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La Malaria

La Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU.

Una investigacin de la malaria en un paciente de EE.UU. sin viaje reciente establecida por Plasmodium falciparum identidad de genotipo molecular en 2 pacientes que compartan una habitacin en el hospital. P. falciparum se puede transmitir en un entorno hospitalario de paciente a paciente por inoculacin de sangre si no se cumplen las precauciones estndar.

Casi todos los 1.400 casos de malaria reportados cada ao en los Estados Unidos son adquiridos por una picadura de mosquito durante el viaje en reas endmicas de malaria (1). Sin embargo, la transmisin por el mosquito en los Estados Unidos es responsable de algunos casos cada ao (2). La malaria nosocomial representa de persona a persona transmisin del parsito de eritrocitos infectados por transfusin de sangre, lesin por piquete, el uso indebido de los medidores de glucosa en sangre, viales multidosis de heparina, el trasplante de rganos, los catteres contaminados que ofrecen un medio de contraste, o en raras ocasiones, las heridas abiertas (3 6) .

La transmisin nosocomial de la malaria secundaria a las prcticas de enfermera de hospitalizacin no se ha reportado en los Estados Unidos. Se presenta la transmisin nosocomial del Plasmodium falciparum, confirmada por genotipificacin molecular, por el uso indebido de jeringas de solucin salina al ras en un hospital de tercer nivel en los Estados Unidos.

El Estudio

Dolor abdominal, vmito, y fiebre alta se desarroll en un paciente, un chico de Gambia de 9 aos de edad con enfermedad de clulas falciformes que residen en los Estados Unidos, durante el vuelo a casa despus de un mes en Gambia, se haba tomado ninguna frmacos profilcticos contra la malaria . Despus del diagnstico de malaria por P.

falciparum con un 4% la parasitemia y la transferencia a la unidad A de un hospital de tercer nivel, que respondi bien a los tratamientos antimalricos y fue dada de alta 2 das despus.

Siete das antes de la paciente 1 de admisin, el paciente 2, una nia de 14 aos de edad, con retraso del desarrollo graves, fue ingresado en la unidad A para la colocacin de una sonda de alimentacin quirrgica. Los pacientes 1 y 2 comparten una unidad de una habitacin semiprivada de 24 horas. El paciente 1 recibi una infusin de gluconato de quinidina continua a travs de una lnea intravenosa perifrica. Revisin de las historias y las entrevistas indicaron que ni el paciente tuvo control de la glucosa por glucmetro, las transfusiones de sangre, infusiones comunes, tales como material de contraste, o un informe de pinchazos, todos los eventos que han sido previamente implicadas en la malaria nosocomial. Dosis de medicamento que se administra y muestras de sangre fueron documentados con un tiempo de separacin> 50 minutos. Una semana despus del alta y 17 das despus de compartir la habitacin semiprivada, el paciente 2 fue admitido en otro hospital (estancia de 3 das), y una enfermedad viral se diagnostica despus de que todos los cultivos fueron negativos para los patgenos. Fiebre persistente y pancitopenia desarrollada y dio lugar a su reingreso a la unidad A de la atencin hospitalaria tertitary, ahora 23 das despus de compartir la habitacin con el paciente 1. El paciente 2 era febril y plida, sin ningn cambio notable en su estado neurolgico de base. El recuento de leucocitos era 1.890 clulas/mm3, el hematocrito fue 35,2%, plaquetas fueron 47.000 / mm3, y la bilirrubina total 1,5 mg / dl. A pesar de la administracin de los medicamentos antimicrobianos para la sepsis presunta microbiana, las siguientes condiciones desarrolladas a lo largo de las prximas 72 horas: la persistencia de picos febriles, heces sueltas, sin sangre, esplenomegalia, distensin abdominal, y edema bilateral de las extremidades inferiores. Revisin formal de su frotis de sangre perifrica por el servicio de consulta de hematologa demostr formas intraeritrocticos anillos indicativos de paludismo por P. falciparum, con un 12% la parasitemia y gametocytes/mm3 200. Despus de 3 transfusiones de sangre y gluconato de quinidina y la terapia de doxiciclina, el paciente fue dado de alta del hospital el da 14, con un hematocrito estable, gametocitemia persistente, y esplenomegalia. Inicial y el seguimiento de pruebas en el caso 2 fueron negativos para virus patgenos de transmisin sangunea. El paciente vive con sus padres en el rea de BaltimoreWashington 12 km del aeropuerto internacional ms cercano. No tena antecedentes de viaje reciente a las zonas que son endmicas de la malaria. No hay casos adquiridos localmente de la malaria se haba informado en el mbito regional. Esto llev a una

investigacin en busca de una ruta de transmisin nosocomial. La aprobacin para el estudio se obtuvo de la Universidad Johns Hopkins

