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Historia clínica VL 1

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HISTORIA CLÍNICA Nombre: A. F. M. P.

Nº de historia: 467592 Edad: 13 años Sexo: Masculino Procedencia: Méndez Residencia: Méndez Motivo de Consulta: Dolor abdominal generalizado, náusea y sensación de alza térmica. Enfermedad Actual: Padre del paciente refiere que desde hace 6 meses su hijo presenta, astenia, hiporexia y pérdida de peso. Aproximadamente dos meses atrás, el cuadro se exacerba presentándose hepatomegalia, por lo cual acuden a una clínica particular en Méndez, se confirma la hepatomegalia, le prescriben medicación que no recuerda, el paciente no presenta mejoría, hace un mes al cuadro se le suma mareo, nausea, diarrea de color amarillento y dolor intenso de tipo cólico en hipogastrio, por lo cual deciden llevarlo al hospital de Méndez, donde se le realizan varios exámenes dándose un diagnostico presuntivo de leucemia, tras lo cual deciden su traslado al hospital Vicente Corral Moscoso , permanece hospitalizado en esta entidad durante 7 días con un diagnostico de pancitopenia y es tratado a base de ceftriaxona y amikacina, tiempo después del cual el padre pide el alta voluntaria por notar leve mejoría en su hijo. El paciente permanece asintomático aproximadamente una semana en su hogar, luego de este tiempo vuelve a presentar dolor abdominal difuso de tipo cólico de gran intensidad, el mismo que se acompañó de sensación de alza térmica y diarrea en varias ocasiones, su padre decide llevarlo nuevamente al hospital de Méndez, donde a su vez deciden trasladarlo por segunda ocasión al hospital Vicente Corral Moscoso, donde luego de valoración en el servicio de emergencia se decide su ingreso. Revisión de Sistemas: No refiere Historia anterior: Presencia de úlcera de aproximadamente 2 x 2 cm en región interparietal posterior, el padre del paciente refiere que la misma tiene una evolución de aproximadamente 12 años, y que ha sido tratada en varias ocasiones con diferentes esquemas antibióticos, entre los que recuerda la tetraciclina sin especificar dosis. El padre dice pensar que la lesión se debe a la picadura de un mosco que ellos conocen como “cereme”, también refiere que su hijo presentaba lesiones similares en los pabellones auriculares, las mismas que remitieron tras llevarlo donde un shaman, dejando como secuela deformidad del hélix en ambos pabellones. Ocupación: Estudiante. Instrucción: Cursando la secundaria Etnia: Shuar Fuente y fiabilidad: padre, adecuada. Fecha de ingreso: 28/05/2012.

Historia familiar: No refiere antecedentes de importancia Antecedentes prenatales: Madre de 35 años. Gestas 6, Partos 5, Abortos 1, Hijos vivos 5. Durante el embarazo no toma hierro, ni vitaminas, no se realiza controles, no refiere infecciones del tracto urinario ni sangrados, no requirió hospitalizaciones, ni presenta exposición a tóxicos ni radiaciones. Antecedentes natales: Nace en domicilio, el parto es atendido por el padre de familia, niño llora inmediatamente al nacer, se alimenta de leche materna. Antecedentes posnatales: Recibe todas sus vacunas. Historia social: Hábitos: Alimentación y ejercicios: Condición socio-económica: Examen físico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, sin diestres cardio respiratorio Signos vitales: Pulso 122 por min. Tensión arterial Temperatura 38.2 ºC Frecuencia respiratoria 26

Peso en Kg: Talla en metros: IMC: Apariencia general: mala Estado Nutricional: caquéctico Piel: pálida fría hipo elástica, con poca cantidad de panículo adiposo, con tinte negruzco. Ojos: isocoricos, normoreactivos, conjuntivas pálidas

