Glomerulonefritis y manejo de los riesgos de enfermedad renal crnica

Gurmeet R. Singh,MBBS, DCH, DGO, MD, DNB, MPH & TM, FRACP, PhDa, b, c, d
GLOMERULONEFRITIS

Muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas pueden conducir al desarrollo de la glomerulonefritis (GN). La respuesta inmunolgica de los riones a un dao resulta en GN. Por ejemplo, la respuesta del rin a la infeccin por estreptococo resulta en glomerulonefritis postestreptoccica (GNPS), que es la enfermedad postinfecciosa ms comn y ms estudiada del rin. Aunque la presentacin clnica y la histopatologa han sido ampliamente descritas, los mecanismos exactos que inician la enfermedad siguen sin estar claros a pesar de importantes avances en el conocimiento. Carga de la enfermedad Las causas de la GN en la poblacin indgena en los pases desarrollados son similares a las observadas en los no indgenas, con la excepcin de GNPS, las tasas de los cuales son desproporcionadamente altos en la poblacin indgena. La enfermedad estreptoccica, especialmente la causada por el estreptococo b-hemolticos grupo A (GAS), es muy comn en los nios. Un amplio espectro de enfermedades, desde infecciones superficiales a las enfermedades invasivas y condiciones postinfecciosas, como la fiebre reumtica y la GN, son causadas por el GAS. En todo el mundo las estimaciones anuales de los casos GNPS estn en el orden de 470.000 casos, con un 97% en los pases menos desarrollados. Una revisin de 11 estudios de base poblacional ha obtenido las siguientes tasas de incidencia GNPS: Tasa de incidencia media de 24,3 casos por 100.000 personas al ao en nios de poblaciones menos desarrolladas y en desventaja en comparacin con los 6 casos por cada 100.000 personas al ao para los nios en los pases desarrollados. Estimaciones para los adultos fueron 2 casos por cada 100.000 personas al ao en los pases menos desarrollados en comparacin con 0,3 por 100.000 personas-aos en los pases desarrollados. Otro estudio reciente describe una incidencia ligeramente superior de 9,5 a 28,5 casos por 100.000 personas al ao en los pases en desarrollo. Estas tasas representan slo los casos clnicos. La enfermedad asintomtica se estima que es de 4 a 19 veces mayor. La GNPS afecta principalmente a los nios, con edades entre 2 a 12 aos, con casos clnicamente detectables estimados a un 10% de los nios con faringitis y hasta el 25% de los nios con imptigo durante las epidemias. Los nios representan el 50% a 90% de los casos de epidemia, con un 5% a 10% en personas mayores de 40 aos y un 10% en los menores de 2 aos. Los varones tienen una enfermedad ms sintomtica, pero esta diferencia ya no est presente cuando los casos sintomticos y asintomticos se consideran en conjunto. La recuperacin espontnea ocurre en casi todos los pacientes, incluidos aquellos que desarrollan insuficiencia renal durante la fase aguda, con slo el 1% de todos los pacientes peditricos que desarrollan insuficiencia renal crnica. Los casos espordicos de GNPS se producen en todo el mundo. Las epidemias se describen en las comunidades ''cerradas'', grupos de viviendas densamente pobladas o zonas con malas condiciones higinicas, tanto urbanas como rurales. El cambio de patrn de GNPS en las ltimas dcadas se ha descrito en los estudios de la Florida y Singapur. La incidencia global de GNPS ha disminuido en las ltimas dcadas. Las razones de este descenso no han sido claramente definidas, pero las razones posibles son el uso generalizado de antibiticos, los cambios en los agentes patgenos causales, susceptibilidad alterada respecto al huesped, una mejor prestacin de atencin de la salud, y la mejora de las condiciones socioeconmicas. A pesar de que las epidemias de GNPS se han reducido drsticamente, y es casi desconocida en el mundo desarrollado, estas continan ocurriendo en el mundo en desarrollo, principalmente en frica, la India Occidental, Oriente Medio, y en las personas indgenas que viven en el mundo desarrollado. Estos son especialmente frecuentes en los pueblos aborgenes de Australia que viven en comunidades remotas, configuradas con una alta carga de enfermedades infecciosas y hacinamiento. Los casos espordicos de GNPS aguda se producen en el Territorio Norte de Australia cada ao, con brotes cada 5 a 7 aos. La GNPS en Nueva Zelanda se produce sobre todo en los nios de de las Islas del Pacfico y de descendencia Maori (> 85% de los casos). Presentacin clnica La presentacin tpica es la aparicin brusca de la nefritis aguda que ocurre1 a 3 semanas despus de una infeccin de garganta por estreptococos, y de 3 a 6 semanas despus de la infeccin de la piel. La nefritis se caracteriza por edema (en el 85% de los casos), hematuria macroscpica (en el 40% de los casos), e hipertensin (en el 50% -95% de los casos hospitalizados). La presentacin clsica es la orina de color Coca-Cola caracterstica de la hematuria macroscpica homognea. Otras caractersticas comunes son la hinchazn facial y la hipertensin secundaria a sobrecarga de lquidos y alteraciones urinarias, como la albuminuria y la presencia de cilindros de glbulos rojos. Dentro de una semana o despus de la aparicin de los sntomas, la mayora de los pacientes con GNPS comienzan a experimentar la resolucin espontnea de la retencin de lquidos e hipertensin arterial y las alteraciones de la orina comienza a disminuir, aunque la proteinuria puede persistir durante 6 meses a 3 aos y la hematuria microscpica de 1 a 4 aos despus de la aparicin de la nefritis. Acompaando a este cuadro clnico la evidencia del laboratorio de infeccin estreptoccica, por lo general son ttulos de antiestreptolisina O incrementados (ASTO) o ttulos de streptozyme despus de las infecciones de garganta y ttulos anti-DNasa B que siguen a las infecciones