Dos posibles fuentes de transmisin nosocomial en la unidad A se identificaron: 1) jeringas de heparina, que se llenaron de viales multidosis, y 2) la fbrica precargado de 10 ml de solucin salina vaca, de los cuales hasta 3 ml se utiliz por descarga de las vas intravenosas no utilizar. La poltica del hospital tena directrices estrictas para el uso de dispositivos multidosis y no permiti que la reutilizacin de los dispositivos de un solo uso. Sin embargo, las entrevistas de 7 enfermeras, incluidas las que se preocupaba por los 2 pacientes, mostr que 2 enfermeras admiti la reutilizacin de oleadas de solucin salina en el mismo paciente, y 4 enfermeras haban observado oleadas de solucin salina que se reutilizan en la unidad A. La reutilizacin de viales multidosis de heparina no se haba documentado.

Apndice figura

Apndice figura. Capilar electroferogramas de Plasmodium anlisis de microsatlites ...

Para determinar si utiliza jeringas de solucin salina al ras que eran sangre contenida visiblemente clara, la prueba de solucin salina a partir de 8 jeringas usadas y 2 controles no utilizados. El contenido de slo 1 utiliza jeringa con solucin salina al ras sangre contenida visiblemente. Despus el contenido se centrifuga para concentrar los eritrocitos, la sangre se encontr en 4 de 8 de las jeringas usadas mediante lser asistida por matriz de ionizacin de desorcin / tiempo de vuelo espectrometra de masas (7). No se encontr sangre en las jeringas utilizadas.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de amplificacin de ADN genmico de P. falciparum, aislado con DNAzol (Invitrogen, Carlsbad, CA, EE.UU.), fue un xito de las pelculas de sangre archivados Giemsa de los pacientes y 2 pacientes (otros no relacionados en la historia de tiempo o viaje ) infectados con paludismo por P. falciparum visto en nuestra institucin en el ltimo ao. La Figura 2 muestra que la restriccin producto de la PCR para el digiere polimrfica P. falciparum merozoito protena 2

(Pfmsp2) (8) y el P. falciparum transportador resistencia a la cloroquina (Pfcrt) (9) fragmentos de genes eran idnticos a los pacientes 1 y 2. Esta identidad se confirm tambin por anlisis de secuencia.

Tambin se examinaron las 4 P. falciparum alelos de microsatlites (TA81, PFPK, C13M30, C4M8) en loci cromosmicos independientes por parte de un fluorescente de etiquetado de amplificacin de PCR heminested (10). Los pacientes 1 y 2 tenan idnticos Plasmodium longitudes de microsatlites en todos los 4 loci, cada uno de los controles positivos fue diferente, como se muestra en la Figura 2, la Figura apndice, y la mesa. Con la suposicin simplista de 10 alelos en cada loci de microsatlites y Pfmsp2, la posibilidad de ocurrencia de la identidad es <1:100.000. Al utilizar el Profiler AmpFLSTR kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, EE.UU.), su posterior anlisis forense del ADN genmico humano a partir de leucocitos en las mismas muestras de ADN de P. falciparum aisladas de las pelculas de sangre demostr la diferencia de sexo entre los pacientes 1 y 2 . El anlisis tambin demuestra las diferencias a los 9 loci de microsatlites humanos, lo que indica que la contaminacin cruzada durante el proceso no era una fuente probable de las similitudes detectadas.

Conclusiones

La transmisin natural de la malaria entre los pacientes 1 y 2 por un mosquito no es posible dentro de las 24 horas, el ciclo de maduracin de la ingestin de gametocitos viables en una comida de sangre a la fase infectiva esporozoitos en las glndulas salivales del mosquito es de 8 35 das (11). La transmisin mecnica directa de la sangre parasitada por un vector artrpodo es una posibilidad terica, pero no hay tal transmisin ha sido informado, y la hembra del mosquito Anopheles no regurgitan sangre en la realimentacin. Otra posibilidad remota, la malaria equipaje, es la introduccin de un mosquito que ya infecciosa, de Gambia, puesto en la unidad A travs de una paciente de equipaje (12). Si este fuera el caso, un genotipo diferente parasitaria que se esperara en los pacientes 1 y 2 porque el mosquito silvestre que un paciente infectado, de 1 a 2 semanas antes de la aparicin de los sntomas, habra muerto 2 6 das despus de la entrega de la picadura del mosquito. Asimismo, un compaero asintomtica viajar del paciente 1 tendra un genotipo parsito distinto.