Cabeza: zona de alopecia en región interparietal posterior además de presentar lesión ulcerada de 2x2, de bordes irregulares y elevación en la misma región Oídos: pabellones auriculares bilaterales con el hélix deformado. Boca: mucosas orales semihúmedas Tórax: elasticidad y expansibilidad disminuida, murmullo vesicular conservado. Claro pulmonar, R1 y R2 conservados en tono e intensidad, taquicárdicos, sincrónicos con el pulso Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de tipo difuso, ruidos hidroaéreos ++/++ Extremidades: enflaquecidas Examen neurológico: paciente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular 3/5. Sensibilidad conservada. No presenta signos meníngeos. BASE DE DATOS 28/05/2012 Reporte ecografía abdominal Hígado de bordes regulares, impresiona aumentado de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo, forma y ecoestructura normal, sin dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas. Vesícula biliar distendida de pared fina sin litos ni pólipos en su interior. Colédoco de calibre normal. Páncreas y bazo de características ecográficas normales. Riñones: con relación corticomedular conservada, sin ectasias ni litos. Vejiga sin repleción, no valorada. Llama la atención presencia de múltiples ganglios mesentéricos de tipo reactivo, el mayor de los cuales mide 15mm x 5mm, además se observan asas intestinales con marcada disminución de su peristaltismo, edema de pared y líquido interasa. Adicionalmente se visualiza importante cantidad de líquido en correderas paracólicas y fondo de saco vesicorectal. Conclusión: A considerar adenitis mesentérica. Enterocolitis

Función hepática y otros. TGO Calcio Gamma GT LDH Sodio Potasio Cloro PCR cuantitativo 42 UI/L 240 mg/dL 8.8 UI/L 33 UI/L 134 mEq/L 3.2 mEq/L 103 mEq/L 8.8 mg/L 13-39 140-271 8.4-10.2 9-64 135-145 3.5-5.1 98-107 0-5

ORINA Color Trasparencia Densidad Reacción pH Leucocitos Nitritos Proteínas Glucosa en orina Cuerpos cetónicos Urobilinógeno Bilirrubina Sangre SEDIMENTO Hematíe Leucocito Agregado de leucocitos Bacterias Epitelial escamosa Mucosidad 1/CPA 9/CPA Ocas + 7/CPA Raro Amarillo Clara 1.015 5 Neg Neg Neg Normal Neg Normal Neg Neg

Hemocultivo: Bacteriología Prueba de susceptibilidad     Germen aislado: Estafilococo coagulasa negativo Observaciones: Muestra probablemente contaminada Test de susceptibilidad: no justifica

29/05/2012 QUÍMICA 4.33 mg/dL 117 mg/dL

Fósforo Magnesio

2.5-4.5 1.6-2.3

HEMOGRAMA Recuento de leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Recuento hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas MPV Fósforo HIV Hepatitis B (Ag. Superficie) ANA Screen 1.21 x 10ʌ3 61.3 % 30.9 % 5.38 % 1.63 % 0.77 % 0.74x 10ʌ3 0.37x 10ʌ3 0.07x 10ʌ3 0.02x 10ʌ3 0.01 x 10ʌ3 0.7 x 10ʌ6 3.55 g/dL 6.25 % 89 fL 50.7 pg 56.7 % 8.33% 64.1 K/UL 8.92 fL QUÍMICA 3.6 mg/dL INFECCIOSAS No reactivo Negativo (0.58 57CO) muestra insuficiente 4-10.8 55-75 17-45 2-10 1-4 0.2-1.2 2.5-7.5 1.5-4.5 0.2-0.8 0.05-0.5 0.01-0.1 4.5-6.5 13.5-17.5 45-52 82-97 27-32 32-35 12-16 150-450 8-12 2.5-4.5

30/05/2012 HEMOGRAMA Recuento de leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Recuento hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH 0.96 x 10ʌ3 67.4 % 19 % 11.5 % 0.81 % 1.31 % 0.65 x 10ʌ3 0.18 x 10ʌ3 0.11 x 10ʌ3 0.01 x 10ʌ3 0.01 x 10ʌ3 2.27 x 10ʌ6 7.47 g/dL 20.2 % 89 fL 33 pg 4-10.8 55-75 17-45 2-10 1-4 0.2-1.2 2.5-7.5 1.5-4.5 0.2-0.8 0.05-0.5 0.01-0.1 4.5-6.5 13.5-17.5 45-52 82-97 27-32

