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1. Exploración física del tórax

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Exploración física del tórax
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Tórax: la caja torácica limitada hacia arriba por la base del cuello, hacia abajo por el diafragma y contorneada

por la pared costal, unida, hacia atrás por la columna, y adelante por el esternón, encierra los órganos cardiorrespiratorios que aunque anatómicamente son de estructura diferente, desde el punto de vista funcional se encuentran íntimamente vinculados, tanto así que las perturbaciones de uno repercuten en el otro y viceversa. ANATOMIA DEL TÓRAX: CARA ANTERIOR DEL TÓRAX: Costillas: conjunto o serie de huesos, curvos, alargados, finos y bastante elásticos que se articula posteriormente con una vértebra torácica y se extiende anteriormente hacia el esternón. Normalmente existen 12 costillas a cada lado. CARA POSTERIOR DEL TÓRAX: Aparato respiratorio: Tiene como función introducir el oxígeno y eliminar el bióxido de carbono mediante un proceso denominado respiración. Vía respiratoria superior: Está constituida por la Cavidad nasal, la Laringe y la Faringe. Vía respiratoria inferior: Está constituida por la: Tráquea, el Árbol bronquial y los Pulmones. Vía respiratoria superior: Cavidad nasal: Función: Vía de paso de aire inspirado y espirado. Humidificación, filtración y calentamiento del aire inspirado. Identificación de olores. Resonancia de los sonidos generados en la laringe. Produce moco. Laringe: Función: Fonación. Faringe: Función: Esta tiene función: 1

alimenticia, respiratoria, protección y contignación de la cámara de resonancia para la voz.

Vía respiratoria inferior: Tráquea: Función: Permite el paso de aire inspirado hacia los bronquios. Bronquios: Función: Se ocupan de ingresar al organismo los elementos contenidos en el aire que le son necesario para su funcionamiento y al mismo tiempo deshacerse de aquellos que son perjudiciales. Pulmón: Función: Es la de realizar el intercambio gaseoso o Hematosis que se realiza en las unidades anátomofuncionales de los pulmones llamadas Alvéolos pulmonares. Diafragma: Función: Es la de controlar la mecánica respiratoria ( inspiración- espiración ) es un músculo que se extiende en forma de cúpula y separa la cavidad torácica de la abdominal, participa activamente en los movimientos respiratorios. TECNICAS DE EXPLORACION DEL TÓRAX: INSPECCIÓN Para poder haber comenzado la inspección, el médico debe haber realizado, primero la anamnesis. Anamnesis Antecedentes personales. Familiares. Enfermedad actual. Interrogatorio funcional.

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Nota: además debe de conocer las líneas de referencia y las proyecciones anatómica de las estructura intratorácicas. Topografía torácica: está constituida por los puntos y líneas de referencia anteriores, laterales y posteriores del tórax. Líneas anteriores y laterales del tórax: Línea medioesternal: línea que pasa por el centro del esternón y va desde la horquilla a la punta del apéndice xifoides. Líneas esternales: siguen los bordes laterales del esternón. Línea medioclavicular: vertical que arranca desde el punto medio de la clavícula. Descendiendo paralelamente a la línea media. En el hombre corresponde a la línea media mamilar. Línea paraesternal: vertical trazada a media distancia entre las líneas esternales y las medioclaviculares. Línea axilar anterior: vertical que pasa por el borde anterior del hueco axilar. Línea axilar media: vertical que arranca desde el vértice del hueco axilar. Línea axilar posterior: vertical que pasa por el borde posterior de la axila. Línea clavicular: horizontal que pasa por la articulación esternoclavicular y sigue la clavicula. Línea tercera costal: horizontal que pasa por el cartílago costal y remata en la línea axilar anterior. Línea sexta costal: horizontal que pasa por la sexta costilla y termina en la línea axilar anterior. Líneas posteriores del tórax: Línea vertebral: vertical que pasa por las apófisis espinosas de las vértebras. Línea escapular: vertical que pasa por el borde interno de la escápula. Línea escápulo espinal: horizontal que pasa por la espina de la escápula. Línea infraescapular: horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escápula. Estas líneas dividen el tórax en varias regiones. Regiones del tórax: Regiones del Tórax anterior

