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Inflamacion Severa

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Comunidad y Salud Jul-Dic, Vol.

7, Nº 2, Año 2009

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Artículo

CALIDAD DIAGNÓSTICA EN PACIENTES CON LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO, AMBULATORIO PALO NEGRO. ESTADO ARAGUA, 2003-2005.
Improving the Quality of Diagnostic in Pacients with Premalignant and Malignant Injuries of the Uterine Cervix, Palo Negro Ambulatory. State of Aragua, 2003-2005.

Mercedes, Herrera M.1 Ivis, Graterol S.2 Omar, Landaeta A.3

RESUMEN
Con el propósito de estimar la calidad diagnóstica de las citologías de pacientes con lesiones premalignas y malignas de cuello uterino que acudieron a la consulta de patología de cuello Uterino en el Ambulatorio de Palo Negro durante el período 2003-2005, se realizó un estudio de concordancia, para lo cual se revisaron 60 reportes citológicos e histológicos; obteniendo así el porcentaje de concordancia citohistológico en una primera observación. Posteriormente se seleccionaron los casos no concordantes, siendo sometidas a una segunda revisión por dos especialistas del área, calculándose la concordancia intra e inter observador aplicando el índice de Kappa. El 85% de las muestras citológicas evaluadas fueron satisfactorias, con un 7,84% asociadas a inflamatorio severo. El 53.92% de anormalidades de las células escamosas estuvo representado por el LIE de Bajo Grado y un 39% por NIC I; la concordancia citohistológica para una primera revisión fue de 41,7% correspondiendo 54,76% a los NIC I, con un índice de Kappa de -0.0746, el cual es considerado como un índice pobre de concordancia e igualmente en la segunda observación predomino una fuerza de concordancia pobre a débil siendo necesario implementar medidas correctivas que mejoren los índices de concordancia citohistológica, para lograr diagnósticos citológicos mas confiables, y con ellos mejorar la calidad diagnóstica de las citologías. .

ABSTRACT
With the objective of estimating the accuracy of diagnostic in smears perform on patients with premalignant and malignant Uterine Cervix injuries in the ambulatory of Palo Negro, during the period of 2003-2005, an agreement study was performed based on the review of 60 smear and histological reports; obtaining the percentage of cytohistological agreements on a first observation. Afterwards, all non-agree cases were selected and were submitted to a second review by two specialists in the field, calculating the agreement intra and inter observer by applying the Kappa index. 85% of the evaluated smear samples were satisfactory, with 7,84% been associated to severe inflammation. 53,9% of squamous cell anomalies was represented by a low level LIE and 39% by the NIC I. The cytohistological agreement for a first revision was 41,7% corresponding 54,76% to the NIC I, with a Kappa index of 0.0746, wich is considered a poor agreement index. Likewise, a poor and weak agreement predominated in a second observation as it was necessary to implement corrective measures to improve the index of cytohistological agreements to obtain more reliable and more accurate diagnostics, hence improving the quality of smear diagnostic.

PALABRAS CLAVE: Lesiones de cuello uterino, Citología, Citología diagnóstica.

K EY W ORDS : Uterine Cervix Injuries, Citology, Diagnostic Accuracy.

1 Departamento de Ginecología y Obstetricia. Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". 2Departamento de Morfología Normal y Patológica. Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". 3Estudiante de la Escuela de Medicina "Dr. Witremundo Torrealba". Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua, Universidad de Carabobo. Maracay, Venezuela. Correspondencia: ojalan@hotmail.com