de la piel. Los niveles de complemento se reducen, los niveles bajos de C3 se encuentran en casi todos los pacientes con GNPS aguda y los niveles de C4 pueden ser ligeramente bajos. Estos bajos niveles de C3 suele normalizarse a las 8 semanas despus de la primera seal de GNPS, aunque ha sido reportado hasta 12 semanas. La histopatologa tpica es la proliferacin celular difusa en el glomrulo, un exudado que contiene neutrfilos y monocitos, grados variables de complemento y acumulacin de inmunoglobulinas. En la mayora de los casos, la hipertensin arterial decae, la funcin renal vuelve a la normalidad, y todas las anomalas urinarias, con el tiempo desaparecen. Hay, sin embargo, una amplia variacin en la presentacin clnica y en la histopatologa asociada con GNPS. En el extremo grave del espectro es un rpido aumento de la azotemia con un cuadro nefrtico rpidamente progresivo asociada con la proliferacin celular severa, exudados masivos, y la formacin de media luna en muestras de biopsia. Esto se ve en menos del 5% de los casos GNPS. La gravedad de la insuficiencia renal tiende a estar directamente relacionada con el grado de proliferacin y la formacin de media luna, y aproximadamente el 50% de estos pacientes recuperan la funcin renal. Este tipo de presentacin es ms comn en los ancianos. El extremo ms moderado del espectro, representado por la GN subclnica o asintomtica, es ms comn. El examen diligente de las personas con infecciones agudas, triviales, o autolimitadas causada por una variedad de organismos, incluyendo diversas bacterias, parsitos o virus revela una infeccin subclnica en forma de hematuria microscpica, proteinuria y piuria. La histopatologa revela proliferacin mesangial con depsitos mesangiales de C3 e IgG. Los contactos familiares asintomticos de los casos de GNPS muestran una enfermedad subclnica 4 a 5 veces ms frecuentemente que el de presentacin clsica aguda. Un estudio anterior pone la proporcin tan alta como 19:1. Patologa Los cambios tpicos glomerulares incluyen la proliferacin de clulas mesangiales, endoteliales y epiteliales, exudado inflamatorio, y la acumulacin de C3 temprano en el proceso de la enfermedad seguida por el depsito de IgG. Este depsito de inmunocomplejos se ha clasificado en 3 patrones. El patrn de cielo estrellado, representa un patrn de depsito irregular y finamente granular de la acumulacin de C3 e IgG a lo largo de las paredes capilares glomerulares y en el mesangio. Esto ocurre en el curso temprano de la enfermedad y se observa tambin en los casos subclnicos. El patrn mesangfial tiene sobre todo C3 y algunos IgG en el mesangio. El patrn guirnalda muestra depsitos densos a lo largo de las paredes de los capilares y se asocia comnmente con proteinuria grave y un mal pronstico. Patogenesia La caracterstica patognomnica de GNPS es el depsito de complejos inmunes en la membrana basal glomerular (Fig. 1). Una secuencia propuesta de eventos es que un antgeno o antgenos nefritognicos conducen a la activacin de la va del complemento y / o activan la plasmina o la produccin de los complejos inmunes circulantes (fig. 2). Estos luego dan lugar a un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, que permite la acumulacin de los complejos inmunes y las fugas de la protena y los glbulos rojos. El antgeno nefritognico es responsable de la acumulacin de C3, el reclutamiento de clulas inmunes, la destruccin de tejidos, y la acumulacin de IgG que agrava an ms la lesin tisular. La activacin del complemento conduce a la liberacin de citoquinas, tales como C5a, que atraen a los fagocitos, inducen la proliferacin de las clulas intrnsecas, y la formacin de un complejo de ataque a la membrana, que tambin agrava el proceso. El rin tiene un nmero limitado de formas de responder a las lesiones. Signos patolgicos similares puede ser el producto de procesos muy diferentes que imitan los procesos comunes y diferentes citocinas perpetuando el proceso de lesin. El inicio y desarrollo de la respuesta inflamatoria del rin a la infeccin son an poco conocidos.

