Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

RESUMEN SUMMARY
La gua clnica para el manejo del sndrome doloroso lumbar con recomendaciones de procedimientos diagnsticos y teraputicos aplicables en atencin primaria, se construy con base en la bsqueda sistematizada de literatura respecto al tema, la cual se clasific de acuerdo con el nivel de evidencia; se hace nfasis en la deteccin de los signos de alarma, que hacen necesaria la referencia del paciente para atencin especializada; favorece el uso apropiado de auxiliares de diagnstico y aborda el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, en especial el referente a las medidas de prevencin tales como la higiene postural de columna y los ejercicios teraputicos. The clinical practice guidelines to manage acute lower back pain with recommendations for diagnostic and therapeutic procedures applicable in primary-care settings were developed through a systematic search and review of the literature, which was classified according to the level of evidence included in the publications. It highlights early detection of alarm signs that prompt patient referral to specialized care. The guidelines facilitate appropriate use of ancillary diagnostic procedures and address both pharmacologic and non-pharmacologic treatment, particularly preventive measures such as posture, hygiene, and therapeutic exercises.

Vernica Miriam Lpez Roldn,1 Mario Alberto Oviedo Mota, Juan Manuel Guzmn Gonzlez,2 Zoila Ayala Garca,3 Guillermo Ricardez Santos,4 Mara Elena Burillo Bauret,5 Jos de la Torre Rosas,2 Susana Gonzlez Ramrez,6 Rubn Jurez Guerrero,7 Alfonso Servn lvarez8
Hospital General Regional 72 Mdico familiar 2 rea de Rehabilitacin, Divisin de Hospitales, Coordinacin de Atencin Mdica 3 Unidad de Medicina Familiar 1 4 Divisin de Salud en el Trabajo, Delegacin Estado de Mxico Poniente 5 Unidad de Medicina Familiar 15 7 Hospital de Urgencias Traumatolgicas 6 Unidad de Medicina Familiar 33 7 Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro Instituto Mexicano del Seguro Social Comunicacin con: Vernica Miriam Lpez Roldn. Tel.: 5726 1767. Direccin electrnica: miriamlr@hotmail.com
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Introduccin
Se estima que 90 % de las personas adultas presenta un episodio de sndrome doloroso lumbar a lo largo de su vida.1 El sndrome doloroso lumbar es la principal causa de limitacin fsica en sujetos menores de 45 aos, con la consiguiente prdida de das laborables que implica. En el Instituto Mexicano del Seguro Social los trastornos dorsales y lumbares ocupan el sptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atencin.2 Para 2000 represent la quinta causa de consulta como secuela de accidentes de trabajo.3

Usuarios de la gua
Est dirigida a los mdicos del primer nivel de atencin.

Poblacin blanco
Adolescentes y adultos.
Palabras clave dolor agudo de la espalda baja dolor crnico de la espalda baja dolor lumbar citica aguda citica crnica Key words acute low back pain chronic low back pain lumbar pain acute sciatica

Definicin operativa
El sndrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor en la regin lumbar, que si bien desde el punto de vista anatmico corresponde estrictamente a la localizacin de las vrtebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias. Clnicamente comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la regin gltea inferior, acompaado por lo ge-

Objetivo
Proporcionar recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes adultos ambulatorios portadores de sndrome doloroso lumbar en fase aguda.
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neral de espasmo muscular. Su etiologa es mltiple.4 Se considera fase aguda al cuadro menor de seis semanas de evolucin y fase crnica cuando va ms all de ese periodo.5

Se realiz una bsqueda dirigida a las guas para la prctica clnica que existieran publicadas en las diferentes pginas electrnicas.

Seleccin de las evidencias

La seleccin de los artculos para la construccin de esta gua se realiz de la siguiente forma: Las palabras clave para la bsqueda fueron backpain, acute low back pain, chronic low back pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica y primary care. La revisin comprendi documentos de 1990 hasta la fecha.
n

Se consult la base de datos Cochrane Library, en donde se buscaron las revisiones sistemticas; en los registros de investigaciones tipo ensayo clnico controlado, los ensayos relacionados con el sndrome doloroso lumbar. En la base de datos Medline fueron consultados los ensayos clnicos controlados posteriores a la fecha de las revisiones sistemticas de Cochrane Library. Posteriormente se extrajeron todos los artculos independientemente de su metodologa.