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junto con un diagnóstico.5% de la prueba citológica y una concordancia diagnóstica de 71%. representando la tasa de morbilidad más común para la mujer de la región y la cuarta causa de muerte entre las mujeres de 25 y 64 años1. con el apoyo del personal de historias médicas de dicho ambulatorio. a pesar de que esta enfermedad es perfectamente prevenible y curable a bajo costo y con un bajo riesgo.. fueron seleccionados 60 reportes citológicos e histológicos no concordantes. diagnosticadas con displasia.en citologías cervico vaginales.2 En otro estudio realizado por Gómez. Sin embargo.4 Lo antes expuesto motivo a plantear como objetivo de la presente investigación: Evaluar la calidad diagnóstica de las citologías con lesiones premalignas y malignas de Cuello Uterino de pacientes que acudieron a la consulta de patología de cuello en el Ambulatorio de Palo Negro durante el período 2003-2005. que en LIE de bajo grado. Salgado.2 De ellos. I. tratamiento y seguimiento apropiado.Nueva revisión de cada una de las láminas y de las biopsias por parte de dos patólogos.. De estas láminas se tomó una muestra de 20 al azar para ser sometidas a una segunda revisión. al realizar la evaluación de la Citología Cervico Vaginal en el Hospital Universitario de Caldas revaluaron 300 citologías en el Departamento de Patología.Búsqueda de reportes citológicos en los archivos de la consulta de patologías de cuello uterino en el Ambulatorio de Palo Negro. lo cual representó el 11. 3. PROCEDIMIENTOS Fueron revisados todos los reportes citológicos e histológicos de pacientes. fué de 78% con un valor predictivo de 76. entre ellos la cobertura y la calidad de los procesos de tamizaje. encontró que las discrepancias diagnósticas fueron atribuibles a errores de muestreo: 56%. además de la detección temprana de las lesiones. Concluyo que la correlación cito-histológica fue mejor en LIE de alto grado y carcinoma. Diversos estudios han reportados la necesidad de revisar estos aspectos. 2. con un valor predictivo de 95%.7%. en mujeres asíntomaticas. y la especificidad de 76. en Vigo.3% con un valor predictivo de 51. atribuyéndole como posibles causas de los casos no concordantes. observó que la sensibilidad para detectar lesiones premalignas y malignas general. las cuales fueron releídas nuevamente en forma independiente por dos (02) patólogos adscritas a Corposalud del Estado Aragua. se deben abordar varios aspectos. Dichas láminas fueron solicitadas en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Central de Maracay.18%.INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello uterino es uno de los problemas de salud pública más importantes de Latino América y El Caribe. de interpretación 21%. La sensibilidad para detectar lesiones epiteliales de bajo grado fué de 60%. La discrepancia entre los casos de Pap. Guerra. La investigación se fue desarrollada en tres fases: 1. concluyendo que la correlación citológica entre los observadores es mayor en el LIE de alto grado que en el LIE de bajo grado3. II fue causada por error de apreciación y los cambios eran de metaplasia atrófica y atípica regenerativa. que fueron reclasificados como Pap. cuando se cuenta con métodos para tamizaje.Búsqueda de reporte histopatológico. existentes en los archivos de la consulta de patología de cuello uterino del Ambulatorio de Palo Negro. METODOLOGÍA Se realizó un estudio de concordancia para evaluar los acuerdos y/o diferencias entre observadores5 de citologías y biopsias tomadas a pacientes asistidas en la consulta de patología de cuello uterino del ambulatorio durante el período 2003-2005. con diagnóstico de lesiones premalignas y malignas que acudieron durante el periodo 2003-2005. La información obtenida de los reportes citohistológicos se recolectó en una matriz de datos elaborada para tales fines y el análisis de los datos fué realizado calculando el grado de concordancia de las lecturas de las láminas cito-histológicas para analizar la concordancia cruda se utilizó el índice de 22 . España.. De esta manera para lograr un programa eficaz de prevención y control de cáncer cervico uterino. en un estudio sobre evaluación de la calidad de las lecturas citológicas en lesiones premalignas y malignas de cuello uterino realizado en el Hospital "Escuela Oscar Danilo Rosales" Nicaragua. muchas mujeres de Latinoamérica y el Caribe no están informadas acerca de esta enfermedad y una gran parte de ellas no se han hecho citología por lo menos una vez en su vida. centro de acopio y estudio de las láminas cito-histológicas del Estado Aragua. de Screening 15% y una combinación de error de muestreo y de interpretación 8%. encontrándose en dos lecturas efectuadas. a la falta de equipo adecuados. de formación continua y control de calidad. 32 casos anormales. donde se incluya la toma de frotis.

