LUXACION DEL HOMBRO

DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin. A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin. La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral. El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.

Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGICA La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Ubicacin de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones. Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular. Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido. Cuadro clnico

Enfermo joven. Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado al externo. Brazo fijo en abduccin ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo. Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infraglenodea.

La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, subcoracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico o vascular.

Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin deltoidea y mitad superior del brazo.

La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del cincunflejo es seguro. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo. La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al problema del msculo denervado.

Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar la prdida irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin). Examen radiogrfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata. Objetivos

Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:

Luxacin de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin. Procedimiento post-reduccin La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia). Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida.

Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 10 a 15 das, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos una vez por semana y realizados todos los das y varias veces al da. No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esfuerzo fsico, antes de los dos a tres meses. Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.

COMPLICACIONES Lesin del nervio circunflejo

Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn dao del nervio. La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es muy limitada. La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el perodo de recuperacin es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad. El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin electromiogrfica. Informe de inmediato; por escrito; de la complicacin, al enfermo o a sus familiares.

Tratamiento ? Inmovilizacin en yeso traco-braquial con miembro en abduccin de 90 (horizontal). ? Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. ? Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico. ? Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso.

 ? Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. Fractura del troquter Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento del troquter. En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:

El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Tratamiento

Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste el desplazamiento axial del troquter, se inmoviliza el hombro en abduccin mediante un yeso toracobraquial. Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de una reduccin quirrgica y fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en pacientes jvenes. La comprobacin del mdico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.

DOLOR EN EL HOMBRO
El hombro es una articulacin compleja, que goza de gran movilidad, pero tambin es la articulacin ms inestable del organismo y es una de las que ms se ve involucrada en problemas dolorosos. Sin embargo el 90-95% de las causas de dolor en el hombro son problemas periarticulares , es decir, estructuras que rodean la articulacin y no la articulacin en s. Cules son las causas de dolor en el hombro por orden de frecuencia? Bursitis subacromial /Tendinitis del supraespinoso (60%). Capsulitis adhesiva (hombro congelado) (12%). Ruptura del manguito rotador, lesin del manguito (Sndrome de

pinzamiento)(10%) Artritis de la articulacin acromioclavicular/esternoclavicular. (7%) Tendinitis bicipital (4%) Otras causas (7%) Qu estructuras alejadas del hombro pueden producir dolor referido? El dolor referido al hombro, es decir, dolor de una estructura alejada del hombro y que se refleja en este, es muchas veces causa de confusin para el mdico. Las causas de dolor extra-articular, es decir, dolor referido de otras estructuras que no son el hombro, son variadas, y puede ser: Hepatopatas. Cardiopatas. Radiculopatas cervicales. Tumores torcicos. Qu es el manguito rotador? Se llama manguito rotador al complejo muscular formado por cuatro msculos originados todos de la escpula, y que rodean a la articulacin glenohumeral sirviendo de estabilizador dinmico de sta. Los msculos que confirman el manguito rotador son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor e infraespinoso. Los msculos del manguito rotador pueden desgarrarse y romperse por traumatismos agudos y crnicos. Los desgarros se tratan conservadoramente, mientras que la ruptura requiere tratamiento quirrgico. Cules son los diagnsticos de dolor del hombro ms comunes segn la edad? 15-35 aos de edad. 1.Tendinitis/bursitis 2.Sndrome de pinzamiento, estadio I 3. Inestabilidad del hombro. 4. Patologas traumticas articulacin acromioclavicular. 35-50 aos de edad 1.Tendinitis/bursitis. 2.Sindrome pinzamiento Estadio II. 3. Capsulitis adhesiva. 4. Tendinitis calcificada. Sobre 50 aos de edad. 1.Sndrome pinzamiento Estadio II y III. 2.Osteoartritis articulacin acromioclavicular. 3.Capsulitis adhesiva. 4.Otros. Qu es el sndrome de pinzamiento?

Es un trastorno caracterizado por la compresin de la bursa supraespinosa , el tendn del supraespinoso o el tendn del bceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial. Hay tres estadios del sndrome de pinzamiento: Estadio 1. Inflamacin local, edema, hemorragia. Este estadio es reversible. Estadio 2. Inflamacin, edema, fibrosis. Estadio 3. Degeneracin y ruptura del manguito rotador.