El concepto de una cepa nefritognicos de GAS fue adelantado por Seegal y Earle para explicar las diferencias entre la fiebre reumtica y GNPS, ambas complicaciones no supurativas de la infeccin por estreptococos, que no conviven en el mismo paciente, difieren en la ubicacin geogrfica, incidencia segn sexo (predominio de hombres y mujeres 2:1 en GNPS), y en la propensin a la curacin (GNPS) en lugar de a los ataques recurrentes (fiebre reumtica). A pesar de reconocer que las diferencias del husped pueden desempear un papel definitivo en la explicacin de estas caractersticas contrastantes, se defiende una sencilla explicacin: la existencia de cepas de estreptococos hemolticos que causan la fiebre reumtica (de ah cepas reumatgenas) y otras cepas que causan GN (cepas nefritognicas). El antgeno nefritognico definitivo no se ha definido todava, aunque se han propuesto numerosos factores estreptoccicas como desencadenadores. Estas son las protenas M, protenas M-like (protenas homlogas del husped de unin en la superficie del organismo estreptoccico), y posteriormente, deshidrogenasa de gliceraldehido fosfato (GADPH) o endostreptosin (receptor de plasmina asociada a nefritis [NAPlr / PLr]) y exotoxina pirognica estreptoccica B (zimgeno, SpeB) estreptoquinasa. Las protenas M estn presentes en los pili del organismo y ms de un centenar han sido identificados hasta el momento. Las M-protenas nefritognicas son los tipos 1, 2, 4, 3, 25, 49 y 12 despus de las infecciones de la piel y los modelos 47, 49, 55, 2, 60 y 57 despues de las infecciones de garganta. Las M-protenas pueden ser nefritognicos mediante la combinacin con otros factores, y han demostrado tener antignicamente una reaccin cruzada con la membrana basal glomerular (MBG). El mimetismo molecular similar ha sido demostrado por varios antgenos de estreptococos y por diversos componentes renales estructurales, como la laminina, el colgeno, y GBM. La diversidad de respuestas podra ser explicado por diferentes factores del husped, incluyendo la susceptibilidad gentica. Se ha descrito la asociacin con HLA anti-gens, el HLA-DRW4 y HLA-DRB1*03011, y con polimorfismos del gen endotelial del xido ntrico sintasa intrn 4a/b, pero la frecuencia de los alelos no se correlaciona con la severidad de la enfermedad.
Antgenos nefritognicas M-protenas NAPlr / zSpeb / SPE B El mimetismo molecular

La activacin de va del complemento

La formacin de complejos inmunes

Enlace Glomerular

Deposicion de complejos inmunes (IgG y C3)

La variedad de resultados en diferentes estudios, algunas aparentemente contradictorias, se suman a la dificultad. Las caractersticas cardinales de GNPS son proteinuria, hematuria, hipercelularidad glomerular, y la acumulacin de C3 e IgG. Las variaciones se producen con todos estos hallazgos no estn presentes al mismo tiempo, la GN difusa grave se produce sin el depsito de C3 o IgG o sin hematuria o proteinuria severa. Por otro lado, la hematuria se puede producir con resultados histolgicos mnimos. Hallazgos similares se pueden encontrar con otras enfermedades infecciosas y con otras condiciones, tales como el alcoholismo, la nefropata por IgA y la nefropata diabtica. Tratamiento El tratamiento de GNPS se sigue apoyando. La sobrecarga de lquidos es sensible a la restriccin de la diuresis y el sodio. La hipertensin puede ser controlada por diurticos de asa, pero puede necesitar otros agentes antihipertensivos. El Captopril ha demostrado ser eficaz pero deben usarse con precaucin en presencia de