(Tabla Nº 8) esto pudo deberse entre otros factores a una muestra citológica inadecuada. pudiendo decirse que en los casos en que no hubo concordancia Citohistologica a consecuencia del proceso inflamatorio. 66. En el total de láminas revisadas se encontró un 63% de concordancia general. se encontró que 38. Al calcular el índice de Kappa para establecer la concordancia diagnóstica se considero lo siguiente: A) RESULTADOS Los resultados obtenidos de las 102 láminas estudiadas permitió evidenciar un 40% de LIE de Bajo Grado pertenecientes a mujeres de 26 a 35 años. las células atípicas pueden ser enmascaradas por CITOLOGÍA 1 CON BIOPSIA 1 Al aplicar este índice a un total de 60 observaciones realizadas por un primer observador relacionando Citología 1 con Biopsia 1.7% no fué reportado. no obstante. B) CITOLOGÍA 2 CON BIOPSIA 2 Aplicando este índice a 20 observaciones realizadas por un segundo patólogo. de un total de 60 muestras. C) CITOLOGÍA 1 CON CITOLOGÍA 2 De un total de 20 observaciones comparando la evaluación de un primer observador con un segundo. En relación a las características de las células escamosas en biopsia.8%.8% correspondió a inflamatorio severo y 23. reproductibilidad como indicador para evaluar la calidad. 40% reportó NIC I por Biopsia. llama la atención que 63. (Tabla Nº 7). 5) asociados a procesos inflamatorios. seguido de NIC II y NIC III con un 20. en 53. (Tabla Nº 1) En cuanto al resultados de la Biopsias se observó el mismo patrón de comportamiento por cuanto ahy coincidencias en los hallagos de citología y biopsias en relación a la edad (Tabla Nº 2).0746.8% de los casos reportados como normal no fue concordante con el diagnóstico de NIC I y 30. seguida de un 20% que reportó NIC II y por último 40% NIC III. se encontró un índice de 0.6% no hubo reporte citológico.4% no se correspondió con el Diagnóstico Histológico de NIC II y NIC III. 10% resultaron satisfactorias pero limitadas por inflamatorio severo y hemorragia y 5% de las muestras resultaron insatisfactorias (Tabla Nº 3). la asociación de Inflamación severa en muestras citológicas con el diagnóstico histológico se pudo observar. En relación a la calidad de las muestras citológicas se encontró que 85% de estas fueron satisfactorias. Es importante hacer notar que en 18.y posteriormente el nivel de concordancia intra observador e inter observador aplicando el índice de Kappa. tomando en cuenta que la evolución de un LIE de Bajo Grado a un LIE de Alto Grado tiene un promedio de 4 a 7 años. que 15.3% correspondió a NIC I. Con respecto a la caracterización de las células escamosas de las pacientes en estudio se observó que 53. se obtuvo un valor de .04761 y si bien es cierto.4% presentó concordancia con el diagnóstico histológico. En 40% no hubo coincidencia entre LIE de Bajo Grado con NICI en 20% y con 20% en NIC II y NIC III (Tabla Nº 2).0. s eencontró que no hubo coincidencia en 77. los cambios en cuanto a los Celulares Reactivos (Tabla Nº 4.Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.5% no contó con informe citológico (Tabla Nº 6).6%. con los consecuentes resultados falsos negativos. para establecer la precisión y exactitud de la concordancia se discriminó por tipo de diagnóstico y se encontró respecto a los casos normales por citología en una primera observación.92 presentó LIE de Bajo Grado seguido de 12. En relación a las citologías que reportaron LIE de Bajo Grado asociadas a elementos inflamatorios. que de un total de 5 citologías catalogadas como normales. Por otra parte. considerándose este como un índice pobre de concordancia. haciendo difícil su identificación. Cuando se analizó los resultados de la segunda revisión de las 20 muestras tomadas al azar. que este refleja una fuerza de concordancia pobre debe señalarse que al compararlo con el índice anterior la concordancia es mejor.7% fue concordante con NIC I. 23 .8% entre casos normales y biopsias que resultaron con NIC I. seguidas por un 36 % en el grupo 36 a 45 años. reportando la citología dentro de límites normales y aquellos LIE de Alto Grado ocupando el último lugar con 9. ausencia de células atípicas y/o fallas en la toma de la Biopsia por lesión focalizada o a un sub-diagnóstico por parte del citotecnólogo. Es importante el hallazgo de LIE de Alto Grado en mujeres menores de 40 años.6 numerosos polimorfonucleares o diluirse ante la presencia de sangre. 7.8%.

