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La THERP Es Definida Como Una

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La THERP es definida como una “Metodología para pronosticar la frecuencia de los errores humanos y valorar la degradación probable del

sistema

hombre - máquina, debida a los errores personales asociados con el trabajo del equipo, con los diversos procesos y prácticas operacionales, y con las características técnicas y humanas de otros sistemas que influyen en el comportamiento del activo”. Los cinco pasos del proceso cíclico necesarios

para aplicar el modelo THERP son:

 Definir las fallas del equipo. La persona especialista en análisis de fiabilidad humana, trabajando en colaboración con otros analistas de riesgos debe, en primer lugar, definir el problema a estudiar y su amplitud (por ejemplo, se debe decidir si la contribución de los errores de mantenimiento a los sucesos no deseados, será considerada en el análisis).

 Identificar las operaciones humanas y las tareas relacionadas con cada falla de equipo. Después se realiza el análisis de tareas; se trata de definir lo que el trabajador, el que está en el lugar de investigación, tiene que hacer; es decir, cómo debería actuar para que no exista error. Este análisis sirve para obtener información básica sobre la que se va a trabajar en la etapa

siguiente y también permite identificar los aspectos ergonómicos claves de las interrelaciones persona-tarea-entorno. Se debe identificar qué errores pueden ocurrir y cuáles de ellos pueden contribuir al suceso no deseado. La identificación de errores humanos en su nivel más simple.

La identificación del error humano es tan crítica como su cuantificación, si no se identifica un error humano no importa la exactitud de la técnica de

cuantificación, ya que el error simplemente no aparecerá en la valoración de los riesgos.

Las técnicas de identificación de errores humanos deben tener una amplia cobertura, abarcando todas las formas de error posibles teniendo en cuenta la tarea y las condiciones de trabajo, para asegurar la exactitud del análisis y ser precisas en la identificación de los errores y los factores que influyen en el comportamiento de la persona y asegurar una base de datos útil durante el tiempo de vida del sistema.  Determinar las probabilidades de error humano asociadas. Después los errores deben cuantificarse en términos de su probabilidad de aparición, conocida como probabilidad de error. La cuantificación de la

probabilidad de error no debería ser independiente de la consideración de los factores que influyen en la respuesta o ejecución de la persona

(Performance Shaping Factors).

Las técnicas de cuantificación consideran en sus cálculos la influencia de estos factores sobre la conducta, utilizándolos para modificar las

probabilidades nominales de error humano. Estos factores pueden aludir a: el tiempo disponible, la calidad de interrelaciones, el nivel de entrenamiento o experiencia, el nivel de presión, entre otros.

El capítulo 20 del THERP presenta una base de datos completa y contiene la siguiente información: 
ÍTEM 1 2 3 4 5 6 7 8

Tabla de datos que contiene probabilidades de error humano
PEH 0,01 0,001 0,01 0,005 0,01 0,05 0,3 0,5 FE 5 3 3 10 3 5 5 5

TAREA Realización de tareas programadas o normales tales como pruebas periódicas o mantenimiento preventivo semanal, mensual o a intervalos más largos. Iniciación de una verificación programada por turno o inspección Utilización de procedimientos de operación escritos en: Condiciones normales de operación Condiciones anormales de operación Utilización de una lista de realineamiento o cambio de válvula Utilización de procedimientos de calibración o pruebas escritos Utilización de procedimientos de mantenimiento escritos Utilización de una lista de chequeo de forma adecuada(**)

nominales.  Modelos de comportamiento con explicación de cómo tener en cuenta los factores de influencia del comportamiento cognoscitivo cara a la modificación de los datos de errores humanos nominales.  Un modelo simple de dependencia para la conversión de las probabilidades de fallo independientes en probabilidades de fallo. A continuación se muestra las tablas que hacen vida en el capítulo 20 del THERD:
Tabla 1. Valores de probabilidades de errores humanos (peh) relacionados con fallos de controles administrativos (*)

(*) Se refiere a tareas realizadas de acuerdo a un procedimiento escrito y que disponen de un cierto detalle de las mismas. (**) Leer un paso, llevar a cabo la tarea, verificar el punto. Para cualquier punto en el que una lectura de indicación u otro tipo de entrada requiere verificación con firma, asumir el correcto uso de la lista de chequeo para este punto.