insuficiencia renal e hiperpotasemia. De vez en cuando la insuficiencia renal aguda requiere dilisis. La terapia agresiva con pulsos de metilprednisolona se ha utilizado en adultos con factores de mal pronstico, como la proteinuria en rango nefrtico, medias lunas celulares en la biopsia, y la insuficiencia renal. La Plasmaferesis y los pulsos de metilprednisolona fueron utilizados con xito en una nia de 6 aos de edad, con una GNPS con patrn de guirnalda. Ya sea que esto beneficiara a todos los pacientes con mal pronstico no ha sido estudiado. La penicilina trata cualquier infeccin estreptoccica persistente (resumen en la Tabla 1). Pronstico De acuerdo con el cuadro clnico-patolgico, el pronstico de GNPS tambin es muy variable y en gran medida influenciado por la presentacin clnica y la histopatologa. La recuperacin completa, la progresin de los sntomas o la progresin a la insuficiencia renal pueden seguir un episodio de GNPS. La persistencia de los sntomas puede representar una lenta recuperacin, lesin limitada sin progresin, o la progresin a insuficiencia renal. En general, los nios se cree que tienen un buen pronstico, con la mayora mostrando una recuperacin completa, mientras que una mayor proporcin de adultos que progresan de la GNPS a la insuficiencia renal. Sin embargo, algunos estudios han reportado anormalidades persistentes urinarias y anormalidades sutiles en la funcin renal tal como se define por la reduccin en la reserva de la funcin renal en los pacientes que se haban recuperado de GNPS sin secuelas aparentes. Casos epidmicos tienen un mejor pronstico que los casos espordicos, pero no siempre. Un brote de GNPS en Brasil a raz de una epidemia de Streptococcus equi zooepidemicus dio lugar a una alta prevalencia de anomalas renales en un seguimiento medio de 5,4 aos. Sin embargo, stos eran principalmente pacientes adultos. Las personas mayores tienen peores resultados que aquellos con comorbilidades, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares y el hgado. En una poblacin aborigen con altas tasas de enfermedad renal en etapa final (ESRD), el seguimiento posterior de nios de 6 a 18 aos (media 14.6 aos) tras la epidemia de GNPS mostr que tenian 6 veces ms riesgo de proteinuria manifiesta (95% CI 2.216.9) mayor que en controles sanos despus del ajuste de la edad, el sexo y el peso al nacer. Se propone que en esta poblacin de alto riesgo, la infancia podra ser un factor de riesgo importante para enfermedad renal terminal luego del GNPS. Prevenir la propagacin Un caso de GNPS tiene 2 o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: edema, hematuria macroscpica o recuento en la varilla por hematuria (definida como la sangre + + o >) o alta presin arterial diastlica (780 mmHg si 13 aos, > 90 mmHg, si > 13 aos) en presencia de un nivel de complemento reducida (C3) y la evidencia de infeccin estreptoccica. ASO elevada o ttulos anti-DNasa B positivos en cultivos de GAS (de llagas en la piel si estn presentes, o en la garganta si no hay llagas) indica infeccin Streptococal. Existe evidencia de que los brotes pueden ser detenidos al tratar a todos los nios que tienen alguna evidencia de lesiones en la piel con penicilina benzatina intramuscular, para detener la transmisin de la bacteria en la comunidad. En GNPS experimental, el proceso nefrtico se evita si se administra penicilina a los 3 das de la infeccin estreptoccica. La Prevencin de epidemias exige el control de la propagacin de las lceras de la piel y la infeccin por scabies. Tras la identificacin de un caso, familiares y miembros del hogar son examinados para detectar la presencia de llagas en la piel y sarna y examinados para anormalidades urinarias. Aquellos con manifestaciones de piel son tratados con penicilina. Aquellos con anomalas urinarias deben someterse a una investigacin completa para GNPS, incluyendo pruebas de urea, electrolitos, C3, ASO y anti-DNasa B utilizado muestras para la infeccin estreptoccica. La prevencin de epidemias de GNPS requiere un control a nivel de la comunidad de llagas en la piel y sarna infectada. La promocin de lavado normal, especialmente de los nios, evitar la propagacin. La mejora en la vivienda, especialmente la reduccin del hacinamiento, dificultar la propagacin de enfermedades infecciosas. La disminucin significativa de GNPS en nios de Singapur se atribuye a la mejora en el estatus socioeconmico y sistema de atencin sanitaria y la urbanizacin del pas. El desarrollo de una vacuna ha sido el foco de la investigacin durante muchas dcadas. El desarrollo de una vacuna ha sido el foco de la investigacin durante muchas dcadas. Tres vacunas GAS han sido aprobadas para ensayos humanos de fase 1 y proporcionarn informacin sobre la seguridad y la inmunogenicidad de suero en los prximos 5 aos. Sin embargo, se cree que esos sistemas que inducen respuestas significativas en sitios de mucosas ofrecer vacunas superiores, y como mejora la tecnologa para proporcionar adyuvantes mucosas y entrega de vacunas, stas estarn disponibles.
Enfermedad Renal Crnica (ERC) Magnitud del problema

La prevalencia global de la enfermedad renal crnica (ERC) ha aumentado rpidamente en los ltimos 20 a 30 aos. Esta prevalencia se cree que representan slo la punta del iceberg de la enfermedad renal oculta. ERC es un factor de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) y por el enorme costo del tratamiento se centra cada vez ms la atencin sobre la ERC y su prevencin. Registros bien definidos para informar sobre la aceptacin de las terapias de reemplazo renal (TRR) existen en muchos pases, como Estados Unidos (United States Renal Data