90 Total 102 100 24 .84 1.96 4.29 7. Grupo Etario ≤ 25 años 26 a 35 años 36 a 45 años 46 a 55 años 56 a 65 años TOTAL Normal 4 3 3 3 0 13 % 31 23 23 23 0 100 LIE BG 6 22 20 4 3 55 % 11 40 36 7 5 100 LIE AG 0 5 4 1 0 10 % 0 50 40 10 0 100 NR 4 5 5 6 4 24 % 17 21 21 25 17 100 Tabla Nº 2 Distribución por edades de las pacientes con reporte de biopsia. Grupo Etáreo Normal % ≤ 25 años 26 a 35 años 36 a 45 años 46 a 55 años 56 a 65 años TOTAL 2 5 4 3 0 14 14 36 29 21 0 100 NIC I 12 14 8 5 0 39 % 31 36 21 13 0 100 NIC II 0 4 3 3 0 10 % 0 40 30 30 0 100 NIC III 0 5 1 4 1 11 % 0 45 9 36 9 100 Carcinoma 0 1 2 0 0 3 % 0 33 67 0 0 100 NR 5 5 6 5 4 25 % 20 20 24 20 16 100 Tabla Nº 3 Calidad las muestras Citológicas de las pacientes con reporte de lesiones pre-malignas y malignas de Cuello Uterino Calidad de la Muestra Satisfactoria Satisfactoria Limitada por Inflamación Acentuada Satisfactoria Limitada por Hemorragia Insatisfactoria Nº 87 8 2 5 % 85.Tabla Nº 1 Distribución por edades de las pacientes con reporte de citilogía.

84 63.90 100 25 . Tabla Nº 4 Caracterización de las Células Escamosas en la Citología. en citología.90 7.78 2. Procesos Inflamatori os Infla matorio Moderado Infla matorio Severo No Reportados Con Informe Citológico Sin Informe Citológico Insatisfactorio Total FC 5 8 65 19 5 102 % 4.63 4.Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino.94 24.80 18.75 53.80 10. Car acterizaci ón de la Cél ulas Escamosas Dentro de Límites Norma les Lie de Ba jo Grado Lie de Alto Grado No Reportada Insatisfactoria Total fc 13 55 10 19 5 102 % 12.51 100 Tabla Nº 6 Cambios Celulares Reactivos asociado a Procesos Inflamatorios.92 9.73 38. Car acterísticas de las Cél ulas Es camosas Norma l NIC I NIC II NIC III Carc ino ma No Reportada Total FC 14 39 10 11 3 20 102 % 13.73 18.63 4.90 100 Tabla Nº 5 Caracterización de las Células escamosas en las Biopsias.24 9.

33 2 0 2 40 0 5 3 8 Tabla Nº 8 Concordancia entre resultados de citologías y Biopsias Primera revisión en pacientes con lesiones premalignas y malignas de Cuello Uterino.0 0 0.8 30. Dx Citológicos Casos Normales BX % NIC I % NIC II Y III % Total Casos Normales LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Total 2 2 0 4 22.4 7 53.7 8 19.8 60 0 0 2 1 2 0 20 100 9 10 1 20 26 .0 0 0.0 13 8 19. Biopsia DX Citológia Casos Normales BX 2 NIC I NIC II Y III 4 Carcinoma % % Total % % Casos Normales LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Total 15.1 23 54.1 3 7.0 5 13 32 12 3 60 Tabla Nº 9 Concordancia de resultados entre Cotología y Biopsia Segunda revisión .Tabla Nº 7 Asociación de Inflamación Severa con resultados de Biopsia.67 1 1 2 20 33. Reporte Histológico Reporte Citológico con Inflamación Severa NIC I % NIC II % NIC III % Total Normal LIE de Bajo Grado Total 2 2 4 40 66.2 42 3 60.8 0 0.2 20 0 7 6 0 13 77.0 2 40.