TABLA 2. Estimación de probabilidades de errores de omisión por paso de instrucciones cuando se utilizan procedimientos escritos (a) ÍTEM OMISIÓN DEL PASO PEH FE (b) Cuando se utilizan correctamente procedimientos con medidas de chequeo (c):

1

Lista corta, <10 items

0,001

3

2 Lista larga, >10 items 0,003 3 Cuando se utilizan procedimientos sin requerir medidas de che queo, o cuando estas medidas se utilizan incorrectamente (d): 3 Lista corta, <10 items 0,003 3 Lista larga,>10 items 0,01 3 Cuando existen los procedimientos disponibles y deberían utilizarse pero no se 5 0,05 (e) 5 utilizan (d) (a) Las estimaciones realizadas para cada ítem, suponen una dependencia cero entre los ítems, y por tanto deberían modificarse en un modelo que se suponiese un modelo de dependencia no cero. (b) El término ítem de esta columna se refiere, al habitual en una tabla. No se refiere al paso correspondiente del procedimiento. (c) La suposición correcta de la utilización de medidas de chequeo, se le da para ítems en los cuales para entradas escritas se requiere la utilización de valores numéricos. (d) La tabla 1-1 da las probabilidades estimadas de error en la utilización de medidas de chequeo y en la no utilización de procedimientos escritos. (e) Si la tarea puede catalogarse de normales o conocidas, utilizar el valor más bajo del límite de incertidumbre, ej., de 0,05, para 0,01 (factor de error = 5). 4

TABLA 3. Estimaciones de probabilidades de errores de omisión en operación de controles manuales (a) ÍTEM ERRORES POTENCIALES PEH FE 1 Activación inadvertida de un control Seleccionar un control incorrectamente en un panel a partir de unos controles de disposición similar: Identificado solo por etiquetas 0,003 2 3 Disposición en grupos adecuados funcionales 0,001 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Actuar el control girando en dirección incorrecta (para interruptores de dos posiciones, ver item 8): Cuando no va en contra de disposiciones naturales 0,0005 10 Cuando el diseño viola las disposiciones naturales y las 0,05 5 condiciones normales de operación Cuando el diseño viola las disposiciones naturales y las 0,5 5 condiciones de operación son de alto estrés Actuar un interruptor de dos posiciones en dirección (b) incorrecta o dejarlo en posición incorrecta. Forman parte de una buena disposición mímica 0,0005

Ajustar un control rotatorio en posición incorrecta (para 0,001 10 interruptores de dos posiciones, ver item 8) (c) Fallo al cambio completo de estado de un componente si el 0,003 10 3 interruptor debe agarrarse hasta su ajuste completo. Seleccionar incorrectamente un interruptor del circuito en un grupo de interruptores de circuito: Densamente agrupados e identificados por etiquetas 0,005 11 3 Cuando los factores de influencia cognoscitivos son más 0,003 12 3 favorables Conexión realizada inadecuadamente (incluye fallos de 0,003 13 conexión completa de conectores y fallos de dispositivos de 3 enclavamientos para pruebas o conectores de permisivos). (a) Las PEH son sólo errores de comisión y no incluye errores de decisión como la activación de controles. (b) Dividirlas PEH para controles giratorios por 5 (items 5-7) (utilizar el mismo FE).

(c) Este errores una función de la claridad con el cual la posición del indicador puede ser determinada. Para análisis específicos, se puede utilizar un FE de 3.

