la asimetra del paciente. El grado de atenuacin depende de la asimetra en cada posicin en el eje Z.

d) Combinado: Combina los efectos empleando todos los 3 niveles de CAE.

Recomendaciones a tcnicos y mdicos radilogos: Principios de justificacin, optimizacin y limitacin De manera general se emiten las siguientes recomendaciones para asegurar lo expuesto anteriormente y los objetivos del proyecto RLA/9/067-ATS3:

Para operadores (tcnicos radilogos): Limitar el volumen de barrido. Reducir los valores de mAs (evitar, en lo posible, incrementar el mAs para reducir el ruido en la imagen) Utilizar el control automtico de exposicin. Utilizar rotacin parcial: ej. 270o en la TC de cabeza. Utilizar en la TC helicoidal un factor de pitch >1. Blindar rganos como tiroides, mama, cristalino y gnadas, particularmente en nios y jvenes (esto implica una reduccin de 30-60% de la dosis en el rgano). Utilizar factores especficos para nios. Para los mdicos y radilogos: Garantizar que los pacientes no estn siendo irradiados innecesariamente (justificacin). Las solicitudes de estudios deben ser autorizadas por un mdico calificado que evale el costo-beneficio. Emitir guas o protocolos clnicos que orienten sobre cuales son los exmenes apropiados y aceptados. Considerar si la informacin requerida puede ser obtenida mediante otra tcnica de imagen que no utilice radiaciones ionizantes, como la resonancia magntica o el ultrasonido. Considerar el valor de aumento del medio de contraste antes de iniciar el examen. El examen de TC en mujeres embarazadas pueden no ser contra-indicado, particularmente en situaciones de emergencia, aunque los exmenes de abdomen y pelvis deben ser justificados cuidadosamente.

 Los exmenes de TC no deben ser repetidos sin justificacin clnica (y deben limitarse al rea de inters). Los clnicos deben tener la responsabilidad de comunicar al mdico radilogo sobre losexmenes previos de TC del paciente. Eliminar exmenes innecesarios (considerando otros mtodos de diagnstico y garantizar que los exmenes estn en la direccin de los rganos de inters). Slo aumentar el volumen irradiado cuando ste sea clnicamente justificado. La TC de trax, de nias y mujeres jvenes, debe ser justificada debido a la dosis alta de radiacin impartida en la mama. Los exmenes de TC para investigacin que no tienen justificacin clnica (beneficio inmediato a la persona sometida al examen), deben ser sometidos a una evaluacin crtica por un comit de tica. Minimizar el uso de exmenes multi-fase. A partir de que un examen fue justificado, el mdico radilogo tiene la responsabilidad primaria de garantizar que el examen est siendo realizado con una tcnica adecuada.

CONCLUSIONES Se espera que al concluir el proyecto de Optimizacin de las dosis en Tomografa Computada (TC), cada pas participante tenga debidamente documentada la reduccin de la innecesaria exposicin a los pacientes en procedimientos imagenolgicos y haya tomado medidas para prevenir radiolesiones, acordes con las Normas Bsicas de Seguridad (BSS 115) y la Gua de Seguridad RS-G-1.5 y con los nuevos mtodos de anlisis de riesgo. En el caso particular de Mxico, estos objetivos podran cumplirse en la medida de difundir la informacin resultante de este tipo de proyectos, a fin de comenzar con la redaccin de protocolos de proteccin radiolgica centrados en el paciente en cada centro de salud de impacto regional y nacional, para despus llegar a su futura implementacin. Esto podra implicar que otros hospitales o clnicas de menor impacto regional, as como centros de formacin (tcnicos radilogos, mdicos radilogos y fsicos mdicos), comiencen a incorporar los principios de proteccin radiolgica comentados en este proyecto, junto con las prcticas clnicas acordes a stos. REFERENCIAS 1. ICRP, 2000a, Managing patient dose in computed tomography, International Commission on Radiological Protection (ICRP) publication 87, Ann. ICRP 30(4). 2. ICRP, 2007, Managing patient dose in Multi-Detector Computed Tomography (MDCT),

International Commission on Radiological Protection (ICRP) publication 102, Ann. ICRP 37(1). 3. Pgina de la Agencia Internacional de Energa Atmica (IAEA) sobre proteccin radiolgica de pacientes en Tomografa Computada, http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/InformationFor/HealthProfessionals/1 _Radiology/C omputedTomography/index.htm (2009). 4. De acuerdo al Programa Nacional de Proteccin Radiolgica en el Diagnstico Mdico con Rayos X en Mxico, puesto en marcha por la Secretara de Salud (SSA) en 1987. 5. Alejandro Nader, RLA 9 067 ATS 3, El Proyecto Regional de Proteccin Radiolgica del Paciente en Amrica Latina, presentacin durante el curso regional de capacitacin sobre proteccin mdica y optimizacin de tomografa computarizada, realizado en la ciudad de Managua-Nicaragua del 17 al 21 de agosto de 2009.

6. Fernando Mecca, Factores de calidad en la imagen y artefactos en Tomografa Computarizada, presentacin durante el curso regional de capacitacin sobre proteccin mdica y optimizacin de tomografa computarizada, realizado en la ciudad de Managua- Nicaragua del 17 al 21 de agosto de 2009. 7. Simone Kodlulovich, Optimizacin de Dosis en Tomografa Computada, presentacin durante el curso regional de capacitacin sobre proteccin mdica y optimizacin de tomografa computarizada, realizado en la ciudad de Managua-Nicaragua del 17 al 21 de agosto de 2009.