11 Con respecto al LIE de Alto Grado.7 En relación al NIC II y NIC III se encontró que el mayor porcentaje de pacientes estuvo en edades comprendidas entre 26 a 35 años con un porcentaje de 40% y 45% respectivamente.78901066 0.20273796 -0.05% de los LIE de Bajo Grado fue reportado con NIC II y NIC III por Biopsia. 8 en los que se presentaron pacientes con diagnóstico de Carcinoma en edades mayores de 50 años en un 60% aproximadamente.05348423 0. De un total de 20 observaciones al aplicar éste índice comparando la evaluación de un primer y un segundo patólogo se obtuvo un índice de 0. le sigue un 31% de pacientes menores de 25 años.33227423 0. 1. Tabla Nº 10 Coeficiente de Kappa e Intervalos de confianza entre los diferentes Diagnósticos.04761905 0. pudiendo explicarse esta discordancia a un subdiagnóstico citológico.Biop2 Biop1. el mayor porcentaje estuvo expresado en edades de 36 a 45 con 67%. Variables Cito1 – Biop1 Cito2 . que la edad promedio del NIC I es de 35 años.Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino. al igual que los hallasgos de Alonso y Col. 60% de los reportes citológicos fueron diagnosticados como normales y 40% de los casos fue reportado como NIC I.07852344 0.8 donde el mayor número de pacientes correspondió al grupo de 40 a 42 años.23703613 0. D) BIOPSIA 1 CON BIOPSIA 2 y Col.0746268 0.45454545 0. lo cual coincide con lo establecido con la OPS que considera que no debe pasar de este porcentaje. o acumulaciones excesivas de sangre que pudiera ocultar la imagen de células epiteliales de interés dificultando la muestras de tejido de las láminas.14% de los casos de los LIE de Bajo Grado fue reportado como carcinoma invasivo pudiendo atribuirse a un subdiagnóstico en el cual puede influir una mala toma de la muestra citológica.05% de los casos fueron reportados normales por Biopsia. cifras contrarias a lo reportado por Toro9 y Salgado4 en cuyos estudios el mayor porcentaje de concordancia correspondía a NIC II y NIC III. a diferencia de lo encontrado por Salgado4 y Alonso 27 .67501467 Número de Casos 60 20 20 20 se encontró un índice de 0. DISCUSIÓN Con respecto a la edad en que se presentó mayor porcentaje de pacientes con diagnóstico de NIC I se encontró un 36% en el grupo comprendido entre 26 a 35 años.4.12008025 0. y por último un 19. con más de 70% de los casos. Es importante resaltar que deben transcurrir cerca de 10 a 14 años para que la lesión inicial de NIC I evolucione a Carcinoma invasor. siendo más significativa la diferencia con Salgado 5 cuyos resultados arrojaron mayor porcentaje en pacientes de 15 a 19 años. cifras que coinciden con los reportados por Salgado4 que encontró altos porcentaje (60%) en edades entre 20 a 39 años. deberse a una localización oculta del tumor en el conducto cervical o la presencia de células inflamatorias.29824561 Intervalo de Confianza al 95 % Limite Inferior Limite Superior -0.Biop2 Cito1 – Cito2 Coefficient Kappa -0. en contraste con lo publicado por Alonso y Col. En relación a los LIE de Bajo Grado 19.10.8 quienes encontraron.45454 debiendo señalarse como una fuerza de concordancia moderada. En referencia al Carcinoma. lo cual puede deberse a un sobre diagnóstico por citología o bien por fallas en la toma de la muestra de la Biopsia.76% de los casos con LIE de Bajo Grado hubo concordancia con el diagnóstico de NIC I.29845 considerándose una fuerza de concordancia débil. En relación a la calidad de las muestras se reportó solo un 5% insatisfactorias. aglutinaciones de células. Es importante evidenciar que 7. en 54. a una lesión oculta en canal o a un error del diagnóstico del patólogo. lo cual pudiera atribuirse a un subdiagnóstico por errores de interpretación o una muestra inadecuada de la citología.