Se identificaron nueve revisiones sistemticas en Cochrane Library; 53 ensayos clnicos en el registro de investigaciones controladas y 54 artculos en Medline (las palabras clave estaban en el ttulo del artculo); as como tres guas clnicas para el tratamiento del dolor de espalda baja. El material fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo que contribuy en la elaboracin de la gua. La seleccin de los artculos se realiz mediante discusin entre los elementos del grupo. Fueron utilizados los criterios de las guas para los usuarios de la literatura mdica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.

Anotaciones en algoritmos y texto

La numeracin arbiga consecutiva en los algoritmos de la gua clnica identifica la secuencia de los conceptos que sustentan las recomendaciones que aparecen a continuacin. Los nmeros romanos entre parntesis en el texto refieren al lector a la seccin de la nota editorial donde se explica el tipo de evidencia publicada que apoya las recomendaciones emitidas en cada gua clnica. 1. Evaluacin inicial: la evaluacin inicial de los pacientes con sndrome doloroso lumbar debe incluir un interrogatorio y examen fsico dirigido; en el cuadro I se presenta la informacin mnima inicial que el clnico debe obtener para integrar el diagnstico. 2. Identificacin de signos de alarma: su presencia se traduce en enfermedades sistmicas y en la necesidad de iniciar protocolo de estudio y considerar envo a segundo nivel de atencin (cuadro II). 3. Dficit neurolgico: el examen neurolgico debe comprender la fuerza muscular por miotoma (representacin muscular de una raz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma (representacin cutnea de una raz nerviosa) y los reflejos miotticos profundos (osteotendinosos). La correlacin de estos tres eleRev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

Cuadro I Elementos esenciales del interrogatorio y del examen fsico del paciente con sndrome doloroso lumbar
Interrogatorio n Inicio del dolor n Localizacin del dolor n Tipo y caractersticas del dolor n Factores que lo aumentan y disminuyen n Traumatismos previos en regin dorsolumbar n Factores psicosociales de estrs en el hogar o el trabajo n Factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga n Es el primer cuadro doloroso? n Presencia de signos de alarma (ver cuadro II) Examen fsico n Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa n Exploracin fsica dirigida a los aspectos obtenidos en el interrogatorio n Marcha n Postura n Examen de columna n Movilidad y arcos dolorosos n Evaluacin neurolgica n Elevacin de la pierna en extensin (Lasgue)

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mentos indica lesiones radiculares representativas para las races L4, L5 y S1. La prueba de la elevacin de la pierna en extensin (Lasgue) complementa los datos obtenidos de la exploracin neurolgica que en conjunto traducen lesin radicular (IV). 6 4. Criterios para estudio de rayos X: el clnico debe evaluar la necesidad de estudios radiogrficos segn las siguientes indicaciones especficas (IV):1,5
n n n n n n n n

Historia de traumatismo severo. Dficit neurolgico. Temperatura mayor a 38 C. Prdida de peso inexplicable. Historia personal de cncer. Uso de corticosteroides. Abuso de drogas o alcohol. Sospecha de espondilitis anquilosante.

La evidencia muestra que los estudios radiolgicos en los pacientes con dolor lumbar atendidos en el primer nivel de atencin no estn asociados con mejora funcional del dolor o de la salud general; en cambio s con un incremento en las cargas de trabajo del mdico. A menos que exista indicacin especfica, el estudio radiolgico no est recomendado aun cuando el cuadro tenga una evolucin de seis semanas o ms (Ib).7