Systems), Australia y Nueva Zelanda (Australia y Nueva Zelanda Dilisis y Trasplante de datos [ANZDATA]), el Reino Unido y Europa. El sistema de clasificacin de 2002 y puesta en escena llamada Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) es un concepto relativamente nuevo que ha permitido una informacin ms uniforme de la enfermedad renal crnica en todo el mundo y ha ayudado a cambiar el enfoque de las etapas anteriores (Tabla 2). Existen varias limitaciones en la interpretacin de los datos de estos registros. Este sistema registra la captacin de TRR para la ESRD. La ejecucin de los TRR no equivale necesariamente a una reflejo preciso de la incidencia de la enfermedad renal terminal. La diferencia entre la captacin de TRR y la incidencia real de la enfermedad renal terminal sera mayor en los pases ms pobres con capacidad limitada para proporcionar RRT. La modificacin de la dieta la ecuacin de la enfermedad renal (MDRD) usado para estratificar al ERC fue diseado para cuantificar y estratificar la gravedad de la enfermedad, no para el diagnstico de la enfermedad renal en los pacientes sin enfermedad conocida. Tambin hay desacuerdo sobre la inclusin de la albuminuria en la etapa1 y 2 de la ERC. La albuminuria es un factor de riesgo bien reconocido de la ERC, pero hay controversia sobre si la albuminuria y, en particular, la microalbuminuria (incluido el nivel de albmina en orina que realmente define la microalbuminuria) es un marcador de enfermedad renal y la preocupacin es que el uso de esta definicin en gran medida infla el nmero de pacientes con la etapa 1 y 2 de la enfermedad crnica. A pesar de estas limitaciones, el uso de una definicin estndar ha ayudado a mejorar la comparacin de la magnitud de la enfermedad en diferentes poblaciones, a travs de los gneros, edades y grupos tnicos. El predominio de las etapas ms tempranas de la ERC se obtiene a partir de estudios epidemiolgicos. Una revisin sistemtica de la ERC en 26 estudios de la poblacin en general en adultos mayores de 18 aos ha puesto de manifiesto los siguientes hechos. La mediana de prevalencia de la ERC en pacientes mayores de 30 aos es de 7,2%, en 64 aos o ms, vara del 23,4% al 35,8%, y esta prevalencia era fuertemente dependiente de la ecuacin utilizada para definir la tasa de filtracin glomerular (TFG). Haba una marcada variacin en la prevalencia entre las poblaciones de estudio. En general, la prevalencia de la ERC aumenta con la edad dentro de la misma poblacin de estudio. La prevalencia fue mayor en mujeres que en hombres independientemente de su edad, pero esta diferencia fue ms marcada en la edad madura. Esta diferencia de gnero fue estadsticamente significativa slo en el estudio Diabetes, Obesidad y Estilo de Vida de Australia (AusDiab). La prevalencia fue fuertemente dependiente de las ecuaciones de estimacin, siendo mayor cuando se utiliza la ecuacin de Cockcroft-Gault que con la ecuacin MDRD. Los afroamericanos tuvieron una prevalencia menor que los caucsicos, y, en general, los asiticos tuvieron una prevalencia bastante alta. Lamentablemente, la informacin sobre la prevalencia de los pases en desarrollo no es tan regular o fiable segn su disponibilidad, as que las comparaciones internacionales deben basarse en la enfermedad renal terminal en lugar de ERC. Los aborgenes que viven en Australia, Nueva Zelanda, Canad, y Estados Unidos tienen una mayor incidencia de insuficiencia renal terminal que las personas no aborgenes en estos pases El ANZDATA informa sobre los resultados de los australianos aborgenes y no aborgenes, y para los Maores, los isleos del Pacfico, y ''otros'' neozelandeses. Entre las edades de 15 y 64 aos de edad los aborgenes australianos tuvieron tasas de ESRD aproximadamente el doble que la de los Maores y los isleos del Pacfico, que, a su vez, tuvieron tasas 2 a 10 veces las de los no aborgenes de Australia y ''otras'' neozelandeses. No hubo diferencia en las tasas en el grupo de edad de 0 a 14, ni en los mayores de 65 aos. De manera similar, las tasas de enfermedad renal terminal informada de los pueblos indgenas de Amrica del Norte y Canad son de 2 a 4 veces ms altos que los no aborgenes. Aunque influenciada en gran parte por la creciente carga de diabetes, los aborgenes que no tienen diabetes todava tienen un 2 - 3 veces mayor riesgo de enfermedad renal crnica en comparacin con los no-aborgenes. En contraste, las tasas de ERC son ms bajas en las poblaciones minoritarias de los Estados Unidos (indgenas, afroamericanas y mexicano-americano) que en la poblacin compuesto de EE.UU. y ligeramente inferior en las personas de las Primeras Naciones que las personas de las que no son Primeras Naciones de Alberta, Canad. La gente de las Primeras Naciones tambin fueron ms jvenes y ms propensos a tener desventaja social, como quintiles ms bajos de ingresos de los hogares y residencias rurales. Los datos de los Estados Unidos sugieren que por cada paciente con enfermedad renal terminal, hay ms de 200 con ERC abierta (estadio 3-4) y casi 5000 con la enfermedad encubierta (estadio 1-2). Aunque la carga de la enfermedad es bastante alta en algunos estudios, menos del 2% de pacientes con enfermedad renal crnica progresan a insuficiencia renal terminal, segn datos de los Estados Unidos. Los negros de Amrica del Norte tienen tasas inferiores de IRC pero mayor ESRD. En indios Zuni con altas tasas de ESRD, las tasas de ERC temprana (etapas 1-2) son ms altas, pero aquellos en etapas posteriores (3 4) tienen tasas ms bajas que en la poblacin compuesta de Estados Unidos. Las posibles explicaciones para esta aparente paradoja son una probabilidad de una mayor tasa de aceptacin para la poblacin aborigen, tasas de mejora de la supervivencia de los pueblos aborgenes en dilisis, o tasas de ERC desmedida, siendo mayor en las personas aborgenes. Estos escenarios no estn respaldados por los datos disponibles. La explicacin ms probable es un perfil de riesgo ms alto en un determinado riesgo de enfermedad renal crnica, como diabetes, hipertensin grave, y proteinuria en un entorno de menor dotacin de nefronas, dando lugar a una prdida ms rpida de la funcin renal y una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad renal terminal, un escenario que parece probable a partir de estudios en aborgenes australianos.