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Región Supraclavicular: Corresponde a la fosa situada por encima de la clavícula y limitada hacia adentro por el esternocleidomastoideo, hacia afuera por el trapecio y hacia abajo por la clavícula. Esta región corresponde al vértice pulmonar. Región Infraclavicular: Zona limitada entre la clavícula hacia arriba y la línea correspondiente a la tercera costilla. En esa zona se proyecta parte lóbulo superior del pulmón. región Mamaria: región comprendida entre las líneas que pasan por la tercera y sexta costilla. En el lado derecho se proyecte lóbulo pulmonar medio y una pequeña parte del inferior. En el lado izquierdo corresponde la región precordial y en ella se proyecte el corazón y porción inferior de lóbulo superior izquierdo. Región de los hipocondrios: correspondiente hacia arriba, por la línea que pasa por hacer la costilla y hacia abajo por una horizontal que pasa por la parte más prominente del borde costal. En ella se proyectan los fondos de sacos plurales y borde inferior del pulmón. En su porción al terminar se proyecten y quedo y vías biliares en el lado derecho, y el bazo en el lado izquierdo. Región Esternal: zona limitada por la línea esternales, donde se proyecta no porque entre el de los pulmones y fondos de saco plurales. A nivel de la segunda costilla se proyecta la bifurcación de la tráquea, correspondiendo atrás con la cuarta vértebra dorsal. Regiones del tórax lateral: Región axilar: Que corresponde el hueco que axilar hasta la sexta costilla. En ella se proyecta en el lado izquierdo, parte del lóbulo superior hacia adelante, y parte de lóbulo inferior hacia atrás. Región infraaxilar: Revisión situada por todo en la sexta costilla. En ella se proyecta parte del lóbulo inferior y fondo de saco plural. Regiones del tórax posterior: Región supraescapular: son las sitúa por encima de la línea escápuloespinal. Corresponde su proyección al vértice pulmonar. Región escapular: comprende el a la escapula entre la línea escápuloespinal y la infraescapular. Está en relación con los lóbulos superior e inferior. Región infraescapular: por debajo de la línea interescapular y se relaciona con lóbulos inferiores del pulmón y fondo de saco plural. Región escapulo-vertebral: situada entre la línea escapular y la línea vertebral. En esta región y el nivel de la cuarta vértebra torácica se proyecta la bifurcación traqueal. Está en relación con los lóbulos superior e inferior en la parte interna. PROYECCIÓN PLEUROPULMONAR. Es la proyección de los pulmones sobre la superficie del tórax. 4

Importancia de la proyección pleuropulmonar: sirve para saber hasta dónde se hace la palpación, auscultación, percusión, además de localizar exacto el sitio de la lesión. Pulmón Derecho (Puntos de Referencia): Apófisis espinosa de C7. Articulación esternoclavicular derecha. Ángulo de Louis. 6° cartílago costal derecho. 6° espacio intercostal a nivel de la línea mamaria derecha. 7° espacio intercostal a nivel de línea axilar media derecha. 9° espacio intercostal a nivel de línea media escapular derecha. Apófisis espinosa de D10 o D11 por las fases de inspiración y espiración. Apófisis espinosa de C7.