5. Tratamiento del sndrome doloroso lumbar con inicio del dolor menor a 48 horas: en general se recomienda emplear fro local. Las compresas fras reducen la inflamacin y el dolor al producir vasoconstriccin local. El fro tambin ayuda a tratar el dolor por la reduccin del espasmo muscular y el bloqueo de los impulsos nerviosos que llevan el mensaje de dolor al sistema nervioso central. La indicacin es introducir hielo en una bolsa de plstico y mantener sta en movimiento sobre la regin afectada, por periodos de 10 minutos, tres o cuatro veces al da (III).8 6. Tratamiento del sndrome doloroso lumbar con inicio del dolor mayor a 48 horas: la aplicacin de calor local en el rea dolorosa es utilizada frecuentemente para reducir el dolor despus de las primeras 48 horas. El calor superficial acta como analgsico al producir vasodilatacin. Dado que alivia el espasmo muscular y mejora el flujo sanguneo, disminuye la respuesta inflamatoria. El incremento del flujo sanguneo ayuda a remover productos metablicos que pueden estimular los receptores del dolor; tambin refuerza la entrada de nutrientes para la reparacin de los tejidos. Adems, el calor incrementa la elasticidad de los tejidos que ayuda a ampliar el rango de los movimientos para mayor comodidad durante las actividades cotidianas.

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Cuadro II Signos de alarma: su presencia es un indicador de enfermedad sistmica o patologa sea

Edad mayor de 50 aos o menor de 20 Historia personal de cncer

Incrementa el riesgo de enfermedad sistmica o fracturas Se considera que el dolor lumbar es causado por cncer, hasta probar otra causa Sospecha de cncer, infeccin o enfermedades endocrinas Infeccin: de vas urinarias, shigelosis, salmonelosis, de rganos plvicos y estructuras retroperitoneales, etc. Sospecha de fractura. Considrese estudio de rayos X Sospecha de sndrome de cauda equina o lesin medular, secundaria a lesin traumatolgica u oncolgica

Prdida de peso inexplicable Fiebre mayor de 38 C por ms de 48 horas

Traumatismo grave reciente Dficit neuromotor sbito con prdida del control de esfnteres, alteraciones de la sensibilidad o de la fuerza de las extremidades inferiores

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La recomendacin es aplicar calor hmedo por 15 a 20 minutos, cada dos horas. El calor no debe ser aplicado directamente a la piel porque puede producir quemaduras (III).8

Otras medidas teraputicas

n

Tratamiento farmacolgico
La evidencia establece que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son ms efectivos para la mejora de los pacientes con sndrome doloroso lumbar al ser comparados con otro tipo de frmacos. Entre s, los AINES tienen similar efectividad (Ia);9 en su eleccin debe considerarse el riesgo de producir efectos secundarios principalmente en tubo digestivo. La Organizacin Mundial de la Salud incluye en su lista bsica el cido acetilsaliclico, el ibuprofeno y el paracetamol.10 El principal mecanismo de accin de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) enzima encargada de la biosntesis de prostaglandinas, la cual se expresa en dos formas: COX-1, presente en casi todas las clulas normales, y COX-2, inducida en casos de inflamacin por accin de las citocinas y mediadores de la inflamacin. Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibicin del tipo de ciclooxigenasa. Los de mayor riesgo por sus efectos sobre la mucosa gstrica e inhibicin plaquetaria son los inhibidores de COX-1, cuyos principales representantes son los derivados de salicilatos, acetaminofn, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, cido mefenmico y diclofenaco. Los inhibidores selectivos de COX-2 son las furononas con sustitucin de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustitucin de diaril (celecoxib), cidos endolacticos (entodolac) y sulfonalidinas (nimesulida) (IV).11 El paciente debe ser evaluado cada semana. De no existir mejora a la tercera semana, est indicado su envo al servicio de medicina fsica y rehabilitacin. Respecto al tiempo de administracin del medicamento existe gran diversidad en los lapsos segn diferentes estudios: va de dos a 14 das, por lo que no puede formularse una recomendacin basada en la evidencia. El periodo de administracin depender de la evolucin del cuadro y del criterio del mdico (IV).*

