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HIPOGLICEMIA EN LA DM

Fisiologa del ayuno

En condiciones normales, en el ayuno disminuye la insulina y aumenta el glucagon, esto va a generar degradacin de TGL en el tejido adiposo que iran al hgado generando cuerpos cetonicos y neoglucogenesis. Por otro lado habr degradacin proteica, donde los A irn al hgado para generar neoglucogenesis. Las catecolaminas tambin van a ayudar a la neoglucogenesis y la glicogenolisis. Entonces en el ayuno, disminuye la glicemia y aumentan las hormonas de contraregulacin que van a generar una hiperglicemia y se iran controlando entre ellas. Tardamente, cuando el ayuno es muy largo, van a aparecer las hormonas del crecimiento y cortisol (tb hay otras hormonas y NT) para regular la glicemia El cerebro es glucosa dependiente: El cerebro utiliza el +/- 60% de la glucosa que se ingiere y es dependiente de ella, si bien puede utilizar cuerpos cetnicos. En la hipoglicemia disminuyen las funciones cerebrales produciendo los sntomas neuroglucopenicos

Progresin de las manifestaciones hipoglicemicas Las manifestaciones de la hipoglicemia progresan segn el nivel de glicemia que va bajando. En orden habrn: 1 Sntomas adrenrgicos (alarma!) 2 Sntomas neuroglucopenicos Con glicemia de 70 comienzan a actuar las hormonas de contraregulacin y por eso se habla de hipoglicemia en valores menores de 70.

La reduccin de las glicemias promedio (A1c) en el tiempo previene el desarrollo de complicaciones microvasculares en DM tipo 1 y tipo2. La hipoglicemia iatrognica es el principal factor limitante para el buen control metablico de estos pacientes. Cuando un paciente diabtico que est recin diagnosticado rpidamente hace un hipoglicemia severa, va a quedar muy asustado y va a querer estar siempre con glicemia mas alta; es importante que esto no suceda para que no le tenga miedo a mantener un buen nivel glicemico En la medida que la A1c este alta va a haber menor riesgo de generar una hipoglicemia severa y viceversa. Frecuencia de hipoglicemia DM tipo 1 Es necesario para mantener el control glicmico en estos pacientes: Aprox 10% tiene hipoglicemias asintomticas diarias. 2 episodios de hipoglicemias sintomticas por semana. 1 episodio de hipoglicemia severa al ao. 2 4% de las muertes de este grupo se atribuyen a hipoglicemias. En general son episodios leves y de recuperacin rpida.

DM tipo 2 Son mucho menos frecuentes que en DM1, incluso bajo terapia insulnica agresiva; pero hay que recordar que la DM II es mucho mas prevalente. Varan entre 10 y 73 episodios/100pts/ao en total.

An menores cifras en pacientes que no usan insulina. Eventos van aumentando a medida que llegan a etapas ms avanzadas de la enfermedad. En el caso de los Hipoglicemiantes Orales, solo ocurre si se usan insulinosecretores, como Sulfonilureas Hipoglicemia en DM I Es ms frecuente cuando existe: Mejor control metablico Mayor Antigedad de la diabetes Historia de hipoglicemias severas repetidas pues favorece la prdida de los mecanismos contraregulatorios Hiperinsulinemia exgena permanente importante saber la vida media de la insulina que se inyecto Bloquea la neoglucognesis Inhibe la secrecin de glucagn Neuropata autonmica Se pierde la secrecin adrenrgica Adaptacin del sistema nervioso central Alteracin glucorreceptores hipotalmicos Hipoglicemia inadvertidas Cuando un paciente tiene muchas hipoglicemias, sobre todo si son severas, esto genera una adaptacin en donde se bloquean las hormonas de contraregulacin y los sntomas adrenergicos Esto se puede revertir, por ej si un paciente tiene muchas hipoglicemias, se le deja un par de semanas hiperglicemicos para reactivar los sntomas adrenrgicos y asi el paciente se de cuenta de que esta hipoglicemico Mecanismos y causas de hipoglicemias en diabticos Alteraciones de la contra-regulacin Descenso del umbral secretorio hormonal (tratamiento intensificado) Neuropata autonmica Prolongacin de la vida media de la insulina Deterioro de la funcin renal (porque disminuye el clearence de insulina) Aumento del consumo de glucosa Ejercicio fsico sin ajuste teraputico: para que no ocurra se diminuye la dosis de insulina pre ejercico o se le indica que coma algo antes. Frenacin de la produccin heptica de glucosa Alcohol, Dao heptico, Desnutricin Errores del tratamiento insulnico y/o Sulfonilurea Error de indicacin o de medicin Falta de ajuste ante el ayuno, vmitos y diarrea Modificacin de la insulino sensibilidad: Ejercicio, baja de peso, cambio de frmacos, mejora del stress mdico.