TABLA 4. Coeficientes de modificación de las peh (a) por los efectos del estrés y nivel de experiencia DESTREZA SIN EXPERIENCIA ÍTEM NIVEL DE ESTRÉS (b) (b) Muy bajo (carga de trabajo 1 x2 x2 baja). Optimo (carga de trabajo óptima): 2 3 Paso a paso (c) Dinámico (c) x1 x1 x1 x2

Moderadamente alta (carga de trabajo pesada): 4 5 Paso a paso (c) Dinámico (c) x2 x5 Extremadamente alta (alto estrés): 6 Paso a paso (c) Dinámico (c) 7 Diagnosis (d) (a) Las PEH nominales son las que se dan en las tablas. (b) Una persona con destreza es la que tiene al menos 6 meses o más de experiencia en las tareas asignadas. Una persona sin experiencia tiene menos de 6 meses de experiencia. Ambos niveles requieren un nivel de certificación. x5 0,25 (FE = 5) x10 0,5 ( FE = 5) x4 x10

Estas son las PEH. Para tareas dinámicas o diagnosis

(c) Tareas paso a paso son tareas rutinarias, guiadas por procedimientos, como son llevar a cabo procedimientos de calibración escritos. Las tareas dinámicas requieren un alto grado de interacción hombremáquina, as¡ como toma de decisiones, estar atento a varias funciones, control de diversas funciones o combinaciones varias. Estos requisitos son la base de la diferencia entre tareas paso a paso y tareas dinámicas, las cuales están a menudo envueltas en respuestas a situaciones anómalas. (d) La diagnosis puede llevarse a cabo en condiciones de estrés, en los rangos de óptimo a extremadamente alto ( alto estrés ). Para alto estrés, se utiliza la PEH de 0,25 para el comportamiento de un individuo. Normalmente se aplican a más de una persona.

TABLA 5. Probabilidades estimadas que un controlador falle en detectar errores realizados por otros (a) ÍTEM TIPO DE OPERACIÓN DE CHEQUEO PEH FE

1 2 3 4

Verificación de tareas rutinarias utilizando material escrito (incluye inspecciones, verificación del posicionamiento de válvulas operadas localmente, interruptores, circuitos, conectores, etc., y verificaciones de listados escritos, etiquetados, o exactitud de los procedimientos) Lo mismo, pero sin material escrito. Verificación especial en corto plazo con factores de alarma. Verificaciones que requieren participación activa, como son realización de medidas especiales. Dada la verificación de posición de una válvula accionada localmente (ítem 1 de más arriba), advertir que no está completamente abierta o cerrada: Indicador Posición (b), solo. Indicador de Posición (b) y un registrador con poca precisión. Ni indicador ni un registrador de poca precisión. Chequeo por un verificador de la tarea llevada a cabo por un equipo de dos personas, o verificación por un segundo chequeador, tarea de rutina (se da crédito a no más de dos verificadores). Chequeo del estado de un equipo si este estado afecta la seguridad de la persona que chequea. Chequeo por un operador del cambio o restablecimiento de tareas realizadas por un operario de mantenimiento o tareas muy específicas de chequeo.

0,1 0,2 0,05 0,01 0,5 0,1 0,5 0,9 0,5 0,001 (c)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 6 7 8 9 10

(a) Esta tabla aplica a casos en operación normal con condiciones en los que una persona chequea el trabajo llevado a cabo por otros, mientras se realiza la tarea o después de acabada. (b) Un indicador de posición incluye una escala que indica la posición relativa de la válvula a completamente abierta o completamente cerrada. Un registrador de poca precisión califica la posición de la válvula en una escala asociada. (c) PEH de los apartados de la tabla dividido por dos. Se trata de chequeos realizados expresamente por otro operador, o cuando una persona de operación revisa una tarea realizada por una persona de mantenimiento, que siempre lo hace con una atención especial, o viceversa.

TABLA 6. Ecuaciones para probabilidades condicionales de éxito o fallo en tarea n a partir del éxito o fallo de la tarea previa nNIVEL DE DEPENDENCIA ECUACIONES ÉXITO ECUACIONES FALLO Sin dependencia Baja dependencia Dependencia media Dependencia alta Po 1 + 19Po /20 1 + 6Po /7 1 + Po/2 Po 1 + 19Po /20 1 + 6Po/7 1 + Po/2

TABLA 7. PEH en la preparación de material escrito(*) por paso de procedimiento ÍTEM ERRORES POTENCIALES