Causas y factores de riesgo de enfermedad renal terminal en nios y adultos jvenes Las principales causas de enfermedad renal terminal en los nios estn disponibles en varios registros peditricos renales de los pases desarrollados y en desarrollo. Los informes completos estn disponibles en Italia (ItalKid estudio), el Reino Unido (British Association of Pediatric Nefrologa) y los Estados Unidos (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study). Estos datos sugieren que las anomalas congnitas del rin y de las vas urinarias son la causa de la enfermedad renal terminal en el 50%; otras enfermedades congnita y hereditaria, en el 20%, desconocidos, en un 4% a 5%, y GN, en el 20%. En la mitad de los casos, la GN es descrita como glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La GN ha disminuido como causa de ERSD en los ltimos aos en el mundo desarrollado. Muchas de las principales enfermedades renales infantiles no se presentan con enfermedad renal terminal hasta ms tarde en la vida. La causa de la enfermedad renal crnica en los adultos jvenes no est bien caracterizada. Aunque los registros renales peditricos slo tienen una media de edad de 16 aos (rango 1222), los registros de adultos no describen adecuadamente las causas para el rango de edad de 25 a 30 aos. La enfermedad renal terminal causada por la enfermedad poliqustica renal se desarrolla ms all de los aos de la niez, como lo hace, debido a la diabetes mellitus y la hipertensin, que son 2 de las principales causas de enfermedad renal terminal en todo el mundo y representan el 71% de nuevos casos de insuficiencia renal crnica en los Estados Unidos. Los orgenes del desarrollo de la salud y la enfermedad postulan una compleja interaccin de mltiples factores que conducen a la enfermedad renal terminal. Esto comienza con la dotacin reducida de nefronas en el tero. Daos recurrentes a lo largo de la vida, tales como las infecciones y la obesidad, conduccin a la afectacin de la funcin renal y, en ltima instancia, enfermedad renal terminal. DIABETES Las tasas de diabetes tipo 2 son desproporcionadamente altas en las poblaciones indgenas en los pases desarrollados. Esto est bien documentado en los indios americanos y aborgenes Australianos. La incidencia reportada es de 10 veces mayor en los canadienses de las Primeras Naciones. Algunos estudios han sugerido que los aos antes de la pubertad contribuyen menos a la enfermedad renal diabtica, pero esto no se confirma a largo plazo en los estudios de seguimiento. La duracin de la diabetes, de la diabetes tipo 1 y 2, parece ser el factor ms importante, con complicaciones renales se ocurren, en promedio, 15 aos (por lo general 20-25 aos) despus de la aparicin de la diabetes. La adecuacin de control de la hiperglucemia y la hipertensin son los otros factores importantes. Sin embargo, no todas las enfermedades renales en la diabetes es a causa de la nefropata diabtica clsica. En un estudio de los canadienses de las Primeras Naciones con diabetes en la madurez de inicio en los jvenes y la albuminuria que se sometieron a una biopsia renal, ni un solo resultado de la biopsia mostr patologa diabtica clsica, mientras que 9 de 10 mostraron enfermedad del complejo inmune o glomeruloesclerosis. OBESIDAD La obesidad est aumentando en todo el mundo. Tiene un papel importante en la epidemia actual de enfermedades de estilo de vida, incluyendo la diabetes tipo 2. La obesidad relacionada con glomerulopata es una entidad documentada por derecho propio, se presenta con la albuminuria y se caracteriza por glomeruloesclerosis focal en la biopsia renal. La obesidad tambin tiene un efecto perjudicial sobre el nmero de nefronas.
DOTACIN DE NEFRONA Y LOS ORGENES DEL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD RENAL