MCHC RDW Plaquetas MPV

36.9 % 12 % 53.2 K/UL 7.93 fL

32-35 12-16 150-450 8-12

C3 C4 ANA screen CPK total

ESPECIALES 75.5 mg/dL 11.7 mg/dL 6.4 (negativo) ENZIMAS SANGUÍNEAS 39.77 UI

70-106 10-36

24-190

Examen micológico de lesión en cuero cabelludo: Muestra: cuero cabelludo Resultado: negativo Hemograma en la Cruz Roja. Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Cayados Hemoglobina Hematocrito VSG Plaquetas Morfología G. rojos Nota: Se sugiere mielograma. 01/06/2012 MIELOGRAMA Reporte: Densidad celular buena Megacariocitos: presentes formadores de plaquetas Series: Eritroide: 49% presencia de puentes internucleares alteración de la cromatina nuclear Granulocítica: 27 % 1100 x mm3 60% 36% 4% 0% 0% 0% 7.5 21% 72mm/hora 120000 Policromatófilos ++

Linfo mono: 24% Células neoplásicas: 0% Conclusión: médula con buena producción celular. Alt mielodisplasica en serie eritroide. 11/06/2012 Ecografía abdominal. Hígado de forma, tamaño normal, bordes regulares, ecogenicidad normal, sin imágenes focales, la vesícula biliar parcialmente distendida no se observan imágenes en su interior, la pared es regular, vías biliares intrahepáticas normales, colédoco porción valorada de calibre normal. Páncreas se valora parcialmente impresiona de ecoestructura normal, los riñones de forma y tamaño normal la ecogenicidad normal. El bazo es de ecoestructura y tamaño normal. La vejiga con moderada repleción sin imágenes en su interior.

Recuento de leucocitos Neutrófilos % Linfocitos % Monocitos% Eosinófilos % Basófilos % Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Recuento de hematíes Hemoglobina

Hemograma 0.75 61.4 27.3 9.8 0.8 0.72 0.46 0.21 0.07 0.01 0.01 1.46 5.39

4-10.8 55-75 17-45 2-10 1-4 0.2-1.2 2.5-7.5 1.5-4.5 0.2-0.8 0.05-0.5 0.01-0.1 4.5-6.5 13.5-17.5

Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas

15.2 87 37 42.4 13.4 33.7

45-52 82-97 27-32 32-35 12-16 150-450

Hematología manual: VSG 46 0-15

Coagulación: TP TP% INR TPT Fibrinógeno Química Urea Glucosa basal Creatinina Proteínas totales Albumina Globulinas 11.1 105.4 1.01 29.4 662 9-12.6

25-40 180-400

22.3 99 0.6 7.8 1.2 6.6

19-43 70-110 0.7-1.3 6.4-8.9 3.5-5.7 3-4.5

Función hepática y electrolitos: Fosfatasa alcalina TGO TGP LDH Gamma GT Sodio Potasio Cloro PCR cuantitativo 557 58 42 345 88 132.1 3.04 94.4 7.2 83-382 13-39 7-52 140-271 9-64 135-145 3.5-5.1 98-107 0-5

12/06/2012 Prescripción: 1) 2) 3) 4) Dieta hiperproteica. CSV c/4h + Tº CIE – BH D/A 5% 1000cc + 10 amp de sol K + 12 amp de sol B pasar a 57 mL/hora

5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12)

Coproparasitario y coprocultivo Hemocultivo Ceftriaxona 1 gr VVLD c/12 horas Amikacina 130 mg VVLD c/12 horas Peso y talla Albumina 9 gr VVLD pasar en una hora QD (1/3) Electrolitos Interconsulta dermatología, hematología y reumatología

Sedimento urinario: Hematíes Leucocitos Agregado de leucocitos Bacterias Levaduras Epitelial escamosa Epitelial no escamosa Cilindro hialino Cilindro granular Cristal amorfo 5/CPA 27/CPA Raro +++ + < 1/CPA < 1/CPA 3/CPB 3/CPB Raro < 5/CPA < 8/CPA < NINGUNO < NINGUNO <NEGATIVO < 3/CPA < 6/CPA < 2/CPB < 1/CPB < POCOS

