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DE LIAISON
Coller votre
photo didentit
Cette fiche permet de recueillir des informations indispensables pour un bon suivi sanitaire de votre
enfant pendant son sjour. Remplissez la avec soin et remettez la imprativement aux
accompagnateurs le jour du dpart.
Prnom :-------------------------------
Date de naissance :
Garon :
Rf du programme :
Destination : -------------------------------------
Fille :
Du -----------------------------------------------------------au
OUI
NON
VACCINS RECOMMANDES
Diphtrie
Hpatite B
Ttanos
Rubole-Oreillons-Rougeole
Poliomylite
Coqueluche
Ou DT polio
Autres (prciser)
DATES
Ou Ttracoq
BCG
non
Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans
leur emballage dorigine marques au nom de lenfant avec la notice)
Aucun mdicament ne pourra tre pris sans ordonnance.
LENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
NON
ANGINE
OUI
OTITE
OUI
NON
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIG
OUI
ROUGEOLE
OUI
NON
NON
OREILLONS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
OUI
OUI
NON
NON
MDICAMENTEUSES
OUI
NON
AUTRES ----------------------------------------------