Qu es la bursitis subacromial? La bursitis subacromial es la inflamacin de la bursa asociada al estadio 1 del sndrome de pinzamiento. Ocurre generalmente en personas menores de 25 aos expuestas a actividades en los que la mano est por encima del hombro. Que es la Tendinitis del manguito rotador? La inflamacin del manguito rotador est asociada al estadio 1 del sndrome de pinzamiento. Si el proceso continua puede ocasionar fibrosis y lesin del tendn. El tendn del supraespinoso es el ms afectado; sin embargo cualquier tendn del manguito rotador puede verse afectado. Cul es el tratamiento del sndrome de pinzamiento? El tratamiento incluye reposo relativo, es decir, no se inmoviliza el paciente sino que se indica evitar las actividades que desencadenan el dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos tambin estn indicados. La crioterapia, es decir, aplicacin de fro local 3 veces al da por 20 minutos puede disminuir el edema y la inflamacin. Si el dolor persiste despus de dos o tres semanas estn indicadas las infiltraciones con esteroides. El tratamiento quirrgico como la acromioplastia (modificacin quirrgica del acromion) puede estar indicado en casos rebeldes. Qu es la tendinitis calcificada? La tendinitis calcificada es producida por el depsito de hidroxiapatita de calcio en uno o ms tendones del manguito rotador. Despes del depsito de hidroxiapatita hay un perodo de reabsorcin espontnea, que produce dolor. El tratamiento de esta entidad incluye analgsicos, reposo relativo, AINES y la reseccin quirrgica del deposito de calcio si persiste el problema. Qu es la capsulitis adhesiva u "hombro congelado"? La capsulitis adhesiva es una condicin causada por inflamacin crnica del tejido periarticular. La inflamacin ocasiona adelgazamiento de la cpsula y una disminucin de los rangos activos y pasivos de movilidad del hombro. Como factores predisponentes del hombro congelado estn antecedentes de traumatismo en el miembro superior, enfermedades tiroideas, discopata cervical y otras. El tratamiento incluye analgsicos, ejercicios de Codman, y si

estas medidas fallan la artroscopia y la movilizacin bajo anestesia para liberar las adhesiones estn indicadas. Qu otras patologas causan dolor en el hombro? Las lesiones del tendn de la porcin larga del bceps son otra causa de dolor en el hombro, la porcin subacromial de este tendn puede lesionarse ocasionando tendinitis, desgarro y ruptura del mismo. La osteoartritis de la articulacin glenohumeral es poco frecuente, debido a que no soporta peso, pero las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular pueden causar dolor por osteoartritis. Qu son los ejercicios de Codman? Son ejercicios que se indican a pacientes con problemas del hombro como mtodo de rehabilitacin y con el fin de prevenir la complicacin de la inmovilizacin que es el hombro congelado. El paciente se dobla sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo y realiza 30 movimientos en sentido horario, antihorario, vertical y horizontal. El paciente debe realizarlo 3 o 4 veces al da.

El Hombro Ruptura del Manguito Rotador y Reparacin Artroscopica La Ruptura del Manguito Rotador es una lesin comun en personas fisicamente activas y en atletas, y en personas de todas las edades a raz de lesiones traumaticas o del uso excesivo de la junta del hombro. Este tipo de lesin se puede tratar con xito via ciruga Artroscopica de Reparacin del Manguito de los Rotadores. Qu es una lesin del manguito rotador? El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro msculos y tendones que se unen formando un puo sobre el hombro, y que juntos sostienen el brazo en la articulacin del hombro y ayudan en su rotacin. Lesiones del manguito rotador se separan entre uso excesivo y lesin traumatica. Lesiones de uso excesivo, uso repetido de la articulacin del hombro puede causar dao y desgarro o ruptura de los tendones del manguito rotador. Este tipo de lesin occure con frecuencia en lanzadores de beisbol, jugadores de tenis y lanzadores en ftbol Americano, aunque tambin es comun a raz del uso en personas de todas las edades, sobre todo en personas mayores y ancianos Lesiones Traumticas, se ven en casos como en cadas sobre las manos, o en cada torpe en ftbol americano, o cada fuerte jugando baloncesto, etc. El evento traumtico causa lesin al manguito rotador rompiendo o rasgando los tendones. Qu pasa despus de la lesin? La ruptura del manguito rotador no es una lesin infrecuente, y este tipo de lesin hace dolorosa y dificil muchas actividades rutinas, y un problema

frustrante. La Reparacin Artroscopica del Manguito de los Rotadores es una tcnica quirrgica que se puede utlizar para arreglar los tendones despus de una lesion de ruptura del manguito rotador.

Este procedimiento mnimo invasor utiliza un artroscopio para ver dentro de la junta del hombro, y con la asistencia de una cmara de vdeo, se insertan instrumentos quirrgicos para remover fragmentos del tendon lesionado, y para realizar la reparacin del tendon. As como la Reconstruccin del LCA de la Rodilla, esta tcnica se ha usado con xito por muchos aos en atletas profesionales y aficionados, y se aplica rutinamente para ayudar a personas de todas las edades a recuperar el uso mximo del hombro, y reasumir rutinas normales y actividades fisicas, y para que los atletas recuperen su forma y realizen actividad en los ms altos niveles posibles.