PEH

FE

Omisión de un paso o instrucción importante de un procedimiento formal. 0,003 5 Omisión de un paso de una instrucción importante desde notas escritas 2 Despreciable tomadas como consecuencia de instrucciones orales (a). 3 Escribir un ítem incorrectamente en un procedimiento formal. 0,003 5 Escribir un ítem incorrectamente en notas escritas hechas como respuesta 4 Despreciable a instrucciones orales (a). (*) Excepto lecturas simples y errores escritos. Se refiere básicamente a errores debidos a la necesidad de modificar el procedimiento por cambios en diseños o de otros tipos de la planta. (a) Se supone un máximo de 5 ítems. Si hay que registrar más de 5 ítems, utilizar 0,001 (FE = 5) para cada ítem de la lista.

1

TABLA 8. PEH para errores de comisión en la lectura y registro de información de indicadores/anunciadores/registros ÍTEM TIPO DE INDICACIÓN O TAREA PEH(*) FE 1 Medidores analógicos: 1.1 Con marcas límites claras. 0,001 3 Con difícil visión de las marcas límite o en las líneas 1.2 0,002 3 de registro. 1.3 Sin líneas límites. 0,003 3 2 Medidor digital (hasta 4 dígitos). 0,001 3 3 Registrador tipo de trazas: Con marcas límites claras. 0,002 3 Sin marcas límites. 0,006 3 4 Registrador de impresión con muchos parámetros. 0,05 5 5 Gráficos. 0,01 3 Valores obtenidos de luces indicadoras o 6 0,001 3 anunciadores cuantitativos. Instrumento que se lee está muy apretado con otros 7 0,1 5 y no hay algún tipo de alerta o aviso. Registro de tareas: Número de dígitos o letras(**) a registrar: Menos o igual a 3. 8 Despreciable Más de 3. 0,001 (por 9 3 símbolo) 10 Cálculo aritmético simple con o sin calculadora 0,01 3 11 Cálculos aritméticos fuera de rango 0,05 5 Confirmación de cambio de estado de una lámpara 12 Despreciable (a) de estado Mala interpretación de la indicación de luces de 13 Despreciable (b) indicación (*) Multiplicar las PEH por 10 para lecturas cuantitativas bajo un alto nivel de estrés si el diseño está en contra las disposiciones naturales; por ejemplo: un medidor analógico horizontal, en el que los valores se incrementan de derecha a izquierda. (**) En este caso letras se refiere a aquellas que no tienen una significación entendible. (a) Si el operador debe mantener el interruptor posición de muelle cargado hasta que la lámpara de estado se ilumina, utilizar una PEH= 0,003 (FE= 3), de Tabla 3, item 10. (b) Para niveles de stress más alto que el óptimo, utilizar 0,001 (FE= 3).

TABLA 9. Guía para la estimación de los límites de incertidumbre de PEH ÍTEM TAREA Y GUÍA PARA LAS PEH FE Tarea con estrés óptimo, consistente en un procedimiento paso a paso (a), realizado en condiciones de rutina (ej.: una prueba, mantenimiento o calibración): PEH menor de 0,001 1 10

PEH entre 0,001 a 0,01 3 PEH mayor de 0,01 3 5 Tarea con nivel de estrés moderadamente alto, consistente en un procedimiento paso a paso (a), pero realizado en condiciones de no rutina: PEH menor de 0,001 4 10 PEH mayor de 0,001 5 5 2 Tarea con estrés óptimo, consistente en un procedimiento dinámico (a) entre el operador e indicadores/controles, en condiciones de rutina(ej.: subiendo/bajando producción): PEH menor de 0,001 6 7 PEH mayor de 0,001 Tarea con nivel de estrés moderadamente alto, consistente en un procedimiento 8 dinámico (a), entre el operador e indicadores/controles, y en condiciones de no rutina. Tarea en condiciones de alto estrés, condiciones en que la disposición de 9 controles no es muy clara, o condiciones en que las respuestas iniciales del operador han sido inadecuadas y la disponibilidad de tiempo es corta. (*) Las estimaciones de esta tabla aplican a personal con experiencia. (a) Ver en tabla 4 (c), explicación sobre lo que son tareas paso a paso y tareas dinámicas