1. Se traza primero una línea que parte primero de la apófisis espinosa de C7, y va hacia delante sobre la articulación esternoclavicular, esta línea en su trayectoria tiene una forma de S itálica o alargada, con dos curvaturas una posterior con cavidad interna y otra anterior de concavidad externa. 2. La línea se dirige hacia abajo y adentro a la altura del ángulo de Louis y baja verticalmente siguiendo la línea media esternal hasta la altura del 5° cartílago costal, después se dirige hacia abajo y desvía hacia fuera hasta 6° espacio intercostal de sobre la línea mamaria. 3. De ahí se dirige al 7° espacio intercostal sobre la línea axilar media. 4. Después va hacia fuera, abajo y atrás al 9° espacio intercostal izquierdo en la línea escapular media. 5. Por último se traza a la apófisis espinosa o D10 o D11 y se traza una línea ascendente que va a la apófisis espinosa de C7. Pulmón Izquierdo (Puntos de Referencia) Apófisis espinosa de C7. Articulación esternoclavicular izquierda. Angulo de Louis. 4° cartílago costal izquierdo. 6° espacio intercostal – línea mamaria izquierda. 7° espacio intercostal – línea media axilar izquierda. 9° espacio intercostal - línea escapular media izquierda. Apófisis espinosa de D10 o D11. Apófisis espinosa de C7.

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El origen de la proyección pleuropulmonar derecha es el mismo para el izquierdo. El borde anterior del pulmón izquierdo, sigue una dirección igual hasta el ángulo de Louis pero después se dirige al 4° cartílago costal (a diferencia del derecho que va al 5°) donde se desvía hacia la izquierda formando una curvatura de concavidad interna que termina en el 6° espacio intercostal a la altura de la línea mamaria. Límites del Vértice Pulmonar Angulo anterior axilar. Angulo posterior axilar. Estos límites sirven para quitar el hombro imaginariamente, se traza una línea que parte del ángulo axilar anterior, siguiendo todo el borde del deltoides hasta llegar al ángulo posterior de la axila y así limitamos el vértice del pulmón. Proyección de las Cisuras: Proyección de las cisuras del Pulmón Derecho. Apófisis espinosa de D3. 4° espacio intercostal derecho a nivel de línea media axilar se bifurca en: 4° espacio intercostal hasta línea media esternal. 6° espacio intercostal. Se traza una línea que se origina por detrás de la apófisis espinosa de D3, se dirige hacia delante y abajo hasta el 4° espacio intercostal a la altura de la línea media axilar, aquí se divide en 2: una línea que sigue la dirección del cuarto espacio intercostal hasta la línea media esternal y otra que desciende hasta el 5° cartílago o espacio intercostal. Proyección de las cisuras del Pulmón Izquierdo: Apófisis espinosa de D3. 4° espacio intercostal izquierdo a nivel de línea media axilar 6° espacio intercostal a nivel línea media mamaria. Se traza una línea que se origina por detrás de la apófisis espinosa de D3, se dirige hacia delante y abajo hasta el 4° espacio intercostal a la altura de la línea media axilar, aquí se divide en 2: una línea que sigue la dirección del cuarto espacio intercostal hasta la línea media esternal y otra que desciende hasta el 6° cartílago o espacio intercostal. REQUISITOS EXPLORATORIOS: Para realizas esta exploración el observador debe adoptar según sea el caso, una posición anterior, posterior y lateral al paciente.

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El paciente, por su parte, debe tener el tórax descubierto y colocarse según lo indique el observador, sentado o de pie o castado en decúbito dorsal. En cuanto al ambiente este debe ser privado y tener la temperatura adecuada y buena iluminación. Es importante observar estas normas, pues una iluminación insuficiente , la posición inadecuada del explorador o del paciente o el hecho que el tórax del paciente este cubierto con ropa, pueden conducir a errores diagnóstico. INSPECCIÓN DEL TÓRAX Estática (en reposo): se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas, congénitas o algunas otras alteraciones. Dinámica: sirve para precisar la característica de los movimiento respiratorio en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. Aspectos morfológicos inspección estática: Forma del tórax: congénitas y adquiridas. Formas congénitas del tórax: Tórax en pecho de pollo: con prominencia hacia delante del esternón, en forma de quilla. Pectus excavatum: caracterizado por depresión simétrica de la mitad inferior del externón. Es llamado también tórax infundibuliforme. Formas adquiridas del tórax: Tórax enfisematoso: tiene forma globosa, especialmente en su mitad superior. Se encuentra como en inspiración permanente. Se le llama también tórax tonel. Las costillas están horizontalizadas. Las fosas supra e infraclaviculares están insunfladas. Los esternocleidomastoideos son prominentes. Este tipo de tórax se observa en enfisema pulmonar. Tórax cifoescoliótico: se debe a alteraciones estructurales de la columna vertebral, con aumento de la convexidad posterior (cifosis), e incurvación lateral (escoliosis). Esta enfermedad puede ser constitucional o deberse a enfermedad propia de la columna, mal de Pott (tuberculosis), raquitismo. Alteraciones: 1 Apreciar si hay circulación venosa colateral con venas tortuosas e ingurgitadas, que traducen un síndrome de compresión de los grandes troncos venosos que desembocan en el corazón.

