FUNDACIN SUPERANDO OBSTCULOS, A.C.

Calle 42 No. 274 x 43 y 43 A

Fraccionamiento Francisco de Montejo
Mrida, Yucatn

REGISTRO DE BENEFICIARIO

E-2011-1

Nombre:______________________________________ Numero de Expediente:____________

Direccin:_____________________________________________________________________
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Fecha de Nacimiento:________________ Lugar de Nacimiento:_________________________
Tipo de Discapacidad:____________________________________________________________
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Seguro Medico:_________________________________________________________________
Tratamientos:__________________________________________________________________
Nombre del Pap:_______________________________________________________________
Nombre de la Mam:____________________________________________________________
Carencias:_____________________________________________________________________
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Fecha de Entrega:____________________
Entregado en presencia de:________________________________________________________
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Nombre y Firma de Quien Recibe

Fecha