BAB 1 LAPORAN KASUS

1.1

Identitas Nama Umur : Ny. S.M : 51 tahun

Jenis Kelamin : Wanita Alamat Pekerjaan MRS No. CM : Semarang Barat : Tidak bekerja : 1 Mei 2012 : 6928486

1.2

Data Dasar Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2012 di Bangsal Penyakit Dalam C3B. Keluhan utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat pasien bangun dari tidurnya. 1 hari, nyeri kepala menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke poli 158, disarankan mondok karena tekanan darah sangat tinggi. Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-), berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur. o Riwayat terserang stroke 1 bulan yang lalu dan dirawat di RSDK o Riwayat sakit jantung disangkal

o Riwayat kencing manis tidak ada o Riwayat sakit ginjal disangkal o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal o Riwayat batuk lama disangkal o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal Riwayat Penyakit Keluarga :

o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi o Riwayat sakit kencing manis disangkal o Riwayat sakit jantung disangkal o Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas Kesan: sosial ekonomi kurang.

1.3

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : tampak sakit ringan : compos mentis : TD : 220/120 mmHg N : 90x/ menit RR : 22x/ menit t : 36,8C

TB : 150 cm, BB : 50 kg, IMT : 22,22 (normoweight) Kulit Kepala Mata : turgor cukup : mesosefal :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm / 3 mm Telinga Hidung Mulut Tenggorok : discharge (-/-) : discharge (-), epistaksis (-) : sianosis (-) : T1-1, arcus faring hiperemis (-)

Leher

: leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, trakea di tengah

Dada

: bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-), suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).

Cor

I Pa

: Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-) Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra Au : heart rate: 90x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2, A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)

Pulmo depan I Pa Pe Au

: simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler +/+ ST -/-

belakang I Pa Pe Au

: simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler +/+ ST -/-

Vesikuler Paru depan

Vesikuler ST (-) Paru belakang

Vesikuler

Abdomen

I Au Pe Pa

: cembung, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba : : : : : : : : superior -/-/-/N/N 5.5.5/5.5.5 +N/+N -/inferior -/-/-/N/N 5.5.5/5.5.5 +N/+N -/-

Extremitas Oedema Sianosis Akral dingin Tonus Kekuatan otot Refleks Fisiologis Refleks Patologis

1.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap tanggal 1 Mei 2012

Pemeriksaan Hematologi Paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

9,90 30,1 3,55 27,80 84,80 32,80 10,80 304,0 17.10 7,00

gr% % juta/mmk Pg fL g/dL ribu/mmk ribu/mmk % fL

12,00-15,00 35,0-47,0 3,90-5,60 27,00-32,00 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00-11,00 150,0 400,0 11,6 14,80 4,00-11,00

L L L

Kimia Klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin 95 29 1,83 mg/dl mg/dl mg/dl 74-150 15-39 0,60-1,30 H

LFG = (140-51) x 50 kg x 0,85 = 28,71 ml/mnt/1,73 m2 72 x 1,83 mg/dL

Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 138 3,3 109 mmol/L mmol/L mmol/L 136-145 3,5 5,1 98 107 L H

Urine Lengkap Warna BJ pH Protein Reduksi Urobilinogen Bilirubin Aseton Nitrit Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Ca oksalat Asam urat Tripel fosfat Amorf Sil. Hyalin Sil. Granula kasar Sil.Grranula halus Sil. Epitel Sil. Eritrosit Sil. Leukosit 12 12 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg LPK LPK LPK LPK LPK LPK LPK LPB LPB Kuning/jernih 1,020 6,00 30 Neg 0,2 Neg Neg +/pos mg/dl mg/dl mg/dl mg.dl mg/dl Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Bakteri Lain lain

Neg Neg

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 2 Mei 2012

Pemeriksaan Asam urat Cholesterol Trigliserida HDL cholesterol LDL cholesterol

Hasil 4,75 161 92 38 83

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Nilai Normal 2,60 7,20 50 200 30 150 35 60 62 130

Keterangan

Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : Tanggal 1 Mei 2012

COR

: Apeks jantung bergeser ke laterocaudal Kalsifikasi aorta

PULMO

: Corakan vaskuler tampak normal Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior Sinus costofrenikus kanan kiri lancip KESAN : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi Aorta, Pulmo tak nampak kelainan

Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 1 Mei 2012

Kesan : Irama sinus dengan AV blok derajat I Left Ventricular Hyperthrophy

Hasil Pemeriksaan Funduskopi: Tanggal 1 Mei 2012 Ditemukan Retinopati Hipertensi Grade III dengan arteriolosklerosis Grade II. Tidak ditemukan edema papil dan perdarahan retina

1.5

Daftar Abnormalitas 1. Nyeri kepala

2. Riwayat Hipertensi terdiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur 3. Riwayat terserang stroke 1 bulan yang lalu, dirawat dibangsal neuro 1minggu 4. TD = 220/120 mmhg 5. Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior, teraba di SIC VI Linea axillaris anterior dan kuat angkat (+) 6. Pemeriksaan Lab : Darah rutin Hb = 9,90 % 7. Pemeriksaan X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV) dan Kalsifikasi Aorta 8. Pemeriksaan EKG : AV block derajat I dan Hipertrofi ventrikel kiri 9. Pemeriksaan Funduskopi : Hipertensi Grade II I dengan arteriolosklerosis Grade II

1.6

Daftar Masalah 1. CKD Stage IV 2. Hipertensi Urgensi 3. Hypertensive Heart Disease (HHD) 4. Anemia Normositik Normokromik

1.7

Rencana Pemecahan Masalah 1. CKD stage IV Ass : Etiologi: glomerulonefritis kronis, penyakit ginjal obstruksi kronis, infeksi, hipertensi esensial, nefropati diabetikum Anatomi: ginjal atrofi Fungsional: hiperkalemi IpDx :urin rutin, GDS, BGA ulang, albumin, globulin, funduskopi IpRx : Infus D5% 12 tetes per menit Diet lunak uremia 1500 kkal, rendah garam, rendah kholesterol, protein 0,8-1 gr/kgBB/hari Inj. Furosemid 1x40mg IV IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan IpEx : jangan banyak minum, kurangi makan garam LFG menurun, asidosis metabolik, overhidrasi,

2. Hipertensi Urgensi Ass : kegawatan Etiologi : primer dan sekunder Cari faktor risiko lain Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan penyakit jantung iskemik IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, echocardiografi, konsul neurologi IpRx : O2 2 liter/menit Amlodipin 1 x 10 mg p.o Captopril 3x 25 mg p.o B complek 3x1 tab p.o IpMx : Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam

3. Hypertensive Heart Disease (HHD) Ass : LVEH

IpDx : Echocardiografi IpMx : Amlodipin 1 x 10 mg p.o Captopril 3x 25 mg p.o IpEx : -

3. Anemia Normositik Normokromik Ass : penyakit kronik Perdarahan IpDx : SI, TIBC, ferritin serum, gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit IpRx : Asam folat 3x1 tablet IpEx : -