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2 Apreciar si hay ginecomastia que pueden observarse en la cirrosis hepática y en el cáncer pulmonar o tumoraciones mamarias. 3 Edema: cuando es superior y acompañado de circulación colateral y cianosis traduce síndrome de compresión mediastinal por compresión de la cava superior. Es llamado edema en esclavina. 4 Fístula y cicatrices en la piel del tórax, pueden traducir alguna patología intratorácica existente o pasada. 5 Estrías atróficas como líneas blanquecinas paralelas a los arcos costales e inferiores en los obesos, en síndrome de Cushing y en sujetos que han perdido peso luego de ser obesos. 6 observar y describir en tórax, todas aquellas alteraciones que pueden tener significación patológica como hemorragias, atrofias musculares, nódulos subcutáneos, tumoraciones aparentes o deformidades parciales que en algún sentido pueden estar relacionado con procesos internos. INSPECCIÓN DINÁMICA: Tipo respiratorio En la mujer en la zona costal superior pueden presentarse procesos dolorosos como fractura costal o pleuritis o con signos de virilización. En el hombre en la zona costoabdominal puede estar presente alteración en la movilidad diafragmática a causa de una ascitis o tensión. Procesos dolorosos abdominales debido a la presencia de peritonitis, posoperatorio. Asma bronquial, en casos de feminización y tumores abdominales. En el niño en la región abdominal. Anomalías que pueden invertir la respiración: Tipo de respiración: la respiración se clasifica según la frecuencia, amplitud y el ritmo que esta posea. FRECUENCIA respiratoria: Es el número de actos respiratorios por minuto, se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contando las respiraciones por 30 s a 1 min. Normal: 16 a 20 respiraciones por minuto. Al nacer: 44 respiraciones por minuto. 15 a 20 años: 20 respiraciones por minuto. 20 a 25 años: 18 respiraciones por minuto. 25 a 30 años: 16 respiraciones por minuto. 8

40 años: 18 respiraciones por minuto. Tipos de frecuencia respiratoria: TAQUIPNEA Aumento de la frecuencia respiratoria (liebre, anemia, ansiedad) Aumento de la frecuencia n modificación de la amplitud RESPIRACIÓN SUPERFICIAL Aumento de la frecuencia con disminución de la amplitud POLIPNEA O HIPERPNEA Aumento de la frecuencia con aumento de la amplitud con un aumento subsecuente de la ventilación-minuto por ejemplo después del ejercicio. Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria. Hasta 6 por minutos en atletas entrenados y en reposo (vagotónicos). Bradibatipnea •Disminución de la frecuencia respiratoria, con aumento de la amplitud. AMPLITUD respiratoria: corresponde a la profundidad de cada respiración Batipnea: •Aumento de la amplitud respiratoria sin modificación de la frecuencia. Se ve en deportistas Entrenados. Bradibatipnea: •Disminución de la frecuencia respiratoria, con aumento de la amplitud. Polipnea: Aumento de la amplitud y frecuencia respiratoria. Oligopnea, hipopnea o respiración superficial o corta: Disminución de la amplitud Se observa en la espondilitis anquilosarte (afectación de las pequeñas articulaciones). Poliomielitis (parálisis de los músculos intercostales) Fibrosis pulmonar intersticial difusa (paro inspiratorio por pérdida de la elasticidad pulmonar) TRASTORNO DEL RITMO RESPIRATORIO: CAUSAS DE AUMENTO O DISMINUCIÓN DE LA EXPANSIÓN INSPIRATORIA: Causas de disminución de las bases pulmonares: Derrame pleural, neumotórax, traumatismo inmovilizadas por el dolor, paquipleuritis. Causas de disminución de los espacios intercostales: 9

Atelectasia, tuberculosis, paquipleuritis, sínfisis pleural, resección quirúrgica. Causas de aumento de los espacios intercostales: Enfisema, derrame pleural reciente, neumotórax, parálisis de los músculos intercostales.