Heces Sangre oculta Coprodigestivos por concentración Color Consistencia Grasas Parasitos Moco Ag H Pylori Café Mucoide + Trofozoitos de ameba histolitica + Positivo Positivo

13/06/2012 07:00 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Dieta hiperproteica + pediasure 200 mL TID CSV c/4h + Tº CIE – BH D/A 5% 1000cc + 10 amp de sol K + 12 amp de sol B pasar a 57 mL/hora Ceftriaxona 1 gr VVLD c/12 horas Amikacina 130 mg VVLD c/12 horas Albumina 9 gr VVLD pasar en una hora QD (2/3) Amoxicilina 700 mg VO c/12h (1/14) Claritromicina 125mg VO c/12h (1/14) Omeprazol 20 mg VO QD HS

11) 12) 13) 14)

Metronidazol 200 mg VO c/8h (1/7) Interconsulta infectología Rx. Lumbosacra. Proteinuria de 24 horas.

11:30 Se solicita interconsulta con infectología por antibiótico terapia quien recomienda: 1) 2) 3) 4) 5) Ceftazidima 850mg VVLD c/8h Amikacina 250mg VVLD QD Suspender ceftriaxona, amoxicilina, omeprazol, claritromicina y metronidazol Endoscopía y colonoscopia Resto iguales indicaciones.

Se separa turno para endoscopia y colonoscopia para el 18/06/2012 14/06/2012 Orina Color Transparencia Densidad Reacción pH Amarillo Algo turbio 1023 60

Leucocitos Nitritos Proteínas Glucosa en orina Cuerpos cetónicos Urobilinogeno Bilirrubina Sangre Hematíe Leucocito Agregado de leucocitos Bacterias Levadura Epitelial escamosa Epitelial no escamosa Cilindro hialino Cilindro granular Cristal no clasificado RARO

Negativo Negativo 10 mg/dL trazas Negativo Negativo Normal Negativo 0.03 mg/dL trazas Sedimento 22/CPA 37/CPA MOD. ++ 9/CPA 1/CPA 10/CPB 71/CPB < POCOS

< 5/CPA < 8/CPA < NINGUNO < NINGUNO <NEGATIVO < 3/CPA < 6/CPA < 2/CPB < 1/CPB < POCOS

Proteinuria Proteinuria postural hasta 1.5 Proteinuria moderada hasta 4.0 Proteinuria marcada mayor a 4.0 0.3g/dL 900ml/24h

270 g/24h Proteinuria Volumen

Química Calcio Sodio Potasio Cloro 7.2 130.8 3.18 93.5 8.4-10.2 135-145 3.5-5.1 98-107

15/06/2012 Hemograma Hemograma 0.86 59.3 30.6 8.41 0.9 0.83 0.51 0.26

Recuento de leucocitos Neutrófilos % Linfocitos % Monocitos% Eosinófilos % Basófilos % Neutrófilos Linfocitos

4-10.8 55-75 17-45 2-10 1-4 0.2-1.2 2.5-7.5 1.5-4.5

Monocitos Eosinófilos Basófilos Recuento de hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas

0.07 0.01 0.01 1.36 4.33 11.7 86 31.8 36.9 13.5 36.2

0.2-0.8 0.05-0.5 0.01-0.1 4.5-6.5 13.5-17.5 45-52 82-97 27-32 32-35 12-16 150-450

Coagulación TP TP% INR TPT 13.5 88 1.23 27.4 9-12.6

25-40

Química Fosforo Magnesio 2.52 1.66 2.5-4.5 1.6-2.3

16/06/2012 Orina Color Transparencia Densidad Reacción pH Leucocitos Nitritos Proteínas Glucosa en orina Cuerpos cetónicos Urobilinogeno Bilirrubina Sangre Leucocitos Agregado de leucocitos Epitelial escamosa Mucosidad Epitelial no escamosa Pajizo Claro 1008 65 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo 0.03 mg/dL trazas Sedimento 5/CPA Raro <1/CPA raro <1/CPA