El progresivo deterioro de la funcin renal resulta de la prdida de nefronas, que lleva a hiperfiltracin glomerular compensatoria, que a su vez causa lesiones implacables de las nefronas restantes La prdida inicial de nefronas podra ser el resultado de una dotacin de nefronas ms pobre debido a un nacimiento prematuro o al retardo del crecimiento intrauterino. Mltiple factores han sido implicados en el desarrollo de enfermedad renal terminal en el contexto de bajos nmeros de nefronas e hiperfiltracin. Estos son bajo peso al nacer (BPN), mayor acumulacin de grasa central, inflamacin, infeccin, incluyendo GNPS, diabetes, e hipertensin. Este escenario explica las proporciones epidmicas de ESRD atendidos en algunas poblaciones de alto riesgo, como los aborgenes australianos, y proporciona una explicacin para la glomeruloesclerosis se ve en las biopsias renales de estas poblaciones.
Administracin de los factores de riesgo para ERC

La gestin de los factores de riesgo para enfermedad renal crnica puede ser estratificado de acuerdo a la etapa de la ERC como se muestra en la Tabla 3. Estos fueron desarrolladas por la KDOQI en el 2002 y revisada en el 2005 bajo los auspicios de KDIGO (Kidney Disease: mejorar los resultados globales).

PROGRAMAS DE DETECCIN: IDENTIFICACIN PRECOZ DE LOS FACTORES DE RIESGO La ERC tiene un largo perodo de latencia y generalmente evoluciona lentamente durante un perodo de tiempo. La ERC es una enfermedad silenciosa y casi la mitad de los pacientes en las primeras etapas de la ERC no presentan sntomas perceptibles. Las etapas tempranas de la ERC quiz son reversibles. Los programas de screening se basan en la deteccin temprana de factores de riesgo y el desarrollo de estrategias que buscan modificar estos para retrasar o prevenir la insuficiencia renal crnica. El screening de las poblaciones en general en los Estados Unidos (Nacional de Salud y Nutricin encuesta), Australia (AusDiab), Japn (Okinawa estudio), Europa (prevencin de la enfermedad renal en etapa terminal y Vascular [PREVEND]), Islandia, Singapur, y la India detectan albuminuria en un 3% a11% de la poblacin analizada. Tasas similares se encontraron en Taiwn y en los nios australianos, aborgenes y no aborgenes. Tarifas en grupos de alto riesgo, tales como las minoras tnicas de los indios Zuni y los aborgenes australianos, muestran tasas ms altas de la albuminuria. El screening de la poblacin en general para ERC no es rentable. Un anlisis selectivo de los grupos de alto riesgo, obtiene mejores resultados, por ejemplo, en poblaciones de alto riesgo o en aquellos con diabetes, hipertensin, y familiares de primer grado de personas con diabetes e hipertensin. Adems de la diabetes y la hipertensin, otros factores de riesgo fueron la edad avanzada, el fumar y la obesidad. El peso al nacer y la prematuridad son tambin factores de riesgo. Adems de la enfermedad renal terminal, la enfermedad renal crnica (baja tasa de filtracin glomerular y la albuminuria) es tambin un factor de riesgo para ECV, y las intervenciones dirigidas a este grupo podra reducir la enfermedad renal y cardiovascular. Los mtodos actuales de deteccin utilizan la albuminuria con o sin una medida de la tasa estimada de filtracin glomerular (TFG) calculada a partir de la creatinina srica. La gelatinasa lipocalina asociada a neutrfilos, una protena 25-kDa inicialmente encontrada en los neutrfilos activados, se encuentra en muchas clulas, incluyendo los tbulos renales y se puede medir en orina y suero. Considerado inicialmente como un predictor de la lesin renal aguda, est emergiendo como un marcador de ERC y de su gravedad. MEDIDAS PREVENTIVAS Y TERAPIAS DE PROTECCIN Modificacin del Estilo de vida Los factores del estilo de vida, tales como la reduccin de peso, la modificacin de la dieta y el ejercicio, se han encontrado eficaces en la prevencin del desarrollo de la diabetes en individuos con sobrepeso con intolerancia a la glucosa. EL fumar y el alcohol se han implicado en el desarrollo de la albuminuria. La mejora de las condiciones de vida y la urbanizacin se cree que han disminuido la prevalencia de la enfermedad de GAS y GNPS.
Control estricto de la glucemia e hipertensin

Un factor importante en la prevencin de la nefropata diabtica y ralentizar su progresin es el control estricto de la glucemia en el tipo 1 y la diabetes tipo 2. Control de la hipertensin es igualmente importante. El control estricto de la proteinuria La gravedad de la albuminuria predice la gravedad de la enfermedad renal terminal. Su control es importante en frenar la progresin de enfermedad renal terminal. La inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de la angiotensina se recomiendan en las terapias antihipertensivas por su efecto sobre la funcin renal. El efecto de estas terapias sobre la funcin renal es proporcional a su efecto de disminucin de la protena. Este efecto ha sido demostrado en diferentes poblaciones, incluyendo grupos de alto riesgo, como los aborgenes australianos.
Control de la dislipidemia