10 5 10

5

 Calcular los efectos de los errores humanos sobre la confiabilidad del equipo. Una vez cuantificado el modelo, se evaluarán las contribuciones de los errores humanos. También deberán analizarse las posibles dependencias entre acciones humanas en la secuencia lógica, bien porque sean seguidas en el tiempo y por tanto el éxito/ error de la primera condicione el éxito/error de la segunda o bien porque se trate de componentes del mismo tipo en trenes redundantes y también el éxito de una acción

condicione la segunda. En estos casos se utilizarán las ecuaciones para la probabilidad condicional de error humano cuando exista error en la acción anterior, con un valor (P0 ) del valor de error humano de la primera.

 Recomendar los cambios básicos para optimizar el sistema hombre máquina, y regresar al paso dos, si fuere necesario. La integración de los errores humanos en el modelo, es un paso análogo al de integración de los sucesos de fallo de componentes. Un análisis de los

resultados, podrá sugerir la necesidad de realizar algún análisis de sensibilidad cara a la identificación de los contribuidores principales a la fiabilidad del sistema. Los resultados del modelo podrán mejorarse a partir de recomendaciones de mejora de las acciones humanas en

procedimientos (mayor detalle en el procedimiento/ inclusión de pasos no existentes, etc.), recomendaciones de mejoras al sistema en aspectos

humanos como pueden ser una mayor automatización y por tanto una menor influencia del factor humano, entre otros.

Es necesario recoger por escrito todas las informaciones y presunciones del analista realizadas durante la valoración de riesgos, ya que ambas pueden servir como referencia en fases posteriores de la vida del sistema analizado. Sin embargo, resultan de gran interés las presunciones del analista así como el por qué este suceso pudo ocurrir (demasiadas alarmas presentes,

ausencia de la persona, altos niveles de estrés, etc.).

A no ser que dicha información se recoja por escrito, el análisis es poco comprensible y útil para futuros usuarios del mismo y la información se

pierde del sistema de memoria colectiva. Consecuentemente, si en un futuro se modifican los procedimientos o el diseño del sistema, puede que la

información sobre los errores, que debería considerarse durante dicho cambio, sea omitida. Además, como el análisis probabilístico de riesgos se realiza periódicamente, tiene sentido el documentar todos los razonamientos de todos los análisis y de esta forma el análisis de fiabilidad humana puede repetirse y ponerse al día, sin tener que empezar desde cero.

Una vez aplicado la metodología del THERD la empresa podrá aplicar estrategias para evitar la situación desfavorable de los errores humanos, tales estrategias se describen a continuación:

Gerencia del Conocimiento. La Gestión Eficaz del Conocimiento es el proceso sistémico que provee el talento humano capacitado para ejercer las labores industriales y preservar el “Capital Intelectual” de la organización. Desde el punto de vista industrial,

se puede definir el conocimiento como la información que posee valor para ella, es decir la información que permite generar acciones encaminadas a satisfacer las demandas del mercado, y apoyar las oportunidades a través de la explotación de las competencias centrales de la organización. Así pues, es evidente la importancia de obtener información de utilidad, de manera sistemática, y determinar cuáles son los instrumentos de hoy, para la localización y obtención de esa información. Esa es la labor de la Gestión del Conocimiento.

La fuerza de trabajo como capital intelectual, es quien resuelve los problemas y provee las actividades que aseguran el éxito. Pero se requiere el compromiso de la alta gerencia para liderar procesos de capacitación, motivación e incentivación de los trabadores, para generar nuevas actitudes, aptitudes, reconocimiento y confianza, en el mediano y largo plazo. Bajo estos preceptos, gestionar estrategias para generar nuevo conocimiento, es de vital importancia para las empresas, y sin la asociación efectiva de la información que le sirva de soporte, no se logra una buena administración y generación de valor.