< 8/CPA < NINGUNO < 3/CPA <ninguno < 6/CPA

17/06/2012 Preparación para la endoscopía y colonoscopía con enemas. 18/06/2012 Hemocultivo: PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD OBSERVACIONES: Primer resultado preliminar: NEGATIVO Segundo resultado preliminar: NEGATIVO Tercer resultado definitivo: NEGATIVO

Hemograma Recuento de leucocitos Neutrófilos % Linfocitos % Monocitos% Eosinofilos% Basofilos% Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basofilos Recuento de Hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas MPV 747 48,9 40,1 9,16 1,05 0,010 365 300 68 8 6 1,48 5,15 12 85,5 34,7 40,6 13,5 38,8 7,94 3.9 -10.8 55 – 75 17 -45 2 – 10 1–4 0.2 – 1.2 2.5 – 7.5 1.5 – 4.5 0.2 – 0.8 0.05 – 0.5 0.01 – 0.1 4–6 13 – 17 40 – 52 82 – 98 27 – 32 32 – 35 12 – 16 150 – 450 8 - 12

INFORME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA COLONOSCOPIA Examen perianal sin particularidades. Tacto rectal: ampolla libre, deslizable sin patología aparente. Colonoscopia se progresa hasta ángulo esplénico (colonoscopio para adulto) en el

transcurso del estudio se observa la presencia de múltiples erosiones de distinto tamaño, algunas con presencia de tejido de granulación con bordes sobreelevados y una mucosa circundante congestiva y eritematosa que sangra con mucha facilidad al paso del endoscopio. Se toman múltiples biopsias. DIAGNOSTICO: COLITIS ULCEROSA..? INFORME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Esófago luz normal, expansibilidad conservada, peristaltismo sin particularidades, mucosa con presencia de placas blanquecinas, algodonosas, radiadas, convergentes hacia cardias (se realiza cepillado) línea Z a 30cm de la arcada alveolo dentaria, hiato a 31cm. Estómago luz normal, expansibilidad conservada contenido mucoso claro a nivel de toda la mucosa gástrica presencia de erosiones aisladas, tipo petequiado en forma difusa que se biopsia piloro central y permeable en retroflexión. Zona cardial competente. Duodeno, primera y segunda porción duodenal de aspecto normal. DIAGNOSTICO: CANDIDIASIS ESOFAGICA GASTROPATIA EROSIVA SUPERFICIAL.

Prescripción: Se inicia tratamiento con Fluconazol 50mg VVLD QD, debido a resultado de endoscopia.

HEMATOLOGIA MANUAL Reticulocitos: 0,5% HEMOGRAMA DE SHILLING Metamielocitos: 0% Mielocitos: 0% Cayados: 0% Neutrófilos: 49% Linfocitos: 40% Monocitos: 9% Eosinofilos: 1% Basófilos: 1% 19/06/2012 NOTA: Paciente con intenso dolor abdominal. Se administra tramal 17mg diluidos en 50cc de SS. Paciente es valorado por cirujanos para colocación de catéter venoso central, pero por plaquetas bajas y anemia no se recomienda, recomiendan se trate de corregir los problemas existentes, estabilizar y nueva valoración. Se tramita concentrado plaquetario. 20/06/2012 NOTA:

Se realiza nueva valoración para colocación de catéter venoso central, se procede a realizarlo pero no se realiza con éxito. Previo a intervención se transfunden 3 concentrados plaquetarios. Paciente presenta dolor intenso en hipogastrio se administra Tramadol 17mg con lo que mejora el cuadro. HEMOGRAMA GRANULACIONES TÓXICAS Recuento de leucocitos Neutrófilos % Linfocitos % Monocitos% Eosinofilos% Basofilos% Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basofilos Recuento de Hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas MPV POSITIVO 0,62 48,3 33,2 16 0,67 1,82 0,3 0,21 0,1 0 0,01 1,18 4,11 9,98 85 34,8 41,1 11,9 40,3 7,3 X 10 ^3 % % % % % X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^6 g/dl % Fl Pg g/dl % K/UL fl 3.9 -10.8 55 – 75 17 -45 2 – 10 1–4 0.2 – 1.2 2.5 – 7.5 1.5 – 4.5 0.2 – 0.8 0.05 – 0.5 0.01 – 0.1 4–6 13 – 17 40 – 52 82 – 98 27 – 32 32 – 35 12 – 16 150 – 450 8 – 12