Disnea o Respiración acidótica de kusmaul: Consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida de una ligera pausa y luego de una espiración corta y quejumbrosa. Transcurrida una pequeña apnea, se produce una nueva inspiración. Es característica de los estados de acidóticos, encontrándose frecuentemente en la acidosis diabética y urémica. Puede verse en la intoxicación por silicilatos. En este tipo de respiración, no hay taqui o polipnea, ni ortopnea. Disnea o Respiración de Biot: es de ritmo irregular; hay desigualdad en la amplitud y en los intervalos. La disnea puede aparecer en la encefalitis, estados premortem, trastornos metabólicos, lesiones cerebrales y también en estados emocionales como sucede en el miedo, la ansiedad y la angustia. Disnea o Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza por un periodo de apnea y luego respiraciones de amplitud creciente hasta ser hiperneica, que después se hace decreciente hasta llegar al período de apnea de 20 segundos o más y así sucesivamente. Se le encuentra en insuficiencia ventricular izquierda, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares en el niño y en el anciano, puede ser visto, ocasionalmente durante el sueño profundo. Suele haber taquicardia durante la fase apneica y bradicardia relativa en la hiperneica. Los tres mecanismos que intervienen en la fisiopatología de la respiración de Cheyne-Stokes son: disminución del dióxido de carbono, la hipoxia y los trastornos circulatorios. ALETEO NASAL : es el ensanchamiento de la abertura de las fosas nasales durante la respiración. Con frecuencia es un signo de que necesita mayor esfuerzo para respirar. Causa más comunes del aleteo nasal: Asma aguda. Obstrucción de las vías respiratorias (por cualquier causa). Bronquiolitis. Crup (laringotraqueobronquitis aguda). Epiglotitis aguda. Neumonía. Taquipnea transitoria del recién nacido. RESPIRACIÓN PARADÓJICA: Tórax en postigo, flacidez o inestabilidad de la pared torácica) con grave trastorno de la función respiratoria por fracturas costales múltiples o bilaterales, costilla fracturada en dos o más puntos o en asociación a fracturas del esternón. RESPIRACIÓN ALTERNANTE: Ciclos respiratorios amplios alternados con otros pequeños. Suele verse en enfermos caquécticos. RESPIRACIÓN ALTERNANTE 10

Ciclos respiratorios amplios alternados con otros pequeños Suele verse en enfermos caquécticos. Respiración en escalera Inspiraciones profundas y ruidosas con espiraciones rápidas acompañadas por una Sensación angustiosa de sofoco y ansiedad, sed de aire y en ocasiones dolor precordial. Es característica de los pacientes con neurosis de angustia, es más común en mujeres y puede durar horas. Respiración jadeante Entrecortada, inspiración ruidosa y rápida con espiración violenta, se ve en el ejercicio físico, excitaciones psíquicas y en el orgasmo. Tiraje intercostal: Corresponde al movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas, como resultado de la reducción de la presión en la cavidad torácica. Los movimientos usualmente son un signo de dificultad respiratoria. CASUSAS MAS COMUNES del tiraje intercostal: Anafilaxia. Asma. Bronquiolitis. Crup (laringotraqueobronquitis aguda) Epiglotitis. Neumonía. Síndrome de dificultad respiratoria. Absceso retrofaríngeo. Tiraje subcostal: Se observa retracción, es decir se dibuja perfectamente el reborde costal infero-anterior cuando el niño está respirando.

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