y con ellos mejorar la calidad diagnóstica de las citologías. tienen una mala concordancia. por lo que la concordancia no es considerada buena. el caso biopsia 1 con biopsia 2. resultados diferentes a los reportados por Salgado4 en el que se obtuvo un 51% de concordancia de un total de 287 muestras estudiadas e igualmente con las cifras estimadas por la OPS (70. se obtuvo una fuerza de concordancia moderada. Gipsy Inojosa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central de Maracay. reflejo una fuerza de concordancia de pobre a débil y solo en el caso que se comparó la evaluación de un primer y un segundo patólogo. El valor del Kappa en una primera observación se interpretó como un índice pobre de concordancia e igualmente para la segunda observación.74% con respecto a lo estipulado con lo OPS (41. reflejó una fuerza de concordancia de pobre a débil y sólo en el caso que se comparó la evaluación de un primer y un segundo patólogo. se obtuvo una fuerza de concordancia moderada. por lo que la concordancia no es considerada buena. que al acercarse más a 0. en sentido general. el mayor porcentaje correspondió a los casos de NIC I por biopsia. sin embargo este índice se encuentra más cerca de 0 que de 1. es decir.En cuanto al total de los casos estudiados se tiene que 41. se observó que el mayor valor obtenido fue de 0. para lograr diagnósticos citológicos mas confiables. 28 .7% de los mismos fueron concordantes. sin embargo. En cuanto a los casos no concordantes en citologías reportadas como normales.4545 correspondiente a la relación observador Biopsia 1 con Biopsia 2. al igual que el resto de los valores.12. este índice se encuentra más cerca de 0 que de 1. desde la recolección de muestras hasta el reporte de los resultados provenientes del Departamento de Anatomia patológica del HCM. CONCLUSIONES La concordancia citohistológica de las láminas en estudio en la primera revisión fue de -0.44%). AGRADECIMIENTOS Al personal del Ambulatorio de Palo Negro por la colaboración prestada para la realización del presente estudio y a la Dra. 13 Al relacionar los coeficientes Kappa con los intervalos de confianza obtenidos en este estudio. por tanto se propone llevar a cabo medidas correctivas especificas para todos los procedimientos.7%). mientras que en citologías con diagnóstico de LIE de Bajo Grado el mayor porcentaje correspondió a NIC II y NIC III por biopsia.14 El valor del Kappa en una primera y en una segunda observación en sentido general.

2003 [Documento]. Reevaluaciones Rápidos como Control de Calidad en Citologías Cervico Vaginal. C. 2002. 7) Alonso. 4) Salgado. 10) Graterol. C. 6) Dawson-Saunders B. 34:311-5 Recibido: Julio. D.. 14) Puig A. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.C..P. 13) OPS-OMS. N.. Volumen 11. 12)OPS-OMS. Análisis de la Situación de Cáncer Cervico Uterino en América Latina y el Caribe. 2001...gob.. IV Congreso Virtual Hispano Americano de Anatomía Patológica. Editores Académicos Editorial Javeriano Colombia. Hospital Escuela "Oscar Danilo Rosales". G. y Fariñas J. P. Rev. Estudio Retrospectivo de Citologías cervicovaginales diagnósticadas de Displasia sin confirmación Histológica-Policlínicos. México. Revista Cubana Obstétrica-Ginecológica. Gómez R. Londoño T. Consulta Disponible en: http//:www.. Guerra P. comunicaciones . Correnti M.. Nicaragua.. 1999. 26:89-94 11) Balestena. Nº 03. Nº 2..Universidad de Los Andes. Esp. Millana C.. 2001. Washington D. Cátedra de Citología. pp 84-87. 5) Ruíz M. 3era. Edición. 2009 29 . 25. 3) Gómez. Martínez C. 2001. I. 9) Toro. Correlación entre el Diagnóstico Citológico. M. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) OPS-OMS. Lineamientos para la Promoción y Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. 1999. 8) Ministerio de Salud y Desarrollo Social. PosterE-116.IV-CVHAP 2001. 1990. N. 2002.ni/ bns/monografía/full-tex/patología. Virus del papiloma humano en lesiones intraepiteliales escamosas de cuello uterino. España. Editorial Panamericana México.C. Informe Taller de Control de Calidad para Laboratorios de Citología. 2008 Aprobado: Marzo. 2001. J. Evaluación de la Calidad de las Lecturas Citológicas en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino. Vol. Planificación de Programas apropiados para la prevención del cáncer cervicoutenrino. Vigo.minsa. Bioestadística Médica. Washington D. Escuela de Bioanalisis . Subtipos de virus de papiloma humano y lesiones intraepiteliales e invasoras de cerviz uterino en mujeres de la provincia de Ciudad Real. Tipificación y ultraestructura. 2004. Patol. El Manual Moderno México. 2001.2001. Colposcopia y Biopsia dirigida con el diagnóstico Histológico por cotización. Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2006.E . 2000. pp163-166. Investigación Clínica: Epidemiología Clínica aplicada. J.Calidad Diagnóstica en Pacientes con Lesiones Premalignas y Malignas de Cuello Uterino. Trapp R. 2) Guerra.025.. H. C.pdf. Prevención y Control.Finol J. Cuesta P. A. M. Cáncer Cervico Uterino Diagnóstico. y Col. "Evaluación de la Citología Vaginal en el Hospital Universitario de Caldas.

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