NOTA: Luego de revisar los resultados del hemograma, se decide transfundir concentrado de globulos rojos y plaquetas. NOTA NUTRICION: Paciente de 13 años de edad con dx de colitis ulcerosa y candidiasis esofágica, no se ha estado alimentando y no tolera la vía oral, para recuperar el enterocito y las vellocidades intestinales favoreciendo una mejor absorción; se decide iniciar alimentación vía enteral continua. No ha ganado peso en el último periodo, tiene una desnutrición severa.

REPORTE DE ANATOMIA PATOLOGICA E. MACROSCOPICO 1.- Biopsia de recto: Se reciben seis fragmentos de tejido que miden 0.2 x 0,2 cm. 2.- Biopsia gástrica: Se reciben cuatro fragmentos. E. MICROSCOPICO

1.- Biopsia de colon: Se reconoce mucosa de colon con notable proceso inflamatorio mononucleares con algunos eosinofilos y linfocitos. En los macrófagos se localizan cuerpos de LEISHMANIA DONOVANI abundantes. La mucosa se halla ulcerada. NOTA: los cuerpos de LEISMANIA DONOVANI (amastigote) son las formas de leishmania intracitoplasmática no flagelada. DIAGNOSTICO: COLITIS POR LEISHMANIA DONOVANI

2.- Biopsia gástrica Se reconoce en la muestra mucosa gástrica con discreto edema a nivel de la lámina propia con escasos contenido de eosinofilos y algunos mononucleares. GASTRITIS CRONICA NO ATROFICA ACTIVA HELICOBACTER PYLORI POSITIVO LIGERO

21/06/2012 EVOLUCION: Paciente de 13 años con dx de Leismaniasis visceral + Pancitopenia + Candidiasis esofágica, al momento presenta labilidad emocional. Ex. Físico: Tórax : roncus bibasales Abdomen: sin alteración ENE: activo, orientado en T, E y P. RESULTADO DE MICOLOGÍA. Muestra cepillado de esófago.

EXAMEN DIRECTO: CANDIDA SP. Se realiza hemograma de Schilling en hematología laboratorio reportándose los siguientes resultado. Eritrocitos normocìticos con anisopoiquilocitosis con formación de Rouleaux. Plaquetas 77.000 /uL Glóbulos Blancos sin blastos.

Fórmula: Segmentados Bandas Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos IMPRESIÓN: 1. Pancitopenia severa. 2. Puede haber gammopatìa 3. Leucopenia con RAN: 226 (Neutropenia severa) SUGERENCIAS: 1. Continuar aislamiento con antibiótico de amplio espectro. 2. Transfusión de paquetes globulares. 3. Estudio de medula ósea con estudios completos: aspirado, impresiones, coagulo, biopsia, Inmunofenotipo, citogenética, moleculares. 4. Electroforesis de proteínas, Inmunoelectroforesis y cuantificación de cadenas ligeras. También se realiza un hemograma reportándose los siguientes resultados. Resultados: 3,0 10,0 1.080.000 93,0 26,7 28,5 17,3 410 Referencia: g/dL % /uL fL pg g/dL % /uL 55 00 40 05 00 00 %

Hemoglobina: Hematocrito: Eritrocitos: MCV: MCH: MCHC: RDW: Leucocitos:

80 - 97 fL 26 - 32 pg 31 - 36 g/dL 11,5 - 14,5 %

22/06/2012 Temperatura 38,2, por lo que se administra paracetamol 260mg vo. Se inicia tratamiento con Glucantime 340mg VVLD pasar en 100cc D/A en 2 horas (1/28) 24/06/2012 HEMOGRAMA GRANULACIONES TÓXICAS Recuento de leucocitos Neutrófilos % Linfocitos % Monocitos% Eosinofilos% Basofilos% Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basofilos Recuento de Hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas MPV POSITIVAS 0,65 54,3 28,7 13,5 1,24 2,3 0,35 0,19 0,09 0,01 0,02 0,97 3,39 8,26 85 34,9 41 12 22.4 6,98 X 10 ^3 % % % % % X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^3 X 10 ^6 g/dl % Fl Pg g/dl % K/UL fl 3.9 -10.8 55 – 75 17 -45 2 – 10 1–4 0.2 – 1.2 2.5 – 7.5 1.5 – 4.5 0.2 – 0.8 0.05 – 0.5 0.01 – 0.1 4–6 13 – 17 40 – 52 82 – 98 27 – 32 32 – 35 12 – 16 150 – 450 8 – 12