En una hipoglicemia, se sospecha por presencia de sntomas y se confirma con el valor de la glicemia. Si el paciente es capaz de comer y est bien de conciencia se usar la va oral y si no es capaz de comer se usara la va parenteral. En la va oral hay que sacar al paciente de la emergencia con carbohidratos de absorcin rpida como azcar disuelta en algn liquido para que se absorba ms rpido. En la via parenteral se usa glucosa a la vena o glucagn. El glucagon existe como un kit inyectable, normalmente los pacientes DM I tienen este kit.

Hipoglicemia: LEVE A MODERADA 1. Sacar al paciente de la Emergencia 2. Prevenir la repeticin 3. Buscar la causa y corregirla Siempre registrar hipoglicemia!, saber estos puntos nos permite corregirla: Hora del da Relacin con las comidas Ejercicio? Si no se encuentra causa aparente de hipoglicemia Bajar dosis de insulina en 10% o de sulfonilurea Educar y prevenir al paciente en cada control. Hipoglicemia: SEVERA (< 40 mg/dl o requiere ayuda para resolverla) Apoyo parenteral cuando el paciente es incapaz de ingerir carbohidratos por boca. Kit de Glucagon _ 0.5 a 1mg im o sc. Puede ser utilizado en la casa del paciente. Glucosa al 30% en bolo endovenoso en Servicio de Urgencia o a pacientes hospitalizados. Control a los 10 min y repetir en caso necesario.

HOSPITALIZAR si hay riesgo de repeticin Hipoglicemia severa por SULFONILUREAS - Tolbutamida - Clorpropamida - Glibenclamida - Gliclazida - Glipizida - Glimepirida Siempre hospitalizar, por riesgo a repetirse. Una vez superada la emergencia, prevenir la repeticin con: - Glucosa hipertnica 10 a 20% en infusin continua por 48 hrs. - Control seriado de HGT cada 2h manteniendo glicemia entre 150 y 200 - Rgimen con 300 gr de carbohidratos complejos fraccionados, por 48 hrs. EVALUAR LA CAUSA! Efecto Somogy: Situacin especial Hipoglicemia leve nocturna, que gatilla mecanismo de compensacin con liberacin de hormonas hiperglicemiantes y generando una hiperglicemia matinal de rebote Sospecharlo cuando: en el autocontrol de ayunas se alternan hipo e hiperglicemias. Confirmar la hipoglicemia con autocontrol nocturno (3 AM) Tratamiento: reducir la dosis de insulina nocturna Prevencin de hipoglicemia Evaluar sntomas de hipoglicemia en cada consulta educar. Terapia o Educacin y Automonitoreo frecuente. o Uso de Hipoglicemiantes insulinosensibilizantes (metformina) o Uso de Insulinas anlogas (se asemejan mas a la fisiologa normal y tienen menos riesgo de hipoglicemia) o Apoyo mdico. Metas glicmicas menos estrictas en pacientes con antecedentes de hipoglicemias severas inadvertidas. Evaluar la causa de de la hipoglicemia: alteracin en comidas?, mucha insulina o frmacos?, mucha actividad fsica?