*Recomendacin formulada en consenso por el grupo constructor de la gua

Reposo en cama: no es efectivo en la fase aguda del cuadro y puede retrasar la recuperacin del paciente. La recomendacin es continuar con las actividades habituales, pero deben ser evitadas las que implican esfuerzos mayores, los movimientos corporales bruscos de flexin, giro y estiramiento (Ia).12 La actividad moderada acelera la recuperacin y el retorno a las actividades laborales. En el tratamiento de sndrome doloroso lumbar las evidencias no han demostrado que exista diferencia importante entre los efectos del reposo en cama y la recomendacin de permanecer activo (Ia). 13 Se debe valorar la aplicacin de esta recomendacin a los pacientes en quienes se sospeche dficit neurolgico. Masajes: no existe evidencia convincente acerca de los efectos positivos del masaje como terapia nica y de primera eleccin en sndrome doloroso lumbar. Su beneficio puede estar asociado con otras modalidades teraputicas. De cualquier forma deben considerarse las contraindicaciones para su aplicacin: reas con inflamacin aguda o quemadura, infecciones en la piel, fracturas no consolidadas, trombosis venosa profunda o tumor canceroso en la regin. La electroterapia tiene resultados comparables o mejores a los masajes en el alivio del dolor y mejora de la funcin, sin embargo, no se recomienda como terapia nica o de primera eleccin (Ia).14 Ejercicio teraputico: no se recomienda para el alivio del dolor en los casos de sndrome doloroso lumbar agudo. Puede ser til en el manejo del sndrome doloroso lumbar crnico pues mejora el dolor y el estado funcional, sin embargo, en las evidencias no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexin, extensin y estiramiento) ms efectivo en sndrome doloroso lumbar crnico (Ia).15 Los ejercicios de flexin (ejercicios de Williams) estn recomendados en los pacientes con sndrome doloroso lumbar crnico, conjuntamente con las tcnicas de higiene postural de columna. Su realizacin debe ser

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progresiva y a tolerancia, lo ideal es llevarlos a cabo por lo menos tres a cuatro veces por semana. En los anexos 1 y 2 se muestran los ejercicios bsicos y algunos aspectos relacionados con la higiene postural de columna lumbar. Se recomienda que todos los ejercicios sean supervisados (IV). Uso de cinturones, fajas o soportes lumbares: poco se ha investigado su utilidad en el manejo de sndrome doloroso lumbar, de tal forma que ser necesario ahondar ms en este aspecto (Ia).16

Referencias
1. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Am Fam Phys 2000;61(6): 1779-1786. 2. Aguirre GH, Bez GB, Soto AM, Valdivieso CR, Galindo AR, Wacher RN. Demanda de atencin mdica en el IMSS por derechohabientes de 65 aos y mayores. Anlisis epidemiolgico. Rev Med IMSS 2000;38(1):39-52. 3. Coordinacin de Salud en el Trabajo. Memoria estadstica de Salud en el Trabajo. Mxico: Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS; 2000. 4. Dono C, Pastora M, Gonzlez L. Lumbalgia. http:// www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guidelines: adult low back pain. http://www. icsi.org. 6. BenDebba M, Torgerson W, Long D. A validated, practical classification procedure for many persistent low back pain patients. Pain 2000;87:89-97.

7. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomized controlled trial. BMJ 2001;322:400405. 8. Oaks S, Yoke M. The low back low down: pain prevention. Am Fitness 2000;18(4):47-56. 9. Tulder MW, Scholten R, Koes B, Deyo R. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. 10. Organizacin Mundial de la Salud. Medicamentos esenciales, lista bsica. www.who.int/medicines/ organization/par 11. Jackson L, Morrow JD, Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. En: Hardman JG, Limbird LE, Goodman-Gilman A. Goodman and Gilman. The pharmacological bases of therapeutic. Tenth edition. New York, USA: McGraw-Hill; 2001. p. 687-731. 12. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1999;47:647-652. 13. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low back pain and sciatica. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2002; Issue 1. 14. Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Massage for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. 15. Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. 16. Tulder MW, Jellema P, Poppel M, Nachemson A, Bouter L. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1.

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Anexo I Ejercicios de flexin (ejercicios de Williams) para el tratamiento del sndrome doloroso lumbar plvico

Acostado boca arriba con las rodillas dobladas y separadas y los pies apoyados, levantar la cadera

Levantar las rodillas, sujertarlas con las manos y jalarlas hacia los hombros. Sostener contando hasta tres y regresar a la posicin inicial

Apretar el abdomen y los glteos al mismo tiempo, de manera que la columna se pegue a la colchoneta

Con la pierna izquierda doblada y la derecha extendida, levantar la pierna derecha sin doblar la rodilla y con el pie a 90 grados

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Anexo 2 Higiene postural de columna lumbar

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Algoritmo 1. Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar S130
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