COAGULACION TP TP% INR TPT 15,3 75 1,39 20,9 QUIMICA Proteínas Totales Globulinas Albúmina INDICE A/G Urea Glucosa Basal Creatinina 7 5,6 1,4 0 25 96 0.6 g/dL g/dL g/dL mg/dL mg/dl mg/dl 6,4 – 8,9 3 – 4,5 3,5 – 5,7 19 – 43 70-110 0.6 – 1.2 Seg. % Seg. 8-10

30 – 43

Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina GOT GPT LDH Sodio Potasio Cloro PCR Cuantitativo

0,47 0,1 0,3 441 34 29 334 127,9 3,68 94,5 9,3

mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L UI/L UI/L meq/L meq/L meq/L mg/L

0,3 – 1,3 0,03 - 0,18 0 – 1,1 34 – 104 13 - 39 7 – 52 140 – 271 135 – 145 3,5 – 5,1 98 – 107 0–5

26/06/2012 Hemograma Recuento de leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Recuento hematíes Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW Plaquetas MPV Sodio Potasio Cloro 0.61 x 10ʌ3 55.6 % 28.3 % 12.7 % 2.06 % 1.38 % 0.34x 10ʌ3 0.17x 10ʌ3 0.08x 10ʌ3 0.01x 10ʌ3 0.01 x 10ʌ3 1.15 x 10ʌ6 3.9 g/dL 9.87 % 86 fL 34 pg 39.5 % 12.7% 38.2 K/UL 7.84 fL QUÍMICA 128.5 mEq/L 3.12 mEq/L 90.7 mEq/L 4-10.8 55-75 17-45 2-10 1-4 0.2-1.2 2.5-7.5 1.5-4.5 0.2-0.8 0.05-0.5 0.01-0.1 4.5-6.5 13.5-17.5 45-52 82-97 27-32 32-35 12-16 150-450 8-12 135-145 3.5-5.1 98-107

Interconsulta con Hematología    Tramitar biopsia de médula Frotis de sangre periférica (placas), patología Se sugiere Anfotericina B de acuerdo a indicaciones

Interconsulta con infectología   Se sugiere mantener esquema antibiótico establecido más medicación para leshmania. No se considera realizar nueva biopsia de médula debido a que el paciente ya tiene un diagnóstico histopatológico. COAGULACIÓN 13.95 seg 85 % 1.27 26.4 seg QUÍMICA 6.4 g/dL 5.1 g/dL 1.3 g/dL 0 24 mg/dL 0.6 mg/dL 0.48 mg/dL 0.1 mg/dL 0.4 mg/dL 369 UI/L 28 UI/L 23 UI/L 281 UI/L 54 UI/L 130 mEq/L 3.5 mEq/L 99 mEq/L

TP TP% INR TPT Proteínas totales Globulinas Albumina Índice A/G Urea Creatinina Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina TGO TGP LDH Gamma GT Sodio Potasio Cloro

9-12.6

25-40 6.4-8.9 3-4.5 3.5-5.7 19-43 0.7-1.3 0.3-1 0.03-0.18 0-1.1 34-104 13-39 7-52 9-64 8.4-10.2 135-145 3.5-5.1 98-107

27/06/2012 Evolución Paciente refiere dolor abdominal. Abdomen blando doloroso a la palpación superficial y profunda en hipogastrio. RHA +++/++ 28/06/2012 Prescripciones: Monitorización continua durante administración de Glucantime HCM, Biopsia de médula Electroforesis + inmunoelectroforesis de proteínas y cuantificación de cadenas ligeras Mañana exámenes de control

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