En este informe, la investigacin epidemiolgica excluidas muchas rutas de transmisin nosocomial. Las fuentes potenciales que no fueron excluidos los viales multidosis de heparina y solucin salina jeringas con cisterna. Sin embargo, la identificacin de la reutilizacin de jeringas de solucin salina al ras de la unidad y la deteccin de sangre en claro, que se utiliza solucin salina jeringas ras sugiri que sta era la fuente ms probable. Por ltimo, la identidad molecular de P. falciparum aisladas de pacientes 1 y 2, segn la evaluacin de polimorfismo de longitud de los fragmentos de restriccin de Pfmsp2, y el anlisis de microsatlites forense de P. falciparum genotipos confirm que el lquido contaminado del paciente 1 era la fuente de la infeccin en la paciente 2 . En conjunto, estos datos sugieren fuertemente que la solucin parece clara en una jeringa usada solucin salina que contiene al ras infectados P. falciparum eritrocitos, se volvi a utilizar en un paciente vecino, dando lugar a la transmisin nosocomial de la malaria. Salinos viales cisterna y bolsas han sido implicados en la transmisin nosocomial de la hepatitis B y microbios, respectivamente (13,14).

En teora, una eritrocitos infectados sola es capaz de transmitir la malaria mediante la inoculacin. El paciente 1 tena casi 200 millones de eritrocitos infectados por mililitro de sangre basado en el nivel de parasitemia. En base a los datos, solucin salina aparentemente claro puede contener 1 millones de eritrocitos por milmetro. Por lo tanto una sola microlitro de sangre de la paciente 1 diluy en 5 ml de solucin salina sera casi 40.000 los eritrocitos infectados por mililitro de una solucin aparentemente claro.

Nuestro informe muestra que la transmisin nosocomial puede ocurrir en un centro de atencin terciaria en los Estados Unidos, a pesar del acceso de los trabajadores de la salud a los guantes, agujas desechables, dispositivos por va intravenosa, y los colores. La percepcin comn de que las prcticas de lavado no estn asociados con la aspiracin de cantidades muy pequeas de sangre contribuy a esta ocurrencia de la malaria nosocomial. Nuestra institucin, como muchos otros, ha utilizado estos episodios para facilitar el cambio y volver a centrarse en la seguridad del paciente. Las intervenciones iniciadas especficamente incluido el reciclaje del personal peditrica sobre 1) no hay reutilizacin de las oleadas de un solo uso de solucin salina, 2) la transmisin de patgenos de transmisin sangunea, con nfasis en los agentes patgenos no virales, y 3) eliminacin de los viales de dosis mltiples, incluyendo aquellos con heparina, a partir de las unidades peditricas. Las advertencias sobre los riesgos potenciales de la reutilizacin de jeringas de solucin salina al ras se han incorporado a la capacitacin de seguridad en toda la institucin. La continua revisin rigurosa de las prcticas de salud y el

cumplimiento estricto de las precauciones de fluidos del cuerpo y son esenciales para minimizar la exposicin del paciente a los agentes patgenos altamente infecciosos, incluso en entornos con recursos ricos en valores.

Agradecimientos

Damos las gracias a Lirong Shi, Mackie Karen, y la de cuidados intensivos peditricos y la unidad de epidemiologa del hospital y el personal de control de infecciones que han colaborado en esta investigacin. Tambin agradecemos a Esteban Dumler por su aliento y apoyo.

El Fondo para la espectrometra de AB-Misa en la Escuela de Medicina Johns Hopkins es un proyecto financiado por el Centro Nacional para Recursos de Investigacin Compartida Instrumento Grant 1S10-RR14702. NCCR subvencin GPDGCRC RR0052 apoy el cultivo de P. falciparum para el control de ADN.

El Dr. Jain es un alto miembro clnica y la investigacin en enfermedades infecciosas peditricas de la Universidad Johns Hopkins. Sus intereses de investigacin incluyen las enfermedades tropicales y la tuberculosis del sistema nervioso central.