UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO FORMACION INTEGRAL DEL HOMBRE CAMPUS BARBULA CONSENTIMIENTO PREVIA INFORMACIN Al firmar

este documento, doy mi consentimiento para que la Dra. Carolina Fonseca y el Br Matias Figueredo realicen un trabajo de investigacin y autorizo mi participacin en el mismo. Entiendo que se me realizarn pruebas en las que tendr que masticar una gasa por un tiempo limitado, se me harn diferentes preguntas sobre mi salud y que el equipo de investigadores asume preservar la confidencialidad de mis datos, por completo. Al ser elegido para este estudio por contar con los requisitos buscados por los investigadores, se me ha notificado que es del todo voluntario y que aun iniciada la investigacin puedo rehusarme a responder alguna pregunta o realizar alguna prueba as como retirarme en el momento de la investigacin que yo decida, sin que se vean afectados los servicios que yo, o cualquier miembro de mi familia, pueda necesitar de alguno de los tres investigadores o de algn prestador de servicios mdico u odontolgico ya sea pblico o privado. El objetivo principal de esta investigacin es Relacionar los niveles de glicemia en diabticos tipo II con el grado de severidad de periodontitis crnica. Para ello, se realizara toma de la glicemia y realizara una prueba de sondaje periodontal para medir la profundidad de bolsas para cumplir con los requisitos previamente establecidos. Entiendo que los resultados de la investigacin me sern proporcionados si los solicito y que la Dra. Carolina Fonseca, o el Bachiller: Matias Figueredo, son las personas que debo buscar en caso que tenga alguna pregunta sobre la investigacin o sobre mis derechos como participante.

Nombre y Apellido del Participante: _______________________________ Cdula de Identidad: ___________________ Fecha: _________________ Firma: _____________________________