Una revisin sistemtica de ensayos de reduccin de lpidos con la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa (estatinas) mostr que en las poblaciones con enfermedades cardiovasculares, hay una modesta reduccin de la proteinuria y una leve reduccin en la tasa de prdida de la funcin renal . Sin embargo, este beneficio no se extiende a las personas con diabetes o GN.
Terapias mltiples

Varios grandes estudios clnicos aleatorizados han demostrado que reducir el colesterol con estatinas reduce la morbilidad y la mortalidad coronaria en una amplia gama de niveles de colesterol y en pacientes con enfermedad proteinrica. Se ha postulado que las estatinas pueden modular directamente los sistemas intracelulares de sealizacin implicadas en la proliferacin celular y la respuesta inflamatoria y fibrogenica. Estudios en animales han demostrado que la via del mevalonato tambin puede estar involucrada en la regulacin del sistema reninaangiotensina, proporcionando la justificacin para el uso de estatinas en combinacin con inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II. Los estudios preliminares han demostrado que un enfoque a mltiples frmacos puede inducir la remisin de la proteinuria, disminuir el dao renal y proteger de la prdida de la funcin en aquellos pacientes cuya condicin no responda totalmente a un solo tratamiento. Un meta-anlisis de 750 ensayos que incluan a 400.000 participantes mostraron hasta un 80% de reduccin de eventos cardiovasculares por una polipldora que contiene la combinacin de un IECA, estatinas, agentes cardioprotectores como la aspirina y

vitaminas. Ensayos similares an no estn disponibles para el efecto de la polipldora en la ERC. Ni la seguridad ni la eficacia de estos tratamientos para los nios se conoce con certeza. Como los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de la angiotensina plantean un riesgo significativo para el desarrollo del feto, deben ser utilizados con precaucin, especialmente en mujeres jvenes con diabetes en edad frtil.

Tabla 1 Recomendaciones para el manejo clnico de los nios indgenas en GNPS Intervencin Recomendacin

Grado de recomendacin

El nio debe ser admitido en el hospital si hay: hipertensin combinacin de oliguria, edema generalizado y la elevacin de la creatinina srica o el potasio Tratamiento De apoyo Restriccin de fluidos Los diurticos Los medicamentos antihipertensivos en presencia de hipertensin bloqueadores de los canales de calcio Inhibidores de la ECA Antibiticos La penicilina para prevenir la propagacin de la enfermedad Los casos ms graves Pulsos de metilprednisolona La plasmafresis Comunidad La prevencin de la propagacin Contactos El tratamiento con penicilina Infecciones de la piel El tratamiento con penicilina Los factores ambientales Mejora de las condiciones socioeconmicas, por ejemplo, disminuyendo el hacinamiento Abreviatura: ACE, enzima convertidora de angiotensina Llevar al hospital

Fuerte

Calidad de la documentacin justificativa Bajo

Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte Dbil Dbil Fuerte Fuerte Fuerte

Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Bajo

Tabla 2 La definicin KDOQI y estadificacin de la ERC TFGe (ml/min/1.73m3) Etapa alto riesgo 1 > 90 2 69-89 3 30-59 4 15-29 5 <15 (o dilisis)
Abreviaturas: ACR, albmina: creatinina relacin; TFG, tasa estimada de filtracin glomerular. un Basadosobre los daos del eGFR y renal (ACR> 17 mg / g en los hombres,> 25 mg / g en las mujeres) durante 3 meses

Tabla 3 Estrategias para el manejo de la ERC por etapa Intervencin Recomendacin La prevencin primaria Screening con la albuminuria y la TFGe

Grado de recomendacin

Calidad de documentacin justificativa

la

La deteccin y reduccin de riesgos Los grupos destinatarios de las poblaciones de alto riesgo Dbil Moderado Poblacin de alto riesgo: edad avanzada, las minoras tnicas, la disminucin de la masa renal, hiperfiltracin Las condiciones dainos especficas renales: diabetes, hipertensin, obesidad, infecciones, condiciones congnitas, bajo peso al nacer, prematuridad La prevencin secundaria Prevencin de la progresin Factores del estilo de vida Reduccin de peso Fuerte Moderado Glicemia El estricto control en los diabticos Fuerte Alto Dislipidemia Las estatinas para controlar los lpidos Dbil Alto Albuminuria Inhibidores de la ECA Fuerte Moderado La prevencin terciaria Mejorar los resultados Las complicaciones de la enfermedad renal Hipertensin Fuerte Moderado terminal Anemia Desnutricin Trastornos seo y mineral Factores de riesgo de ECV Dislipidemia Dbil Alto Condiciones comrbidas Diabetes Fuerte Moderado Septicemia El acceso a TRR Disminuir el retraso en la derivacin Fuerte Bajo Mejorar el acceso Abreviaturas: de la ECA, enzima convertidora de angiotensina, enfermedades cardiovasculares, las enfermedades cardiovasculares; EGFR, la tasa de filtracin glomerular estimada