Gestión por Competencias. Herramienta estratégica indispensable para enfrentar los desafíos del entorno. El Modelo de Competencias es una de las estrategias principales en el desarrollo del Talento Humano, busca impulsar al más alto nivel de calidad las competencias individuales, acordes con las necesidades

operativas, y garantiza el desarrollo y administración del potencial intelectual de todos los miembros de la organización. El desarrollo tecnológico, la

globalización de los mercados y el aumento de la productividad ponen de manifiesto, que la ventaja competitiva de las organizaciones depende de su Capital Humano. Esto justifica la necesidad de un nuevo enfoque de la Gestión del Talento Humano, que posibilite un mejor alcance de los

objetivos industriales.

La Gestión de Competencias es el nuevo modelo para gestionar el talento, que promueve a su vez la identificación, adquisición, potenciación y desarrollo de competencias que añaden valor a la organización. Un perfil de competencias depende básicamente de las funciones que se desarrollen en el puesto de trabajo, y por supuesto de las estrategias y la cultura

organizacional. El Modelo de Competencias tiene como objetivo impulsar la innovación para el liderazgo, donde los trabajadores conocen su perfil de competencias y lo requerido para el cargo, identificando las acciones necesarias para conseguirlo. aprendizaje. Se incentiva así la innovación y el auto -

En la era actual, donde la información y la tecnología están al alcance de todos, la principal ventaja competitiva es la capacidad personal de adaptarse al cambio. Esto se logra mediante el impulso que genera la formación para toda la vida del Talento Humano, donde se mide y valora la formación y experiencias, de acuerdo con patrón del sistema de competencias.

Equipos Naturales de Trabajo. Un equipo natural de trabajo es un conjunto de personas de diversas diversas funciones dentro de la organización que trabajan juntas por un período de tiempo determinado, en un clima de potenciación de energía, para analizar los problemas comunes de distintos departamentos,

apuntando al logro del objetivo común.

Los miembros de un Equipo Natural

de Trabajo, no deben ser más de diez personas y deben formarse típicamente como se observa en la Figura, con uno o dos representantes por las funciones disímiles. Los roles se describen de la siguiente manera:

 Operador: Proporciona la experiencia en cuanto al manejo y operatividad de sistemas y equipos.

 Planificador / Programador: Proporciona la Visión holística del proceso, y ofrece la visión sistémica de la actividad.  Mantenedor: Experiencias de aprendizaje mantenimiento de sistemas y equipos.  Especialistas: Expertos en áreas específicas.  Diseñador / Ingeniero de Procesos: Proveer los elementos del diseño y operación de los activos.  Facilitador: Asesor técnico o metodológico. en la reparación-

Una de las características principales en la industria moderna es la conciencia sobre la visión que guía las acciones de los Equipos Naturales de Trabajo, con el objeto de asegurar la implementación de las estrategias de confiabilidad, la sincronización de actividades, el establecimiento de planes integrales de acción y la optimización integral de los costos de producción y mantenimiento de la organización.

Gerencia del Desempeño. Es el proceso que permite monitorear y evaluar la idoneidad del talento humano durante la implantación y desarrollo de las estrategias propuestas, con el fin de garantizar la generación de valor y establecer las acciones correctivas de manera proactiva. La clave para alcanzar la excelencia organizacional se centra en las personas y su gestión. Las empresas se están dando cuenta de que más allá de las tecnologías y los procesos, son el saber y el conocimiento de sus trabajadores, cada vez más preparados, los

que aportan el Capital Intelectual a la

organización.

Por tanto, la

responsabilidad principal no consiste en crear expertos, sino en lograr el aprendizaje de habilidades sociales y la mejora de las relaciones interpersonales.

Para gestionar eficazmente el desempeño es necesario además, vencer “la resistencia al cambio”, que es una conducta natural del ser humano ante cada situación novedosa, cada propuesta diferente, o todo transforma el esquema de pensamiento y acción vigente. aquello que Gestionar el

cambio es una tarea fundamental de la alta dirección. Para superar con éxito las explosiones tecnológicas, el gerente general debe afrontar el

proceso de cambio, desarrollando un clima organizacional donde técnicos, facilitadores y líderes, asuman riesgos y orienten nuevas iniciativas, mirando el equilibrio entre lo informal y una clara búsqueda de los objetivos comunes.

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