HIPOGLICEMIAS EN NO-DIABTICOS Confirmacin de Hipoglicemia: Trada de Whipple: Hipoglicemia < 70 mg/dl Sntomas propios Revierten con glucosa No est claro cual es el nivel verdadero de glicemia normal en sujetos sanos, en personas sanas incluso pueden haber valores de 40 y es normal. Los recin nacidos son hasta 30 y el prematuro hasta 25 puede ser normal. Por esto adems de presentar un valor bajo de glicemia es necesario presentar sntomas como lo adrenrgicos y neuroglucopenicos que puedan ser revertidos con la administracin de glucosa Causas de hipoglicemia en pacientes clnicamente enfermos

Frenacin de la produccin heptica de glucosa Desnutricin, Hepatopata, Alcohol, Aumento del consumo de glucosa Cncer metastsico Alteraciones de la contra-regulacin Dficit de hormonas (ej. enf addison) Prolongacin de la vida media de la insulina Deterioro de la funcin renal

Hipoglicemia postprandial o reactiva Ocurre 1- 4 h despus de comer Causa: liberacin excesiva de insulina en pacientes con rpido vaciamiento gstrico o DM2 inicial o intolerantes a la glucosa. En nios con intolerancia a la fructosa, galactosemia y sensibilidad a la leucina. Estas hipoglicemias no suelen ser severas, el paciente presenta tiritones, sudoracin, etc, pero no llega a comprometerse de conciencia. * No todo el que se siente fatigado por que no ha comido presenta una hipoglicemia Hipoglicemia de ayuno Se debe a un desequilibrio entre produccin y utilizacin de glucosa. El consumo de glucosa mayor a 10 gramos por hora suele deberse a hiperinsulinismo: insulinoma, insulina exgena, sulfonilureas o anticuerpos antiinsulina (aqu se genera un complejo insulina receptor que quedan en depsitos que pueden romperse y liberarse) El aumento de la utilizacin de la glucosa sin hiperinsulinismo puede deberse a tumores productores de anlogos de insulina o gran consumo de glucosa: fibromas, sarcomas, hepatomas, carcinomas, o tumores suprarrenales. Tambin cuando no se pueden oxidar los cidos grasos libres como en el dficit de carnitina. La disminucin de la produccin de glucosa se puede deber a insuficiencia suprarrenal, insuficiencia hipofisiaria (dficit de coritcoides) y hepatopatias (DHC, OH, hepatitis, hgado congestivo)

Aproximacin diagnstica Si la glicemia es normal durante sintomatologa, no estudiar. Si casualmente se confirma hipoglicemia durante sintomatologa, entonces estudiarla. Si los sntomas son precoces frente al ayuno y frecuentes, hacer ayuno corto. Si son infrecuentes... ayuno prolongado. Estudio de la hipoglicemia Test de ayuno prolongado (72h) Observacin de sntomas Glicemia Insulinemia Pptido C Proinsulina en suero Sulfonilurea en suero Beta hidroxibutirato Evaluar respuesta a Glucagn El examen de ayuno corto se hace con 8 hrs de ayuno, si no es tan frecuente el cuadro, como una o dos veces al mes va a ser muy dificil pesquisarlo, aqu se hace un ayuno largo que son 72 hrs, el paciente se hospitaliza y se monitorea.

Cuando la hipoglicemia se da por insulina endgena va a haber la misma cantidad de pptido C y de insulina; si es exgena habr pptido C bajo e insulina alta. Tambin se pueden medir la sulfonilureas, los cetoacidos y tambin se puede administrar glucagon y ver si la persona responde y sube al glicemia. Si se inyecta glucagon y no sube, quiere decir que el hgado no es capaz de liberar glucosa desde el glicgeno. Test de Ayuno prolongado 1. Comprobar que los sntomas se deben a hipoglicemia 2. Evaluar el rol de la insulina en esto 3. Si se comprueba la hipoglicemia hiperinsulinmica entonces continuar con otros estudios, como imgenes en caso de sospecha de tumores Relacin glicemia e insulinemia de ayunas Insulinemia (uU/ml) Glicemia (mg/dl) En caso de que sospeche de un Insulinoma se puede hacer una divisin entre niveles plasmticos de insulina y glicemia, en condicin de hipoglicemia (<50 mg/dl); si los valores dan entre 0.3 y 0.6 sugieren insulinoma y sobre 0.6 lo confirman. El tumor se busca con scanners, pero a veces no se ve. Si no lo veo lo busco a travs de una endoscopia, ecografa transduodenal o por laparoscopia. Si a pesar de todo no encuentro el insulinoma, y habiendo confirmado toda la va: hay hipoglicemia, hay hiperinsulinismo endgeno, no hay sulfonilureas, se saca el pncreas igual! (pueden ser tumores muy chicos) - Nesidioblastosis: tumor difuso del pncreas, las cel tumorales no forman un tumor propiamente tal. Se ve histologicamente

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